MISION MEDICA

Sistema de Información de Base Comunitaria para Atención Primaria en Salud - SIBCAPS

Departamento de Tarjeta Familiar Casa No.

Familia No.

República de Colombia Ministerio de la Protección Social

Libertad y Orden

Versión 2012

El Sistema de Información de Base Comunitaria para la Atención Primaria en Salud - SIBCAPS El sistema de información de base comunitaria para la atención primaria en salud contenida en la ficha o tarjeta familiar, es un instrumento para el levantamiento de información demográfica y del estado de salud de las comunidades a partir del acercamiento a la familia, que es importante para la toma de decisiones y el seguimiento de las acciones que protegen la salud en el contexto individual y colectivo en que se aplique y analice. El sistema de información de base comunitaria para la atención primaria en salud, está dirigido a las diferentes instituciones del sector salud que direccionan la respuesta a las necesidades que se logran priorizar a través de la información de base comunitaria. El material permite levantar la información en medio físico (ficha o tarjeta familiar) para el conocimiento y apoyo de la familia y en un segundo momento digitarla (aplicativo) para su consolidación en la generación de reportes, análisis e interpretación por parte de los administradores del sector salud. La ficha o tarjeta familiar identifica a la familia a partir de la comunidad de la cual hace parte, por lo tanto se incluye la ubicación política administrativa, geográfica y de riesgo en que se encuentra la vivienda frente al entorno, caracteriza a los miembros de la familia en diferentes variables demográficas, que particularizan sus necesidades en los diferentes programas de salud pública e impacto, por cuanto retoma los indicadores trazadores de las políticas públicas nacionales. Las autoridades de salud que aplican el sistema de información de base comunitaria para la atención primaria en salud, dispondrán de información para la construcción de mapas de riesgo, caracterización de la población por grupos etáreos y étnicos, estado de aseguramiento, población discapacitada y desplazada, como también la ocupación, escolaridad, antecedentes en salud mental, estadísticas vitales y finalmente la evaluación de las condiciones sanitarias de la vivienda. Información que resultará de utilidad para el análisis de la situación de salud y la formulación de los planes territoriales de salud.

2

SISCAPS

El Programa de Salud en Desastres y Emergencias Complejas -PED- de la Organización Panamericana de la Salud/Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), realizó esta publicación en el marco del desarrollo de los proyectos en atención a la Población en Situación de Desplazamiento. Las opiniones expresadas, recomendaciones formuladas y denominaciones empleadas en esta publicación no reflejan necesariamente los criterios ni la política de la Organización Panamericana de la Salud, ni de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID). Esta publicación se puede reproducir o traducir total o parcialmente, siempre que no sea con fines de lucro, respetando los derechos de autor. Las solicitudes pueden dirigirse al Programa de Salud en Desastres y Emergencias Complejas, -PED-, de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud (OPS/OMS), carrera 7 No. 74-21 piso 9º. Edificio Seguro Aurora, Bogotá, Colombia, [email protected] La realización de esta publicación ha sido posible gracias al apoyo financiero de la Agencia Española de Cooperación Internacional para el Desarrollo (AECID).

Ana Cristina Nogueira Representante Organización Panamericana de la Salud OPS /OMS Colombia Sergio Ferrero Febrel Asesor Internacional Programa de Emergencias y Desastres – PED. OPS /OMS Colombia Dirección Técnica Piedad Sánchez Martínez Coordinadora Oficina de Terreno. Programa de Emergencias y Desastres -PED- OPS/OMS Colombia Autoras Piedad Sánchez Martínez Coordinadora Oficina de Terreno. Programa de Emergencias y Desastres -PEDFrancisca Arboleda Rivadeneira Consultora Programa de Salud en Emergencias y Desastres -PEDCoordinación editorial Sandra Escandón Moncaleano Consultora Programa de Salud Desastres -PED-

en Emergencias y

Revisión técnica del Software Sandra Cristina Muñoz Castillo Fotografía: Programa de Salud en Desastres y Emergencias Complejas –OPS/PED- Colombia Diseño, programación e implementación de software Jaime Fernando Estupiñán Bernal OPS Colombia Carrera 7 No. 74-21 piso 9 Edificio Seguros Aurora, Bogotá, Colombia www.paho.org/col/ Edición 2012 impresa por Publix [email protected]

