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IAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

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Coordinador F. Gómez Campderá Servicio de Nefrología Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid Expertos A. Palma Servicio de Nefrología Hospital Clínico. Sevilla J.C. Ruiz San Millán Servicio de Nefrología Hospital Universitario Marqués de Valdecilla. Santander

Las técnicas de imagen son una parte importante del repertorio diagnóstico de la enfermedad nefrourológica. Permiten una valoración morfológica, a veces funcional, aspecto éste de gran utilidad. Las diferentes técnicas permiten valorar el sistema vascular renal, el parénquima renal y el sistema excretor. Básicamente existen cuatro grupos según la tecnología utilizada, que se clasifican en técnicas radiológicas (radiografía simple de abdomen, urografía intravenosa [UIV], pielografías ascendente y descendente, tomografía, angiografía renal y tomografía computarizada [TC]), técnicas basadas en ultrasonidos (ecografía bidimensional, Doppler y Doppler color), técnicas isotópicas (gammagrafía renal) y la técnica de la resonancia magnética (RM). Las técnicas que utilizan ultrasonidos y la resonancia magnética se consideran inocuas (por lo que se pueden realizar repetidamente), mientras que los otros dos grupos tienen algunos riesgos que es preciso conocer, derivados de la exposición a radiaciones ionizantes y de la administración de contrastes intravenosos (cada vez menos tóxicos). A continuación se explica la importancia de cada una de estas técnicas para el diagnóstico de la enfermedad renal y de la vía urinaria, así como sus principales indicaciones (figs. 9.1-9.4). RADIOGRAFÍA SIMPLE DE ABDOMEN

La radiografía simple de abdomen (R x SAb) es la primera exploración a realizar en la valoración de un paciente nefrológico, por su sencillez, aunque la mayoría de las veces deberá acompañarse de una ecografía renal. Permite valorar la forma, tamaño y posición de los riñones, así como anomalías del contorno que sugieran masas renales (aunque no distingue entre líquidas y 123

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

FIGURA 9.1.

Hipertensión arterial

ECOGRAFÍA

Masa suprarrenal

TC

Asimetría renal

Riñones simétricos (sospecha clínica de HTA secundaria)

TC helicoidal o arteriografía renal

ECO-Doppler

Normal

Sospecha

Stop

TC helicoidal o arteriografía renal

Manejo del paciente con hipertensión arterial.

FIGURA 9.2.

Cólico nefrítico

Radiografía simple + ECOGRAFÍA

Normal

Stop

Litiasis radiopaca (no hidronefrosis)

Control en 3-4 semanas

Cálculo de ácido úrico

Cálculo cálcico

Si persiste

Tratamiento médico específico

Tratamiento médico específico

UIV Valorar extracción

Manejo del paciente con cólico renal.

124

Hidronefrosis

Litiasis radiolúcida (no hidronefrosis)

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

FIGURA 9.3.

Hematuria

Radiografía simple + ECOGRAFÍA

Masa renal sólida o dudosa

TC abdominal

Litiasis

Normal

UIV Protocolo de cólico nefrítico

Normal

Tumor de urotelio

Control

TC abdominal

Manejo del paciente con hematuria.

FIGURA 9.4.

Insuficiencia renal

ECOGRAFÍA

Hidronefrosis

Quistes múltiples (< 10-20)

IR obstructiva

UIV (nivel de obstrucción)

Normal

Riñones pequeños e hiperecogénicos

IRA prerrenal o parenquimatosa Insuficiencia renal crónica

Poliquistosis renal Biopsia (si se sospecha enfermedad glomerular)

Manejo del paciente con insuficiencia renal.

