Demodicidosis en pacientes con rosácea

Demodicidosis en pacientes con rosácea. Demodicidosis in patients with rosacea. Trejo Mucha Edhizon 1, Puell Ramirez Luccie 2, Salomón Martín 2, Vidal Anzardo Margot 3, Del Solar Chacaltana Manuel 4, Bravo Puccio Francisco 4 , Terashima Iwashita Angélica 4 RESUMEN Objetivo: Determinar la frecuencia de demodicidosis y sus características clínicas en pacientes con rosácea. Materiales y métodos: Estudio de casos y controles en 42 pacientes con rosácea y 42 controles para describir la presencia y densidad de D. folliculorum. El estudio se realizó en el Hospital Nacional Cayetano Heredia entre marzo y setiembre del 2004, utilizándose la técnica de Tello. Resultados: Demodex folliculorum fue encontrado en los 42 pacientes con rosácea (100%) y en 13 (31,0%) del grupo control, (p= 0,000). La exposición a gatos, la crianza de roedores y cerdos, la seborrea y el uso de corticoides tópicos fueron mas frecuentes en los pacientes con rosácea. Conclusiones: La presencia de Demodex folliculorum fue más frecuente en los pacientes con rosácea.(Rev Med Hered 2007;18:15-21). PALABRAS CLAVE: Rosácea, Demodex folliculorum. SUMMARY Objective: To determine the increment of the density of D. folliculorum as well as to describe clinical features in patients with rosacea. Material and methods: A case control study was performed comprising 42 patients and 42 controls, to describe the presence and density of colonization by D. folliculorum. The study in the Hospital Nacional Cayetano Heredia from March to September, 2004, using a technique by Tello. Results: D. folliculorum was found in the 42 patients with rosacea (100%), and in 13 (31.0%) of the group control. Conclusions: Presence of D. folliculorum was most frequent in the patients with rosacea. The exposure to cats, raising of rodents and pig, presence of seborrhea and use of topic corticosteroids were more frequent in rosacea patients.(Rev Med Hered 2007;18:15-21). KEY WORDS: Rosacea, Demodex folliculorum.

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Licenciado en Tecnología Medica Investigador Asociado del Laboratorio de Parasitología del Instituto Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia Médico Asistente Departamento de Enfermedades Infecciosas, Tropicales y Dermatológicas, Hospital Nacional Cayetano Heredia Médico. Unidad de Epidemiología Clínica, Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Médico. Profesor Asociado, Departamento de Medicina, Facultad de Medicina Alberto Hurtado, Universidad Peruana Cayetano Heredia. Rev Med Hered 18 (1), 2007 15

Trejo E. et al

INTRODUCCIÓN La rosácea es una enfermedad centrofacial crónica recurrente, que se caracteriza por la presencia de lesiones papulosas y pápulopustulosas con un nítido fondo eritematoso, con telangiectasias precedidas por episodios de enrojecimiento, especialmente en la nariz y mejillas (1-4). Esta enfermedad puede persistir por años y causar en los casos más severos desfiguración del rostro como el rinofima, pudiendo comprometer el desarrollo de la sociabilidad y resultar en problemas emocionales, como el aislamiento de la sociedad y depresión (1-6). La rosácea es relativamente común, en especial en personas de piel clara. Cerca de 13 millones de personas son afectadas durante la 3ra y 4ta década de la vida (1,2). Las mujeres son afectadas con mayor frecuencia que los hombres, siendo común la seborrea (1,3). Se sabe poco acerca de la etiología de la rosácea. Algunos estudios mencionan a la predisposición genética, las enfermedades gastrointestinales, las afecciones crónicas de la vesícula, la hipertensión arterial, desórdenes endocrinos, Helicobacter pylori y Demodex folliculorum entre otros. Ninguno ha sido confirmado en forma definitiva (1,4). En Argentina, se señaló que una posible causa etiológica de la rosácea podría ser la presencia de D. folliculorum (Figura Nº1), al que se encontró en el 95% de los casos, en un estudio, pero, no se estableció una cuantificación (7). En Grecia, se realizó un estudio a doble ciego encontrando D. folliculorum, en 92 (90,2%) pacientes con rosácea, utilizando la técnica de compresión del contenido folicular y sebáceo de la piel de las zonas afectadas (8).

