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Demencia e irreversibilidad: ¿un binomio irrompible? Los medicamentos como factor etiológico en las demencias potencialmente reversibles Según la OMS, el cáncer, el sida y las demencias son los tres problemas sociosanitarios más importantes que hay que resolver en las próximas décadas. Las razones fundamentales que hacen que la demencia forme parte de este trío de enfermedades son su elevada prevalencia actual, que se incrementará aún más en un futuro, y su enorme coste social y sanitario. En el presente artículo se analizan los diferentes factores etiológicos de las demencias y se hace hincapié en la terapia farmacológica como factor implicado en el desarrollo de demencias potencialmente reversibles.

ADELA-EMILIA GÓMEZ AYALA FARMACÉUTICA.

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➤ o cabe duda de que las conquistas sociales y médicas han conducido a un progresivo envejecimiento de la población a nivel mundial, lo que ha supuesto una epidemia de demencias, tal y como se había predicho. Las consecuencias de este envejecimiento poblacional son ya patentes en los países en vías de desarrollo, aunque no representan el grave problema social que constituyen en el mundo desarrollado. Por otra parte, la demencia era conocida hasta no hace mucho como la senilidad, y se consideraba que era una parte inevitable del proceso de envejecimiento. Sin embargo, actualmente se sabe que la demencia no es una parte normal de este proceso, ya que está causada, en muchos casos, por enfermedades subyacentes que afectan al cerebro, pero que son potencialmente tratables, como se verá más adelante.

N

Demencia y otros conceptos relacionados En el lenguaje coloquial y jurídico, el término demencia se utiliza con el significado de falta de juicio; en la práctica médica, este término se emplea para hacer referencia a un síndrome caracterizado por un deterioro global de las funciones cognitivas, de carácter orgánico, que origina una desadaptación social del paciente, sin alteración del grado de conciencia. El término deterioro indica que se trata de un trastorno adquirido en una persona con funciones cognitivas conservadas previamente, o bien de una degradación de las funciones cognitivas respecto a un nivel de funcionamiento superior. La afectación es global, lo que supone la existencia de déficit cognitivos múltiples, que indican afectación difusa del cerebro. Se excluyen del concepto de demencia las alteraciones que son expresión de lesiones focales cerebrales, como la aparición de afasia o amnesia aisladas. Las funciones superiores incluyen la memoria, el lenguaje, las praxis y las gnosis. Otras funciones que también se alteran son la orientación espacial y temporal, la atención, el cálculo, la capacidad ejecutiva, el pensamiento y la capacidad de juicio y abstracción. Para definirse como demencias, estas alteraciones deben ser persistentes en el tiempo y tener una repercusión apreciable en la funcionalidad del paciente. Por tanto, de todo lo anterior se deduce que demencia y deterioro cognitivo no son sinónimos; toda demencia implica un deterioro de las funciones cognitivas, pero todo deterioro cognitivo no es una demencia. Así, por ejemplo, es importante distinguir la demencia en estadio temprano de una entidad frecuente en la población anciana que se conoce como olvido benigno del anciano, y que está presente en las personas mayores que se quejan de pérdida de memoria, pero en las que no se altera el núcleo de su identidad personal y

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mantienen la capacidad de razonar, juzgar y realizar actos de cierta complejidad, así como una relación normal en el entorno familiar y social. Actualmente, la demencia tipo Alzheimer se considera como el prototipo de las demencias, y representa entre el 50 y el 70% del total de estas enfermedades. Se caracteriza por su elevado coste sociosanitario, así como por una notable pérdida de calidad de vida, que afecta tanto al enfermo como a su familia. Su incidencia es abrumadora, especialmente en la denominada cuarta edad. Esta situación ha motivado que numerosos centros de todo el mundo se afanen, hoy en día, en la búsqueda de una fisiopatología fidedigna y un manejo certero y eficaz para prevenirla, ya que actualmente el tratamiento no resulta muy alentador y su curso es todavía irreversible. Mientras esto sucede en numerosos centros de investigación, otros científicos encaminan sus esfuerzos a diagnosticar tempranamente las demencias conocidas como potencialmente reversibles, que se caracterizan por la existencia de un condicionante patológico que las evoca, y que, si se interrumpe su evolución, es posible llegar a esperar una mejoría en la cognición y conducta del paciente.

