Documento de discusión No. 7 de la serie sobre determinantes sociales de la salud Contribución para el proyecto: La economía de los determinantes sociales de la salud

ARGUMENTOS ECONOMICOS PARA IMPLEMENTAR ACCIONES intersectoriales PARA LA MEJORA de LOS DETERMINATES SOCIALES de la salud: MÉXICO Debates, política y práctica, estudios de caso

DOCUMENTO DE DISCUSIÓN No. 7 de la serie sobre determinantes sociales de la salud Contribuciones para el proyecto: La economía de los determinantes sociales de la salud

ARGUMENTOS ECONÓMICOS PARA IMPLEMENTAR ACCIONES INTERSECTORIALES PARA LA MEJORA DE LOS DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD: MÉXICO DEBATES, POLITICA Y PRACTICA, ESTUDIOS DE CASO

México D.F., 2013

La serie: La serie de documentos de discusión sobre los determinantes sociales de la salud ofrece un foro para intercambiar conocimientos acerca de la manera de afrontar los determinantes sociales de la salud a fin de mejorar la equidad en salud. Los documentos analizan temas relacionados con las cuestiones de estrategia, gobernanza, herramientas y creación de capacidad. Su propósito es examinar las experiencias de los países con miras a entender las prácticas y las innovaciones, además de alentar un debate franco acerca de los vínculos entre la salud y el entorno más amplio de las políticas. Todos los documentos son sometidos a arbitraje editorial. Antecedentes: Los fuertes vínculos causales entre las políticas públicas y el gradiente social en la salud fueron documentados en el informe de la Comisión sobre los Determinantes Sociales de la Salud (CSDH) de la Organización Mundial de la Salud. Sin embargo, aunque la salud y la equidad en salud se consideran como marcadores importantes del desarrollo, la sola expresión de los beneficios sociales de las intervenciones en los determinantes sociales de la salud en términos de salud y equidad en salud no siempre es lo suficientemente convincente en los entornos de política donde la salud no es una prioridad, o cuando es necesario hacer concesiones. Varias investigaciones anteriores han mostrado que un aumento de la atención a las políticas a través de los sectores que mejoran la salud y la equidad en salud, exige una mejor preparación con respecto al conocimiento sobre las justificaciones económicas de las intervenciones, así como con respecto a la manera en que se formulan y se llevan a la práctica las políticas intersectoriales. En reconocimiento de la utilidad de las acciones intersectoriales y la experiencia previa de México, el Grupo de Trabajo de México participó con la OMS en el proyecto de la economía de los determinantes sociales de la salud para elaborar estudios de caso de políticas intersectoriales y el uso de justificaciones económicas, y para aportar insumos sobre la otra publicación del proyecto: The economics of the social determinants of health and health inequalities: a resource book for non-economists. México ha sido reconocido por su labor en políticas sociales que abordan determinantes claves de la salud relacionados con la pobreza y las malas condiciones de vida, incluso por algunos programas como el denominado Oportunidades. Las opiniones expresadas en la presente publicación son las de los autores cuyos nombres se mencionan y no representan las decisiones, las políticas ni los puntos de vista de la Organización Mundial de la Salud. Reconocimientos: Los principales investigadores del Grupo de Trabajo de México fueron Adolfo Martínez Valle y Alejandro Figueroa Lara. El autor de este documento fue Alejandro Figueroa Lara. El Grupo de Trabajo incluyó también a Diego González, Sofía Leticia Morales y Kira Fortune de la OPS/OMS; a Nicole Valentine de la OMS; además, a Guadalupe López de Llergo y Paulina Terrazas, de la Secretaría de Salud de México. A través del proceso de revisión del documento , las autoridades de salud y otras instituciones gubernamentales, académicas y privadas de México aportaron información valiosa para este trabajo. Agradecemos mucho los comentarios sobre este documento formulados por Carmen de Paz y Lorenzo Rocco. La Secretaría de Salud de México autorizó la publicación de esta investigación. Cualquier error es de la exclusiva responsabilidad de los autores. Nicole Valentine y Diego González supervisaron los procesos de revisión y producción. Diana Hopkins brindó apoyo a la revisión editorial. El financiamiento para este proyecto fue suministrado parcialmente por la Public Health Agency of Canada (PHAC). Expresamos nuestro reconocimiento y gratitud a los miembros del equipo del PHAC que tuvo a cargo la coordinación del proyecto, en particular a Jane Laishes, James McDonald y Andrea Long. Cita bibliográfica sugerida: Figueroa Lara A. Documento de posición de México sobre argumentos económicos de acciones intersectoriales que mejoran los determinantes sociales de la salud. Documento de discusión No. 7 de la serie sobre determinantes sociales de la salud (Estudios de caso). Ginebra, Organización Mundial de la Salud, 2013. Edición original en inglés: Position paper on Economic arguments for intersectoral interventions that improve the social determinants of health: Mexico. © World Health Organization, 2011 ISBN 978-92-4-150-538 3 Catalogación en la Fuente, Biblioteca Sede de la OPS ****************************************************************************************************** Organización Panamericana de la Salud. Argumentos económicos para implementar acciones intersectoriales para la mejora de los determinantes sociales de la salud: México. Cuidad de México : OPS, 2013. (Documento de discusión sobre determinantes sociales de la salud, 7). 1. Factores Socioeconómicos . 2. Asignación de Recursos para la Atención de Salud. 3. Relaciones Interinstitucionales. 4. Programas Nacionales de Salud. 5. Política de Salud. 6. México. I. Título. II. Organización Mundial de la Salud. ISBN 978-92-75-31793-8

(Clasificación NLM : WA 525 ) ©Organización Mundial de la Salud, 2013. Todos los derechos reservados.

La edición en español fue realizada por la Organización Panamericana de la Salud. Las solicitudes de autorización para reproducir, íntegramente o en parte, esta publicación deberán dirigirse a Servicios Editoriales, Área de Gestión de Conocimiento y Comunicación, Organización Panamericana de la Salud, Washington, D.C., EE. UU. ([email protected]). El Área de Desarrollo Sostenible y Equidad en Salud de la OPS/OMS en México; información de contacto podrá proporcionar información sobre cambios introducidos en la obra, planes de reedición, y reimpresiones y traducciones ya disponibles. Las publicaciones de la Organización Panamericana de la Salud están acogidas a la protección prevista por las disposiciones sobre reproducción de originales del Protocolo 2 de la Convención Universal sobre Derecho de Autor. Las denominaciones empleadas en esta publicación y la forma en que aparecen presentados los datos que contiene no implican, por parte de la Secretaría de la Organización Panamericana de la Salud, juicio alguno sobre la condición jurídica de países, territorios, ciudades o zonas, o de sus autoridades, ni respecto del trazado de sus fronteras o límites. La mención de determinadas sociedades mercantiles o de nombres comerciales de ciertos productos no implica que la Organización Panamericana de la Salud los apruebe o recomiende con preferencia a otros análogos. Salvo error u omisión, las denominaciones de productos patentados llevan en las publicaciones de la OPS letra inicial mayúscula. La Organización Panamericana de la Salud ha adoptado todas las precauciones razonables para verificar la información que figura en la presente publicación, no obstante lo cual, el material publicado se distribuye sin garantía de ningún tipo, ni explícita ni implícita. El lector es responsable de la interpretación y el uso que haga de ese material, y en ningún caso la Organización Panamericana de la Salud podrá ser considerada responsable de daño alguno causado por su utilización. Diseño de la versión original: L’IV Com Sàrl, Villars-sous-Yens, Switzerland.

