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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC)

FUNDAMENTACION DE LA TEORIA La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC), se define como una enfermedad caracterizada por obstrucción al flujo aéreo, la cuál es usualmente progresiva y se asocia a una respuesta inflamatoria anormal pulmonar por contacto con partículas nocivas o gases La prevalencia mundial estimada es de 9.4/1000 en hombres y 7.3/1000 en mujeres, a nivel mundial aproximadamente 600 millones de personas la padecen, y de estas 2.7 millones mueren cada año. La causa mas común de EPOC es definitivamente el tabaquismo en más del 85% de los casos tanto activo como pasivo, y en países en vías de desarrollo el contacto con humo de leña representa aún un factor de riesgo importante hasta en un 20% de los casos principalmente en las áreas rurales, desarrollándose la enfermedad en el 15% aproximadamente de los pacientes expuestos a los factores de riesgo, considerándose un factor genético del huésped que lo hace susceptible al desarrollo de la enfermedad, siendo el índice de riesgo para tabaquismo; de más de 10 paquetes año , y en el caso de contacto con humo de leña mas de 100 hrs. año ambos con un tiempo de exposición mayor a 10 años, otros factores incluyen hiperreactividad bronquial, exposición prolongada a químicos y polvos ocupacionales, contaminación ambiental y deficiencia de alfa 1 antitripsina en el l%-5% de los casos La patogénesis de obstrucción al flujo aéreo en la EPOC es causado por una mezcla de patología de la vía aérea de pequeño calibre (bronquiolitis obstructiva) y destrucción parenquimatosa (enfisema pulmonar), la cuál puede variar de un individuo a otro. La inflamación crónica causa remodelación y estrechamiento de la vía aérea. La destrucción del parénquima, esta dada también por procesos inflamatorios, asociados a estrés oxidativo y desequilibrios de proteinasas y antiproteinasas, que llevan a la pérdida del soporte alveolar en las vías aéreas pequeñas y disminución de la elasticidad pulmonar, disminuyendo la capacidad de la vía aérea de permanecer abierta durante la espiración condicionando con lo anterior limitación del flujo aéreo.