Figura N°1. Demodex folliculorum variedad brevis en contraste con la tinción verde de malaquita.

tañas, donde se han encontrado hasta 5 por pestaña, mayormente en ancianos (Figura N°2). Tiene voraz apetito y una vida sexual muy activa. Ambos Demodex pueden migrar a la piel durante la noche (fototropismo negativo) (10-17). En Alemania, se encontró que la incidencia de Demodex aumenta con la edad; las personas de 20 años tuvieron 25%, las de 50 años 30%, y las de 80 años tuvieron 50% (18). Con todo lo mencionado es claro que la rosácea repercute seriamente en la parte afectiva y psicológica de las personas y aunque su etiología sigue siendo discutida y estudiada se cree que el D. folliculorum puede jugar un rol importante en la presencia de rosácea. Sin embargo aunque existen varios estudios al respecto, la mayoría a menudo mezclan diferentes patologías. Las variaciones en la prevalencia de D. folliculorum, reportadas en diferentes poblaciones humanas, se con-

Un estudio en Finlandia, encontró la presencia de D. folliculorum y D. brevis en pacientes con rosácea a través de biopsias de piel (Figura N°2), encontrando una prevalencia de 51%. Las zonas más frecuentes fueron las malares 59%, la frente 49% y las mejillas 44% (9). D. folliculorum produce prurito moderado provocando formación de tejido fibroso alrededor del parásito, con eritema, descamación folicular y ardor (10). El sitio preferido es la piel facial, frente, mejillas, canales auriculares externos. También es hallado en los folículos pilosos del cuerpo y en la base de las pes16 Rev Med Hered 18 (1), 2007

Figura N°2. Demodex folliculorum ingresando al lumen de folículo piloso en tinción H&E.

Demodicidosis en pacientes con rosácea

sideran resultado de la edad de los grupos estudiados y del método diagnóstico utilizado. El objetivo del estudio fue determinar la frecuencia de demodicidosis y sus características clínicas en pacientes con rosácea.

controles 36,71 + 12,43 años. El 66,7% fueron mujeres y el 33,3% varones. En la tabla N°1 se puede apreciar la distribución de la población estudiada según grupos etareos y procedencia. Tabla Nº1. Características generales de la población de pacientes con rosácea y el grupo control .

MATERIAL Y METODOS Características

Se tomaron muestras de 84 individuos, 42 casos y 42 controles. El sexo y la edad fueron los criterios de apareamiento utilizados. Siendo el sexo igual número de mujeres y varones para ambos grupos, mientras la edad se escogió a cada paciente de grupo control con un rango de + 2 años, comprendidos entre los 14 y 72 años. Los participantes fueron de la costa, en su mayoría de Lima, quienes firmaron voluntariamente el consentimiento informado de participación en el estudio. Todos los participantes acudieron al consultorio externo del Servicio de Dermatología del Departamento de enfermedades infecciosas, tropicales y dermatológicas del Hospital Nacional Cayetano Heredia, durante los meses de marzo a setiembre del 2004. A los pacientes se les realizó la búsqueda de D. folliculorum sp. según la Técnica de Tello. La técnica consiste en agregar solución de glicerina, sobre las zonas comprometidas de las lesiones; la glabela, malares y nariz, se procedió luego a hacer raspado en las lesiones, (a todos los pacientes se les raspó en las mismas zonas), luego se colectó la solución sobre una lámina de vidrio, para finalmente asegurar la captura del parásito con una cinta adhesiva, la que se pega sobre las lesiones raspadas y luego se pega sobre la misma lámina. Las muestras fueron leídas en el laboratorio de parasitología del Instituto Medicina Tropical Alexander von Humboldt Universidad Peruana Cayetano Heredia. Los datos fueron procesados en el programa estadístico SPSS Versión 10,0 y STATA versión 7, tomando como punto de referencia para definir una diferencia estadísticamente significativamente un p 61 años

1 (2,38)

2 (4,76) N.S.

