CAPÍTULO 9

TRAUMATOLOGÍA Y ORTOPEDIA

GUÍA CLÍNICA PARA LA ATENCIÓN DE LOS TRAUMATISMOS DE LA MANO. FASES AGUDA Y DE SEGUIMIENTO Verónica López Roldán. Medicina física y rehabilitación Moisés Arenas Zavala. Ortopedia y traumatología Mario Barrios. Cirugía plástica y reconstructiva Ramón González. Médico Cirujano Alejandra Fernández Rojas. Medicina familiar Susana González Ramírez. Medicina física y rehabilitación Juan L. Hernández Hernández. Medicina familiar Blanca Hernández Leyva. Medicina familiar Ricardo Nava Larraguivel. Salud en el trabajo Evangelina Pérez Chávez. Medicina física y rehabilitación Alfonso Servín Álvarez. Medicina física y rehabilitación

Intr oducción Introducción Los traumatismos de mano ocupan el primer lugar como causa de incapacidades por accidentes de trabajo en el IMSS y representan en su conjunto el 36% de todos los accidentes de trabajo registrados durante 2001. De éstos, 61,557 (53.1%) correspondieron a heridas, 23,829 (20.5%) a traumatismos superficiales, 15,810 (13.6%) a fracturas y esguinces y 3,951 (3.4%) a amputaciones1. Estas lesiones dejaron incapacidades parciales permanentes en 3,591 casos (3.1% del total de los accidentes de trabajo). Lo anterior pone de manifiesto la elevada incidencia de estos padecimientos y sus repercusiones en el aspecto económico y social1. Por lo anterior, se hace imprescindible contar con un instrumento específico dirigido al primer nivel de atención, que permita al médico familiar diagnosticar y tratar de manera oportuna y con calidad este tipo de lesiones y así disminuir el número de complicaciones que se presentan.

Objeti vos Objetiv 1. Brindar al médico familiar recomendaciones de tratamiento para el manejo del paciente adulto con traumatismo de mano en la fase aguda y de seguimiento. 2. Incrementar la capacidad resolutiva del médico familiar a través del tratamiento específico así como referencia adecuada y oportuna de las lesiones de la mano. El enfoque general de la guía se establece en los siguientes puntos: - Lesiones traumáticas abiertas de la mano · fase aguda · seguimiento - Lesiones traumáticas cerradas de la mano · fase aguda · seguimiento - Integración social

Usuarios Médicos familiares de consulta externa, urgencias o de atención médica continua que otorgan atención a pacientes con traumatismo de mano en fase aguda y de seguimiento.

Guías de práctica clínica para medicina familiar

Población blanco Adultos con traumatismo agudo de la mano atendidos en el primer nivel de atención del IMSS. Se excluyen las lesiones de muñeca, pulgar y por mordedura y quemaduras.

Definiciones oper ati vas operati ativ Fase aguda: para efectos de las acciones recomendadas, se considera desde el momento del evento hasta 48 a 72 horas posteriores al mismo. Fase de seguimiento: valoración que se llevará a cabo a los 7 días de evolución del cuadro, con el fin de detectar complicaciones y vigilar evolución y tratamiento. Lesión abierta: se considera a aquellos traumatismos que presentan pérdida de la continuidad de la piel y tejido celular subcutáneo. Lesión cerrada: las producidas por traumatismos sin pérdida de la continuidad de la piel. Lesión simple: aquellas lesiones que no llegan a comprometer en forma importante la funcionalidad de la mano y cuya resolución puede llevarse a cabo en el primer nivel de atención. Lesión compleja: lesiones cerradas o abiertas acompañadas de daño vasculotendinoso, y/o óseo o articular, que van a plantear problemas que conllevan indicaciones terapéuticas específicas. Debridación: extirpación de los tejidos desvitalizados que rodean inmediatamente la herida infectada. Neuroma: se produce después de la sección parcial o total del nervio y se debe a un crecimiento seudotumoral que ocasiona proliferación axonal y fibroma. Signo de Tinell: permite comprobar la regeneración axonal; se determina cuando la percusión provoca una sensación de descarga eléctrica o disestesia en el territorio del nervio examinado. Cicatriz retráctil: cicatrices en dirección contraria a las líneas de la piel denominadas líneas de Langer. Cicatriz patológica: son aquellas que presentan anomalías evolutivas que las hacen inestéticas e incluso dolorosas; ocasionan a veces muchos trastornos funcionales. Dentro de este grupo se incluyen las cicatrices queloides e hipertróficas. Cicatriz queloide: cicatriz hipertrófica que persiste tras un año de evolución.

