Curso de Evaluación Neuropsicológica Espacio semipresencial

Ficha 6

INTERPRETACIÓN CLÍNICA DE LOS INDICES DE LA ESCALA WAIS • Índice de Comprensión Verbal Formado por los subtests de Vocabulario, Analogías, e Información, constituye una medida del conocimiento verbal adquirido y del razonamiento verbal. En la validación con muestras clínicas este índice presentó correlaciones bajas con medidas de atención (por ejemplo, Trail Making Test), de velocidad motriz y destreza manual, de procesamiento viso-espacial y visoconstructivo (por ejemplo, Figura Compleja de Rey-Osterrieth), y de funcionamiento ejecutivo (por ejemplo, Test de Wisconsin). En cambio, presentó correlaciones moderadas con memoria verbal (por ejemplo, Escala de Memoria de Wechsler- R, Índice Verbal; Test de Aprendizaje Verbal de California), y mayores con medidas de lenguaje (por ejemplo, Test de Denominación de Boston) (Wechsler, 2002). • Índice de Organización Perceptual Formado por los subtests de Completamiento de Figuras, Diseño con Cubos, y Razonamiento con Matrices. El factor es una medida de procesamiento viso-espacial y visoconstructivo, y razonamiento no verbal; componentes de la inteligencia fluida. En la validación con muestras clínicas este índice mostró correlaciones de moderadas a altas con medidas de atención en el espacio visual, viso-construcción y memoria visual diferida, y bajas con medidas de lenguaje y memoria visual. Cabe señalar que el índice fue el de mayor correlación con el Test de Wisconsin de funcionamiento ejecutivo, lo que señala el componente de razonamiento no verbal del mismo (Wechsler, 2002). • Índice de Memoria Operativa Formado por los subtests de Dígitos, Aritmética y Ordenamiento de Número-Letra. El factor es una medida de memoria de trabajo, que comprende el almacenamiento temporal y procesamiento concurrente de la información. Los subtests que lo componen son eminentemente verbales, a diferencia del índice similar en la Escala de Memoria de Wechsler- R y IlI, e incluyen un componente de inteligencia cristalizada y razonamiento (subtest de Aritmética). Presentó (Wechsler, 2002) correlaciones moderadas con atención, aumentando con mayores exigencias de procesamiento (por ejemplo, Trail Making Test B). Las correlaciones con las medidas de memoria verbal fueron de bajas a moderadas, y en general tendieron a ser inferiores a las alcanzadas con el Índice de Comprensión Verbal. Mostró asociación moderada con la cantidad de respuestas correctas alcanzadas en el Test de Wisconsin. • Índice Velocidad de Procesamiento Formado por los subtests de Dígitos-Símbolos Codificación y Búsqueda de Símbolos. Constituye una medida de la habilidad de procesar información visual con rapidez. La comparación IOP / IVP (Índice de Organización Perceptual/Índice de Velocidad de Procesamiento) puede revelar la diferencia entre el componente de razonamiento y procesamiento viso-espacial complejo, y problemas de atención, o velocidad viso-motora. Se asoció (Wechsler, 2002) con

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atención, velocidad y destreza motora. La investigación en diferentes grupos clínicos mostró que este índice es muy sensible a diferentes condiciones neuropsicológicas.

