DATOS PARA SOLICITUD DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2014 - 2015 FICHA DE DATOS GENERALES

DATOS DEL ALUMNO (A) Nombre

CURP Grado escolar en que se inscribe:________ Lugar y fecha de nacimiento Tipo de sangre Alérgico a ¿ Usa lentes ¿ Discapacidad visual Discapacidad Motriz Discapacidad Auditiva Discapacidad Intelectual Otras Servicio Médico con el que cuenta ¿Se considera perteneciente a algún Grupo Indígena¿ ¿ Habla alguna Lengua Indígena ¿

Interno ( )

Medio Interno ( )

Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) Si ( ) No ( ) IMSS ( ) ISSSTE ( ) SSA ( ) No. De Afiliación___________________ Si ( ) No ( ) ¿ Cuál ¿____________________________ Si ( ) No ( ) ¿ Cuál ¿____________________________

Talla Peso Estatura Calzado

CALLE___________________________NO. EXT. _____________________NO. INT.________ COLONIA________________________________________________C.P.___________________ DELEGACIÓN____________________________________CIUDAD/EDO____________________ TELEFONO______________________________CELULAR________________________________ NOMBRE DEL RESPONSABLE EN CASO DE EMERGENCIA __________________________________ ___________________________ TELÉFONOS ______________________

CELULAR

** ES OBLIGACIÓN DEL PADRE DE FAMILIA NOTIFICAR A TRABAJO SOCIAL CUALQUIER CAMBIO EN LOS DATOS ANTERIORES, QUE PERMITA ACTUALIZARLOS Y BRINDAR UNA MEJOR ATENCIÓN A SU HIJO.

FICHA DATOS PADRES DE FAMILIA CICLO ESCOLAR 2014 - 2015

MADRE Nombre Fecha de nacimiento Lugar de nacimiento Nivel de estudios Ocupación Empresa Horario de Trabajo Antigüedad Ingresos mensuales Domicilio

Calle:__________________ Colonia:________________ Delegación:_____________ Casa: Nombre: Nombre: Nombre: Matrimonio ( ) Divorcio ( ) Otra ( )

Teléfonos Para recados

Situación Familiar

Domicilio Trabajo MADRE

¿Se considera perteneciente A algún grupo Indígena¿ ¿Habla alguna Indígena ¿

Número:______________ C.P._________________ Celular: Tel. Tel. Tel. Viudez ( ) Separación ( )

Calle: Número: Colonia: C.P. Delegación: Si ( ) No ( ) ¿ Cuál ¿____________________________________

Lengua Si ( ) No ( ) ¿ Cuál ¿____________________________________

Domicilio Trabajo PADRE

¿Se considera perteneciente A algún grupo Indígena¿ ¿Habla alguna Indígena ¿

PADRE

Calle: Número: Colonia: C.P. Delegación: Si ( ) No ( ) ¿ Cuál ¿____________________________________

Lengua Si ( ) No ( ) ¿ Cuál ¿____________________________________

CONSTANCIA LABORAL México D.F. a

de

de 20

Por este medio hago constatar que: Apellido Paterno

Apellido Materno

Nombre (s)

Labora en esta Empresa en el puesto de:_______________________________________ Realizando las funciones___________________________________________ En un horario de:_________ a _______Hrs. Días de trabajo_____________________________ Con un sueldo mensual de $____________(________________________00/100 M.N) Así mismo informo que conozco a esta persona desde _______ años y extiendo mi recomendación ampliamente, ya que necesita apoyo para la educación de su hijo (a)____________________________________________________ del grado:_________ Además le otorgara las facilidades necesarias para que asista a la Escuela para padres cuando se le solicite, asistir a reuniones que se organicen, recoger a su hijo si este presenta problemas de salud, para su atención médica

DATOS DEL PATRÓN ó EMPRESA: Nombre o Razón Social

Domicilio

Teléfono(s)

Horario

Sello de la empresa ATENTAMENTE

Nombre y Firma del Patrón

CARTA DE AUTORIZACIÓN FOTOS Y VIDEOS CICLO ESCOLAR 2014 – 2015

MÉXICO, D.F. A _____DE _______________DE 20________.

YO SR. (A)____________________________________________ AUTORIZO A LA INSTITUCIÓN A FAVOR DEL NIÑO I.A.P. A QUE MI HIJO(A), EL ALUMNO(A) _____________________________________ DE ESTA INSTITUCIÓN SEA FOTOGRAFIADO Y / O VIDEO GRABADO Y SE PUEDA UTILIZAR SU IMAGEN PARA CUALQUIER MEDIO PROMOCIONAL, DIGITAL E IMPRESO, QUE LA INSTITUCIÓN CONSIDERE NECESARIO PARA LLEVAR A CABO SU ACTIVIDAD SIN FINES DE LUCRO. ATENTAMENTE NOMBRE: ___________________________________________________________ FIRMA DE AUTORIZACIÓN:_____________________________________________

AUTORIZACIÓN DE INSCRIPCIÓN CICLO ESCOLAR 2014 - 2015

MÉXICO, D.F. A _____DE _______________DE 20________.