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Cicatriz hipertrófica: se caracteriza por la persistencia más allá del cuarto mes postoperatorio de una cicatriz que está enrojecida, engrosada, saliente y dolorosa. Distrofia simpático refleja: es una condición crónica caracterizada por dolor tipo ardoroso severo, cambios patológicos en hueso y piel, hiperhidrosis, edema en tejido blando e hipersensibilidad. Esto ocurre especialmente después de una lesión con un impacto de alta velocidad, como heridas por bala.

Selección de la eevidencia videncia La selección de la bibliografía utilizada en la construcción de la presente guía consideró las palabras clave: “hand injuries”, ”therapy”, “finger injuries” “rehabilitation”, “physical therapy” “hand trauma“ “lesiones de la mano y dedos”. La revisión fue realizada a partir del año 1990 a 2002. Se consultó la base de datos de Cochrane Library; fueron localizadas las revisiones sistemáticas y ensayos clínicos relacionados con lesiones de la mano, aplicables a atención primaria. En Medline fueron consultados ensayos clínicos controlados que fueron publicados posterior a la fecha de revisiones sistemáticas localizadas previamente en la Cochrane Library. Se consultó la base PubMed para la localización de otros artículos de revisión y reportes, así como las base de datos Artemisa 1998 y 1997, para artículos en español. Se realizó una búsqueda dirigida de las guías de práctica clínica existentes, publicadas en las páginas electrónicas de guidelines.gov e ICSI. Se identificaron 6 revisiones sistemáticas, dos en etapa de protocolo, 29 ensayos clínicos aleatorizados y treinta y cinco artículos en la base Medline (con los siguientes límites: 1990-2001, palabras clave en título, investigación en humanos, idioma inglés y español). Se identificaron 3 guías de práctica clínica relacionadas con las lesiones de la mano. Se agregaron documentos bibliográficos básicos aplicables a la atención inicial de lesiones de la mano El material fue reproducido y entregado para su lectura individual a cada integrante del equipo que desarrolló la guía; para la elección de la bibliografía se consideraron la aplicabilidad de las recomendaciones en un primer nivel de atención y los criterios de las guías para los usuarios de la literatura médica publicados en JAMA entre los años 1993 y 2000.

Guía clínica para la atención de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento Clasificación del nivel de evidencia y fuerza de la recomendación

Categoría de la evidencia Ia.Evidencia para meta-análisis de estudios clínicos aleatorizados

Fuerza de la recomendación A. Directamente basada en evidencia categoría I

Ib. Evidencia de por lo menos un estudio clínico controlado aleatorizado IIa. Evidencia de por lo menos un estudio controlado sin aleatorización

B. Directamente basada en evidencia categoría II o recomendaciones extrapoladas de evidencia I

IIb. Al menos otro tipo de estudio cuasiexperimental o estudios de cohorte III. Evidencia de un estudio descriptivo no experimental, tal como estudios comparativos, estudios de correlación, casos y controles y revisiones clínicas

C. Directamente basada en evidencia categoría III o en recomendaciones extrapoladas de evidencia categorías I o II

IV. Evidencia de comité de expertos, reportes, opiniones o experiencia clínica de autoridades en la materia o ambas

D. Directamente basadas en evidencia categoría IV o de recomendaciones extrapoladas de evidencias categorías II, III

Modificado de: Shekelle P, Woolf S, Eccles M, Grimshaw J. Clinical guidelines. Developing guidelines. BMJ 1999;318:593-59

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Guías de práctica clínica para medicina familiar

ALGORITMO 1 Lesiones traumáticas de la mano. Fase aguda PACIENTE 1A VEZ

LESIÓN

ABIERTA

Y/O

CERRADA COMPLEJA A, C 4,5,6,12,13

VALORACIÓN Y CLASIFICACIÓN 1

LESIÓN ABIERTA Y/O CERRADA SIMPLE * 2,3,7,8,13,14 A, C

SI

¿COMPLICACIONES?

