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Dermatología Pediátrica Latinoamericana

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Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica

ISSN 1812 - 903X

www.sladp.org

EDITORIAL La enseñanza de la Dermatología en el siglo XXI

ARTÍCULO DE REVISIÓN Concepto de barrera cutánea

TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN Prurigo por picaduras de insectos: estudio epidemiológico Incontinencia pigmenti: estudio en una población con especial énfasis en los hallazgos en pacientes varones

COMUNICACIÓN DE CASOS Síndrome Hiper IgE: comunicación de un caso Epidermólisis ampollar distrófica dominante generalizada severa Síndrome de Cross: a propósito de un caso Hemangioendotelioma kaposiforme

HAGA SU DIAGNÓSTICO Recién nacido con fiebre, ictericia y vesículo-pústulas generalizadas

CORRELATO CLÍNICO-PATOLÓGICO Niño de seis años de edad con múltiples lesiones papulares acrocordones-símil

TERAPÉUTICA Pediculosis hasta 2008

VOLUMEN 06 NÚMERO 3 SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008

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EDITOR JEFE

COMITÉ EDITORIAL

COMITÉ ASESOR

Prof. Dra. Margarita Larralde

Dra. María Eugenia Abad

Rosalía Ballona Chambergo

Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

Médico Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

(Perú)

Francisco Bravo Puccio (Perú)

Héctor Cáceres Ríos (Perú)

Rosa Inés Castro Rodríguez (Perú)

Dra. Andrea Bettina Cervini

EDITOR ASOCIADO Dra. Paula Boggio

Médico Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

EDITORES ASISTENTES Dra. María del Carmen Boente Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital del Niño Jesús, Tucumán, Argentina

Médico Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Garrahan, Buenos Aires, Argentina

Dra. Silvia Pueyo

Coordinadora del Área Dermatología, Hospital Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina

(Perú)

Silmara Cestari (Brasil)

Tania Ferreira Cestari (Brasil)

Dra. Ana Giachetti de Pradier Jefe de la Sección Dermatología Pediátrica del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina

Carola Durán Mckinster (México)

Francisco González Otero (Venezuela)

Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia)

Dra. Begoña Gomar

Médico Becario de Panamá, Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

Dra. María Rosa Cordisco Médico Principal del Servicio de Dermatología del Hospital Garrahan, Buenos Aires, Argentina

José Catacora Cama

María Isabel Herane (Chile)

Juan Honeyman Mauro (Chile)

Celia Moisés Alfaro (Perú)

Zilda Najjar Prado de Oliveira (Brasil)

Dra. Paula Luna

Médico Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Churruca y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina

María de la Luz Orozco (México)

Ramón Ruiz-Maldonado (México)

Gadwyn Sánchez Félix (Perú)

Andrea Santos Muñoz (Argentina)

Prof. Dra. Viviana Parra

Jefe del Servicio de Dermatología del Hospital Lagomaggiore, Mendoza, Argentina

Enrique Úraga Pazmiño (Ecuador)

Jairo Victoria Chaparro (Colombia)

Dermatología Pediátrica Latinoamericana es la revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica de edición cuatrimestral, y su objetivo es difundir y promover los trabajos de investigación dermatológica pediátrica y otros artículos de divulgación del conocimiento de esta importante subespecialidad de la dermatología en el ámbito latinoamericano, dirigida a dermatólogos y pediatras latinoamericanos. Los artículos para publicación y la correspondencia serán recibidos exclusivamente por correo electrónico, debiendo ser dirigidos a la siguiente dirección: [email protected] Todos los derechos son reservados, ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma. Copyright©: Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica, Arenales 2557, 1º A, (1425), CABA, Buenos Aires, Argentina Telefax: +54 11 4127-0264 / 4821-4407 / E-mail: [email protected] EDITOR ONLINE Paula Boggio / TRADUCCIÓN Paula Luna (Inglés) / Paula Boggio (Portugués) / REVISOR Lucila Carzoglio / PÁGINA WEB www.sladp.org PRODUCCIÓN GRÁFICA Y EDITORIAL Estudio Sigma S.R.L. J. E. Uriburu 1252, 8º F, (C1114AAJ), CABA, Buenos Aires, Argentina Telefax: +54 11 4824-9431 / Tel: +54 11 4821-2702 / E-mail: [email protected] / Página web: www.estudiosigma.com.ar

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Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica ISSN 1812-903X

CONTENIDO VOLUMEN 06 NÚMERO 3 SEPTIEMBRE - DICIEMBRE 2008

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EDITORIAL

La enseñanza de la Dermatología en el siglo XXI Viviana Parra de Cantú .................................................................................................................. 109 ARTÍCULO DE REVISIÓN

Concepto de barrera cutánea Zulema Picone .............................................................................................................................. 111 TRABAJOS DE INVESTIGACIÓN

Prurigo por picaduras de insectos: estudio epidemiológico Daniela Seidel, Vânia O. de Carvalho, Leide P. Marinoni ................................................................ 116 Incontinencia pigmenti: estudio en una población con especial énfasis en los hallazgos en pacientes varones Margarita Larralde, Paula C. Luna, Mariana Guzmán, Yael Ávila, María Soledad Rivas D’Alessandro, María Eugenia Pais, María Eugenia Abad, Paula Boggio ................................................................ 121 COMUNICACIÓN DE CASOS

Síndrome Hiper IgE: comunicación de un caso Beatriz Di Martino, Liliana Ramos, Laura Solalinde, Fátima Agüero, Sergio Aquino, Mirtha Rodriguez, Oilda Knopfelmacher, Lourdes Bolla .............................................................................................. Epidermólisis ampollar distrófica dominante generalizada severa Patrícia Jannuzzi Vieira e Oliveira, Renata Indelicato Zac, Maria Ester Massara Café, Daniela Rezende Neves, Kleber de Sousa Silveira ........................................................................... Síndrome de Cross: a propósito de un caso Norma B. Primc, María Guadalupe Toloza, Daniela Flavia Montanari, María del Carmen Boente ...... Hemangioendotelioma kaposiforme Simone Yumi Kamiyama, Liana Moura de Almeida, Ada Lobato Quattrino, Marluce Lopes, Mayra Carrijo Rochael ...................................................................................................................

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HAGA SU DIAGNÓSTICO

Recién nacido con fiebre, ictericia y vesículo-pústulas generalizadas Carolina Palacios-López, Luz Orozco-Covarrubias, Carola Durán-Mckinster, Marimar Saéz de Ocariz, Ramón Ruiz-Maldonado ............................................................................................................... 145 CORRELATO CLÍNICO-PATOLÓGICO

Niño de seis años de edad con múltiples lesiones papulares acrocordones-símil Silvana Maglio, Karina Lavin, Laura Méndez, Silvia T. Pueyo .......................................................... 148 TERAPÉUTICA

Pediculosis hasta 2008 María Dolores Salduna, Alejandro Ruiz Lascano ............................................................................ 151 REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

María Eugenia Abad, Andrea B. Cervini ........................................................................................ 160

EDITORIAL

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

La enseñanza de la Dermatología en el siglo XXI Viviana Parra de Cantú1

1 Profesora Titular Área Dermatología, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional de Cuyo. Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Lagomaggiore, Mendoza, Argentina

La enseñanza de la Dermatología ha sufrido importantes modificaciones en las últimas décadas, no sólo en los países latinoamericanos sino también en las universidades de todo el mundo. Esta asignatura forma parte del curriculum de la mayoría de las carreras de medicina, con cargas horarias variables que oscilan entre 21 y 130 horas y se dicta habitualmente en los últimos años ya que debe contarse con un bagaje de conocimientos previos como los adquiridos en anatomía patológica, semiología, clínica médica e inmunología, entre otros. Si bien conocemos las dificultades que existen para el desarrollo de la tarea docente, tanto en los ámbitos públicos como privados, también somos concientes del importante esfuerzo que se realiza para cumplir con esta labor lo más eficientemente posible. A pesar de esto, actualmente, ni el dominio de la especialidad, ni el denodado esfuerzo son suficientes para lograr los objetivos de aprendizaje, por lo que los docentes deben capacitarse además en técnicas pedagógicas y estar dispuestos a cambios permanentes en pos de una mejor enseñanza. Considerando que un tercio de la población presenta simultáneamente alguna enfermedad de la piel y que el 15% de las consultas a médicos de atención primaria son por afecciones dermatológicas (el 75% tratadas exclusivamente por ellos sin llegar a ser examinadas por el dermatólogo), tal vez podamos comprender la necesidad de que los alumnos de la carrera de medicina adquieran las herramientas necesarias para afrontar este desafío en su práctica diaria. Para generar los cambios necesarios para un aprendizaje acorde a las necesidades actuales, las instituciones dedicadas a la enseñanza de la dermatología deben, en primera instancia, analizar su curriculum (considerado éste como la organización de lo que debe ser enseñado y aprendido), con la finalidad de determinar ¿qué enseñar?, refiriéndose a los contenidos y objetivos; ¿cuándo enseñar?, dando un orden y secuencia lógicos; ¿cómo enseñar?, estructurando las actividades y finalmente, ¿qué, cuándo y cómo evaluar? Es importante que cada Facultad realice esta tarea ya que los curriculum van a depender de las directivas generales de cada institución, del medio en el que se desarrolla la actividad y finalmente, de la colaboración de todos sus actores. Por este motivo, la implementación dogmática de curriculums de universidades extranjeras genera inicialmente rechazo en la comunidad educativa y retarda cambios beneficiosos que podrían materializarse. Una metodología probable a utilizar es la descripta por Schwab y colaboradores en 1986, denominada currículo práctico. Éste se basa en el pensamiento de un profesor activo investigador (o varios profesores) que aporta su interpretación con un enfoque integrador al mejoramiento educativo y realiza innovaciones para buscar salidas a la transformación de las institu-

Correspondencia:

Viviana Parra de Cantú Guayaquil 115, Mendoza, Argentina CP: 5519 E-mail: [email protected] Recibido: 03/02/2009 Aprobado: 10/02/2009

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La enseñanza de la Dermatología en el siglo XXI

ciones educativas desde la reflexión crítica. Ubica al educador como un investigador cooperativo capaz de elaborar sus propios diseños e interpretaciones sobre su práctica pedagógica de modo de mejorar la calidad de la educación. En la elaboración del curriculum, además, deben participar todos los docentes del área, constituyendo así un curriculum abierto y participativo donde la dinámica comprometa a todos los integrantes de la cátedra y permita mayor aporte de ideas y soluciones. Inicialmente, hay que delinear los objetivos de la enseñanza de la dermatología, el perfil del egresado y qué destrezas y habilidades mínimas debe adquirir el alumno al terminar el ciclo de aprendizaje. En cuanto a ¿cómo enseñar?, hay que destacar que el contacto con el paciente y la relación médico paciente deben seguir siendo el eje conductor en la enseñanza de la medicina. Los trabajos prácticos en consultorio externo o junto a la cama del paciente deben constituir la principal herramienta de aprendizaje en dermatología. En cuanto a otros recursos, existe gran cantidad de literatura en los últimos años que recomienda la enseñanza en pequeños grupos en contraposición a la clase magistral y, especialmente, el aprendizaje basado en problemas, que motiva al estudiante a resolver situaciones muy similares a las reales con el docente o tutor actuando como facilitador. Nuestra especialidad, por ser eminentemente visual, nos permite introducir otras herramientas didácticas como puede ser el aprendizaje mediante imágenes, especialmente a través la incorporación de los recursos informáticos. En este ámbito, contamos con atlas, trabajos prácticos, casos clínicos y hasta universidades virtuales. Internet es una herramienta muy valorada por los estudiantes en tanto les permite utilizar un medio con el que están familiarizados y consideran atractivo. Finalmente, con respecto a ¿qué evaluar?, debe considerarse que la evaluación es una instancia más en el aprendizaje. La evaluación debe ser continua e integral y deben participar en la misma todos los docentes que intervienen en el proceso educativo. Se deben valorar no sólo los conocimientos memorísticos, sino también y especialmente el aprendizaje profundo y las habilidades actitudinales. No existe un método de evaluación ideal, pero el intento de ampliar el espectro de evaluaciones integrando a los tutores, los exámenes parciales y el final, conlleva a un menor riesgo de subjetividad y a la posibilidad de evaluar mayor cantidad de objetivos. En nuestra especialidad, el examen final debería ser de tipo oral, con pacientes o imágenes, ya que uno de los requisitos principales es evaluar la capacidad de observación y descripción de las dermatosis. Para finalizar, cito a Marini y colaboradores en su artículo “Planificación de la enseñanza de la dermatología en el Curso de Pregrado”: “El que no vibre con la docencia, el que no sienta el natural deseo de enseñar, la obligación de transmitir desinteresadamente sus conocimientos o no se gratifique con lo enseñado, no encontrará recurso pedagógico adecuado para transmitir su saber”.

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ARTÍCULO DE REVISIÓN

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Concepto de barrera cutánea Zulema Picone1

Dermatóloga Pediatra, Miembro del Comité de Docencia de la Universidad Nacional de Rosario (UNR), Instructora de Dermatología Pediátrica en la Carrera de Post grado en Dermatología y en Pediatría de la UNR, Rosario, Argentina

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Resumen

Los descubrimientos recientes acerca de la patogenia de la dermatitis atópica han conducido a hallazgos fundamentales de fallas en la barrera cutánea como ser defectos hereditarios en su constitución, que generan disminución de los mecanismos de defensa contra microbios y alergenos, seguidos por respuestas de linfocitos T helper 2 con inflamación crónica incluyendo mecanismos autoinmunes. Entre las fallas hereditarias se encuentra la identificación de mutaciones en el gen de la filagrina. Ésta es una proteína derivada del producto de degranulación de la capa granulosa que, una vez liberada, se une a los filamentos de queratina de la capa córnea formando la envoltura cutánea cornificada y finalmente es degradada en un pool de aminoácidos hidrofílicos que constituirán el factor de humectación natural de los queratinocitos. Palabras clave: barrera cutánea; dermatitis atópica; envoltura celular cornificada; filagrina

Abstract

The recent identification about atopic dermatitis pathogenesis has driven to important findings in the heritable epithelial barrier defect such as diminished defense mechanisms to allergens and microbes followed by lymphocyte T helper 2 response with chronic inflammation including autoinmune mechanisms. Among heritable defects is the identification of loss-of-mutations in the filaggrin gene, a protein generated during cornification from the granular cell layer that initially aggregates keratin-filaments into keratin fibrils forming the cornified cell envelope and subsequently degrades proteolitycally into a pool of hydrophilic amino acids that combined, form the natural moisturizing factor of keratinocytes. Key words: atopic dermatitis; cutaneous barrier; cornified cell envelope; filaggrin

Introducción

Las últimas investigaciones llevadas a cabo sobre los efectos que tendrían las anormalidades de la barrera cutánea (BC) en la patogenia de la dermatitis atópica (DA) han generado nueva luz en la misma. Son de suma importancia los defectos hereditarios que se hallaron, en especial las mutaciones de la filagrina (FLG), proteína clave en la formación de la envoltu-

ra epidérmica. Otro hallazgo relevante es la existencia de alteraciones en el balance de las proteasas que llevarían a la hiperplasia epidérmica con liberación de citoquinas inflamatorias, las que, sumadas a factores ambientales, cambios en el pH, predominio de las células T helper 2 (Th2), estrés, etc., facilitarían una falla en la permeabilidad de la BC y la colonización microbiana, las que actuarían como gatillantes y perpetuadores de su cronicidad.