Contenido ABREVIACIONES.......................................................................................................................................

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RESUMEN EJECUTIVO................................................................................................................................

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1 INTRODUCCIÓN.......................................................................................................................................

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La relación entre economía y salud........................................................................................... ¿Por qué la salud también depende de políticas externas al sector salud?......................... Los determinantes sociales de la salud y la desigualdad en salud....................................... Las desigualdades en salud en México.....................................................................................

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2 OBJETIVOS Y METODOLOGÍA....................................................................................................................

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2.1 Criterios de inclusión.................................................................................................................. 2.2 Extracción de datos.....................................................................................................................

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3 RESULTADOS...............................................................................................................................................

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3.1 Ingreso y estatus social: Programa de Desarrollo Humano Oportunidades....................... 3.2 Redes sociales y ambiente social: Programa de Comunidades Saludables.......................... 3.3 Prácticas personales de salud: Programa de Acción de Seguridad Vial.............................. 3.4 Desarrollo infantil saludable y género: Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria..............................................................................................................................

12 21 22

4 DISCUSIÓN.......................................................................................................................................................

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5 POSICIÓN DE LA SECRETARÍA DE SALUD RESPECTO A LAS ACCIONES INTERSECTORIALES EN SALUD PÚBLICA SOBRE DETERMINANTES SOCIALES DE LA SALUD....................................................

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1.1 1.2 1.3 1.4

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REFERENCIAS................................................................................................................................................ 27

Anexo 1. Términos de búsqueda....................................................................................................... 35

Anexo 2. Cédula de vaciado para la revisión de documentos sobreel retorno económico de acciones para fortalecer los Determinantes Sociales de la Salud (DSS)............................. 36 Anexo 3. Diagrama de flujo de la revisión de literatura sobre el Programa Oportunidades..................................................................................................................................... 37

Anexo 4. Diagrama de flujo de la revisión de literatura sobre el Programa de Comunidades Saludables................................................................................................................... 38



Anexo 5. Diagrama de flujo de la revisión de literatura sobre el Programa de Acción de Seguridad Vial................................................................................................................................. 39



Anexo 6. Diagrama de flujo de la revisión de literatura sobre el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria.................................................................................................................. 40

Tablas Tabla 1. Monto máximo de apoyo monetario que puede recibir mensualmente una familia....................13 Tabla 2. Resultados económicos del programa oportunidades, según tiempo de exposición....................13 Tabla 3. Resultados en salud del programa oportunidades, según tiempo de exposición.......................... 15 Tabla 4. Otros resultados del Programa Oportunidades, según tiempo de exposición.................................19 Tabla 5. Resultados económicos del Programa de Comunidades Saludables..................................................21 Tabla 6. Resultados de salud del Programa de Comunidades Saludables..........................................................22 Tabla 7. Otros resultados del Programa de Comunidades Saludables.................................................................22 Tabla 8. Otros resultados del Programa de Acción de Seguridad Vial................................................................23

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Abreviaciones

ANSA

Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria

CENAPRA

Centro Nacional para la Prevención de Accidentes

IDH

Índice de Desarrollo Humano

IMESEVI

Iniciativa Mexicana para Seguridad Vial

OPS

Organizacion Panamericana de la Salud

PDHO

Programa de Desarrollo Humano “Oportunidades”

PDZP

Programa para el Desarrollo de Zonas Prioritarias

PROGRESA

Programa de Eduación, Salud y Alimentación

DSH

Determinantes Sociales de la Salud

OMS

Organización Mundial de la Salud

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Resumen ejecutivo

E

n años recientes, México ha logrado avances considerables en el campo de la salud reflejados en el aumento de la esperanza de vida al nacer y en la reducción de las tasas de mortalidad materna e infantil; no obstante, México presenta diferencias en materia de salud entre regiones, etnias y grupos socioeconómicos. En México se han puesto en marcha distintas acciones en el ámbito de la salud y el desarrollo social para disminuir las desigualdades en salud. Sin embargo, no se ha documentado cuáles de las acciones intersectoriales llevadas a la práctica mejoran los determinantes sociales de salud y tampoco se sabe cuáles han sido sus beneficios en términos económicos y de salud.

Objetivos y metodología El primer objetivo de este estudio es identificar las acciones intersectoriales que mejoran los determinantes sociales de la salud que ha puesto en marcha el Gobierno de México para disminuir las desigualdades en salud. El segundo objetivo es cuantificar en términos económicos y de salud cuáles han sido los beneficios de estas acciones. La identificación de las acciones intersectoriales que inciden en los determinantes sociales de la salud se llevó a cabo de dos maneras: a) discusión y consenso por el Grupo de Trabajo en Determinantes Sociales de la Salud de México y b) revisión del Programa Sectorial de Salud 2007-2012 y de los Programas de Acción Específicos 2007-2012 de la Secretaría de Salud, teniendo en cuenta sólo aquellos programas en los que se menciona explícitamente su incidencia en los determinantes sociales de la salud y en los que participan sectores distintos al de la salud (acción intersectorial horizontal). Los beneficios de la acciones intersectoriales que inciden en los determinantes sociales de la salud se obtuvieron mediante una revisión sistemática de la literatura que se efectuó de acuerdo a los términos de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Se incluyeron estudios originales publicados en español o en inglés entre los años 2000 a 2012. Se buscaron artículos científicos en las siguientes bases de datos: PubMed y Cochrane Library. La literatura gris se buscó en la POPLINE y en Internet utilizando el motor de búsqueda Google. Se aplicaron criterios de inclusión para los estudios.

