Story Transcript
PROTOCOLOS GUIAS DE MANEJO MEDICO HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA 2009
PROTOCOLOS HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA
1. OBJETIVOS
Generales Garantizar la calidad en la prestación de servicios de salud, a los usuarios de manera oportuna. Específicos
Unificar criterios médicos de diagnostico y tratamiento de las patologías y motivos de consulta más frecuentes en los diferentes servicios que presta el Hospital.
Garantizar a los usuarios oportunidad y continuidad en la prestación de los servicios de salud.
Prestar Servicios de salud con eficacia, economía y pertinencia.
El propósito de esta guía es garantizar la oportunidad, el acceso, la continuidad y la seguridad de la atención médica critica a todo aquel que lo requiera este o no afiliado al sistema general de seguridad social en salud, bajo los principios de solidaridad universalidad y equidad.
HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA Dirección: Calle 4 Cra. 7 Esquina e-mail: NIT: 809005719-4
GUIA DE ATENCION DEL PARTO 1. OBJETIVO GENERAL Disminuir los riesgos de enfermedad y muerte de la mujer y del producto del embarazo y optimizar el pronóstico de los mismos a través de la oportuna y adecuada atención intra hospitalaria del parto.
2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad materna y perinatal Disminuir la frecuencia de encefalopatía hipoxica perinatal y sus secuelas Reducir y controlar complicaciones del proceso del parto Prevenir la hemorragia posparto.
POBLACION BENEFICIADA Todas las maternas del municipio de Rovira.
3. DEFINICION Conjunto de actividades, procedimientos e intervenciones para la asistencia de las mujeres gestantes en los procesos fisiológicos y dinámicos del trabajo de parto, expulsión del feto vivo o muerto con 20 o mas semanas de gestación, alumbramiento y puerperio inmediato.
4. ADMISIÓN DE LA GESTANTE EN TRABAJO DE PARTO Si la gestante asistió a control prenatal el medico debe solicitar y analizar los datos del carne materno e identificar factores de riesgo.
Las gestantes que no presenten factores de riesgo, se deben confirmar que se encuentran en trabajo de parto. La gestante esta en trabajo de parto si presenta al menos 2 contracciones espontaneas en 20 minutos y tiene dos o más de los siguientes criterios: borramiento completo del cérvix, dilatación cervical mayor o igual a 3 cm o rotura espontanea de membranas. La gestante que no se encuentre en trabajo de parto, se debe evaluar las condiciones de accesibilidad al servicio. Si las condiciones de accesibilidad no son adecuadas la gestante se debe hospitalizar. Elaboración de la historia Clínica por el medico
que debe contener como
mínimo la siguiente información :
Identificación de la gestante
Motivo de consulta y anamnesis
Fecha probable de parto
Iniciación de las contracciones
Movimientos fetales
Expulsión de tapón mucoso
Ruptura de membranas
Presencia de Sangrado genital
Antecedentes personales
patológicos quirúrgicos alérgicos ginecológicos
obstétricos- farmacológicos y familiares
Toma de signos vitales
Valoración del estado emocional
Valoración obstetricia que analice la actividad uterina las condiciones del cuello la posición situación y estación del feto
Fetocardia
Tamaño del feto Números de fetos
Estado de las membranas
Características de la pelvis
Solicitud de
exámenes paraclínicos si los que tiene no son recientes.
(Evaluar trimestre del embarazo en los que se los tomo)
Serología de último trimestre
Hemoclasificación si la gestante presenta algún factor de riesgo y se desconoce la misma.
Identificación de factores de riesgo y condiciones patológicas
5. ATENCION DEL PRIMER PERIODO DEL PARTO
Dilatación y Borramiento
Una vez el médico decida la hospitalización se le explica a la gestante y compañero la situación del trabajo de parto y el plan de atención del parto con el fin de tranquilizarla y obtener su colaboración, posteriormente se procede a realizar las siguientes medidas:
Canalizar
una
vena
periférica
que
permita
en
caso
necesario
la
administración de cristaloides a chorro preferiblemente lactato de Ringer o solución de Hartman, Debe evitarse la administración de dextrosa en agua destilada para prevenir la hipoglucemia del recién nacido.
Tomar signos vitales a la madre cada hora: frecuencia cardiaca, tensión arterial, frecuencia respiratoria, fetocardia.
Iniciar el registro en el partograma y si se encuentra en fase activa trazar la curva de alerta.
Evaluar la actividad uterina a través de la frecuencia, duración e intensidad de las contracciones y registrar los resultados en el partograma
Evaluar la fetocardia en reposo y postcontraccion y registrarlas en el parto grama
Realizar tacto vaginal y consignar en el partograma los hallazgos referentes a la dilatación borramiento, estación, estado de las membranas y variedad de presentación.
Si las membranas están rotas se debe evitar en lo posible el tacto vaginal.
Al alcanzar una estación de + 2, la gestante debe trasladarse a la sala de partos para el nacimiento, el parto debe ser atendido por el médico y asistido por auxiliares de Enfermería o enfermera de acuerdo a la indicación médica. La amniotomía no tiene indicación como maniobra habitual durante el trabajo de parto. De realizarla y obtener salida de liquido meconiado, pensar en las complicaciones que puede presentar el recién nacido para preparar equipos o materiales necesarios para la adecuada atención.
Distocia mecánica en la mayoría de los casos se
a desproporción cefalo
pélvica y se debe remitir la gestante bajo cuidado médico.
Distocia dinámica en este caso los factores afectan los mecanismos de la contracción en presencia de una relación cefalo pélvica adecuada y cuyas causas pueden ser
Por mal control del dolor
Por hipo dinamia uterina
Por deshidratación
Por infección amniótica
El tratamiento a instaurar es de acuerdo al tipo de factor,
identificado.
Si
luego de la aplicación de las medidas correctivas no se logra progreso en el trabajo de parto se debe remitir la gestante bajo cuidado medico.
6. ATENCIÓN DEL SEGUNDO PERIODO DEL PARTO
Fase expulsiva
Durante este periodo el médico y la auxiliar de enfermería o la enfermera debe establecer un contacto visual y verbal con la gestante, a fin de disminuir su ansiedad así como la vigilancia estrecha de la fetocardia.
Evaluar el estado de las membranas, si se encuentran integras se encuentran integras se procede a la amniotomia y al examen del líquido amniótico.
Si el liquido amniótico se encuentra meconiado y no hay progresión del expulsivo se debe evaluar para la remisión, si estas son favorables la gestante debe ser remitida bajo cuidado médico.
El pujo voluntario se debe estimularse
durante el expulsivo y no en las
contracciones.
No se recomienda la episiotomía de rutina y solo se debe practicar a juicio del medico
7. PINZAMIENTO DEL CORDON UMBILACAL El pinzamiento del cordón umbilical se debe realizar de acuerdo a las condiciones clínicas de la madre y de las características del parto.
Pinzamiento habitual
Se realiza entre uno y dos minutos después del nacimiento y debe cumplir las siguientes condiciones clínicas.
Interrupción de la palpitación de las arterias umbilicales
Disminución de la ingurgitación de la vena umbilical
Satisfactoria perfusión de la piel
Pinzamiento inmediato Se realiza
inmediatamente
del nacimiento y se debe realizar
cuando se
presenta placenta previa o abruptio, para interrumpir la perdida de sangre del recién nacido
Pinzamiento precoz Se realiza entre 30 segundos y un minuto después del nacimiento y se debe realizar cuando se presentan las siguientes condiciones clínicas.
Recién nacido
de hijo de madre
toxemica o diabéticas
para reducir
el
riesgo de poliglobulia
Inmunización materno fetal
En casos
de Miastenia graves para disminuir el paso de anticuerpos
maternos
Pinzamiento diferido El pinzamiento del cordón se realiza
a los dos minutos
después del
nacimiento y cuando se presentan las siguientes condiciones clínicas
Prolapso y procidencia del cordón
Parto en presentación de pelvis
Ruptura prolongada de membranas
8. ATENCIÓN DEL ALUMBRAMIENTO
La atención en este periodo está determinada por la presencia de los signos de desprendimiento de la placenta para traccionar el cordón, estos signos son: Contracción del fondo uterino Formación del globo de seguridad Expulsión súbita de sangre por genitales Descenso de la pinza señal de reaparición de contracciones dolorosas Palpación de la placenta en la vagina Signo del pescador, tracción leve del cordón para valorar el deséenos del fondo uterino si no a ocurrido el desprendimiento Signo del pistón tracción cefálica del segmento para valorar el asenso del cordón cuando no a ocurrido el desprendimiento
9. ATENCION DEL PUERPERIO INMEDIATO Este periodo comprende las dos primeras horas después del parto durante este se producen la mayoría de las hemorragias por lo cual es preciso vigilar la hemostasia uterina teniendo en cuenta los siguientes aspectos: Signos vitales maternos Globo de seguridad Sangrado genital Episiotomía para descartar la formación de hematoma Si no se producen alteraciones en este periodo la madre es trasladada al sector de alojamiento y allí se le instruirá sobre la lactancia materna a libre demanda En caso de presentarse hemorragia se debe evaluar y si es necesario se debe remitir bajo cuidado médico.
12. ATENCION DEL PUERPERIO MEDIATO Este periodo comprende desde las dos primeras hasta las 48 horas posparto, durante este periodo además de las acciones anteriores se deben realizar: Vigilar y controlar la involución uterina y el aspecto de los loquios Detectar tempranamente las complicaciones como hemorragias infección Puerperal, taquicardia, sub. Involución uterina, hipersensibilidad a la palpación uterina y loquios fétidos. De ambulación temprana Alimentación adecuada a la madre
13. ATENCION PARA LA SALIDA DE LA MADRE Y SU NEONATO Si no se han presentado complicaciones se puede dar de alta a la madre con su recién nacido y la enfermera y/o el médico debe dar información a la madre sobre: Medidas higiénicas para prevenir infección materna y del recién nacido Sobre los signos de alarma de fiebre, sangrado genital, abundante, dolor en hipogastrio, dolor en área perineal, vómitos diarrea y en caso de presentar algunos de ellos debe regresar al hospital en el servicio de urgencias.