Correspondencia:

Zulema Picone Arijón 722, Rosario, Argentina CP: 2000 E-mail: [email protected] Recibido: 05/01/2009 Aceptado: 20/02/2009

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Concepto de barrera cutánea

Desarrollo

La epidermis nos provee de un atributo esencial para la adaptación a la vida terrestre porque ejerce una función que, en principio, sólo se creía protectora/ defensora, cuando en realidad evita la pérdida transepidérmica de agua, favorece la colonización de la flora normal e impide el desarrollo de microbios patógenos.1 De igual modo, hasta hace poco tiempo se sostenía que la DA era de etiología puramente inmunológica y que las funciones de la piel estaban sujetas a dichas alteraciones.2 En los últimos años, investigadores de la BC como los doctores Elías, Hatano y Williams concluyeron que, en realidad, la misma se comporta como conductora de la actividad de la enfermedad basándose en los siguientes ítems: a) La extensión de la anormalidad en la permeabilidad de la BC se correlaciona con la severidad de la enfermedad. b) Tanto los sitios afectados como los respetados durante la evolución del exema continuarán afectados por la irregularidad en la BC hasta aproximadamente 5 años después de que la inflamación haya cesado. c) La terapia efectiva está subordinada, en gran parte, a la aplicación de emolientes.3 Para comprender estos hechos es necesario analizar brevemente cómo se gesta dicha barrera (Gráfico 1): Se sabe que el mismo es un proceso complejo, regulado por una serie de secuencias bioquímicas que culminan con la formación de la capa córnea (CC). Ésta es una capa de células muertas anucleadas que reemplazan la membrana plasmática por una capa dura insoluble macromolecular llamada envoltura cornificada (EC).4

Gráfico 1. Formación de la barrera cutánea. 112

En los eventos necesarios para su formación están involucradas unas 20 proteínas (loricrina, involucrina, proteínas ricas en prolina calcio-dependientes, etc.) de las cuales la FLG es la última en cerrar el proceso al unirse a las fibrillas de queratina que forman el citoesqueleto de los queratinocitos. Estas proteínas estructurales, que se hallan ligadas por transglutaminasas, cumplen una función de andamiaje para la fijación de la capa bilipídica de la superficie extracelular (compuesta por colesterol, ceramidas y ácidos grasos libres). Frente a procesos de injuria, deficiencia u otros gatillantes, dichas proteínas pueden ser amplificadas para compensar y mantener una barrera efectiva. La mayoría de las proteínas del proceso de queratinización se hallan codificadas en un denso locus genético en el cromosoma 1q21, que alberga a más de 70 genes que se expresan durante los estadios terminales de la diferenciación. La formación de esta CC deriva de la actividad de los cuerpos laminares, también llamados cuerpos granulosos o de Odland, que se encuentran en el citoplasma de los queratinocitos de la capa granulosa y que al llegar a la etapa final de diferenciación se adosan a la membrana plasmática y se abren al intersticio liberando las siguientes sustancias (Gráfico 2): – Lípidos constituyentes: por ejemplo, colesterol. – Lípidos precursores: glicosilceramidas y fosfolípidos. – Enzimas: β-glucocerebrosida, esfingomielinasa y fosfolipasa-A, requeridas para la formación de ceramidas y ácidos grasos libres. – Proteasas. – Péptidos antimicrobianos. El precursor inactivo de la FLG es la profilagrina, un gran complejo fosforilado que se encuentra en los gránulos de los queratinocitos de la capa granulosa y que, durante la formación de la EC, es defosforilada

Gráfico 2. Degranulación de los cuerpos de Odland.

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por las serinoproteasas liberando múltiples copias de FLG.5 A su vez, estas proteasas están controladas por una serie de inhibidores que regulan la diferenciación epidérmica, de los cuales el más destacado es el inhibidor linfoepitelial tipo Kazal codificado por el gen SPINK 5, cuya mutación da origen al síndrome de Netherton (eritrodermia ictiosiforme, tricorrexis invaginata, falla en el crecimiento, diátesis atópica y riesgo de infecciones).6-7 La falla de este inhibidor conduce a un severo defecto en la permeabilidad de la BC y a un gran adelgazamiento de la CC, debido a que el aumento de la actividad de las proteasas acelera la degradación de los desmosomas (Gráfico 3) y de las enzimas procesadoras de los lípidos extracelulares (β-glucocerebrosidasa y esfingomielinasa) alterando la producción de ceramidas.8 Además, el aumento en la actividad de estas enzimas provocará anormalidad en la barrera por otro mecanismo: la activación del receptor tipo 2 del plasminógeno, que a su turno actúa disminuyendo la secreción de los cuerpos laminares en los pacientes con DA. Otra consecuencia importante de la hiperactividad de las proteasas es el desarrollo de hiperplasia epidérmica y la generación de citoquinas inflamatorias como interleuquinas (IL) 1α e IL-1β, que se hallan almacenadas en el citoplasma de los queratinocitos, contribuyendo en forma primaria a la inflamación en la DA.9 Por otra parte, se han descubierto fuertes evidencias de anormalidades estructurales en la BC en la patogénesis de esta enfermedad, al hallarse mutaciones en el gen que codifica la FLG.10 En investigaciones llevadas a cabo en varios países se han detectado más de 20 mutaciones en este gen. En el 50% de los niños europeos con DA se detectó un alelo simple o doble mutado en el cromosoma 1q21. Las dos mutaciones más relevantes, R501X y 2282 de14, ocurren en la mayoría de los casos a causa de su localización proximal al gen y son predictivas de una

alteración más severa en la función. Ambas están muy relacionadas con la sensibilización por alergenos y la subsecuente asociación de asma con eczema, con un aumento estimado de riesgo superior al 1,8 sólo en los casos en que el eczema aparece previamente.11-12 Dentro de la CC, la FLG es degradada en un pool de aminoácidos hidrofílicos (alanina, ácido pirrolidín carboxílico y ácido trans-urocánico) que constituyen el factor de humectación natural o manto ácido (Gráfico 4), el cual actúa como osmolito al transferir agua a los queratinocitos y contribuye en gran parte a su hidratación.13 Cualquier alteración en los mismos lleva a una pérdida transepidérmica de agua , siendo ésta la causa primaria de disfunción en la barrera. El ácido urocánico también es un acidificador endógeno de la CC y su disminución lleva a un pH alcalino que activa las serinoproteasas. La humedad reducida por calor radiante y los jabones neutros y alcalinos actúan de igual manera.14 La piel de los individuos atópicos está normalmente colonizada hasta en un 90% por cepas de Stafilococo aureus no toxigénicas, que pueden ser reemplazadas por colonias generadoras de enterotoxinas que, a su turno, agravarán la DA. La menor actividad antibacteriana debida a la disminución del metabolito de la ceramida (esfingosina), el cual tiene una potente acción contra la colonización, facilita el desarrollo de colonias toxigénicas de 15,16 Stafilococo aureus por distintos mecanismos: – Disrupción de la barrera cutánea por rascado con pérdida de proteínas plasmáticas. – Exposición de la piel inflamada por rascado. – Respuesta inmune reducida para la erradicación y defensa antibacteriana. – Cambio del pH cutáneo hacia la alcalinidad. Asimismo, la presencia del Stafilococo aureus llevará a:17

Gráfico 3. Actividad de las proteasas de la barrera cutánea.

Gráfico 4. Formación del manto ácido. 113

Concepto de barrera cutánea

– Mayor número de infecciones clínicas. – Estimulación del prurito y producción de IgE. – Actuación como superantígeno con estimulación de la producción de células T y B. – Las células T activas liberan IL-31 que provoca prurito. – Mayores episodios de foliculitis que desencadenan un círculo vicioso de prurito facilitando las excoriaciones cutáneas. Al estar la BC alterada, el otro ítem negativo es la disminución de los péptidos endógenos producidos por el queratinocito (Gráfico 5). Éstos constituyen la llamada inmunidad natural, primer mecanismo protector frente a injurias externas, que inducen la lisis de ciertas bacterias y quimiotaxis de neutrófilos.18 Los más notorios en este proceso son las β defensinas 1, que son constitucionales y están presentes en todos los seres humanos, y las β defensinas 2 y las catelicidinas que sólo se expresan en los procesos inflamatorios, pero que son anuladas por acción de las IL-4 e IL-13 estimuladas por las células Th2 predominantes en los individuos atópicos.19 En investigaciones recientes se ha vinculado a la IL-4 con efectos negativos para la recuperación de la barrera cuando ésta ha sido perturbada en forma aguda. Así, se ha llegado a la conclusión que dicha interleuquina:20 – Contribuye a inhibir la síntesis de ceramidas. – Inhibe la expresión de proteínas ligadas a la diferenciación epidérmica, en especial la FLG. – Inhibe la expresión de la desmogleína 1 presente en los desmosomas de los queratinocitos de los niveles altos de la epidermis, causando separación de los mismos y favoreciendo el daño que pro-

vocan las toxinas exfoliativas del Stafilococo aureus (como sucede en el impétigo ampollar). Sintetizando: Hay 2 tipos de anormalidades heredadas en la BC: 1) la deficiente producción de FLG; y 2) la alteración en la relación serinoproteasas/antiproteasas. La disminución de la FLG va a incidir en la menor síntesis de ácido urocánico y, con ello, se producirá alcalinización del pH que: por un lado, activará las proteasas con el consiguiente debilitamiento de la barrera cutánea, estimulará la hiperplasia epidérmica y la liberación de citoquinas inflamatorias como las IL-1α y 1β, y por otro, facilitará la colonización microbiana que gatillará en forma continua la respuesta Th2. La falla en la barrera y la colonización microbiana se retroalimentan permanentemente. Por lo tanto, se producirá: – Falla en la cohesión epidérmica con producción de escamas. – Falla en la hidratación con xerosis de por vida, tanto en la piel indemne como en la inflamada.21 – Estimulación de la hiperplasia epidérmica y de la inflamación (presencia de mastocitos degranulados). – Protección defectuosa contra la radiación ultravioleta B por deficiencia de ácido urocánico que normalmente, bajo la influencia de la luz solar, pasa del estadio trans al cis, absorbiendo y dispersando la energía solar. Las conclusiones citadas poseen un gran valor por sus implicancias terapéuticas, las que deben apuntar a: – Simple reducción del pH (hiperacidificación). – Aplicación de inhibidores de las serinoproteasas. – Receptores antagónicos de los activadores tópicos del plasminógeno tipo 2. – Medidas lubricantes generales. – Reemplazo lipídico específico.22 Finalmente, no se debe olvidar la implicancia de los factores psicológicos, cuya influencia negativa induce la secreción de los glucocorticoides endógenos que llevan a la inhibición de la síntesis de los 3 lípidos claves en la barrera epidérmica (ceramidas, ácidos grasos libres y colesterol).23-24 Conclusión

Gráfico 5. Péptidos endógenos en la barrera cutánea. 114

El descubrimiento de mutaciones de genes implicados en la función de BC, en especial los relacionados con la FLG, que alteran su permeabilidad, el medio externo, la combinación con anomalías menores, la alteración del pH y las alteraciones lipídicas con la consiguiente disminución del factor de humecta-

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que permiten la colonización micro-biana y la liberación de citoquinas inflamatorias, son considerados fundamentales en la iniciación y posterior cronicidad de la DA, considerándose a la barrera cutánea como conductora de la severidad de la misma. El lograr una terapia específica basada en aquellas anormalidades lipídicas con rol prominente en las irregularidades de la BC, no sólo corregirá esta deficiencia sino que será una efectiva terapia antiinflamatoria para la DA. ción natural

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Prurigo por picaduras de insectos: estudio epidemiológico

TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Prurigo por picaduras de insectos: estudio epidemiológico Daniela Seidel1, Vânia O. de Carvalho2, Leide P. Marinoni3

Médica Pediatra, especialista en Dermatología Pediátrica, Departamento de Pediatría de la Universidad Federal de Paraná (UFPR). Médica Pediatra, Doctora en Salud del Niño y del Adolescente, Profesora del Departamento de Pediatría de la UFPR. 3Médica Pediatra, Profesora del Departamento de Pediatría de la UFPR. 1-3Servicio de Dermatología Pediátrica del Departamento de Pediatría de la UFPR 1 2

Resumen

Introducción: El prurigo es una reacción cutánea de hipersensibilidad a la picadura de insectos. El objetivo de este trabajo es determinar la incidencia y características clínicas de los pacientes afectados por prurigo en el servicio de Dermatología Pediátrica del Hospital de Clínicas de Curitiba, Paraná, Brasil. Materiales y métodos: Estudio descriptivo y retrospectivo en el que se evalúan los datos de la primera consulta de pacientes entre 0 y 14 años de edad, con diagnóstico clínico de prurigo, atendidos entre 1978 y 2005. En el mismo se analiza la distribución de esta entidad por sexo, raza, edad de inicio del cuadro, procedencia del paciente y estación del año al momento de la consulta. Resultados: Entre 19.410 primeras consultas, el 9% de ellas tuvo diagnóstico de prurigo. El 50% de los pacientes provenía de Curitiba y 38% del área metropolitana circundante. La mitad era de sexo masculino y el 80% era caucásico. Hubo predominio de consulta en los meses de primavera y verano. La edad media fue de 12 meses, siendo el 63% de los pacientes menores de 2 años. Discusión: En estos 27 años de experiencia, el diagnóstico de prurigo fue frecuente. La incidencia en la literatura es variable y nuestros hallazgos coinciden con los de algunas series de casos previamente publicadas. La proporción de caucásicos afectados en este estudio es semejante a la observada en la población general de Curitiba, de lo que se desprende que no hubo predominio racial. Los síntomas se iniciaron tempranamente en nuestros pacientes, probablemente por las condiciones climáticas y el ambiente doméstico que predisponen a la proliferación de los insectos. Concluimos que el prurigo es prevalente en nuestro medio y su inicio es precoz. Palabras clave: epidemiología; picaduras de insectos; prurigo

Abstract

Introduction: Prurigo or papular urticaria is a cutaneous reaction from hypersensitivity to insect bites. The purpose of this work is to determine the incidence and clinical characteristics of patients with papular urticaria at the Pediatric Dermatology Division of the Hospital de Clínicas outpatient unit, Curitiba, Paraná, Brazil. Materials and methods: This descriptive and retrospective study evaluates data from first consultation of patients between 0 to 14 years of age, with clinically diagnosed papular urticaria, seen between 1978 and 2005. Data of disease distribution considering gender, race, age at beginning of symptoms, place of origin and season in which the consultation occurred, is herein analyzed. Results: There were 19,410 first consultations and 9% were diagnosed as papular urticaria. Fifty percent of patients came from Curitiba and 38% from surrounding cities. Half of the affected children were male and 80% were Caucasians. Most of the consultations were seen during spring and summer. Median age was 12 months and 63% patients were younger than two years.

Correspondencia:

Daniela Seidel Rua Miguel Brenner 185, Seminário, Curitiba, Paraná, Brasil CP: 80.440-170 E-mail: [email protected] Recibido: 04/08/2008 Aceptado: 09/03/2009

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Discussion: In our 27 years of experience, the diagnosis of papular urticaria was frequent. The incidence in literature is variable, but we have found similar data with previously reported serious of cases. The proportion of affected Caucasians in this study correlates with the racial distribution of Curitiba’s general population, so we can address that there was no racial prevalence. The early beginning of symptoms in our patients may be explained by the fact that weather and environmental conditions predispose to insect proliferation. We can conclude that papular urticaria is a common diagnosis in our environment and its beginning is usually early in life. Key words: epidemiology; insect bites; papular urticaria

Introducción

El prurigo por picaduras de insectos (PPI) es una reacción de hipersensibilidad tardía a antígenos existentes en la saliva de insectos.1 También conocido como prurigo estrófulo o urticaria papular, es provocado por la picadura de insectos dípteros (mosquitos), sifonápteras (pulgas) e inonídias (garrapatas), además de otros insectos que utilizan sangre para su alimentación.2 Algunos insectos producen picaduras indoloras debido al potente anestésico local existente en su saliva, la que también contiene anticoagulantes para evitar la obstrucción de las vías de alimentación y enzimas digestivas que determinan el inicio del proceso de digestión. Así, durante la picadura del insecto, sustancias potencialmente antigénicas son introducidas en los tejidos humanos.3,4 Clínicamente el PPI se caracteriza por la aparición súbita de pápulas urticarianas con distribución lineal o de a pares, lo que evidencia el hábito alimentario del insecto. El número de lesiones es variable y muchas veces son diseminadas.5 Las ronchas pueden desaparecer en algunas horas, permaneciendo sólo pápulo-vesículas (seropápula de Tomasoli) o pápulas con tamaño entre 3 y 10 mm con un punto central, recubiertas o no por costras serosas o hemáticas. Las formas vesiculosas y ampollares ocurren más frecuentemente en las extremidades.6 Raramente se observan lesiones en el rostro, palmas, plantas o región axilar, y las mismas suelen estar ausentes en el cuero cabelludo, región genital y perianal.2,7 El prurito intenso asociado tiene como consecuencia la presencia de excoriaciones o eczematización.8 Debido a esto último, así como a la evolución por brotes, es común el polimorfismo lesional. Debe ser diferenciado de las picaduras de insecto propiamente dichas, caracterizadas por la aparición rápida (entre 5 a 20 minutos) de pápulas eritematosas o lesiones urticariformes limitadas al sitio de la picadura, ovaladas o con límites irregulares, de duración normalmente menor a 1 hora; con prurito asociado, de intensidad leve a moderada.4

El patrón de distribución de las lesiones cutáneas ayuda a sospechar cuál es el agente etiológico. Lesiones en las áreas cubiertas como el tronco, en grupos de dos o tres, sugieren como desencadenantes a las pulgas. Los mosquitos tienden a picar en las áreas expuestas, a pesar de que también sea posible la ocurrencia de picaduras a través de ropas finas.4 Existen pocos estudios epidemiológicos sobre el tema en la actualidad, pero el PPI es frecuentemente observado en los consultorios de pediatría. Los casos con sintomatología exuberante motivan la consulta al especialista y provocan angustia a padres y pacientes.9-11 Este trabajo tuvo por objetivo evaluar el perfil epidemiológico del PPI en los niños atendidos en el servicio de Dermatología Pediátrica del Hospital de Clínicas de la Universidad Federal de Paraná (HC/ UFPR) y comparar los datos obtenidos con los observados en la literatura. Materiales y métodos