Demencias potencialmente reversibles En general, se admite que la incidencia de las demencias potencialmente reversibles (DPR) va desde el 0 al 37% en distintas series; sin embargo, todos los autores coinciden en señalar la necesidad de aplicar criterios diagnósticos como los recomendados en la Conferencia del Consenso Canadiense para el Manejo de la Demencia, que obligan a los médicos a usar una batería de pruebas tanto de laboratorio como de imagen, necesarias para descubrir causas potencialmente curables. Las demencias de causas potencialmente reversibles suelen presentarse clínicamente con menos datos de disfunción cortical alta (afasia, apraxia, acalculia y agnosia), típicos de la demencia tipo Alzheimer, y más

Las demencias de causas potencialmente reversibles suelen presentarse clínicamente con menos datos de disfunción cortical alta y más signos de irritabilidad, síntomas psiquiátricos asociados a distintas alteraciones neurológicas u otras manifestaciones de orden sistémico

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Tabla 1. Tipos de demencia Demencia tipo I

Tabla 2. Causas de demencia potencialmente reversible Metabólicas

• Enfermedad de Alzheimer

• Trastornos del potasio

• Casos atípicos de enfermedad de Alzheimer

• Trastornos del sodio

• Enfermedad de Pick tardía

• Trastornos del calcio

• Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob

• Trastornos de la glucosa

• Enfermedad de cuerpos de Lewy

• Enfermedad de Wilson

• Algunas demencias vasculares Carenciales Demencia tipo II

• Vitamina B12

• Enfermedad de Pick temprana

• Tiamina

• Demencia alcohólica

• Niacina

• Deficiencia de vitamina B12 • Depresión

Enfermedades endocrinas

• Demencia pugilística

• Hipotiroidismo e hipertiroidismo

• Enfermedad de Huntington

• Diabetes mellitus

• Hipertiroidismo

• Trastornos de las paratiroides

• Hidrocefalia normotensa • Demencia en enfermedad de Parkinson • Demencia vascular

Enfermedades orgánicas o sistémicas • Neumopatía crónica • Hepatitis crónica y cirrosis • Insuficiencia cardíaca congestiva

signos de irritabilidad, síntomas psiquiátricos asociados a otras alteraciones neurológicas (mielopatías y neuropatías) u otras manifestaciones de orden sistémico. Sin embargo, el diagnóstico clínico resulta muy difícil. Algunos autores catalogan las demencias según el hallazgo clínico de los pacientes; distinguen entre demencias tipo I y tipo II (tabla 1). En las demencias tipo II, la afectación es parcialmente cortical, localizada generalmente en los lóbulos frontales; clínicamente, los pacientes presentan afección en el reconocimiento, sin trastornos de atención, con pérdida de fluencia y espontaneidad en el lenguaje, y alteraciones en el movimiento en algunos casos. Algunas de las demencias tipo II son potencialmente reversibles, mientras que en el caso de las de tipo I ninguna lo es.

• Infección crónica de las vías urinarias, insuficiencia renal crónica Infecciones crónicas del sistema nervioso central • Neurosífilis • Tuberculosis • Hongos Epilepsia Fármacos Pseudodemencia Sustancias tóxicas • Alcohol • Metales

Etiología y tratamiento de las DPR Las causas implicadas en el desarrollo del cuadro demencial se resumen en la tabla 2. Las causas más comunes de DPR son las farmacológicas, la depresión y las alteraciones metabólicas. Queda fuera de los objetivos de este artículo abordar el papel que desempeñan la depresión y las alteraciones metabólicas en la etiología de las demencias; por el contrario, a continuación se estudiará la importancia que tienen los fármacos más usados en el colectivo geriátrico como factores etiológicos de trastornos cognitivos.

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Los fármacos pueden ocasionar la demencia iatrogénica a través de diversos mecanismos, y son numerosos los compuestos que pueden interferir o deteriorar la función mental del anciano

