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Aetna Whole Health* Empresas de California de 2 a 50 empleados Fecha de entrada en vigor del plan: 12/01/2012 PrimeCare Physicians Plan - MC $1,000 70/50 Localice fácilmente a los proveedores participantes de PrimeCare en www.aetna.com/docfind/primecare. CARACTERÍSTICAS DEL PLAN NIVEL 1: NIVEL 2: PROVEEDORES DESIGNADOS TODOS LOS DEMÁS DE LA RED PrimeCare PROVEEDORES Red

PrimeCare Physicians Plan Proveedores designados de la red OAMC

N/A

No aplica.

No aplica.

Selección de médico de cuidado primario** Deducible (por año calendario)

$1,000 individual $3,000 individual (máximo de 2 miembros) (máximo de 2 miembros) A menos que se indique de otra manera, el deducible debe completarse antes de que los beneficios sean pagaderos. Todos los gastos cubiertos se acumulan separadamente para el deducible de nivel 1 y nivel 2. El costo compartido del miembro para ciertos servicios, incluido el costo compartido por medicamentos con receta, como se indica en el plan, se excluye de los cargos para completar el deducible. Una vez que 2 miembros individuales de una familia hayan completado sus montos deducibles separadamente, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus deducibles para lo que reste del año calendario. Coseguro del miembro (se aplica a todos los gastos, a menos que se especifique de otra manera)

30 %

50 %

Coseguro máximo (por año calendario, excluye el deducible)

$5,000 individual

$9,000 individual

(máximo de 2 miembros)

(máximo de 2 miembros)

Todos los gastos cubiertos se acumulan separadamente para los coseguros máximos de nivel 1 y nivel 2. Ciertos elementos del costo compartido del miembro pueden no ser aplicables para el coseguro máximo. Los montos que exceden el permitido, los copagos, el equipo médico duradero (DME), las multas por omisión de precertificación, la infertilidad, los trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave (SMI) y de trastorno emocional grave (SED), los medicamentos con receta (incluidos los autoinyectables) y el abuso de sustancias no aplican para el coseguro máximo y deben seguirse pagando después de alcanzar el máximo. Una vez que 2 miembros individuales de una familia hayan completado sus coseguros máximos separadamente, se considerará que todos los miembros de la familia han completado sus coseguros máximos para lo que reste del año calendario. Programa de incentivos con créditos para la salud/evaluación de salud y un programa de bienestar en línea de Simple Steps Recompensa de $50.00 por empleado o cónyuge con un límite familiar de $100.00 por año por completar la evaluación de salud y un programa de bienestar en línea. Se acreditarán recompensas de incentivo para el deducible y el coseguro máximo. Máximo de por vida Pago por atención fuera de la red***

Sin límite. No aplica.

Profesional: 100 % de Medicare Centro de salud: 100 % de Medicare

Selección de médico de cuidado No aplica. No aplica. primario Requisitos de certificación: Debe obtenerse certificación para ciertos tipos de atención fuera de la red con el fin de evitar una reducción en los beneficios pagados por dicha atención. Se requiere certificación para admisiones en hospitales, admisiones en centros de tratamiento, admisiones en centros de convalecencia, atención médica domiciliaria, y atención en centro para enfermos terminales. Los beneficios se reducirán en $400 por ocurrencia si no se obtiene la certificación. Requerimiento de remisión Ninguno Ninguno CA PrimeCare MC $1000 70/50 (v.10.25.12)

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Aetna Whole Health* Empresas de California de 2 a 50 empleados Fecha de entrada en vigor del plan: 12/01/2012 PrimeCare Physicians Plan - MC $1,000 70/50

ATENCIÓN MÉDICA

NIVEL 1: PROVEEDORES DESIGNADOS DE LA RED PrimeCare

NIVEL 2: TODOS LOS DEMÁS PROVEEDORES

Visitas al consultorio de no especialista

Copago de $25; deducible 50 % después del deducible exonerado Incluye los servicios de un internista, médico general, médico de familia o pediatra para atención de rutina, así como para el diagnóstico y tratamiento de una enfermedad o lesión y cirugía en el consultorio. Visitas al consultorio de especialista

Copago de $35; deducible exonerado Visitas por Internet - Médicos de cuidado Copago de $10; deducible primario y especialistas exonerado

50 % después del deducible No está cubierto.