Análisis descriptivo y retrospectivo en el cual se incluyeron los pacientes con diagnóstico clínico de prurigo, entre 0 y 14 años de edad, atendidos en el consultorio externo de Dermatología Pediátrica del HC/UFPR entre los años 1978 y 2005. Fueron considerados tanto los datos de los pacientes que consultaban por primera vez como de aquellos que presentaban lesiones recidivantes desencadenadas por picaduras de insectos. El hecho de que este trabajo sea retrospectivo y de que el diagnóstico de prurigo fue realizado clínicamente constituyen factores limitantes del presente estudio. No obstante, el PPI es una condición de fácil diagnóstico clínico y raramente son necesarios exámenes complementarios. El proyecto de investigación fue aprobado por el Comité de Ética. En todos los pacientes con PPI fue evaluada la distribución por sexo, raza, edad de inicio de la enfermedad, estación de la primera consulta y procedencia. Se excluyeron los casos con historia clínica 117

Prurigo por picaduras de insectos: estudio epidemiológico

incompleta. Los datos fueron analizados de manera descriptiva. La estratificación de edad fue realizada de acuerdo a la clasificación de Marcondes: neonatos (de 0 a 1 mes); lactantes (de 1 mes y 1 día a 18 meses); preescolares (entre 18 meses y 1 día a 60 meses); escolares (de 60 meses y 1 día a 144 meses) y faja etaria puberal (a partir de 144 meses y 1 día).12 Resultados

Fueron realizadas 19.410 primeras consultas en el consultorio externo de Dermatología Pediátrica del HC/UFPR en los 27 años evaluados, de las cuales 1.739 (9%) tuvieron diagnóstico de PPI. Fueron excluidos 211 casos de PPI por ausencia de datos completos, por lo que el análisis descriptivo fue realizado en 1.528 pacientes. El 50% de los pacientes era de la ciudad de Curitiba y 38% del área metropolitana circundante. Aproximadamente 2% de los pacientes fue derivados de otros estados, procediendo el mayor número de Santa Catarina (21 casos). Los pacientes restantes eran de otras ciudades del estado de Paraná o de procedencia desconocida. No hubo diferencia de incidencia entre ambos sexos (50,4% femenino y 49,6% masculino). El 80% de los enfermos evaluados eran blancos, 12% mestizos, 3% negros, sólo 2 pacientes orientales y 5% de raza desconocida. Hubo predominio de la enfermedad en los lactantes (50% de los pacientes), seguido por los preescolares (27%), neonatos (13%), escolares (9%) y, finalmente, los de la faja etaria puberal (2%). La edad media de inicio del PPI, tanto en el sexo masculino como en el femenino, fue de 22 ±33 meses, con una mediana de 12 meses y variación entre 0 y 167 meses. La consulta predominó en los meses de primavera (32%) y verano (26,7%), pero también ocurrió en el otoño (20%) e invierno (21,3%). Discusión

En este estudio se comprueba que el PPI es una enfermedad prevalente en nuestro medio, responsable del 9% de los diagnósticos en la primera consulta dermatológica. Este dato también fue observado en un estudio epidemiológico realizado en 1999 en la Universidad Federal de Paraná, en el cual fue la segunda dermatosis más frecuente en el consultorio externo de Dermatología Pediátrica, superada sólo por la dermatitis atópica.9 Los estudios epidemiológicos relacionados con la prevalencia del prurigo estrófulo son divergentes. Éste representó un 1,7% 118

de las consultas en Virginia en 198513, 10% en San Pablo en 199610 y 41,5% en la ciudad de México en 1968.11 El predominio de pacientes procedentes de Curitiba y región metropolitana circundante se explica porque nuestro servicio pertenece a un hospital terciario en la capital paranaense. Los datos relacionados a la distribución de los pacientes de acuerdo con la raza son compatibles con la estratificación racial de la población entre 0 y 14 años en el estado de Paraná. Según el último censo, 78% de esta población es blanca, 19% mestiza, 2% negra y 0,5% oriental.14 En este estudio ambos sexos estuvieron igualmente afectados por el PPI, lo cual se contrapone a los hallazgos de Maldonado et al. y Proença et al., que describieron predominio en varones sin justificación aparente.6,15 En la población estudiada hubo predominio de la enfermedad en los lactantes. Maldonado et al. observaron el surgimiento de las lesiones entre los 24 y 71 meses de edad en un estudio realizado en México.6 Es común verificar en la literatura mundial que los lactantes no presentan respuesta tardía a las picaduras de insectos. Ocasionalmente ocurre la aparición de una mácula sobre el sitio de la picadura, de origen traumático y sin síntomas asociados, condición típica de personas que aún no se sensibilizaron.7 Los niños raramente acumulan un número total de picaduras para sensibilizarse durante el primer año de vida y por este motivo el PPI raramente se manifiesta en niños menores de 2 años. Luego de un número suficiente de picaduras ocurre la sensibilización con la reacción consecuente.6 Sin embargo, Proença et al. evaluaron niños con PPI en Brasil y refieren que aproximadamente 87% de los pacientes tuvieron la aparición de las lesiones antes de los 2 años de edad; incidencia alta y similar a la del presente trabajo, en el cual observamos que el 63% de los niños afectados tenía una edad inferior a los 18 meses. Esta edad más precoz de inicio del PPI observada en los estudios realizados en Brasil, podría indicar una mayor y más temprana exposición de los pacientes a los insectos, tal vez por las condiciones ambientales que facilitan la proliferación de insectos, como ser: casas con comunicación continua con el ambiente externo, ausencia de saneamiento básico en la población y acúmulo de basura en terrenos y calles. El número de picaduras necesarias para la sensibilización, así como el tipo de insecto y la gravedad de los síntomas, son inherentes al paciente.1 Existe una sensibilización cruzada entre algunas especies de insectos, pero esto no es común. En general ésta es específica.4 La exposición continua y crónica a picaduras de insectos induce la resolución clínica del cuadro en-

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tre los 7 y los 8 años. Los adultos normalmente no presentan la enfermedad, pero ella puede ocurrir por la exposición a antígenos diferentes, como sucede, por ejemplo, en los casos de cambios de ambiente.4 La interferencia del medio ambiente fue observada ante la gran incidencia (65,9%) de lesiones de prurigo entre constructores que trabajaban y vivían en Nueva Orleans después de los huracanes Katrina y Rita.16 Diversos autores han descripto mayor prevalencia de PPI en los meses de primavera y verano1,2,7, dato que fue confirmado en el presente estudio. La enfermedad tiene una mayor incidencia en países tropicales y subtropicales, quizás por las condiciones climáticas que favorecen la transformación de los huevos de los insectos en larvas. Sin embargo, debe recordarse que las lesiones también pueden ocurrir en las demás estaciones ya que las pulgas, inclusive las de pájaros y roedores, no dependen de cambios climáticos para reproducirse.7,17 En general, la ocurrencia del PPI está asociada al ambiente doméstico y sus alrededores, lugares donde los agentes tienen facilidad de acceso a la piel del paciente. La educación y profilaxis son las mejores formas de tratamiento: uso de telas en las ventanas, mosquiteros, cierre de las casas al atardecer, higiene personal y adecuada limpieza del medio. Cuando la enfermedad sea determinada por picaduras de pulgas es importante el cambio frecuente de la ropa de cama y la exposición del colchón al sol cada 2 a 4 semanas, además de una evaluación cuidadosa y tratamiento de los animales.7 Se debe preconizar también, el uso de ropas como barreras, especialmente cuando se realizan actividades al aire libre. La permetrina tópica puede impedir la picadura de insectos y también tiene como ventajas ser inodora, resistente a la degradación por la luz, calor e inmersión en agua.18 La vitamina B1 (tiamina) en dosis de 150 a 300 mg/día por vía oral, al ser metabolizada elimina por el sudor un olor que es repelente para los insectos y es otra opción profiláctica en los casos debidos a picaduras de mosquitos.2,19 Los insecticidas y repelentes son efectivos, pero su protección es limitada por un período variable de 5 horas y pueden ser tóxicos para los niños.18 Luego de la aparición de las lesiones de PPI, el tratamiento es sintomático, con antihistamínicos orales o lociones con calamina, pasta al agua y talco mentolado para aliviar el prurito. Hay controversia sobre los beneficios de los corticoides tópicos que pueden reducir el prurito y la posibilidad de infección secundaria, debiendo ser utilizados los de potencia baja a mediana, en aplicación diaria única, durante 3 a 5 días.7

Como conclusión podemos afirmar que el PPI es una enfermedad prevalente en nuestro medio, tiene inicio precoz y mayor incidencia en los períodos de calor. Su conocimiento y manejo adecuado son fundamentales porque aún siendo una enfermedad de resolución espontánea, puede interferir en la calidad de vida de los pacientes. Referencias bibliográficas

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Prurigo por picaduras de insectos: estudio epidemiológico

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TRABAJO DE INVESTIGACIÓN

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Incontinencia pigmenti: estudio en una población con especial énfasis en los hallazgos en pacientes varones

Margarita Larralde1,2, Paula Carolina Luna1, Mariana Guzmán1,Yael Ávila1, María Soledad Rivas D´Alessandro1, María Eugenia Pais1, María Eugenia Abad1,2, Paula Boggio1 Sección Dermatología Pediátrica, Servicio de Dermatología, Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. 2Servicio de Dermatología, Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina 1

Resumen

Introducción: La incontinencia pigmenti (IP) es una genodermatosis rara, de herencia dominante ligada al cromosoma X. Afecta principalmente a mujeres, si bien se ha descripto en algunos pacientes de sexo masculino. Se caracteriza por comprometer distintos órganos de origen neuroectodérmico como la piel, el sistema nervioso central y los ojos. Las manifestaciones dermatológicas son las más frecuentes. Las lesiones cutáneas evolucionan en cuatro estadios y característicamente se distribuyen a lo largo de las líneas de Blaschko. El objetivo de este trabajo es describir las características clínicas de los pacientes con IP diagnosticados en la sección Dermatología Pediátrica de nuestro hospital, haciendo hincapié en los hallazgos en varones. Materiales y métodos: Estudio retrospectivo descriptivo, basado en la revisión de las historias clínicas de 23 pacientes con diagnóstico de IP evaluados entre los años 1998 y 2008. Resultados: De los 23 casos, 19 eran mujeres y 4 varones. El 48% presentó lesiones cutáneas congénitas. El 100% tuvo lesiones correspondientes al estadio I, 55% al estadio II, 79% al estadio III y 47% al estadio IV. El 35% presentó recurrencias del estadio inflamatorio. Diecinueve casos tuvieron confirmación histológica. Las manifestaciones extra-cutáneas fueron: alteraciones dentarias en 4 casos, esqueléticas en 2, neurológicas en 4 y oftalmológicas en 2 pacientes. Tres de los 4 varones tuvieron cariotipo normal, del caso restante no obtuvimos el resultado. Tres de ellos tuvieron enfermedad limitada a piel y 1 compromiso neurológico severo y dentario. Discusión: Comunicamos los hallazgos en 23 pacientes con IP, destacando que: 1) todos los pacientes presentaron manifestaciones cutáneas y en todos los casos desarrollaron lesiones del estadio I, lo cual se explica por un alto índice de sospecha diagnóstica de la enfermedad a edades tempranas y aún en varones; 2) hubo una tasa relativamente alta de recurrencia de lesiones cutáneas del estadio I (35%); 3) se halló un bajo porcentaje de pacientes con compromiso dentario (44%), posiblemente por la corta edad de la población estudiada; y 4) se diagnóstico la enfermedad en 4 varones, incluyendo uno con un fenotipo severo. Palabras clave: incontinencia pigmenti; líneas de Blaschko

Abstract

Introduction: Incontinentia pigmenti (IP) is a rare X linked genodermatosis. Although some male patients have been described, it classically affects female patients. It is characterized for affecting organs of ectodermal origin such as skin, central nervous system and eyes. Cutaneous findings are the most frequent manifestation and lesions appear in four different stages, all distributed along lines of Blaschko. Our objective was to describe the

Correspondencia:

Paula C. Luna Av. Díaz Vélez 4259, 1° piso, CABA, Buenos Aires, Argentina CP: 1200 E-mail: [email protected] Recibido: 22/02/2009 Aceptado: 17/03/2009

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Incontinencia pigmenti: estudio en una población con especial énfasis en los hallazgos en pacientes varones

clinical characteristics of patients with diagnosis of IP in the Pediatric Dermatology Section of our hospital with especial emphasis on male patients. Materials and methods: Retrospective and descriptive study, based on the review of clinical records of 23 patients with diagnosis of IP evaluated between 1998 and 2008. Results: Of the 23 patients, 19 were females and 4 males. Forty-eight percent showed lesions at birth. All patients developed stage I, 55% stage II, 79% stage III and 47% stage IV lesions. Around 35% of patients showed recurrence of stage I. In 19 cases diagnosis was confirmed by skin biopsy. Extra cutaneous lesions were: 4 cases of dental anomalies, skeletal anomalies in 2 patients, ophthalmological alterations in 2 cases and neurologic involvement in 4. Three out of 4 boys had a normal karyotype, the result of the last one was not available. Three of these patients had their disease limited to skin while one had severe neurologic symptoms and dental alterations. Discussion: We hereby report findings in 23 patients with IP, highlighting: 1) all patients showed cutaneous manifestations and developed lesions of stage I. This may be explained by the disease high index of suspicious even at early ages and in males; 2) a relatively high percentage of patients undergone stage I recurrences later in their lives (35%); 3) a small percentage of patients with dental abnormalities was found (44%), probably due to the low age of the population studied; and 4) the diagnosis in 4 males, including one with a severe phenotype. Key words: incontinentia pigmenti; lines of Blaschko

Introducción

Materiales y métodos

La incontinencia pigmenti (IP) o síndrome de BlochSulzberger (OMIM #308300) es una enfermedad genética de herencia dominante ligada al cromosoma X. Clásicamente se manifiesta en mujeres y habitualmente lleva al óbito intraútero a los pacientes de sexo masculino.1,2 Está causada por mutaciones del gen NEMO (locus Xq28), el cual es vital para la supervivencia.3 Desde el punto de vista clínico, la IP es una enfermedad multisistémica que afecta estructuras de origen neuroectodérmico. El órgano más frecuentemente comprometido es la piel. Alrededor del 100% de los pacientes presenta compromiso cutáneo, el cual se manifiesta en 4 estadios: estadio I, vésicopustuloso o inflamatorio; estadio II , verrugoso o hiperqueratósico; estadio III o hiperpigmentado y; estadio IV o hipopigmentado-atrófico.1,2 Todas las lesiones tienen la particularidad de seguir las líneas de Blaschko.4 Un porcentaje menor de pacientes puede padecer también alteraciones en las uñas, el pelo y los dientes, así como también los ojos y el sistema nervioso central (SNC). En algunas oportunidades se han descripto alteraciones óseas y hematológicas.1,2 Si bien el gen afectado en la IP ha sido identificado, dadas las características tan particulares que esta patología presenta, su diagnóstico sigue siendo fundamentalmente clínico-patológico.5,6 El objetivo de este trabajo es describir las características clínicas de los pacientes con IP diagnosticados y seguidos en la sección de Dermatología Pediátrica de nuestro hospital, haciendo especial hincapié en los hallazgos dentro del grupo de pacientes de sexo masculino.

Se revisaron las historias clínicas de 23 pacientes con diagnóstico clínico de IP evaluados entre 1998 y 2008. Se recabaron retrospectivamente datos sobre sexo, edad de inicio de las lesiones cutáneas, estadio clínico de las mismas, antecedentes personales y familiares patológicos, antecedentes maternos de abortos, presencia de alteraciones oculares, neurológicas, óseas y otras relevantes, así como recurrencias de lesiones del estadio I.

122

Resultados

De los 23 pacientes evaluados a lo largo de 10 años, 19 (82%) fueron mujeres y 4 (17%) fueron varones. La edad media al momento de la consulta fue de 498 días (1 año y 3 meses) y 15/23 pacientes tenían ≤ 6 meses de edad en esa primera consulta. En 11 casos (48%) las lesiones estaban presentes al momento del nacimiento, 8 pacientes (35%) las desarrollaron durante la primera semana de vida, 2 (9%) entre las semanas 2 y 4 y en los dos pacientes restantes se desconoce este dato. El 100% de los pacientes presentó lesiones correspondientes al estadio I (Figura 1). De los 18 casos de los cuales se obtuvieron datos del estadio II, éste estuvo presente en 10 de ellos (55%) (Figura 2). El 79% de los pacientes desarrolló estadio III (Figura 3) y el estadio IV se observó en el 47% de los sujetos que presentaron seguimiento a largo plazo (Figura 4). Esta distribución se muestra en el Gráfico 1. El 35% (8/23) de los pacientes presentó recurrencia de las lesiones del estadio I, no siempre asociadas a episodios febriles (Figura 5).

