CURSO AVANZADO DE ECOGRAFIA ESCUELA DE ECOGRAFIA DE LA SER

Ecografía básica de las lesiones de codo: Objetivos I • Habilidad para realizar una exploración ecográfica normal: Repasar CD de exploración normal • Reconocimiento de artefactos ecográficos • Optimización de las imágenes mediante los parámetros de la escala de grises

Ecografía básica de las lesiones de codo: Objetivos II • Capacidad para identificar la semiología ecográfica de las siguientes lesiones básicas del aparato locomotor en el codo: – Derrame articular en todos los recesos sinoviales de la articulación – Bursitis – Tendinitis, tendinosis, calcificaciones tendinosas, rotura tendinosa

Ecografía básica de las lesiones de codo: Objetivos III • Adquisición de habilidades para realizar punciones guiadas • Realización de informes y documentación de las imágenes

Ecografía básica de las lesiones de codo • Artefactos: De los muchos artefactos posibles en la articulación del codo en este curso vamos a resaltar sólo tres que vemos con frecuencia – Anisotropía – Sombra acústica posterior – Artefacto de la anchura de sonda

Ecografía básica de las lesiones de codo: Artefactos

• Artefactos: Anisotropía de inserción en el tendón del tríceps

Ecografía básica de las lesiones de codo: Artefactos

• Artefactos: Sombra acústica posterior, calcificación en la inserción distal del tendón del tríceps

Ecografía básica de las lesiones de codo: Artefactos

Artefacto de la anchura de sonda: Ausencia de sombra acústica posterior, cuando un objeto es menor que el ancho de la sonda puede eliminar la sombra acústica posterior. Pequeña calcificación en el tendón del tríceps (longitudinal)

Ecografía básica de las lesiones de codo • Articulaciones • • • • • •

Bursas Tendones Ligamentos Nervios Partes blandas Infiltraciones guiadas

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología articular • El líquido articular, a veces difícil de detectar en la exploración clínica, es fácil de ver en la ecografía, incluso cuando es de escasa cuantía. • El derrame articular si bien es un hallazgo inespecífico, es un claro indicador de patología articular.

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología articular • Las maniobras de flexión y extensión articular modifican la distribución del líquido articular • Con el codo en flexión, el líquido se localiza en la fosa posterior y con grandes colecciones también en la anterior • la ecografía detectaba de 1 a 3 ml en la fosa olecraniana con el codo en flexión De Maesener M, Jacobson JA, Jaovisidha S, Lenchik L, Ryu KN, Trudell DR, Resnick D. Elbow effusions: distribution of joint fluid with flexion and extension and imaging implications. Invest Radiol 1998; 33:117-125.

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología articular • Derrame articular en receso posterior de hombro.

Patológico Normal

• Distensión hipoecoica de la cápsula articular del receso anterior húmero-radial de codo. Corte longitudinal

• Receso anterior humero-radial de codo, corte longitudinal

Normal

Patológico

• Derrame en el receso medial del codo. Distensión hipoecoica de la cápsula.

• Distensión hipoecoica de la cápsula articular, nótese la interlinea articular y la cortical de húmero y radio. Corte longitudinal, receso lateral.

Patología articular: Erosiones

Patológico Patológico

Normal

Normal

Patología articular: Erosiones

• Distensión hipoecoica de la cápsula articular, erosiones corticales. Corte longitudinal, receso póstero-lateral.

Patología articular: Señal Doppler • El estudio mediante Doppler del flujo vascular sinovial permite cuantificar la actividad inflamatoria de la articulación y valorar la necesidad o no de modificar el tratamiento. • También es útil para diferenciar el tipo de proceso al que nos estamos enfrentando (mecánico o inflamatorio).

Patología articular: Señal Doppler • El codo es una articulación de profundidad media, 2-3 cm. generalmente, por lo que debemos escoger una frecuencia Doppler propia de esta profundidad • La señal la visualizaremos con más sensibilidad en zonas más superficiales y en recesos próximos a piel, que en las zonas profundas de la articulación, por lo que antes de dar como negativa la presencia de señal Doppler deberemos buscar especialmente estas áreas.

• Distensión hipoecoica de la cápsula articular con señal Doppler grado II del receso humeral anterior de codo. Corte longitudinal

Señal Doppler grado II en receso posterior.

• Nótese la mayor sensibilidad de la señal en la zona más superficial.