Genero Varones

14 (33,3)

14 (33,3)

Mujeres

28 (66,7)

28 (66,7)

35 (83,3)

42 (100,0)

Sierra

4 (9,5)

0 (0,0)

Selva

3 (7,1)

0 (0,0)

Total (N)

42 (100,0)

42 (100,0)

Procedencia Costa

0,022

Características clínicas de los pacientes con rosácea El tiempo de enfermedad promedio para los pacientes con rosácea fue de 6,2 años con una mínima de 1año y máxima de 40 años, la mediana fue de 3 años y la moda de 2 años. Las características clínicas de los pacientes con rosácea se muestran en la tabla N°2. El tipo de rosácea más frecuente fue el pápulopasutular (88,1%), las lesiones mas frecuentes fueron el eritema y las pápulas eritematosas (97,6%), siendo las localizaciones mas frecuentes nariz en 92,9%, región malar en 81,0% y perioral en 76,2%. El 97,6% de los pacientes presentó seborrea, y prurito el 90,5% como síntomas mas frecuentes. El uso de algún tipo de corticoide fue de 57,1%, el uso fue tópico en 47,6% y sistémico en 23,8%.

Rev Med Hered 18 (1), 2007 17

Trejo E. et al

Tabla Nº 2. Características clínicas de los pacientes con rosácea.

Tabla N°3. Presencia de Demodex en la población de pacientes con rosácea y su grupo control sin rosácea del DEITD – HNCH entre los meses de marzo y setiembre del 2004. Raspado facial para demodex

Tiempo de enfermedad Tiempo promedio en años

Casos

6,2 años (1-40 años)

Mediana de años

3 años

Moda

2 años

Raspado facial para

Papulopustular Fimatoso Ocular Granulomatosa

Control

(%)

n ( %)

demodex

Tipo de rosácea Eritematotelangiectasico

n

2 (4,8)

Positivo

42 (100,0)

13 (31,0)

Negativo

0 (0,0)

29 (69,0)

Total N

37 (88,1)

42

(100,0)

42 (100,0)

Densidad para demodex

3 (9,5) 20 (47,6)

Densidad para

2 (4,8)

Casos

Control

n (%)

n ( %)

demodex

Tipo de lesión Eritema

41 (97,6)

0

0 (0,0)

29 (71,4)

Papulas eritematosas

41 (97,6)

1-4

17 (40,48)

13 (31,0)

Pústulas

38 (90,5)

5-9

9 (21,43)

0 (0,0)

Placa eritematosa

33 (78,6)

10-19

10 (23,81)

0 (0,0)

Lesión descamativa

33 (78,6)

>20

6 (14,29)

0 (0,0)

Telangiectasias

31 (73,8)

Total N

42 (100,0)

42 (100,0)

Localización de lesión Nariz

39 (92,9)

Malar

34 (81,0)

Perioral

32 (76,2)

Frontal

29 (69,0)

Cejas

14 (33,3)

Párpados

13 (31)

Cuero cabelludo

6 (14,3)

Oreja

5 (11.9)

Sintomatología asociada

P = 0,000

Tabla Nº 4. Determinación de factores de riesgo en la población de pacientes con rosácea y su grupo control sin rosácea del DEITD – HNCH entre los meses de marzo y setiembre del 2004. F a c to r d e e x p o sic ió n

C aso s

C o n tro l

c ria n z a d e a n im a le s

n (% )

n (% )

V a lo r d e p

Seborrea

41 (97,6)

A n im a le s e n g e n e ra l

3 3 (7 8 ,6 )

2 9 (6 9 )

Prurito

38 (90,5)

P e rro

2 8 (6 6 ,7 )

2 0 (4 7 ,6 )

0 ,3 2 1 0 ,0 7 8

Sensación urente

33 (78,6)

G a to

1 5 (3 5 ,7 )

4 ( 9 ,5 )