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Figura 1. Estadio I: pápulas eritematosas y vésico-pústulas sobre base eritematosa, algunas cubiertas por costras, con disposición lineal, en el dorso de antebrazo de un recién nacido.

Figura 4. Estadio IV: placas discretamente atróficas lineales, en

miembros inferiores, coexistiendo con lesiones lineales hiperpigmentadas.

Figura 5. Episodio de reactivación de lesiones del estadio inflamato-

rio. Numerosas pápulo-vesículas sobre base eritematosa, con disposición lineal, en tronco.

Figura 2. Estadio II: placas verrugosas lineales en cara lateral externa de pierna y tobillo.

Gráfico 1. Porcentajes de pacientes que presentaron lesiones cutáneas correspondientes a los distintos estadios de IP (I a IV).

Figura 3. Estadio III: múltiples máculas casta-

ñas lineales arremolinadas en tórax y abdomen.

A 19/23 pacientes se les realizó estudio histo-lógico de piel que confirmó el diagnóstico clínico. Como otras manifestaciones dermatológicas, 3 pacientes presentaron alopecia de vértex al momento de la primera consulta y sólo 1 tuvo compromiso ungueal. 123

Incontinencia pigmenti: estudio en una población con especial énfasis en los hallazgos en pacientes varones

Tabla 1. Serie de casos: datos clínicos Paciente

Sexo

1

F

2

F

3

F

4

Edad de consulta

Edad de inicio

Antecedentes familiares

Antecedentes de abortos

Localización

Estadio Estadio Estadio Estadio Recurrencia I II III IV

19 días

Nacimiento

Madre: IP

No

MMII

Si

Si

Si

No

Si

3 meses

Nacimiento

SD

No

MMSS

Si

Si

Si

Si

Si

5 días

Nacimiento

No

No

MMSS, MMII, tronco

Si

No

No

No

Si

F

1 mes

Nacimiento

No

No

MMII, axila

Si

Si

Si

No

No

5

F

20 días

5 días

Madre: IP

Si

MMII, tronco

Si

No

No

No

No

6

F

8 años

Nacimiento

SD

No

MMSS, MMII

Si

Si

Si

No

No

7

F

9 días

2 días

No

No

MMSS, MMII, tronco

Si

SD

SD

SD

No

8

F

8 meses

Nacimiento

No

No

MMSS

Si

Si

Si

Si

No

9

F

26 días

3 días

No

Si

MMSS

Si

Si

Si

Si

Si

10

F

12 años

Nacimiento

SD

SD

MMSS, MMII, axilas

Si

Si

Si

Si

No

11

F

1 mes

3 días

SD

No

Tronco

Si

Si

Si

No

Si

12

F

2 años

30 días

SD

SD

Hemicuerpo derecho

Si

No

Si

No

No

13

F

1año

2 días

SD

SD

MMSS, MMII, tronco genitales

Si

No

Si

No

No

14

F

1 mes

SD

No

Si

MMSS, MMII, glúteos

Si

No

Si

SD

No

15

F

1 mes

5 días

SD

No

MMSS, MMII, tronco

Si

SD

Si

SD

No

16

F

17 días

2 días

SD

SD

MMII

Si

SD

SD

SD

No

17

F

4 años

30 días

No

No

MMII, abdomen, región lumbar

Si

No

No

Si

Si

18

F

2 años

SD

Madre: IP

SD

SD

Si

SD

Si

SD

No

19

F

2 meses

Nacimiento

SD

SD

MMSS, hemitronco derecho

Si

No

No

No

No

20

M

12 días

2 días

SD

No

MMSS, MMII, tronco

Si

SD

SD

SD

No

21

M

7 meses

Nacimiento

No

No

MMSS

Si

No

Si

Si

Si

22

M

1 mes

Nacimiento

No

Si

MMII

Si

Si

Si

Si

No

23

M

4 días

Nacimiento

No

No

MMSS, MMII

Si

Si

SD

Si

Si

F: femenino; M: masculino; SD: sin datos; MMSS: miembros superiores; MMII: miembros inferiores

Se hallaron alteraciones dentarias (dientes cónicos, anodontia y paladar ojival) en 4 de los 9 casos de los que se recabó ese dato. Respecto al compromiso oftalmológico, de los 15 pacientes de los cuales se obtuvieron datos al respecto, 2 (13,3%) presentaron alteraciones que incluyeron cataratas en un caso y desprendimiento de retina en el otro. Se obtuvieron datos referentes al compromiso neurológico en 16 casos, de éstos sólo el 25% (4/16) presentó alteraciones: convulsiones, retraso madurativo y microcefalia. Un único paciente presentó daño neurológico y oftálmico (lesiones retinianas) asociados. Como otros hallazgos observados, destacamos la presencia de alteraciones esqueléticas en 2 casos de los 4 en los que se pudo constatar este dato, presentando ambos pacientes también alteraciones dentarias. En la revisión de antecedentes maternos de aborto se encontró que 13 madres de los pacientes (76,4%) tenían historia negativa y 4 casos (23,5%) refirieron antecedentes de abortos. En los 6 restantes no pudo constatarse este dato. 124

Con respecto a los antecedentes familiares de IP, 3 de las 13 de las madres de los pacientes estudiados de las que pudimos evaluar presentaban el cuadro. Si bien se solicitó cariotipo a los 4 pacientes de sexo masculino, se obtuvieron los resultados en sólo 3 casos y en todos ellos éste fue normal (46XY). Los 4 varones tuvieron compromiso cutáneo y solamente 1 de ellos presentó lesiones extracutáneas: neurológicas (convulsiones) y dentarias (caninos cónicos). Dos pacientes presentaron lesiones en un único segmento corporal (1 en MMSS y 1 en MMII), mientras que en los 2 restantes las lesiones comprometían al menos dos segmentos (en 1 caso extremidades superiores e inferiores y en el otro el tronco y los miembros superiores). Las tablas 1 y 2 resumen todos los datos recabados. Discusión

La IP es una genodermatosis rara que afecta principalmente a pacientes de sexo femenino. Las manifestaciones clínicas son heterogéneas y varían en intensidad incluso entre individuos de una misma familia.

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Tabla 2. Serie de casos: datos clínicos e histopatológicos. Paciente

Sexo

Alopecia de vértex

Compromiso SNC

Compromiso ocular

Alteraciones dentales

Alteraciones esqueléticas

Alteraciones ungueales

Histopatología piel

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23

F F F F F F F F F F F F F F F F F F F M M M M

No No Si No No No Si No No Si No No No No No No No No No No No No No

No Si No No No No No No No No Si Si SD SD SD SD SD SD SD No No No Si

Si Si No No No No No No No No No No SD SD SD SD SD SD SD No SD No No

No SD No SD No SD SD SD Si Si SD Si SD SD SD SD SD SD SD SD No No Si

SD SD No No SD SD SD SD SD Si SD Si SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD SD

No SD No No No No No No No No No No Si No No No No No No No No No No

R R R NR NR R R NR R R R R NR R R R R R R R R R R

M: masculino; F: femenino; SNC: sistema nervioso central; SD: sin datos; R: realizada; NR: no realizada

Las mismas pueden oscilar desde alteraciones dentales sutiles que pueden pasar desapercibidas hasta severo compromiso del SNC y ocular.1,6 Este fenotipo variable podría explicarse por el fenómeno de lyonización, ya que en la mujer, en estadios muy iniciales de la gestación, las células progenitoras inactivan de forma aleatoria uno de los cromosomas X.4 Aproximadamente el 96% de los pacientes con IP presenta compromiso dermatológico.2,6 Éste se manifiesta en 4 estadios distintos que suelen aparecer de forma sucesiva. No obstante, no todos los pacientes desarrollan todos los estadios y, en algunos casos, pueden coexistir 2 o más estadios en un momento dado.2,7 El primer estadio es el vésico-pustuloso. Se caracteriza por la presencia de vesículas, ampollas y/o pústulas sobre una base eritematosa que siguen las líneas de Blaschko. Éstas pueden estar presentes al nacimiento o desarrollarse a los pocos días de vida (la mayoría antes de las 2 semanas) y están presentes en más del 90% de los pacientes. Por lo general, afectan tronco y extremidades. Las lesiones son autorresolutivas en un tiempo variable que puede ir de días a meses. Los diagnósticos diferenciales en este esta-

dio son múltiples, especialmente en pacientes sin antecedentes familiares de IP, e incluyen principalmente al herpes simple y al impétigo.1,2 El hallazgo de un porcentaje tan alto de pacientes con lesiones del estadio I en nuestro estudio podría deberse al alto índice de sospecha diagnóstica y a la realización de biopsias tempranas para su confirmación. Entre los 2 y 6 meses de vida, alrededor del 70% de los pacientes puede desarrollar el estadio verrugoso, caracterizado por la presencia de pápulas y placas hiperqueratósicas con disposición lineal, siguiendo también las líneas de Blaschko. El grado de hiperqueratosis de las lesiones es variable. Generalmente están localizadas en las extremidades y no necesariamente coinciden con la ubicación de las lesiones del estadio previo. Esta fase cura espontáneamente alrededor de los 6 meses de vida.1,2 El estadio III se presenta también en un porcentaje muy alto de pacientes (cerca del 98%) y se caracteriza por la presencia de hiperpigmentación arremolinada marrón o grisácea a lo largo de las líneas de Blaschko, localizadas principalmente en tronco y extremidades. Como en el estadio anterior, estas lesiones no se correlacionan necesaria125

Incontinencia pigmenti: estudio en una población con especial énfasis en los hallazgos en pacientes varones

mente con las previas; por lo tanto no corresponden a hiperpigmentación residual sino a lesiones específicas de IP. Involucionan hacia la pubertad o adultez.1,2 Un porcentaje menor de pacientes desarrolla el estadio IV, que se manifiesta con líneas hipopigmentadas o atróficas que afectan principalmente las extremidades. Éstas suelen aparecer una vez resueltos los estadios I y II, pero habitualmente coexisten con las lesiones hiperpigmentadas del III. Como estas alteraciones son permantes, sirven para hacer el diagnóstico retrospectivo de la enfermedad, especialmente en las madres de pacientes afectados.1,2 Un porcentaje variable de casos puede presentar brotes de lesiones correspondientes al estadio I posteriores a la resolución del mismo, asociadas, por ejemplo, a fiebre. Los mismos ocurrirían por la persistencia de escasas células mutadas a nivel cutáneo que responderían a las citoquinas pro-inflamatorias liberadas durante los episodios febriles.1,8,9 Entre los 8 pacientes que presentaron recurrencias en nuestro estudio, sólo algunas se relacionaron a episodios febriles, por lo que probablemente existan otros fenómenos relacionados desencadenantes. Los hallazgos histopatológicos de las lesiones cutáneas varían según el estadio en que sean biopsiadas. En el estadio inflamatorio se observa una dermatitis espongiótica con eosinofilia intraepidérmica y dérmica masivas, así como presencia de pústulas con abundantes eosinófilos.1,2 También pueden hallarse queratinocitos disqueratósicos. El conjunto de estos hallazgos es altamente específico de IP, aunque puede no encontrarse en todas las biopsias. Las lesiones del estadio II muestran hiperqueratosis, hiperplasia epitelial y múltiples células disqueratósicas. En este estadio todavía persiste gran cantidad de eosinófilos. El tercer estadio está caracterizado por el depósito de melanina dentro de los melanófagos en una dermis papilar engrosada; hallazgo denominado incontinencia de pigmento y que da origen al nombre de esta entidad. Éste puede acompañarse de disqueratosis y cambios vacuolares en la membrana basal. En este estadio, los eosinófilos están ausentes y los hallazgos son inespecíficos, siendo similares a los que se evidencian en las hiperpigmentaciones post inflamatorias. El último estadio presenta una epidermis atrófica con pérdida de las crestas interpapilares y de los anexos, con persistencia del músculo erector del pelo. Además, hay ausencia de melanocitos.1 A nivel de pelo existe una lesión altamente evocativa de IP que es la alopecia de vértex. Se trata de una alopecia de tipo cicatrizal que ocurre entre el 28 y el 38% de los pacientes y que se manifiesta en eta126

pas tempranas de la enfermedad. También puede verse hipoplasia de cejas y/o pestañas.1,2 En nuestra serie de casos se halló alopecia de vértex en un porcentaje bajo de pacientes (13%). Las uñas pueden estar afectadas en la IP. La presencia de distrofia ungular puede manifestarse como pitting, acanalamiento o ruptura de las uñas. Las lesiones pueden ser persistentes o transitorias y comprometen un número variable de uñas.1,2 A edades tardías, entre la pubertad y la cuarta década, pueden aparecer tumores hiperqueratósicos, dolorosos, ungueales y subungueales.10 En nuestra serie de casos, encontramos alteraciones ungulares en sólo un paciente que presentó estrías longitudinales. Ninguno de nuestros casos desarrolló tumores hiperqueratósicos. Las lesiones a nivel dentario son el hallazgo extracutáneo más frecuente, evidenciables en más del 80% de los pacientes. Los hallazgos más frecuentes son la dentición retardada, dientes cónicos, anodontia y microdontia.11 Estas alteraciones son evaluables sólo en pacientes mayores de 6 meses de edad, por lo cual es entendible que el porcentaje hallado en nuestra población (44%) –en la que el 65% de los casos eran niños menores de 6 meses– sea menor al reportado en la literatura. Las manifestaciones oftalmológicas se presentan en un 35% de los casos aproximadamente y pueden dividirse en retinianas y no retinianas.12 Las primeras, particularmente el desprendimiento de retina, son una de las afecciones más severas y por lo general están relacionadas con la presencia de compromiso neurológico. Esta asociación se explica por el hecho de que ambas comparten el mismo sustrato fisiopatogénico, fenómenos de oclusión vascular que lleva a isquemia y posterior neovascularización. Entre las manifestaciones no retinianas se incluye una mayor incidencia de estrabismo, cataratas, atrofia óptica, pigmentación conjuntival y microftalmía.6,13 Entre nuestros pacientes encontramos desprendimiento de retina y cataratas. El SNC está afectado en alrededor del 20% de los pacientes. Las imágenes cerebrales muestran, en primer término, edema y luego, atrofia cerebral y cerebelosa. Puede manifestarse con convulsiones (secundarias a infartos microvasculares), retardo mental, diplejía espástica, hemiplejía, cuadriplejía y ataxia.14 Nuestro hallazgo de alteraciones neurológicas en el 25% de los casos coincide con lo referido en la literatura. Sólo en un paciente de los 4 que presentaron compromiso cerebral se observó compromiso ocular retiniano simultáneo. Los pacientes con IP pueden presentar durante el primer estadio leucocitosis con eosinofilia de has-