CLASIFICIACION: a) Bronquitis Crónica: El diagnóstico es clínico y sus criterios son, la presencia de tos con expectoración blanquecina de 3 meses o mas de evolución por 2 años consecutivos sin otro factor causal que lo justifique además del factor exposicional de riesgo (tabaquismo, humo de leña, etc.) b) Enfisema Pulmonar: El diagnóstico es histopatológico, se caracteriza por una destrucción de la superficie de intercambio de gases a nivel pulmonar (alveolar), el tipo mas común es el enfisema centrolobulillar, siendo el mas relacionado con tabaquismo e involucra la dilatación y destrucción de los bronquiolos respiratorios, estas lesiones ocurren con mayor frecuencia en las regiones superiores del pulmón, conforme avanza la enfermedad se puede presentar una afección mas difusa hasta involucrar el pulmón completo. El enfisema panacinar el cuál se extiende a través del acino es la lesión característica observada en la deficiencia de alfa 1 antitripsina e involucra dilatación y destrucción de los ductos alveolares y sacos así como de los bronquiolos respiratorios, tiene una tendencia a afectar mas a las regiones inferiores del pulmón, al afectarse todo el acino en el lóbulo secundario también se conoce como enfisema pan lobular. Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) VALORACION INICIAL Todo paciente que se presente al servicio de consulta externa, urgencias o se encuentre hospitalizado con sospecha de EPOC debe de ser evaluado de acuerdo al siguiente formato: Historia clínica: completa buscando factores de riesgo ya comentados así como antecedentes familiares de EPOC. Cuadro clínico: Hay 4 condiciones que sugieren el diagnóstico: a) Tos: por mas de tres meses en 2 años consecutivos sin otra causa explicable, b) Expectoración: Predominantemente matutina blanquecina, y c) Disnea: Desde pequeños a grandes esfuerzos, de acuerdo al estadio de la enfermedad d) Edad: Mayores de 40 años.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL. ASMA BRONQUIAL: Un diagnóstico diferencia importante es el asma. En algunos pacientes con asma crónica, una clara distinción de la EPOC no es posible, aún utilizando las técnicas de pruebas fisiológicas y de imágenes actuales, y se asume que el asma y el EPOC coexisten en estos pacientes, en estos casos el manejo actual es similar al manejo del asma. El asma se caracteriza por obstrucción reversible al flujo de la 80% del predicho posterior a la aplicación de un broncodilatador de acción corta, los síntomas de obstrucción son intermitentes con intervalos asintomático, regularmente se encuentra un factor desencadenante (disparador) de los síntomas conocido como alérgeno y se puede relacionar con otras entidades de carácter atópico como rinitis, dermatitis o conjuntivitis o contar con familiares con alguna atopia. Se presenta regularmente en etapas tempranas de la vida (infancia o adultos jóvenes), y puede asociarse con la presencia de IgE sérica elevada. BRONQUITIS AGUDA: Se caracteriza por la presencia de tos, expectoración y disnea de instalación aguda y progresiva en (horas o días), en un paciente previamente asintomático o estable y posterior regularmente a una infección de vías respiratorias superiores, puede afectar a pacientes desde la infancia hasta ancianos, y regularmente se presenta en etapas tempranas o tardías de la vida , o en pacientes con patología respiratoria previas, se puede acompañar de fiebre de grado diverso y es causada por infección viral o bacteriana. A la exploración física podemos encontrar estertores de tipo roncante de ubicación bilateral predominantemente paraesternal. La radiografía posteroanterior de tórax puede mostrar un infiltrado parahiliar macronodular bilateral. NEUMONÍA O BRONCONEUMONIA: Se caracteriza por tos, expectoración, y disnea de diverso grado, fiebre (puede estar ausente en inmunocomprometidos o desnutridos), mal estado general, puede afectar a pacientes previamente sanos, inmunocomprometidos y con patología respiratoria previa. A la Exploración física encontramos datos de consolidación en la zona afectada, con estertores crepitantes (lobar), o roncantes y subcrepitantes (intersticial o atípica), una prueba útil es la radiografía postero anterior de tórax que muestra Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) imágenes de consolidación única (lobar) difusa bilateral con infiltrado de predominio micronodular, alveolo intersticial (intersticial) o en parches con infiltrado micro-macronodular (atípica), de instalación aguda y progresiva, su etiología puede ser viral, bacteriana y parasitaria (esta última presente en inmunocomprometidos), la BH puede mostrar leucocitosis, bandemia (bacteriana) o linfocitosis (viral) INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA: Presenta crepitancias finas basales a la auscultación, la placa de tórax muestra una silueta cardiaca dilatada, y edema pulmonar, las pruebas de función pulmonar muestran restricción de volumen y no limitación al flujo de aire. BRONQUIECTASIAS: Los paciente presentan grandes volúmenes de esputo purulento, comúnmente asociados a infección bacteriana, gruesas crepitaciones, dedos en palillo de tambor, la radiografía de tórax u TAC muestran dilatación bronquial, así como engrosamiento de las paredes bronquiales TUBERCULOSIS: La enfermedad comienza en cualquier edad, la radiografía de tórax puede mostrar infiltrado pulmonar sugestivo, existe la confirmación microbiológica asociada a alta prevalencia local de la patología BRONQUIOLITIS OBLITERATIVA: Inicia en la juventud, en pacientes no fumadores, puede tener historia de artritis reumatoide o exposición a humos y la TAC en espiración muestra áreas hipodensas BRONQUIOLITIS DIFUSA: La mayoría de los pacientes son hombres no fumadores, casi todos tienen sinusitis crónica, la radiografía de tórax y la tomografía computarizada de alta resolución muestran pequeñas opacidades nodulares, centronodulares e hiperinflación.

ESTUDIOS DE DIAGNOSTICOS Espirometría Forzada: Considerada con el estándar de oro para el diagnostico de EPOC, dado que es un estudio sencillo, económico y repetible, nos permite la detección oportuna del paciente en riesgo así como su clasificación en base al grado de severidad, normar tratamiento en base a lo anterior y seguimiento espiratorio en el primer segundo) y la Relación (Capacidad vital forzada), posterior a la aplicación del broncodilatador (Beta 2 Agonista o anticolinérgico o ambos de acción corta) .Radiografía posteroanterior y lateral de tórax: Rara vez es diagnóstica de EPOC a menos que este presente de manera obvia una enfermedad por bulas, pero es valiosa para excluir diagnósticos alternativos. Algunos de los hallazgos que pueden sugerir Bronquitis Crónica: Podemos encontrar desde una placa de características normales, hasta la presencia de infiltrado macronodular parahiliar bilateral predominantemente por acentuamiento de la trama bronco vascular.

Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) Enfisema Pulmonar: Los cambios radiológicos asociados incluyen signos de hiperinflación como: diafragma aplanado (visible también en la radiografía lateral de tórax), un aumento del espacio de aire retroesternal (en la lateral de tórax), hiperclaridad pulmonar y rápido adelgazamiento de las marcas vasculares, corazón en gota y horizontalización de arcos costales. El acentuamiento del arco de la pulmonar y crecimiento de cavidades cardiacas derechas puede sugerir la presencia de hipertensión pulmonar asociada Medición de gases en sangre arterial (Gasometría): En la EPOC avanzada la medición de gases arteriales es importante. Esta prueba debe ser realizada en pacientes con FEV1 menor del 40% del predicho o con signos clínicos sugestivos de insuficiencia respiratoria o insuficiencia cardiaca derecha.

