Presidnvenosa central entrabajo

departonormal DR. JOSE ML. GUZMAN RODRIGUEZ Director

del Hospital

San Lorenzo,

de Los Minas

DR. RAMON L. CASTILLO DR. RAMON BADIA DOTEL Médicos residentes 2do. año M. N. S. A.

DR. EURANIO RODRIGUEZ DR. RAMON A. NUI\JEZ DR. FRANCISCO PAULlNO GARCIA Médicos

INTRODUCCION El presente trabajo de InvestigacIón, que desarrollamos en las páginas sIguIentes, y que lleva como título: "Determinación de la presIón venoso central en trabajo de parto normal" fue realizado en la Maternidad Nuestra Señora de la A Itagracia. La inquietud de este estudio surgIó de la realidad que confrontamos de madres que llegan a este hospital en condiciones de mala hidratación, en los períodos previos al parto. Sabemos que en este período generalmente las madres se mantienen en ayunas; muchas veces la labor de parto se prolonga más de lo debido sumiendo aún más a la paciente en la deshidratación, (12-2) pudJ'éndo ser necesario la administración de grandes cantidades de líquIdos, con el consiguIente peligro sI no se tIenen referencias de los valores de presIón venoso central. (6)

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Siendo conocedores nosotros de la importancia que tiene mantener un buen equilibrio hidroelectrol ítico en las pacientes en labor de parto. (78). Muchas veces luego de un trabajo de parto prolongado, el, embarazo culmina en maniobras quirúrgicas, teniendo conocimiento de valores de presión venoso central anteriores a esto, y de las condIciones de hidratación, es más fácil determinar las cantidades de sangre y líquIdos a suministrar.

Sería de utilidad también en el caso de sangradosprofusos-en el post-parto (2) por lo antes expuesto, además "el estado grávIdo puerperal anormal, con todos los cambios funcionales,humorales y neuroendocrlnosque lo singularIzan, así ocurren las destrucciones celulares,esto constItuye de por sí una condIción predisponente para el estado de shock (12), lo cual aumenta la importancia de un control contInuo de los nIvelesde presión venosocentral.

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CONSIDERACIONES FISIOLOGICAS

Sobre la presión venosa central. Es imprescindible comenzar estas consideraciones fisiológicas recordando que la hipotensión en un individuo joven, aún cuando sea de lar-

ga duración, puede responderal tratamiento (16).

.

Las áreas de mayor influencia sobre la presión venosa central son

cuatro:

.

l.-La fuerza de la presión venosa en la red capilar. Representa el fifinal de la fuerza contráctil, ventricular izquierda. La presión media en este punto está entre 4 y 5 cms. de agua. Il.-La presión lateral o lo largo de la vena es extra o intraparietal. En las extremidades se aumenta por la acción del bombeo muscular o de la fascia. Es modificada por las presiones intra-abdominales (esfuerzos, distensión o ascitis). Así como por las presiones intratorácicas. En el tórax la presión negativa puede ser creada y transmitida a través del sistema. Las aminas simpático-miméticas, estimulan la contracción de las paredes venosas e influencian la presión venosa al alterar el volumen efectivo de sangre circulante. III.-EI volumen de sangre venosa. IV.-La resistencia precoz, la reducción de la competencia card íaca para vaciar la aurícula derecha es una de las causas más comunes de la elevación marcada de la presión venosa en el shock prolongado. La resistencia friccional, las obstrucciones mecánicas (obstrucciones en la cava superior, taponamiento card íaco) y los defectos intracard íacos, son factores adicionales. (9). Los valores normales de presión venosa central van'an entre 8-13 cms. de agua que corresponden, aproximadamente, a 5-11 HmmHg; por debajo de 5 cms. de H20, sin embargo, ya se habla de presión venosa central baja, y de presión venosa central alta por encima de 12 cms. de H20. (3). El valor importante es el cambio o falta de cambio después de la manipulación del volumen sanguíneo o los cambios de la acción cardíaca con las drogas o la sobrecarga; así pues, la presión en la aurícula derecha o en el sistema adyacente en la vena cava, reflejan la competencia del corazón para manejar el volumen sanguíneo que regresa al corazon en ese preciso momento. Si la presión venosa es normal o baja, el volumen de sangre que regresa a la aurícula derecha, es adecuado a la capacidad card íaca de bombeo. Contrariamente, si la presión venosa es alta y ascendente, y se puede excluir la interferencia mecánica en el reflujo sanguíneo el volumen de la aurícula derecha está abusando de la reserva de bombeo cardíaco. (18). Si aplicamos los principios expresados en la ley cardíaca de Starling (6 - 15 - 18 - 3), podemos decir que si la presión venosa central de un paciente es baja o normal, se pueden administrar sin riesgos expansores del volumen sanguíneo y que al aumentar el volumen presistólico, se espera que aumente el trabajo del corazón y mejore el rendimiento car16