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

ta el 80% que luego revierte.2 Otro hallazgo descripto son las alteraciones esqueléticas como enanismo, talla baja, esclerodactilia, espina bífida, deformidades craneanas y pie cavo.1 Uno de nuestros pacientes presentó cifoescoliosis y alteraciones óseas del hallux homolateral a las lesiones cutáneas, y otro hemiatrofia corporal contralateral a las manifestaciones en piel. La IP se transmite en forma dominante ligada al X. El gen afectado, NEMO, codifica el factor de transcripción nuclear Kappa/Beta (NF-κB).1-3 Éste regula la expresión de varios genes que tienen un rol central en diferentes vías de las respuestas inmune e inflamatoria. Además, el factor NF-κB activado confiere protección contra la apoptosis inducida por citoquinas de la familia del factor de necrosis tumoral (FNT).1-3,15 Entre el 80 y el 90% de las pacientes de sexo femenino muestra una mutación característica del gen NEMO, con deleción de los exones 4 a 10.15 Hasta hace un tiempo se consideraba a la IP un 100% letal en varones, pero desde el reconocimiento de los primeros pacientes afectados de sexo masculino y a la posibilidad de estudiarlos desde el punto de vista molecular para así confirmar el diagnóstico, se han planteado distintos mecanismos posibles para explicar este fenómeno: a) la presencia de un cromosoma X extra (síndrome de Klinefelter, XXY); b) la presencia de alelos hipomórficos y; c) la presencia de mosaicismo somático post cigótico.7,16 Se ha descripto la presencia de un cromosoma X extra en alrededor del 7% de los pacientes de sexo masculino con IP comunicados en la literatura.17 En nuestra casuística, esta situación se descartó en los 3 pacientes varones de los que obtuvimos datos del cariotipo realizado, en tanto éste fue normal. La presencia de alelos hipomórficos se manifiesta habitualmente como fenotipos más leves de la enfermedad considerada. En el caso de la IP, los hijos varones de madres afectadas presentan una mutación distinta de la habitual, consistente en la duplicación de una base citosina en el exón 10 del gen NEMO. Esta mutación usualmente se manifiesta con un fenotipo diferente a la IP: displasia ectodérmica con hipohidrosis, inmunodeficiencia y osteopetrosis.18,19 El último mecanismo postulado, la mutación somática post cigótica, hace referencia a la mutación que ocurre durante el estadio blastocítico de la embriogénesis. Dependiendo del momento de este estadio en el cual ocurra dicha mutación, determinará fenotipos muy severos (con muerte intraútero) si es muy temprana o más leves si es más tardía en el desarrollo.16 Si bien los pacientes varones con IP que sobreviven suelen presentar fenotipos menos severos, con

lesiones cutáneas limitadas a un segmento corporal5,7,17, en nuestros casos hemos observado que también pueden tener manifestaciones tan graves como las de las mujeres, requiriendo seguimiento a largo plazo. Así lo ejemplifica el caso del paciente 23, que desarrolló además de las lesiones cutáneas, convulsiones y alteraciones dentales. El elevado porcentaje de pacientes varones en nuestro estudio (17%) podría deberse al reconocimiento, desde hace unos años, de la ocurrencia de la enfermedad en varones y por lo tanto, la mayor sospecha diagnóstica. Destacamos el rol fundamental del dermatólogo en el diagnóstico precoz de esta patología y la necesidad de realizar interconsultas tempranas con otras especialidades (como oftalmología y neurología) para evaluar y eventualmente prevenir secuelas irreversibles como las oftalmológicas.20 Además, comunicamos los hallazgos clínicos en 4 nuevos pacientes de sexo masculino, enfatizando que, si bien la IP es una patología que afecta principalmente a mujeres, los varones no están exentos de padecerla, pudiendo presentar incluso fenotipos tan severos como los de ellas. Referencias bibliográficas

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COMUNICACIÓN DE CASOS

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Síndrome Hiper IgE: comunicación de un caso Beatriz Di Martino1, Liliana Ramos2, Laura Solalinde3, Fátima Agüero4, Sergio Aquino5, Mirtha Rodriguez6, Oilda Knopfelmacher7, Lourdes Bolla8

Médico Dermatopatólogo, Cátedra de Dermatología. 2,3,4Médico Residente de Dermatología, Cátedra de Dermatología. Médico especialista en Neumonología, Servicio de Neumonología. 6Profesor Asistente de Dermatología, Cátedra de Dermatología. 7Profesor Adjunto y Jefe de Sala de Dermatología, Cátedra de Dermatología. 8Profesor Titular y Jefe de Cátedra de Dermatología, Cátedra de Dermatología . 1-8Hospital de Clínicas, Facultad de Ciencias Médicas, Universidad Nacional, Asunción, Paraguay 1 5

Resumen

El síndrome Hiper IgE es un grupo de inmunodeficiencias primarias raras, con menos de 500 casos comunicados en la literatura. Se caracteriza por una tríada consistente en: 1. niveles séricos elevados de IgE (>2.000 UI/ ml); 2. abscesos cutáneos e infecciones sinopulmonares recurrentes, siendo la más frecuente la neumonía con formación de neumatoceles; y, 3. dermatitis eczematosa. Las bacterias que normalmente infectan a estos pacientes son Staphylococcus aureus y Haemophilus influenzae. La mayoría de los casos son esporádicos, no obstante se han comunicado casos de herencia autosómica dominante (también llamados síndrome de Job) y más raramente autosómica recesiva. La mayor parte de los casos esporádicos y los de herencia autosómica dominante asocian, además, rasgos faciales peculiares y anormalidades del tejido conectivo, esqueléticas y dentarias. En las formas de herencia autosómica dominante se ha detectado la mutación del gen STAT3, mientras que la alteración genética en los pacientes con la variante recesiva es aún escasamente conocida. Presentamos el caso de un varón de 2 años de edad, con infecciones cutáneas y sinopulmonares recurrentes, y niveles séricos marcadamente altos de IgE. Palabras clave: abscesos cutáneos recurrentes; síndrome de Job; síndrome Hiper IgE

Abstract

Hyper IgE syndrome is a rare group of primary immunodeficiencies, with less than 500 cases reported on the literature. It is characterized by a triad consisting of: 1. elevated serum IgE levels (>2,000 IU/mL); 2. recurrent skin abscesses and sinopulmonary infections, with pneumonia and pneumatocele formation and 3. eczematous dermatitis. The bacteria that commonly infect these patients are Staphylococcus aureus and Haemophilus influenzae. Most cases are sporadic, however, several cases of autosomal dominant inheritance (also called Job’s syndrome) and more rarely of recessive transmition have been described. Most sporadic and autosomal dominant transmitted forms associate peculiar facial features and connective tissue, skeletal and dental anomalies. In the autosomal dominant form a mutation of the STAT3 gene have been identified, while the genetic defect in the recessive variant is poorly understood. We report the case of a 2-year-old male, who presented with recurrent cutaneous and respiratory infections and high levels of serum IgE. Key words: Hyper IgE syndrome; Job’s syndrome; recurrent skin abscesses

Correspondencia:

Beatriz Maria Di Martino Ortiz Paraguarí 1033, Asunción, Paraguay CP: 1325 E-mail: [email protected] Recibido: 21/08/2008 Aceptado: 12/03/2009

129

Síndrome Hiper IgE: comunicación de un caso

Introducción

El síndrome Hiper IgE (SHIGE) comprende un grupo de inmunodeficiencias primarias raras, caracterizadas por una dermatitis eczematosa similar a la atópica e infecciones cutáneas y sinopulmonares a repetición asociadas a niveles séricos extremadamente elevados de IgE, de inicio temprano en la infancia. 1 El tratamiento de estos cuadros es sintomático, dirigido a la prevención, control y manejo de las infecciones asociadas. Caso clínico

Presentamos el caso de un paciente varón, sin antecedentes familiares de importancia, lactante mayor, de 2 años de edad, procedente de medio rural. Consulta a nuestro servicio de Dermatología, derivado de Neumonología, por lesiones generalizadas en piel acompañadas de intensa picazón, presentes desde el nacimiento y recurrentes. Como antecedentes personales refiere infecciones óticas y pulmonares a repetición. En el examen físico dermatológico se observan múltiples pápulas eritematosas, algunas con erosiones centrales cubiertas por costras melicéricas, hemáticas y/o purulentas, de tamaño variable (Figuras 1 y 2), generalizadas, que incluso afectan el cuero cabelludo. Se acompañan de excoriaciones lineales múltiples y xerosis difusa. El resto del examen físico no muestra particularidades. Entre los métodos auxiliares de diagnóstico se destacan: anemia (con hemoglobina de 10,8 gr/dl y hematocrito de 33%); leucocitosis de 12.200/mm3 con eosinofilia del 13% (valor absoluto de eosinófilos: 1.586/mm3); e IgE total >2.000 UI/ml. El estudio histopatológico de una biopsia de piel tomada por sacabocados, la que se fija en formol neutro al 10% y se procesa de manera rutinaria, informa: gran pústula intraepidérmica conteniendo abundante material seroso y polimorfonucleares neutrófilos, estando constituido el techo de la misma por una capa córnea paraqueratósica y el suelo por el estrato de Malpighi superior (Figura 3). Epidermis adyacente con marcada acantosis, espongiosis y exocitosis de neutrófilos. Dermis superficial edematosa, con vasos dilatados y congestivos. Intenso infiltrado dérmico perivascular que incluye numerosos neutrófilos (Figura 4). Diagnóstico anatomopatológico: pústula intraepidérmica (subcórnea). Se interpretó este hallazgo como correspondiente a una piodermitis aguda. Se indica clorfeniramina 4 mg/día (5 cm3/8 hs) por 15 días; cetiricina 5mg/día (5 cm3/24 hs) por 1 mes, 130

Figura 1. Múltiples pápulas eritematosas con erosiones centrales

cubiertas por costras hemáticas, de tamaño variable, en miembros inferiores. Xerosis.

Figura 2. Erosión en miembro superior cubierta por costra melicérica.

rifampicina spray 2 veces/día y lavados con yodo povidona jabón. En el control realizado al mes, el niño presenta buena evolución de las lesiones cutáneas. Se indican medidas generales como uso de mangas largas para evitar el rascado. A los 5 meses consulta nuevamente por brote de lesiones cutáneas impetiginizadas. Con sospecha de SHIGE, se le solicita un nuevo dosaje de IgE total, hallándose un valor >2.000 UI/ml. Se indica cefalexina 500 mg/día (5 cm3/8hs) por 10 días y mupirocina crema 2 veces/día. Evoluciona presentando al año un nuevo brote de pústulas, edema de miembros inferiores, fiebre, rinosinusitis con congestión nasal y rinorrea acuosa anterior y posterior. Además, faringe eritematosa. Una nueva determinación de IgE revela un valor de 12.200 UI/ml. En base a la conjunción de hallazgos clínicos y laboratoriales se llega al diagnóstico final de SHIGE.

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Figura 3. Gran pústula intraepidérmica, que conteniene abundantes neutrófilos y material seroso (H&E, X40).

Foto 4. Dermis edematosa con neutrófilos perivasculares. Se identifica además la exocitosis de los mismos en la epidermis (H&E, X100).

Comentario

El SHIGE comprende un grupo de inmunodeficiencias primarias raras, caracterizadas por una dermatitis eczematosa similar a la atópica e infecciones cutáneas y sinopulmonares a repetición asociadas a niveles séricos extremadamente elevados de IgE. Suele tener comienzo precoz, habitualmente entre los 2 meses y los 2 años de vida.1 La mayoría de los SHIGE son esporádicos, no obstante existen casos familiares con patrones de herencia autosómica dominante (AD) y más raramente autosómica recesiva (AR). El SHIGE AD (OMIM #147060), también denominado síndrome de Job, tiene expresión variable, por lo que es común observar fenotipos leves de la enfermedad. Es producido por mutaciones del gen STAT3 (codifica una proteína llamada APRF, que es un factor de respuesta de fase agu-

da) que mapea en 17q21,4q21.2 Fue descripto por primera vez en 1966 por Davis, Schaller y Wedgwood.3 Se desconoce el defecto genético responsable de las formas AR de SHIGE (OMIM% 243700).2,4 La mayoría de los SHIGE esporádicos y AD presentan rasgos faciales característicos así como anomalías del tejido conectivo, esqueléticas y dentarias asociadas; en contraste con las formas AR en las que dichos hallazgos están ausentes.2,4 La tríada que define a la enfermedad está presente en el 77% de los pacientes afectados y en el 85% de aquellos >8 años de edad.5 Consiste en: 1. aumento marcado del nivel de IgE sérica (>2.000 UI/ml); 2. infecciones cutáneas y sinopulmonares recurrentes, siendo las más frecuentes los abscesos cutáneos fríos y las neumonías con formación de neumatoceles; y, 3. dermatitis eczematosa similar a la atópica. Otros autores consideran a la eosinofilia periférica y los defectos en la quimiotaxis de neutrófilos como parte de esta definición.6 Los rasgos clínicos de este síndrome fueron descriptos por Grimbacher et al., quienes estudiaron a 30 pacientes con SHIGE y a sus familiares.6 La dermatitis afecta a más del 80% de los pacientes con SHIGE y se inicia entre los 2 meses y los 2 años de edad. Recuerda a la dermatitis atópica, pero, además de los pliegues, se comprometen las líneas retroauriculares y la línea de implantación del pelo. Frecuentemente las lesiones se sobreinfectan con S. aureus y S. pyogenes.6 Otra condición que se ha descripto asociada al SHIGE es la foliculitis eosinofílica.7 Las infecciones primarias de piel y tejidos blandos que más comúnmente se presentan son celulitis, forunculosis, paroniquia, linfangitis, adenitis supurativa y abscesos cutáneos fríos. La mayoría es provocada por S. aureus, pero con relativa frecuencia también por S. pyogenes y candida. Infecciones cutáneo-mucosas y ungueales candidiásicas se observan en hasta el 83% de los pacientes.6 El compromiso respiratorio se manifiesta con bronquitis y neumonías recurrentes, siendo los gérmenes causales de las mismas, por orden de frecuencia, el S. aureus, el S. pneumoniae y el Haemophilus influenzae. Dichas infecciones comúnmente derivan en empiemas, bronquiectasias y/o neumatoceles. Éstos últimos son persistentes y suelen infectarse con Pseudomona aeruginosa y Aspergillus fumigatus. Otras manifestaciones sinopulmonares son otitis externa, otitis media crónica y mastoiditis crónica.6 Los síntomas constitucionales como la fiebre son raros, pudiendo incluso estar ausentes.6 En cuanto a las alteraciones dentarias, las más comunes son retraso en la erupción retención de 131

Síndrome Hiper IgE: comunicación de un caso

dientes primarios y falta de erupción de dientes secundarios. También puede haber manifestaciones periodontales.2,6 Las anomalías esqueléticas descriptas son osteopenia con fracturas ante traumatismos leves, articulaciones hiperextensibles y escoliosis.2,6 La facies de la mayoría de los pacientes es peculiar, mostrando asimetría facial con frente prominente, puente nasal ancho y prognatismo (tosquedad de rasgos faciales).2,6 También se han descripto alteraciones oculares (xantelasmas, chalazión gigantes, tumores palpebrales, estrabismo) y asociación con malignidades (linfomas, adenocarcinomas pulmonares) en los pacientes con SHIGE.2 Los niveles séricos de IgE en estos pacientes exceden las 2.000 UI/ml, sin embargo pueden ir disminuyendo con la edad hasta caer incluso dentro de valores normales. No se correlacionan con la severidad del cuadro clínico.1,2 La fisiopatogenia de este síndrome no es completamente conocida. Tanaka et al. sugieren que las anomalías de linfocitos T (LT) y de fagocitos son las responsables de la susceptibilidad a las infecciones bacterianas y fúngicas; y los defectos en monocitos (osteoclastos) y osteoblastos de los defectos óseos y dentarios que presentan los pacientes con SHIGE.8 También se observan reducción de la quimiotaxis para los neutrófilos, defecto en los LT supresores y trastornos en las respuestas a citoquinas. La inmunidad celular a menudo es normal. Las células mononucleares no responden produciendo IgE a la estimulación de interleuquina 4 (IL-4) y son incapaces de generar niveles normales de interferón gamma (IFNg) por estimulación de IL-2.9 El tratamiento del SHIGE es sintomático y va dirigido a la prevención, control y manejo de las infecciones. Incluye la administración de los antibióticos y antimicóticos adecuados para las infecciones específicas en conjunto con el tratamiento tópico de la dermatitis. Los abscesos se pueden drenar quirúrgicamente. La administración endovenosa de inmunoglobulinas sólo proporciona alivio temporal de la sintomatología, pero reduce los niveles séricos de IgE. El metotrexate es efectivo en algunos casos.10 Otras opciones terapéuticas incluyen: interferones, ciclosporina a bajas dosis, levamisol, cimetidina, ácido ascórbico (que disminuye sólo la frecuencia de las recurrencias del ezcema) y factores de transcripción.10 El ácido ascórbico, la cimetidina y el IFNg mejoran la respuesta quimiotáctica de neutrófilos en pacientes con infecciones recurrentes y con niveles de IgE muy altos.11,12 132

Los dientes de leche se deben extraer en forma precoz en estos pacientes. Además, ante la ocurrencia de traumatismos mínimos, deberán ser evaluados para descartar fracturas.2 Recientemente se ha desarrollado un anticuerpo anti-IgE monoclonal (omalizumab) y se lo ha probado en pacientes con historia de asma y rinitis alérgica. La dosificación varía según los niveles basales de IgE, pero en general se puede decir que en todos los estudios publicados se indica con valores generalmente inferiores a 1.000 UI/ml.13,14 Esto nos lleva a pensar que no hubiese sido de gran utilidad en nuestro paciente que presentaba niveles muy superiores de IgE. Esta droga no está disponible en nuestro mercado local. Para concluir, podemos decir que los desórdenes primarios en la fagocitosis, dentro de los cuales se encuadra al SHIGE, son raros y se manifiestan durante la edad pediátrica. Un desorden en la fagocitosis debe ser considerado en todo paciente que presenta infecciones recurrentes por patógenos comunes. Habitualmente estos enfermos mueren prematuramente a causa de infecciones pulmonares, por lo que un diagnóstico precoz puede significar una importante reducción en la morbi-mortalidad. Referencias bibliográficas 1.

