Depressió catatònica, la punta de l’iceberg

Oriol Rovira i Vergés Servei de Farmàcia Hospital General de Granollers

Ingrés

Psiquiatria • 23 març – 24 abril

UCI • 24 abril – 12 maig

Medicina Interna • 12 maig – 24 maig

Psiquiatria

UCI

Medicina Interna

23/03/2015 • Derivació per ingrés a unitat de psiquiatria • Dona, 63 anys, casada, 2 fills • Al·lèrgia penicil·lina i aspirina • Antecedents: ▫ DLP: simvastatina 20 mg 0-0-1, condroitin sulfato 400 mg 0-1-0 ▫ IQ: mioma uterí (ovariectomia bilateral), carcinoma basocel·lular, tumorectomia mamària

Psiquiatria

UCI

Dies previs Noticia 25 de febrer

Preocupació progressiva

Enlentiment a nivell psicomotriu

Reacció ansiosa Venlafaxina 75mg Clonazepam 0.5mg/8h

H. Broggi

CAP Clorazepato 5mg/12h

Exploració HGG

Episodi depressiu amb símptomes catatònics

H. Broggi 2 dies sense menjar

Medicina Interna

Depressió catatònica Manifestacions • Immobilitat motora, activitat motora excessiva, postures inusuals • Mutisme selectiu o ecolàlia • Negativisme extrem

Causes • Trastorns psiquiàtrics (esquizofrènia, episodi maníac, depressió major) • Síndrome neurolèptic maligne • Encefalitis • Estatus epilèptic no convulsiu

Tractament per símptomes catatònics • Benzodiazepines: lorazepam (70%) • Teràpia electroconvulsiva (TEC) (85%)

Complicacions associades als símptomes catatònics • Deshidratació i malnutrició • Pneumònia per broncoaspiració • Tromboembolisme venós ▫ Trombosis venosa profunda ▫ Tromboembolisme pulmonar

• Ulceres de pressió • Estrenyiment i retenció urinària

Psiquiatria

UCI

Tractament • BZD a dosis altes Evolució dosis Lorazepam 18

mg Lorazepam/dia

16 14 12 10 8 6 4 2 0

25/03/2015

1/4/2015

6/4/2015

14/4/2015

16/4/2015

• Teràpia Electroconvulsiva (TEC)

19/4/2015

22/4/2015

Medicina Interna

Psiquiatria

Medicina Interna

UCI

Complicacions ingrés psiquiatria Sonda vesical permanent

Sonda nasogàstrica

ITU

Proteus mirabilis

Febrícula

Pneumònia per broncoaspiració

Edema d’EI esquerra

AngioTAC

ECO vascular

Psiquiatria

UCI

Medicina Interna

Resultats de proves Analítiques sanguínies

ECG

RMN cranial 13/4/2015 Lleu hiperintensitat dels nuclis caudats

Paràmetres dins la normalitat

Punció lumbar

Bioquímica normal

Cultiu virològic negatiu

Sense alteracions Exploració molt limitada per artefactes de moviment

Marcadors tumorals

Gram sense gèrmens

Paràmetres dins la normalitat

Psiquiatria

Valoració neurologia • Estat de catatonia sense millora ▫ Mutisme ▫ Sense col·laboració amb la ingesta

• RMN cranial 23/4/2015 ▫ Tumefacció cortical i d'ambdós caudats

• Encefalitis amb inici en forma de clínica psiquiàtrica

UCI

Medicina Interna

Encefalitis • Procés inflamatori encèfal • Signes i símptomes ▫ Disminució del nivell de consciència, desorientació, confusió, deliri ▫ Hemiparèsia o signes focals motors ▫ Alteracions del llenguatge i/o afàsia ▫ Convulsions localitzades o generalitzades ▫ Febre, cefalea, rigidesa de nuca, nàusees i vòmits

Encefalitis • Principals agents infecciosos Virus

Bactèries

• Enterovirus • Herpes simple • Epstein-Barr • Citomegalovirus • Adenovirus • Rubivirus (Rubèola) • Paramixovirus (Xarampió) • VIH

• Mycoplasma • Rickettsies • Naegleria • Acanthamoeba • Listeria monocytogenes • Brucella sp. • Treponema pallidum • Leptospira sp. • Borrelia sp. • Mycobacterium tuberculosis • Nocardia sp. • Actinomyces sp.