Importancia de la lactancia materna exclusiva
Puericultura básica Alimentación balanceada adecuada a la madre Informar y dar consejería y suministrar el método de planificación familiar elegido Inscribir al recién nacido en el programa de crecimiento y desarrollo y de vacunación Entregar el registro de nacido vivo y promover que se haga el registro civil del recién nacido en forma inmediata Dar cita médica para que asista a control al 7 día consulta externa. Formula de analgésico y hierro.
de posparto
por la
HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA Dirección: Calle 4 Cra. 7 Esquina e-mail: NIT : 809005719-4
PROTOCOLO PARA EL MANEJO DE LA INFECCIÓN DE VIAS URINARIAS
OBJETIVO 1. Dar tratamiento oportuno a la infección de vías urinarias para prevenir las complicaciones de la misma que se pueden presentar a corto y largo plazo.
POBLACION BENEFICIADA Toda la población Rovirense vulnerable (niños, adultos jóvenes, ancianos y gestantes)
1. DEFINICION Es la inflamación del aparato urinario, ocasionado por un agente infeccioso.
2. INFECCIÓN URINARIA COMPLICADA Es la infección urinaria en el paciente que tiene anomalías funcionales o anatómicas del aparato urinario, alteraciones metabólicas o en su respuesta inmunológica, la relacionada con instrumentación resistentes
o causada por gérmenes
Las infecciones urinarias en el hombre, debido a su alta probabilidad de que tenga una alteración subyacente, para su manejo se le incluyen en el grupo de las infecciones urinarias complicadas.
3. INFECCIONES URINARIAS RECURRENTES Es la reiteración del episodio con una frecuencia anual de cuatro veces o más. Si ocurre menos de cuatro veces al año se le llama episódica. La infección urinaria recurrente debe diferenciarse en recaída y reinfección.
4. ETIOLOGÍA La infección urinaria generalmente es monobacteriana, el germen más frecuente es la ECHERICHIA COLI (85%) Seguida por PROTEUS MIRABILIS, KLEBSIELLA
PNEUMONIAE,
STREPTOCOCCUS
AGALACTIAE
En
mujeres
gestantes, ancianos y diabéticos.
Con menos frecuencia es PSEUDOMONAS
causada por otras entero bacterias como la
AERUGINOSA, ENTEROCOCCUS, ENTERO BACTERIAS SPP o
gérmenes no bacterianos como especies de CLAMYDIA y MICOPLASMA
EL STAPHYLOCOCCUS SAPROPHYTICUS Es un agente relativamente frecuente de infecciones urinarias baja en la mujer con vida sexual activa. El staphylococcus aureus puede observarse en pacientes con sonda vesical o en infecciones urinarias
hematógena El STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDES se
considera como un contaminante de la piel y raramente causa
infecciones
urinarias complicadas.
Hasta el 15% de
personas
con síntomas de infección urinaria no se aísla
gérmenes en el urocultivo.
5. METODOS DE DIAGNOSTICO
1. HISTORIA CLINICA
La infección urinaria no complicada se observa preferentemente en mujeres sanas con vida sexual activa. Este grupo requiere una mínima evaluación clínica, es suficiente para el diagnostico la historia clínica.
2. EXAMEN DE ORINA
Estudio microscópico de sedimento de la orina. Test rápido de diagnostico con cinta reactiva se debe utilizar para:
Detección de nitritos en la orina Es positivo cuando en la orina hay bacterias que reducen los nitratos, la prueba tiene alta especificidad pero poca sensibilidad
Test de estearaza leucocitaria Es menos sensible que el estudio de leucocitos en microscopio pero resulta una alternativa útil y practica de detectar piuria en personas con infección urinaria no complicada tiene una sensibilidad de 75% a 96% y una especificidad de 94% a 98%.
3. UROCULTIVO Se considera que es necesario en
las infecciones urinarias recurrentes o
complicadas, en las infecciones urinarias altas, en embarazadas, infecciones urinarias en hombres, en infecciones urinarias con gérmenes resistentes en pacientes procedentes de otro centro hospitalario con antecedente de instrumentación previa y administración reciente de antibióticos. El urocultivo se debe acompañar con estudio a sensibilidad a antibióticos
4. HEMOCULTIVOS CON ANTIBIOGRAMA Se debe realizar en las infecciones urinarias altas, especialmente si hay fiebre asociados con escalofrió, en un 40% los resultados son positivos.
5. ESTUDIOS IMAGENOLOGICOS Se deben solicitar en casos de
Infecciones urinarias , baja recurrente, si se sospecha anomalía urológica Infecciones urinarias altas que recurre o si se sospecha litiasis u obstrucción, aunque es frecuente encontrar anomalías si la respuesta al tratamiento es rápido Infecciones urinarias en hombres
6. INTERPRETACIÓN
DE
LOS
RESULTADOS
DE
LOS
EXÁMENES
SOLICITADOS Leucocituria, hematuria y test rápidos negativos, la posibilidad de no tener infección urinaria es de 98%.
Urocultivo positivo con recuentos de cien mil colonias, en la orina obtenida del chorro del medio, el diagnostico de infección urinaria se confirma en el 92% de los casos , si el germen aislado es gran negativo y el 70% si es gran positivo.
Urocultivos con recuentos
de cien mil
y
mil colonias
si el paciente es
sintomático o si el germen es S. SAPROPHYTICUS o ENTEROCOCCUS SPP , hacen diagnostico de infección urinaria.
En el hombre, donde la contaminación de la orina es menos probable recuento de diez mil colonias es muy sugestivo de infección urinaria.
Si la muestra de orina se extrajo por punción suprapubica, cualquier numero de bacterias hace el diagnostico de infección urinaria.
Si el test de estearaza
leucocitaria es positiva y el urocultivo negativo, se
sospecha uretritis por CHLAMYDIA SIP se realiza tratamiento de enfermedades de transmisión sexual.
Si
el
urocultivo
desarrolla
flora
poli
contaminación y se debe repetir el estudio
microbiana,
se
debe
sospechar
El resultado del urocultivo con
flora poli microbiana, se presenta cuando el
paciente es portador de sondas vesical, vejiga neurogena, fístula
vesico-
intestinal o vesico – vaginal.
Cuando el urocultivo es positivo y el paciente esta asintomático, es necesario repetir el estudio.
7. DIAGNOSTICO DE LA INFECCIÓN URINARIA EN EL ADULTO MAYOR El diagnostico de infección urinaria en el adulto mayor, es difícil ya que las manifestaciones clínicas pueden ser inespecíficas, los síntomas urinarios e incluso la fiebre puede estar ausente, tener síntomas urinarios bajos cuando la infección urinaria alta está también presente.
Los síntomas urinarios bajos pueden relacionarse a causas no infecciosas y la presencia de bacteriuria en el paciente febril no siempre indica que la infección urinaria sea la causa de la fiebre, dada la alta frecuencia de bacteriuria asintomática a esta edad.
Tampoco la piuria es un marcador de infección urinaria en este grupo de pacientes, habiéndose encontrado que la sensibilidad del test de esterazas leucocitarias es de 83% y la especificidad de 52% para piuria.
8. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL La anamnesis, el examen físico y las ayudas diagnosticas sirven para diferenciar, cistitis, uretritis aguda y vaginitis frecuentes en la mujer con sexualidad activa, donde los gérmenes causales y su tratamiento son diferentes.
9. TRATAMIENTO Para el manejo terapéutico es necesario distinguir las siguientes entidades
Mujer joven con cistitis aguda no complicada
Mujer joven con cistitis recurrente
Mujer joven con píelonefritis aguda no complicada
Cualquier adulto con infección urinaria complicada
Cualquier adulto con bacteriuria asintomático
Infección urinaria asociada al catéter
10.
MEDIDAS GENERALES
En cualquier sea la forma de infección urinaria se debe recomendar
Ingesta hídrica abundante , dos a tres litros de agua en 24 horas
Corrección de hábitos miccionales: micciones cada 3 horas y después de la relación sexual
Corrección de hábitos intestinales
Higiene anal hacia atrás, en la mujer
Tratar infecciones ginecológicas
11.
ESQUEMAS TERAPÉUTICOS
MUJER JOVEN CON CISTITIS AGUDA NO COMPLICADA
No
es necesario el urocultivo, los gérmenes más frecuentes como agentes
etiológicos es en el 80% de los casos es la E. COLI y el S.SAPROPHYTICUS del 5 a 15%, otras
especies menos frecuente se encuentra
la KLESIELLA ,
PROTEUS, El antibiótico de elección primario es la norfloxacina en dosis de 400 miligramos cada 12 horas vía oral o ciprofloxacina 250 a 500 miligramos vía oral cada 12 horas, el tiempo de duración del tratamiento siete días. Antibióticos alternativos esta la nitrofurantoina se debe administrar por siete días o amoxicilina si se sospecha que el agente es el ENTEROCOCCUS.
En embarazadas el plan de tratamiento es por siete días , se recomienda el urocultivo se recomienda la amoxicilina / clav , o céfalos porrinas de primera generación , después del primer trimestre , si es
el ENTEROCOCCUS
se
recomienda la amoxicilina
CISTITIS AGUDA COMPLICADA
Asociada con anomalía anatómica o funcional, diabetes, mas de 65 años, hombre, falla del tratamiento con recaídas antes de 14 días
o re infección
después de 14 días.
En este grupo de pacientes es necesario el urocultivo por presentar un amplio espectro de gérmenes, muchos de ellos resistente, mientras se obtienen resultados se debe iniciar con ciprofloxacina en dosis de 500 miligramos vía oral cada 12 horas o norfloxacina en dosis de 400 miligramos cada 12 horas, el tiempo de tratamiento por siete días, posteriormente el tratamiento debe ser adaptado al germen aislado y su sensibilidad.