Una visita por Internet es una consulta en línea entre un médico y un determinado paciente sobre un tema de atención de salud que no es de emergencia. Dicha visita debe realizarse a través de un prestador de servicios de visitas por Internet autorizado por Aetna. Regístrese en www.relayhealth.com. Clínicas sin cita previa

Copago de $35; deducible No está cubierto. exonerado Las clínicas sin cita previa son centros de atención de salud independientes que pertenecen a la red. Son una alternativa a la visita al consultorio del médico para tratar enfermedades y lesiones que no son de emergencia ni están programadas, y para administrar algunas vacunas. No reemplazan los servicios de la sala de emergencias o la atención en curso que presta un médico. Ni las salas de emergencias ni los departamentos de atención ambulatoria de los hospitales deben considerarse clínicas sin cita previa. Maternidad - Prenatal Sin cargo 50 % después del deducible Maternidad - Parto y atención después del parto Cirugía (en consultorio)

30 % después del deducible

50 % después del deducible

Copago de $35; deducible exonerado Copago de $35; deducible exonerado Copago de $35; deducible exonerado (copago exonerado cuando no se cobra la visita al consultorio) NIVEL 1: PROVEEDORES DESIGNADOS DE LA RED PrimeCare

50 % después del deducible

Exámenes físicos de rutina a adultos y vacunas Limitado a 1 examen cada 12 meses para miembros de 18 años de edad y mayores

Sin cargo

50 % después del deducible

Exámenes a niños sanos y vacunas Se proporciona cobertura para 9 exámenes desde el nacimiento hasta los 3 años de edad; 1 examen cada 12 meses desde los 3 hasta los 17 años de edad. Exámenes ginecológicos de rutina Incluye citología de PAP, examen de HPV (Human Papillomavirus, virus del papiloma humano) y los costos de laboratorio asociados. Se aplica un límite de frecuencia.

Sin cargo

50 % después del deducible

Sin cargo

50 % después del deducible

Pruebas de alergia (practicadas por un médico) Inyecciones para alergias (no aplicadas por un médico)

ATENCIÓN PREVENTIVA

CA PrimeCare MC $1000 70/50 (v.10.25.12)

50 % después del deducible 50 % después del deducible

NIVEL 2: TODOS LOS DEMÁS PROVEEDORES

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Aetna Whole Health* Empresas de California de 2 a 50 empleados Fecha de entrada en vigor del plan: 12/01/2012 PrimeCare Physicians Plan - MC $1,000 70/50

Mamografías de rutina Para mujeres con cobertura de 40 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencia. Salud de la mujer Incluye exámenes para detectar diabetes gestacional; pruebas de DNA (Deoxyribonucleic Acid, ácido desoxirribonucleico) para detectar HPV (Human Papillomavirus, virus del papiloma humano); asesoramiento para infecciones de transmisión sexual; asesoramiento y pruebas para detectar HIV (Human Immunodeficiency Virus, virus de inmunodeficiencia humana); asesoramiento y exámenes en casos de violencia doméstica o interpersonal; asesoramiento, suministros y apoyo para lactancia materna; asesoramiento y métodos anticonceptivos. Pueden existir limitaciones. Examen de tacto rectal de rutina/prueba de antígeno específico prostático Para varones con cobertura, de 40 años de edad y mayores. Se aplica un límite de frecuencia. Examen de cáncer colorrectal Sigmoidoscopia y enema de bario de doble contraste: 1 cada 5 años para todos los miembros de 50 años de edad y mayores. Colonoscopia preventiva: 1 cada 10 años para todos los miembros de 50 años de edad y mayores. Examen de sangre oculta en materia fecal: 1 por año para todos los miembros de 50 años de edad y mayores. Colonoscopia (no preventiva)

Sin cargo

50 % después del deducible

Sin cargo

50 % después del deducible

Sin cargo

50 % después del deducible

Sin cargo

50 % después del deducible

Consultar el beneficio de cirugía ambulatoria.