CLASIFICACION DE LA SEVERIDAD DEL EPOC: (GOLD 2004) ETAPA

CARACTERISTICAS

O: En riesgo

Espirometría normal Con Síntomas crónicos *

I: EPOC leve

II: EPOC Moderada

Con o Sin Síntomas crónicos* -80% del predicho

III: EPOC Severa

Con o Sin Síntomas crónicos* -50% del predicho Con o Sin Síntomas crónicos*

IV: EPOC Muy Severa 50% mas Insuficiencia respiratoria crónica y/o insuficiencia cardiaca derecha *Síntomas Crónicos: Tos, expectoración y disnea

Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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TRATAMIENTO DE EPOC ESTABLE ADAPTADA DEL GOLD 2004 TERAPIA EN CADA ETAPA DE EPOC DE ACUERDO AL GRADO DE SEVERIDAD 0: En Riesgo

I: Leve

II: Moderada

III: Severa

IV: Muy Severa

Evitar factores de riesgo; vacunación contra influenza y antineumococicaΘ Añadir broncodilatador de corta acción cuando sea necesario (Bromuro de Ipatropio, Salbutamol o ambos) Añadir tratamiento regular con uno o mas broncodilatadores de larga acción (Bromuro de Tiotropio, Salmeterol o Formoterol), añadir rehabilitación Añadir Glucocorticoides inhalados (Beclometasona, Budesonida, Fluticasona)si se repiten exacerbaciones* Añadir oxigeno a largo plazo si existe insuficiencia respiratoria crónica**,considerar tratamiento quirúrgico, Metilxantinas ***

    

Θ Las vacunas de influenza pueden reducir enfermedades graves y la muerte en aproximadamente un 50% (Evidencia A) * Se recomienda glucocorticoides inhalados en pacientes con hiperreactividad bronquial independientemente de la etapa ** Criterios de oxigenoterapia a domicilio PaO2 ≤55 mmHg o Sat. O2 ≤88% con o sin hipercapnea (Evidencia A). o PaO2 55-60 mmHg o Sat. O2 89% con evidencia de HAP, ICC o policitemia (Hto. >55%) (Evidencia D) *** Su uso es controvertido se han reportado cambios favorables en la función muscular inspiratoria (Evidencia B) La piedra angular del tratamiento son los broncodilatadores inhalados (Evidencia A)

Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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FORMULACIONES DE FÁRMACOS COMÚNMENTE UTILIZADOS EN EPOC Fármaco

Inhalador mcg

Sol. para nebulizar (mg/ml)

Agonistas Beta 2 Agonistas Corta acción Salbutamol 100 MDI 5 Terbutalina 400-500 DPI Larga Acción Formoterol 4.5-12 MDI y DPI Salmeterol 25-50(MDI y DPI) Anticolinérgicos Corta acción Bromuro de Ipatropio 20 (MDI) 0.25 Larga acción Tiotropio 18 (DPI) Combinación de B2 agonistas y anticolinérgicos de acción corta Salbutamol / Ipatropio 120/20 (MDI) 2.5/0.5 Metilxantinas Aminofilina Teofilina

-

Oral (mg)

5 (tab.) 0.1-0.5 2.5-5 (tab.) 0.2-0.25

-

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Duración de acción (horas)

4-6 “

-

-

+12 +12

-

-

6-8

-

-

+24

-

-

6-8

-

250

100-600

-

Variable (612) Variable hasta 24

Glucocorticoides inhalados Beclometasona 50-400 (MDI –DPI) Budesonida 50-200 (MDI- DPI) 0.125-0,250 Fluticasona 50-500 (MDI-DPI Combinación de B2 agonista de acción larga y gluococorticoide inhalado Formoterol/Budesonida 4.5/80,160 (DPI) 9/320 (DPI) Salmeterol/Fluticasona 50/100,250,500 (DPI) 25/50,125,250 (MDI) Glucocorticoides Sistémicos Prednisona 5, 20, 50 Hidrocortisona Metilprednisolona -

Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

Viales para inyección (mg)

-

8-12 8-12 8-12

-

+12

-

+12

100-500 500

12-24 6-8 12

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FLUJOGRAMA DEL PACIENTE A TRAVES DE LOS SERVICIOS QUE REQUIERE

Consulta Externa 1ª vez

Factores de Riesgo + Tos, disnea, expectoración Mayor de 40 años

Espirometría Forzada Gasometría Arterial Rx PA de tórax

anormal

normal

Interconsulta a Neumología

Interconsulta a Medicina Interna

Diagnostico de EPOC

Complementar estudio Dx diferencial

No

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Si

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Clasificación y tratamiento en base a grado de severidad