SISCAPS

3

Identificación y Ubicación Área Geográfica No. de Familias por vivienda

No. de Vivienda

Comunidad

Vereda

Barrio

Ubicación de la Vivienda: Identifique Sitios de Referencia y Amenazas en el Mapa.

Riesgo de ubicación de la vivienda Zona inundable Margen de ríos (orilla) Zona de ladera o deslizamiento Falda de la montaña Relleno Otro

4

No

Sí Municipio

Departamento

Resguardo

Sisben

SISCAPS

Sí

No

Personas Integrantes de la Familia Fecha Nacimiento Nombres y Apellidos

Cód.

Sexo Edad

Día

Mes Año

M

F

1 Parentesco Familiar

01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Teléfono contacto jefe(a) de hogar

1

Parentesco Familiar

1 2 3 4 5

Jefe(a) de familia Cónyuge o compañero(a) Hijo(a) Otros parientes (padres, suegros, etc.) Otros miembros no parientes

2

CC CE PA RC TI ASI MSI

Tipo de Documento de Identificación Cédula de Ciudadanía Cédula de Extranjería Pasaporte Registro Civil Tarjeta de Identidad Adulto Sin Identificación Menor Sin Identificación

SISCAPS

3

Escolaridad

1 2

No sabe leer ni escribir Nunca fue a la escuela pero sabe leer y escribir Preescolar Primaria completa Primaria incompleta Secundaria completa Secundaria incompleta Técnico o Tecnológico Universitario

3 4 5 6 7 8 9

5

Visitas Realizadas

Ene.

Feb.

Mar.

Abr.

May.

Jun.

Jul.

Ago.

Sep.

Oct.

Nov.

Dic.

Ene.

Feb.

Mar.

Abr.

May.

Jun.

Jul.

Ago.

Sep.

Oct.

Nov.

Dic.

Día Año

Próxima Visita Día Año

Documento Identificación

2 Tipo

Número

4

Ocupación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Agricultura Minería Madera Pesca Oficios del hogar Estudiando Jubilado / Pensionado No aplica por edad Sin ocupación Otro

6

4

3

Vinculación al S.G.S.S.S.

Escola- Ocupación Tipo de 5 Vinculación ridad

5

Tipo de Vinculación al S.G.S.S.S.

1 2 3

Contributivo Subsidiado Población pobre no asegurada (Vinculado) Régimen especial

4

SISCAPS

Nombre E.P.S.

6 Grupo de Atención especial Grupo DesplaDiscapa- 7 Cuál Étnico zado cidad

6

Grupo Etnico

7

Discapacidad

1 1A 1B 1C 1D 1E 1F 2 3 4 5

Indígenas

1 2 3 4 5

Motora Auditiva Visual Cognitiva o mental Otros:

Afrodescendientes Mulatos Gitanos - ROM Otros

Registro de Actividades Niños(as) Menores de 1 Año (0 a 11 Meses y 29 Días)

Anormal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Anormal

Normal

Valoración del Desarrollo Motricidad Audición y Personal Señales de Maltrato Gruesa Fina Lenguaje Social Si No Físico Psicológico Normal

Peso Talla (Kg) (cm)

Normal Estado Nutricional Anormal

Sí No Sí No

8

Valoración Nutricional

Lactancia Exclusiva (6 meses)

Nombres

Control de Crecimiento y Desarrollo

Edad / meses

Crecimiento y Desarrollo

1 2 3 4 5 6 7

Fecha Visita 2

Día

Mes

Año

Fecha Visita 3

Día

Mes

Año

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

Observaciones 1 2 3 4 5 6 7

SISCAPS

7

Fecha Visita 1

Vacunación

Sí No

BCG

Visuales Auditivos Carné Sí No Sí No

Día

Pentavalente

Problemas Polio

DPT

1 2 3 1 2

Hepatitis B

HIB

Influenza Rotavirus Neumococo Antigripal

3 RN 1 2 3 1 2 3 1

2

1 2

1 2 3

Mes Consume algún medicamento

Si

Cuál?

