Demencias Prof. Luis Jiménez Treviño

Demencias 1.

Definición.

2.

Epidemiología

3.

Clasificación.

4.

Características clínicas

5.

Diagnóstico.

6.

Abordaje terapeútico.

1

1. Demencias: definición (DSM-IV) Un síndrome adquirido (puede deberse a múltiples causas) Predomina la alteración cognitiva -memoria. -pensamiento abstracto -razonamiento. En ausencia de un cuadro confusional durante la evaluación Conlleva a un deterioro progresivo del funcionamiento social Y ocupacional del paciente

2. Demencia: epidemiología


Tasa de prevalencia:  15%

de las personas >65 años  A partir de los 65 años X 2 cada 5 años









65-69: 1,4 70-74: 2,8 75-79: 5,6 80-84: 10,5 85-89: 20,8

Subtipos más frecuentes:  Enf.

de Alzheimer (45%), vascular (15%), Lewy (10%)

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Estimación del crecimiento de la población anciana

3. Demencias: clasificación etiológica Demencias degenerativas primarias

DEMENCIAS

Demencias Vasculares

Demencias Secundarias

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Demencias degenerativas primarias Se desconoce la causa/ afectación encefálica primaria -Alzheimer : + fr (45%). -Demencia degenerativa lóbulo frontal. -Enfermedad de Pick. -Parkinson. -Corea.

* De inicio precoz : < 65 años. * De inicio tardío : > 65 años.

CARACTERISTICAS 1

Afectación precoz de la memoria.

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Deterioro múltiple y progresivo de las funciones superiores.

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Aparición de síntomas psiquiátricos /conducta.

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Evolución progresiva hacia la pérdida de la independencia para las AVD.

Demencias Vasculares •Lesiones encefálicas causadas por alteraciones vasculares •Factores de riesgo vascular: HTA, DM, DL •Los síntomas dependen de la región cerebral afectada

-Corticales. -Subcorticales. -Enf. De Binswanger. -Demencia talámica.

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Demencias Secundarias Etiología muy diversa. Tratables. El cuadro puede ser reversible.

Infecciosas Hidrocefalia

-SIDA -Sífilis -Encefélitis hérpetica. -Enf prionicas ( C.Jackob)

Metabólicas/endocrinas

-Hipo/hiper tiroidismo. -Enf. Wilson

Carenciales (deficit de B12, ac. Fólico) Traumáticas (TCE) Esclerosis múltiple Por tóxicos

(Alcohol , monóxido de carbono)

4. Demencias: clínica


Síntomas cognitivos




Síntomas psiquiátricos




Alteraciones funcionales

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Síntomas cognitivos Memoria
Atención y concentración
Afasia, agnosia, apraxia
Desorientación


Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados









Depresión : ( 20-50%) Manía: (5-15%) Ideas delirantes (20-70%): + frecuentes de robo, referencia, abandono Alucinaciones (15-50%) + fr. visuales Falsos reconocimientos identificativos (23-50%): de sí mismo (signo del espejo) , presencia de extraños (huesped fantasma), considerar real lo que ve en TV. Trastornos del sueño: inversión del ritmo

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Síntomas psiquiátricos y de comportamiento asociados


Cambios de personalidad (exageración de rasgos previos)




Trastornos del comportamiento: 

Vagabundeo.



Inquietud y agitación psicomotora.



Comportamientos repetitivos.



Comportamientos anormales: gritos..etc.



Trastorno del comportamiento sexual.



Trastornos de la alimentación

Alteraciones funcionales Aparecen desde los primeros estadios Actividades Instrumentales de la vida diaria (AIVD) -Domesticas. -Domesticas. -Financieras. -Financieras. -Control de de la la medicación. medicación. -Control -Manejode de aparatos. aparatos. -Manejo Actividades básicas de la vida diaria (ABVD) -Higiene. -Alimentación. -Deambulación. -Control de esfínteres.