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SUBTEST DE LAS ESCALAS DE INTELIGENCIA DE WAIS

• Subtest de Vocabulario Esta prueba se encuentra fuertemente influida por la educación del sujeto, pero más que del nivel de escolaridad, constituye un reflejo del bagaje cultural y socioeconómico del examinado. Revela su capacidad de clasificación y conceptualización. Al igual que los subtests de Información, Comprensión y Analogías, este subtest da información sobre el grado de inteligencia cristalizada, es decir, en qué medida el sujeto capitalizó sus oportunidades educativas y culturales. Es la prueba menos afectada de todas por la influencia de la edad; de hecho, en la muestra normativa aumenta el rendimiento hasta la quinta década de vida. Además de ser una de las pruebas utilizadas para la estimación de los niveles premórbidos de la inteligencia del sujeto, constituye una buena medida para valorar el contenido de la memoria semántica. Resulta enriquecedor realizar además un análisis de la calidad de las respuestas obtenidas (mayor o menor precisión, respuestas bizarras, idisiosincráticas, confabulaciones, etc.). Como la mayoría de los tests verbales, el de Vocabulario es particularmente sensible a lesiones del hemisferio izquierdo, sobre todo del lóbulo temporal (Lezak, 1995). • Subtest de Información Esta prueba evalúa básicamente la cantidad de información general que el sujeto haya incorporado a lo largo de la vida, tanto en su educación formal como en las oportunidades ambientales. Constituye una medida de las habilidades verbales. La memoria remota, sobre todo en gente mayor, constituye un requerimiento básico en el éxito de la tarea. Si bien es una prueba que presenta una baja influencia de la edad como variable, la misma depende de otros factores tales como la educación formal, los intereses y la curiosidad intelectual, la motivación, el bagaje de experiencia cultural, los hábitos de lectura y la comprensión auditiva. Cuando se administra el subtest de Información a un sujeto con sospecha o certeza de daño cerebral, es muy importante discriminar entre los errores debidos a la falta de conocimiento, a la pérdida de información previamente almacenada, a la dificultad en la recuperación de dicha información (dificultad en el acceso lexical) o en la verbalización de las respuestas. Un marcado descenso en la puntuación obtenida en este subtest sugiere el compromiso del hemisferio izquierdo, sobre todo en aquellos casos en que todos los tests verbales acusan una baja puntuación y en los que la historia del paciente no provee otra explicación posible para el bajo puntaje obtenido (Lezak, 1995; Zimmerman y Woo-Sam, 1973). • Subtest de Comprensión Es un test de razonamiento verbal que incluye algunos ítems que valoran el juicio social y el sentido común, y otros que miden razonamiento abstracto y conceptualización a través de la capacidad de interpretación de proverbios. Evalúa el grado de internalización de la cultura, en particular en relación con los juicios morales y éticos. Una buena puntuación en Comprensión no garantiza en la práctica el sentido común o conductas adecuadas. Ser capaz de dar respuestas correctas ante preguntas que incluyen un único y delimitado problema no implica el juicio necesario para manejar situaciones complejas y multidimensionales de la vida real.

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El grado de educación formal del sujeto juega cierto rol en el éxito obtenido, a través de las aptitudes del individuo para verbalizar sus ideas en forma acertada y precisa. Es una prueba que se mantiene estable con la edad y muy sensible al estado emocional del examinado, ya que puede reflejar indicadores de posibles problemas emocionales por medio de respuestas que denoten inflexibilidad, indecisión e impulsos antisociales entre otros (Zimmerman y Woo-Sam, 1973) La gran carga verbal del subtest de Comprensión lo torna especialmente vulnerable al compromiso del hemisferio izquierdo (Lezak. 1995). • Subtest de Analogías La resolución de este subtest pone en juego la habilidad del sujeto para ordenar y clasificar conceptos semejantes. Exige memoria, comprensión y capacidad de pensamiento asociativo. Se requiere de un juicio conceptual para separar las características esenciales de las no esenciales (Zimmerman y Woo-Sam, 1973). Como los anteriores tests verbales, se halla fuertemente influido por la educación. Asimismo el subtest de Analogías constituye un indicador de daño del hemisferio izquierdo. Un descenso en su puntuación puede verse asociado a compromiso frontal y temporal izquierdo, así como también frontal bilateral (Lezak, 1995). • Subtest de Aritmética Esta prueba implica una comprensión del concepto abstracto del número y las operaciones aritméticas. Supone además una situación de búsqueda de solución que permite al sujeto abstraer las operaciones numéricas del problema matriz. Depende en gran medida del nivel de escolaridad del sujeto y de su ocupación. Asimismo, está influido por otras variables cognitivas como la concentración y la memoria de trabajo; cabe recordar que es uno de los tests que definen el Índice de Memoria Operativa. El puntaje de Aritmética suele ser más confuso que revelador en el caso de los pacientes con daño cerebral. El problema reside en el formato oral de la prueba, que enfatiza los componentes de memoria y concentración en la resolución de los problemas aritméticos. Una baja puntuación en este subtest debe hacernos sospechar un posible trastorno de memoria, de concentración o de las funciones verbales, sin ser necesariamente un reflejo de una alteración de las habilidades matemáticas. La evaluación del cálculo debe ser complementada por otros tests de lápiz y papel, que permitan, más allá del resultado, analizar cualitativamente el rendimiento del paciente. • Subtest de Dígitos El puntaje obtenido en este subtest deriva de la suma de las puntuaciones parciales de las dos tareas que componen esta prueba: Dígitos Directos y Dígitos Inversos. Sin embargo, como en todos los casos de puntajes globales, los mismos conllevan a una gran pérdida de información y carecen de valor desde una perspectiva neuropsicológica. Esto es especialmente válido en el caso del Subtest de Dígitos, en el que las dos tareas que lo componen no sólo involucran distintas actividades mentales, sino que a su vez se ven afectadas de un modo diferente por el daño cerebral. La repetición de dígitos en forma directa constituye una evaluación de la amplitud atencional y de la memoria auditiva inmediata. La repetición de dígitos en forma inversa constituye una buena medida de la memoria de trabajo del sujeto. La Escala WAIS III proporciona una tabla para valorar la significación estadística de la discrepancia entre ambos puntajes.