Resultados Esta investigación identifica cuatro acciones que buscan mejorar los determinantes sociales de la salud en México y en las que participan sectores distintos al de la salud, estas son: 1) Programa de Desarrollo Humano Oportunidades; 2) Programa de Comunidades Saludables; 3) Programa de Acción de Seguridad Vial y 4) Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Las Secretarías de otros sectores de las que se determinó habían colaborado con la salud son: Secretaría de Desarrollo Social, Secretaría de Educación Pública, Secretaría de Comunicaciones y Transportes; Secretaría de Seguridad Pública, Secretaría de Economía, Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación; Secretaría de Hacienda y Crédito Público; Secretaría de Trabajo y Previsión Social, así como gobiernos locales. 6

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Discusión Son escasas las evidencias del impacto en términos económicos de las acciones intersectoriales que inciden en los determinantes sociales de la salud. Por lo tanto, es necesario seguir en esta línea de investigación para poder obtener resultados robustos sobre el impacto de dichas acciones. En este momento, no es posible hacer conjeturas respecto a si las acciones intersectoriales están logrando beneficios económicos. La mayor parte de las evidencias encontradas tienen que ver con el impacto de las acciones intersectoriales en términos de salud que, en general, muestran beneficios para la población. Se podría pensar que si estos beneficios se contabilizaran en términos económicos el beneficio sería de gran magnitud.

Posición de la Secretaría de Salud La Secretaría de Salud de México reconoce que el estado de salud de una población es el reflejo de condiciones que están fuera del sector de la salud. En México, desde hace más de una década se trabaja de acuerdo a este enfoque. El mejor ejemplo es el Programa de Desarrollo Humano “Oportunidades”, que ha logrado resultados positivos en términos económicos y de salud y ha servido como base metodológica para varios programas contra la pobreza alrededor del mundo. Actualmente, México va más allá de las acciones intersectoriales gubernamentales ya que busca integrar a todas las partes interesadas (stakeholders) de un problema específico de salud. Esta nueva generación de programas intersectoriales está encabezada por el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Hace falta contar con información específica sobre el impacto que tienen las acciones en materia de salud en los determinantes sociales de la salud; por ende, queda claro que es un área de oportunidad para suministrar información basada en pruebas científicas a los responsables de la toma de decisiones. Por lo tanto, la Secretaría de Salud de México podría comprometerse a emprender iniciativas destinadas a fortalecer la planificación y la evaluación de las acciones intersectoriales que se lleven a cabo.

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1 Introduccion

1.1 La relación entre economía y salud La acumulación de capital humano es uno de los factores para el crecimiento de un país,1 pues se reconoce que la gente con mayor salud y educación es más productiva;2 sin embargo, se ha observado que existe una relación en la otra dirección, es decir, el crecimiento económico de un país tiene efectos positivos en la salud de la población, debido a que permite mayor facilidad en el acceso a los servicios de salud, menor exposición a los riesgos ambientales, mejor acceso al agua potable y los servicios de saneamiento, así como mejores oportunidades para desarrollar comportamientos preventivos.3 La salud puede generar aumento de la riqueza en cuatros formas: a) la población más sana es económicamente más productiva, b) el uso de servicios médicos preventivos puede generar una reducción de los costos relacionados con la salud, ya que disminuye la necesidad de atención médica, c) la salud representa un resultado real del desarrollo económico y d) el gasto sanitario capitaliza el efecto multiplicador económico, visto desde la teoría Keynesiana.a 4 La relación entre el crecimiento económico y la mejora de la salud representa un área de oportunidad para mejorar la salud y el crecimiento económico. En la literatura científica hay evidencias de lo que se puede lograr; por ejemplo, se ha estimado que aumentar la esperanza de vida al nacer en un 10%, a través de las inversiones en intervenciones para disminuir las principales causas de muerte prematura, puede aumentar la a

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Los trabajadores de la salud gastan sus salarios en bienes y servicios en varios sectores de la economía y el gasto público en salud suele destinarse a la compra de equipos relacionados con la atención de salud y otros bienes y servicios del sector privado. Los receptores de este gasto, a su vez, gastan dinero a través de varios sectores de la economía y así sucesivamente. En resumen se fomenta el aumento del ingreso-gasto en la economía, por lo tanto la economía se vuelve más dinámica.

tasa de crecimiento económico en 0,35% por año.2 En los países en desarrollo, un aumento del 40% en la esperanza de vida se asocia con un aumento del 1,4% en el Producto Interno Bruto (PIB) per cápita, y la malnutrición en todo el mundo impacta negativamente al PIB mundial hasta en un 4,7% 3

1.2 ¿Por qué la salud también depende de políticas externas al sector salud? La Comisión sobre Determinantes Sociales de la Organización Mundial de la Salud (OMS) concluye que la salud depende de varios factores y políticas que están fuera del alcance de los ministerios de salud. La Comisión destacó que la distribución desigual del poder, el dinero y los recursos no puede ser abordada si el sector de la salud está solo en el diseño e implementación de políticas públicas para mitigar las desigualdades en salud,5 por lo que formula recomendaciones a los gobiernos con respecto a lo siguiente: mejorar las condiciones básicas de vivienda, los servicios de salud, la educación, las condiciones de trabajo; reducir las desigualdades en el acceso a la participación en la toma de decisiones y los recursos, y mejorar la transparencia y el monitoreo en la medición de las desigualdades en salud.6 Las acciones intersectoriales en salud son una prioridad para la OMS desde la Conferencia de Alma Ata en 1978, donde se convocó la participación de sectoresb no sanitarios en materia de formulación de políticas de salud.5 b

Un sector se define como un amplio campo de actividad, por ejemplo: salud, justicia, educación o empleo. Los sectores pueden referirse a un grupo de organizaciones, actores y actividades de trabajo que funcionan dentro de los límites definidos por la misión y los clientes del sector.