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5. Demencia: diagnóstico 1. Hª clínica:

2º Valoración cognitiva

3º Valoración funcional

-Anamnesis (informadores externos) -Exploración física. -Exp. Complementarias -Hemograma -Bqca (Na,K,Ca,creat,GOT,GPT…) -Función Tiroidea -Vit B12 y Ac. Fólico -Neuroimagen (RMN, TAC) -Miniexamen Cognoscitivo -Test del reloj. -Índice de Barthel. -Índice de Katz. -Cuestionario AIVD -Cuestionario ABVD

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Demencia: diagnóstico diferencial Demencia Demencia

Delirium Delirium

Pseudodemencia Pseudodemencia depresiva depresiva

Crónico

Agudo

Subagudo

Nivel consciencia conservado

Alteración nivel consciencia

Nivel consciencia conservado

Curso lento y progresivo

Fluctuación sintomática

Depresión precede alteración memoria

Inhibición/agitación psicomotora

Inquietud/agitación psicomotora

Inhibición psicomotora

Colabora en la entrevista

No colabora en la entrevista

Actitud pasiva en la entrevista

Demencia: diagnóstico diferencial


Enfermedad de Alzheimer:  Deterioro

global y progresivo de las facultades cognitivas del individuo y de su personalidad  Nivel de conciencia bien preservado  Alteración de la memoria frecuente y característica:




Inicialmente amnesia de hechos recientes Segunda fase, amnesia retrógrada progresiva Fase final, desorientación en tiempo, espacio y persona

 Signo

de alerta: parafasia semántica  Depresión en el 22%-25% de los casos  Síntomas psicóticos en el 16% de los casos

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Demencia: diagnóstico diferencial


Demencia por Cuerpos de Lewy  Degeneración

de la sustancia negra y aparición de neuronas con estructuras eosinofílicas (Cuerpos de Lewy)  Inicio gradual de un síndrome demencial con déficit de atención prominentes o estados confusionales sin causa aparente  Triada de la Enf. De Lewy








Alucinaciones visuales y/o auditivas acompañadas con frecuencia de delirios paranoides Síntomas extrapiramidales o hipersensibilidad a los neurolépticos Fluctuación de la sintomatología y del nivel de conciencia

Demencia: diagnóstico diferencial


Demencia vascular  Su

origen está en las lesiones cerebrales isquémicas (multi-infarto, tronco basilar, sustancia blanca).


Diabetes, hipertensión, arterioesclerosis

 La

clínica depende de las áreas cerebrales más afectadas.




Inicio relativamente brusco (p ej. a raíz de un accidente vásculo-cerebral) Curso fluctuante y/o remitente Presencia de signos o síntomas neurológicos focales sugerentes de enfermedad cerebrovascular

 La

alteración de la memoria puede ser leve o moderada  Depresión hasta en el 60% de casos

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6. Abordaje terapéutico 1. 2.

Intervenciones terapéuticas generales Tto. farmacológico

Intervenciones terapéuticas generales Atención a las necesidades básicas. Medidas de seguridad especificas. Establecer hábitos en las AVD Estimulación para mantener capacidades y enlentecer el deterioro Apoyo psicológico Plan individual de cuidados.

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Tratamiento farmacológico Tratamiento etiológico: cuando se trate de síndromes reversibles

Tratamiento déficit colinergico

-Tacrina. -Donepezilo. -Rivastigmina -Galantamina

Fármacos antagonistas de los receptores NMDA

Tratamiento de síntomas psiquiátricos (neurolep., antidep., BZD)

Fármacos potenciadores de la función colinérgica


Enfermedades relacionadas con déficit del sistema colinérgico       




Enfermedad de Alzheimer (incluidos stmas. psicóticos) Demencia por cuerpos de Lewy Parálisis supranuclear progresiva con demencia Enfermedad de Parkinson con demencia Delirium Enfermedad de Creutzfeldt-Jakob (algunos casos) Demencia relacionada con el alcohol

Especialmente útiles en las primeras fases de la demencia

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Fármacos inhibidores de la AChE

Modificado de Farlow MR (2002)