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- Dígitos Directos: la educación formal parecería tener un efecto decisivo sobre el rendimiento en esta prueba, siendo la edad una variable con una mínima influencia a partir de los 65 o 70 años de edad. La media y desvío estándar para esta tarea es de 6 + 1 dígitos. Así, un span de 6 a más dígitos se considera normal, un span de 5 se encuentra en el límite inferior de los parámetros de la normalidad, un span de 4 es un resultado fronterizo y un span de 3 es claramente defectuoso (Lezak, 1995). - Dígitos Inversos: La repetición de dígitos en forma inversa requiere tanto de la retención como de la manipulación de la información, involucrando de esta manera a la memoria de trabajo. Un puntaje bruto de 4 ó 5 puntos se considera dentro de límites normales, uno de 3 puntos como fronterizo o levemente defectuoso de acuerdo al nivel educativo del sujeto, y un puntaje de 2 como claramente defectuoso para todos los individuos (Lezak, 1995). • Subtest de Dígitos-Símbolos (Codificación) La persistencia motora, la atención sostenida, la velocidad de respuesta y la coordinación viso-motora juegan un importante rol en el desempeño de esta prueba. El rendimiento en la misma constituye un buen indicador de la velocidad de procesamiento de la información. La habilidad para codificar verbalmente los símbolos así como la memoria incidental contribuye en el éxito alcanzado. Se observa un significativo efecto de la edad. Es una prueba muy sensible al daño cerebral, indistintamente de la localización de la lesión. Los únicos casos en los que permite inferir una localización lesional son aquellos en los que se observa una heminegligencia o bien un defecto del campo visual (Lezak, 1995). • Subtest de Completamiento de Figuras Para poder reconocer la falta de algún elemento esencial de un objeto, es preciso conocer dicho objeto con anterioridad. La prueba presenta intrínsecamente un sesgo socioeconómico y cultural. La calidad de las respuestas dadas resulta un buen indicador acerca del tipo de pensamiento (concreto, abstracto). La incapacidad de identificar objetos simples o su clasificación de un modo bizarro o extravagante sugieren una distorsión de la realidad. A diferencia de otros subtests de la Escala de Ejecución, la organización visual y la habilidad de razonamiento requeridos en esta prueba no necesitan valerse de la manipulación de objetos sino de la memoria a largo plazo, ya que requiere el reconocimiento de objetos. En tanto que apela a la identificación de estímulos visoespaciales, este test es útil también para la detección de trastornos visoperceptivos. Los componentes tanto verbales como visoespaciales de esta tarea se reflejan en estudios funcionales realizados con PET que revelan la participación de la corteza posterior derecha y parietal izquierda en la resolución de la tarea (Lezak, 1995). • Subtest de Diseño con Cubos Es un test de viso-construcción que además permite evaluar la velocidad de ejecución. El análisis cualitativo de la estrategia que toma el sujeto para alcanzar la solución del problema planteado resulta revelador de sus procesos de pensamiento, hábitos de trabajo y temperamento. La rapidez y facilidad con la que un individuo relaciona cada uno de los bloques con el diseño como totalidad constituyen un indicador de su nivel de organización perceptual y razonamiento viso-espacial. El orden y la planificación son diferentes modalidades de trabajo que también se ponen de manifiesto en este subtest. La aproximación a la tarea puede ser conceptual o por ensayo y error, y esta última modalidad puede a su vez ser metódica o azarosa. La habilidad para percibir los propios errores y