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díaco. Contrariamente, a medida que la presión venosa central llega a niveles superiores, disminuye la reserva cardíaca, y la administración de volúmenes sanguíneos adicionales se vuelve progresivamente más arriesgada y menos afectiva en el aumento del trabajo card íaco. (18). Para dar una idea aproximada de la interpretación de los valores de la presión venosa central, veamos la opinión de Bogossian: Presión venosa central de 0-5 cms. H20 significa siempre dinámica hipovolémica, pese a cualquier otro parámetro disponible que no la dem uestre. Presión venosa central de 6-9 cms H20. Generalmente significa dinámica hipovolémica, pero la calificación adecuada en estos casos solo puede ser obtenido mediante la prueba con expansores del plasma. Presión venosa central de 13-15 cms. H20 requiere también pruebas terapéuticas para establecer su perfecta definición puesto que pudiera ser hipervolemia o una normovolemia con fallo de la bomba o una intensa vasoconstricción (principalmente venosa). Presión venosa central de 15-20 cms H20 ó más, significa hipervolemia o fallo de la bomba cardr'aca, luego de descartar las obstrucciones mecánicas al retorno venoso. (5) METODOLOGIA

En los próximos párrafos expondremos la forma en que se seleccionó la muestra, la técnica empleada para medir la presión venosa central, el tipo de cuestionario usado y oficialmente, los estudios estad ísticos aplicados a los datos obtenidos UBICACION y TIPO DE PACIENTE:

Como nuestra finalidad era obtener niveles de presión venosa central en embarazadas en trabajo de parto normal, escogimos pacientes que estuvieran en la sala 402 de la Maternidad Nuestra Señora de la Altagracia, con el fin de determinar en ellas la presión venosa central, ésta la determinábamos en decúbito supino y en decúbito lateral, en el expulsivo y en el post-parto inmediato. En los dos primeros medíamos la presión venosa central antes de la contracción, durante la contracción y después de la contracción. . Para la selección de las pacientes ten íamos en cuenta el estadio del trabajo de parto en que se hallaban las pacientes. Preferimos aquellas pacientes que, además de una dinámica uterina regular, tuvieran una dilatación de 5 o más cms. pero que no estuvieran tan cerca del parto que nos impidiera lIevarlas a la sala de Rayos X ni tampoco que no nos alcanzara el tiempo para recoger los datos necesarios para nuestro estudio. Las padentes ideales o preferidas, fueron aquellas que tenían una dilatación de 5-7 cms. aunque hubo algunas que no estuvieron comprendidas entre estos límites. Revista Médica Dominicana

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DEFINICIONES

Es bueno, para fines de interpretación, dejar claro los siguientes conceptos, que usaremos de ellos a menudo en nuestro trabajo. La tensión arterial será siempre tomada en las extremidades superiores y preferiblemente en el lado contrario a la colocación del catéter. El pulso que se tomará siempre será radial. PERIODO EXPULSIVO:

En el segundo período del parto, comienza con la dilatación completa del cuello uterino y termina con el nacimiento del feto, su duración va desde 1 hora a 1-1/2 hora en primigestas y de O minutos a 45 minutos en multíparas.

FRECUENCIA

DE LAS CONTRACCIONES

UTERINAS:

Es el número de veces que se produce la contracción del útero en un período de 10 minutos. Lo normal es que esto ocurra de 3 a 5 veces en 10 minutos. (17) DURACION DE LA CONTRACCION

Cada contracción debe durar, normalmente de 50 a 100 segs. (17) POST-PARTO INMEDIATO:

Se llama así al período de 24 hrs. siguientes al parto. (4) POST-PARTO TARDIO:

Comprende desde el 6to. al lOmo. día luego del parto (4) PRESION VENOSA CENTRAL:

Es la presión existente en las grandes venas de retorno directo al corazón. (5-6) VALORES NORMALES:

Estos serán los que tomaremos en cuenta en nuestro trabajo: Tensión Arterial 120-80 MmHg. (7) Pulso: 70/min. (10) Frecuencia Respiratoria: 12-24/min. (8-15) Frecuencia Card íaca: 60-100/min. (15) 18

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PROCEDIMIENTO

Luego de instalado el catéter y verificada su correcta ubicación con una radiografía simple de tórax, procedi'amos a determinar la presión venosa central, junto a los demás parámetros. Primero se colocaba la paciente .en decúbito supino, determinamos el número de contracciones uterinas en 10 minutos y su duración. Obtenido el tiempo total de cada contracción, dividíamos dicho tiempo en 2 partes, la primera parte, desde que se iniciaba el dolor hasta que la paciente refería no sentir dolor y desapareda la firmeza objetiva del útero (aproximadamente 100 segs.) era el tiempo considerado por nosotros como "durante la contracción". La parte siguiente era considerada por nosotros como "después de la contracción". De ah í en adelante, hasta que se iniciara la próxima contracción, era el tiempo considerado por nosotros como "antes de la contracción". Aprovechando el acmé de una contracción, desconectamos el equipo de soluciones de la parte superior del manómetro, dejando oscilar libremente la columna de líquido, cuyo nivel nos dará el valor de la presión venosa central, durante la contracción, al mismo tiempo se tomaban los siguientes parámetros. Tensión arterial, frecuencia card íaca, frecuencia respiratoria, pulso y la duración exacta de dicha contracción. . .

Estos datos eran anotados en las casillascorrespondientes,en el for-

mulario, o "durante la contracción". Esta es una de las radiografías que hac íamos rutinariamente a cada una de las pacientes sometidas a caterización con fines de medir la Presión Venosa Central.. En este caso vemos la correcta ubicación del catéter en el tronco de la vena cava super'i~r, uno/de los sitios ideales donde puede medirse

.

la Presión

Venosa

Central.

"1'.

""

.