Nemantina Antagonista no competitivo de los receptores NMDA (N-metil-D-Aspartato)
Fases avanzadas de la demencia
Uso concomitante con IAChE
Eficaz en demencia vascular
Dosis: 20 mg/día


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Tratamiento demencia vascular


Antitrombóticos  Aspirina

(325 mg/día)  Sulodexida


Reducción de la presión arterial  reducción

de peso  evitar el exceso de alcohol  reducir la ingesta de sal  ejercicio físico regular  fármacos tiazídicos o IECAs

Miscelánea de sustancias naturales


Sustancias antioxidantes y otras sustancias usadas en el tratamiento farmacológico de la Enfermad de Alzheimer y en otras demencias  Ácidos

grasos omega-3  Vitamina E  Extractos de gynko biloba  Estrógenos  Antiinflamatorios

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Ácidos grasos omega-3 en demencia





En modelos de animales de experimentación, el incremento dietético del ácido docosahexanoico (un AGPI omega 3 de cadena larga) retrasa la expresión de la patología de Alzheimer y mejora el rendimiento cognitivo. Los estudios clínicos disponibles que comparan la presencia de enfermedad de Alzheimer entre personas ancianas con diferentes niveles de ingesta dietética de AGPI omega 3 sugieren una reducción significativa del riesgo de dicha enfermedad entre aquellos con niveles mayores de consumo de pescado y AGPI omega 3

Lim WS, et al. Ácidos grasos omega 3 para la prevención de la demencia (Revisión Cochrane traducida, 2008)

Tratamiento síntomas psiquiátricos en demencia Dementia-Related Condition or Symptom(s)

Recommended Treatments (coded per key)

Treatments lacking efficacy and Treatments to be Avoided

Depression

SSRIs [II] Bupropion, Venlafaxine, Mirtazapine [II], Psychostimulants,Bupropion, Amantadine may help apathy [II]. Unilateral ECT for patients unresponsive to Meds[II] Psychostimulants for depression + medical illness [III]

Anticholinergic Agents, (Imipramine, Amitriptyline)

APA Guidelines, 2007

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Tratamiento síntomas psiquiátricos en demencia Dementia-Related Condition or Symptom(s) Sleep disturbance associated with dementia

Recommended Treatments (coded per key)

Treatments lacking efficacy and Treatments to be Avoided

Sedating Medication indicated for other condition given at bedtime, otherwise Trazodone, Zolpidem, Zapelon [III]. Benzodiazepines recommended only for brief use [II]. Consider risks of daytime sedation, tolerance, rebound insomnia, falls, worsening cognition, disinhibition, delirium [II].

Antipsychotics if insomnia is sole indication. Diphenhydramine [II]. Triazolam (due to association with amnesia).

APA Guidelines, 2007

Tratamiento síntomas psiquiátricos en demencia Dementia-Related Condition or Symptom(s)

Recommended Treatments (coded per key)

Treatments lacking efficacy and Treatments to be Avoided

Psychosis or agitation associated with dementia

Environmental Interventions, Reassurance, Redirection., Antipsychotics [II], Anticonvulsants, Lithium BetaBlockers only when other treatments have failed [III] Trazodone, SSRI’s when antipsychotics poorly tolerated or agitation s psychosis [III] Benzodiazepines as needed for infrequent agitation [II] (Lorazepam, Oxazepam preferred [III]).

Use benzodiazepines with caution due to risk of sedation, worsening cognition, delirium, increased fall risk, worsening of breathing disorders.

APA Guidelines, 2007

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Antipsicóticos atípicos y demencia


Los antipsicóticos atípicos (APA) pueden considerarse como los fármacos de elección en pacientes con demencia y síntomas psicóticos.


Risperidona (0.5-3 mg/día) 




Olanzapina (2.5-5 mg/día) 




Único con indicación

No autorizado

Quetiapina (25-100 mg/día) 

Especialmente en Lewy

Consenso Español sobre Demencias, 2005

Consenso español sobre demencias


Sociedad Española de Psicogeriatría  http://www.sepg.es/actividades/consenso.php

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