Ecografía básica de las lesiones de codo • Articulaciones

• Bursas • • • • •

Tendones Ligamentos Nervios Partes blandas Infiltraciones guiadas

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología de las bursas • Bursa olecraniana • Bursa distal del bíceps

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología de las bursas • Las bursitis olecraneanas son generalmente fáciles de diagnosticar en la exploración clínica. • La ecografía nos ayuda a realizar una aproximación etiológica y a objetivar si se trata de derrame o de hipertrofia sinovial, y si ésta muestra una sinovitis activa o una hipertrofia residual, lo que nos facilita la toma de decisiones.

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología de las bursas • Las características ecogénicas del líquido sinovial nos permiten una aproximación diagnóstica a la etiología del proceso. Así, si este es anecoico, nos sugiere un proceso mecánico, mientras que los casos infecciosos o inflamatorios tendrán mayor ecogenicidad.

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología de las bursas

• Bursa oleraniana, corte transversal. Distensión anecoica de la bursa. La imagen anecoica informa de la escasa celularidad del líquido sinovial.

• Bursitis oleraniana: Bursitis séptica, corte longitudinal. Nótese la diferencia de la ecogenicidad respecto a la imagen anterior.

Bursa oleraniana, actividad inflamatoria en una bursitis séptica por estafiloco dorado, la imagen nos señala la presencia de un proceso activo inflamatorio, con hipertrofia sinovial y escaso líquido sinovial. Corte longitudinal

Patología de las bursas: Bursitis distal del bíceps • La bursa distal del bíceps es poco frecuente, aparece como dolor y tumefacción en la zona anterior y proximal del antebrazo y plantea el diagnóstico diferencial con tumores locales, artritis de codo y tendinitis o roturas de la porción distal del bíceps a las que con frecuencia se asocia.

Patología de las bursas: Bursitis distal del bíceps • Para estudiar la bursa distal del bícpes lo primero es familiarizarse con la exploración normal de esta región anatómica. • Para localizar la inserción distal del bíceps la sonda se coloca ligeramente distal a la flexura del codo buscando la inserción del bíceps en radio, longitudinal al eje mayor del antebrazo y con el antebrazo en pronación parcial.

Imagen normal de la inserción distal del tendón del bíceps en radio. Nótese la cabeza del radio a la izquierda (proximal) y el patrón fibrilar del tendón del bíceps buscando su inserción en la diáfisis radial.

En la imagen de la derecha se aprecia en un corte longitudinal una imagen anecoica-hipoecoica que corresponde a la bursa, BI=tendón del bíceps, R=cabeza de radio, H=húmero. La imagen tiene un defecto, proximal está a la derecha y distal a la izquierda (por lo que pido disculpas, es una imagen antigua). La imagen de la derecha muestra el mismo corte en el antebrazo contralateral.

Ecografía básica de las lesiones de codo • Articulaciones • Bursas

• Tendones • • • •

Ligamentos Nervios Partes blandas Infiltraciones guiadas

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología tendinosa • La ecografía es una técnica útil en el estudio de esta patología tendinosa. • Es superior a la radiología simple y a la resonancia en la visualización de calcificaciones y permite estudiar la ecoestructura, grosor y vascularización del tendón afecto.

Epicondilitis • Así mismo, en la tendinitis crónicas del epicóndilo medial y del tríceps se aprecian irregularidades corticales y proliferaciones óseas indicativas de daño estructural • En la epicondilitis medial la localización más frecuente de las alteraciones ecográficas asienta en las fibras profundas y anteriores del extensor radial corto del carpo dentro de la inserción del tendón común de los extensores

*

• Epicondilitis lateral: Tendón hipoecoico, el patrón fibrilar en los equipos de alta gama aparece difuminado. Pequeñas irregularidades corticales óseas* de la inserción.

Patológico

Normal

Patología tendinosa: Señal Doppler • El estudio eco-Doppler ha demostrado ser un método eficaz en el examen de la actividad inflamatoria en la epicondilitis • Ferrel et al. Rheumatology 2000; 39:1214-7

• Alcanzando una sensibilidad del 95% y una especificidad del 88% en el diagnóstico de epicondilitis con power-Doppler • Torp-Pedersen T et al. Ann Int Med 2002; 136:781-782

• Siendo tan específico como la resonancia magnética • Miller TT et al. J Clin Ultrasound 2002; 30:193-202.

Patología tendinosa: Señal Doppler • El estudio power-Doppler y Dopplercolor evidencian el incremento de vascularidad en el tejido inflamado, y se ha demostrado la disminución de la misma tras la infiltración con corticoides guiada por ecografía • Torp-Pedersen T et al. Ann Int Med 2002; 136:781-782.