NO

REFERIR A 2do o 3er ACCIÓN DE PREVENCIÓN DE SECUELAS A,B

NIVEL DE ATENCIÓN

NO

¿MEJORÍA?

O

ALTA * Lesión cerrada simple valorar a los 7 y 21 días

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SI

Guía clínica para la atención de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento

ALGORITMO 2 Lesiones traumáticas de la mano. Fase de seguimiento

PacientesSubsecuente Dx Diferencial (Lesiones óseas, tendinosas nerviosa o vascular no detectadas previamente)

Referencia 3er Nivel

Revaloración integral

Sí

¿Complicación?

Infección y Dehiscencia (*) 10 No

*¿Debridar?

Mejoría 48-72 hr

No

Alta por mejoría

11

Disestesias y/o limitación funcional

Sí

B

Referencia 2do Nivel CPR

Medidas de prevención de secuelas Uso de medio físico. Movilización dirigida Fortalecimiento muscular Técnicas de desensibilización Presoterapia Masaje a cicatriz Áctividades para mejorar funciones básicas de mano

No

Valorar cierre de segunda intención

Sí

¿Mejoría?

Acción de prevención de secuelas

** Cicatriz Deformante

Lavado mecánico Valorar retiro puntos Antibióticos

Sí

9

No

NO

¿Mejoría?

SÍ

Retiro de sutura Referencia a rehabilitación

* Debridación Tejido muerto Exposición tejido blando CPR=Cirugía plástica reconstructiva ** Cicatriz deformante Retráctil Queloide Patológica Hipertrófica

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Guías de práctica clínica para medicina familiar

ALGORITMO 3 Lesiones cerradas de la mano. Fase de seguimiento

Paciente subsecuente Dx Lesiones no detectadas previamente. (Infección, Cuerpo extraño, lesiones óseas, tendinosas, Nerviosa ó Vascular) 15

Valoración clínica ***

SI

Dolor complejo localizado **

Referir a 3er nivel de atención

¿Complicaciones?

* Fx desplazada y/o inestabilidad ligamentaria 17

Referir 2do nivel ortopedia

NO

Valorar retiro de inmovilización

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Acción de prevención de secuelas

D

No

¿Mejoría?

Sí

Alta por mejoría

* Dolor al movimiento con restricción de arcos de movimientos, signo de bostezo y alteraciones de la sensibilidad. ** Caracterizada por dolor y cambios vaso motores. *** Revaloración 7 y 21 días.

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Guía clínica para la atención de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento

Anotaciones a los algoritmos La numeración consecutiva que aparece en el algoritmo de la guía clínica identifica los conceptos y/ o el sustento de las recomendaciones. Los números romanos identifican la categoría de la evidencia y las letras la fuerza de la recomendación.

Algoritmo 1 Evaluación de lesiones traumáticas de la mano en fase aguda 1. Evaluar y clasificar las lesiones traumáticas de la mano. La evaluación inicial de la mano define datos relevantes como la región dañada, el nivel de la lesión, las estructuras involucradas, la exposición de estructuras profundas y la posible contaminación de la herida. Por la complejidad de las estructuras involucradas, se recomienda en primera instancia clasificar las lesiones en abiertas y cerradas y a su vez en simples y complejas, de acuerdo con la severidad de la lesión, para facilitar la toma de decisión del médico4,5 (IV,D). 2. Manejo de las lesiones abiertas fase aguda. Cohibir el sangrado. La compresión local, elevación del segmento afectado y la compresión manual en la región proximal al sitio de la lesión, en el 90% de los casos es suficiente. No se recomienda el uso de torniquete6 (IV,D). Lavado mecánico y evaluación primaria Se recomienda irrigar con solución salina estéril abundante y lavado de herida con jabón quirúrgico5,6,8 (IV,D). Anestesia local subcutánea. Uso de lidocaína al 2% sin epinefrina, máximo 3 cm3. Aplicar en abanico en la periferia de la herida, mínimo 3 campos6,9,10 (IV,D). 3. Herida simple. Sutura de herida simple: afrontamiento de piel con nylon 3,4, ó 5-011,12 (IVD). No se recomienda el uso de antibiótico profiláctico para disminuir la incidencia de infección14,15,16 (Ia,A). 4. En herida compleja con o sin fractura. Lavado mecánico, compresión con gasa estéril y vendaje almohadillado con inmovilización en posición de seguridad. La posición de seguridad consiste en colocar en flexión de 80 a 90 grados las articulaciones metacarpofalángicas y con 0 grados de extensión las articulaciones interfalángicas (figura 1); permite la adecuada inmovilización del segmento y previene las contracturas tendinosas y articulares13 (IV,D).