125

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

sólidas). Permite detectar calcificaciones (litiasis, adenopatías calcificadas, calcificaciones vasculares, etc.). También permite valorar el tamaño de la vejiga (globo vesical). El problema fundamental es que el gas abdominal y las heces impiden que en muchos casos aporte información concluyente con respecto a la morfología renal. NEFROTOMOGRAFÍA

En la actualidad está prácticamente en desuso. Se utilizaba para una mejor visualización de los riñones en los casos de superposición de gas o heces. No tiene ninguna indicación siempre que sea posible realizar una ecografía. ECOGRAFÍA RENAL Y PÉLVICA ECOGRAFÍA

BIDIMENSIONAL

Junto a la R x SAb es el método de elección para la valoración morfológica renal. Es inocua, fácil de realizar y permite una valoración detallada de los riñones. Distingue entre masas sólidas (tumores) y líquidas (quistes). Permite valorar la estructura del parénquima renal y sugerir la existencia de esclerosis, depósitos de cristales, calcificaciones, etc. La valoración del tamaño y ecoestructura renal permiten en la mayoría de los casos diferenciar de forma definitiva la insuficiencia renal aguda y crónica. Posibilita el diagnóstico de uropatía obstructiva, de su causa en la mayoría de los casos y de su cronicidad (y pronóstico). No debe olvidarse que en caso de tumores que infiltren el retroperitoneo puede haber uropatía obstructiva sin dilatación de la vía. Permite detectar litiasis radiotransparentes (por tanto es superior a la R x SAb), sin embargo, los cálculos de la zona media del uréter son difíciles de observar (por el gas intestinal) y se aprecian mejor en la R x SAb (siempre que contengan calcio). Además de su utilidad diagnóstica, es casi imprescindible para realizar procedimientos invasivos renales (biopsia renal percutánea, nefrostomía, drenaje de abscesos, etc.) ya que facilita la localización del riñón y reduce considerablemente los riesgos (también puede utilizarse la TC). DOPPLER Y DOPPLER COLOR

La ecografía Doppler permite una valoración no invasiva del flujo sanguíneo tanto de los vasos renales principales como de los pequeños vasos intra126

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

parenquimatosos. Es, por tanto, de gran importancia en la valoración de la patología vascular renal. En todo paciente con sospecha de hipertensión vasculorrenal se debe hacer una ecografía-Doppler de los vasos renales. Un flujo sistólico muy elevado (en la zona teórica de la estenosis) junto con un flujo de baja resistencia distalmente sugiere una estenosis significativa de la arteria renal, que se debería confirmar por arteriografía renal (sin embargo, una exploración normal no descarta la patología con seguridad por lo que si existe sospecha clínica deberá realizarse un estudio angiográfico). También permite detectar trombosis de la vena renal. El Doppler color facilita considerablemente la localización de los vasos y su abordaje para la colocación del foco ultrasónico. Puede también detectar zonas avasculares en el parénquima que sugieran infartos.

UROGRAFÍA INTRAVENOSA

La UIV aporta información morfológica renal y también funcional (y por ello, es útil en los casos de insuficiencia renal aguda). Hoy en día es una técnica de segundo orden tras la R x SAb y la ecografía dados sus riesgos potenciales (nefrotoxicidad del contraste y riesgo de reacciones alérgicas). Permite valorar la morfología renal de toda la vía urinaria incluyendo cálices, pelvis, uréter y vejiga (antes y después de la micción). Es de gran utilidad en la valoración de masas renales, malformaciones, defectos de repleción en la vía urinaria (tumores de urotelio, cálculos, compresiones extrínsecas, etc.) y en la uropatía obstructiva, en la que puede definir con bastante precisión el nivel de obstrucción. Sin embargo, técnicas más inocuas (ecografía) o más precisas (TC) han restringido su uso considerablemente en los últimos años. Su utilidad en el diagnóstico de la hipertensión arterial vasculorrenal es prácticamente nula (pielografía minutada).

PIELOGRAFÍA ASCENDENTE Y PERCUTÁNEA

Consiste en la opacificación del sistema excretor renal con la introducción de contraste de forma retrógrada (por cistoscopia y cateterización del uréter: pielografía ascendente) o anterógrada (por punción con aguja de la vía urinaria superior). Está indicada en casos de obstrucción o sospecha de tumor urotelial cuando no sea posible hacer una UIV (o cuando exista una vía previamente colocada, como una nefrostomía). 127