Año

Conducta 9 Canalizado Remitido Valorado No Sí No Sí No Sí No

Observaciones Visita 2

Observaciones Visita 3

Observaciones

9 1 2 3 4 5 6

1 2 3 4

7 8 9 10

5 6 7

8

SISCAPS

Remitido Médico Psicólogo Nutricionista Enfermería Odontología Control de Crecimiento y Desarrollo Control Adolescentes Control Prenatal Control Adulto Mayor Otro

15

15

11 10 9 8

11

10

9

8

11

10

9

8

KILOGRAMOS

SISCAPS

2

3

1 AÑO

EDAD EN MESES

20

20

8

9

Bien

Mal

Muy mal

OBSERVE LA DIRECCIÓN DEL CRECIMIENTO DEL NIÑO Desc te ende Estacionaria nden nte Asce

5 AÑOS

EDAD (AÑOS MESES)

4 AÑOS

1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 EDAD (AÑOS MESES)

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

21

21

19

22

22

3 AÑOS

25 26 27 28 29 30 31 32 33 34 35

2 AÑOS

5

5

EDAD EN MESES

6

6

EDAD EN MESES

6

4

7

7

7

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11

12

13

13

12

14

14

13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

16

17

18

16

Lactancia Prolongada

Grs. 8

12

13

Lactancia Exclusiva

Alimentación Complementaria

Peso al nacer

Gráfica para la Evaluación de Peso del Niño Menor de 5 Años

9

95

2

95

1

90

90

Niños de 0 a 2 años

Talla para la edad Niños de 0 a 2 años

0

85

-1

85

Longitud (cm)

-2

80

80

75

75

70

70

65

65

60

60

55

55

50

50

45

45

Meses

2

4

6

8

10

Nacimiento

2

4

6

8

10

1 año

2 años

Edad (en meses y años cumplidos)

Talla para la edad Niñas de 0 a 2 años 95

95 2

90

1

90

0

85

85 -1

Longitud (cm)

80

-2

75

75

70

70

65

65

60

60

55

55

50

50

45

45

Meses

2

Nacimiento

4

6

8

10

2

4

6

1 año Edad (en meses y años cumplidos)

Fuente: Ministerio de la Protección Social

10

80

SISCAPS

8

10

2 años

Niñas de 0 a 2 años

Fuente: Ministerio de la Protección Social

Talla para la edad Niños de 2 a 5 años 125

120

2

120

115

1

115

110

0

110

105

-1

-2

100

105

100

95

95

90

90

85

85

80

80

75

75

2

4

6

8

10

2 años

2

4

6

8

10

3 años

2

4

6

8

Niños de 2 a 5 años

Talla (cm)

125

10

4 años

5 años

Edad (en meses y años cumplidos)

Fuente: Ministerio de la Protección Social

Talla para la edad Niñas de 2 a 5 años 125

120

2

120

115

1

115

110

0

110

105

-1

-2

100

105

100

95

95

90

90

85

85

80

80

75

75

2 años

2

4

6

8

10

3 años

2

4

6

8

10

4 años

2

4

6

8

10

Niños de 2 a 5 años

Talla (cm)

125

5 años

Edad (en meses y años cumplidos)

Fuente: Ministerio de la Protección Social

SISCAPS

11

Registro de Actividades Niños(as) 1 a < 5 Años (12 a 59 Meses y 29 Días)