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Una acción intersectorial en salud se puede definir como una actividad coordinada de sectores relevantes que explícitamente tienen como objetivo mejorar la salud de las personas o influir en sus determinantes; por lo general, la actividad es coordinada por el sector salud pero hay excepciones; por ejemplo, los sectores de seguridad y transporte pueden combinar acciones para reducir el número de lesiones en el transporte por carretera, que es un objetivo de salud pública, pero sin participación directa del sector salud.5 La colaboración intersectorial puede ocurrir entre sectores del gobierno, a nivel central o regional, así como las acciones intersectoriales pueden ocurrir entre organismos que representan a diferentes sectores de la comunidad. La acción intersectorial puede ocurrir horizontalmente (por ejemplo, entre el sector salud y el sector del empleo), y/o verticalmente (por ejemplo, entre los diferentes niveles de gobierno de un sector).7 Las acciones intersectoriales en salud tienen como objetivo lograr una mayor conciencia sobre la salud y las consecuencias de la equidad en materia de salud en diferentes sectores de la sociedad.5 Actualmente, se reconoce que la colaboración entre diferentes sectores es un acercamiento eficaz para el manejo de las necesidades de las personas que presentan enfermedades no transmisibles o enfermedades mentales,8,9 por lo que hay consenso sobre la necesidad de acciones intersectoriales para abordar los determinantes sociales de la salud.7,10 Sin embargo, es necesario reconocer que se necesita documentar más casos de estudio de acciones intersectoriales implementadas a nivel local para suministrar información a los responsables políticos, administradores, gerentes y proveedores de servicios acerca de cómo puede adoptarse este enfoque en términos de desarrollo, implementación y gestión.11

1.3 Los determinantes sociales de la salud y la desigualdad en salud. Los determinantes de la salud es el nombre que se les da a los factores que influyen en la salud y el bienestar. Varios factores influyen en la salud; estos pueden ser, por ejemplo: ambientales, genéticos, y de estilo de vida. Los determinantes sociales de la salud son aquellos factores que se enfocan en las condiciones económicas y sociales de las personas. La Agencia de Salud Pública de Canadá clasifica a los determinantes sociales de la salud de la siguiente manera: ingreso y estatus social; redes sociales, educación, empleo y condiciones de

trabajo; ambiente social, ambiente físico, practicas personales de salud, desarrollo infantil saludable, servicios de salud, género y cultura. La idea de que las circunstancias sociales y económicas de las personas y de los grupos son tan importantes como el cuidado médico es sustentada por abundantes pruebas científicas, que sugieren que los determinantes sociales de la salud influyen en la salud de las personas y de las poblaciones.12 La desigualdad en materia de salud se entiende como la diferencia en los resultados de salud entre diferentes grupos poblacionales, incluidos los grupos socioeconómicos;13 es decir, son las diferencias sistemáticas y estructurales en el estado de salud entre los grupos sociales.14 El concepto “desigualdad en materia de salud” está estrechamente vinculado con los determinantes sociales de la salud. 15 La Comisión sobre Determinantes Sociales de la OMS publicó en el año 2008, un estudio sobre las causas sociales de las desigualdades en materia de salud. En el informe del estudio se concluye que las desigualdades en materia de salud no pueden explicarse solamente por la pobreza (o la distribución del ingreso) ni por la capacidad de respuesta de los servicios de salud locales; hay otros factores que están influyendo en las desigualdades en el ámbito de la salud y que están más relacionados con las fuerzas políticas, económicas y sociales, y estos son los determinantes sociales de la salud.6,16

1.4 Las desigualdades en salud en México. En años recientes, México ha logrado avances considerables en el campo de la salud reflejados en el incremento de la esperanza de vida al nacer y en la reducción de las tasas de mortalidad materna e infantil. No obstante, México presenta diferencias en cuestiones de salud entre regiones, etnias y grupos socioeconómicos. En el municipio con menor Índice de Desarrollo Humano (IDH), ubicado en el estado de Guerrero, la tasa de mortalidad en menores de un año es de 66,9 por cada mil niños nacidos vivos, mientras que la localidad con mayor IDH, ubicada en la Ciudad de México, presenta una tasa de 17,2.17 En el estado de Chiapas la tasa de mortalidad materna en el 2008, fue de 96,8 mientras que en Nuevo León fue de 30. Respecto a las tasas de mortalidad por enfermedades transmisibles para el mismo año, Chiapas registró una tasa de 78,6 fallecimientos, mientras que en Coahuila la tasa fue de 41,118 Un análisis efectuado en las 713 microrregiones municipales mostró que la esperanza de vida al

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nacer entre 1990 y 1996 en los municipios con bajo IDH fue de 58 años, mientras que en los municipios con un mayor IDH fue de 71 años.19 Se ha calculado que la tasa de mortalidad infantil oscila entre 9 muertes por mil nacidos vivos, en los municipios más ricos, y 103 en los más pobres. Las comunidades indígenas registran una tasa de mortalidad infantil que es 58% más alta y tiene una esperanza de vida cinco años menor en comparación con el promedio nacional y es diez años menor en comparación con la Ciudad de México.20 Al realizar un análisis por deciles de ingreso, la tasa de mortalidad infantil del decil más pobre es de 38 por mil y la del decil más rico es de 19,7 por mil. La estatura media de un adulto del decil más pobre es de 1.53 metros y la del decil más rico es de 1.61.17 Respecto a los recursos de salud, según la Encuesta Nacional de Salud 2000, el porcentaje de partos atendidos en los 386 municipios de muy alta marginalidad es ligeramente superior al 36%; en contraste, en los 247 municipios menos marginados, la cobertura en unidades médicas

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alcanza casi el 94%.17 Sobre la base de indicadores estatales, se calcula que las mujeres que dan a luz en hospitales varía desde menos del 10%, en los municipios más pobres, hasta poco más del 80% en municipios con mayores ingresos; un patrón similar se observa en los proveedores de servicios de salud; por ejemplo, en los municipios de ingresos bajos había una disponibilidad de cinco médicos por 100 mil habitantes, mientras que en los municipios de mayores ingresos la disponibilidad era de 20 por cada 100 mil.21 Los datos anteriores ayudan a explicar por qué la desigualdad en términos de salud, el acceso a los servicios de salud y el financiamiento, son temas prioritarios para el Gobierno de México. Distintas acciones en salud y desarrollo social se han puesto en marcha en México para disminuir las desigualdades en salud; sin embargo, no se ha documentado cuáles acciones intersectoriales que mejoran los determinantes sociales de salud se han llevado a la práctica y tampoco se sabe cuáles han sido sus beneficios en términos económicos y de salud.

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2 Objetivos y metodología

E

l primer objetivo de este estudio es identificar las acciones intersectoriales que mejoran los determinantes sociales de la salud que ha puesto en marcha el Gobierno de México para disminuir las desigualdades en materia de salud. El segundo objetivo es cuantificar en términos económicos y de salud los beneficios de estas acciones. La identificación de las acciones intersectoriales, se efectuó de dos maneras: a) discusión y consenso por el Grupo de Trabajo de Determinantes Sociales de la Salud de México y b) revisión del Programa Sectorial de Salud 2007-2012 y de los Programas de Acción Específicos 2007-2012 de la Secretaría de Salud, considerando solamente los programas en los que se menciona explícitamente su incidencia en los determinantes sociales de la salud y en los que participan sectores distintos al de la salud (acción intersectorial horizontal). Los beneficios de la acciones intersectoriales que inciden en los determinantes sociales de la salud se obtuvieron mediante una revisión sistemática de la literatura que se realizó bajo los términos de PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses). Se incluyeron estudio originales publicados en español o en inglés entre los años 2000 a 2012. Se buscaron artículos científicos en la base de

datos de PubMed. La literatura gris se buscó en la base de datos POPLINE y en Internet, por medio del motor de búsqueda Google. En el anexo 1 se muestran en detalle las palabras clave utilizadas para la recuperación de los estudios.