Fongs • Cryptococcus • Histoplasma

Protozous • Plasmodium falciparum • Trypanosoma sp. • Toxoplasma

Encefalitis • Altres causes

Agents infecciosos

Encefalitis paraneoplàsica

Encefalitis de Hashimoto (tiroïditis)

Encefalitis autoimmune

Encefalitis priònica

Psiquiatria

Noves proves Punció lumbar

• • • • •

Bioquímica Cultiu virològic Borrèlia sp Ac antineuronals Proteïna 14-3-3

Analítica sanguínia

• • • • •

VIH Lues (Sífilis) Ac antitiroïdals Marcadors tumorals Proves d’autoimmunitat

UCI

Medicina Interna

Psiquiatria

UCI

Medicina Interna

24/04/2015 • Inici mioclònies meitat esquerra del cos • Electroencefalograma (EEG) urgent

▫ Descàrregues epileptiformes periòdiques generalitzades (GPEDS) (0,5-1’’) ▫ Compatible amb un estatus epilèptic o altres malalties com Creutzfeld-Jakob

• Tractament antiepilèptic i corticoides a dosis altes • Trasllat a UCI per monitorització del tractament

Tractament antiepilèptic Eficàcia

Un FAE, a la dosis mínima eficaç Tolerabilitat

Interaccions

Increment de dosi [FAE d’ampli espectre]

Combinacions i sinèrgies de FAE

• • • • • •

Benzodiazepines Levetiracetam Lamotrigina Topiramat Àcid Valproic Zonisamida

Psiquiatria

UCI

Medicina Interna

La nostra pacient • CE mioclònica: ▫ Clobazam, Clonazepam (crisis agudes) ▫ Levetiracetam, Lamotrigina, Topiramat, Àcid Valproic i Zonisamida

• Combinacions recomanades ▫ VPA + LEV/LTG/TPM

Psiquiatria

UCI

Tractament antiepilèptic Àcid Valproic (Depakine®) 1000 mg dosis única + 400mg/8h ev

Levetiracetam (Keppra®) 1000 mg/12h

Lacosamida (Vimpat®) 200 mg/12h

Medicina Interna

Tractament antiepilèptic • Mecanismes d'acció Bloqueig del Modulació de Bloqueig del canal de Bloqueig del canal de Ca++ la proteïna Ca++ (tipus T) de baix canal de Na+ (tipus P/Q) SV2A voltatge d'alt voltatge Àcid Valproic (Depakine®)

+

Levetiracetam (Keppra®) Lacosamida (Vimpat®)

+ +

+++

+++

Agonisme gabaèrgic

Inhibició del glutamat

++

++

+ +

Interaccions

Eliminació preferent

Capacitat d'interacció

Àcid Valproic

Hepàtica

Inhibidor enzimàtic

Levetiracetam

Renal

Poca

Lacosamida

Renal

Poca

Psiquiatria

Ingrés UCI • Sedació ▫ Midazolam ▫ Propofol ▫ Clorur mòrfic

• Intubació oro traqueal (IOT) i ventilació mecànica • Nutrició parenteral total

UCI

Medicina Interna

Psiquiatria

UCI

Medicina Interna

EEG control 27/4/2015 • Presencia de descàrregues epileptiformes periòdiques generalitzades (GPEDS) (1-2’’) • Manteniment sedació • Augment dosis Levetiracetam (2000-0-1000mg) • Inici de Perampanel 6mg/dia