Anormal

Anormal

Normal

Normal

Anormal

Normal

Normal

Peso Talla

Sí No Sí No (Kg) (cm)

Valoración del Desarrollo Motricidad Audición y Personal Señales de Maltrato Gruesa Fina Lenguaje Social Si No Físico Psicológico Anormal

Valoración Nutricional

Lactancia Exclusiva (6 meses)

8

Normal Estado Anormal Nutricional

Nombres

Control de Crecimiento y Desarrollo

Edad / meses

Crecimiento y Desarrollo

1 2 3 4 5 6 7

Fecha Visita 2

Día

Mes

Año

Fecha Visita 3

Día

Mes

Año

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

Observaciones 1 2 3 4 5 6 7

8 Graficar el peso y talla en las rejillas de evaluación. 12

SISCAPS

Salud Oral

Vacunación

Polio BCG

Sí

No

DPT

Hepatitis HIB B

Mes

Día

Pentavalente Carné

Fecha Visita 1

Influenza SRP Antigripal

1 2 3 R1 R2 1 2 3 R1 R2 1 2 3 1 2 3 1 R1 1

Año Conducta

Cepillado Consume algún Desparasitado 9 *F A No. veces medicamento Canalizado Remitido Valorado Sí por día 2 Si Cuál? No D M A No Sí No Si No Sí No

Observaciones Visita 2

Observaciones Visita 3

Observaciones

9

1 2 3 4 5 6

1 2 3 4

7 8 9 10

5 6 7

Remitido Médico Psicólogo Nutricionista Enfermería Odontología Control de Crecimiento y Desarrollo Control Adolescentes Control Prenatal Control Adulto Mayor Otro

*Fiebre amarilla

SISCAPS

13

Registro de Actividades Niños(as) de 5 a 9 Años

1 2 3 4 5 6 7

Fecha Visita 2

Día

Mes

Año

Fecha Visita 3

Día

Mes

Año

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7

Observaciones 1 2 3 4 5 6 7

14

SISCAPS

Anormal

Anormal

Normal

Anormal

Fina

Normal

Normal

Gruesa

Valoración del Desarrollo Audición y Personal Señales de Maltrato Lenguaje Social Si No Físico Psicológico Normal

Motricidad Anormal

Valoración Nutricional

Lactancia Exclusiva (6 meses)

Sí No Sí

Peso Talla No (Kg) (cm)

Normal Estado Nutricional Anormal

Nombres

Control de Crecimiento y Desarrollo

Edad / meses

Crecimiento y Desarrollo

SRP

VOP

DPT

Vacunación

R2 R2 R

Fecha Visita 1

Salud Oral Caries

Aplicación Aplicación de Flúor Sellantes

Uso de Seda Cepillado Dental No. veces

Sí

No

Sí

No

Sí

No

Sí

No

D

Sí M

Observaciones

A

No

Si

Cuál?

9 1 2 3 4 5 6

1 2 3 4

7 8 9 10

5 6

Año Conducta

Consume algún medicamento

Desparasitado

por día

Mes

Día

9

Canalizado Remitido Valorado No

Sí No Sí No Sí No

Remitido Médico Psicólogo Nutricionista Enfermería Odontología Control de Crecimiento y Desarrollo Control Adolescentes Control Prenatal Control Adulto Mayor Otro

7

SISCAPS

15

Registro de Actividades Hombres y Mujeres de 10 a 59 Años Mujeres

Planificación familiar

11

Motivo

1 2 3 4 5 6 7 8

Fecha Visita 2

Día

Mes

Año

Fecha Visita 3

Día

Mes

Año

1 2 3 4 5 6 7 8

1 2 3 4 5 6 7 8 11 Motivos para no Planificar

10 Método de Planificación

1 2 3 4 5

Píldora 6 Inyección 7 DIU - T Cobre 8 Ritmo 9 Óvulos, tabletas o crema vaginal 10