Consultar el beneficio de cirugía ambulatoria.

Exámenes rutinarios de ojos y de audición Cubierto solo como parte de un examen físico de rutina Examen rutinario de ojos (examen de refracción) Limitado a 1 examen cada 24 meses PROCEDIMIENTOS DE DIAGNÓSTICO

Pagado como parte de un examen físico de rutina

Pagado como parte de un examen físico de rutina

Copago de $35; deducible exonerado

No está cubierto.

Radiografías y servicios de laboratorio ambulatorios de diagnóstico (excepto para servicios de imágenes complejas)

Sin cargo

NIVEL 1: PROVEEDORES DESIGNADOS DE LA RED PrimeCare

CA PrimeCare MC $1000 70/50 (v.10.25.12)

NIVEL 2: TODOS LOS DEMÁS PROVEEDORES 50 % después del deducible

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Aetna Whole Health* Empresas de California de 2 a 50 empleados Fecha de entrada en vigor del plan: 12/01/2012 PrimeCare Physicians Plan - MC $1,000 70/50

Radiografías ambulatorias de diagnóstico para servicios de imágenes complejas Incluidas, entre otras, resonancias magnéticas, angiografías por resonancia magnética, tomografías por emisión de positrones y tomografías computadas Se requiere precertificación. ATENCIÓN MÉDICA DE EMERGENCIA

30 % después del deducible

Proveedor de atención urgente (la disponibilidad de beneficios puede variar según la ubicación) Uso no urgente de un proveedor de atención urgente Sala de emergencias Copago exonerado si hay admisión. El copago se aplica a los gastos en centros solamente. Atención que no es de emergencia en sala de emergencias

Copago de $50; deducible exonerado

Copago de $50; deducible exonerado

No está cubierto.

No está cubierto.

Copago de $150 más 30 % después del deducible

Pagado como nivel 1

No está cubierto.

No está cubierto.

Ambulancia para emergencias

30 % después del deducible

Pagado como nivel 1

NIVEL 1: PROVEEDORES DESIGNADOS DE LA RED PrimeCare

ATENCIÓN EN HOSPITAL

NIVEL 1: PROVEEDORES DESIGNADOS DE LA RED PrimeCare

50 % después del deducible. Pago máximo de $800 por servicio

NIVEL 2: TODOS LOS DEMÁS PROVEEDORES

NIVEL 2: TODOS LOS DEMÁS PROVEEDORES

Cobertura de internación Incluye maternidad (prenatal, parto y postparto) y trasplantes.

30 % después del deducible

Copago de $250 más 50 % después del deducible. Pago máximo de $750 por día

Cirugía ambulatoria Realizada en un departamento hospitalario para atención ambulatoria.

Copago de $150 más 40 % después del deducible

Copago de $150 más 50 % después del deducible. Pago máximo de $400 por cirugía

Cirugía ambulatoria Realizada en un centro quirúrgico independiente.