0 ,0 0 4

Ardor

30 (71,4)

A ves

1 9 (4 5 ,2 )

1 7 ( 4 0 ,4 )

0 ,0 6 5

Dolor

20 (47,6)

R o e d o re s , c o n e jo s y

1 2 (2 8 ,6 )

4 (9 ,5 )

0 ,0 2 6

chanchos

Rosacea tipo de papulopustular Rosacea pápulopustular con demodicidosis

23 (62,2)

Rosacea pápulopustular sin demodicidosis

14 (37,8)

A n te c e d e n te s fa m ilia r e s y p a to ló g ic a s

D. folliculorum fue encontrado en el 100% (42/42) de los pacientes con rosácea, teniendo una densidad de 9,35 +8,63 Demodex sp. /examen (1-32) por paciente, mientras que en el grupo control, el 31% (13/ 42) de los pacientes presentaron D. folliculorum, teniendo una densidad de 0,66 +1,46 Demodex sp. / examen (0-4) por paciente; ambas diferencias fueron estadísticamente significativas (p = 0,000) (Tabla N° 3).

A n te c e d e n te s fa m ilia re s

1 1 (2 6 ,2 )

5 (1 1 ,9 )

0 ,0 9 5

E n fe r m e d a d

1 9 (4 5 ,2 )

1 8 (4 2 ,8 )

0 ,8 2 6

g a s tro in te s tin a l A fe c c ió n a la v e síc u la

1 8 (4 2 ,9 )

1 4 (3 3 ,3 )

0 ,3 6 9

In g e sta

1 7 (4 0 ,5 )

1 5 (3 5 ,7 )

0 ,6 5 3

7 (1 6 ,7 )

4 (9 ,5 )

0 ,3 3 2

2 4 (5 7 ,1 )

4 (9 ,5 )

0 ,0 0 0

de

b e b id a s

a lc o h ó lic a s H ip e rte n s ió n a rte ria l U s o d e c o rtic o id e U s o d e a lg ú n tip o d e c o rtic o id e C o rtic o id e tó p ic o C o rtic o id e s is té m ic o

20 10

(4 7 ,6 )

3 (7 ,1 )

0 ,0 0 0

(2 3 )

4 (9 ,5 )

0 ,0 7 9

Posibles factores de riesgo

DISCUSIÓN

Se encontró que la exposición a gatos, la crianza de roedores y cerdos, la seborrea y el uso de corticoides tópicos fueron mas frecuentes en pacientes con rosácea (Tabla N°4).

La población con rosácea de nuestro estudio tenía una edad entre los 20 y 40 años, y un predominio de la población femenina coincidiendo con lo descrito en la literatura (1,2,3).

18 Rev Med Hered 18 (1), 2007

Demodicidosis en pacientes con rosácea

D. folliculorum sólo en el 51% de los pacientes con rosácea. Todos los autores mencionados anteriormente han encontrado cifras menores que lo hallado por nosotros respecto a la prevalencia de Demodex folliculorum. Únicamente Georgala comparó la rosácea con un grupo control. Esto podría deberse a tres posibilidades: que nuestra población tendría algún factor que aumentaría la exposición a Demodex folliculorum o que la técnica de diagnóstico que utilizamos es más sensible o ambas posibilidades.

Figura N° 3. Demodex folliculorum dentro de la glándula sebácea en tinción H&E.