MUJER JOVEN CON CISTITIS RECURRENTE
Es necesario el urocultivo, con frecuencia son
re infecciones exógenas, el
tratamiento primario se debe iniciar con ciprofloxacina 500 miligramos vía oral cada 12 horas, trimetoprin - sulfa, el tiempo de duración del tratamiento debe ser por siete días.
En la mujer menopáusica, es necesario el urocultivo, el tratamiento se debe iniciar con ciprofloxacina 500 miligramos cada 12 horas o norfloxacina 400 miligramos cada 12 horas o trimetoprin sulfa 160 / 800 miligramos cada 12 horas vía oral, por siete días, se debe recomendar la corrección del prolapso vesical si lo presenta y además la aplicación vaginal de estradiol en crema.
Los tratamientos se modificaran una vez se tenga el resultado del urocultivo.
PIELONEFRITIS AGUDA NO SEVERA
Es necesario el urocultivo, los gérmenes más frecuentes es la E. COLI en el 80% de los casos y en menor frecuencia el ENTEROCOCCUS SPP. El tratamiento debe ser hospitalario con ciprofloxacina 1 gramo cada 12 horas, si en el cultivo se identifica el S. ENTEROCOCCUS SSP se debe iniciar ampicilina 1 gramo cada 6 horas vía intravenosa, seguida de amoxicilina 500 miligramos cada 6 horas por siete días, vía oral.
PIELONEFRITIS AGUDA NO SEVERA EN EMBARAZADAS
Es necesario el urocultivo, los gérmenes más frecuentes es la E. COLI en el 80% de los casos y en menor frecuencia el ENTEROCOCCUS SPP. El tratamiento debe ser hospitalario con céfalosporinas de tercera generación cada 6 horas hasta la apirexia, luego continuar con
amoxicilina
500
miligramos vía oral cada 8 horas, si en el cultivo se identifica el S. ENTEROCOCCUS SSP se debe iniciar ampicilina 1 gramo cada 6 horas vía intravenosa, seguida de amoxicilina 500 miligramos cada 6 horas
por siete
días, vía oral.
PIELONEFRITIS AGUDA SEVERAS O COMPLICADAS
Es necesario el urocultivo, los gérmenes más frecuentes es la E. COLI en el 80% de los casos y en menor frecuencia el ENTEROCOCCUS SPP. El tratamiento debe ser hospitalario con céfaloporinas de tercera generación cada
6 horas mas aminoglucósidos como la amikacina en dosis de 15 miligramos – kilogramo – día divididos en dos dosis vía intravenosa hasta la apirexia, luego continuar con ciprofloxacina 500 miligramos vía oral cada 12 horas hasta completar 5 semanas de tratamiento.
CUALQUIER
ADULTO
CON
INFECCIÓN
URINARIA
COMPLICADA
LEVE O MODERADA Y BUENA TOLERANCIA DIGESTIVA
Es necesario el urocultivo
el tratamiento es domiciliario, los gérmenes
generalmente son múltiples y con frecuencia resistentes los mas comunes son la
E.
COLI,
especies
PSEUDOMONAS,
de
SERRATIA,
KLEBSIELA,
PROTEUS,
ENTEROCOCCUS,
ENTEROBACTER,
STAPHYLOCOCCUS
el
tratamiento inicial debe ser con ciprofloxacina 500 miligramos vía oral cada 12 horas o norfloxacina 400 miligramos cada 12 horas, si el cultivo identifica ENTEROCOCCUS se debe iniciar amoxicilina 500 miligramos cada 6 horas por 7 días, mas gentamicina divido en 1 a 3 dosis vía intravenosa y el tratamiento es hospitalario.
12.
CONTROLES POSTRATAMIENTO
Embarazadas realizar análisis del sedimento de la orina y test de estearasa leucocitaria y detección de nitritos mensual y urocultivo cada trimestre. Persistencia de los síntomas de cistitis, se debe repetir el urocultivo. Recurrencia de los síntomas de píelonefritis antes de las dos semanas de finalizar el tratamiento, repetir urocultivo y realizar ecografía dl aparato urinario o TAC. Recurrencia de los síntomas de infección urinaria alta, después de las dos semanas de finalizado el tratamiento, se valora como un episodio esporádico.
A. RECAIDA Se considera cuando se presenta dentro de los 14 días
de terminar la
antibioterapia ocasionada por el mismo germen. Se debe evaluar la dosis, el tiempo
de
tratamiento,
el
tipo
de
antibiótico,
la
persistencia
del
microorganismo en reservorio en vagina, intestino o uretra, desarrollo de resistencia durante el tratamiento, presencia de prostatitis bacteriana crónica, diabetes, inmunosupresión, alteraciones anatómicas o funcionales del aparato urinario.
B. REINFECCION Cuando se presenta después de catorce días a 1 mes de haberse terminado el tratamiento y cerealmente se debe a un germen diferente, se debe investigar el uso de espermicidas, higiene no correcta, estreñimiento, prostatitis crónica.
C. FRACASO AL TRATAMIENTO Cuando a las setenta y dos horas de iniciado el tratamiento persiste la fiebre o el paciente se agravo puede deberse a antibioterapia inadecuada, obstrucción de la vía urinaria, existencia de colección debe sospechar insuficiencia
cuando se
renal,
shock
supurada, necrosis papilar que se
está en frente de séptico
y
se
hematuria, dolor lumbar,
recomienda
realizar
complementarios con la ecografía de vías urinarias y renal o TAC.
estudios
HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA Dirección: Calle 4 Cra. 7 Esquina e-mail: NIT: 809005719-4
GUIA DE MANEJO POLIPARASITISMO INTESTINAL
OBJETIVOS • Detectar de manera oportuna los pacientes que presenten sintomatología compatible con parasitosis intestinal. • Realizar un adecuado diagnostico de acuerdo al cuadro clínico. • Unificar criterios para la solicitud y análisis de paraclínicos. • Unificar el manejo de las diferentes parasitosis por parte del grupo Medico de la institución. • Establecer criterios de remisión y hospitalización.
• Identificar las posibles complicaciones de la parasitosis intestinal.
POBLACION BENEFICIADA Toda la población Rovirense vulnerable (niños, ancianos, adultos jóvenes).
Definición Proceso por el cual un organismo, parásito, que vive la totalidad o parte de su ciclo de vida dentro del intestino de otro, se alimenta del huésped y se producen daños que varían desde manifestaciones leves o imperceptibles hasta alteraciones graves e incluso la muerte del huésped. Los parásitos intestinales
están ampliamente difundidos entre los seres humanos y su prevalencia actual es
muy
elevada,
siendo
más
afectados
en
los
países
en
desarrollo
particularmente los países tropicales. En Colombia se ha encontrado una prevalencia en algunas regiones hasta del 77%.
Debido al déficit de
potabilidad de agua para consumo humano, esta podría ser mayor, y ser causa de episodios de enfermedad diarreica aguda. Patología Los diversos parásitos que pueden invadir el intestino humano se clasifican según
sus
características
tricocéfalos,
uncinaria,
en
1.
oxiuros,
Helmintiasis
(producidas
estrongiloides)
2.
por
áscaris,
Cestodos
(Tenia,
hymenoleptis) 3. Protozoarios (Amibiasis, Blastocystis).
OXIUROS Es
la
parasitosis más frecuente y reincidente en nuestro medio y son los
oxiuros el de mayo prevalecía , sobre todo en los niños en edad escolar , alcanzando el máximo entre los cinco y catorce años de edad , es un cuadro de escasa relevancia clínica pero es frecuente que afecte a todos los miembros de una familia. El hombre es el único huésped conocido, el ciclo vital es de 15 a 45 días y se inicia con la ingestión de huevos en las manos, alimentos o bebidas contaminadas, teniendo en cuenta que los huevos son infectantes en el momento de ser puestos, puede producirse auto inoculación por rascado en la zona anal de un paciente que ya tiene
una infestación , la larva sale en el
intestino superior, copulan y posteriormente emigran hacia el ano para depositar miles de huevos en las regiones perianales y perineales.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS La presencia de gusanos adultos o de huevos generalmente
nocturno,
la
infestación
produce prurito anal intenso
produce
irritabilidad,
inquietud,
anorexia,
insomnio,
asintomático
una
gran
proporción
de
pacientes
permanecen
y beses puede ocurrir que los síntomas clásicos del prurito
perianal, sueño inquieto irritabilidad
no sean mas frecuentes en los niños
infestados que en los no infestados.
DIAGNOSTICO Los padres pueden observar gusanos hembras de unos 10 milímetros de longitud, en un niño infestado mediante el examen nocturno de los márgenes anales con linterna, aunque a veces los parásitos se confunden
con hilos
blancos. El método diagnostico es la historia clínica, y la prueba de la cinta de celofán o test. de Graham detecta el 50% de las infestaciones al primer examen y el 90% si se hacen 5 determinación que demuestra la presencia de huevos o la identificación de gusanos adultos de color blanco amarillento milímetros
de 10 a 13
en la zona perineal . En el examen directo al microscopio de las
heces no se encuentran los huevos.
TRATAMIENTO Dado que la infección por oxiuros se diseminan en la familia y puede ser asintomático, lo mejor es el tratamiento inicial de todos sus miembros, los fármacos solo eliminan gusanos adultos, por lo que el tratamiento de los individuos sintomáticos se recomienda repetirlo
nuevamente
dos semanas
después del tratamiento inicial.
MEDICAMENTOS 1.
Mebendazol 100 miligramos en dosis única igual para adultos y niños
mayores de 2 años repetir en dos semanas para eliminar las formas adultas que han aparecido a partir de los huevos , su utilización está contraindicado en el embarazo , tiene pocos efectos secundarios en algunos pacientes se
puede presentar dolor abdominal y diarrea se le debe informar al paciente o a la familia del niño.