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

TOMOGRAFÍA COMPUTARIZADA TOMOGRAFÍA

COMPUTARIZADA

CONVENCIONAL

Permite una valoración muy detallada de la anatomía renal y de las estructuras adyacentes. Además, la administración de contraste intravenoso hace posible diferenciar la corteza de la médula e identificar los vasos renales. Es la técnica de elección en el estudio de masas renales y suprarrenales así como de la patología retroperitoneal en general. Permite diferenciar la grasa de otras estructuras por lo que es virtualmente diagnóstica del angiomiolipoma renal. También es obligada en la valoración de los traumatismos renales siempre que la ecografía y/o la UIV no sean normales. La movilidad de los riñones con los movimientos respiratorios es un inconveniente de esta técnica, ya que hace difícil la valoración de las pequeñas masas renales y de los vasos. TOMOGRAFÍA

COMPUTARIZADA

HELICOIDAL

Esta técnica tiene la ventaja de que realiza un gran número de cortes tomográficos en un corto espacio de tiempo (menos de 2 minutos) lo que evita el problema de los movimientos respiratorios. Además, permite realizar reconstrucciones tridimensionales de considerable calidad. Es de gran utilidad en el estudio de masas renales de pequeño tamaño así como de los vasos sanguíneos (angiografía por TC) por lo que se considera la técnica de elección cuando se sospecha enfermedad vascular renal. ANGIOGRAFÍA RENAL ANGIOGRAFÍA

CONVENCIONAL

Consiste en la opacificación de las arterias renales por inyección directa de contraste dentro del vaso (punción arterial) y secundariamente de las venas renales (fase venosa). Con ello se obtiene una valoración precisa del número de arterias y de su distribución, así como de la existencia de estenosis, obstrucción completa (trombosis) o dilatación (aneurismas). Además permite en muchos casos una actuación directa sobre la enfermedad vascular (radiología vascular intervencionista) mediante la angioplastia con balón, colocación de stents, etc. ANGIOGRAFÍA

DIGITAL

Se obtiene una imagen procesada por ordenador tras la sustracción de la imagen original (antes de la inyección del contraste) para mejorar su calidad. 128

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

Diseñada para obtener imágenes tras la inyección de contraste intravenoso (de ahí el nombre de DIVAS) no es muy útil para la visualización de las arterias renales y en muchos casos es necesaria la inyección intrarterial, aunque requiere menor cantidad de contraste que la técnica convencional. RESONANCIA MAGNÉTICA

Permite obtener imágenes de gran detalle anatómico en los planos transversal sagital y coronal, sin riesgo para el paciente. Las indicaciones son prácticamente las mismas que las de la TC con la ventaja de poder efectuar los estudios sin administrar contraste. DIAGNÓSTICO POR IMAGEN MEDIANTE ISÓTOPOS

La medicina nuclear puede aportar información muy útil en el estudio renal. Se dispone de exploraciones que permiten obtener imágenes estáticas de los riñones (gammagrafías), mientras otras son auténticas pruebas funcionales cuyo valor fundamental consiste en la capacidad de investigar la función de cada riñón por separado. RADIOFÁRMACOS

Los trazadores utilizados suelen marcarse con dos isótopos, el I131 y el Tc99m. El I131 se utiliza más que el Tc99m dada su mayor vida media (8 días frente a 6 horas) y mayor emisión de partículas beta. El I123 es una alternativa al I131 pero es más caro. Los trazadores marcados con estos isótopos se eliminan por filtración glomerular, por secreción tubular y por captación parenquimatosa y posterior excreción. Su utilidad va a depender, en gran manera, de este comportamiento (tabla 9.1). Ácido dietilen-triamino-pentacético marcado con Tc99m (DTPA). Se elimina totalmente por el glomérulo, por lo que su aclaramiento se utiliza para medir la filtración glomerular obteniéndose un valor ligeramente inferior al aclaramiento de inulina. Su extracción renal (20% de la cantidad en sangre arterial) no es todo lo buena que sería de desear y ocasiona algún fondo cuando se pretenden obtener imágenes. Ortoyodohipurato sódico (OIH). Se elimina por secreción tubular en un 80% y el resto por filtración glomerular. En un 80% es extraído de la sangre arterial en un solo paso por el riñón, por lo que es útil para medir el flujo plasmático 129