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) MANEJO DE EXACERBACION AGUDA DE EPOC (EAEPOC) PUNTOS CLAVE: A) Las exacerbaciones de los síntomas respiratorios que requieren de intervención médica, son eventos clínicos importantes en EPOC. B) Las causas mas comunes de una exacerbación son infecciones del árbol traqueo bronquial y contaminación del aire, pero las causas de aproximadamente un tercio de las exacerbaciones severas no pueden ser identificadas (Evidencia B) C) Los broncodilatadores inhalados (particularmente agonistas beta 2 inhalados y/o anticolinérgicos), teofilina, y glucocorticosteroides sistémicos, de preferencia orales son tratamientos efectivos para exacerbaciones de la EPOC (Evidencia A) D) Los pacientes que experimentan exacerbaciones de la EPOC con signos clínicos de infección de vías respiratorias (como incremento en el volumen y cambio de color del esputo y/o fiebre), pueden beneficiarse con el tratamiento antibiótico (Evidencia B) E) La ventilación con presión positiva intermitente no invasiva (VPPNI), en las exacerbaciones mejora los gases sanguíneos y el pH, reduce la estancia y mortalidad intrahospitalaria, disminuye la necesidad de intubación y ventilación mecánica invasiva (Evidencia A)

CRITERIOS DIAGNOSTICOS DE EXACERBACION: a) ETAPA I (Leve) y II (Moderada): Se presenta incremento de la disnea, tos y expectoración, regularmente puede ser atendida fuera del hospital, se deberá valorar manejo hospitalario en casos de incremento en la disnea. b) En etapas III (Severa) y IV (muy severa), están asociadas con insuficiencia respiratoria aguda (IRA), e incremento en la tos y expectoración con cambios del color de esputo cuando se asocia a procesos infecciosos, requiriendo generalmente manejo hospitalario. c) El paciente con EPOC muy severa, el signo más importante de una exacerbación severa es un cambio en el estado de alerta del paciente y esto señala la necesidad de evaluación inmediata en el hospital. La mortalidad hospitalaria asociada a exacerbaciones de EPOC es de aproximadamente el 10%, y el desenlace a largo plazo es pobre. La mortalidad alcanza el 40% en un año y es aún mayor (hasta 59%) para pacientes mayores de 65 años.

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Causas comunes de exacerbaciones de EPOC Causas Primarias

 

Infección Traqueo bronquial Contaminación ambiental

Causas Secundarias

    

Neumonía Embolia Pulmonar Neumotórax Fractura Costal/trauma de tórax Uso inadecuado de sedantes, narcóticos, agentes beta bloqueadores. Insuficiencia cardiaca derecha y/o izquierda, arritmias.



MANEJO DE UNA EXACERBACION: El tratamiento hospitalario de la EAEPOC persigue varios objetivos: a) la estabilización respiratoria y hemodinámica del paciente; b) la mejoría o, si es posible, normalización del estado clínico basal del paciente; c) el diagnóstico de la(s) causa(s) de la EAEPOC; d) la evaluación de la gravedad de la EPOC y la identificación de cualquier posible comorbilidad presente; e) la educación del paciente en el correcto uso de la medicación y los equipos terapéuticos (nebulizadores, inhaladores, oxigenoterapia, etc.), así como la promoción de un estilo de vida saludable antes del alta, y f) por último, la evaluación de la necesidad de tratamiento adicional en el domicilio, como rehabilitación respiratoria y/u oxigenoterapia domiciliaria. La consecución de estos objetivos requiere el manejo del paciente en diferentes niveles asistenciales del hospital: área de urgencias, sala de hospitalización, unidad de cuidados intensivos (UCI

Manejo clínico en la sala de urgencias Valoración inicial La información aportada por la historia clínica, el examen físico, la radiografía de tórax y la gasometría arterial permiten: a) establecer el diagnóstico de EAEPOC; b) su gravedad, y c) decidir la necesidad de hospitalización, oxigenoterapia y/o soporte ventilatorio (nivel de evidencia D). Por el contrario, la gravedad de la obstrucción al flujo aéreo determinada en condiciones de estabilidad clínica (antes de la EAEPOC) no es útil para evaluar la gravedad del actual episodio de EAEPOC, la necesidad de hospitalización y/o el momento del alta. Finalmente, es necesario descartar (o tratar, si es preciso) otros procesos concurrentes que pueden Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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contribuir a empeorar el estado clínico del paciente. Los más importantes, por su frecuencia y/o gravedad, son la insuficiencia cardiaca, la embolia pulmonar, la neumonía y/o la toma de sedantes. Ninguno de ellos, sin embargo, debe considerarse conceptualmente causa de EAEPOC.