2.
Pamoato de Pirantel 11 miligramos
por kilogramo peso
la dosis
máxima para adultos uno (1) gramo y en niños menores de dos años la dosis máxima 250 miligramos, administrada en dosis única, se debe repetir la misma dosis en dos semanas., los efectos secundarios generalmente leves saciados con mareos, somnolencia, nauseas, vomito, diarrea y dolor abdominal, se le debe informar al paciente o a la familia del niño.
El pamoato de pirantel se puede dar desde los 6 meses de edad.
MEDIDAS DE CONTROL Se debe realizar, tratamiento simultaneo a toda la familia y a los quince días a un a los miembros asintomático para evitar la reinfestación. Se debe promocionar las medidas preventivas como el habito de lavado frecuente de las manos, el evitar chupar los dedos y la descontaminación de la ropa, lugares de dormir y el asiento de la taza del inodoro.
ASCARIS LUMBRICOIDES Esta parasitosis es la más frecuente y cosmopolita de todas las hemiltiasis humana, el agente etiológico pertenece a la especie lumbricoides del genero áscaris es el nematodo intestinal de mayor tamaño en estado adulto la hembra mide 20 a 40
centímetros de longitud y 3 a 5 milímetros de diámetro, el
macho de 15 a 30 centímetros de longitud y de 2 a 4 centímetros de diámetro.
CICLO DE VIDA DEL PARASITO
La hembra tiene una gran actividad reproductiva se calcula que produce aproximadamente 200.000 huevos diarios lo cual hace que sus hallazgos en las heces humana sea fácil, normalmente los huevos fertilizados son eliminados al exterior con las materias fecales, y su destino depende del lugar donde caigan, si caen en la tierra húmeda y sombreada con temperaturas de 15 a 30 grados centígrados en pocas semanas se forman larvas en el interior de los huevos y se convierten en infectantes. Al ser ingeridas las larvas salen a la luz del intestino delgado en donde se convierten en parásitos adultos, este recorrido lo hacen penetrando la pared del intestino
hasta encontrar un capilar que los
llevara por el sistema venoso o linfático al corazón
derecho y luego a los
pulmones aquí rompen la pared del capilar y caen en alveolo pulmonar donde permanecen varios días y aumentan de tamaño hacienden por la vía respiratoria hasta llegar a la laringe, pasan a la faringe para ser deglutidos, estas larvas resisten el jugo gástrico y pasan al intestino delgado donde se convierten en adultos. El tiempo requerido para llegar a este estado a partir del momento de la ingestión del huevo infectante es aproximadamente de dos semanas y corresponde al periodo prepatente. Los parásitos adultos viven en el organismo por un tiempo promedio de un año al cabo del cual mueren y son eliminados.
MANIFESTACIONES CLINICAS Un buen número de casos de infección
por áscaris no manifiestan
sintomatología pero esto puede ocurrir en cualquier momento, aun en infecciones leves, las manifestaciones clínicas más frecuentes son 1. RESPIRATORIA Y ALERGICAS Las primeras manifestaciones que ocurren después del infección se presenta a nivel del tracto respiratorio, estas pueden ser leves y en muchos casos pasan desapercibidas o se confunden con un simple estado gripal o catarro, otras veces se presentan con tos, expectoración y fiebre como consecuencia de una invasión larvaria de mayor intensidad en esta etapa se presenta eosinofilia y con alguna frecuencia manifestaciones alérgicas
principalmente de tipio
asmatiforme, cuando la infección es intensa se presenta el síndrome de LOEFFLER
consistente en un cuadro respiratorio agudo con fiebre de varios
días tos espasmódica abundante expectoración ocasionalmente hemoptoica, estertores bronquiales y signos de consolidación pulmonar , que simula una neumonía
atípica. Las opacidades
observadas a la radiografía pulmonar
tienen las características de ser fugases. El paso ocasional de larvas hacia la circulación arterial puede suceder como una irregularidad
dentro del ciclo
normal que estas deben seguir, por esta vía son llevadas a cualquier órgano y desencadenar granulomas últimos
pueden
ocasionar
en el ojo y en el sistema nervioso central, estos síntomas
neurológicos
variados
incluyendo
convulsiones.
2.
INTESTINALES
Los parásitos
adultos
alojados en el intestino delgado producen irritación
mecánica por contacto y presión sobre las paredes,
lo cual causa dolor
abdominal difuso como síntoma más frecuente, en ocasiones esta irritación causa diarrea, meteorismo, nauseas y vomito. Para que ocurran estos síntomas
no es necesario la presencia de un gran
número de parásitos por el contrario se ha observado
que un solo áscari
produce esta sintomatología por el frecuente movimiento en busca del sexo opuesto Las infecciones severas a demás de la sintomatología descrita abombamiento del abdomen y agravamiento de la desnutrición comúnmente en niños cuando presentan las dos entidades concomitantes , la interferencia con la nutrición del paciente se debe al consumo de los alimentos digeridos por parte de los parásitos esto repercute en el crecimiento del niño.
3.
OBSTRUCCIÓN INTESTINAL
En infecciones intensas, los parásitos adultos forman nudos que llegan a producir un síntoma de oclusión intestinal caracterizado por dolor abdominal,
vomito, meteorismo y ausencia de evacuaciones intestinales a la palpación se detecta una masa abdominal. Este cuadro se asocia algunas veces con la eliminación de áscaris por boca y nariz. Esta sintomatología puede desaparecer
espontáneamente
o después de
tratamiento específicos.
4.
MIGRACIONES
Las manifestaciones clínicas por áscaris erráticas es variada de acuerdo a los órganos afectados, la invasión a las vías billares producen la sintomatología correspondiente
a un síndrome de obstrucción biliar similar al originado por
cálculos biliares y a la colelitiasis. Las migraciones de los parásitos por la vía digestiva ascendente produce vomito y su eliminación por boca y nariz o puede conducirlos
a la
vía
respiratoria donde producen efecto de cuerpo extraño.
DIAGNOSTICO Como no existe
una sintomatología
característica, el diagnostico etiológico
tiene que basarse en los hallazgos de los parásitos o de sus huevos, en muchos casos la ascariasis intestinal es sintomático y el diagnostico es un hallazgo ocasional por la eliminación de parásitos adultos o por un examen coprológico.
TRATAMIENTO Todos los casos de áscaris intestinal deben tratarse, aun los más leves pues aunque sea asintomático pueden ocurrir complicaciones emigración de un solo áscaris. Son sensibles a la mayoría de los antihelmínticos.
graves
por
Pamoato de pirantel Es la droga de elección la cual produce curaciones en el 100% d en los casos con una dosis única de 10 miligramos por kilogramo. Mebendazol antihelmíntico de amplio espectro a la dosis de 100 miligramos dos veces al día
durante tres días
en niños como en adultos, no se debe
administrar durante el embarazo. Piperazina
se presenta generalmente en jarabe al 10% y al 20% y se
administra a la
dosis de 50 miligramos kilogramo día lo cual equivale para
un adulto 10 centímetros de jarabe al 10% tres veces al día para obtener la eliminación total de los parásitos se recomienda administrar esta dosis durante cinco días. La piperazina es la droga de elección cuando se sospecha migración de los parásitos áscaris
por sus efectos relajantes, en casos de obstrucción intestinal por se recomienda aspiración gástrica continua
instilación d e30
centímetros de piperacina al 10 % por la sonda ,al ceder la obstrucción se completa el tratamiento por vía oral. PROTOZOOS AMEBIASIS INTESTINAL La amebiasis intestinal es el nombre con que se describe la parasitosis humana causada por el protozoario Entamoeba histolytica. Los quistes de esta amiba penetran en el intestino e invaden las glándulas de la pared intestinal para alimentarse de sangre y tejidos. Se reproducen en abundancia y provocan la formación de abscesos que, al romperse, descargan mucus y sangre en el propio intestino. Esto provoca la licuación de las heces y genera diarrea que puede ser sanguinolenta o mucoide y es llamada disentería amibiana. Puede haber diseminación por la corriente sanguínea y aparecer abscesos en el hígado o con menor frecuencia, en los pulmones o el cerebro. La amebiasis es más frecuente en regiones tropicales, climas cálidos y templados, pero más aún en áreas pobres y mal saneadas. El período biológico de la E. histolytica incluye varios estadios sucesivos: el trofozoito, el quiste y el metaquiste. El trofozoito es la forma parasitaria y se aloja en la luz intestinal donde se
multiplica por fisión binaria y se nutre de sangre y fragmentos de tejidos. Los trofozoitos no participan en la transmisión de la infección, pues son fáciles de destruir debido a que no sobreviven en el exterior. Cuando encuentran condiciones desfavorables, producen una membrana de protección, se desecan en gran medida y se enquistan hasta que encuentren un entorno favorable. Este grado del proceso biológico se denomina quiste y es la forma infecciosa del parásito. Los quistes son cuerpos resistentes que se eliminan en las heces fecales y son transportados al suelo. De aquí son impulsados por el viento y contaminan vegetales, frutas y agua potable, y cuando son consumidos transmiten la enfermedad. El quiste conserva la vida del endoparásito fuera del huésped y generalmente su vía de infección es la boca, por lo que la transmisión es muy simple. Es sumamente resistente a las condiciones del medio y a los jugos del tubo digestivo. Pueden sobrevivir en las heces por lo menos 8 días a temperaturas que oscilan entre 20 y 40 ºC y durante 40 días a los 2 y 6 ºC, resistiendo incluso temperaturas de congelación. Soportan las concentraciones de cloro en el agua purificada, pero pueden ser destruidos por los procedimientos de filtración y por el método de electrólisis, así como la ebullición, yodo y ácido acético. Cabe señalar que el quiste de la E. histolytica posee la facultad de dividir su núcleo por mitosis. De modo que, al llegar al intestino grueso, los jugos digestivos neutros o alcalinos rompen las paredes del quiste y liberan una amiba de 4 núcleos metaquiste que finalmente se divide en 8 trofozoitos. Así completa su ciclo biológico y de transmisión. Los síntomas aparecen aproximadamente a las 48 horas de la ingestión de contaminantes. amibiana),
Estos
fiebre,
son:
diarrea
escalofríos,
mucosa
estreñimiento
y
sanguinolenta de
carácter
(disentería
intermitente,
flatulencia, dolor de cabeza, dolor abdominal de tipo espasmódico y fatiga.