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

TABLA 9.1. CARACTERÍSTICAS DE LOS RADIOFÁRMACOS

Fármacos

Extracción renal

Eliminación

Imágenes

OIH-I

80 %

Secreción tubular

++

DTPA-Tc99m

20 %

Filtración glomerular

+++

MAG3-Tc99m

65 %

Secreción tubular

+++

131

renal. El marcado con I131 no es muy bueno para obtener imágenes renales. El OIH-I123 proporciona imágenes mucho mejores por tener emisiones de radiación gamma óptimas para su detección. Mercaptoacetiltriglicina-Tc 99m (MAG3). Se elimina exclusivamente por secreción tubular, tiene una alta extracción renal (aunque no tanto como el OIH) y una adecuada emisión de rayos gamma. Por todo ello es un excelente radiofármaco. Dimercaptosuccinato-Tc99m (DMSA). Tras su inyección se une rápidamente y casi en su totalidad a proteínas, por lo que solamente en un 5% se filtra por el glomérulo. Su eliminación se produce por captación por las células tubulares proximales donde se acumula y de donde es eliminado por la orina muy lentamente. Por ello, es muy útil para estudios morfológicos renales. Su lenta eliminación no permite valorar el sistema excretor renal. El glucoheptanato (GHA) tiene características similares, pero es mucho menos utilizado. ESTUDIOS

MORFOLÓGICOS

(GAMMAGRAFÍA)

La gammagrafía renal permite obtener una imagen estática de los riñones y por ello para su realización se utiliza preferentemente un radiofármaco, como el DMSA, que una vez fijado por el parénquima, permanece allí largo tiempo. El DMSA es captado por las células tubulares, de ahí que la imagen obtenida no aporte solamente información morfológica, sino también sobre la masa renal funcionante. 130

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

Las indicaciones de la gammagrafía renal son (tabla 9.2): anomalías morfológicas, trastornos del riego sanguíneo y lesiones estructurales con pérdida del parénquima renal normal. En cuanto al estudio morfológico, la gammagrafía ha sido mejorada por la ecografía y otras técnicas radiográficas. Sin embargo, sigue siendo una buena exploración complementaria. En el tromboembolismo renal se observan defectos focales en la distribución del trazador que pueden modificarse posteriormente con el tratamiento. La isquemia de una zona renal por trastorno vascular (sobre todo estenosis) causante de hipertensión se manifiesta también por un área de menor captación/ menor función, que una arteriografía podrá diagnosticar definitivamente. En este caso, una gammagrafía con otro radiofármaco, el DTPA, dará un defecto de captación inicial, con un aumento posterior por el retraso local en el tiempo de tránsito renal. La gammagrafía con DMSA es muy útil para la identificación de cicatrices secundarias a pielonefritis o a nefropatía por reflujo vésicoureteral y permite estudiar muy adecuadamente su evolución. También en pielonefritis aguda puede mostrar defectos correspondientes a zonas de nefritis aguda que desaparecen tras la curación. Por último, en casos de duda entre nefrectomía total o parcial debido a uropatías obstructivas u otras enfermedades, la gammagrafía, al detectar áreas de parénquima funcionante, facilita la toma de decisiones. ESTUDIOS

DINÁMICOS

El test por excelencia es el nefrograma o renograma isotópico, que es la curva resultante de la radiactividad emitida por el trazador a su paso por el riñón en función del tiempo empleado en este paso (curva tiempo-actividad). La TABLA 9.2. INDICACIONES DE LA GAMMAGRAFÍA RENAL

Anomalías morfológicas Quistes Anomalías congénitas: ectopias, riñón en herradura, etc. Trastornos del riesgo sanguíneo Tromboembolismo renal Hipertensión por isquemia local Lesiones estructurales Traumatismos Pielonefritis/reflujo vesicoureteral Ayuda a la cirugía