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el deseo de modificarlos también constituyen un importante dato respecto a los hábitos de trabajo de una persona. Asimismo, puede revelar aspectos de personalidad como la impulsividad o la persistencia frente a los problemas (Lezak, 1995). El déficit en Diseño con Cubos suele verse particularmente asociado a lesiones parietales, tanto derechas como izquierdas. Mientras que los pacientes con lesiones izquierdas denotan dificultad en la identificación de los detalles internos del diseño, los pacientes con lesiones derechas muestran alterada la conceptualización visoespacial del diseño, y deben proceder mediante ensayo y error para su resolución. Los pacientes con daño cerebral frontal pueden fracasar en esta tarea debido a su impulsividad o descuido; o a causa de una perspectiva concreta que no les permite realizar un análisis lógico del diseño y los lleva a realizar abordajes erráticos y azarosos; o bien debido a su dificultad para reconocer o corregir los errores realizados. • Subtest de Ordenamiento de Láminas Esta prueba evalúa la visopercepción, la elaboración de síntesis de conjunto a partir de un plan y la capacidad para captar las relaciones causa-efecto. Los errores en esta prueba pueden resultar de una confusión conceptual, una distorsión perceptiva o de un problema de juicio y/o razonamiento. Como en todos los casos, a la hora de evaluar los resultados es importante considerar el bagaje cultural del examinado. Puede ser de utilidad pedirle al examinado que relate la historia formada a partir del ordenamiento de las láminas resultando posible evaluar la habilidad del sujeto para organizar verbalmente una secuencia compleja de información presentada visualmente. Una baja puntuación en este subtest suele asociarse a una lesión temporal derecha. Sin embargo, pacientes con lesión frontal también suelen mostrar un bajo rendimiento debido a la tendencia que presentan a elaborar hipótesis de un modo impulsivo, basándose en primeras impresiones o en el primer detalle en el que reparan, sin llegar a analizar la situación en su totalidad, Finalmente, también resulta ser una prueba sensible al daño cerebral difuso (Lezak, 1995). • Subtest de Razonamiento con Matrices Éste es un nuevo subtest incluido en la Escala WAIS-III destinado a medir razonamiento abstracto y fluido, al modo del Test de Raven. Es una prueba con una baja influencia de los factores culturales y del lenguaje, y no requiere manipulación manual alguna. Se compone de cuatro tipo de ítems: completamiento de patrones continuos y discretos, clasificación, razonamiento por analogía y razonamiento serial. Algunos ítems, los de menor dificultad, dependen de habilidades visoperceptivas, pero los de mayor complejidad suponen la consideración de varias reglas implícitas en la conformación de la serie, lo cual requiere razonamiento y memoria de trabajo. Como no es una tarea en la que se registre tiempo de ejecución, se torna muy útil y adecuada para los sujetos de mayor edad, cuya velocidad de respuesta tiende a ser menor. En la Escala WAIS-III, y a los fines de calcular el CI de Ejecución, este subtest reemplaza a Rompecabezas, que en esta última versión de la escala aparece como un subtest opcional. • Subtest de Rompecabezas Este subtest requiere una buena capacidad de organización visual y además también velocidad en el análisis visual y en la respuesta motora. Rompecabezas y Diseño con Cubos muestran una elevada correlación entre sí, lo cual refleja su similitud en cuanto a la capacidad de sintetizar una construcción a partir de partes discretas, así como también en cuanto al componente de velocidad presente en ambas pruebas. Se pueden analizar diferentes formas de pensamiento: desde la comprensión clara de las relaciones entre las distintas partes y con el conjunto, hasta la falta total de comprensión del concepto. Al igual que en el subtest de Diseño