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➤ Bibliografía general

La colaboración interprofesional es la clave El envejecimiento poblacional que se vive en la sociedad actual plantea nuevos retos cuya superación implica necesariamente el abordaje desde una perspectiva multidisciplinar (trabajadores sociales, psicólogos, médicos, farmacéuticos, ATS, etc.). La demencia es quizá uno de esos nuevos retos, en el que se pone de manifiesto la necesidad de colaboración entre los distintos profesionales; no debe olvidarse que esta enfermedad no sólo la sufre el enfermo, sino también —quizá más especialmente— su familia. Qué duda cabe, por tanto, que todos los esfuerzos que se hagan para retrasar la aparición o frenar la evolución de este gigante de la geriatría serán siempre bienvenidos. En el caso que nos ocupa, en el que los fármacos usados para tratar otras enfermedades que frecuentemente convergen en el anciano pueden, al mismo tiempo, ser causa de un progresivo deterioro cognitivo, el farmacéutico, como experto en medicamentos, puede y debe colaborar con los restantes profesionales implicados en la atención a estos enfermos para retrasar e incluso revertir, si es posible, esa progresiva pérdida de las facultades superiores del ser humano, tan característica de la demencia. ■

Bermejo F, Saiz-Díaz RA, Floriach-Robert M. Demencia y alteración cognitiva leve. Medicine. 2003;8:5419-31. Brañas F, Serra JA. Orientación y tratamiento del anciano con demencia. Inf Ter Sist Nac Salud. 2002;26:66-77. Frank C. Dementia workup. Deciding on laboratory testing for the elderly. Can Fam Physician. 1998;4:2067-8. Giménez Serrano S. Demencia. Un trastorno complejo. Farmacia Profesional. 2002;16:548. Midon J. Comorbilidad geriátrica que dificulta el diagnóstico. En: Martínez Lage JM, Pascual LF, editores. Alzheimer 2003: ¿qué hay de nuevo? Madrid: Grupo Aula Médica; 2003. p. 223-37. Pérez Martínez DA, De Toledo M, Saiz RA, Calandre L, Bermejo F. Demencias reversibles en consulta neurológica extrahospitalaria. Rev Neurol. 1999;29:425-8. Royall DR, Polo M. Dementias that present with and without posterior cortical features: an important clinical distinction. J Am Geriatr Soc. 1998;46:98-105. Santos JA, Barquet EI, Mercado R, Ortiz RI, Cardona S, Otero E. Demencias potencialmente reversibles no quirúrgicas. Rev Neurol. 2005;40:54-60.

Medicamentos como agentes favorecedores de DPR En todo paciente anciano que manifieste síntomas propios de un cuadro demencial, uno de los primeros factores que hay que considerar como posible desencadenante de ese cuadro es el uso crónico de medicamentos. Se estima que el 90% de los ancianos toma algún fármaco, recetado o no por el médico. Hay estudios que señalan que la media de medicamentos consumidos por anciano es superior a 5. Los fármacos pueden ocasionar la demencia iatrogénica a través de diversos mecanismos: • Alteración del equilibrio hidroelectrolítico. • Alteración de la función ventilatoria. • Modificación directa del estado de conciencia. • Modificación directa de la capacidad cognitiva.

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Son numerosos los fármacos que pueden interferir o deteriorar la función mental del anciano; a continuación se analizarán los que desempeñan un papel más relevante según su utilización, o los que son menos conocidos. Benzodiacepinas

Son fármacos ampliamente utilizados como hipnóticos o ansiolíticos. No son de elección en los ancianos, sobre todo por encima de los 80 años. Sus efectos sobre la función cognitiva a esta edad son conocidos, y la prolongación de su acción por disminución de la biotransformación hepática y de la función renal hace que el diacepam tenga en el anciano una vida media de 80 h, frente a las 20 en edades más jóvenes. Un 17% de los ancianos que toman estos fármacos de

forma crónica ve afectada su función cognitiva, además de que sus efectos sedantes son mayores. Es preferible elegir otras alternativas, siempre que sea posible. Si no lo es, deberán elegirse benzodiacepinas de vida media corta y sin metabolitos activos. Como hipnótico, se aconseja ensayar primero con clometiazol o imidazopiridinas, además de las medidas higiénicas, frecuentemente olvidadas. Antipsicóticos

El efecto anticolinérgico de los antipsicóticos convencionales puede interferir directamente sobre la función cognitiva, a lo que habrá de sumarse su efecto sedante. Son de utilización excesivamente frecuente y, a veces, con indicación dudosa.