DIAGNOSTICO El diagnóstico de amebiasis intestinal es sugerido por el cuadro clínico y epidemiológico y se confirma mediante la demostración de la E. histolytica en las heces o los tejidos. Hay que examinar de inmediato en busca de trofozoitos
móviles, preparaciones en fresco de heces liquidas y semiformadas recientes. Las amebas suelen mostrarse con más facilidad en los copos sanguinolentos de moco de las heces. "En ocasiones para llegar al diagnóstico hay que examinar 3-6 muestras de heces, debiendo guardarse todos los recaudos, en caso que se difiera el examen, para preservar los trofozoitos y los quistes." En los pacientes sintomáticos, la proctoscopia permite a menudo mostrar lesiones en la mucosa. Hay que efectuar siempre una aspiración de las lesiones y un examen del material aspirado en busca de trofozoitos. El diagnóstico de amebiasis extraintestinal es más difícil. En general el examen de las heces es negativo y rara vez puede demostrarse la presencia de trofozoitos en material purulento. En algunos casos con sospecha clínica de absceso hepático amibiano el único método de diagnóstico que tiene alguna utilidad es la administración de prueba con amebicidas. Las pruebas serológicas ofrecen resultados positivos en casi todos los enfermos con absceso hepático amebiano, y en mas del 80% de los que tienen disentería amebiana aguda. Las pruebas con mayor grado de sensibilidad que se dispone son la hemoglutinación indirecta y la de inmunoabsorción de tipo enzimático (ELISA).
TRATAMIENTO •
Adultos y Niños
AMEBIASIS AGUDA Metronidazol 30-50 mg kilogramo día dividido en 3 dosis día Tinidazol 50-75 mg 1 dosis día x 2 días
AMEBIASIS CRÓNICA Metronidazol 30-50 mg kilogramo día en 3 dosis 10 días Tinidazol 50-75 mg 1 dosis día
x 2 días.
CRITERIOS DE HOSPITALIZACIÓN
x
5-10 días
• Deshidratación • Sintomatología que no responda a tratamiento V.O • Anemia • Presencia de complicaciones (absceso hepático, obstrucción intestinal, dolor abdominal quirúrgico entre otros).
CRITERIOS DE REMISIÓN • Diagnostico o sospecha clínica de: • Obstrucción intestinal • Absceso hepático, cerebral o en cualquier órgano • Hemorragia de vías digestivas • Apendicitis y/o peritonitis • Hepatitis, colangitis, colecistitis • Compromiso de estado neurológico • Convulsiones • Alteraciones visuales • Anemia moderada o severa • Malnutrición • Evolución clínica desfavorable
PLAN MEDICO AL EGRESO Educación al paciente y la familia sobre: • Lavarse las manos con bastante agua antes de preparar los alimentos o comer y Después de ir al servicio sanitario o letrina. • Lavar las frutas, los vegetales y verduras que se comen crudas • Quemar o enterrar diariamente las basuras de las casas; o echarlas al carro recolector, así se evitan los criaderos de moscas, ratas o cucarachas que transmiten enfermedades. • En aquellos lugares donde no hay agua potable, hervirla por 10 minutos o ponerle cloro (tres gotas de cloro por cada litro de agua) • Tener un sistema adecuado de disposición de excrementos (como primera medida tener letrina o interior de agua) • Alimentarse adecuadamente y en forma balanceada • Mantener la vivienda, los pisos, las paredes y los alrededores limpios y secos • Evitar el contacto de las manos y los pies con el lodo, como la tierra o la arena de Aquellos sitios donde se sabe o se sospecha que existe contaminación fecal • Evitar ingerir alimentos en ventas callejeras y lugares con deficientes condiciones Higiénicas * Control medico por consulta externa.
HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA Dirección : Calle 4 Cra. 7 Esquina e-mail: NIT : 809005719-4
GUIA DE MANEJO DOLOR ABDOMINAL AGUDO
OBJETIVOS
• • •
Establecer un procedimiento, que redunde en el buen manejo del paciente. Identificar rápidamente las causas precipitantes. Evitar y tratar las posibles complicaciones que puedan darse.
OBJETIVOS • • •
Establecer un procedimiento, para el buen manejo del paciente. Identificar rápidamente las causas precipitantes. Evitar y tratar las posibles complicaciones que puedan presentarse.
POBLACION BENEFICIADA Toda la población rovirence vulnerable (niños, ancianos, adultos jóvenes).
DEFINICION La expresión abdomen agudo, se refiere a una condición clínica caracterizada por dolor abdominal, de comienzo rápido, acompañado generalmente de síntomas gastrointestinales y de un compromiso variable del estado general.
CLINICA •
DOLOR:
Se debe tener en cuenta:
1. Aparición:
a. Súbito b. Gradual c. Lenta
2. Progresión del dolor 3. Migración del dolor 4. Tipo de dolor:
a. Cólico Leve b. Cólico Intermitente c. Cólico continuo d. Dolor severo continuo
5. Localización del dolor
• VOMITO Síntoma que comúnmente acompaña al dolor abdominal en el paciente con abdomen agudo. Se relaciona con: Inflamación peritoneal o visceral, obstrucción del tracto gastrointestinal, irritación del sistema nervioso central. • SINTOMAS GENITOURINARIOS Se puede presentar disuria o aumento de la frecuencia urinaria, mas comúnmente en la infección urinaria, pero también en procesos inflamatorios pélvicos relacionados con apendicitis, diverticulitis, anexitis, embarazo ectópico.
Hematuria (litiasis, trauma, neoplasias).
EXAMEN FISICO 1. Evaluar intensidad del dolor 2. Evaluar grado de deshidratación, ver mucosas (color: ictericia)
3. Signos vitales (taquicardia, temperatura alta) 4. Examen abdominal
•
Inspección: Color de la piel Hernias Cicatrices Distensión abdominal
•
Auscultación: Evaluar intensidad, frecuencia y tono de los ruidos intestinales.
•
Percusión: Evaluar distención, liquido o gas intraperitoneal.
•
Palpación: Hallazgos de defensa localizada a una región específica del abdomen hace pensar que existe proceso irritativo local.
SIGNOS ESPECIALES Signos de Psoas Signo de Rovsing Signo Murphy
DIAGNOSTICO
Hemograma:
Hemoglobina y hematocrito Leucocitosis
•
Química sanguínea:
Bilirrubinas o Fosfatasa alcalina (II nivel) o Electrolitos (II nivel)
o Glicemia o BUN o Amilasa (II nivel)
Parcial de orina:
Descartar Infección de vías urinarias.
TRATAMIENTO Líquidos endovenosos (solución salina normal o Lactato Ringer) No analgesia Según resultado de paraclínicos se define conducta.
a. Tratamiento farmacológico (según paraclínicos para poder definir analgesia o tratamiento antibiótico) b. Tratamiento quirúrgico (remisión a nivel de mayor complejidad para valoración por cirugía)
APENDICITIS AGUDA
DEFINICIÓN:
La apendicitis aguda es la urgencia quirúrgica más frecuente en niños. Se produce por la obstrucción de la luz apendicular por el tejido linfoide, por la presencia de un fecalito, o en raras ocasiones por otras causas como áscaris.
CRITERIOS DIAGNOSTICOS: Clínicos: El diagnóstico es fundamentalmente clínico. Los síntomas principales son la presencia de dolor abdominal, fiebre y vómito. También se observan la anorexia, diarrea y en niñas flujo vaginal purulento, entre otras. Se observan gran cantidad de variación de síntomas, pero el síntoma siempre presente es el
dolor el cual es continuo aunque con intensidad variable. Dentro del examen físico se encuentran signos de compromiso general como fiebre, deshidratación y taquicardia, con dolor a la palpación abdominal y signos de irritación peritoneal, en algunos pacientes se puede palpar una masa en el cuadrante inferior derecho. En los niños es raro encontrar abdomen en “tabla” como se observa en adultos, tampoco es común que refieran la sucesión de síntomas con dolor iniciado en epigastrio y luego localizado en la fosa iliaca derecha. A pesar de ser tan común también sigue siendo la enfermedad que más frecuentemente se diagnostica tardíamente. Paraclínicos: El cuadro hemático y el parcial de orina, son de utilidad en la evaluación del estado general del paciente pero no confirman o descartan la entidad. Si los síntomas y signos son muy sugestivos de apendicitis, y el paciente no tiene clínicamente una peritonitis, no es necesario hacer laboratorios de rutina, y la evaluación por el cirujano no debe retardarse esperando paraclínicos. La combinación de leucocitos normales, neutrófilos normales y Proteína C reactiva normal, pueden descartar una apendicitis con alta certeza. Las radiografías simples tienen poca utilidad, y no están indicadas de rutina, pero en algunos casos muestran la presencia de aire libre en la fosa ilíaca derecha o un fecalito en el 10%. La radiografía de tórax está indicada si se sospecha neumonía. En niñas es especialmente útil la ecografía pélvica para descartar patología ginecológica en caso de dudas en el diagnóstico. La ecografía sola en manos de ecografistas expertos puede superar al cirujano en sensibilidad y especificidad, 85% y 90% respectivamente.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: La apendicitis puede parecerse a virtualmente cualquier proceso intraabdominal, y por lo tanto saber de apendicitis aguda es conocer bien el diagnóstico del Abdomen Agudo. Entre las causas más comunes podemos citar: Diverticulitis de Meckel, Quiste de ovario, Síndrome de ovulación dolorosa, Pancreatitis, Colelitiasis, neumonía basal, abscesos hepáticos, obstrucción intestinal por áscaris, etc. TRATAMIENTO:
El tratamiento es principalmente quirúrgico, pero incluye medidas de soporte, como una hidratación prequirúrgica. Paciente con sospecha clínica y paraclinica de apendicitis será remitido del Hospital San Vicente de Rovira a un Hospital de mayor complejidad para su correspondiente valoración y manejo de cirugía.