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con Cubos, resulta interesante observar los diferentes intentos de solución realizados por el examinado. Al depender la correcta ejecución del tiempo el rendimiento en Rompecabezas decae con la edad. Se trata de una prueba sensible a las lesiones posteriores, sobre todo a las del lado derecho. Las diferentes estrategias de resolución de la tarea permiten distinguir entre los pacientes con lesión cerebral izquierda y derecha. El primer grupo se caracteriza por la tendencia a unir las partes siguiendo sus contornos, mientras que los pacientes con daño en el hemisferio derecho suelen buscar la solución mediante la discriminación de los detalles (Lezak, 1995). • Subtest de Ordenamiento de Números-Letras Es un subtest nuevo que forma parte de la Escala WAIS-IIl y que se encuentra destinado a evaluar la memoria de trabajo y la atención. La incorporación de este subtest en la Escala de Wechsler muestra un fortalecimiento de la base teórica de la escala. La investigación actual sugiere que la memoria de trabajo es un componente clave del aprendizaje, siendo uno de los principales predictores de la habilidad intelectual y del razonamiento fluido. El subtest de Ordenamiento de Números-Letras constituye una buena medida de la capacidad para realizar tareas complejas que impliquen la utilización en forma simultánea de almacenamiento y procesamiento de la información (Wechsler, 2002). El bajo rendimiento en este subtest refleja fallas en la memoria de trabajo, la cual involucra conjuntamente a la memoria de corto plazo y a las funciones ejecutivas. • Subtest de Búsqueda de Símbolos Este es otro de los nuevos subtests que incorpora la Escala WAIS-IlI. En cada ítem, el sujeto examinado debe evaluar visualmente el grupo de símbolos "objetivo" y los símbolos del campo de "búsqueda", para luego indicar si alguno de los símbolos "objetivo" aparece en el campo de "búsqueda". El subtest de Búsqueda de Símbolos fue diseñado con la finalidad de medir la velocidad de procesamiento de la información, y la búsqueda atencional. Referencias bibliográficas - López López, M. J.; Rodríguez González, J. M, Santín Vilariño, C. y Torrico Linares, E. (2003): "Utilidad de las formas cortas de la Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos (WAIS)", Anales de Psicología, 19: 53-63. - Wechsler, D. (1955): WAIS Manual, Nueva York, The Psychological Corporation. - (1981): WAIS-R Manual. San Antonio, The Psychological Corporation. - (1984): Test de Inteligencia para Adultos WAIS. Manual, Buenos Aires, Paidós. - (1997): WAIS-III Manual, San Antonio, The Psychological Corporation. - (1999): Wechsler Abbreviated Scale of Intelligence Manual, San Antonio, The Psychological Corporation. -(1999) Escala de Inteligencia de Wechsler para Adultos-III, Madrid, TEA. -(2002) WAIS-III Escala de Inteligencia para Adultos, Buenos Aires, Paidós. - Zimmerman, I.L. y Woo-Sam, J.M. (1973): Clinical Interpretation of the Wechsler Adult Intelligence Scale, Nueva York, Grune & Stratton. Extracción y adaptación del Libro de Evaluación Neuropsicológica en Adultos de D. Burin, M. Drake y P. Harris - Editorial Paidós - Año 2007

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