• Epicondilitis: La señal Doppler identifica focos de actividad. En esta imagen también se puede apreciar como hay que fijarse en la ecoestructura (aspecto hipoecoico con pérdida del patrón fibrilar normal) que en la mayoría de los casos es más informativa que el grosor que presenta.

Patología tendinosa: Señal Doppler

• Epicondilitis: Marcada señal Doppler en un paciente con epicondilitis

Patología tendinosa: Señal Doppler

• Epicondilitis lateral: Señal Doppler en la proximidad de la inserción con alteraciones de la cortical, este patrón nos habla de un proceso crónico con actividad en el momento de la exploración.

• Rotura tendinosa. Área anecoica entre las marcas de medida. Rotura parcial intrasustancia. Corte longitudinal epicóndilo lateral.

Ecografía básica de las lesiones de codo • Articulaciones • Bursas • Tendones

• Ligamentos • Nervios • Partes blandas • Infiltraciones guiadas

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología ligamentosa • La ecografía permite localizar el haz anterior del ligamento colateral cubital del codo. • En el corte longitudinal, se extiende de la superficie posteroinferior del epicóndilo medial del húmero, hasta su inserción en la apófisis coronoide del cúbito. • La presencia de áreas hipoecoicas y calcificaciones son signos asociados a patología en esta localización. La exploración ecográfica nos da información no sólo estructural, sino también de la inestabilidad de la articulación ulnohumeral.

• Ligamento colateral cubital normal, corte longitudinal

Ecografía básica de las lesiones de codo • • • •

Articulaciones Bursas Tendones Ligamentos

• Nervios • Partes blandas • Infiltraciones guiadas

Ecografía básica de las lesiones de codo: Nervio • Los nervios de mediano calibre se pueden identifican claramente en la ecografía. En el codo la ecografía se ha utilizado para estudiar el nervio cubital. • En el corte transversal este aparece como una imagen elíptica hipoecoica, próxima a la señal hiperreflectiva de la cortical del epicóndilo medial • En el corte longitudinal se observa como una imagen hipoecoica lineal con márgenes hiperecoicos que le separan claramente de las estructuras vecinas.

• Corte longitudinal del nervio cubital en la región posterior de la epitróclea, el nervio aparece hipoecoico sobre la cortical hiperecoica.

Ecografía básica de las lesiones de codo: Nervio cubital

• Corte longitudinal del nervio cubital: El nervio aparece engrosado en su zona proximal respecto a la distal (derecha).

Ecografía básica de las lesiones de codo • • • • •

Articulaciones Bursas Tendones Ligamentos Nervios

• Partes blandas • Infiltraciones guiadas

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología de partes blandas • La ecografía es de gran ayuda en el diagnóstico de lesiones de partes blandas en el codo. • Citaremos sólo algunos ejemplos de las muchas aplicaciones posibles.

Húmero • Lipoma: Imagen ovalada, bien encapsulada, isoecoica respecto a la grasa del tejido celular subcutáneo adyacente.

• Imágenes hipoecoicas en el seno del tejido celular subcutáneo, esta imagen es característica del edema o de la celulitis subcutánea.

• Celulitis subcutánea corte transversal de la imagen anterior.

• Nódulo subcutáneo • Tofo

• Nódulo subcutáneo en tejido celular subcutáneo de la superficie posterior proximal de antebrazo. Este tipo de imágenes plantea el diagnóstico diferencial con el nódulo reumatoide.

Ecografía básica de las lesiones de codo: Patología de partes blandas • Los tofos aparecen generalmente como masas heterogéneas, que ocasionalmente presentan áreas hiperecoicas con sombra acústica posterior, adyacente a algunos tofos aparecen erosiones corticales óseas. • Los nódulos reumatoides se sitúan unidos al hueso y no suelen erosionarlo, creando una interfase que potencia la imagen de la cortical. Los nódulos reumatoides son más homogéneos que los tofos, mostrando algunos un área central hipoecoica claramente demarcada, que parece corresponder en los estudios histológicos al área central de necrosis en empalizada.

Ecografía básica de las lesiones de codo • • • • • •

Articulaciones Bursas Tendones Ligamentos Nervios Partes blandas

• Infiltraciones guiadas

Infiltración Articular Guiada • Localización ecográfica del área de lesión • Asepsia cutánea: Povidona yodada • Gel en la sonda • Funda/guante estéril • Localización en condiciones estériles • Artrocentesis e infiltración guiada

Asepsia cutánea

Preparación de la Sonda: Funda/ Guante Estéril

Preparación de la sonda: Gel

Preparación de la Sonda: Funda/ Guante Estéril

Localización en Condiciones Estériles