COLECISTITIS AGUDA
DEFINICION La colecistitis es una complicación grave de la colelitiasis. Puede acalculosa o litisiaca. PRESENTACION CLINICA •
Dolor abdominal localizado en hipocondrio derecho y/o el epigastrio que puede ser tipo cólico intenso que no cede fácilmente con analgesia
•
Nauseas y vomito
•
Fiebre en algunos casos
•
Ictericia
•
Signo de Murphy positivo (dolor a la palpación en hipocondrio derecho)
PARACLINICOS •
Cuadro hematico: leucocitosis
•
Bilirrubinas aumentadas
•
Fosfatasa alcalina elevada
•
Ecografía hepatobiliar
MANEJO 1. Nada vía oral / Hospitalización
2. Si presenta vomito persistente pasar SNG. 3. Analgésicos y antiespamodiscos: butil bromuro de hiocina + dipirona IV c/6 horas 4. Antibióticos si el paciente los requiere 5. Valoración por cirugía general
PANCREATITIS AGUDA DEFINICION Es una enfermedad inflamatoria común de naturaleza no bacteriana, causada por la activación, liberación intersticial y autodigestión del páncreas por sus propias enzimas. Pueden ser de origen biliar (más frecuentemente) o alcohólico. La gravedad de la pancreatitis aguda se determina según los clásicos de Ranson:
EN LA ADMISION
EN EL TRANSCURSO DE LAS PRIMERAS 48 HORAS
Edad > 55 años
BUN > 5MG/DL
Leucos > 16000
PaO2 < 60 mmHg
Glicemia > 200 mg/dl
Descenso del Hcto > 10 %
LDH > 350 UI/L
Calcio < 8 mg/dl
AST (SGOT) > 250 U
Déficit base > 4 mEq Secuestro líquidos > 6000 mL
PARACLINICOS •
Glicemia
•
Cuadro hematico
•
Creatinina
•
BUN
•
LDH
•
Transaminasas
•
Gases arteriales
•
Ecografía abdominal – tomografía computarizada
MANEJO 1. Hospitalizar 2. Nada vía oral 3. SNG (según criterio medico) 4. Hidratación Lactato Ringer 0 SSN 0.9% 5. Analgésicos: butil bromuro de hiocina 20 mg cada 8 horas tramal 50 mg o 100mg cada 8 horas según dolor. 6. Valoración por cirugía general
y/o
HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA Dirección: Calle 4 Cra. 7 Esquina e-mail: NIT : 809005719-4
GUIA DE MANEJO DE LA ENFERMEDAD DIARREICA AGUDA
DEFINICION La Enfermedad Diarreica Aguda (EDA) se puede definir como un cambio súbito en el patrón de evacuación intestinal normal del individuo, caracterizado por aumento en la frecuencia o disminución en la consistencia de las deposiciones. Para ser considerada como aguda, su aparición debe tener menos de tres semanas. La causa más importante y frecuente de EDA es la infección enterocólica con respuesta variable en los enfermos; algunos manifiestan cuadros graves, otros síntomas moderados y otros son asintomáticos.
FISIOPATOLOGIA El cuadro suele ser mediado por uno o más de los siguientes mecanismos: a. b. c. d. e.
Diarrea osmótica Diarrea secretora Diarrea exudativa Motilidad intestinal alterada Reducción de la superficie de absorción
Diarrea osmótica. Se origina por la presencia de solutos no absorbibles en la luz intestinal, como laxantes y alimentos mal digeridos que causan la salida de
agua. Desaparece con el ayuno. Es frecuente luego de la administración de medio de contraste oral para la realización de una TAC. Diarrea secretora. Es secundaria a la secreción activa de iones que causa una pérdida considerable de agua. Dentro de este grupo se encuentran las diarreas producidas por virus (rotavirus), enterotoxinas bacterianas (cólera, E. coli),
protazoos
(giardia)
trastornos
asociados
con
el
SIDA,
tumores
productores de péptido intestinal vasoactivo (VIP), tumores carcinoides (histamina y serotonina) y adenomas vellosos de colon distal. No desaparece con el ayuno. Diarrea exudativa. Es producto de la inflamación, ulceración de la mucosa intestinal y alteración de la permeabilidad para agua, electrolitos y solutos pequeños como la úrea. Puede tener algunos componentes de la diarrea secretora como consecuencia de la liberación de prostaglandinas por células inflamatorias.
Es
consecuencia
de
infecciones
bacterianas
(Salmonella),
clostridium difficile (frecuentemente inducidos por antibióticos) parásitos del colon
(Entamoeba
histolytica),
enfermedad
de
Crohn,
enterocolitis
por
radiación e isquemia intestinal, proctocolitis ulcerativa y enfermedad intestinal inflamatoria idiopática. Diarrea motora. Aunque poco estudiada, se sabe con certeza que se producen alteraciones hiperperistálticas con disminución en el contacto entre el contenido luminal y la mucosa intestinal. A menudo la diarrea es intermitente y alterna con estreñimiento. Es causada por diabetes mellitus, hipertiroidismo y, también por el síndrome de intestino irritable. Reducción de la superficie de absorción. Algunas operaciones (resección o derivación intestinal amplia) dejan una superficie de absorción inadecuada para líquidos y electrolitos. Es el denominado síndrome de intestino corto.
ETIOLOGIA
Los cuadros más corrientes de diarrea aguda suelen tener su origen en alimentos o agua contaminados. Las diarreas agudas que se desarrollan con ocasión de viajes se denominan "diarreas del viajero" y, en la mayor parte de los casos, son producidas por infecciones bacterianas. Las diarreas de origen viral son igualmente importantes (Tabla No.1). Tabla No. 1
CAUSAS INFECCIOSAS DE DIARREA AGUDA Bacterias
Protozoos
Virus
E.coli
E. histolytica
Rotavirus
Shiguella
Giardia
Norwalk
Salmonella
Cryptosporidea
Adenovirus
Vibrio choleral
Calicivirus
S. aureus
La infección bacteriana más común en nuestro medio es la debida a la Escherichia coli. Aunque la mayor parte de las cepas de E. coli son inofensivas, algunas, como la enterotoxigénica, son las causantes del 70% de los casos de diarrea del viajero. La shigellosis, conocida como disentería bacilar, es causa importante de diarrea. La presentación clínica incluye cólicos abdominales, fiebre y diarrea que
con
frecuencia
es
sanguinolenta.
La
Salmonella
puede
causar
gastroenteritis, fiebre tifoidea y bacteremia. La diarrea viral se acompaña de síntomas sistémicos como fiebre, mialgias y cefaleas. Por lo general se autolimita en tres o cuatro días, aunque en ocasiones, produce cuadros severos con deshidratación, haciéndose obligatorio un manejo intrahospitalario.
Las infecciones parasitarias como la giardiasis, además de la diarrea, que nunca
es
clínicamente
sanguinolenta, indistinguible
producen de
las
dolor colitis
abdominal.
La
bacterianas,
por
amebiasis lo
cual
es es
indispensable el estudio de las heces frescas en busca de trofozoitos para asegurar el diagnóstico. DIAGNOSTICO Para establecer el diagnóstico son indispensables una historia clínica detallada y una exploración física cuidadosa, y hacer distinción entre las causas infecciosas y no infecciosas de la enfermedad (Tabla No. 2). Tabla No. 2 Causas no infecciosas de diarrea aguda o
Enfermedad inflamatoria del intestino
Colitis ulcerosa - Enfermedad de Crohn
o
Deficiencia de lactasa
o
Fármacos: laxantes, antiácidos, antibióticos
o
Lesión aguda por radiación
Es imprescindible precisar: a. La existencia de síntomas sistémicos que faciliten clasificar la severidad del proceso b. La duración del cuadro y antecedentes de episodios similares c. La existencia de antecedentes epidemiológicos personales o familiares d. Las manifestaciones extraintestinales. Una diarrea asociada con dolor de articulaciones, iridoscleritis o erupciones cutáneas, sugiere la existencia de una enfermedad intestinal inflamatoria.
Estudio paraclínico Aunque no en todo paciente con diarrea aguda es necesario el examen coprológico, por cuanto en la mayoría se inicia tratamiento empírico, en los casos graves está indicado el examen microscópico de las heces para detectar glóbulos rojos y leucocitos. Su presencia confirma la existencia de una diarrea de origen inflamatorio (exudativa) mientras que su ausencia sugiere la presencia de una diarrea secretora, osmótica o motora. El examen es igualmente útil para la detección de parásitos, para el cultivo y para detectar enteropatógenos. El cuadro hemático es útil para valorar la evolución de un cuadro infeccioso, o la existencia de anemia como parte de una patología crónica de base. Ante una neutropenia, debe considerarse la enteropatía neutropénica,
una
entidad
grave
que
se
caracteriza
por
inflamación
segmentaria, úlceras y hemorragias de la pared intestinal. El estudio químico de las heces es útil, puesto que si hay deficiencia de disacaridasas, el pH es inferior a 5,5 y aparecen azúcares reductores por encima de 0,5 g/dl. En la investigación de las diarreas por virus se usan la inmunolectrofóresis, las pruebas
de
fijación
del
complemento,
radioinmunoanálisis
(RIA),
inmunofluorescencia y Elisa. La sigmoidoscopia se considera útil en aquellos pacientes con signos y síntomas de proctitis y es absolutamente necesaria cuando existe evidencia clínica o por laboratorio de sangrado, ya que posibilita visualizar la mucosa y por lo tanto, confirma o descarta la colitis ulcerativa y la colitis amebiana. Las determinaciones de electrolitos, gases arteriales, seroaglutinaciones y la radiografía simple de abdomen, dependen del cuadro clínico del paciente.