30 % después del deducible

Copago de $150 más 50 % después del deducible. Pago máximo de $400 por cirugía

Servicios ambulatorios en hospital distintos de cirugía Incluye, entre otros, terapia física, terapia del habla, terapia ocupacional, manipulación de columna vertebral, diálisis, radioterapia. SERVICIOS DE SALUD MENTAL

30 % después del deducible

50 % después del deducible. Pago máximo de $300 por visita

Enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños - Con internación

30 % después del deducible

NIVEL 1: PROVEEDORES DESIGNADOS DE LA RED PrimeCare

CA PrimeCare MC $1000 70/50 (v.10.25.12)

NIVEL 2: TODOS LOS DEMÁS PROVEEDORES Copago de $250 más 50 % después del deducible. Pago máximo de $750 por día

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Aetna Whole Health* Empresas de California de 2 a 50 empleados Fecha de entrada en vigor del plan: 12/01/2012 PrimeCare Physicians Plan - MC $1,000 70/50

Enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños Ambulatorio Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños - Con internación Trastornos mentales distintos de enfermedad mental grave o trastornos emocionales graves de niños Ambulatorio Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario. Nivel 1 y nivel 2 combinados. SERVICIOS POR ABUSO DE DROGAS O ALCOHOL

Copago de $35; deducible exonerado

50 % después del deducible

No está cubierto.

No está cubierto.

Copago de $35; deducible exonerado

50 % después del deducible. Pago máximo de $100 por visita

Desintoxicación con internación Limitado a 3 días por admisión, 2 admisiones por año calendario. Nivel 1 y nivel 2 combinados.

30 % después del deducible

Copago de $250 más 50 % después del deducible. Pago máximo de $175 por día

Desintoxicación ambulatoria

No está cubierto.

No está cubierto.

Rehabilitación - Internado y ambulatorio

No está cubierto.

No está cubierto.

NIVEL 1: PROVEEDORES DESIGNADOS DE LA RED PrimeCare

OTROS SERVICIOS Y DETALLES DEL PLAN

NIVEL 2: TODOS LOS DEMÁS PROVEEDORES

NIVEL 1: PROVEEDORES DESIGNADOS DE LA RED PrimeCare

NIVEL 2: TODOS LOS DEMÁS PROVEEDORES

El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. 30 % después del deducible

El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. 50 % después del deducible. Pago máximo de $200 por día

Atención médica domiciliaria Limitado a 90 visitas por miembro por año calendario. Nivel 1 y nivel 2 combinados; una visita equivale a un período de 4 horas o menos. Terapia de infusión Suministrada en el domicilio o en el consultorio médico Terapia de infusión Suministrada en un departamento hospitalario para atención ambulatoria o en un centro independiente Atención en centro para enfermos terminales - Internado

30 % después del deducible

50 % después del deducible. Pago máximo de $100 por visita

30 % después del deducible

50 % después del deducible. Pago máximo de $50 por visita

40 % después del deducible

50 % después del deducible. Pago máximo de $50 por visita

30 % después del deducible

Copago de $250 más 50 % después del deducible. Pago máximo de $300 por día

Atención en centro para enfermos terminales - Ambulatorio Servicio privado de enfermería Ambulatorio

30 % después del deducible

50 % después del deducible

No está cubierto.

No está cubierto.

Tratamiento de autismo

Centro de enfermería especializada Limitado a 60 días por miembro por año calendario. Nivel 1 y nivel 2 combinados.

CA PrimeCare MC $1000 70/50 (v.10.25.12)

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Aetna Whole Health* Empresas de California de 2 a 50 empleados Fecha de entrada en vigor del plan: 12/01/2012 PrimeCare Physicians Plan - MC $1,000 70/50

Rehabilitación ambulatoria a corto plazo 30 % después del deducible Incluye terapia física, ocupacional y de quiropráctico (si se suministra en el departamento hospitalario para atención ambulatoria, pagado con el beneficio de atención ambulatoria en hospital). Limitado a 24 visitas por miembro por año calendario Nivel 1 y nivel 2 combinados. Los límites no aplican al autismo. Terapia ambulatoria del habla 30 % después del deducible (si se suministra en el departamento hospitalario para atención ambulatoria, pagado con el beneficio de atención ambulatoria en hospital). Limitado a 20 visitas por miembro por año calendario. Nivel 1 y nivel 2 combinados. Los límites no aplican al autismo. Equipo médico duradero 50 % después del deducible Beneficio máximo de $2,000 por miembro por año calendario. El límite no se aplica a dispositivos protésicos ni a ortótica. Nivel 1 y nivel 2 combinados.