131

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

curva tiene tres fases. Una inicial, de ascenso rápido, correspondiente a la llegada del trazador al riñón y dependiente, por tanto, del flujo sanguíneo renal. La segunda, llamada de secreción, es una curva ascendente en pendiente y que representa la llegada de más trazador y su paso por el filtro glomerular o de las células tubulares hacia la luz tubular. Esta fase termina en un pico, que aparece por lo general antes de los cinco minutos, que es el momento en que la cantidad de radiofármaco que abandona el riñón es mayor que la que le llega desde la sangre. La tercera fase del nefrograma es una pendiente descendente, denominada pendiente de excreción. El tiempo total del estudio es de 20 minutos, al final de los cuales la pendiente de excreción debe haber llegado casi al valor cero. Los radiofármacos utilizados son el OIH, el MAG3 y el DTPA. El estudio se complementa con la imagen renal, obtenida con gammacámara; imagen que será más nítida con los compuestos marcados con Tc, dada la mayor facilidad de este isótopo para la detección externa. El tiempo de tránsito renal de estos trazadores es rápido y permite obtener, en un corto espacio de tiempo, imágenes secuenciales que informan sobre la morfología renal, el paso del trazador por los riñones y por las vías excretoras (renograma secuencial). Las indicaciones del renograma isotópico son seguimiento del trasplante renal, obstrucción de la vía urinaria, hipertensión vasculorrenal y reflujo vesicoureteral. OBSTRUCCIÓN DE LAS VÍAS URINARIAS

En la obstrucción alta del flujo urinario la medicina nuclear, aunque superada por la ecografía, la UIV y la TC, puede aportar una valiosa información evitando el uso de contrastes radiográficos. El renograma permite obtener datos diferenciados para cada riñón del flujo urinario y de la función renal. En presencia de obstrucción, aparecen en la tercera fase o pendiente de excreción un descenso muy lento o un ascenso constante, que se prolonga mas allá del tiempo normal de la prueba (20 min). La imagen renográfica aporta información sobre la repercusión del proceso sobre el parénquima renal y el aclaramiento del trazador sobre la función renal. La utilidad del renograma, y sobre todo de la gammagrafía con DMSA, para decidir entre nefrectomía total o intervención quirúrgica correctora ya se comentó. 132

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

La duda entre dilatación con o sin obstrucción puede resolverse mediante el recurso a la medicina nuclear. En casos de hidronefrosis poscirugía y en la hidronefrosis congénita, puede observarse una dilatación sin obstrucción. El renograma con diuréticos permite un diagnóstico diferencial siempre que la función renal sea normal: se inyectan 0,5 mg/kg de peso de furosemida 2030 minutos después de la inyección del trazador (DTPA, OIH o MAG3). En caso de dilatación con obstrucción persistirá la radiactividad proximal a la obstrucción y la 3ª fase del nefrograma será una pendiente no descendente. En caso de dilatación sin obstrucción se produce un «lavado» inmediato con un descenso brusco de la curva nefrográfica (fig 9.5). Los factores principales que alteran la prueba dando imágenes falsas o de difícil interpretación son insuficiencia renal, escasa hidratación del paciente, excesiva dilatación del sistema pieloureteral con más de 70 ml de contenido, vejiga llena y reflujo vesicoureteral. INSUFICIENCIA RENAL AGUDA

Son escasas las indicaciones en estos casos. Los casos más frecuentes de necrosis tubular aguda reconocen en su patogenia un mecanismo isquémico, además de obstrucción tubular y reabsorción tubular pasiva. El renograma secuencial con DTPA muestra una buena perfusión renal, pero la imagen

FIGURA 9.5.

Furosemida

RD RI

Hidronefrosis bilateral. Renograma con diurético (MAG3).

133

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

desaparece rápidamente, en uno o dos minutos, porque el escaso radiofármaco filtrado se escapa inmediatamente de la luz tubular. El estudio con OIH o MAG3, al tratarse de agentes tubulares, permite apreciar una captación progresiva del trazador sin excreción, por lo tanto una imagen más contrastada y sin evidencia de sistema excretor. En la obstrucción aguda de la arteria renal, antes de cualquier revascularización que se inicie en 48 horas, se observa una ausencia absoluta de perfusión. El DTPA y el MAG3 son los radiofármacos más utilizados. En el caso de un trasplante renal oligúrico, es una prueba frecuentemente indicada en las primeras horas para confirmar una buena perfusión del injerto. HIPERTENSIÓN