16

Condón Yadel Vasectomía Ligadura trompas Otro

1 Desconocimiento 2 Razones personales 3 Razones Culturales y/o religiosas 4 Contraindicaciones

SISCAPS

5 Barreras de Acceso 6 No aplica para la edad 7 Otro

12 Violencia contra

la Mujer 1 Física 2 Psicológica 3 Sexual

Anormal

Nombres

Citología Cérvico Vaginal Autoexamen de seno Fecha Sí Sí No No D M A Normal

Controles 10 Tiempo con último año el método Edad Método (meses) Cuántos No

Anormal

Sí planifica

Normal

No planifica

Vacunación

Examen de Próstata > 40 años

Ultimos 5 años TD / TT Fiebre Fecha Sí 10 a 18 años 19 a 49 años amarilla SR No Normal Anormal A M D Sí No Sí No Sí No 1 2 3 4 5 1 2 3 4 5 R1

12

Valorado Carné

Año

Uso de Seda Cepillado Dental No. veces Sí No Si por día R1 Sí No

Cuál?

No

Conducta 9

Valorado

Hombres Fiebre Amarilla

Violencia contra la mujer

Mes

Remitido

Mujeres

Día

Consume algún Salud Oral Problemas Visuales medicamento

Canalizado

Fecha Visita 1

Sí No Si No Sí No

Observaciones

Observaciones

9

Observaciones

Remitido

1 Médico 2 Psicólogo 3 Nutricionista 4 Enfermería 5 Odontología 6 Control de Crecimiento y Desarrollo 7 Control Adolescentes 8 Control Prenatal 9 Control Adulto Mayor 10 Otro

1 2 3 4 5 6 7

SISCAPS

17

Registro de Actividades Gestación, Parto y Posparto

Sí No

Sí

No

Cuántos?

Quien lo realizó

Edad

Nombres

*

14 Antecedentes obstétricos Fecha Inicio No. FUP D M A G P A C HV D M A

13 Control prenatal

Clasificación Fecha de Fecha

Riesgo la Última probable Peso Materno Regla del parto (Kgs) Alto Bajo D M A D M A

Gestación (Sem.)

Embaraza

Gestación Examén OdontoSerología lógico VIH (V.D.R.L.) Sí Sí Pos Neg No Pos Neg No Sí No

1 2 3 4 5 6 7

Fecha Visita 2

Día

Mes

Año

Fecha Visita 3

Día

Mes

Año

1 2 3 4 5 6 7

1 2 3 4 5 6 7 13 Control Prenatal

1 2 3 4 5 6 7 8 9

18

Antecedentes Obstétricos

y Atención del Parto

14

Médico Enfermera Auxiliar de enfermería Promotora Partera Nadie Familiar y/o conocido Médico tradicional Otro

G P A C No. HV FUP

Gestaciones Partos Abortos Cesáreas No. de hijos vivos Fecha último parto

SISCAPS

*

Para las Mujeres en Edad Fértil (MEF) NO Embarazadas diligencie los antecedentes obstétricos.

Fecha Visita 1

Posparto

Vacunación Hábitos Suplementación Consume TD / TT TD / TT con Hierro + Acido Fólico, Sedentarismo Fuma Bebidas Gestantes Gestantes Alcohólicas Calcio 19 a 49 10 a 18 1 2 3 1 2 3

Sí No Sí No Sí No Sí No

Parto Normal Parto Instrum. Cesárea

Parto Atención del Parto 13

Píldora Inyección DIU - T Cobre Ritmo Óvulos, tabletas o crema vaginal Condón Yadel Vasectomía Ligadura trompas Otro

No Sí No

Año

Consume algún medicamento

Atención 10 institucional Planifica Si

Institu- Domici- Sí cional liario

Conducta 9

Cuál?