50 % después del deducible. Pago máximo de $50 por visita

Suministros para diabéticos que no se consiguen en farmacias

Tiene igual cobertura que otros gastos médicos.

Tiene igual cobertura que otros gastos médicos.

PLANIFICACIÓN FAMILIAR

Tratamiento de infertilidad Cobertura solo para el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad subyacente.

NIVEL 1: PROVEEDORES DESIGNADOS DE LA RED PrimeCare

50 % después del deducible

50 % después del deducible

NIVEL 2: TODOS LOS DEMÁS PROVEEDORES

El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. Sin cargo

El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. El costo compartido del miembro se basa en el tipo de servicio efectuado y el lugar donde se presta. 50 % después del deducible

FARMACIA - BENEFICIOS POR MEDICAMENTOS CON RECETA

FARMACIAS PARTICIPANTES

FARMACIAS NO PARTICIPANTES

Al por menor Hasta 30 días de suministro

Copago de $15 para medicamentos No está cubierto. genéricos, copago de $40 para medicamentos de formulario de marca y copago de $50 para medicamentos de marca fuera del formulario. Copago de $30 para medicamentos No está cubierto. genéricos, copago de $80 para medicamentos de formulario de marca y copago de $100 para medicamentos de marca fuera del formulario

Esterilización voluntaria: vasectomía

Esterilización voluntaria: ligadura de trompas

Orden por correo Hasta 90 días de suministro

CA PrimeCare MC $1000 70/50 (v.10.25.12)

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Aetna Whole Health* Empresas de California de 2 a 50 empleados Fecha de entrada en vigor del plan: 12/01/2012 PrimeCare Physicians Plan - MC $1,000 70/50 SM

