Ecografia Escrotal Dr Fernando Gil S.A.U.M.B

Anatomía Escrotal La pared escrotal está formada por:

1) piel 2) dartos ( muscular ) 3) túnica celular subcutánea 4) túnica fibrosa superficial 5) músculo cremaster 6) túnica fibrosa profunda 7) vaginal

parietal (escroto)

visceral (testículo) Ecograficamente se visualiza como una banda ecogénica de 2 a 5 mm

Anatomía testicular Forma: ovoidea, aplanados en sentido anteroposterior. Tamaño:

D.Longitudinal: de 30 a 50 mm D.Transverso: de 30 mm D.Anteroposterior: de 20 mm.

Contornos: regulares. Ecoestructura: homogénea y ecogénica, con una banda hiperecogénica dada por la túnica albugínea que lo recubre

Anatomía epididimaria Se divide en :

1) Cabeza: superolateral al testículo, de forma triangular, de ecoestructura homogénea similar al testículo ligeramente hipoecoica, diámetro máximo: 10 mm.

2) Cuerpo: posterolateral al testículo, en condiciones normales no se ve, mide hasta 2 a 3 mm.

3) Cola: a nivel del polo inferior del testículo, en condiciones normales no se ve, mide hasta 5 mm.

Arterias 1) Arteria testicular con sus ramas capsulares, centrípetas, recurrente y transmediastínica ( para el testículo)

2) Arteria deferencial (para escroto y epidídimo) 3) Arteria cremastérica (para escroto y epidídimo) Todas mantienen anastomosis entre sí.

Doppler testicular El volúmen de muestra se sitúa a nivel de la arteria

transmediastínica. El flujo arterial es de baja resistencia con picos sistólicos anchos y altos niveles de flujo diastólico. Pico sistólico: de 4 a 23 cm/seg ( media: 10 cm/seg)

Velocidad de fin de diástole: de 1,6 a 9,2 cm/seg ( media: 3,8 cm/seg) Indice de resistencia: 0,46 a 0,78 ( media:0,64)

El flujo de las arterias deferencial y cremastérica son de alta resistencia con picos sistólicos afilados y altos, y diástole baja o ausente.

Red venosa Está dada por el plexo pampiniforme que se origina en el mediastino testicular y confluye en 3 venas:

1) espermática interna ( del lado derecho desemboca en la V.C.I., en el lado izquierdo desemboca en la vena renal izquierda)

2) Deferencial 3) espermática externa o cremastérica ( va a la vena ilíaca externa)

Quistes testiculares Generalmente asintomáticos y no palpables. Pueden ser: primarios por restos wolfianos o müllerianos, secundarios a cirugía y traumatismos. La ubicación es cercana al mediastino testicular. Ecográficamente son de bordes regulares, paredes delgadas, anecoicos, con refuerzo posterior.

Quistes epididimarios Los espermatoceles son secundarios a procesos inflamatorios. Se localizan generalmente en la cabeza del epidídimo ( pueden localizarse eventualmente en cuerpo y cola).

Pueden ser únicos o múltiples.

Forma: redondeada u oval.

Tamaño variable. Ecoestructura: anoecoica con refuerzo posterior.

Calcificaciones intratesticulares Se pueden ver asociadas a: esterilidad, tumores, criptorquidia, síndrome de Klinefelter y síndrome de Down. Se deben considerar como lesión premaligna. Son depósitos cálcicos en los túbulos seminíferos , de 1 a 3 mm. Pueden presentarse como focos aislados de macrocalcificación o microcalcificaciones múltiples uni o bilaterales

Anomalías en el descenso testicular 1) Criptorquidia: descenso incompleto testicular ubicándose en posición abdominal, inguinal o lateropúbica.

2) Testículo en ascensor debido a la presencia de un cremaster laxo la ubicación es variable y móvil entre el escroto y el trayecto inguinal. 3) Ectopía: el testículo se ubica en lugares infrecuentes con respecto a la línea esperable de descenso testicular ( muslo, periné, pliegue glúteo, etc.)

Ecograficamente son testículos más pequeños, con una estructura homogénea e hipoecoica

Hernia inguino-escrotal Se observa un aumento del tamaño escrotal debido a la presencia de: 1) Líquido: persistencia del conducto peritoneo-vaginal (anecoico) 2) Lipoma preherniario o epiplón (ecogénico y finamente heterogéneo) 3) Víscera hueca ( asa intestinal con o sin peristaltismo) Las asas intestinales suelen verse como imágenes elongadas, con reborde hipoecoico por su capa muscular y contenido variable de acuerdo a : líquido ( anecoico) y/o gas ( hiperecoico con sombra o cola de cometa). Evaluar peristaltismo.

Hidrocele

Es la colección de líquido entre las hojas parietal y visceral de la túnica vaginal Puede ser congénito o adquirido ( idiopático, postinfeccioso o tumoral) Ecograficamente: es una imagen anecoica que rodea al testículo y al epidídimo . Puede ser tabicado con septos ecogénicos y homogéneos . Cuando se complica aparecen imágenes ecogénicas milimétricas que se movilizan con los cambios de decúbito (sangre o pus) .