2.1 Criterios de inclusión Se aplicaron los siguientes criterios de inclusión: a) el estudio analiza una acción intersectorial previamente identificada, b) mediante datos empíricos, el estudio muestra resultados de la acción intersectorial en salud o retornos económicos, c) el estudio fue publicado entre enero del 2000 y octubre del 2012, e) el estudio fue publicado en español o en inglés. Los estudios fueron excluidos si: a) es un estudio no basado en datos empíricos y b) examina sólo resultados intermedios (por ejemplo, la forma en que se llevó a cabo la acción intersectorial).

2.2 Extracción de datos Los siguientes datos fueron tomados de los estudios: a) objetivo, b) nivel (nacional/local), c) metodología para medir el efecto, d) sectores participantes, e) principales resultados. (En el anexo 2 se muestra la cédula utilizada).

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3 Resultados

S

e identificaron cuatro programas intersectoriales que inciden en los determinantes sociales de la salud: 1) Programa de Desarrollo Humano Oportunidades; 2) Programa de Comunidades Saludables; 3) Programa de Acción de Seguridad Vial y 4) Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. 3.1 Ingreso y estatus social: Programa de Desarrollo Humano Oportunidades.

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E l Pro g r ama d e D e s ar rol l o Hu mano Oportunidades inició sus operaciones en 1997 bajo el nombre de Educación, Salud y Alimentación (PROGRESA).22 Oportunidades es un programa de transferencias en efectivo, condicionadas a los siguiente requisitos: 1) que los niños entre 8 y 18 años de edad estén en la escuela y mantengan un porcentaje de asistencia mayor al 85%; 2) que todos los miembros de la familia tengan acceso a un paquete básico de salud y se hagan chequeos continuos en el centro de salud; 3) que las mujeres que reciben el dinero vayan a sesiones educativas sobre salud; 4) que las mujeres embarazadas acudan a cinco visitas de atención prenatal y que, tanto el niño (menor de dos años de edad) como la madre, tomen suplementos nutricionales. Las visitas al médico después del parto también son un requisito del Programa.23 Oportunidades se inició como un esfuerzo para elevar el nivel de vida de hogares empobrecidos mediante el mejoramiento de su salud y nutrición, así como de las oportunidades educativas para los niños.24 El objetivo del Programa es favorecer el desarrollo de las capacidades asociadas a la educación, salud y nutrición de las familias beneficiarias para contribuir a la ruptura del ciclo intergeneracional de la pobreza.25 El Programa tiene cobertura nacional en las localidades donde existen condiciones de accesibilidad y capacidad de atención de los servicios de salud, así como accesibilidad a los servicios de educación, que

permitan que los componentes del Programa funcionen en forma integral.26 Las localidades donde funciona Oportunidades se seleccionan según el índice de rezago social establecido por el Consejo Nacional de Evaluación de la Política de Desarrollo Social y el índice de marginación establecido por el Consejo Nacional de Población. Las familias elegibles para ingresar o reingresar al Programa son aquellas cuyo ingreso per cápita estimado es menor a la Línea de Bienestar Mínimo. 26 En el componente educativo, el Programa orienta sus acciones a apoyar la inscripción, permanencia y asistencia regular a la educación primaria, secundaria y media superior de los hijos de las familias beneficiarias. En este componente se otorgan becas educativas y apoyos para la adquisición de útiles escolares; por otro lado, en el caso de los becarios de educación media superior se otorga un incentivo monetario para que concluyan este nivel de estudios. 26 El componente de salud opera bajo tres estrategias: a) proporcionar de manera gratuita el Paquete Básico Garantizado de Salud, el cual constituye un beneficio basado en las Cartillas Nacionales de Salud, b) promover la mejor nutrición de la población beneficiaria, y c) fomentar y mejorar el autocuidado de la salud de las familias beneficiarias y de la comunidad. 26 El componente alimentario otorga apoyos monetarios directos mensuales a las familias beneficiarias, para contribuir a que mejoren la cantidad, calidad y diversidad de su alimentación, buscando por esta vía elevar su estado de nutrición. 26 Los apoyos monetarios directos y las becas educativas se entregan bimestralmente, en efectivo y en forma individual a las titulares beneficiarias del Programa. Los montos monetarios que reciben las familias beneficiarias varían conforme al número de integrantes menores de nueve años, al

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de becarios y grado escolar que cursen, así como al número de adultos mayores incorporados en el hogar.26 El monto máximo de apoyos monetarios que puede recibir mensualmente una familia beneficiaria, se muestra en la tabla I. Tabla 1. Monto máximo de apoyo monetario que puede recibir mensualmente una familia

Fuente: (26)

Oportunidades es una acción intersectorial encabezada por la Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL), donde además participan las Secretarías de Educación Pública (SEP), la Secretaría de Salud (SS) y el Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS-OPORTUNIDADES).27 La tabla 2 muestra los efectos de Oportunidades en términos económicos, según el tiempo de exposición al Programa. En el corto plazo (hasta 2 años), el programa Oportunidades disminuye la carga económica por gastos en salud en los hogares. En el mediano plazo (entre 3-6 años), contribuye a que los hogares aumenten su consumo y facilita las acciones propias de una microempresa; sin embargo, en el largo plazo (al menos 7 años) se concluye que el programa no fomenta la participación de los hogares en actividades microempresariales ni se relaciona con un mayor dinamismo en la economía local, aunque mejora la probabilidad de tener un empleo.