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) Tratamiento del paciente en la sala de hospitalización En este apartado cabe diferenciar el tratamiento farmacológico (broncodilatadores, glucocorticoides, antibióticos, etc.) de las medidas terapéuticas de tipo no farmacológico (oxigenoterapia, ventilación no invasiva, etc.). Tratamiento farmacológico Broncodilatadores. Los principales fármacos broncodilatadores disponibles para el tratamiento de la EAEPOC son los agonistas β2 de corta duración y los anticolinérgicos (evidencia A). Aunque ambos fármacos son equipotentes, se recomienda iniciar el tratamiento con agonistas β2 de corta duración por su mayor rapidez de inicio de acción (evidencia A). Cuando la respuesta clínica a dosis elevadas de agonistas β 2 de corta duración no es satisfactoria, se aconseja añadir anticolinérgicos, aunque no hay evidencia firme que indique que combinar ambos fármacos sea mejor que incrementar la dosis de cualquiera de ellos. Los agonistas β2 de corta duración y anticolinérgicos se suelen administrar cada 4-6 h, aunque esta periodicidad se puede acortar en caso necesario. La administración por vía inhalatoria es la más eficaz y la que menos efectos secundarios produce (evidencia A). En pacientes hospitalizados, los fármacos broncodilatadores se suelen administrar mediante nebulizador, aunque los dispositivos de inhalación son igualmente efectivos si la situación clínica del paciente le permite coordinar correctamente la maniobra inhalatoria (evidencia A). En EAEPOC graves que no se controlan satisfactoriamente con agonistas β 2 de corta duración y anticolinérgicos pueden añadirse al tratamiento metilxantinas en infusión continua (bolo de aminofilina: 2,5-5 mg/kg administrado en 30 min., seguido de perfusión de mantenimiento de 0,5 mg/kg/h) (evidencia B). Su prescripción exige una estrecha monitorización de las concentraciones del fármaco en suero . Todavía no existe evidencia suficiente para recomendar el uso de agonistas β 2 de larga duración o de tiotropio en el tratamiento de la EAEPOC. Glucocorticoides. Los glucocorticoides sistémicos son eficaces en el tratamiento de la EAEPOC (evidencia A). Aceleran la recuperación del volumen espiratorio forzado en el primer segundo, acortan el período de estancia hospitalaria y disminuyen el número de reingresos por EAEPOC. Sin embargo, no hay estudios concluyentes sobre la dosis y duración óptima del tratamiento con glucocorticoides en estas circunstancias. Habitualmente se recomienda una dosis de 0,5 mg/kg/6-8 h de prednisolona por vía oral o intravenosa durante las primeras 72 h, con disminución progresiva posterior, hasta su retirada completa en 2 semanas (evidencia 3 D) . En EAEPOC sin acidosis, los corticoides nebulizados podrían ser tan eficaces como los sistémicos con menos riesgo de efectos secundarios. Sin embargo, todavía no hay evidencia suficiente para recomendar su uso en las EAEPOC. Antibióticos. Como se ha mencionado previamente, el uso de antibióticos es un aspecto controvertido del tratamiento de la EAEPOC. Las infecciones del árbol Traqueobronquial (virales o bacterianas) son una causa importante de EAEPOC, pero posiblemente no la única. Así, mediante el empleo de técnicas invasivas es Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) posible aislar gérmenes potencialmente patógenos en las secreciones respiratorias en aproximadamente el 65% de los pacientes con EAEPOC. Sin embargo, teniendo en cuenta que, en condiciones estables, alrededor del 35% de estos pacientes están crónicamente colonizados por bacterias, cabe concluir que sólo se identifican nuevas bacterias en el 30% de los episodios de EAEPOC. Los virus también pueden desempeñar un papel etiológico relevante y, de hecho, usando la reacción en cadena de la polimerasa para detectar la presencia de genoma viral, se puede identificar la presencia de virus en alrededor del 30% de los episodios de EAEPOC. Sin embargo, la coexistencia de virus y bacterias es frecuente. En suma, la infección bacteriana probablemente desempeña un papel patogénico importante en algunos (pero no todos) los episodios de EAEPOC. En teoría, por tanto, los antibióticos debieran estar indicados únicamente en estos casos. El problema, obviamente, es cómo identificar los episodios de EAEPOC que son debidos a infección bacteriana y, por tanto, tributarios de tratamiento antibiótico. Ésta es un área que necesita investigarse exhaustivamente. Por el momento, se recomienda tratamiento antibiótico en los episodios de EAEPOC que cumplen al menos 2 de los siguientes criterios: a) aumento de la disnea habitual; b) fiebre; c) aumento del volumen de esputo, y d) aumento de la purulencia del esputo (evidencia B). Los antibióticos también están indicados en las EAEPOC que cursan con insuficiencia respiratoria aguda o crónica agudizada (evidencia B). Las bacterias más comúnmente aisladas en la EAEPOC son Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae y Moraxella catarrhalis. En pacientes con EPOC grave (volumen espiratorio forzado en el primer segundo inferior al 35% del valor de referencia) las infecciones por bacilos gramnegativos, especialmente enterobacterias y Pseudomona, son frecuentes. Basándose en estos datos epidemiológicos y espirométricos, en los pacientes en quienes se considere indicado el tratamiento antibiótico, se recomienda el empleo de cefalosporinas, penicilinas de amplio espectro o quinolonas antipseudomónicas. En todo caso, la elección del antibiótico debe basarse en la sensibilidad local de los citados gérmenes y en los antibióticos administrados al paciente antes del ingreso. Otras medidas farmacológicas: - Heparina de bajo peso molecular. Se recomienda su administración subcutánea en pacientes inmovilizados, policitémicos, deshidratados o con historia de enfermedad trombo embólica previa. - Diuréticos. Indicados cuando hay signos clínicos de insuficiencia cardiaca derecha, como edema maleolar o ingurgitación yugular. - Balance líquido y electrolítico. Las carencias de magnesio, calcio, fosfato y potasio son relativamente frecuentes en pacientes con EPOC y pueden empeorar durante la EAEPOC. La monitorización del balance hidroelectrolítico durante el ingreso (y su corrección en caso necesario) es importante en el manejo clínico de la EAEPOC. - Soporte nutricional. Con frecuencia los pacientes con EPOC presentan desnutrición y pérdida de peso . Esta situación puede empeorar significativamente durante las EAEPOC que precisan hospitalización. A pesar de ello, la nutrición enteral sólo se recomienda en pacientes con disnea grave que dificulta la nutrición oral.