SR. (A)____________________________________________AUTORIZO QUE MI HIJO(A), EL ALUMNO(A) ______________________________ESTE INSCRITO EN: ______GRADO EN ESTA INSTITUCIÓN A FAVOR DEL NIÑO I.A.P., EN LA MODALIDAD DE: MEDIO INTERNO ( ) INTERNO ( )

ATENTAMENTE NOMBRE: ________________________________________________________ FIRMA DE AUTORIZACIÓN: _________________________________________

ANEXO

ADMINISTRACIÓN FEDERAL DE SERVICIOS EDUCATIVOS EN EL D.F. DIRECCIÓN GENERAL DE OPERACIÓN DE SERVICIOS EDUCATIVOS EN EL D.F. COORDINACIÓN SECTORIAL DE EDUCACIÓN PRIMARIA DIRECCIÓN DE EDUCACIÓN PRIMARIA N° 3 EN EL D. F.

CARTA DE AUTORIZACIÓN ESCUELA: _____________________________________________________________________ CLAVE:__________________________________________________________________ ______ DIRECTOR PROFR (A):___________________________________________________________ PRESENTE El que suscribe, C. Sr. (a) ___________________________________________________________ Padre, Madre o tutor del alumno (a) __________________________________________________ Inscrito en el __________ grado, grupo:___________ por medio de la presente (SI) (NO), autorizo a usted, para que en el caso de que mi menor hijo (a) sufra algún accidente o requiera atención médica urgente, sea atendido en el Consultorio, Clínica u Hospital más cercano a la Escuela y/o sea canalizado a la institución o instancia con capacidad técnica y profesional necesaria para su atención, así mismo lo faculto o a persona designada por usted, para que autorice el tratamiento de emergencia necesario para atender adecuadamente la urgencia en su caso; solicitado se me comunique de inmediato a los teléfonos: 1.___________________ (casa) 2.______________ (trabajo) 3.__________________ (familiar) 4.___________________ (familiar) Así mismo, le informo que mi hijo (a) padece __________________________________________ y es alérgico a _______________________________________ tipo de sangre _________________ También hago de su conocimiento que somos derechohabientes de la siguiente institución de seguridad social: (IMSS) AFILIACIÓN N° (ISSSTE) ________________ (SSA)__________________ OTROS: __________________________________________________________________ Lo que entero a usted para los fines legales, administrativos y escolares a que haya lugar.

ATENTAMENTE _______________________________ NOMBRE Y FIRMA DEL PADRE O TUTOR

3

EX10 CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO Reporte que genera el SIIEP Administración Federal de Servicios Educativos en el Distrito Federal Dirección General de Servicios Educativos Iztapalapa Dirección General de Educación Normal y Actualización del Magisterio

CÉDULA DE REFERENCIA DE SALUD DEL ALUMNO

México D. F., a:___________________ Escuela:_________________________________________ C.C.T.:___________ Nombre del Alumno:____________________________________ Grado:_______________ GRUPO:_______________ Presentó examen médico el padre de familia o tutor: (si) (no) El examen médico entregado a la escuela indica que está apto por realizar actividad física (si) (no) Es alérgico a algún medicamento: cual:________________________________________

(si)

(no)

a

El alumno presenta algún padecimiento crónico (si) (no) Indique cuál:________________________________________________________ Escriba a qué hora le es subministrada la primera toma del día antes del ingreso al plantel:___________________________________ Número de la dosis al día : ________________ Horarios en los que se administra el medicamento: 6 hrs. ( ) 8 hrs ( ) 12 hrs ( ) En caso de que el alumno requiera atención a causa del padecimiento, indique cuál es el procedimiento a seguir:_______________________________________ __________________________________________________________________ __________________________________________________________________ Si el alumno requiere atención médica a causa de su padecimiento o por alguna otra causa, autorizo a que sea trasladado para recibir dicha atención: (si) (no) a la institución (IMSS) (ISSSTE) (Secretaria de Salud).