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Para el Programa Oportunidades se ubicaron 376 documentos, de los cuales se revisaron 137; de estos, 73 documentos no cumplieron los criterios de inclusión y 14 no pudieron ser recuperados. Finalmente, se incluyeron 50 documentos en el análisis (anexo 3). Los efectos de Oportunidades en términos de salud se muestran en la tabla 3; en el corto plazo, en el grupo de 0 a 5 años de edad el Programa aumenta la frecuencia de uso de las consultas preventivas; disminuye los días de hospitalización en el grupo de edad de 6 a 18 años de edad, y aumenta la frecuencia de consulta preventiva en el grupo de edad de 19 a 49 años. Al considerar la estructura del hogar, Oportunidades se asocia con una disminución en los días de enfermedad e incapacidad, uso de servicios de salud privados, y un mayor uso en los servicios preventivos y curativos. En los hogares beneficiarios de Oportunidades se registró un aumento en la compra de calorías. Los niños menores de seis meses de edad tienen en promedio mayor talla y peso; los adultos mayores presentan incrementos en las actividades físicas básicas. Los beneficiarios del Programa recibieron más procedimientos prenatales. Oportunidades no se asocia con la duración en la lactancia materna, ni con los puntajes en las escalas de lenguaje y cognitivas. En los beneficiarios de Oportunidades se observó una mayor tasa de partos por cesárea. En el mediano plazo, los niños mejoraron sus habilidades motoras, hubo aumento en el peso de los recién nacidos, así como una disminución en la incidencia del bajo peso al nacer. Oportunidades

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se asocia con la disminución en la prevalencia de obesidad, mayor conocimiento de los métodos de planificación familiar, aumento en el uso de la atención prenatal y mayor uso en la realización de la prueba de Papanicolaou; además de menor prevalencia de hipertensión y obesidad en adultos. La participación en Oportunidades reduce los niveles de cortisol en saliva de los niños, así como los comportamientos agresivos. En términos del hogar, Oportunidades se asocia con un incremento en el uso de los servicios de salud tanto preventivos como curativos, acompañado de una disminución en los servicios privados de salud; reducción en los días de enfermedad y discapacidad. Los adolescentes consumen menos bebidas gaseosas, comidas con alto contenido de azúcares, grasas y sal y tabaco. Una investigación concluye que Oportunidades se asocia con mayor índice de masa corporal, mayores niveles de presión arterial y mayor prevalencia de sobrepeso en adultos. En el largo plazo, Oportunidades se asocia con una reducción en la prevalencia de anemia, disminución en la morbilidad en los menores de 24 meses. Los adolescentes consumen menos bebidas alcohólicas y drogas; de igual manera no hay evidencia de que Oportunidades incremente el consumo de alcohol y tabaco derivado del aumento en el ingreso proveniente de las transferencias condicionadas. En el grupo de edad de 14 a 18 años, el Programa se asocia con menor porcentaje de inicio de la vida sexual y mayor uso del condón. Ser beneficiario del Programa es un factor protector para anemia, tos y diarrea. Oportunidades no se asocia con mayor talla en los niños; ni con una mayor puntaje en la prueba cognitiva o logros educativos.

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Continuación Tabla 3

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Continuación Tabla 3

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Continuación Tabla 3

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La tabla 4 muestra los otros efectos de Oportunidades, según el tiempo de exposición. En el corto plazo, Oportunidades reduce la migración hacia Estados Unidos, pero no afecta la migración interna. Hay un aumento en la matricula en los ciclos escolares, disminuye el número niños que abandonan la escuela, hay menos niños que reprueban algún grado escolar y aumenta el número de mujeres inscritas en la secundaria. En el corto plazo, a pesar de que la permanencia en la escuela ha aumentado, el trabajo infantil no ha disminuido, tampoco se encuentra un cambio significativo en la forma de empleo o en los salarios de los hombres y las mujeres.

aumenta el número de mujeres inscritas en la secundaria, además de que los niños incorporados a Oportunidades ingresan a la escuela a una edad más temprana. En el largo plazo, los becarios y los ex becarios de Oportunidades declaran el estudio como su ocupación principal, presentan mayor escolaridad y obtienen un puntaje mayor en la prueba de matemáticas; sin embargo, no se encuentra un efecto del Programa en la inscripción en la Universidad. También el programa se asocia con mejoras en las condiciones de la vivienda; por ejemplo, disponibilidad de agua potable por tuberías y colocación de sanitario o letrina.

En el mediano plazo hay un aumento en la matricula en los ciclos escolares y hay menos niños que reprueban algún grado escolar y

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Continuación Tabla 4

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3.2 Redes sociales y ambiente social: Programa de Comunidades Saludables. El Programa de Comunidades Saludables, que comenzó en el año 2006, se aplica en los municipios del país que cuenten con localidades de 500 a 2.500 habitantes. Es una iniciativa para promover la salud de los mexicanos a través de acciones sociales y educativas que aumenten la conciencia pública sobre la salud, propicien un estilo de vida saludable y estimulen la acción comunitaria y la participación social a favor de una mejor calidad de vida.75 Los municipios que cumplen el criterio para la inclusión en el programa someten proyectos de mejoras en salud pública al comité de selección del programa que evalúa y dictamina los proyectos ganadores. Los municipios que resultan ganadores reciben financiamiento y apoyo técnico para llevar a cabo el proyecto.76 El apoyo asignado por el Programa a cada proyecto aprobado es de hasta el 50% del costo total del mismo, con un máximo de $500 mil pesos. El municipio beneficiario tiene la obligación de financiar la cantidad complementaria para la ejecución del proyecto. 77 Este Programa tiene como objetivo principal impulsar y fortalecer a los municipios para la solución de problemáticas concretas en el área de la salud y que, en alianza con grupos organizados de la sociedad, se fomente su participación en la creación de ambientes saludables.78 Sus objetivos específicos son: desarrollar políticas para mejorar la salud pública, apoyar proyectos municipales vinculados a salud pública, promover la educación y comunicación en salud, fortalecer la capacidad de la fuerza laboral en salud y monitorear y evaluar los avances del programa. 76

El Programa de Comunidades Saludables es una acción intersectorial compuesta por la Secretaría de Salud Federal, los Servicios Estatales de Salud y los gobiernos de los municipios que cuentan con localidades de 500 a 2500 habitantes. 78,79 Para el análisis del Programa de Comunidades Saludables se ubicaron 156 documentos, de los cuales se revisaron 31; de estos, 26 documentos no cumplían los criterios de inclusión. Se incluyeron cinco documentos en el análisis (anexo 4). La tabla 5 muestra los resultados económicos del Programa de Comunidades Saludables; mediante investigación cualitativa se concluye que dicho Programa no solamente ha beneficiado a la población en materia de salud, sino que también ha fortalecido la economía de la localidad. Respecto a los resultados de salud del Programa de Comunidades Saludables, se concluye que hay una disminución en los casos de dengue y enfermedades gastrointestinales; mayor número de mujeres acuden a los servicios de control prenatal, por lo que disminuyó el número de muertes maternas. Además, aumentó el número de gatos y perros vacunados. La percepción de las personas es que los proyectos auspiciados por el Programa promueven el autocuidado de la salud en la localidad. (Tabla VI). Otros resultados que se asocian con el Programa de Comunidades Saludables es la disminución de la escasez del agua, mejora en la cooperación por parte de la localidad en otros programas de salud (por ejemplo, consumo de ácido fólico, control del dengue). En general, las personas consideran que los proyectos llevados a cabo por el Programa ayudaron a solucionar alguna necesidad en la localidad. (Tabla VII)