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) - Estimulantes respiratorios. No hay evidencia de que fármacos como doxapram, almitrina, protriptilina, medroxiprogresterona o acetazolamida sean útiles en la EAPOC, y en general, se desaconseja su utilización. Medidas terapéuticas no farmacológicas Oxigenoterapia. La insuficiencia respiratoria está casi invariablemente presente en pacientes hospitalizados por AEPOC. Por ello, el tratamiento con oxígeno es una de las piedras angulares del tratamiento hospitalario de la AEPOC. El objetivo de la oxigenoterapia es alcanzar una presión arterial de oxígeno superior a 60 mmHg (8,0 kPa) o una SaO2 superior al 90%, sin provocar retención de anhídrido carbónico o acidosis (evidencia A) . Para ello suele ser suficiente el empleo de una FiO 2 del 24-28% . Estas concentraciones de oxígeno se pueden administrar mediante puntillas nasales (más cómodas) o mascarillas tipo Venturi, que permiten controlar mejor la precisión de la FiO2 administrada. Si se necesita administrar FiO 2 superiores al 40%, se recomienda utilizar mascarillas no reinhaladoras con válvula unidireccional. Dado que la FiO2 a emplear se elige de forma empírica y que sus efectos sobre la oxigenación arterial, retención de anhídrido carbónico y pH no pueden preverse con precisión, es recomendable obtener una gasometría arterial 30 min. después del inicio de la oxigenoterapia. Esto permite una correcta evaluación de los efectos de la FiO2 administrada y su ajuste (al alza o a la baja) si es necesario. Por las mismas razones, debe obtenerse otra gasometría arterial siempre que se modifique la FiO 2 (o cuando la situación clínica del paciente cambie significativamente) . La monitorización de la SaO 2 con el oxímetro sólo es aceptable una vez que la gasometría arterial ha demostrado que el pH y la PaCO 2 son normales. Fisioterapia respiratoria. No existe evidencia firme de la utilidad de la fisioterapia en pacientes hospitalizados por AEPOC. Incluso puede llegar a ser perjudicial. Sólo en pacientes seleccionados, con broncorrea mayor de 25 ml/día, se pueden considerar técnicas como la tos dirigida (huff coughing), el drenaje postural con/sin vibración o la percusión (evidencia D). Los mucolíticos, los expectorantes y la sobre hidratación cuando el paciente no está deshidratado no han demostrado ser de utilidad en pacientes con AEPOC. Ventilación mecánica no invasiva. El empleo de la ventilación mecánica no invasiva (VMNI) fuera del ámbito de una UCI es un aspecto controvertido del tratamiento de la AEPOC . Sus ventajas e inconvenientes, así como los criterios de inclusión y exclusión, se discuten en el siguiente apartado. Tratamiento en la unidad de cuidados intensivos Medidas generales y tratamiento farmacológico Las medidas de cuidado general y las diversas opciones farmacológicas discutidas anteriormente para el tratamiento de las AEPOC en la sala de hospitalización (broncodilatadores, esteroides, antibióticos, oxigenoterapia, etc.) son aplicables a los pacientes que precisan cuidados intensivos (tabla V), por lo que no volveremos a comentarlos. A continuación se evalúan las opciones terapéuticas más específicas de las UCI. Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