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Anticolinérgicos de síntesis

En general, el colectivo geriátrico tolera muy mal estos fármacos, tanto en el aspecto cognitivo como en el funcional. Es totalmente discutible su indicación a esta edad, sin entrar en lo adecuado o no de los diagnósticos de enfermedad de Parkinson o parkinsonismo cuando el único síntoma es el temblor. Antidepresivos

Los antidepresivos tricíclicos, dado que también tienen efectos anticolinérgicos, pueden causar deterioro cognitivo. Actualmente se dispone de un arsenal terapéutico lo suficientemente amplio como para que estos fármacos no sean de primera elección en los ancianos. No obstante, otros compuestos de más reciente aparición, como la mianserina, la trazodona, la venlafaxina o la mirtazapina también pueden causar este deterioro, especialmente en personas particularmente susceptibles. Litio

Su utilización en el anciano está bastante restringida y sus niveles terapéuticos sanguíneos son menores en éstos en comparación con los adultos más jóvenes. Aun así, pueden causar desorientación y alteración de la atención y la memoria dentro de los rangos considerados normales, pues los ancianos alcanzan con facilidad valores intracelulares altos. Se ha objetivado que las dosis pueden reducirse de manera eficaz con la utilización de la asociación con otros fármacos, especialmente agentes eutimizantes y, más concretamente, el valproato. Analgésicos

El dolor en la población geriátrica es en numerosas ocasiones una importante fuente de incapacidad, sobre todo en las afecciones osteoarticulares. Es importante un

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adecuado tratamiento para mantener la capacidad funcional, pero últimamente se utilizan con demasiada facilidad agentes narcóticos (codeína y fentanilo), cuando no se ha completado la escala terapéutica con analgésicos no narcóticos. La tolerancia de los ancianos a estos preparados suele ser muy mala; incluso se obtiene un resultado contrario al deseado, fruto de la alteración cognitiva, aún cuando se consiga hacer desaparecer el dolor, lo que no siempre se logra. Antidiabéticos orales

El cerebro del anciano tolera muy mal las cifras bajas de glucemia; a veces, sin que llegue a producirse un cuadro agudo de hipoglucemia con sintomatología florida y pérdida de conciencia, sí pueden encontrarse individuos que mantengan hipoglucemias leves crónicas, no siempre detectadas en los controles habituales, por producirse un efecto rebote fisiológico debido a la puesta en marcha de mecanismos compensadores. Estos pacientes pueden presentar un bajo rendimiento intelectual difícil de etiquetar y fácil de confundir con una demencia. Así pues, los antidiabéticos orales no deberían utilizarse sin una valoración adecuada de la función renal, y es aconsejable el empleo de insulina, o bien de los antidiabéticos que difícilmente producen hipoglucemia en caso de duda. Diuréticos

Estos fármacos se utilizan frecuentemente en el anciano, y muchas veces en una indicación adecuada, pues los edemas presentes en este colectivo suelen ser posturales y responden mejor a tratamientos higiénicos (medias elásticas, caminar, elevación de las piernas, etc.), cuando no son secundarios a otros medicamentos (antagonistas del calcio). Dadas las dificultades del anciano para ingerir líquidos, producen fácilmente deshidratación y, al disminuir significativamente el volumen de dis-

tribución, favorecen los efectos secundarios de otros medicamentos, especialmente los psicofármacos. Hipotensores

Es de sobra conocida la influencia de la hipertensión arterial como factor de riesgo de alteración cognitiva y demencia vascular; sin embargo, la hipotensión es capaz de producir cuadros sincopales muy llamativos o, en muchas ocasiones, otros aparentemente más leves, que disminuyen significativamente el rendimiento cerebral. De ahí la importancia que tiene la pseudohipertensión, diagnosticada con más frecuencia de lo que se cree y generadora de tratamientos antihipertensivos inadecuados, que conllevan una permanente hipotensión en muchos ancianos, con las nefastas consecuencias a nivel cognitivo que se acaban de mencionar. Digital y antiarrítmicos

Aunque menos frecuente que hace unos años, todavía es posible ver casos de intoxicación digital en pacientes en los que este fármaco está indicado (fibrilación auricular rápida) y en muchos en los que no lo está (ritmo sinusal o función renal alterada). La bradicardia es una importante fuente de disfunción cerebral, y es necesario disminuir las dosis de digital en los ancianos y monitorizar regularmente la frecuencia cardíaca. De igual forma, aunque mucho menos prevalente, puede ocurrir con otros antiarrítmicos. Antiepilépticos

La epilepsia secundaria, sobre todo de origen vascular, es frecuente en el anciano, que suele tolerar mal algunos antiepilépticos, especialmente los barbitúricos, las hidantoínas y algunas de las nuevas moléculas como la lamotrigina. Así pues, el valproato debe ser el fármaco de elección en estos casos. ■

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