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133

Epidermólisis ampollar distrófica dominante generalizada severa

COMUNICACIÓN DE CASOS

Epidermólisis ampollar distrófica dominante generalizada severa Patrícia Jannuzzi Vieira e Oliveira1, Renata Indelicato Zac2, Maria Ester Massara Café3, Daniela Rezende Neves4, Kleber de Sousa Silveira5

1-5 Clínica Dermatológica da Santa Casa de Belo Horizonte, Faculdade de Ciências Médicas de Minas Gerais (FCMMG), Minas Gerais, Brasil

Resumen

La epidermólisis ampollar distrófica (EAD) es una genodermatosis que se caracteriza por la aparición de ampollas en respuesta al trauma friccional, que luego dejan cicatrices extensas y milia. En ella, la formación de ampollas ocurre por alteraciones morfológicas y cuantitativas en las fibrillas de anclaje en la sublámina densa, cuyo principal componente es el colágeno tipo VII. Comunicamos un caso de EAD en un niño de 7 años que presentaba múltiples cicatrices atróficas, erosiones sobre base eritematosa, algunas con costras en su superficie y numerosas ampollas con contenido serohemorrágico en todo el tegumento. En la cavidad oral se evidenciaban múltiples erosiones, caries y microstomía. Además, el niño presentaba pérdida completa de las uñas y pseudosindactilia de manos y pies. El estudio histopatológico de una lesión ampollar mostró piel desprovista de revestimiento epidérmico. El resultado del inmunomapeo evidenció fluorescencia en el lado epidérmico para todos los anticuerpos testeados: antígeno del penfigoide ampollar, laminina, colágeno IV y colágeno VII; patrón sugestivo de EAD dominante. Palabras clave: colágeno VII; epidermólisis ampollar distrófica; epidermólisis ampollar hereditaria

Abstract

Dystrophic epidermolysis bullosa (DEB) is an inherited disease characterized by blistering of the skin following minor trauma that heals with extensive scars and milia. In this disease there are morphologic and quantitative alterations in the anchoring fibrils composed mostly by collagen type VII. We report a case of a 7-year-old boy with multiple atrophic scars, erosions covered by crusts and several serum-hemorrhagic blisters affecting all of tegument. There were multiple oral erosions, caries and microstomia. All nails were missing and presented pseudosyndactyly on the hands and feet. The histopathological exam of a blister revealed skin with absence of the epidermis. The immunomapping study showed positive fluorescence of antibodies against bullous pemphigoid antigen, laminin, collagen IV and collagen VII in the top of the blister (epidermis); suggestive of dominant DEB. Key words: collagen VII; dystrophic epidermolysis bullosa; inherited epidermolysis bullosa

Introducción

La epidermólisis ampollar (EA) hereditaria es un grupo heterogéneo de enfermedades genéticas mecanoampollares caracterizadas por fragilidad extrema

Correspondencia:

Maria Ester Massara Café Rua Padre Rolim 769/1002, Belo Horizonte, MG, Brasil CP: 30130-090 E-mail: [email protected] Recibido: 17/10/2008 Aceptado: 12/03/2009

134

de la piel y, en ocasiones, de las mucosas; en respuesta a la fricción o traumas mínimos. Según la nueva clasificación propuesta en 2008, que considera sus aspectos clínicos y moleculares, la EA hereditaria comprende cuatro formas principa-

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

les: EA simple o epidermolítica, EA de la unión o lucidolítica, EA distrófica o dermolítica y síndrome de Kindler.1 En las formas distróficas de la enfermedad el clivaje ocurre en la unión dermoepidérmica (UDE), por debajo de la lámina densa y es secundario a alteraciones morfológicas y cuantitativas en las fibrillas de anclaje cuyo principal componente es el colágeno tipo VII. Dichas alteraciones son más importantes en las formas recesivas que en las dominantes de EA distrófica (EAD). Diferentes mutaciones del gen COL7A1 determinan las diversas formas de EAD.2 La EAD se caracteriza por la aparición de ampollas cutáneas secundarias a traumatismos mínimos que dejan cicatrices atróficas y milia transitorios. El grado y extensión del compromiso mucoso varía según el subtipo considerado. En general, todas las variantes presentan algún grado de distrofia ungueal. Los cuatro subtipos clásicos de la EAD pueden ser diferenciados por sus manifestaciones clínicas. De acuerdo al tipo de herencia se dividen en EAD dominantes o recesivas. Las formas de EAD dominantes (EADD) incluyen: EADD generalizada (comprende a las antiguas formas de Cockayne-Touraine y albupapuloide variante Pasini); EADD acral; EADD pretibial; EADD pruriginosa; EADD sólo de uñas y la EADD dermolisis ampollar del recién nacido. Los subtipos de EAD recesivos (EADR) comprenden: EADR generalizada severa (antiguo tipo de Hallopeau-Siemens); otras EADR generalizadas (antiguas formas no-Hallopeau-Siemens); EADR inversa; EADR pretibial; EADR pruriginosa; EADR centripetalis y la EADR dermolisis ampollar del recién nacido. Caso clínico

Niño de 7 años de edad con antecedente de aparición de ampollas y erosiones en toda la superficie corporal desde el período neonatal y múltiples episodios de infecciones secundarias, prurito constante e incapacidad progresiva para alimentarse. Además, como antecedente familiar refería un hermano fallecido durante la infancia por neumonía, el cual también presentó ampollas en la piel desde el nacimiento. Los padres eran sanos y no consanguíneos. Al examen físico presentaba cicatrices atróficas, múltiples erosiones cubiertas por costras, así como ampollas de contenido serohemático en todo el tegumento (Figura 1). En la cavidad oral se observaban numerosas erosiones, caries dentales y microstomía (Figura 2). Había pérdida completa de las uñas y de-

Figura 1. Cicatrices eritemato-atróficas, ampollas y erosiones cubiertas por costras.

Figura 2. Erosiones múltiples en semimucosa labial y lengua, caries y microstomía.

formidades importantes en las manos y pies con pseudosindactilia (Figuras 3 y 4). El hemograma mostró una anemia microcítica crónica (hemoglobina: 10,1 g/dl). Se realizaron 2 biopsias de diferentes ampollas en el brazo izquierdo, una para microscopía óptica y otra para inmunomapeo. La histopatología mostró piel desprovista de revestimiento epidérmico, lo que impidió una evaluación adecuada. El resultado del inmunomapeo evidenció fluorescencia en el lado epidérmico para todos los anticuerpos testeados: antígeno del penfigoide ampollar (lámina lúcida), laminina (porción inferior de la lámina lúcida), colágeno IV (lámina densa) y colágeno VII (sublámina densa). En base a este patrón de fluorescencia, compatible con una forma dominante de EAD, y considerando las manifestaciones clínicas del paciente arribamos al diagnóstico de EADD generalizada.3 135

Epidermólisis ampollar distrófica dominante generalizada severa

Figura 3. Deformidades importantes de manos con pseudosindactilia.

El paciente aquí descripto posee características antigénicas compatibles con una forma de EADD. En base a los hallazgos clínicos, este paciente portaría una EADD generalizada pese a presentar hallazgos poco comunes a esta forma de la enfermedad, como la pseudosindactilia y las numerosas caries dentales.1,5 Asimismo, varias de las características clínicas encontradas en este caso, como erosiones múltiples en orofaringe con microstomía importante, ausencia de todas las uñas y anemia microcítica crónica, son las que se presentan en el espectro más severo de las EADD generalizadas. Es fundamental el diagnóstico de la forma precisa de EA hereditaria para poder establecer el pronóstico de la misma, como así también prevenir incapacidades y realizar el correspondiente asesoramiento genético. Fine et al. publicaron un estudio de casos-controles con 3.280 niños norteamericanos portadores de EA hereditaria y observaron que la mayor tasa de mortalidad ocurrió durante el primer año de vida (44,7%) en los que tenían formas de la unión, seguida por la EADR, con un riesgo acumulativo del 8% hasta los 15 años de edad. Por el contrario, no se observó un aumento significativo del riesgo de muerte entre los niños portadores de EADD. En los países en vías de desarrollo la principal causa de óbito de estos pacientes es la septicemia.6

Figura 4. Pérdida completa de las uñas y pseudosindactilia en

Referencias bibliográficas

un pie.

Comentario

Las diversas variedades de EA hereditaria presentan gran variabilidad fenotípica. El diagnóstico de la forma de EA se realiza esencialmente en base a los hallazgos clínicos y la determinación del nivel específico de la UDE donde ocurre el clivaje. Éste puede ser identificado por inmunomapeo (técnica de mapeo de antígenos por inmunofluorescencia) o por microscopía electrónica en biopsia de piel lesionada. El inmunomapeo es utilizado frecuentemente en la práctica clínica por su relativo bajo costo y fácil realización. La muestra para este estudio se puede obtener por biopsia cutánea de una ampolla intacta y reciente o induciendo la aparición de una nueva ampolla al realizar una suave fricción con un elemento romo (como por ejemplo, una goma de borrar).3 Algunas veces también es necesario el estudio genético.4 136

1. Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Bauer JW, BrucknerTuderman L, Heagerty A, et al. The classification of inherited epidermolysis bullosa (EB): Report of the Third International Consensus Meeting on Diagnosis and Classification of EB. J Am Acad Dermatol. 2008; 58: 93150. 2. Varki R, Sadowski S, Uitto J, Pfendner E. Epidermolysis bullosa. II. Type VII collagen mutations and phenotype– genotype correlations in the dystrophic subtypes. J Med Genet. 2007; 44:181-92. 3. Alves ACF, Machado MCRM, Cymbalista NC, Oliveira ZNP, Sotto MN, Prianti MC, et al. Imunomapeamento no diagnóstico das epidermólises bolhosas hereditárias distróficas. An Bras Dermatol. 2001; 76:551-60. 4. Almeida HL Jr. Genética molecular das epidermólises bolhosas. An Bras Dermatol. 2002; 77:519-32. 5. Fine JD, Eady RA, Bauer EA, Briggaman RA, BrucknerTuderman L, Christiano A, et al. Revised classification system for inherited epidermolysis bullosa: Report of the Second International Consensus Meeting on diagnosis and classification of epidermolysis bullosa. J Am Acad Dermatol. 2000; 42:1051-66. 6. Fine JD, Johnson LB, Weiner M, Suchindran C. Causespecific risks of childhood death in inherited epidermolysis bullosa. J Pediatr. 2008; 152:276-80.

COMUNICACIÓN DE CASOS

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Síndrome de Cross: a propósito de un caso Norma B. Primc, María Guadalupe Toloza2, Daniela Flavia Montanari3, María del Carmen Boente4

Servicio de Dermatología, Hospital del Niño Jesús, Tucumán, Argentina. 3Servicio de Genética, Hospital del Niño Jesús, Tucumán, Argentina 1,2,4

Resumen

El síndrome de Cross, una entidad génica autosómica recesiva, ha sido clasificado entre los albinismos oculocutáneos con anomalías oculares severas, déficit de crecimiento y compromiso neurológico progresivo. En este trabajo se presenta una paciente con este diagnóstico y se exponen sus principales diagnósticos diferenciales: síndromes de Preus y de Tietz. Destacamos la importancia de reconocer cada entidad, realizar su adecuado seguimiento y tratamiento y asesorar a la familia desde el punto de vista genético, ya que mientras los síndromes de Cross y de Preus son de herencia autosómica recesiva, el de Tietz es de herencia autosómica dominante. Palabras clave: albinismo; Cross; defectos del neurodesarrollo; hipopigmentación

Abstract

Cross syndrome, an autosomal recessive genetic disorder, has been classified between the oculocutaneous albinisms with gross ocular anomalies, growth retardation and progressive neurological impairment. The present work reports a female patient with this syndrome and shows its main differential diagnosis: Preus and Tietz syndrome. We emphasize the importance of recognize each entity, do the correct follow up and treatment and assess genetically the family, since Preus and Cross syndromes are autosomal recessive diseases while Tietz syndrome is an autosomal dominant one. Key words: albinism; Cross; hypopigmentation; neurodevelopmental disorders

Introducción

Este síndrome fue descripto por primera vez por Cross et al. en 1967. Se trata de una entidad de origen génico, de patrón autosómico recesivo.1 Puede clasificarse dentro de los síndromes de dilución pigmentaria, específicamente entre los albinismos oculocutáneos con anomalías oculares severas, déficit de crecimiento y compromiso neurológico progresivo (Gráfico 1).2 Entre las anomalías oculares descriptas en el síndrome de Cross (SC) se destacan microftalmía, exoftalmía, opacidad de córnea y cristalino, nistagmus y ectropion espástico. El compromiso neurológico es

progresivo y se caracteriza por retardo mental severo, diplejía espástica, hiperreflexia, hiperirritablidad y movimientos atetoides, microcefalia y anomalía de Dandy Walker. Otros hallazgos descriptos son: obstrucción ureteropélvica, hernia inguinal e hipertrofia septal interventricular.3 En el presente trabajo comunicamos una paciente con este síndrome. Caso clínico

Paciente de sexo femenino, de un año y cuatro meses de edad que consulta por microftalmía y opacidad corneal izquierda.

Correspondencia:

Norma Beatriz Primc Lídoro Quinteros 265, San Miguel de Tucumán, Tucumán, Argentina CP: 4000 E-mail: [email protected] Recibido: 25/11/2008 Aceptado: 20/03/2009

137

Síndrome de Cross: a propósito de un caso

Gráfico 1. Clasificación de los síndromes con dilución pigmentaria.

AOC: albinismo oculocutáneo; DE-Apert: displasia ectodérmica-Apert; OC: oculocutáneo Modificado de: Bolognia JL. A clinical approach to leukoderma. Int J Dermatol. 1999; 38:568-72.

Se trata de la tercera hija de una pareja sana, no consanguínea, habiendo sido las edades materna y paterna al nacimiento de 28 y 31 años respectivamente. La familia se completa con hermano y hermana sanos. No se refieren antecedentes reproductivos relevantes (no hubo abortos espontáneos). El embarazo estuvo controlado desde el comienzo y no presentó complicaciones. La niña nació por operación cesárea a las 36 semanas de edad gestacional. En la etapa perinatológica se constató reflujo gastroesofágico debido a anillo vascular periesofágico, así como microftalmía y opacidad corneal izquierda. Al año y cuatro meses de edad, el examen físico demostró microcefalia, talla y peso debajo de percentil 3, hipopigmentación oculocutánea con cabello rubio de implantación alta en frente y ojos azules, microftalmía y opacidad corneal izquierda, nistagmus, asimetría craneofacial, dolicocefalia, cuello corto y pliegues anómalos de manos y pies (Figuras 1 y 2). La evaluación oftalmológica reveló además de la microftalmía de ojo izquierdo, leucoma total de córnea izquierda (esclerocórnea) y nistagmus. El fondo del ojo derecho resultó normal. La ecografía y tomografía computada cerebrales mostraron resultados normales. La evaluación cardiovascular con electrocardiograma y ecocardiograma Doppler fueron normales. Se realizó estudio de videodeglución que demostró anillo vascular en la unión del tercio superior y tercio medio del esófago. 138

La ecografía abdominorrenal no mostró anomalías. El estudio cromosómico estándar y con bandeo G mostró un cariotipo 46, XX (femenino normal). Comentario

La hipopigmentación generalizada ocurre en varias formas de albinismo. Las formas clásicas de albinismo oculocutáneo no producen signos neurológicos severos. Otras formas sindrómicas, en cam-

Figura 1. Hipopigmentación cutánea generalizada, implantación alta de cabello, plagiocefalia, microftalmía y opacidad corneal izquierda.

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Figura 2. Hipopigmentación generalizada. Nótese la asimetría craneana, microftalmía y opacidad corneal izquierda.

bio, se caracterizan por presentar retardo mental severo, hipoacusia neurosensorial y anomalías oculares. 2,3 Entre los síndromes con dilución pigmentaria difusa y retardo mental podemos encontrar los síndromes de Preus, de Tietz y de Cross (Cuadro 1). El síndrome de Preus, de herencia autosómica recesiva, presenta hipopigmentación generalizada asociada a dolicocefalia, cataratas, paladar ojival, hipoacusia neurosensorial y retardo mental severo. Otros hallazgos descriptos con menor frecuencia en esta entidad son: camptodactilia, diastema dentaria, espasticidad, miopía e hidrocefalia de ventrículos laterales.4 El síndrome de Tietz, de herencia autosómica dominante, se caracteriza por hipopigmentación generalizada e hipoacusia neurosensorial profunda congénita. No asocia otros trastornos neurológicos ni retardo mental.5 El SC se caracteriza por hipopigmentación generalizada, retardo de crecimiento, dolicocefalia, anomalías oculares (cataratas, microftalmía, esclerocórnea y nistagmus), retardo mental, diplejía espástica, hiperreflexia y movimientos atetoides. Hallazgos reportados con menor frecuencia incluyen la anomalía de Dandy Walker, obstrucción

Cuadro 1. Características clínicas en nuestra paciente y de los síndromes de Cross, Preus y Tietz. Características clínicas

Nuestra paciente

Síndrome de Cross

Síndrome de Preus

Síndrome de Tietz

Hipopigmentación generalizada

+

+

+

+

Retardo de crecimiento

+

+

+/-

¿?