Perampanel (Fycompa®) Bloqueig del Modulació de Bloqueig del canal de Bloqueig del canal de Ca++ la proteïna Ca++ (tipus T) de baix canal de Na+ (tipus P/Q) SV2A voltatge d'alt voltatge Àcid Valproic (Depakine®)

+

Levetiracetam (Keppra®) Lacosamida (Vimpat®) Perampanel (Fycompa®)

+ +

+++

+++

Agonisme gabaèrgic

Inhibició del glutamat

++

++

+ + +++

Interaccions PMP amb FAE • Inici 2mg/dia, dosis eficaç 4-12mg/dia AE coadministrat

Influència de l’AE sobre la concentració de Fycompa

Influència de Fycompa sobre la concentració de l’AE

Carbamazepina

Reducció per un factor de 2,75

Reducció < 10%

Clobazam

Cap influència

Reducció < 10%

Clonazepam

Cap influència

Cap influència

Lamotrigina

Cap influència

Reducció < 10%

Levetiracetam

Cap influència

Cap influència

Oxcarbazepina

Reducció per un factor de 1,9

Augment del 35%

Fenobarbital

Cap influència

Cap influència

Fenitoina

Reducció per un factor de 1,7

Cap influència

Topiramat

Reducció del 19%

Cap influència

Àcid Valproic

Cap influència

Reducció < 10%

Zonisamida

Cap influència

Cap influència

Psiquiatria

UCI

Medicina Interna

Evolució epilèpsia EEG control 28/4/2015 GPEDS molt ocasionals

Reducció midazolam

EEG control 30/4/2015 Descàrregues periòdiques (3’’)

Augmentar sedació i reiniciar midazolam

EEG control 4/5/2015 Descàrregues periòdiques (2-3’’)

Augmentar sedació i Levetiracetam 2000mg/12h

Psiquiatria

UCI

Resultats laboratori 5/5/2015 • Positiu proteïna 14-3-3

Clínica suggestiva

RMN típic 5/5/15

EEG compatible

Malaltia de Creutzfeldt-Jakob

Medicina Interna

Malaltia de Creutzfeld-Jakob • Proteïna priònica o PrP • Tipus

▫ Esporàdica

– Mutació espontània del gen PrP

▫ Familiar

– Mutació del gen PrP en el cromosoma 20

▫ Iatrogènica

– Transplant de còrnea, injerts durals, administració de GH o gonadotropines d’origen humà (antigament)

▫ Nova variant

– Vaques boges

Creutzfeld-Jakob • Clínica “MAD”

▫ Mioclònies difuses ▫ Atàxia cerebel·losa ▫ Demència ràpidament progressiva

• Diagnòstic

▫ EEG típic ▫ Augment de proteïna 14.3.3 a LCR ▫ Estudi anatomopatològic

• Tractament

Psiquiatria

UCI

Medicina Interna

Evolució i seguiment • Traqueostomia percutània 6/5/2015 Augment dosis Perampanel 12mg/dia Augment dosis Àcid Valproic 600-400-600mg

Reducció sedació progressivament

• Activitat epilèptica residual ▫ Clonazepam (Rivotril®) S/P

• Nutrició enteral per SNG

• Ventilació espontània tolerada 12/5/2015

Psiquiatria

Medicina Interna Estat de la pacient Pacient depenent per totes les ABVD Respiració espontània per traqueostomia Vigil, moviments erràtics de parpelles Obertura espontània d'ulls No obeeix ordres ni orals ni al dolor No mobilitza cap extremitat ni emet sons Mioclònies ocasionals EESS

UCI

Medicina Interna

Psiquiatria

UCI

Medicina Interna

Tractament antiepilèptic 19/5/2015

• • • •

Àcid Valproic 600-400-600mg Levetiracetam 2000mg/12h Perampanel 12 mg/dia Lacosamida 200 mg/12h