TRATAMIENTO
El
objetivo
primordial
es
corregir
la
deshidratación
y
los
trastornos
hidroeléctricos y mantener la homeostasia durante el curso de la enfermedad; para ello se recomienda la solución de rehidratación oral, la cual puede ser salvadora en los niños y en los ancianos. La composición por litro de agua consiste en: cloruro de sodio 3,5 g; cloruro de potasio 1,5 g; bicarbonato de sodio 2,5 g; glucosa 20 g. Su uso es más eficaz. Un adulto con diarrea profusa debe beber entre 700 y 1.000 ml cada hora, según el peso, la edad y la severidad de la enfermedad. Debe tenerse en cuenta que en algunos casos esta solución hipertónica puede incrementar la diarrea y que en la mayoría de diarreas simples, como la "diarrea
del
viajero",
es
suficiente
ingerir
cualquier
líquido
salado
o
acompañado de galletas saltinas. También son útiles las soluciones minerales comerciales, que son de muy buen gusto, como el Gatorade. La hidratación parenteral se indica en casos de deshidratación grave, cuando fracasa la hidratación oral o se sospecha enterocolitis. Se utiliza lactato de Ringer, 10-20 ml/kg/hora, según la intensidad de las pérdidas. En la deficiencia de disacandasas ocasionalmente es necesario reemplazar la leche y derivados, los jugos y frutas, por preparados de proteínas vegetales o animales que no contengan disacáridos; también es útil el caseinato de calcio. Los agentes antimicrobianos sólo están indicados en casos específicos de enfermedad diarreica: a. Disentería por Shigella. se trata con ampicilina (g diarios durante 5 a 7 días) o trimetropin - sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentración durante 5 a 7 días) b. Enteritis por Campylobacter. Su manejo se hace con eritromicina (250 mg tres veces al día durante 7 días) c. Giardiasis. Está indicado el tratamiento con metronidazol (250 mg tres veces al día durante 7 días)
d. Escherichia coli. El tratamiento con antibióticos sólo está indicado si los síntomas son intensos e incapacitantes; el fármaco de elección es el trimetropin-sulfametoxasol (2 tabletas de doble concentración durante 3 días). e. Amebiasis. Está indicado el tratamiento con metronidazol (500 mg tres veces al día durante 7-10 días) Los antidiarreicos usados comúnmente (coalín, pectina, Peto-bismol, etc), en general no cambian el curso de la enfermedad. Los opiáceos sintéticos son útiles ocasionalmente, puesto que inhiben la hipersecreción y la hipermotilidad producidas por las prostaglandinas E1 y E2. Sin embargo, agentes como el lomotil pueden tener efectos adversos sobre la evolución de la enfermedad al favorecer la secreción prolongada de toxinas y aumentar el tiempo de contacto del agente infeccioso con la mucosa. Están contraindicados
en
los
procesos
inflamatorios
invasivos
bacterianos
o
parasitarios. La mayoría de las "diarreas del viajero" son producidas por bacterias (o sus toxinas) y en ellas ha demostrado ser beneficioso el uso de antibioticoterapia, especialmente trimetropin sulfametoxazole o ciprofloxacina, usualmente en una dosis grande y única.
HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA Dirección : Calle 4 Cra. 7 Esquina e-mail: NIT : 809005719-4
GUIA DE MANEJO DE LA HIPERTENSION ARTERIAL
CLASIFICACION Y MANEJO DE LA HTA EN ADULTOS INICIO DE TERAPIA CLASIFICACION PA
PAS* mmHg
PAD* mmHg
ESTILO DE VIDA
SIN INDICACION CLARA
CON INDICACION CLARA
NORMAL
100
SI
Tiazidas en la mayoría. Considerar IECAs, ARA II, BBs, BCC o combinaciones Combinación 2 fármacos en la mayoría**. (usualmente tiazidicos, IECAs o ARA II, BBs o BCC)
Fármacos según las indicaciones presentes***. Otros antihipertensivos (diuréticos, IECAs, ARA II, BBs, BCC) según sea necesario
* Tratamiento determinado por la elevación de la PA ** La terapia combinada inicial debe usarse con precaución cuando exista riesgo de hipotensión ortostática ***Tratamiento en enfermedad renal crónica o diabetes con objetivo PA 30 Kg/m²) Inactividad física Dislipidemia* Diabetes Mellitus* Microalbuminuria o TFG 55 en hombres y > 65 en mujeres) Historia familiar de enfermedad cardiovascular prematura (hombres 0.6
•
Paciente en shock
•
Incremento en la frecuencia respiratoria y el pulso con cuadro de dificultad respiratoria severa con o sin aumento en la PaCO2
•
Apnea o respiración irregular.
TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO: Según grupo atareo: •
RN -20 días ampicilina-gentamicina con o sin cefotaxime.
•
3 semanas -3 meses. Paciente febril: cefotaxime (200mg/kg/día en 3 dosis), si el paciente esta afebril considerar administración de eritromicina.
•
4 meses – 4 años si se trata de una neumonía viral no administrar antibiótico, de otra forma considerar el uso de Penicilina IV (200.000 U/kg/día, en 4 dosis) o ampicilina IV 200 mg/kg/día en 4 dosis.
•
5-15 años. Sospecha de neumonía neumococica: Penicilina Cristalina IV (200.000 U/kg/día en 4 dosis) o Ampicilina (200 mg/kg/día en 4 dosis)
•
Sospecha de Mycoplasma: Claritromicina (15mg/kg/día en 2 dosis) o Azitromicina IV (5mg/kg/día en 2 dosis)
•
Administrar oxigeno.
TRATAMIENTO DE NEUMONIA AMBULATORIO: •
3 semanas – 3 meses: si esta afebril: eritromicina oral(30mg/kg/día en 4 dosis o azitromicina oral
•
( 5mg/kg/dosis por 4 días)
•
4meses – 4 años: Amoxicilina 80 mg/kg/día dividido cada 8 horas por 7 días
•
5 -15 años Eritromicina oral (30-40mg/ kg/ día en 4 dosis)claritromicina oral (15mg/kg/día en 2 dosis) azitromicina (1 dosis de 10mg/kg seguida de 5mg/kg/día por 4 días.
ASMA Episodio agudo o subagudo de tos, sibilancias, polipnea y dificultad respiratoria secundaria a obstrucción bronquial. CLASIFICACION DE ASMA: 1. INTERMITENTE: síntomas diurnos, menos de 1 vez a la semana, asintomático y flujo espiratorio pico normal entre ataques, síntomas nocturnos menos de 2 veces al mes, VEF1 mayor o igual al 80% 2. LEVE PERISITENTE: síntomas diurnos más de 1 vez a la semana pero menos de 1 vez al día los ataques pueden afectar la actividad, síntomas nocturnos más de 2 veces al mes, con una VEF1 mayor o igual al 80%. 3. MODERADA PERSISTENTE: síntomas diurnos diarios, los ataques afectan la actividad, síntomas nocturnos mas de 1 vez a la semana, con una VEF1 ENTRE 60-80% 4. SEVERA PERSISTENTE: Síntomas diurnos continuos, actividad física limitada, síntomas nocturnos frecuentes con VEF1 menor del 60% TRATAMIENTO INTRAHOSPITALARIO: OXIGENOTERAPIA: •
Fio2 de 35 a 40%con mascara y sistema venturi
•
B2 adrenergicos de acción corta (terbutalina o salbutamol) por vía inhaladora asi: 2 disparos cada minuto la primera hora y cada 20 minutos las dos horas siguientes.
•
Aminofilina iv: bolo de 6 a 7mg/kg en 50ml de dextrosa en agua destilada al 5% en 20-30 min
•
Se continúa goteo a 1mg/kg/hora.
•
Si estaba recibiendo xantinas orales, disminuir el bolo inicial a la mitad o no utilizarlo.
•
Esteroides IV: Idealmente Metilprednisolona IV a dosis de 2mg/kg/inicial seguida de 0.5 a 1 mg/kg/dosis cada 6-8 horas, o en su defecto hidrocortisona a dosis de 10mg/kg inicial seguida de 5 mg/kg/dosis cada 6-8 horas o como tercera opción dexametasona a dosis de 1mg/kg inicial seguida de 0.3 a 0.5mg/kg/dosis cada
TRATAMIENTO DE LAS SIBILANCIAS: PRIMER CICLO: SALBUTAMOL inhalado 2 disparos cada 20 minutos por una hora, o Nebulizar con salbutamol 0.5 ml mas 4 ml de solución salina normal para el menor de 10 kg o salbutamol 1 ml mas 4 ml de solución salina normal para mayor de 10 kg. Realizar una nebulización cada 20 minutos por una hora. Después del primer ciclo, evaluar al paciente, si esta mejor, es decir ya no tiene signos de dificultad respiratoria, se puede enviar a la casa con tratamiento con salbutamol inhalado 2 disparos cada 3 horas por un día y luego 2 disparos cada 4 horas por 7 días, o según la necesidad y citar a revisión en 2 días. Si después del segundo ciclo igual el paciente mejora se puede enviar a la casa con salbutamol inhalado de la forma descrita, pero si no mejora. Remitir.
TRATAMIENTO DE SIBILANCIAS RECURRENTES: El paciente con sibilancias recurrentes probablemente tenga asma por lo que adicional al tratamiento de las sibilancias ya descrito, se debe adicionar un corticosteroide. Idealmente prednisona por vía oral a dosis de 1mg/kg/día por 3 a 5 días. Si el paciente no puede beber o vomita todo o por la dificultad respiratoria no tolera la vía enteral, se administrara metilprednisolona iv una dosis de carga de 2 mg/kg y luego 1mg/kg/dosis cada 6 horas.