Dolico/plagiocefalia

+

+

+

-

Cataratas

-

+

+

-

Nistagmus

+

¿?

¿?

-

Opacidad corneal

+

¿?

¿?

-

Microftalmía

+

+

-

-

Paladar ojival

+

+

+

-

Anomalías dentarias

¿?

-

+

-

Sordera neurosensorial

¿?

+

+

+

Retardo mental

+

+

+

-

Movimientos atetoides

-

+

-

-

Espasticidad

-

+

+/-

-

Anemia

¿?

-

+/-

-

Herencia

HAR

HAR

HAR

HAD

HAR: herencia autosómica recesiva; HAD: herencia autosómica dominante; (+): signo presente; (-): signo ausente; (¿?): signo desconocido o no descripto Modificado de: de Oliveira Sobrinho RP, Steiner CE. What syndrome is this? Oculocerebral hypopigmentation syndrome of Preus. Pediatr Dermatol. 2007; 24:313-5.

139

Síndrome de Cross: a propósito de un caso

ureteropélvica, hernia inguinal, hipertrofia septal interventricular y vacuolización de la serie mieloide. 6 Nuestra paciente presentó hipopigmentación generalizada, dolicocefalia, asimetría craneana (frontal), implantación alta del pelo en la frente, microftalmía, esclerocórnea y retardo mental, fenotipo coincidente con el previamente descripto en pacientes con SC. Haber identificado este síndrome y haber descartado los diagnósticos diferenciales fue importante en tanto nos permitió realizar un adecuado seguimiento neurológico y oftalmológico en la paciente, su tratamiento con estimulación visual temprana y el correcto asesoramiento familiar desde el punto de vista genético. Respecto del mismo, se destaca que para el SC el riesgo de recurrencia para futura descendencia es de un 25% para cada embarazo.7 Por el momento, y al no estar identificado el gen responsable de la afección, no es posible realizar el diagnóstico prenatal de la misma.

140

Referencias bibliográficas

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COMUNICACIÓN DE CASOS

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Hemangioendotelioma kaposiforme Simone Yumi Kamiyama1, Liana Moura de Almeida2, Ada Lobato Quattrino3, Marluce Lopes4, Mayra Carrijo Rochael5

Post graduación en Dermatología, Servicio de Dermatología. 2Residencia Médica de Dermatología, Servicio de Dermatología. Dermatóloga. Profesora Adjunta de Dermatología, Servicio de Dermatología. 4Residencia Médica de Dermatología, Servicio de Dermatología. 5Anatomopatóloga. Profesora Adjunta de Anatomía Patológica y Doctora en Anatomía Patológica. 1-5 Hospital Universitario Antonio Pedro, Universidad Federal Fluminense (UFF), Niterói, RJ, Brasil 1 3

Resumen

El hemangioendotelioma kaposiforme es un tumor vascular agresivo y raro que ocurre predominantemente en la infancia. Suele tener localización cutánea o retroperitoneal. Frecuentemente se asocia con el fenómeno de KasabachMerritt y ocasionalmente con linfangiomatosis. Las lesiones cutáneas deben ser diferenciadas clínicamente del hemangioma de la infancia, de los hemangiomas congénitos (RICH y NICH) y de otros tumores vasculares. Describimos un caso de hemangioendotelioma kaposiforme cutáneo en una niña de 10 años. Palabras clave: fenómeno de Kasabach-Merritt; hemangioendotelioma kaposiforme; tumor vascula

Abstract

Kaposiform hemangioendothelioma is a rare aggressive vascular tumor that predominantly occurs at infancy and early childhood. It usually presents cutaneous or retroperitoneal location. It is frequently associated with KasabachMerritt phenomenon and occasionally with lymphangiomatosis. Cutaneous lesions must be clinically differentiated from infantile hemangiomas, congenital hemangiomas (RICH and NICH) and other vascular tumors. We present a case of cutaneous kaposiform hemangioendothelioma in a 10-year-old girl. Key words: kaposiform hemangioendothelioma; Kasabach-Merritt phenomenon; vascular tumor

Introducción

El hemangioendotelioma kaposiforme (HK) es una proliferación vascular agresiva y poco frecuente que ocurre predominantemente en niños y debe ser diferenciada del hemangioma de la infancia.1-6 Frecuentemente se complica con el fenómeno de KasabachMerrit (FKM), que consiste en la presencia de un tumor vascular que desencadena una coagulopatía de consumo, con trombocitopenia por atrapamiento plaquetario y anemia hemolítica microangiopática. Algunos casos de HK se asocian con linfangiomatosis,

que es la presencia de vasos linfáticos hiperplásicos y dilatados.2-4,7 A diferencia del hemangioma de la infancia, el HK no tiene tendencia a la regresión espontánea. Compromete principalmente la piel y el retroperitoneo; y más raramente afecta la cabeza, el cuello y los tejidos blandos profundos de las extremidades y el tronco.3,8 Los pacientes que presentan tumores en el cuero cabelludo, axila, tronco y muslos tienen una mayor incidencia de linfangiomatosis y FKM.5,6 Aproximadamente el 50% de los HK son congénitos y el resto surge en los primeros años de vida.

Correspondencia:

Liana Almeida Rua Dr. Ovídio Manhães 156, Campos dos Goytacazes, RJ, Brasil CP: 28013-290 E-mail: [email protected] Recibido: 02/10/2008 Aceptado: 13/03/2009

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Hemangioendotelioma kaposiforme

La presentación clínica más característica es la una placa mal delimitada, de coloración vinosa, indurada que se expande centrífugamente a través de un halo de equimosis.1,9 Poseen comportamiento clínico, radiológico e histológico más agresivo que el hemangioma de la infancia, aunque no exista comunicación de casos de metástasis a distancia hasta el momento. La mortalidad ocurre principalmente por hemorragia severa secundaria al FKM.2,3,10 Caso clínico

Paciente de sexo femenino, de 10 años de edad, parda, procedente de Nova Friburgo, São Gonçalo, Río de Janeiro, quien acudió a la consulta dermatológica por presentar una lesión rojiza en la región paranasal izquierda de 18 meses de evolución (Figura 1). Al examen físico se observó una lesión nodular firme, de coloración violácea, que medía 1,2 cm de diámetro, dolorosa a la palpación y con diascopía positiva. Se realizó una biopsia cutánea y en el examen histopatológico se observó una neoplasia de células fusiformes y de células epitelioides redondas con extravasación de hematíes y hendiduras vasculares sinusoides (Figuras 2 y 3). No fueron realizados estudios de inmunomarcación. Se realizaron tomografía de tórax y abdomen con resultados normales. El hemograma completo y el coagulograma no presentaron alteraciones. El tratamiento realizado fue la exéresis quirúrgica amplia de la lesión, sin ningún tipo de tratamiento adyuvante, por tratarse de una lesión única, pequeña y no estar asociada con trastornos de la coagulación. Esta paciente continúa siendo controlada ambulatoriamente desde 2005 y no hubo recidiva de la lesión.

Figura 1. Lesión nodular violácea en el rostro.

Figura 2. Neoplasia constituida por proliferación de células redon-

deadas y estructuras vasculares. En la mitad superior predominan espacios vasculares revestidos por células fusiformes y en la mitad inferior células epitelioides más voluminosas (H&E, 100X).

Discusión

El término hemangioendotelioma kaposiforme fue introducido en 1993 por Zukerberg et al. Desde entonces menos de 100 casos han sido descriptos en la literatura.3,11 Se trata de una neoplasia vascular que ocupa una posición intermedia entre el hemangioma benigno y el angiosarcoma, tanto biológicamente como histopatológicamente.7 El HK puede tener dos presentaciones clínicas predominantes. El primer grupo está caracterizado por el compromiso retroperitoneal en niños con edad media de 10 meses. La alta mortalidad está causada por complicaciones de la coagulopatía de consumo, la cual suele estar directamente relacionada con el tamaño de la neoplasia. Un segundo grupo es el que presenta solamente lesiones en piel. Generalmente el HK cutáneo se manifiesta como una 142

Figura 3. Área nodular compuesta por células voluminosas, observándose hendiduras sinusoides y células epitelioides (H&E, 400X).

placa única, indurada, pobremente delimitada, con una coloración violácea característica y de crecimiento rápido. Pero también existen lesiones papulares, nodulares y tumorales. La presencia de numerosas

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telangectasias y la proliferación linfática asociada en un tumor vascular deben llevar a la sospecha de HK. Las lesiones cutáneas múltiples son más raras y en pocos casos están presentes desde el nacimiento. Esta neoplasia muestra además crecimiento local agresivo e infiltrativo con afectación de tejidos y estructuras adyacentes como piel, tejidos blandos y hueso.5 Al examen histopatológico el HK se caracteriza por presentar varios nódulos mal definidos separados por tejido conectivo que infiltran la dermis y el tejido celular subcutáneo. Dichos nódulos están constituidos por pequeños capilares tapizados por células endoteliales fusiformes y nidos sólidos de células endoteliales de aspecto epitelioide. Como hallazgos particulares se encuentran hemosiderina, cuerpos hialinos intracitoplasmáticos en las células fusiformes y vacuolas en el citoplasma eosinofílico de las células epitelioides.10 Las células fusiformes y la presencia frecuente de trombos de fibrina simulan un sarcoma de Kaposi, no obstante, la presencia de células epitelioides es lo que ayuda a descartar esta patología. Los estudios inmunohistoquímicos demuestran positividad para factor VIII, Ulex europeus, vimentina, CD31 y CD34.8,12,13 La positividad para el receptor 3 del factor de crecimiento vascular endotelial (VEGFR3) indica la posible diferenciación endotelial linfática de las células neoplásicas. Según Arai et al., el anticuerpo monoclonal marcador de endotelio linfático D2-40, es reactivo en la periferia de los capilares y negativo en los vasos mayores del HK, a diferencia de lo que ocurre en el tufted angioma, en el que la inmunomarcación con D2-40 es parcialmente positiva en los vasos mayores y negativa en los capilares periféricos. Este patrón diferente de inmunomarcación se observa en el área periférica del tumor, sugiriendo que estas dos entidades representan fases diferentes de una misma patología.14 El diagnóstico se hace frecuentemente por el examen histopatológico e inmunohistoquímico. El principal diagnóstico diferencial histológico es el sarcoma de Kaposi.1 El comportamiento biológico del HK puede estar influenciado por la presentación clínica, localización y desarrollo de FKM.5,15-17 El tratamiento del HK sin FKM es controversial y debe de ser individualizado, dependiendo del comportamiento, localización y tamaño de la lesión. Si está en tejidos blandos superficiales y la lesión es pequeña (situación infrecuente), la excisión quirúrgica es curativa. Gruman et al. preconizan que los pacientes con HK sin coagulopatía, sin alteración en el recuento de plaquetas, de extensión limitada y sin

compromiso visceral pueden ser seguidos sin tratamiento; ya que se sospecha que además de la extensión y localización del tumor, diferencias biológicas desconocidas podrían influir en la duración y tiempo de remisión del HK. Estos autores refieren que entre los 5 pacientes con HK seguidos sin tratamiento, 3 se mantuvieron estables en un período de 6 meses a 6 años, 2 presentaron regresión del tumor y 1 caso evolucionó con aumento del tumor.18 En los casos asociados a FKM el tratamiento usual incluye corticoterapia y corrección del consumo de los factores de la coagulación.4,8 Existen comunicaciones de éxito terapéutico variable con el uso de interferón alfa, ticlopidina más aspirina, quimioterapia, radioterapia y embolización; aislados o combinados.4,6,8,10,13,14,19 Algunos estudios recomiendan el uso de vincristina como terapia de primera elección en esta situación.5,10,17 Debido a la gran variedad de presentaciones clínicas del HK, debemos estar alertas para su diagnóstico diferencial, especialmente con el hemangioma de la infancia. Referencias bibliográficas

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143

Hemangioendotelioma kaposiforme

11.

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14.

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HAGA SU DIAGNÓSTICO

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Recién nacido con fiebre, ictericia y vesículo-pústulas generalizadas Carolina Palacios-López1, Luz Orozco-Covarrubias2, Carola Durán-Mckinster3, Marimar Saéz de Ocariz4, Ramón Ruiz-Maldonado5 1-5

Departamento de Dermatología del Instituto Nacional de Pediatría, México D.F., México

Caso clínico

Neonato de sexo masculino, de 16 días de vida, que ingresó al servicio de urgencias por ictericia, fiebre y una dermatosis generalizada con predominio en tronco y extremidades superiores, incluyendo palmas y plantas. Examen físico: Mucosa oral normal. En piel, presencia de múltiples vesículo-pústulas de 0,5 a 1 cm con halo eritematoso de bordes irregulares. A nivel del cuello y superficies flexoras de brazos se observaron lesiones confluentes formando placas con escamas y costras. Antecedentes personales y familiares: nacido a término, por parto eutócico, peso al nacer 2.980 g y talla 49 cm, Apgar 8-9, producto de tercera gesta. Padre de 24 años sano. Madre de 21 años con vulvovaginitis durante el último trimestre del embarazo sin tratamiento médico. Al tercer día de vida la madre notó inicio de lesiones en piel, con aumento paulatino de las mismas, fiebre no cuantificada, ictericia y sangrado de cordón umbilical (Figuras 1 y 2).

Figura 1. Niño recién nacido, con abundantes pústulas con fondo eritematoso e ictericia.

Exámenes de laboratorio:

– Biometría hemática: hemoglobina 16,2 g%, hematocrito 48,3%, leucocitos 11.000/ml (linfocitos 68%, segmentados 15%), plaquetas 474.000/ml, bilirrubinas totales: 19,5 mg/dl, bilirrubina directa: 0,6 mg/dl, bilirrubina indirecta: 18,9 mg/dl. – Examen directo con hidróxido de potasio: pseudohifas y blastoconidias (Figura 3A).

Figura 2. Pústulas en palmas de las manos.

Correspondencia:

Ramón Ruiz-Maldonado Departamento de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría, Insurgentes Sur 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco, México D.F., México CP: 04530 E-mail: [email protected] Recibido: 25/11/2009 Aceptado: 14/03/2009

145

Recién nacido con fiebre, ictericia y vesículo-pústulas generalizadas

– Cultivo micológico: colonias cremosas, color blanco amarillento (Figura 3B). – Prueba de enzimas – Biopsia de piel: presencia de blastosporas y pseudohifas (Figura 4). Tratamiento: fototerapia por ictericia fisiológica. A su ingreso, ante la posibilidad de sepsis por se aplicó dicloxaciclina intravenosa 50 mg/kg por 5 días. Evolución: a la semana de inicio del cuadro presentó desaparición espontánea de las lesiones cutáneas y resolución de la ictericia. Diagnóstico: Candidiasis cutánea congénita. : Candida albicans.

Sta-

philococcus aureus

Comentario

Existen 2 tipos de candidiasis congénita: cutánea (CCC) y sistémica (CCS). La CCC se adquiere intraútero como resultado de una infección ascendente vulvovaginal materna por Candida. Dada la alta prevalencia de colonización vaginal por Candida en la mujer embarazada (20 a 25%), sería de esperarse una mayor frecuencia de CCC. Se ignora porqué algunos pacientes la desarrollan y otros no. Sin embargo, este cuadro puede prevenirse con un control prenatal adecuado, realizando exámenes directos y cultivos de secreción vaginal y tratando las vulvovaginitis maternas por . Esta especie de Candida es la causante del 80-90% de las CCC, mientras que otras 1

como y son responsables del 10 y 6% de casos respectivamente. Aunque las infecciones por Candida son comunes en el período neonatal, desde 1958 en que Bernischke and Raphale describieron la corioamnioitis por Candida, menos de 100 casos de CCC han sido comunicados en la literatura en inglés hasta el año 2000. La CCC se presenta al nacimiento o dentro de los primeros 6 días de vida. Generalmente se observan pápulas, pústulas o vesículas sobre una base eritematosa, que al curar dejan descamación. Paroniquia y distrofia ungueal pueden verse también. Habitualmente las palmas, las plantas, la mucosa oral y la región perianal están respetadas. Las infecciones prenatales candidiásicas pueden manifestarse como una erupción cutánea difusa en ausencia de enfermedad sistémica hasta enfermedad sistémica, con o sin daño cutáneo, frecuentemente C. tropicales

C parapsilosis

3-5

1,3,6,7

8

6

1,2

Candida albicans

Figura 3B. Micológico, cultivo: colonias cremosas, color blanco ama-

rillento: Candida.