Observamos en mayor frecuencia, la rosácea de tipo pàpulopustular y como lesiones predominantes eritema, pápulas, pústulas. Respecto a la localización la nariz y la región malar fueron más frecuentes. Coincidimos con todos los estudios que señalan que la característica fundamental de la rosácea es ser una enfermedad crónica recurrente centrofacial (1-9). Todos los pacientes con rosácea presentaron D. folliculorum a diferencia del grupo control donde sólo se encontró en 31%, además los pacientes con rosácea tienen una densidad promedio superior que el grupo sin rosácea (9,35 vs. 0,66 D. folliculorum/por examen). Una razón podría ser que los pacientes con rosácea a diferencia de los del grupo control estuvieron expuestos más a los gatos que el grupo de pacientes que no tiene rosácea. Ayllón C. (14), encontró como factor predisponente para la demodicidosis, la crianza de animales domésticos o de corral, siendo mayor en las personas en contacto con animales. Estas diferencias también fueron observadas en otros estudios como el de Georgala S. en Grecia (8); sin embargo este encontró un porcentaje inferior tanto en el grupo con rosácea como en su grupo control, respecto a la prevalencia y densidad de D. folliculorum, ya que encontró en el 90,2% (82/92) de pacientes con rosácea, mientras que en los pacientes del grupo control fue en 11,9% (11/92), siendo sus densidades 2,03 y 0,16 D. folliculorum/por campo respectivamente; otros autores como Mazzini M en Argentina (7) encontraron la presencia de D. folliculorum en 95% (21/22) de los pacientes con rosácea, sin embargo este no lo comparó con un grupo control y utilizó otra técnica de diagnóstico: el examen directo de raspado de piel. Roihu T. en Finlandia, (9) utilizando biopsias de piel encontró

Nosotros utilizamos la técnica de Tello, al agregar solución de glicerina, colectándolo con la solución de glicerina sobre una lámina de vidrio, para finalmente asegurarnos de capturar al parásito con una cinta adhesiva, la cual pegamos sobre las lesiones raspadas para colocarlas sobre la lámina (20-25). La técnica por compresión del contenido folicular y sebáceo de la piel, es una técnica sensible para D. folliculorum, pero no precisan la cuantificación de los Demodex, las cifras publicadas son inferiores a lo encontrado en nuestro estudio tanto para los casos como los controles, aunque no precisan el total de campos visualizados (8). El examen directo de raspado de piel, es una técnica muy sensible, emplean el lactofenol y el azul de kuhne como contraste, pero no se puede precisar sí es sensible para la cuantificación para D. folliculorum, pues en estudios anteriores no sé cuantificó (7). La biopsia de piel es poco sensible para la detección de ácaros, pues se observa sólo una localización de todas las lesiones, la ventaja es que muestra los cambios histopatológicos de la dermis y epidermis (9). En relación con la sintomatología, nuestros pacientes presentaron prurito en un 90,5% de los casos, compromiso facial, con D. folliculorum en un rango de 1 a 32, mientras que el grupo control, no presentó prurito, ni compromiso facial y los casos positivos tuvieron un máximo de 4 Demodex folliculorum. La infestación en el hombre por Demodex puede ser asintomático o bien producir un amplio espectro de manifestaciones clínicas, existiendo una relación directa entre el grado de parasitosis y la intensidad de los síntomas (39). La presencia de 5 o más Demodex folliculorum/por examen orienta al diagnóstico de demodicidosis. El 56,8 % de nuestros pacientes con rosácea presentaron demodicidosis. En la rosácea pápulopustular, 62,2% presentó Rev Med Hered 18 (1), 2007 19