Specialty CareRx : Incluye 30 % hasta $250 por receta para No está cubierto. autoinyectables, medicamentos de medicamentos de formulario y fuera especialidad orales y de infusión (órdenes del formulario al por menor y por correo hasta 30 días de suministro). Se excluye la insulina. No se acumula para el coseguro máximo. SM Aetna Specialty CareRx : La primera receta para un medicamento especial puede abastecerse en una farmacia al ® por menor participante o mediante Aetna Specialty Pharmacy . Posteriormente, las recetas deben abastecerse a ® través de Aetna Specialty Pharmacy . Elija genéricos: Si el miembro o el médico solicita un medicamento de marca cuando existe un equivalente genérico, el miembro paga el copago aplicable más la diferencia entre el precio del medicamento genérico y el del medicamento de marca. El plan incluye lo siguiente: Medicamentos y dispositivos anticonceptivos, y suministros para diabéticos que se consiguen en farmacias. Medicamentos por estilo de vida y para aumentar el rendimiento, limitado a 4 píldoras al mes. Se incluyen precertificación y una transición de atención (TOC) de 90 días para precertificación. Los anticonceptivos genéricos del formulario para mujeres aprobados por la FDA (Food and Drug Administration, Administración de Drogas y Alimentos) están cubiertos al 100 % dentro de la red. Se incluyen precertificación y terapia escalonada, y 90 días de transición de atención (TOC) para precertificación y terapia escalonada. Consulte el Formulario de Aetna para obtener más información. * La red de médicos PrimeCare de Aetna Whole Health está disponible en los condados de Riverside y San Bernardino. Para buscar proveedores, ingrese en DocFind de Aetna: www.aetna.com/docfind/home.do. ** Cada plan Aetna Whole Health tiene dos niveles de beneficios: Nivel 1: Cuando los miembros utilizan la red de médicos PrimeCare para coordinar toda su atención, ahorran al máximo. Nivel 2: Si utilizan cualquier otro proveedor, bajará el nivel de beneficios. Si bien los miembros de Aetna Whole Health tienen la libertad de recibir atención de cualquier proveedor, obtienen el mayor nivel de beneficios y los costos de desembolso más bajos si reciben atención a través de la red de médicos PrimeCare. *** Cubrimos el costo de los servicios según los médicos brinden servicios dentro o fuera de la red. Queremos ayudarlo a comprender cuánto paga Aetna por su atención fuera de la red. Al mismo tiempo, queremos dejar en claro cuánto más deberá pagar usted por esta atención fuera de la red. Usted puede elegir un proveedor (médico u hospital) de nuestra red o visitar a un proveedor fuera de la red. Si elige un médico fuera de la red, su plan de salud de Aetna puede pagar parte de la factura del profesional. En la mayoría de los casos, usted pagará mucho más dinero de su bolsillo si elige visitar a un médico u hospital que no pertenecen a la red. Cuando usted elige la atención fuera de la red, Aetna limita el monto que paga. Este límite se denomina “monto reconocido” o “monto permitido”. Cuando usted decide recibir atención fuera de la red, Aetna reconoce un monto sobre la base de lo que Medicare paga por estos servicios. El gobierno establece la tarifa de Medicare. El médico fija su propia tarifa para cobrarle. Esta puede ser más alta (a veces mucho más alta) que lo que su plan de Aetna reconoce o permite. El médico puede facturarle el monto en dólares que Aetna no reconoce. Además, usted debe pagar todo coseguro y deducible estipulados en el plan. Los montos en dólares que superen el cargo reconocido no cuentan para alcanzar los desembolsos o deducibles máximos que le corresponden. Para obtener más información sobre cómo pagamos los beneficios fuera de la red, visite Aetna.com. Escriba “how Aetna pays” (cómo paga Aetna) en el cuadro de búsqueda. Usted puede evitar estos costos adicionales si recibe atención de los proveedores de atención de salud que forman parte de la amplia red de Aetna. Visite www.aetna.com y haga clic en “Find a Doctor” (Encuentre un médico) en el lado izquierdo ® de la página. Si ya es miembro, ingrese en Aetna Navigator , el sitio en Internet para miembros. Esto tiene aplicación cuando usted elige recibir atención fuera de la red. En caso de que usted no tenga opción (por ejemplo, en una visita a la sala de emergencias después de un accidente en automóvil o para recibir otros servicios de emergencia), pagaremos la factura como si hubiera recibido atención dentro de la red. Usted paga el costo compartido y los deducibles que corresponden a su nivel de beneficios dentro de la red y debe comunicarse con Aetna si el proveedor le solicita que pague un costo mayor. Más allá de su costo compartido y sus deducibles, usted no es responsable de ningún saldo pendiente facturado por sus proveedores en relación con servicios de emergencia. CA PrimeCare MC $1000 70/50 (v.10.25.12)

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Aetna Whole Health* Empresas de California de 2 a 50 empleados Fecha de entrada en vigor del plan: 12/01/2012 PrimeCare Physicians Plan - MC $1,000 70/50

Lo que no está cubierto Este plan no cubre todos los gastos del cuidado de su salud e incluye exclusiones y limitaciones. Los miembros deben consultar los documentos de sus planes para determinar cuáles servicios de salud están cubiertos y en qué medida. La siguiente es una lista parcial de servicios y suministros que, en general, no están cubiertos. Sin embargo, los documentos de su plan pueden contener excepciones a esta lista basadas en mandatos estatales o en el diseño del plan adquirido. • • • • • • • • • •