Revisó Dr. Juan José Morales Reyes Dr. Benjamín Gálvez Gálvez

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Ventilación mecánica Los pacientes con AEPOC pueden necesitar soporte ventilatorio. Éste se puede administrar de forma invasiva (es decir, a través de un tubo endotraqueal conectado a un ventilador) o no invasiva (por medio de una mascarilla nasal o facial que evite la necesidad del tubo endotraqueal). En ambos casos, sin embargo, los objetivos terapéuticos son los mismos: por un lado, disminuir la morbimortalidad de la AEPOC, y por otro, mejorar los síntomas del paciente. Ventilación mecánica no invasiva. La VMNI es un tratamiento eficaz y de primera línea (añadido al tratamiento convencional) para los pacientes con AEPOC y fracaso respiratorio (evidencia A). En estos pacientes, la VMNI permite: a) disminuir el valor de PaCO2 y aumentar el del pH arterial; b) mejorar los síntomas derivados de la fatiga de los músculos respiratorios (como la disnea); c) reducir la estancia hospitalaria media de los pacientes (evidencia A), y d) disminuir la necesidad de intubaciones, el número de complicaciones y la mortalidad hospitalaria . En la tabla VI se presentan los criterios de selección y exclusión para VMNI.

Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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Una reciente conferencia de consenso concluye que la VMNI debe administrarse sólo en las UCI o en otras unidades que garanticen un alto nivel de monitorización (evidencia D) . Existe información contradictoria sobre la administración de VMNI en salas de hospitalización. Actualmente se acepta que la VMNI fuera del ámbito de UCI está indicada en los pacientes con AEPOC que no han respondido al tratamiento inicial y que: a) presenten valores de PaCO2 que condicionen cifras de pH de 7,30 o mayores (evidencia D) , o b) por razones clínicas (edad o comorbilidad) u operativas (falta de camas) no vayan a ser admitidos en la UCI. La VMNI podrá iniciarse en el área de urgencias sólo si se dispone de personal entrenado en esta técnica y de equipo adecuado para monitorizar al paciente. El uso correcto de la VMNI requiere (evidencia D): a) monitorizar estrechamente la saturación de la oxihemoglobina (SaO2), gasometría arterial y signos vitales; b) adaptación correcta del paciente a la VMNI a fin de evitar las fugas aéreas y conservar su capacidad para expectorar, y c) disponer de los recursos humanos (y técnicos) con suficiente experiencia para afrontar las posibles complicaciones. En el tratamiento de pacientes con AEPOC se pueden emplear 4 modalidades diferentes de VMNI: a) ventilación asistida-controlada ciclada por volumen ; b) ventilación mediante presión de soporte ; c) ventilación ciclada por presión , y d) ventilación con 2 niveles de presión(BiPaP), una inspiratoria y otra espiratoria . La elección del modo de ventilación se realiza en función de la experiencia del equipo responsable.

Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) La VMNI debe ajustarse individualmente para alcanzar los siguientes objetivos: a) mejorar los síntomas; b) mejorar el intercambio de gases, y c) evitar efectos indeseables. La VMNI precisa una mascarilla para aplicar la ventilación al paciente. Existen 2 tipos de mascarilla: las faciales, que cubren la nariz y la boca, y las nasales, que cubren sólo la nariz. No hay evidencia suficiente que demuestre que una mascarilla es mejor (o peor) que la otra. Sin embargo, la facial permite aplicar presiones mayores con menores fugas, requiere menos colaboración del paciente y permite respirar por la boca. Por el contrario, son menos cómodas que las nasales y dificultan otras funciones fisiológicas, como comer o hablar. Por otra parte, la mascarilla nasal precisa un alto grado de colaboración del paciente, que debe mantener los labios cerrados para evitar las fugas. La elección de un tipo de mascarilla particular para un paciente determinado depende de la disponibilidad, experiencia del equipo médico e, importante, el grado de adaptación de cada paciente a un determinado tipo de mascarilla. Aunque posiblemente lo ideal sea administrar la VMNI durante 24 h al día, en la práctica se administra 6-12 h al día, en función de la tolerancia individual de cada paciente.

Ventilación mecánica invasiva A pesar de los beneficios de la VMNI respecto a la ventilación mecánica invasiva (VMI) , existen indicaciones concretas para utilizar esta última (tabla VII). En pacientes con AEPOC los objetivos de la VMI son: a) corregir el intercambio pulmonar de gases respiratorios y la acidosis respiratoria; b) administrar soporte vital mientras los pacientes reciben tratamiento para corregir la causa de la agudización, y c) descansar y recuperar los músculos respiratorios de la fatiga. Las complicaciones derivadas de la VMI incluyen: barotrauma, lesión ultra estructural con cambios en la permeabilidad del tejido pulmonar y neumonía asociada al ventilador. La mortalidad entre los pacientes con AEPOC y fracaso respiratorio que requieren VMI no es superior a la de pacientes ventilados por otras causas.