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3.3 Prácticas personales de salud: Programa de Acción de Seguridad Vial. El Programa de Acción de Seguridad Vial tiene por objetivo reducir el número de muertes causadas por accidentes de tráfico de vehículos de motor en la República Mexicana, particularmente en la población de 15 a 29 años de edad, mediante la promoción de la seguridad vial, la prevención de accidentes y la mejora en la atención de las víctimas. El Programa está encabezado por la Secretaría de Salud, pero también participan la Secretaría de Comunicaciones y Transportes (SCT) y la Secretaría de Seguridad Pública (SSP). 82

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En el 2008, como parte del Programa de Acción de Seguridad Vial se pone en marcha la Iniciativa Mexicana de Seguridad Vial (IMESEVI), como un

esfuerzo multisectorial cuyo propósito es reducir tanto las muertes como las lesiones producto de los accidentes de tránsito en las carreteras, mediante un modelo de intervención basado en evidencias científicas, con un enfoque integral y con un abordaje multisectorial. 83 Por lo tanto, comprende estrategias de comunicación social, foros y talleres sobre seguridad vial, promoción de modificaciones a los marcos legales vigentes, participación de los responsables de la seguridad vial y de la población en general a través de la capacitación, auditorías de seguridad vial y elaboración y distribución de material gráfico informativo y de promoción de seguridad vial. 84 En la IMESEVI participan la Organización Panamericana de la Salud (OPS), los gobiernos de los estados y la sociedad civil. 85 Para el análisis del Programa de Acción de Seguridad Vial se ubicaron 35 documentos, de los

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cuales se revisaron once; de estos, diez documentos no cumplían los criterios de inclusión. Se incluyó un documento en el análisis (anexo 5). La tabla 8 muestra los resultados que ha obtenido el Programa de Acción de Seguridad Vial. Se logró incentivar el uso del cinturón de seguridad y los sistemas de retención infantil en automóviles.

3.4 Desarrollo infantil saludable y género: Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. El Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria (ANSA) fue suscrito el 25 de enero del 2010 por las secretarías de Salud y Educación Pública, con la participación activa de otros representantes, tales como: Secretaría de Desarrollo Social (SEDESOL), Secretaría de Economía (SE), Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación (SAGARPA); Secretaría de Hacienda y Crédito Público (SHCP), Comisión Nacional del Agua (CONAGUA), Secretaría del Trabajo y Previsión Social (STPS). Cabe señalar que la industria alimentaria y el sector académico, representados por la Academia Nacional de Medicina, están contemplados en esta acción.86,87 El ANSA tiene por objetivos: 1) fomentar la actividad física en la población en los entornos escolar, laboral, comunitario y recreativo con la colaboración de los sectores público, privado y social; 2) aumentar la disponibilidad, accesibilidad y el consumo de agua simple potable; 3) disminuir el consumo de azúcar y grasas en bebidas; 4) incrementar el consumo diario de frutas y verduras, leguminosas, cereales de granos enteros y fibra en la dieta, aumentando su disponibilidad, accesibilidad y promoviendo su consumo; 5) mejorar la capacidad de toma de decisiones informadas por la población sobre una dieta correcta a través de un etiquetado útil, de fácil comprensión y del fomento del alfabetismo en nutrición y salud; 6)

promover y proteger la lactancia materna exclusiva hasta los seis meses de edad, y favorecer una alimentación complementaria adecuada a partir de los 6 meses de edad; 7) disminuir el consumo de azúcares y otros edulcorantes calóricos añadidos a los alimentos, entre otros aumentando la disponibilidad y accesibilidad de alimentos reducidos o sin edulcorantes calóricos añadidos; 8) disminuir el consumo de grasas saturadas en la dieta y reducir al mínimo las grasas trans de origen industrial; 9) orientar a la población sobre el control de tamaños de porción recomendables en la preparación casera de alimentos, poniendo accesibles y a su disposición alimentos procesados que se lo permitan, e incluyendo en restaurantes y expendios de alimentos, tamaños de porciones reducidas, y 10) disminuir el consumo diario de sodio, reduciendo la cantidad de sodio adicionado y aumentando la disponibilidad y accesibilidad de productos de bajo contenido o sin sodio.86,87 Por lo tanto, el ANSA, es una política integral preventiva contra el sobrepeso y la obesidad. El ANSA reconoce que la colaboración intersectorial es fundamental para hacer efectiva la mejora en cuanto a la oferta y el acceso a alimentos y bebidas que faciliten una alimentación adecuada, por lo que las Secretarías que lo suscribieron, en sus respectivos ámbitos de competencia, han llevado a cabo una labor de sensibilización y acercamiento con los sectores público, privado y social que en suma conlleven a la unificación de criterios para la oferta y el consumo de alimentos y bebidas recomendables en las escuelas de educación básica. 87 Para el análisis del ANSA, se ubicaron 79 documentos, de los cuales se revisaron 18; ninguno de ellos cumplió con los criterios de inclusión (anexo 6). Por lo tanto, esta investigación no encontró documentos publicados en relación con los resultados o efectos que ha tenido el ANSA en términos económicos, de salud u otros.

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4 Discusión

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sta investigación identifica cuatros acciones intersectoriales de tipo horizontal (por ejemplo, entre el sector de la salud y el sector de las comunicaciones) que buscan mejorar los determinantes sociales de la salud en México y en las que participan sectores distintos al de la salud, estas son: 1) Programa de Desarrollo Humano Oportunidades; 2) Programa de Comunidades Saludables; 3) Programa de Acción de Seguridad Vial, y 4) Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria. Las Secretarías de otros sectores, cuya colaboración con el sector de la salud pudo determinarse son: Secretaría de Desarrollo Social, Secretaría de Educación Pública, Secretaría de Comunicaciones y Transportes, Secretaría de Seguridad Pública, Secretaría de Economía, Secretaría de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación; Secretaría de Hacienda y Crédito Público, Secretaría del Trabajo y Previsión Social, y gobiernos locales.

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La acción con mayores evidencias notificadas es el Programa de Desarrollo Humano Oportunidades. En términos de evidencias económicas, Oportunidades muestra resultados prometedores en el corto (hasta 2 años) y el mediano plazo (entre 3 y 6 años); sin embargo, a largo plazo (al menos 7 años) los estudios concluyen que la acción no tiene impactos en el dinamismo de la economía de la localidad. Cabe señalar que solamente hay un estudio del impacto económico de Oportunidades en el corto plazo, por lo que esta conclusión puede estar sesgada debido al número de estudios que esta investigación pudo localizar, además de que el mejoramiento de la economía de la localidad no es un objetivo principal del Programa. En términos de salud, Oportunidades muestra impactos positivos en la población en todo el horizonte temporal (desde el corto hasta el largo plazo); por lo tanto, se puede concluir que este Programa beneficia los niveles de salud de las personas.