VASCULORRENAL

Se trata de una de las indicaciones fundamentales de la medicina nuclear en nefrología. Las exploraciones utilizadas se basan en la fisiopatología de la enfermedad. En la estenosis de la arteria renal, se constata disminución del flujo renal del lado estenosado y el filtrado glomerular estable gracias a la acción vasoconstrictora de la angiotensina II (AII) sobre la arteriola eferente. El trazador utilizado clásicamente, el OIH, se asocia a una curva del nefrograma generalmente de menor altura que la contralateral; el pico final de la fase secretora se retrasa respecto al lado sano. La imagen renográfica mejora la interpretación al mostrar una menor captación inicial en el lado estenosado, con un tránsito intraparenquimatoso y una excreción del trazador más lenta debido a un aumento de la reabsorción tubular de agua y sodio, pero no del OIH. Esto se traduce en una imagen renográfica menos nítida al inicio (primeros 5 minutos) en comparación con la contralateral y más visible posteriormente (15 a 20 minutos). El estado de hidratación del paciente, la existencia de enfermedad renal parenquimatosa, de ptosis renal o de obstrucción urinaria, influyen mucho en los resultados de la exploración y son frecuentes los falsos positivos. Para mejorar los resultados se introdujo el test del captoprilo, que tiene una especificidad y una sensibilidad cercanas al 90%. Los inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA) dilatan la arteriola eferente y, en consecuencia, en el riñón con estenosis de la arteria renal se produce un descenso súbito de la filtración glomerular casi inapreciable. La prueba requiere un nefrograma basal, tras el cual, pasada una hora, se administran 25134

DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

50 mg de captopril por vía oral; a los 30 minutos, se repite la inyección de trazador y de un nuevo renograma. La imagen renográfica secuencial, obtenida simultáneamente, muestra imágenes diferentes según el trazador utilizado. En el caso del DTPA, al ser un agente de eliminación glomerular, el renograma tras captopril muestra un claro descenso en la captación del trazador, e incluso una ausencia total por caída del filtrado glomerular a casi cero ml/min. Cuando se utiliza un agente de eliminación tubular, como el OIH o el MAG3, ocurre lo contrario, es decir, una acumulación progresiva del trazador que coincide con una imagen renal más nítida. Las curvas tiempoactividad (nefrograma) son similares en todos los casos. Tras el IECA muestran una menor captación del isótopo, con retraso en el tránsito renal manifestado por una menor altura de la curva, un retraso de más de 10-11 minutos en el pico final de la fase de secreción y una fase excretora horizontal o poco descendente. Con el DTPA la curva sólo muestra la llegada del trazador al riñón y, posiblemente, una ausencia posterior de captación. La asimetría de la curva con respecto a la del riñón normal debe ser evidente (fig. 9.6). El renograma tras captopril con renograma secuencial no es una prueba de rutina en la hipertensión arterial. Se reserva para aquellos casos que cumplan criterios clínicos sospechosos de hipertensión vasculorrenal (HVR) (fig. 9.7). REFLUJO VESICOURETERAL

La medicina nuclear puede ayudar en el estudio del reflujo vesicoureteral en niños. La exploración se realiza de dos formas. La cistografía directa o retróFIGURA 9.6.

Basal

Tras captopril

RD RI

Estenosis de arteria renal derecha. Renograma tras captopril (MAG3). RD: riñón derecho; RI: riñón izquierdo.

135

NORMAS DE ACTUACIÓN CLÍNICA EN NEFROLOGÍA

FIGURA 9.7. ESTENOSIS DE A

Sospecha de HVR Función renal alterada Sí

No

Arteriografía

Renograma/renografía tras IECA Negativo

Positivo

Tratamiento médico

Arteriografía Estenosis No

Sí

Tratamiento médico Angioplastia/cirugía Algoritmo diagnóstico y terapéutico en caso de hipertensión vasculorrenal

grada requiere la cateterización vesical e introducción del radiofármaco. Es un buen método para detectar el reflujo al mismo tiempo que informa sobre la función vesical. Tiene la ventaja de necesitar menos radiación que la cistografía convencional y está indicada en niños menores de 3-4 años. La cistografía isotópica indirecta es una técnica menos invasiva, sólo requiere la inyección intravenosa del radiofármaco y la realización posterior de un renograma coincidiendo con la micción y unos minutos después. En caso de reflujo se observarán picos de actividad, que coinciden con la existencia de reflujo que puede llegar al área renal. Los trazadores utilizados son el DTPA y el MAG3. BIBLIOGRAFÍA

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DIAGNÓSTICO POR IMAGEN EN NEFROLOGÍA

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