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- Modalidades de ventilación. En pacientes con EAEPOC se pueden emplear 2 estrategias ventilatorias diferentes: a) la VMI asistida-controlada, ciclada por volumen o por presión, y b) VMI mediante presión de soporte. No existen estudios que comparen las diferentes formas de ventilación en la EAEPOC. - Sedación, analgesia y parálisis. En pacientes con AEPOC sometidos a VMI se necesita cierto grado de sedación y analgesia para facilitar su adaptación al ventilador, disminuir la HID y reducir el consumo de oxígeno y la producción de anhídrido carbónico . - Administración de tratamiento broncodilatador durante la VMI. El tratamiento broncodilatador administrado mediante inhalador o nebulizador se ha demostrado y se considera de elección a pesar de que es menos efectivo durante la VMI. La administración del fármaco con inhalador o nebulizador proporciona beneficios equivalentes . La utilización de broncodilatadores y corticoides por vía sistémica tiene las mismas indicaciones y produce los mismos efectos favorables o secundarios que cuando se administran fuera de una UCI.

Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) - Destete (weaning) de la VMI. Los pacientes pueden ser extubados cuando se ha corregido (o mejorado significativamente) la causa de la AEPOC y se encuentran clínicamente estables. Las extubaciones prematuras provocan: a) aumento de la mortalidad (por paro cardíaco, neumonía y/o aspiración) ; b) prolongación del tiempo de estancia en las UCI, y c) necesidad de rehabilitación física durante largos períodos. La utilización de tubos en T o VMNI facilita el proceso de destete. Para el destete de pacientes con AEPOC, la utilización de técnicas no invasivas de ventilación ofrece ventajas respecto a la presión de soporte invasiva: a) reduce el tiempo de destete; b) acorta la estancia en la UCI; c) disminuye el riesgo de neumonía nosocomial, y d) mejora la supervivencia en los primeros 60 días después del alta de la UCI (evidencia B) . Criterios de alta hospitalaria Desde la sala de hospitalización convencional No se conoce el tiempo de estancia hospitalaria ideal de un paciente con AEPOC. Esto se debe, fundamentalmente, a la falta de criterios objetivos para determinar el momento del alta hospitalaria. Los disponibles se basan únicamente en la opinión de grupos de expertos . En la tabla siguiente se exponen los criterios recientemente propuestos por la iniciativa GOLD (Global Initiative for Chronic Obstructive Luna Disease). Citerior de Alta para Pacientes con Exacerbación de EPOC  La terapia con agonistas beta 2 inhalado no es menor a cada 4 hrs.  El paciente puede deambular por la habitación (si previamente lo hacia)  El paciente puede comer y dormir sin presentar disnea  El paciente ha estado estable durante 12 a 24 hrs.  Gases arteriales estables por 12 a 24 hrs.  El paciente o cuidador entiende por completo el uso de los medicamentos  Se han completado los arreglos de seguimiento y cuidado en casa (vgr. Oxigenoterapia)

Programas de alta temprana y soporte domiciliario Los criterios de alta hospitalaria descritos en la tabla probablemente cambiarán en el futuro con la reciente aparición de los programas de alta hospitalaria temprana y soporte domiciliario. Cada vez hay más estudios publicados que avalan la disponibilidad, seguridad, aceptación y coste-eficacia de estos programas alternativos. Seguimiento ambulatorio Se recomienda que los pacientes dados de alta del hospital por AEPOC tengan visitas ambulatorias 4-6 semanas después (evidencia D) Elaboró Dr. José Raul Ortiz Peregrina Dr. Oscar González Díaz Dr. Marco Antonio Morales García Dr. Dante Daniel Hernández Colín

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ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA (EPOC) BIBLIOGRAFIA: 1.- Pawels RA, Buist AS, Calverley PM, Jenkins CR, Hurd SS. Global strategy forn diegnosis, management and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLB1/WHO Global Iniciative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD) Workshop Summary. 2004 2.- Carrera M, Sala E, Cosío BG, Augusti AGN. Tratamiento hospitalario de los episodios de Agudización de la EPOC. Una revisión basada en evidencia. Arch. De Bronconeum. 2005, 41 (4) 220-9. 3.- American Thoracic Society; Standards for the diagnosis and treatment of patients with Chronic Obstructive pulmonary disease. Am J Respi Crit Care Med. 1995 152; S77-S121

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