Flexión MCP

Extensión IFP y D

Modificado de Harrison B.P. Hilliard M. Emergency department evaluation and treatment of hand injuries. 1999 ; 17 (4) . 793-822

Pulgar en abducción

5. En caso de herida contaminada. En estos casos se recomienda lavado mecánico, compresión y vendaje e inicio de antibiótico con las siguientes opciones: cefalexina 250 mg vía oral cada 6 horas como primera opción, teniendo como alternativa el empleo de dicloxacilina cápsulas de 500 mg vía oral cada 6 horas. En pacientes alérgicos tenemos como opción el empleo de trimetroprim con sulfametoxazol 160/800 mg. cada 12 horas vía oral10,11 (IV,D). Aplicación de toxoide tetánico 0.5 ml IM. Referir a segundo nivel. 6. Amputaciones digitales totales. Se recomienda en lesiones de menos de 12 horas de evolución, efectuar lavado mecánico con isodine solución. El consenso no recomienda el uso de isodine espuma o jabón, ya que interfiere con la circulación del segmento remanente. Compresión local moderada. Aplicación de toxoide tetánico 0.5 ml intramuscular. Referencia a 3er. nivel. El segmento amputado deberá colocarse en guante doble estéril sin talco, cerrado y colocado en un contenedor con solución con hielo5,17,18 (IV,D). Inicio de antibiótico según recomendación 5. 7. En amputaciones de punta digital (pulpejo). Se recomienda manejo abierto y de control por el médico familiar a aquellas lesiones cuya área sea menor a 1cm2 de extensión, superficiales y sin exposición ósea. No se recomienda cierre de segunda intención en defectos mayores, ya que evolucionan con cobertura escasa, hiperestesia residual y mal funcionamiento del pulpejo digital se requiere envío a 2° nivel de atención 19 (IIIC). Podrá tratarse con lavado mecánico, antisepsia y curaciones subsecuentes con jabón quirúrgico cada tercer día. Aplicación de toxoide tetánico 0.5 ml intramuscular. 8. Sospecha de fractura por los datos clínicos universales. Se recomienda para valoración de manos y dedos, las proyecciones posteroanterior y oblicua7 (Ib,B); para estudio de un dedo en particular, el foco debe dirigirse a éste y agregar

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Guías de práctica clínica para medicina familiar proyección lateral8 (IVD). La evidencia define que las proyecciones posteroanterior y oblicuas en pronación en la evaluación inicial del paciente con sospecha de fractura de 4to y 5to metacarpianos, son suficientes para establecer diagnóstico y tratamiento conservador. Únicamente después de confirmación de una fractura conminuta proximal o signos de luxación anteroposterior, se requerirán proyecciones adicionales9 (III,C).

ol del dolor A. Contr Control Se recomienda el uso de analgésicos orales: dextropropoxifeno 65 mg vía oral cada 6 horas combinado con paracetamol 500 mg vía oral cada 6 horas10,21 (IV,D). Recomendaciones para el autocuidado del paciente - Mantener la extremidad afectada sobre el pecho - Movilizar las articulaciones no afectadas - No mojar la herida en 48 horas - Cambio de gasa a las 48 horas. ”Curación seca” - Iniciar lavado a las 72 horas con agua y jabón y cubrir la herida en caso necesario - Acudir a retiro de puntos a los 7 a 10 días - Si observa algún signo de alarma acudir con su médico familiar (dolor, cambios de coloración, aumento de temperatura local, secreción purulenta) - Dieta sin irritantes.

