IX Sesión Clínica Interhospitalaria de los Servicios de Urgencias de Aragón.
imposibilidad para la deambulación desde
MASA ESCROTAL A
hace 15-20 días.
ESTUDIO
EXPLORACIÓN FÍSICA -Presenta unas constantes de:
Autores: Plaza Alonso, C.; Hijazo Conejos,
Sat. O2: 93%
J.I.; Murillo Pérez, C.; Capapé Poves, V.
T.A: 153/70
mmHg F.C: 94 lpm Tª: 36,7 ºC -A la exploración, el paciente está
Centro de trabajo: Hospital Clínico
consciente, orientado en las tres esferas y
Universitario Lozano Blesa, Zaragoza.
colaborador;
pupilas eupneico
isocóricas en
y
Email de contacto del autor principal:
normorreactivas;
reposo;
[email protected]
normocoloreado y normohidratado. Glasgow 15.
ANTECEDENTES
-La
PERSONALES
exploración
cardiopulmonar
resulta normal. alergias
-Exploración abdominal: Dolor a la
medicamentosas conocidas, con antecedentes
palpación profunda en hipogastrio y ambas
médicos de Diabetes Mellitus tipo 2, Artrosis,
fosas ilíacas, sin acompañarse de signos de
Síndrome
irritación
Varón
de
92
años
Prostático,
ferropénica,
sin
HTA,
anemia
gastroenteritis.
Sin
peritoneal,
peristaltismo
conservado. Presenta en región escrotal una masa
intervenciones quirúrgicas conocidas. En tratamiento con Metformina 850
de aproximadamente 25 cm, muy dolorosa a
mg, Tamsulosina 0.4 mg, Enalapril 5mg,
la palpación que engloba a teste y epidídimo
Omeprazol 20mg. No fumador ni bebedor.
derecho; y desplaza a teste y epidídimo izquierdo, pudiendo diferenciar a estos en el
HISTORIA CLÍNICA
espesor de la masa.
Escroto a tensión con úlceras por decúbito y
Paciente en seguimiento por Urología
por síndrome prostático e hidrocele no
placas necróticas y hemorrágicas.
complicado de varios años de evolución. Se
Pene enterrado en grasa suprapúbica, con
remite al Servicio de Urgencias derivado por
prepucio esclerótico y meato uretral estrecho.
su
Imposibilidad a la palpación de orificios
Médico
de
Atención
Primaria
por
empeoramiento del aumento de tamaño
inguinales superficiales. (Fig.1,2,3)
testicular,
Transiluminación negativa. En la auscultación
con
aumento
del
dolor
e
de la masa no se aprecia peristaltismo. Pág. 1 de 6
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-En
extremidades
inferiores
no
presenta edemas ni signos de trombosis
Se
descarta
este
diagnóstico
ante
la
transiluminación claramente negativa.
venosa profunda. Masa muscular hipotrófica
-Hernia inguinoescrotal irreductible:
en ambas extremidades, con motilidad,
Patología con proceso evolutivo de larga
reflejos y sensibilidad conservada.
duración,
comienza
como
un
bultoma
pequeño en región inguinal que se reduce
PRUEBAS
fácilmente y aumenta con Valsalva. Se
COMPLEMENTARIAS
convierte en irreductible o incarcerada por solicita
paso de contenido intestinal a través del
analítica de sangre y coagulación. Se solicita
orificio inguinal que ya no se puede reducir.
colaboración al Servicio de Cirugía General y
Usamos el término estrangulada cuando hay
se pide ecografía abdominal.
compromiso vascular de las asas intestinales,
Ante
tales
hallazgos
se
-Analítica de sangre: Hb 8,3g/dl, Hto 27,2%, 13500 leucocitos (81%Neutrofilos) -Coagulación:
Sin
alteraciones
originando en el paciente dolor intenso en región
inguinal,
distensión
abdominal,
nauseas vómitos etc. Primer diagnóstico de sospecha, descartado
destacables. -Ecografía
abdominal:
Voluminosa
hernia inguinoescrotal sin signos ecográficos de complicación aguda y presentando signos
ante la exploración y las pruebas de imagen por parte del Servicio de Cirugía General. -Lipoma:
Patología
con
proceso
de uropatía obstructiva bilateral de larga
evolutivo de larga duración, no doloroso a la
evolución (Fig.4)
palpación, de consistencia blanda. En la ecografía
DIAGNÓSTICO
presenta
estructuras
ovaladas
hipoecogénicas de tamaño variable.
DIFERENCIAL EN
Patología poco probable a la exploración
URGENCIAS
física del paciente, no compatible con el
En un paciente con una masa escrotal debe realizarse diagnóstico diferencial con: -Hidrocele a tensión: Patología con
estudio ecográfico. -Orquiepididimitis: Se acompaña de signos de infección como dolor a la
proceso evolutivo de larga duración, puede
palpación,
producir dolor cuando está a tensión, si no es
presentar sintomatología miccional irritativa y
asintomático.
transiluminación
hasta en el 50% de los casos fiebre. La
positiva, la prueba de confirmación en caso de
analítica de sangre muestra leucocitosis con
dudas es la ecografía escrotal.
neutrofilia.