• • • •

Àcid Valproic 600-400-600mg Levetiracetam 2000mg/12h Perampanel 12 mg/dia Clonazepam 0,5mg de rescat

Psiquiatria

UCI

Medicina Interna

Petites aportacions • Mostres per estudi genètic Hospital Clínic • Vigilància epidemiològica de les malalties per prions a Catalunya • Firma consentiment com a donant cerebral al banc teixits post-èxitus • Trasllat sociosanitari de la Creu Roja Hospitalet 25/5/2015

Altres casos similars • Milanlioglu A, et al. Catatonic depression as the presenting manifestation of creutzfeldtJakob disease. J Neurosci Rural Pract. 2015 JanMar; 6(1): 122. • Grande, I, et al. Atypical creutzfeldt-jakob disease evolution after electroconvulsive therapy for catatonic depression. Case Reports in Psychiatry. Volume 2011, Article ID 791275. • Shiner E, et al. Severe depression masquerading as CreutzfeldtJakob disease. BMJ Case Rep 2014. • Jiang T, et al. Sporadic Creutzfeldt-Jakob Disease Presenting as Major Depression. Southern Medical Journal. 99 August, Vol. 92, No. 8.

Moltes gràcies!

Bibliografia •

Karen J. Marcdante MD and Robert M. Kliegman MD Nelson. Encephalitis. Essentials of Pediatrics, Chapter 101, 344346.

•

Catatonia: Treatment and prognosis. M Justin Coffey, MD. Peter P RoyByrne, MD. Stephen Marder, MD. UpToDate Review 1/11/2016.

•

Gregory L. Fricchione, MD, Scott R. Beach, MD, Jeff C. Huffman, MD, George Bush, MD, MMSc, and Theodore A. Stern, MD. Life-threatening Conditions in Psychiatry: Catatonia, Neuroleptic Malignant Syndrome, and Serotonin Syndrome. Part XII Psychosomatic Medicine.

•

David S Howes, MD; Chief Editor: Barry E Brenner, MD, PhD. Encephalitis: Practice Essentials, Background, Pathophysiology. ClinicalKey Review 12/17/2015.

•

Juan C. Sánchez-Álvarez, Julio Ramos-Lizana, Irene S. Machado-Casas, Pedro J. Serrano-Castro, Jacinto L. Martínez-Antón, Jesús Ruiz-Giménez. Tratamiento combinado con fármacos antiepilépticos. Guía Andaluza de Epilepsia 2015.

•

Christopher A. Wall, M.D. Teresa A. Rummans, M.D. Allen J. Aksamit, M.D. Lois E. Krahn, M.D. V. Shane Pankratz, Ph.D. Psychiatric Manifestations of Creutzfeldt-Jakob Disease: A 25-Year Analysis. J Neuropsychiatry Clin Neurosci 17:4, Fall 2005.

•

Fycompa®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do

•

Vimpat®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do

•

Keppra®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do

•

Lorazepam cinfa®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do

•

Depakine 100mg/ml®. Ficha técnica del medicamento. Agencia Española de Medicamentos y Productos sanitarios. http://www.aemps.gob.es/cima/fichasTecnicas.do

•

Lacosamide: Drug information. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 11 de enero de 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

•

Levetiracetam: Drug information. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 11 de enero de 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

•

Lorazepam: Drug information. [Monografía en Internet]. Walthman (MA): UpToDate; 2016 [acceso 11 de enero de 2016]. Disponible en: http://www.uptodate.com/

•

Fred F. Ferri M.D., F.A.C.P. CreutzfeldtJakob Disease. Ferri's Clinical Advisor 2016, 378.e1378.e3

•

Michael D. Geschwind. Infections of the Nervous System. Bradley’s Neurology in Clinical Practice, Chapter 53D, 12681282.e3

•

Andrew E. Budson M.D. and Paul R. Solomon Ph.D. JakobCreutzfeldt Disease. Memory Loss, Alzheimer's Disease, and Dementia, Chapter 12, 133137