Otro, describa cual:__________________________________________________

Acepto de conformidad la información mencionada en la presente ficha

Nombre y firma del padre o tutor

SOLICITUD DE BECA ASISTENCIAL CICLO 2014-2015 Favor de llenar todos los espacios que apliquen en su caso, utilizando letra legible de molde. Si en algún caso faltara espacio, utilice el reverso de las hojas o anexe carta confirma y fecha de solicitud. ****************************************************************************************************************

DATOS ALUMNO NOMBRE: _______________________________________________________________________________ Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) EDAD: ___________ LUGAR Y FECHA DE NACIMIENTO:___________________________ NACIONALIDAD: __________________________

No. DE HIJOS: ___________________

ANTECEDENTES ESCOLARES ¿Cuál fue el promedio que obtuvo su hijo (a) en el ciclo escolar inmediato anterior? _________ 2. Favor de anotar los datos de las escuelas a las que ha asistido el (la) beneficiario (a)

Nivel de estudios

Institución Períodos

Promedio

Si tiene Certificado

No tiene Certificado

MATERNAL KINDER PRIMARIA 3. Señalar si algún cambio de escuela ha sido ocasionado por problemas de conducta: ___________________________________________________________________________ 4. ¿Por qué eligió la escuela a la que asiste su hijo(a)?_________________________________ 5. ¿En qué se traslada su hijo(a) a la escuela? ( ) Automóvil ( ) Taxi ( ) Transporte público ( ) Transporte escolar ( ) Caminando 6. ¿Cada cuándo asiste usted a la escuela de su hijo(a) para preguntar sobre su rendimiento académico? ( )En firma de boletas ( )Cada semana ( )Cada quincena ( )cada mes ( )Nunca 7. ¿En qué se apoya su hijo(a) para hacer sus tareas escolares? ( ) Libros o enciclopedias ( ) Biblioteca ( ) Internet ( ) Apuntes escolares ( ) Otros (especificar) _____________________________ ¿A qué hora? _______________ 8. ¿En casa quién supervisa la tarea de su hijo (a)? ( ) Papá ( ) Mamá ( ) Ambos Padres ( ) Hermanos ( ) Nadie ( ) Otro (especificar) _______________________ ¿A qué hora? _____________ 9. En caso de contar con internet, favor de anotar su correo electrónico: ___________________ 10. ¿Qué actividades adicionales a la escuela realiza su hijo(a)? (clases de algún idioma, práctica de algún deporte, talleres o clases particulares (especificar)_______________________________________________

ESTRUCTURA FAMILIAR 1. Favor de indicar todas las personas que habitan en la misma casa, incluyendo al (la beneficiario (a)

Nombre

Edad

Estado Civil

Parentesco con el(la) beneficiario(a)

Ocupación actual

Escolaridad

2. Describa brevemente su situación familiar actual: (con quién viven los hijos, quién los atiende, quien aporta los ingresos para el sustento familiar, etc.) ___________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 3. En dónde y con quién pasa el (la) menor la mayor parte del tiempo? ____________________________________________________________________________ 4. Describa las actividades que realizan los miembros de la familia los fines de semana: ____________________________________________________________________________ 5. Describa las actividades que realizan los miembros de la familia en vacaciones: __________________________________________________________________________ 6. Describa las actividades de acción social que realizan los miembros de la familia (asistir a una iglesia, deportivo, etc.) _______________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________ 7. En términos generales, indicar qué tipo de alimentación consume su familia y cuántas veces a la semana consume carne: _______________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________

INGRESOS FAMILIARES MENSUALES Concepto Sueldo Bruto: Más Prestaciones Pensiones Ventas Otros (especificar) Menos: IMSS o ISSSTE SAR INFONAVIT ISR Seguros (de vida, gastos médicos, casa habitación u otros) Crédito hipotecario Otros créditos a corto plazo Intereses Otros (especificar)

Padre

Madre

Hijos

Otros (especificar)

Total de Ingreso Neto ***************************************************************************************************************** **************** COMENTARIOS ADICIONALES: ______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________

EGRESOS FAMILIARES MENSUALES GASTOS DE VIVIENDA Renta Predial Agua Luz Gas Teléfono fijo Teléfono celular Mantenimiento de casa Suma gastos de vivienda

$ $ $ $ $ $ $ $ $

GASTOS DE SUSTENTO Alimentación Vestido y Calzado Artículos de limpieza Suma de gastos de sustento

$ $ $ $

DEUDAS Crédito Hipotecario

$

Tarjeta de Crédito Crédito de automóvil Otros Créditos bancarios Préstamo personal (de familiares, amigos, etc.) Crédito prendario (Monte de Piedad, Monte Pio, etc.) Compras a Plazos (computadoras, centros comerciales, FONACOT, Elektra, etc.)