• • • • • •

Todos los servicios médicos u hospitalarios que no estén cubiertos específicamente en los documentos del plan, o que han sido limitados o excluidos de este. Gastos relacionados con cualquier tipo de cirugía ocular cuyo propósito principal sea la corrección de un defecto de refracción. Cirugía cosmética, incluida la reducción del seno. Cuidado de custodia. Atención dental y radiografías dentales. Extracción de ovocitos a donante. Procedimientos experimentales y en investigación. Audífonos. Vacunas para viajes o empleos. Servicios para la infertilidad, entre los que se incluyen la inseminación artificial y tecnologías reproductivas de avanzada, tales como IVF, ZIFT, GIFT, ICSI y otros servicios relacionados, a menos que figuren específicamente como cubiertos en los documentos de su plan. Servicios o suministros médicamente innecesarios. Medicamentos y suministros de venta libre o sin receta. Reversión de esterilización. Servicios para el tratamiento de disfunción o insuficiencias sexuales, incluidos suministros, terapia, consejería y medicamentos con receta. Servicio especial de enfermería. Tratamiento de los servicios para las dietas o el control de peso, o relacionados con estos.

Provisión de la exclusión de enfermedades preexistentes Este plan impone una exclusión de enfermedades preexistentes, que puede ser exonerada en algunas circunstancias (es decir, cobertura comprobable) y puede no aplicarse a su caso. Una exclusión de enfermedades preexistentes significa que si usted tiene una enfermedad antes de su ingreso en este plan, es posible que deba esperar cierto período antes de que el plan le proporcione cobertura para esa enfermedad. Esta exclusión se aplica solo a enfermedades para las cuales se indicó o se recibió asesoramiento, diagnóstico o tratamiento médico, o por las cuales la persona tomó medicamentos recetados dentro de los 6 meses anteriores. Generalmente, este período finaliza el día anterior a que su cobertura entre en vigor. Sin embargo, si usted tuvo un período de espera para la cobertura, los 6 meses finalizan el día anterior a que comience el período de espera. El período de exclusión, si se aplica, puede durar hasta 6 meses a partir de su primer día de cobertura o, si tuvo un período de espera, a partir del primer día de su período de espera. Si usted tenía menos de 6 meses de cobertura comprobable de grupo o 3 meses de cobertura comprobable individual (incluidos Medicare, Medicaid y Medi-Cal) inmediatamente antes de su fecha de inscripción, el período de exclusión de enfermedades preexistentes de su plan se reducirá por la cantidad (es decir, el número de días) de esa cobertura previa. Si usted no tenía cobertura comprobable anterior dentro de los 6 meses para cobertura de grupo o 3 meses para cobertura individual previos a su fecha de inscripción (ya sea porque no tenía cobertura anterior o porque hubo un lapso mayor de 6 meses para cobertura de grupo o 3 meses para cobertura individual desde la fecha de finalización de su cobertura anterior hasta su fecha de inscripción), aplicaremos la exclusión de enfermedades preexistentes de su plan. A fin de reducir o posiblemente eliminar su período de exclusión sobre la base de su cobertura comprobable, debe proporcionarnos una copia de cualquier certificado de cobertura comprobable que usted tenga. Por favor, comuníquese ® con su representante de Servicios a Miembros de Aetna al 1-888-802-3862 para planes Managed Choice si necesita ayuda para obtener un certificado de cobertura comprobable de su compañía de seguros anterior o si tiene dudas acerca de la información suministrada anteriormente.

CA PrimeCare MC $1000 70/50 (v.10.25.12)