No

Canalizado Remitido Valorado Sí No

Si

No Sí No

Observaciones

10 Método de Planificación

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10

Mes

Día

1 2 3 4 5 6 7

SISCAPS

19

Registro de Actividades Adulto(a) 60 Años y Más Mujeres

1 2 3 4 5 6 7

Fecha Visita 2

Día

Mes

Año

Día

Mes

Año

1 2 3 4 5 6 7

Fecha Visita 3 1 2 3 4 5 6 7

Observaciones 1 2 3 4 5 6 7

20

SISCAPS

No

Anormal

Anormal

No

Normal

Anormal

No

Sí

1 año

Ultimo año Sí

Sí

Normal

4 años

Normal

5 años Índice Sí de masa corporal 2 No (Peso/Talla )

Anormal

Edad

Últimos

Normal

Nombres

Peso Talla (Kgs) (m)

Autoexamen de seno

Citología Cérvico Vaginal

Valoración Nutricional

Sí No Sí No

Consume algún medicamento

Si

D M A

Cuál?

No

Conducta 9

Valorado

Fecha

Año

Remitido

No. de dosis

*PAM

Sí No Sí No

Tipo de biológico

Sí No Normal Anormal Sí No

Diastólica

Resultado

Usa Prótesis

Últimos 5 años

Uso de Seda Dental

Cepillado No. veces por día Perdida piezas dentales

Examen de Próstata

Problemas Vacunación en este Presión Arterial Actividad grupo de edad Física Visuales

Salud Oral

Sistólica

Hombres

Mes

Día

Canalizado

Fecha Visita 1

Sí No Si No Sí No

Observaciones 1

*Presión Arterial Media (PAM)

2 3 PAM =

4

Presión Sistólica - Presión Diastólica 3 + Presión Diastólica

5 6 7

SISCAPS

21

Antecedentes en Salud Mental:

15 Frecuencia 1 Diario 2 Semanal 3 Mensual 4 Anual 5 Ocasional

*Identifique qué miembro del grupo familiar está afectado

1. Consumo de Sustancias Sustancias

Sí

No

Quién/es*

Edad de inicio 15 Frecuencia consumo

Observaciones

Cigarrillo Alcohol Marihuana Bazuco Heroína Cocaina Otros

2. Sintomatología Asociada a Trastornos Mentales Tipo

Sí

No

Quién/es*

Edad

Sí

No

Quién/es*

Edad

15 Frecuencia

Observaciones

Sí

No

Quién/es*

Edad

15 Frecuencia

Observaciones

Quién/es*

Edad

Observaciones

Intento de suicidio Suicidio Trastornos del afecto Trastornos del pensamiento Trastornos del desarrollo Trastornos orgánicos Síntomas ansiedad Tristeza generalizada Stress Otro Cuál (es)?

3. Violencia Intrafamiliar Tipo Maltrato infantil Violencia conyugal Violencia parental

4. Violencia Sexual Tipo Acoso sexual Abuso sexual Maltrato sexual Prostitución / Pornografía

5. Sintomatología Asociada a Violencia Social y Política Sí

No

Duelos no resueltos Ansiedad generalizada Ataques de pánico Trastornos del sueño Trastornos de la alimentación Trastornos psicosomáticos

22

SISCAPS

Observaciones

Estadísticas Vitales Nacidos Vivos - Último Año Registrado

Sexo Nombres y Apellidos

Edad M

Si

F

Parto atendido por: Dia Mes Año

No

Atendido por 1 2 3 4 5 6 7 8 9

Médico Enfermera Auxiliar Enfermería Promotora Partera Nadie Familiar y/o conocido Médico tradicional Otro

Mortalidad - Último Año Sexo Nombres y Apellidos

Edad M

Código Día Mes Año CIE - 10

Causa

F

Morbilidad Sentida Sexo Nombres y Apellidos

Edad M

F

SISCAPS

Causa

Código CIE - 10

23

Evaluación Condiciones Sanitarias de la Vivienda 1. Características de la Vivienda Número de visita Material

