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1.

Valoración Inicial 1.1. Se define como aquella gestación en la que existen dos ó más fetos, se le denomina también como embarazo gemelar. Sin embargo, por definición el término gemelo se refiere a cada uno de los productos de una gestación múltiple independientemente del número que fuesen. 1.2. Clasificación del Embarazo Gemelar. 1.2.1. Dicigotos: dos óvulos son fertilizados al mismo tiempo por dos espermatozoides distintos (o más en los triples o mayores), son biamnióticos y bicoriales. Se asocia a historia de gemelaridad, edad materna avanzada y paridad elevada. 1.2.2. Monocigotos: es el resultado de la fecundación de un óvulo por un espermatozoide. Se puede desarrollar tres diferentes variedades de embarazos monocigotos: 1.2.2.1. Bicorial-biamniótico. Antes de 3 días posteriores a la fertilización. Se da en el 33% de los casos. 1.2.2.2. Monocorial-biamniótico. Cuando se da entre el 3er y 8º día (cuando se da la diferenciación del amnio). 1.2.2.3. Monocorial-monoamniótico. Cuando se da entre el 9º al 13º día. Se da en < 1 % de los casos. 1.2.2.4. Gemelos fusionados o siameses. Cuando se da después del 13º día. 1.3. Frecuencia 1.3.1. La frecuencia del embarazo múltiple es de 3% en todos los embarazos. 1.3.2. La frecuencia ha aumentado secundaria a las terapias de reproducción asistida. 1.3.2.1. Citrato de Clomifeno 5%, 1.3.2.2. Gonadotropina menopáusica humana HMG 30%, con un 5% trillizos o más. 1.3.2.3. Transferencia intratubaria de gametos GIFT 53.3%, 1.3.2.4. Fertilización in Vitro FIV 30% 1.3.2.5. Transferencia de embriones pronucleados PROST 16.7%. 2. Diagnóstico Diferencial 2.1. Macrosomía Fetal 2.2. Polihidramnios 3. Diagnóstico 3.1. Clínico: 3.1.1. Fondo uterino mayor a la edad gestacional esperada 3.1.2. Percepción de movimientos fetales en toda la superficie uterina 3.1.3. Palpación de dos o más polos fetales

Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske

Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas

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3.1.4. Auscultación de más de un foco fetal (diferencias mayores de 10 lpm) 3.2. Vigilancia: 3.2.1. Valorar longitud de cuello cervical bajo técnica ultrasonográfica vaginal (Predictor de amenaza de parto pretérmino). 3.2.2. Valorando no ser menor a 3cm de longitud y la ausencia de funneling. 3.2.3. Control estricto desde la semana 25 incluirá la evaluación quincenal del índice de Bishop y el seguimiento de los parámetros reveladores del riesgo fetal (incremento de peso, edema, T A, proteinurias, etc.) con una frecuencia semanal o quincenal. 3.2.4. Control ultrasonográfico mensual desde el inicio de la gestación hasta la semana 21; a partir de este momento, quincenal hasta la semana 35, y desde este momento semanal hasta el parto. 3.2.5. Realización de pruebas sin estrés, Perfil biofísico y/o Doppler obstétrico según la indicación médica establecida en la Unidad de Medicina Materno Fetal. 4. Estudios de Laboratorio Pertinentes: 4.1.1. Ultrasonido obstétrico: 4.1.1.1. Determinación de corionicidad (Evaluación a las 11-14 semanas buscando signo de lambda o T), 4.1.1.2. número de bolsas amnióticas, 4.1.1.3. cantidades de líquido amniótico, 4.1.1.4. diferencias de crecimiento fetal y sexo fetal. 5. Procedimientos 5.1. Tratamiento 5.1.1. Médico: 5.1.1.1. Dieta hiperproteica, con 300kcal más por día en comparación con embarazos únicos, suplementos de hierro y ácido fólico. 5.1.1.2. Reposo relativo después de la semana 26-28 que incluya dos periodos de reposo en cama al día. 5.1.1.3. En caso de agregarse amenaza de parto pretérmino valorar uso de uteroinhibidores e inductores de madurez pulmonar fetal (glucocorticoides).Primera elección de uteroinhibidores por orden de frecuencia: SoMg, Beta-adrenergicos, Indometacina, Bloqueadores de los canales de calcio. 5.1.1.4. Tratamiento específico de las complicaciones agregadas 5.1.2. Quirúrgico: 5.1.3. El embarazo múltiple diagnosticado antes del trabajo de parto y el parto (que permita realizar cesárea) debe ser resuelto mediante cesárea, la cual se realizará en la fecha más cercana posible a la Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske

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semana 38 de gestación, o ante las situaciones siguientes: uteroinhibición fallida, complicaciones que indiquen la interrupción del embarazo. 5.1.4. Si se diagnóstica después del .nacimiento del primer feto debe hacerse para la otras presentaciones fetales, la vía de elección será siempre la abdominal (cesárea). 5.1.5. Siempre se deberá documentar la cigocidad del embarazo, en caso de duda enviar la placenta a histopatológica para corroborar. 5.1.6. Fecha del Parto 5.1.6.1. Fecha óptima: 37-38 semanas. 5.1.6.2. Interrumpir antes la gestación si existen pruebas de riesgo fetal (RCIU, desproporción marcada de tamaños, hipertensión gestacional, sufrimiento fetal crónico, etc.). 5.1.6.3. No tratar la amenaza de parto prematuro a partir de la semana 35 de Gestación. 5.1.6.4. Dejar proseguir la gestación hasta las 39-40 semanas si ambos fetos se desarrollan satisfactoriamente y los controles son absolutamente correctos. 5.1.6.5. Interrupción del embarazo lo más cercano al término de la gestación 5.2. Complicaciones: 5.2.1. Maternas: 5.2.1.1. Aborto 40-50% de los diagnósticos a las 8 semanas por USG, pudiendo reabsorverse uno. 5.2.1.2. Anemia 5.2.1.3. Hipertensión gestacional 5.2.1.4. Placenta previa 5.2.1.5. Hemorragia posparto 5.2.1.6. Amenaza de parto pretérmino 5.2.1.7. Ruptura prematura de membranas 5.2.1.8. Polihidramnios 5.2.1.9. Desprendimiento prematuro de placenta 5.2.1.10. Pielonefritis 5.2.2. Fetales: 5.2.2.1. Prolapso de cordón 5.2.2.2. Prematurez 5.2.2.3. Anomalías congénitas 5.2.2.4. Morbimortalidad perinatal 5.2.2.5. Restricción del crecimiento intrauterino 5.2.2.6. Transfusión feto-fetal 5.2.2.7. Secuencia de perfusión arterial reversa (TRAP) Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske

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5.2.2.8. Gemelos fusionados 5.2.2.9. Muerte de uno de los fetos 5.2.3. Riesgo de Parto Pretérmino 5.2.3.1. 50% nacen antes de las 37 semanas 5.2.3.2. Trillizos nacen a las 32.8 semanas (+-3.4) 5.2.3.3. Cuatrillizos nacen a las 31.7 semanas (+-3.6) 5.3. Muerte fetal de un gemelo: 5.3.1. La muerte de uno de los fetos ocurre en cualquier momento de la gestación, pero es más común en el primer trimestre. Después de la 22ª semanas de gestación, la muerte aislada de un feto ocurre entre el 0.5% y 6.8%; además presentan una tasa de mortalidad perinatal de 3 a 11 veces superior a la de los fetos únicos. Es tres veces más frecuente en casos de placenta monocorial que en la bicorial. 5.3.2. Cuando se produce la muerte de un feto, el gemelo sobreviviente posee una evolución diferente según el momento en que ocurra la muerte. Si el deceso se produce antes de las 16ª semana, el otro gemelo continúa su crecimiento y su morbimortalidad es la misma que la de un feto único, en cambio, si el deceso ocurre después de las 16ª semana, presenta una tasa de morbilidad del 50%, una incidencia de prematurez y de RCIU del 22% y una mortalidad perinatal que ronda el 13%. 5.3.3. Se han reportado daños en el feto sobreviviente, como secuelas neurológicas (encéfalo malacia multiquística), daño renal (necrosis cortical), aplasia cutánea, anomalías posiciónales de los pies, etc. debido a la hipotensión que presenta este feto, como un evento posterior a la muerte del otro gemelo. (2,4) 5.3.4. Valoración 5.3.4.1. Tras la confirmación de la muerte de uno de los fetos, la conducta consiste primariamente en la evaluación de la corionicidad placentaria. La condición monocorial debe alertar sobre un mayor riesgo de fenómenos tromboembólicos en el feto vivo. 5.3.4.2. Realizar ultrasonido cada 1-2 semanas 5.3.4.3. Monitoreo cardiotocográfico semanal y valoración de estudios Doppler obstétrico. 5.3.4.4. Estudio de factores de coagulación semanal: Tiene como objetivo el diagnóstico de una posible coagulación intravascular en la madre, fenómeno afortunadamente raro, por lo tanto solicitar: 5.3.4.4.1. Fibrinógeno 5.3.4.4.2. Tiempo de protrombina y tromboplastina parcial 5.3.4.4.3. Productos de degradación de fibrina Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske

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5.3.4.4.4. Recuentos plaquetarios. Por lo común, no son de esperar problemas de esta índole antes de las 5 semanas después de la muerte de uno de los fetos. 5.3.4.4.5. Si todos los controles son satisfactorios, la conducta puede ser expectante hasta las semanas 35-37. A partir de este momento, se optará por la extracción del feto, una vez confirmada la maduración pulmonar fetal. La extracción antes de estas fechas sólo está justificada si existen hallazgo de sufrimiento fetal crónico agudizado, o coagulopatía materna. 5.3.4.4.6. La vía del parto dependerá de las condiciones, especialmente de la presentación fetal y del grado de bienestar del producto. 6. Terapia Farmacológica 6.1. La ya mencionada. 7. Flujograma del paciente 7.1. No aplica 8. Tiempo de Estancia 8.1. En embarazos cercanos al término, hasta la resolución del embarazo. 9. Requisitos para el Alta 9.1. Paciente hemodinámicamente estable, sin compromiso neurológico, endocrinológico ni respiratorio. 10. Seguimiento en el Hogar 10.1.Baño diario, con limpieza de genitales con agua corriente y jabón neutro. 10.2.Dieta a libre demanda. Reposo muy relativo. 10.3.Se dan instrucciones de alarma y cita en un mes. Dar receta con hematopoyéticos y método de planificación familiar.

Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske

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11. Anexos

Mecanismos embriológicos de los diversos tipos de gemelos

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12. Bibliografía 12.1. Ultrasonografia en obstetricia y diagnóstico prenatal. D. Cafici, A. Mejides, W. Sepúlveda. Ediciones JoumaI2003;491-527. 12.2. The American Collage of obstetricians and Gynecologists. Compendium 2005 of selected publications. Special Problems of Multiple Gestation,1999; 253:224-234. 12.3. Protocolos de obstetricia y medicina perinatal del Instituto Universitario Dexeus. José M. Carrera Maciá, 38 Edición 2000, Editorial MASSON. pl4l. 12.4. Riesgo Elevado obstétrico. Lluís Cabero Roura. Editorial Masson 2000; 249-271. 13. Autorizaciones Realizó Revisó

Dr. Daniel Vaca Franske Dra. Inés Estrada Solorio Adscritos a la División de Ginecología y Obstetricia Revisó

Dr. Benjamín Gálvez Gálvez Subdirector Médico

Elaboró Dr. Daniel Vaca Franske

Revisó Dr. Sergio Fajardo Dueñas

Dr. Sergio Fajardo Dueñas Jefe de la División de Ginecología y Obstetricia Autorizó

Dr. Miguel Roberto Kumazawa Ichikawa Director

Revisó

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