$ $ $

GASTOS ESCOLARES Inscripciones Seguro escolar Uniformes Libros y útiles Colegiaturas Material escolar Clases particulares Lunch Dinero para gastar Transporte escolar Transporte público Suma gastos escolares OTROS GASTOS Recreación TV por cable Internet Gastos médicos (consultas y medicamentos) Gasolina Transporte público Seguros (médico, vida y auto) Suma Otros Gastos

$ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $ $

$ $ $ $ $ $ $ $

$ $

$ $

Suma Deudas

SUMA TOTAL DE EGRESOS

$

En caso de existir déficit (ingresos menos egreso). ¿Cómo lo cubre? _______________________________________________________________________________ Si tiene Crédito Hipotecario, favor de indicar: ¿A cuántos años? ______________________ ¿Desde cuándo? _______________________ ¿Con quién? : Banco ______ Infonavit: _______ FOVISSSTE ________________ Institución Hipotecaria _______ Importe de pago mensual: ________________________________________ ¿Está al corriente de sus pagos?:

Si ______

No ______

(¿desde cuándo?): ____________

Importe total pendiente de pago: $ _________________________

Si tiene tarjeta de crédito, favor de indicar: ¿Cuántas? __________________

Suma total del crédito otorgado: ____________________

¿Está al corriente en sus pagos? Si _____

No_____

¿desde cuándo? __________________

Si tiene automóvil, favor de indicar: ¿Cuántos? ________ Marca: _________ Año _______ ¿Ya pagado? _________ ¿A crédito? ______________ Si es a crédito ¿está al corriente en sus pagos? Si ____ No ____ ¿desde cuándo? _________________________ Importe total pendiente de pago: $________________________ Si tienes computadora, indicar lo siguiente: Si es a crédito ¿está al corriente en sus pagos? ______________________

Si _____ No _____ ¿desde cuándo?

Importe total pendiente de pago: $ ______________________

*****************************************************************************************************************

DATOS DE VIVIENDA

Tipo de vivienda:

Casa:

( ) propia

( ) rentada

( ) prestada

( ) compartida

( ) otro (especificar) _________________________________________________ Departamento: :

( ) propia

( ) rentada

( ) prestada

( ) compartida

( ) otro (especificar) __________________________________________________ Metros cuadrados de terreno: ________________

Metros cuadros construidos: _____________

No. De cuartos (recámaras, baños, sala, comedor, cocina, cuarto de servicio, etc.) _____________ ¿Cocinan y duermen en el mismo cuarto?:

( ) Si

Características del baño: ¿Dentro de la vivienda?

( ) No ( ) Si

( ) No

¿Completo? __________

¿Medio? ________________. Materiales de vivienda:

Del techo: __________ De la pared _________ Del piso ______________________.

Estado físico de la vivienda:

( ) bueno

( ) malo

( ) regular

Estado físico del mobiliario:

( ) bueno

( ) malo

( ) regular

Condiciones socioeconómicas de la colonia donde vive:

Alumbrado público:

( ) Si

( ) No

Tiendas de Autoservicio

( ) Si

( ) No

Pavimentación:

( ) Si

( ) No

Bancos:

( ) Si

( ) No

Banquetas y guarniciones:

( ) Si

( ) No

Iglesias:

( ) Si

( ) No

Suministro de agua:

( ) Si

( ) No

Escuelas:

( ) Si

( ) No

Teléfonos públicos

( ) Si

( ) No

Parques y jardines:

( ) Si

( ) No

Líneas telefónicas

( ) Si

( ) No

Deportivos:

( ) Si

( ) No

Transporte público:

( ) Si

( ) No

Centros comunitarios o casas de cultura

( ) Si

( ) No

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DECLARATORIA Los que firmamos esta solicitud, hacemos constar que hemos revisado cuidadosamente los datos que nos solicitan, así como los documentos adicionales, declarando que toda la información se apega a la verdad y damos nuestra autorización para verificarla. Lugar y fecha: ____________________________________________ Firma del (la) beneficiario (a): ______________________________________________ Firma de los padres o tutores: ______________________________________________

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DOCUMENTACIÓN ADICIONAL A ENTREGAR Favor de anexar a esta solicitud, copias de los siguientes documentos: 1. Acta de nacimiento del (la) beneficiarios (a) 2. Identificación oficial de los padres o tutores. 3. 6 Fotografía reciente de (la) beneficiario (a) (tamaño infantil y no más de 6 meses de antigüedad) 4. 3 Fotografía familiar reciente ( no más de 3 meses de antigüedad)de los responsables para recoger al menor 5. Comprobante de ingresos de los padres o tutores, de 1 mes a la entrega de la solicitud. 6. Comprobantes recientes de pagos de servicios (teléfono, luz, predial y agua), con vigencia no mayor a 1 mes. En caso de no tener los comprobantes a su nombre, indicar el motivo. 7. Croquis de ubicación de la vivienda, 8. Comprobantes de no adeudo de cuotas (tarjetón de pago sellado).

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