Visita No. 1 Piso

D Paredes

M

Visita No. 2

A

Techo

Piso

D Paredes

M

A

Visita No. 3

Techo

D

Piso

Paredes

A

Visita No. 3

M

A

Techo

Cemento Madera Bahareque Palma Barro o Tierra Paja Plástico Teja de Eternit Teja de Barro Lámina de Zinc Otro Visita No. 1

Número de visita No. de habitaciones de la vivienda Marque con X su respuesta relacionada con los siguientes ítems

D

M

Sí

A

Visita No. 2

No

D

Sí

M No

D

Sí

M

A

No

Ventilación adecuada Gas Leña

Marque con una X según corresponda

Cocina con

Gasolina Electricidad Carbón

Ubicación de la cocina

Otro Dentro Fuera

2. Tratamiento del Agua Número de visita

Visita No. 1

Marque con X su respuesta relacionada con los siguientes ítems

Sí

D

M

A

Visita No. 2

No

D

M

A

Visita No. 3

No

Sí

D

M

A

No

Sí

Sin tratamiento Filtrada Con tratamiento

Hervida Clorada Otro

3. Animales en la Vivienda Visita No. 1

Número de visita Tipo de Animales

No.

D

M

A

Sí

#

No

D

M

A

Visita No. 3

Vacunado #

Cerdos Perros Gatos Aves de corral Caballos Otros 24

Visita No. 2

Vacunado

SISCAPS

Sí

#

No

D

M

A

Vacunado #

Sí

#

No

#

4. Presencia de Vectores Número de Visita Tipo de Vectores

Visita No. 1

D

Sí

M

A

No

Visita No. 2

D

Sí

M

A

No

Visita No. 3

D

Sí

M

A

No

Moscas Zancudos Pitos Ratas Otros

5. Alumbrado de la Vivienda Número de Visita Tipo de Alumbrado

Visita No. 1

D

Sí

M

A

No

Visita No. 2

D

Sí

M

A

No

Visita No. 3

D

Sí

M

A

No

Vela Lámpara de petróleo Energía solar Energía eléctrica Interconexión Planta Otro

6. Abastecimiento de Agua Número de Visita Tipo de Abastecimiento

Visita No. 1

D

Sí

M

A

No

Visita No. 2

D

Sí

M

A

No

Visita No. 3

D

Sí

M

A

No

Acueducto Agua lluvia Río, Quebrada Pozo Chorro Aljibe Comprada Otro

7. Manejo de la Basura Número de Visita Manejo de la basura dentro de la vivienda

Visita No. 1

D

Sí

M

A

No

Visita No. 2

D

Sí

M

A

No

Visita No. 3

D

Sí

M

A

No

Caneca con tapa Caneca sin tapa Balde y/o tarro Cartón Bolsa plástica Caja madera Otro Número de Visita Disposición final de la basura

Visita No. 1 Sí

D

M

A

No

Visita No. 2 Sí

D

M No

A

Visita No. 3 Sí

D

M

A

No

Carro recolector Botadero público Río, Quebrada Solar Quema Caja madera Usada para abono (Enterrada) Otro

SISCAPS

25

8. Disposición Final de Excretas Número de Visita Tipo

Visita No. 1 Sí

D

M

A

No

Alcantarillado Taza Sanitaria / Pozo séptico Letrina Quebrada / Río Campo Abierto Otros

OBSERVACIONES PRIMERA VISITA

Nombres y Apellidos Visitador(a):

OBSERVACIONES SEGUNDA VISITA

Nombres y Apellidos Visitador(a):

26

SISCAPS

Visita No. 2 Sí

D

M No

A

Visita No. 3 Sí

D

M No

A

OBSERVACIONES TERCERA VISITA

Nombres y Apellidos Visitador(a):

OBSERVACIONES GENERALES

Nombres y Apellidos Visitador(a):

SISCAPS

27

MISION MEDICA

República de Colombia Ministerio de la Protección Social

Libertad y Orden

www.paho.org/col