Varicocele Es la dilatación de las venas del plexo pampiniforme por falla valvular. Puede ser unilateral (izquierdo en un 85 %) o bilateral. Ecograficamente se observa una imagen tubular, tortuosa, anecoica, extratesticular, con un diámetro mayor de 2 mm y que aumenta con maniobra de Valsalva Grado I: no palpable, no visible, Doppler positivo Grado II: palpable, no visible, Doppler positivo. Grado III: palpable, visible; Doppler positivo.

Grado IV: palpable, visible, bolsa de gusanos.

Patología inflamatoria Generalmente de origen bacteriano o post-urliana.

Diseminación por vía ascendente del tracto urinario o por vía hematógena.

Afecta principalmente al epidídimo y con menor frecuencia al testículo

Epididimitis aguda Afecta principalmente a la cabeza del epidídimo y eventualmente puede comprometer cuerpo y cola en cuyo caso se hacen visibles.

Forma: redondeada. Tamaño: aumentado Contornos: difusos Ecoestructura: heterogénea e hipoecoica, a veces con áreas quísticas. Se puede acompañar de hidrocele reaccional.

Doppler color con aumento difuso del flujo

Orquitis aguda Forma: redondeada Tamaño: aumentado

Contornos: difusos. Ecoestructura: homogénea e hipoecoica Se puede acompañar de hidrocele reaccional Aumento del espesor escrotal

Doppler color: aumento difuso del flujo Puede presentarse en forma focal, en cuyo caso cabe el diagnóstico diferencial con lesión tumoral.

Torsión testicular La torsión se produce por rotación testicular sobre un pedículo delgado y laxo, obstruyendo el flujo sanguíneo ( primero la red venosa: agrandamiento por ectasia, luego la red arterial: infarto isquémico). Clínica: dolor agudo y agrandamiento testicular con o sin flogosis. Ecograficamente : 1) en las primeras 4 hs el testículo es normal y el Doppler negativo; 2) luego de las 4 hs aumenta el tamaño testicular y epidídimario, la ecoestructura es homogénea e hipoecoica, con hidrocele reaccional y engrosamiento del escroto, Doppler intratesticular negativo e hiperemia peritesticular.

3) Si la torsión no es tratada, pasa a la cronicidad y el testículo disminuye de tamaño y se torna mas hipoecoico

Torsión de la hidátide de Morgagni La hidátide es un resabio embriológico del conducto de Müller.

Se presenta en niños con clínica de escroto agudo Normalmente la hidátide se localiza en la región del polo superior del testículo ( cercano a la cabeza del epidídimo), Ecograficamente es una imagen pediculada, de bordes regulares, ecogénica y homogénea.

Ante la torsión se observa una imagen quística, de paredes gruesas y ecogénicas, hidrocele reaccional.

Traumatismos testiculares 1) Contusión: similar a la orquitis aguda. 2) Hematoma intratesticular: imagen hipoecoica, homogénea o heterogénea, de límites difusos, con o sin parénquima testicular sano, hidrocele reaccional.

3) Herniación del parénquima testicular ante la ruptura de la

albugínea.

4) Hematoma extratesticular: en las primeras horas es indistinguible de un hidrocele reaccional, más tarde se vuelve ligeramente heterogéneo por partículas en suspensión y posteriormente se tabican.

Tumores testiculares malignos Edad promedio de presentación: 20 a 40 años

Raza: blanca Factores hereditarios Factores endocrinos embriológicos: criptorquidia y disgenesia del árbol urinario. Traumatismos

Microlitiasis intratesticular

Clínica: Masa palpable intraescrotal u orqui-epididimitis que no resuelve con tratamiento atb

Clasificación histológica 1)Germinales (95%)

seminomatoso(40-50%) no seminomatoso

(15-20%)

carcinoma embrionario

coriocarcinoma teratocarcinoma

mixtos (40%) 2)No germinales (5%)

Leydig Sértoli

3)Metástasis

próstata, riñón, pulmón.

4)Tejidos hematopoyéticos y linfoides

leucemia aguda linfoma

Tumores germinales seminomatosos Tamaño testicular normal o aumentado Forma: conservada. Ecoestructura: imagen nodular, única , bilobulada o múltiple,

homogénea e hipoecoica. Diagnóstico diferencial con orquitis focal, hematoma organizado

Tumores germinales no seminomatosos Son los más agresivos de los tumores germinales.

Tamaño: aumentado o muy aumentado. Forma: no conservada

Ecoestructura: heterogénea hipoecoica, ecogénica con áreas quísticas (por necrosis y hemorragias)

Teratocarcinoma: con áreas de calcificaciones (dadas por dientes , uñas, cartílago).

Linfoma y Leucemia

1) forma nodular: una o más nódulos hipoecoicos de bordes netos.

2) forma difusa: agrandamiento testicular hipoecoico difuso

Doppler en los tumores testiculares Los tumores menores de 16 mm son hipovascularizados. Los tumores mayores de 16 mm son hipervascularizados con un patrón de Doppler color desordenado por la presencia de vasos de neoformación