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Aetna Whole Health* Empresas de California de 2 a 50 empleados Fecha de entrada en vigor del plan: 12/01/2012 PrimeCare Physicians Plan - MC $1,000 70/50 La exclusión de enfermedad preexistente no se aplica a embarazo ni al hijo menor de 19 años. Nota: Para las personas inscritas fuera de plazo, la cobertura se demorará hasta el siguiente período de inscripción abierta del plan; la exclusión de enfermedades preexistentes se aplicará a partir de la fecha de entrada en vigor de la cobertura de la persona. Este material tiene solamente propósitos informativos y no constituye una oferta de cobertura ni consejería médica. Este contiene solo una descripción parcial y general de beneficios de planes o programas, y no constituye un contrato. Aetna no proporciona servicios de atención de salud y, consecuentemente, no puede garantizar ningún resultado ni prever ninguna consecuencia. Consulte los documentos del plan (por ejemplo, certificado de seguro de grupo o póliza de grupo) para determinar las estipulaciones contractuales que rigen, incluidos las exclusiones, las limitaciones y los procedimientos ® relacionados con el plan. Con excepción de Aetna Rx Home Delivery , todos los prestadores y proveedores preferidos son contratistas independientes de práctica privada y no son empleados ni agentes de Aetna ni de sus afiliadas. Aetna Rx Home Delivery, LLC, es una subsidiaria de Aetna Inc. No se puede garantizar la disponibilidad de algún proveedor en particular, y la composición de la red de proveedores está sujeta a cambio sin previo aviso. Ciertos servicios requieren precertificación, o aprobación previa de la cobertura. La omisión de la precertificación de estos servicios puede ocasionar una reducción sustancial de los beneficios o la negación de la cobertura. Entre algunos de los beneficios que requieren precertificación pueden estar incluidos, entre otros, la hospitalización, la internación por salud mental, la enfermería especializada durante la internación, la cirugía ambulatoria y los servicios por abuso de sustancias (desintoxicación, rehabilitación ambulatoria y con internación). Cuando el proveedor preferido del miembro está coordinando la atención, el proveedor preferido obtendrá la precertificación. Los requerimientos para la precertificación pueden variar. Si su plan cubre medicamentos con receta en casos ambulatorios, puede incluir un formulario de medicamentos (Listado de medicamentos preferidos). Un formulario es un listado de medicamentos con receta generalmente cubiertos con su plan de beneficios de medicamentos con receta en forma preferencial, sujeto a las limitaciones y condiciones aplicables. Su beneficio de farmacia generalmente no se limita a los medicamentos enumerados en el formulario. Los medicamentos enumerados en el formulario están sujetos a cambios, de acuerdo con las leyes estatales aplicables. Si desea información sobre el proceso de revisión y selección de medicamentos para el formulario, información referida al formulario y a otros programas de farmacias, como por ejemplo precertificación y terapia escalonada, por favor consulte el sitio de Aetna en Internet, Aetna.com, o la guía de medicamentos de formulario de Aetna. Aetna recibe descuentos de los fabricantes de medicamentos que se pueden tener en cuenta para determinar el Listado de medicamentos preferidos de Aetna. Los descuentos no reducen el monto que un miembro paga a la farmacia por las recetas cubiertas. Además, si su plan de medicamentos utiliza copagos o coseguros calculados sobre un porcentaje o deducible, es posible que el uso de medicamentos dentro del formulario no necesariamente dé como resultado un costo menor para el miembro. Los miembros deben consultar a sus médicos tratantes en cuanto a preguntas sobre medicamentos específicos. Consulte los documentos de su plan o comuníquese con Servicios a Miembros para solicitar información referida a las condiciones y limitaciones de su cobertura. ®

Aetna Rx Home Delivery se refiere a Aetna Rx Home Delivery, LLC, subsidiaria de Aetna, Inc., un proveedor de farmacia con licencia que despacha órdenes de farmacia por correo. Los cargos negociados por Aetna con Aetna Rx Home Delivery pueden ser más altos que los costos de comprar medicamentos y proporcionar el servicio de órdenes de farmacia por correo de Aetna Rx Home Delivery. Aunque creemos que esta información es correcta en la fecha de publicación, está sujeta a cambios. En casos de emergencia, llame al 911 o a su línea directa local para emergencias, o diríjase directamente a un centro de atención de emergencia. Los planes son ofrecidos por Aetna Life Insurance Company. Si desea obtener más información sobre los planes de Aetna, consulte en www.aetna.com. © 2012 Aetna Inc.

CA PrimeCare MC $1000 70/50 (v.10.25.12)

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