Trejo E. et al

demodicidosis; una manera similar al estudio de Georgala (8). En nuestro estudio las lesiones predominantes fueron el eritema, las pápulas eritematosas y pústulas. Otros estudios han encontrado que el Demodex folliculorum estaba con mucha frecuencia en el producto de expresión obtenido de los folículos pustulosos inflamados que son lesiones características de la rosácea de tipo pàpulopustular, es en este tipo de lesiones donde se acumula su principal fuente de alimento (816). La localización más frecuente fue la nariz; Duke (16), encontró que la distribución topográfica del D. folliculorum es en las unidades pilosebáceas, siendo más frecuente sobre la nariz, donde existen gran número de unidades pilosebáceas y por lo tanto el alimento de este parásito (Figura N°3). El Demodex adulto recorre 7 a 8 mm en 30 minutos hecho que confirmamos en nuestro estudio. En nuestro estudio hemos identificado a la seborrea como posible factor de riesgo, observándose que los pacientes con rosácea presentaron 9,6 veces más seborrea que el grupo de pacientes que no tenían rosácea. Una explicación a esto podría ser que la seborrea condicionaría un medio adecuado para la alimentación y posterior proliferación de Demodex folliculorum. La exposición a gatos, y la crianza de roedores y cerdos son posibles factores de riesgo. Una hipótesis al respecto es que estos animales podrían ser reservorios de D. folliculorum. Debemos recordar que hay tantas especies de Demodex como mamíferos existe, quizás la población de nuestros gatos y los animales no domésticos (roedores, conejos y cerdos) tienen alguna predisposición al tipo de Demodex que hay en nuestro medio. El uso del corticoide condiciona un ambiente favorable para la proliferación de Demodex folliculorum, al inmunosuprimir y cambiar el pH de la piel de los pacientes (1). En relación con los antecedentes familiares de rosácea y a los antecedentes patológicos de los pacientes, nosotros no hallamos ninguna relación entre estos y la ocurrencia de rosácea, a pesar que en la literatura se sospecha que esa asociación existe (1-4). Agradecimientos: Al Dr. Humberto Guerra, Dr. Raúl Tello, Sra. Carmen Quijano, Biólogo Marco Canales, Tecnólogo Médico 20 Rev Med Hered 18 (1), 2007

Martín Cabello Vilchez y al IMT AvH (UPCH), por sus asesorías y colaboración en el procesamiento de las muestras. Correspondencia: Edhizon Trejo Mucha Mz E, lote 2 Coop. Cajabamba Los Olivos Lima Perú Teléfonos: 5291160 - 97662799 Correo electrónico: [email protected] // @[email protected] REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS 1. Plewig G, Kligman AM. Trastornos de los anexos epidérmicos y enfermedades relacionadas. En: Fitzpatrick T, Eisen A. Dermatología en Medicina general. 4ta edición Buenos Aires: Panamericana; 1997. p. 762771. 2. Kenneth A, Kathryn E. Rosacea and Perioral (Periorificial) Dermatitis. Manual of dermatologic therapeutics with essential of diagnosis. Lippincott Williams & Wilkins; 2002. p. 85-9. 3. Odom R, James W. Andrews diseases of the skin. 9na edition. Philadelphia: Saunders Company; 2003. p. 301308. 4. Diepgen T. Dermis - Dermatology Information System. Atlas of Dermatology. Disclaimer. URL disponible en: http://www.rosacea.dermis.net/content. (Fecha de acceso: 20 de diciembre del 2002). 5. Rohrich R, Griffin J. Rinophyma: review and update. Rev Plastic Reconstructive Sugery 2002; 110 (3): 3070. 6. Strauss J. Desordenes de los apéndices epidérmicos y trastornos relacionados. En: Fitzpatrick T, Eisen A. Dermatología en Medicina general. 3ra edición. Buenos Aires: Panamericana; 1988. p. 762-771. 7. Mazzini M. Rosácea, frecuencia y factores etiológicos. Rev Argentina de Dermatosifilologia 1942; 26(3): 48093. 8. Georgala S, Katoulis AC. Increased density of Demodex folliculorum and evidence of delayed hypersensitivity reaction in subjects with papulopustular rosacea. Rev European Academy of Dermatology and Venereology 2001; 15: 441-444. 9. Roihu T, Kariniemi AL. Demodex Mites in Rosácea. J Cutan Pathol.1998; 25 (10): 550-2. 10. Guillen Z, Romero G. Ácaros astigmata y prostigmata de importancia médica en el Perú. Anales de la Facultad de Medicina 1997; 58 (2): 112- 117. 11. Umar MH. Demodex, an inhabitant of human hair follicles, and mite which we live with in harmony. Microscopy UK Front Page Miscape Magazine Article. 2000. URL disponible en: http://www.microscopyuk.org.uk/mag/artmay00/demodex.html (Fecha de acceso. 20 de diciembre del 2002). 12. Millas E. Parasitación por Demodex folliculorum. Madrid: Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica; 2003.

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Recibido: 17/11/05 Aceptado para publicación: 10/01/07

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