Aunado a lo anterior, los resultados sugieren que Oportunidades, en el largo plazo, puede mejorar las condiciones sanitarias de la vivienda, lo que puede tener un impacto en la salud de la población y un gran impacto económico. Del resto de las acciones, solamente para el Programa de Comunidades Saludables se encontró evidencia sobre el impacto económico. La investigación cualitativa, mediante entrevista al presidente municipal de la localidad, concluye que dicha acción ha fortalecido la economía del municipio. En términos de la salud, se encontró que el Programa ha generado beneficios para la población; además, ha logrado disminuir la escasez de agua y mejorado el nivel de cooperación de la comunidad con otros programas de la Secretaría de Salud. Por ende, los resultados sugieren que el Programa es beneficioso; sin embargo, la evidencia encontrada es escasa. Para el Programa de Acción de Seguridad Vial solamente se encontraron evidencias en términos de salud, donde se hallaron efectos positivos. Para el Acuerdo Nacional de Salud Alimentaria esta investigación no encontró evidencias de efecto alguno por esta acción. La revisión refleja el estado del arte acerca de los efectos de acciones intersectoriales mexicanas que mejoran los determinantes sociales. El efecto de dichas acciones en términos económicos es extremadamente limitada; por lo tanto, lo que se encontrado mediante esta investigación no debe considerarse concluyente. Hay que seguir con las investigaciones sobre el impacto económico de estas acciones o la traducción de los efectos a términos económicos; por ejemplo, en Oportunidades hay numerosos estudios que analizan los efectos de dicho programa sobre la salud. Si esos efectos se cuantificaran en términos económicos, es posible llegar a pensar que el impacto sea de gran magnitud. Es necesario seguir en esta línea de investigación para poder obtener resultados robustos sobre el impacto

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de dichas acciones; por ende, en este momento no es posible hacer conjeturas respecto a si las acciones intersectoriales están logrando beneficios económicos. No fue posible abordar el costo efectividad de las acciones intersectoriales debido a la escasez de literatura respecto a los efectos de dichas acciones; es decir, ningún estudio abordó esta perspectiva. Si bien se sugiere que las acciones intersectoriales pueden ser costo efectivas,88 es necesario demostrarlo empíricamente. La mayor parte de la evidencia encontrada por esta investigación concluye que las acciones intersectoriales generaron un beneficio, por lo que

las acciones intersectoriales son una necesidad para abordar los determinantes sociales de la salud,7,10 y estas acciones intersectoriales pueden llegar a ser más eficientes y efectivas que las acciones llevadas a cabo por un solo sector. Una posible limitación de la investigación es que, a pesar de que la revisión se hizo de manera metódica, no se puede excluir la posibilidad de que algunos documentos que pudieron ser útiles para el análisis no se hayan localizado. En el caso de Oportunidades, 14 documentos no pudieron ser recuperados.

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a Secretaría de Salud de México reconoce que el estado de salud de una población es el reflejo de condiciones que están fuera del sector de la salud. 18 Por ejemplo, la capacidad para preservar la salud de una población se ve afectada por los patrones de comportamiento en materia de actividad física, alimentación, consumo de tabaco y alcohol, pero también influyen las capacidades de manejo de la contaminación ambiental o las necesidades de comunicación y transporte. Al reconocer que la salud depende de múltiples variables que van más allá del sector de la salud se vuelve necesario diseñar y planificar políticas públicas de salud auténticamente intersectoriales, generadoras de sinergias, y que hagan partícipes a todos los actores involucrados para mejorar la salud de la población. En México, desde hace más de una década se trabaja de acuerdo a este enfoque y el mejor ejemplo es el Programa de Desarrollo Humano Oportunidades, dicho programa ha logrado resultados positivos en términos económicos y de salud y ha servido como base metodológica para varios programas contra la pobreza alrededor del mundo. Actualmente, México va más allá de las acciones intersectoriales gubernamentales, pues busca integrar a todas las partes interesadas (Stakeholders) de un problema específico de salud. Un ejemplo reciente de esta nueva generación de programas intersectoriales es el Acuerdo Nacional para la Salud Alimentaria, que además de combinar el trabajo de la Secretaría de Salud y de la Secretaría de Educación Pública, logró incluir a otro grupo de interés, la industria alimentaria. Sin la inclusión de la industria no hubiera sido posible la firma del

código de Autorregulación de la Publicidad de Alimentos y Bebidas No Alcohólicas dirigida al Público Infantil (código PABI), que actualmente presenta alrededor del 90% de cumplimiento por las empresas firmantes, además de incluir más del 70% la promoción de estilos de vida saludables en la publicidad.89 Si bien queda claro que el enfoque intersectorial es de gran utilidad e impacto potencial, falta evidencia empírica y económica sobre si es conveniente enfocarse en lo sectorial de manera que estas acciones tengan impacto en lo intersectorial (por ejemplo, enfocarse en consolidar la cobertura universal de salud dado que eso tendrá repercusiones en la reducción de la pobreza y el desarrollo social) o si tiene más sentido enfocarse en distintas acciones que incluyan a otros sectores para que esos a su vez tengan un impacto en la salud. A pesar de los grandes avances que se han logrado, hay poca información acerca del seguimiento de los beneficios de las acciones intersectoriales y sobre todo de la traducción de los impactos en términos económicos. En este sentido, si bien hace falta contar con información más específica sobre el impacto de acciones relativas a la salud en los determinantes sociales de la salud, queda claro que es un área de oportunidad para aportar información en forma de pruebas científicas a los responsables de la toma de decisiones; por lo tanto, la Secretaría de Salud de México podría comprometerse a emprender iniciativas para fortalecer la evaluación y la planificación de las acciones intersectoriales que se lleven a cabo.

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Anexos

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Documento de posición de México sobre argumentos económicos de acciones intersectoriales que mejoran los determinantes sociales de la salud

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Documento de posición de México sobre argumentos económicos de acciones intersectoriales que mejoran los determinantes sociales de la salud

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Documento de posición de México sobre argumentos económicos de acciones intersectoriales que mejoran los determinantes sociales de la salud

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Determinantes Sociales de la Salud … las circunstancias en que las personas nacen, crecen, viven, trabajan y envejecen, y los sistemas de salud establecidos para combatir las enfermedades. Todo esto configurado por un conjunto de fuerzas económicas, sociales, normativas y políticas.