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Presenta
enrojecimiento,
calor,
puede
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Se descarta esta patología por no presentar
y la sintomatología dolorosa del paciente que
signos de infección activa a la exploración
no
física.
intravenoso, se decidió llevarle al quirófano
remitía
con
tratamiento
analgésico
-Tumor testicular: Se presenta como
para realizar una escrototomía exploradora
un nódulo de consistencia pétrea que suele
bajo anestesia, junto con la intervención de
afectar a un solo testículo sin afectar ni
Cirugía General.
desplazar al contralateral. Puede englobar a todo el espesor testicular, y presentar un hidrocele
reactivo.
No
DIAGNÓSTICO FINAL Se
presenta
realizó
una
escrototomía
sintomatología específica, la mayoría son
exploradora con hallazgos de masa escrotal
asintomáticos. El eco-doppler testicular es la
inespecífica
prueba indicada en caso de sospecha.
dependiente de cordón inguinal derecho, que
El eco-doppler no confirmaba el diagnóstico
desplaza
de tumor, pero tampoco se descarta por la
orquiectomía derecha con resección de la
exploración física.
masa dejando márgenes amplios; y ligadura
adherida teste
a
izquierdo.
epidermis, Se
realizó
alta del cordón espermático. (Fig 7,8)
EVOLUCIÓN
El resultado anatomopatológico fue
A la exploración física los Cirujanos
de:
Liposarcoma
mixto,
con
áreas
de
Generales descartaron la presencia de una
liposarcoma desdiferenciado (60 %), tumor
hernia inguinoescrotal a pesar del informe de
lipomatoso atípico (30 %) y liposarcoma
la ECO abdominal.
mixoide (10 %). (Fig 9.)
Con el diagnóstico de hidrocele, lipoma, y orquiepididimitis ya descartados se decidió realizar TAC abdominopélvico para ampliar
DISCUSIÓN Los
tumores
paratesticulares
representan entre 7-10% de las masas
el estudio.
testiculares; de estos los más frecuentes son el TAC: "Voluminosa masa compleja en cavidad escrotal derecha, con densidad de componentes:
sólido,
líquido
y
graso,
liposarcoma, rabdomiosarcoma
leiomiosarcoma, y
fibrohistiocitoma
17
maligno .
sugestiva de: tumor dermoide, teratoma,
Los liposarcomas paratesticulares son
granuloma por proceso inflamatorio crónico
tumores raros sólo hay 161 casos descritos
con desestructuración testicular" (Fig.5,6.).
actualmente en la literatura; representan entre
Ante el informe inespecífico del TAC Pág. 3 de 6
el 3-7% de los tumores paratesticulares13, se cree que surgen de novo, a partir del tejido Hospital Clínico Universitario Lozano Blesa. Zaragoza
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adiposo del cordón espermático, o mediante transformaciones
malignas
de
La prueba de imagen adecuada para su
lipomas
diagnóstico es la Ecografía en el diagnóstico
preexistentes8. Se encuentran a nivel del
de sospecha (lesiones sólidas, hiperecoicas y
cordón espermático (76%), túnica testicular
heterogéneas), y el TAC como prueba
8
(20%) o epidídimo (1,4%) . El
primer
caso
diagnóstica de confirmación (lesiones de baja reportado
de
densidad
comparadas
con
el
tejido
liposarcoma paratesticular fue en 195212; los
subcutáneo, con realce nodular)17. También la
pacientes con liposarcomas paratesticulares
RMN es útil en el diagnóstico diferencial1.
normalmente aparecen entre la 5ª-6ª década de su vida15, se presentan como masas
Actualmente, las recomendaciones de
palpables escrotales, o a nivel del canal
tratamiento son la resección completa de la
inguinal; suelen ser asintomáticas, cuando
masa, con márgenes amplios, y resección
producen dolor es por compresión de las
completa del testículo, epidídimo y cordón
15
estructuras vecinas .
espermático, dejando una ligadura a nivel alto
El diagnóstico diferencial se debe
del cordón espermático11. No es necesaria la
realizar con el hidrocele, lipoma, quiste del
realización
cordón,
retroperitoneal1.
hernia
inguinal
y
epididimitis
crónica17.
de
linfadenectomía
Los liposarcomas paratesticulares son
Son de crecimiento lento, de gran
a menudo lesiones de bajo grado pero con alta
tamaño (>5cm) pudiendo alcanzar hasta los
probabilidad de recurrencia a nivel local, el
30cm17; cuando son de crecimiento rápido o
tratamiento de las recurrencias es quirúrgico,
su presentación está acompañada de dolor son
con nueva resección ampliada1,19. Las terapias
sugestivos de alto grado de malignidad.
adyuvantes con radioterapia y quimioterapia,
La mayoría de los tumores son
no están aún bien establecidas por la escasa
pueden
casuística de la enfermedad, sin embargo hay
presentar componentes hemorrágicos y de
estudios que demuestran una disminución de
necrosis.
la tasa de recurrencia, así como aumento de
multilobulados,
trabeculados,
Los hallazgos de laboratorio son inespecíficos, pueden cursar con leucocitosis y elevación de la PCR. Los marcadores
supervivencia global en los pacientes que lo reciben 1,8,19. Se
considera
el
tratamiento
con
tumorales testiculares séricos como la βHCG,
radioterapia en situaciones de resección
αFP, y la LDH son negativos.
incompleta o márgenes próximos