Algoritmo 2 Manejo de lesiones abiertas en fase de seguimiento 9. Valoración integral. Se recomienda esta valoración a los 7 días del cuadro con el fin de detectar complicaciones del traumatismo inicial y repercusión en la capacidad funcional de la mano, así como lesiones no diagnosticadas en la fase aguda13,34 (IV,D). La valoración funcional de la mano comprende los siguientes aspectos: - Rango de movilidad articular - Fuerza muscular - Sensibilidad - Estado de la piel (incluyendo región cicatrizal) - Presencia de dolor - Estética - Funciones básicas de mano En una lesión están afectados parcial o totalmente uno o varios de estos aspectos, por lo que su valoración es crucial para definir la función de la mano y la evolución que se logra a lo largo del tratamiento19 (III,C).

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Contemplar los siguientes factores: a) La medición de rangos de movimiento de las articulaciones de la mano debe realizarse mediante goniometría. El método de movimiento total activo y movimiento total pasivo ofrece datos objetivos de la evolución de su cuadro. Como siguiente opción se ofrece la distancia uña-palma; si bien poco específica, es de fácil realización y ofrece información sobre la capacidad de flexión de los dedos. b) Medición de la fuerza muscular de la mano, el control, prensión fina y gruesa, de preferencia con dinamómetro, el cual se puede sustituir al solicitar al paciente que apriete el esfingomanómetro, con el fin de contar con medidas objetivas. La segunda opción es mediante valoración clínica, simétrica y comparativa. c) La sensibilidad se valora por territorio, discriminación de dos puntos y signo de Tinell. d) Valorar las funciones básicas de mano: oponencia, prensión esférica, cilíndrica, de gancho28,29 (III,C). 10. En caso de identificar infección. Identificar datos en la herida que sugieren necesidad de debridación (cambio de coloración de la piel, ausencia de sangrado, disminución de la temperatura y presencia de costra), lo cual requiere valoración por segundo nivel de atención, servicios de cirugía plástica y reconstructiva. En los casos en que no se presente necesidad inmediata de debridación: - Inicio de tratamiento antibiótico con las siguientes opciones: cefalexina 250 mg vía oral cada 6 horas como primera opción, teniendo como alternativa el empleo de dicloxacilina cápsulas de 500 mg vía oral cada 6 horas. En pacientes alérgicos tenemos como opción el empleo de trimetroprim con sulfametoxazol 160/800 mg cada 12 horas vía oral. - Lavado mecánico y valorar retiro de puntos. - Valorar evolución al término de 48 a 72 horas. - Ante mejoría se podrá valorar cierre de segunda intención; la falla en tratamiento requiere valoración por segundo nivel5,20 (IV,D).

eventi vas de secuelas B.. Medidas pr pre entiv 1. Hidroterapia con agua caliente a tolerancia del paciente por 20 minutos 2. Movimientos activos dirigidos: movilizar la articulación afectada por la inmovilización y/ o la cicatriz, de acuerdo con su rango de

Guía clínica para la atención de los traumatismos de la mano. fases aguda y de seguimiento movimiento, tres veces al día con 20 repeticiones 3. Fortalecimiento mediante movilización activa dirigida (agarrar, sostener y soltar objetos) 4. Reentrenamiento de funciones básicas de mano realizando manipulación de semillas, plastilina, escritura, pintura y las actividades de la vida diaria en las que se utiliza la mano29,30,31,32,33 (IVD) 5. Masoterapia: movimientos circulares profundos en la cicatriz con despegamiento mediante desplazamientos en el trayecto de la misma, de arriba a abajo y viceversa con el pulgar 6. Estiramiento de la piel, golpeteos, percusión y vibración sobre el tejido cicatricial 3 veces al día durante 5 minutos 7. La presoterapia con prendas de compresión o tiras de “silastic” son útiles en el manejo de cicatrices 8. Técnicas antiedema: movimiento retrógrado de distal a proximal sobre el área afectada por la cicatriz, tres veces al día durante cinco minutos 9. Técnicas de desensibilización mediante texturas variadas en los sitios de la cicatriz 11. Valoración de tejido cicatricial. Deberá realizarse evaluación a los 2 meses de evolución con la finalidad de detectar cicatriz deformante que puede ser retráctil ó patológica (queloides ó hipertrófica), las que se referirán al 3er nivel para su atención23,29 (IVD).