CRITERIOS PARA ADMISION EN UCI: •
PaCO2 elevada
•
Pulso paradójico mayor de 20mmHg
•
Uso persistente de esternocleidomastoideo
•
Diaforesis intensa
•
Empeoramiento de los gases arteriales con respecto a los iniciales
•
Somnolencia, confusión, coma
•
Complicaciones: neumotórax, neumomediastino, enfisema subcutáneo, atelectasia pulmonar total.
•
PaO2 menor de 50mmHg y cianosis con FIO2 mayor de 40%
músculos
accesorios,
especialmente
HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA Dirección: Calle 4 Cra. 7 Esquina e-mail: NIT: 809005719-4 GINECO-OBSTETRICIA GUÍA DE MANEJO
FLUJOS GENITALES – VAGINOSIS BACTERIANA. DEFINICION Es el aumento patológico de las secreciones y/o trasudados, que son siempre molestos para la mujer.
FISIOPATOLOGÍA
A nivel vaginal y vulva normalmente hay una secreción que es resultado de: 1. Secreción de glándulas y células secretoras existentes en el tracto genital. 2. Líquido trasudado procedente de los capilares de la pared vaginal. 3. Células descamadas del epitelio escamoso que reviste la vagina y el ectocérvix y en menor proporción células que vienen del epitelio cilíndrico del endocérvix.
Todo este conjunto hace que haya humedad vaginal que no es notada por la mujer. Cabe anotar que en la vagina, aún sin síntomas o signos de infección, hay ciertos gérmenes que son “normales” y cuyo número puede ser importante.
EPIDEMIOLOGÍA
ORGANISMOS FACULTATIVOS:
%
Bacterias Gram. Positivas: Lacto bacilos Difteroides
50-75 40
Cocos Gram. positivos Staphylococcus epidermidis
40-55
Staphylococcus aureus
0-5
Streptococcus haemolyticus
20
Estreptococos grupo D
25-35
Otros estreptococos
ORGANISMOS GRAM. NEGATIVOS: E. coli Klebsiella Otros
35-55
% 10-30 10 2-10
Organismos anaerobios: Peptococos
5-65
Peptoestreptococos
25-35
Bacterioides
20-40
Bacterioides fragilis
5-25
Fusobacterium
5-20
Clostridium
5-20
Eubacterias
5-35
Veillonella
10-30
Factores que influyen en el número y tipo de gérmenes:
1. Glucógeno existente en las células descamadas del epitelio escamoso que es transformado por los lactobacilos y otras bacterias produciéndose ácido láctico y un pH ácido ( 4,5 c) olor a pescado d) Presencia de células guía. Se realiza el diagnóstico cuando se encuentran tres de estos cuatro criterios. Los cultivos no son recomendados.
Criterios de Nugent: Es el “estándar de oro”
Puntaje.
Lactobacilus.
Gardnerella.
Mobiluncus.
0
4+
0
1
3+
1+
1+ o 2+
2
2+
2+
3+ o 4+
3
1+
3+
4
0
4+
puntaje total de: 0-3 : normal. 4-6 : intermedio > 7 : vaginosis
TRATAMIENTO:
Metronidazol: 2gr VO única dosis. Es el tratamiento de elección. Tinidazol: 2 gramos VO única dosis o dividido en dos dosis (1 gramo cada 24 horas). En la embarazada después del primer trimestre.
Ampicilina 500 mg VO C/ 6 horas por 10 días en primer trimestre Metronidazol: 500mg c/12hs x 7días. Su tasa de curación es del 80-95%, su acción es más eficaz frente a anaerobios que ante la Gardnerella. Recomendada para la no embarazada. Clindamicina 2% crema vaginal: c/24hrs x 7 días.
85,5% cura.
Metronidazol Gel vaginal 0,75%: c/12hrs x 5 días. Clindamicina 300mg VO c/12hrs x 7 días Tetraciclina 100-200mg c/24 o c/12hs vía vaginal, su tasa de curación es del 96%, pero como efecto adverso puede producir candidiasis. Es una alternativa cuando han fallado los otros regímenes. Ante recidiva se debe tratar el varón, aunque no parece ser necesario hacerlo de rutina. El tratamiento sistemático del hombre no previene las recidivas, aunque en el 80-90% de los hombres con contacto (+) hay Gardnerella.
Si hay recidiva se puede doblar a la dosis de metronidazol a 1gr c/12 x 7 días o la tetraciclina o cefalexina 500mg c/6hs x 7 días. Parece poco aconsejable tratar a las mujeres asintomáticas.
INFECCIONES POR CHLAMYDIAS Y GONOCOCOS: En los últimos años se ha visto un incremento en las infecciones por chlamydia. Se transmite por el coito y tal vez sea la enfermedad venérea más común en occidente. En un 40-60% se asocian chlamydia y gonococo. La chlamydia y el gonococo no atacan el epitelio escamoso, y por ello no producen vaginitis, pero si colonizan y lesionan el epitelio cilíndrico produciendo endocervicitis, endometritis, salpingitis, uretritis y bartolinitis.
CUADRO CLINICO: Leucorrea aspecto purulento. Cuello cubierto por flujo muco purulento y a menudo enrojecido. Flujo viene de endocérvix.
Diagnóstico de endocervicitis por chlamydia: a) Secreción purulenta proveniente del OCE b) Aumento de leucocitos (más de diez x campo) en la secreción c) Estudio citológico que muestra inclusiones intracelulares d) El cultivo de la chlamydia no es fácil por tratarse de parásitos intracelulares e) Anticuerpos monoclonales para determinación por fluorescencia de la chlamydia: Actualmente esta en desarrollo. Para gonococo puede desarrollarse el cultivo en Thayer-Martin.
TRA+ Para chlamydia: Tetraciclina 500mg c/6hs o Doxiciclina 100mg c/12hs x 7 días.
Para gonococo: Penicilina, que actualmente se ha tenido que sustituir por la aparición de cepas resistentes productoras de penicilinasas, por: cefalosporinas de tercera generación (cefotaxima, Cefoxitina, cefotetán) ureidopenicilinas (mezlocilina, piperacilina, azlocilina) carbapenemos (imipenem).
HOSPITAL SAN VICENTE DE ROVIRA Dirección: Calle 4 Cra. 7 Esquina
e-mail:
NIT : 809005719-4
GUIA DE MANEJO DE LUMBALGIA
1. DEFINICION: Dolor que se produce en la parte inferior de la espalda 2. EPIDEMIOLOGIA : Dentro de las principales causas se encuentran: • • • • •
Lesiones musculo tendinosas Cambios degenerativos Herniación Estenosis espinal Alteración anatómica
CLASIFICACION:
•
AGUDO: menor de 6 semanas
•
SUBAGUDO : entre 6 y 12 semanas
•
CRONICO: mayor de 12 semanas
3. CUADRO CLINICO
•
HISTORIA CLINICA Edad del paciente Ocupación Enfermedad Actual: tipo de dolor, irradiación, duración, tiempo de evolución, síntomas sistémicos o constitucionales, compromiso neurológico, desencadenantes, aliviadores, tratamientos previos y respuesta. Antecedentes: trauma, neoplasia, patologías degenerativas crónicas, uso de corticoides crónicos Revisión por Sistemas: hábito intestinal y urinario, síntomas urinarios, situaciones generadoras de estrés.
•
EXAMEN FISICO: Signos vitales, incluyendo temperatura Habito postural , movilidad y alineación de la columna Valoración de compromiso de raíces nerviosas : Marcha en talones ( L5), marcha en puntas y reflejo aquiliano (S1), Flexión de piernas y reflejo rotuliano (L4) Fuerza y sensibilidad Palpación y percusión vertebral y paravertebral Lasague
•
DIAGNOSTICO
AYUDAS DIAGNOSTICAS
PARACLINICOS
INDICACIONES • • • • •
Edad mayor de 50 años Edad menor de 20 años Presencia de fiebre o síntomas sistémicos Pérdida de peso inexplicable Antecedente de trauma
RADIOGRAFIA DE COLUMNA LUMBAR
RMN / TAC (USO EXCLUSIVO DE ESPECIALISTA)
Uso crónico de corticoides Sospecha de osteoporosis Sospecha de neoplasia Déficit neurológico Historia médica de cáncer, uso de corticosteroides, abuso de drogas o alcohol • Sospecha de espondilitis anquilosante • No respuesta al tratamiento médico, luego de 8 semanas de estarlo recibiendo adecuadamente • Sospecha de enfermedad profesional Estudio prequirúrgico Sospecha de enfermedad sistémica, infección o neoplasia Compromiso neurológico progresivo • • • • •
• • •
4. TRATAMIENTO
• • • •
Educación y actividad física progresiva Agentes físicos ( calor y frio ) Fisioterapia : valoración y inicial , elaboración del plan casero y Reevaluación Tratamiento farmacológico
MEDICAMENTO
DOSIS
INTERVALO
(VIA ORAL)
DURACION TRATAMIENTO
Acetaminofen
500 mg a 1 gr
Cada 6 a 8 horas
2 semanas
Ibuprofeno
400 a 600 mg
Cada 8 horas
2 semanas
Diclofenaco
50 mg
Cada 12 horas
2 semanas
Naproxen
250 mg
Cada 8 a 12 horas
2 a 4 semanas
Acetaminofen + codeina
500 mg + 15 mg
Cada 6 a 8 horas
2 a 4 semanas
Tramadol
5 a 20 gotas
Cada 6 a 8 horas
2 a 4 semanas
5. PREVENCION
Se recomienda la consejería sobre hábitos de vida saludable, higiene de columna y control de factores de riesgos