Algoritmo 1 Manejo de lesiones cerradas en fase aguda 12 12.Descartar clínicamente lesión vascular, nerviosa y tendinosa. La detección de cualquiera de estas requiere valoración por segundo nivel de atención5,6,7.22 (IV,D). Ante sospecha de lesión osteoligamentaria, solicitar proyecciones radiográficas en posiciones anteroposterior y oblicua7,8 (IV,D). 13 13.Luxación simple posterior de la articulación interfalángica proximal. Ante esta sospecha diagnóstica, se sugiere intentar por una sola ocasión la reducción cerrada, mediante maniobras externas, seguidas de control radiográfico. Si se logra la reducción, se inmoviliza en posición funcional. De lo contrario, se refiere a segundo nivel2 (IV,D). 14. Fracturas simples de falanges de la mano.

Aquellas no desplazadas, que no involucran articulación y cerradas. La inmovilización de las mismas debe ser en posición de seguridad por 7 días; posteriormente continuar recomendaciones de fase de seguimiento13 (IV,D).

ol del dolor y autocuidado. C.. Contr Control Se recomienda control de dolor mediante: Uso de analgésicos orales: dextropropoxifeno 65 mg vía oral cada 6 horas combinado con paracetamol 500 mg vía oral cada 6 horas10,21 (IV,D). - Primer control subsecuente a los 7 días. - Uso de crioterapia (hielo intermitente) en la región contundida por espacios de 10 minutos 3 veces al día. El efecto del frío como vasoconstrictor auxilia en la reducción de la hemorragia, incrementa el umbral al dolor y disminuye el edema35 (III,C). Recomendaciones para autocuidado del paciente. - Mantener la extremidad afectada sobre el pecho - Movilización progresiva de articulaciones según indicación médica - Si observa algún signo de alarma acudir con su médico familiar (dolor, cambios de coloración en segmentos visibles a la inmovilización, aumento o disminución de temperatura local, dolor severo) - No mojar el material de inmovilización - Dieta sin irritantes -

Algoritmo 3 Manejo de lesiones cerradas en fase de seguimiento 15 15.Valoración integral. Es fundamental para detectar lesiones subdiagnosticadas en la etapa previa, así como para conocer el estado funcional de la mano, enfocando el examen en la movilidad articular y la fuerza muscular. 16. 16.Recomendaciones a los 7 días: - Retiro intermitente de férula de posición de seguridad. - Baños de contraste consistentes en sumergir en forma alterna la extremidad afectada en agua caliente y en agua fría hasta completar 20 minutos totales. - En fractura de dedo aplicar “sindactilización”, la cual consiste en inmovilizar el dedo afectado junto con el adyacente. - Movilizaciones activas a segmentos proximales y distales al segmento afectado30, 32, 33, 34 (IV,D). 17 17.Recomendaciones a los 21 días. Valorar clínica y radiológicamente el desplazamiento de la fractura; la presencia de esta complicación requiere 159

Guías de práctica clínica para medicina familiar referencia a segundo nivel ortopedia; en caso de consolidación satisfactoria proceder a retiro de inmovilización

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evención de secuelas D.. Acciones de pr pre -

Hidroterapia con agua caliente a tolerancia durante 20 minutos, que abarque hasta tercio medio de antebrazo. Valorar inicio de movilización gentil al segmento afectado, tipo activo dirigida, con movimientos simples a tolerancia. Masaje retrógrado. Fortalecimiento muscular mediante terapia ocupacional dirigida. Actividades para recuperar funciones básicas de mano7,8, 29, 30, 31, 32, 33,34 (IV,D).

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