Figura 3A. Micológico, examen directo: pseu-

dohifas y blastoconidias.

146

Figura 4. Biopsia de piel: presencia de pseudohifas y blastosporas en estrato córneo (PAS, 100X).

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

mortal en prematuros de menos de 1.000 g (24-26 semanas). Las presentaciones más frecuentes de la CCC son: 1. Erupción pápulo-pustulosa que algunas veces progresa rápidamente a vesículas y bulas (27%), parches máculo-papulares difusos semejando una quemadura, los cuales se descaman o erosionan (60%), múltiples áreas denudadas (7%). En estos casos es frecuente la presencia de estafilococo y el desarrollo del síndrome de Ritter por toxinas (epidermolisina). 2. Dermatitis del pañal, similar a la candidiasis posnatal adquirida de la zona del pañal (7%). 3. Lesiones por Candida a lo largo del cordón umbilical: costras redondas, amarillas, de 0,5 a 2 mm. Constituyen una presentación clínica rara; solamente existen 24 casos comunicados en la liteLa biopsia de cordón umbilical, en ratura. estos casos, debe teñirse con ácido periódico de Schiff (PAS), con Gomori o con sales de plata. Exámenes que apoyan el diagnóstico son: leucopenia y trombocitopenia, aumento de transaminasas hepáticas e hiperglicemia y glucosuria, que indican sepsis neonatal; tinción de Gram y cultivos de lesiones pustulosas, cordón umbilical o placenta, niveles séricos elevados de proteína C reactiva o interleucina 6. Los recién nacidos con CCS frecuentemente presentan problemas respiratorios. Los factores de riesgo para el desarrollo de CCC son: peso al nacimiento menor de 1.000 g, nacimiento pretérmino, cuerpo extraño intrauterino (DIU), cerclaje, diabetes, infección del tracto urinario, trabajo de parto prolongado, ruptura prematura de membranas, terapia tocolítica y amniocentesis diagnóstica. Se discute si existe asociación entre la administración materna de antibióticos o corticoesteroides sistémicos y el desarrollo de esta enfermedad. La CCC puede precipitar el trabajo de parto pretérmino y la ruptura prematura de membranas. En la CCC en niños de término con peso mayor de 1.500 g, asintomáticos, la enfermedad tiene un curso benigno. Pueden aplicarse antimicóticos tópicos, no obstante, en muchos de estos casos la enfermedad se autolimita. Debe prevenirse la diseminaLos casos de CCC en nición de la infección. ños pretérmino de muy bajo peso al nacer son los que tienen mayor riesgo de compromiso sistémico y deberán ser tratados con antimicóticos sistémicos. La droga de elección es la anfotericina B. También se puede utilizar fluconazol. 9

2,7,10-15

5

16

7,15,17,18

19

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Niño de seis años de edad con múltiples lesiones papulares acrocordones-símil

CORRELATO CLÍNICO-PATOLÓGICO

Niño de seis años de edad con múltiples lesiones papulares acrocordones-símil Silvana Maglio1, Karina Lavin2, Laura Méndez3, Silvia T. Pueyo4

Médica Anatomopatóloga. 2Médica Pediatra y Dermatóloga. 3Médica Pediatra. Alumna del Curso de Especialistas en Dermatología. 4Coordinadora de Área Dermatología. Hospital Municipal Materno Infantil “Dr. C. Gianantonio”, San Isidro, Buenos Aires, Argentina 1

Presentación del caso Paciente de sexo masculino, de 6 años de edad, que consulta por presentar múltiples pápulas de color piel y/ o parduscas de hasta 4 mm de diámetro distribuidas en el tronco, la cara y los miembros. Algunas lesiones son pediculadas, dando el aspecto clínico de acrocordones (Figuras 1 y 2). Las mismas aparecieron hace un año, comenzando en la cara, para luego extenderse al resto del cuerpo. Según el relato materno, su padre tiene lesiones similares. El niño presenta además pie bot bilateral corregido quirúrgicamente y macrocefalia. Se realiza biopsia de 3 de las lesiones cutáneas. Histológicamente todas ellas muestran, a nivel dérmico, una proliferación de numerosas bandas delgadas anastomosadas de epitelio folicular (Figura 3). Las mismas se originan de la capa basal de folículos pilosos distorsionados y se encuentran rodeadas por estroma mucinoso hipocelular (Figura 4). El diagnóstico anatomopatológico corresponde a fibrofoliculomas. Debido a que el paciente es portador de múltiples fibrofoliculomas y a que esta entidad puede asociarse a patología renal y pulmonar (síndrome de BirtHogg-Dubé), se completó el estudio clínico con radiografía de tórax y ecografía renal bilateral. En la primera se hallaron malformaciones costales (costilla bífida derecha y una engrosada en el vértice izquierdo) mientras que la segunda fue normal, continuándose el seguimiento clínico.

Correspondencia:

Figura 1. Pápulas de color piel a pardusco en ambos párpados y pliegues nasogenianos.

Discusión El síndrome de Birt-Hogg-Dubé (SBHD) fue descripto y publicado en 1977 por tres médicos canadienses en 15 individuos de una misma familia que presentaban múltiples pápulas blanco- amarillentas de 2 a 4 mm de diámetro distribuidas en la frente, el cuero cabelludo, la cara y el cuello, entremezcladas con otras lesiones pediculadas.1-3 El estudio histológico reveló que las mismas correspondían a fibro-

Silvana Maglio Hospital Municipal Materno Infantil “Dr. C. Gianantonio”, Diego Palma 505, San Isidro, Buenos Aires, Argentina CP: 1642 E-mail: [email protected] Recibido: 10/03/2009 Aceptado: 21/03/2009

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Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Figura 2. Pápulas parduscas, algunas con aspecto de acrocordones, en el cuello y parte superior del tronco.

Figura 3. Numerosas bandas anastomosadas de epitelio folicular (H&E, X10).

Figura 4. Folículos

pilosos distorsionados y estroma mucinoso hipocelular (H&E, X40).

foliculomas. Se observó además, que los individuos afectados por este síndrome poseían mayor incidencia de tumores renales, quistes pulmonares y neumotórax.2 Esta genodermatosis se hereda en forma autosómica dominante. En el año 2001 el locus del gen responsable, BHD, fue mapeado en el brazo corto del cromosoma 17 (17p12q.2), siendo ésta una región genómica inestable asociada a varias enfermedades.4 El producto de este gen fue denominado foliculina (de 579 aminoácidos) y se expresa en distintos tejidos normales, incluyendo el riñón, la piel y los pulmones. Desde su identificación hasta la fecha se han hallado variadas mutaciones específicas del BHD, la mayoría de las cuales induce a que su producto sea trunco, resultando en la falta de funcionamiento del mismo. Si bien no se conoce su papel, se especula que actuaría como gen supresor tumoral.5,6 Las manifestaciones dermatológicas de este síndrome incluyen el desarrollo de fibrofoliculomas, tricodiscomas y lesiones acrocordones-símil.7 En general, estos tumores cutáneos aparecen entre la tercera y cuarta década de la vida. Debido a que el estudio histológico de estos tres tipos de lesiones evidencia hallazgos histopatológicos similares, deberían ser consideradas como diferentes presentaciones clínicas del fibrofoliculoma. Ello sugiere que se trata de lesiones correspondientes a la misma patología, pero en diferente estadio evolutivo. De hecho, nuestro paciente presentaba gran cantidad de elementos acrocordones-símil desde el punto de vista clínico que histopatológicamente se correspondieron con fibrofoliculomas. Para el diagnóstico de SBHD se requiere la presencia de ≥ 5 pápulas en la cara o el tronco y la confirmación histológica de fibrofoliculoma de al menos una de ellas. Los tumores renales asociados son carcinoma cromófobo (34%), oncocitoma (50%) y carcinoma renal de células claras (9%). En una misma familia pueden presentarse distintos tipos histológicos de tumores renales.8 Las manifestaciones pulmonares incluyen quistes pulmonares y neumotórax. En estudios genéticos recientes se ha demostrado que los pacientes con mutaciones en el exón 9 del gen presentan mayor cantidad de quistes pulmonares y tumores renales.2 Se aconseja que en los individuos portadores del SBHD y su descendencia se realicen radiografías de tórax y ecografía renal o tomografía computada abdominal cada 3 o 5 años como método de screening.

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Niño de seis años de edad con múltiples lesiones papulares acrocordones-símil

Las opciones terapéuticas para los fibrofoliculomas y tricodiscomas incluyen desde ablación con láser erbium hasta tratamiento sistémico con isotretinoína. Los resultados obtenidos han sido variables. Debido a que las neoplasias renales se asocian con una variada gama de lesiones cutáneas (malformaciones vasculares, fibrofoliculomas, angiofibromas, leiomiomas, etc.)2, el dermatólogo cumple un rol fundamental en el diagnóstico de estas patologías, hecho que permite iniciar el estudio y seguimiento correcto de estos pacientes, pudiendo detectarse tumores renales en estadios iniciales.

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TERAPÉUTICA

Dermatol Pediatr Lat Vol 6 Nº 3, 2008

Pediculosis hasta 2008

María Dolores Salduna1, Alejandro Ruiz Lascano2

Médica Dermatóloga, Staff Servicio de Dermatología, Hospital Privado de Córdoba, Córdoba, Argentina. 2Jefe del Servicio de Dermatología, Hospital Privado de Córdoba, Córdoba, Argentina 1

Resumen

La pediculosis es una patología cuya prevalencia está en aumento en todo el mundo. En parte, esto se debe a las dificultades que presentan los tratamientos disponibles. Los pediculicidas químicos usados actualmente son piretrinas (permetrina 1% es la más usada), malatión 0,5%, lindano 1% (cuestionado debido a su neurotoxicidad e impacto ambiental) e ivermectina (sin aprobación de la Food and Drug Administration). Si bien existe una creciente evidencia sobre el desarrollo de resistencia a estos pediculicidas, es importante considerar la correcta realización de los tratamientos o la presencia de una reinfección antes que el desarrollo de resistencia propiamente dicho, razón por la cual es recomendable que el problema sea abordado en forma conjunta por el equipo de salud, la escuela y la familia. Actualmente se investigan nuevas opciones terapéuticas más seguras y eficaces como, por ejemplo, métodos físicos, aceites esenciales y derivados vegetales, nuevos insecticidas o la incorporación formal de opciones como la ivermectina, para lo cual aún se requiere más investigación que aporte evidencia de mejor calidad metodológica. Palabras clave: pediculicidas; pediculosis; piojos

Abstract

Head lice is a condition whose prevalence is increasing worldwide, probably because of the difficulties that available treatments present. Chemicals pediculicides currently in use are pyrethrins (1% permethrin is the most widely used), 0.5% malathion, 1% lindane (questioned because of its neurotoxic effects and their environmental impact) and ivermectin (not yet approved by the Food and Drug Administration). While there is increasing evidence of growing development of resistance to these pediculicides, it is important to consider the proper conduct of the treatments or the presence of reinfection before considering the real development of resistance, for these reasons a global assessment that includes the health equipe, the school and the family is desirable. New therapeutic options, both safe and effective, are being investigated. They include physical methods, products derived from essential oils and herbal products, new insecticides and ivermectin, which requires further research to provide evidence of better quality. Key words: head lice; lice; pediculicides

Introducción

A pesar de los importantes avances tecnológicos y aumento de la calidad de vida de las poblaciones, la pediculosis continúa presente en el mundo con una alta prevalencia.

El control de la pediculosis se ha basado en el uso de insecticidas convencionales, tales como el DDT y lindano (en 1940-1950), carbaril y malatión (en 1960-1970) y piretroides (desde 1980 hasta la fecha). El uso repetido de dichos compuestos ha conducido al desarrollo de resistencia creciente1, lo que,

Correspondencia:

María Dolores Salduna Naciones Unidas 346, Córdoba, Argentina CP: 5016 Email: [email protected] Recibido: 17/11/2008 Aprobado: 03/03/2009

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Pediculosis hasta 2008

sumado a una falla en las políticas sanitarias y a las dificultades en la correcta realización de los tratamientos, explica la vigencia del problema y la necesidad de otros métodos alternativos de tratamiento. Desarrollo

Los índices de infestación en grupos de edad escolar oscilan entre un 2% a un 80%, según diferentes reportes en el mundo.2 La pediculosis es más frecuente en niños de 3 a 11 años y predomina en niñas.3 Los porcentajes de infestación en escolares norteamericanos se incrementan año a año. En Latinoamérica, los estudios sobre prevalencia son escasos; existen comunicaciones que informan prevalencias del 26% en Chile, 100% en Perú y 96% en Panamá. En Argentina, la pediculosis constituye una de las enfermedades más comunes en la infancia. Los valores de prevalencia son elevados y varían entre un 38,1%4 y un 81,5%5, según diversas fuentes. Existe una variación en estos valores a lo largo del año. La escuela no es la única fuente de contagio, siendo frecuente que los niños comiencen el ciclo lectivo ya infestados.6 Además del estigma social que conlleva, la pediculosis también puede producir alteraciones del sueño, ausentismo y/o disminución del rendimiento escolar e infecciones secundarias. La forma de transmisión habitual es por contacto directo; aunque hay evidencias de transmisión a través de fomites, ya que los piojos pueden sobrevivir por 3 días fuera del cuero cabelludo y las liendres por 10 días. A menos que se exponga a temperaturas mayores a 50 ºC, el piojo puede vivir en el agua, por lo que el contagio en las piletas de natación es posible.3 La mayoría de los expertos está de acuerdo en que antes del tratamiento debe hacerse una identificación de los piojos vivos y/o de los huevos fecundados (situados cerca del cuero cabelludo, aproximadamente 6mm, dependiendo del clima) y no sólo de las liendres. Un dato a destacar es que algunos niños infestados no tienen prurito, por lo tanto es importante la revisación cuidadosa con el pelo húmedo, peine fino, buena luz, sobre una toalla blanca y revisando por lo menos dos veces todo el cuero cabelludo.7 La resistencia a los pediculicidas suele ser un problema sólo en determinadas áreas geográficas, siendo mucho más frecuentes los tratamientos mal hechos o las reinfestaciones antes que el desarrollo de resistencia propiamente dicha.8 Diversos estudios documentan resistencia a permetrina en varios países, incluidos Argentina, República Checa, Francia, Israel, el Reino Unido y 152

EE.UU.9,10 En escuelas de Buenos Aires hay alta resistencia a permetrina y por lo tanto también en forma cruzada para otros piretroides.11,12 Para lindano se reporta resistencia en EE.UU, el Reino Unido, Holanda y Panamá, y para malatión en Tasmania y el Reino Unido. Además, se describe reacción cruzada de resistencia entre piretroides y lindano.9 El cuadro 1 resume la reducción de los índices de cura de estos pediculicidas neurotóxicos a través del tiempo.13 Los pediculicidas deberían elegirse según los patrones locales de resistencia. La evidencia de fallo en el tratamiento es encontrar parásitos adultos luego de 12 a 24 horas (hs) del tratamiento.14 Si la infestación recurre dentro del mes de realizado el tratamiento, se debería utilizar un pediculicida diferente.8 Encontrar después del tratamiento formas vivas (móviles) de diferentes tamaños sugiere resistencia al tratamiento, mientras que encontrar una única forma adulta sugiere reinfestación.15 Los factores socioeconómicos y psicológicos son tan importantes como los medicamentos para lograr un tratamiento adecuado. Se considera que una vivienda adecuada y buen servicio de agua potable son esenciales para el tratamiento.6 La pediculosis es un problema de salud pública, es decir, de toda la comunidad, y debe ser encarado como tal. Las autoridades de las escuelas y los padres deben participar activamente para erradicar la infestación.16 Tratamientos locales

Al evaluar la terapia para la pediculosis hay que tener en cuenta algunas consideraciones: – Entendimiento del mecanismo de acción de los pediculicidas. – Prevalencia de resistencia. – Seguridad de los tratamientos. – Instrucciones de aplicación en base al ciclo del parásito.17 El Pediculus humanus capitis es un parásito humano obligado. El parásito adulto mide 2 a 3 mm y su Cuadro 1. Eficacia de los pediculicidas neurotóxicos usados para el tratamiento de la pediculosis. Agente

Eficacia al inicio del uso

Eficacia actual

Piretrinas

95%

34% – 53%

Permetrina

97%

78% – 80%

Lindano

85%

17%

Malatión

95%

78%

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color amarronado puede variar para mimetizarse con el color del pelo donde se localiza. Se alimenta de sangre cada 4-6 hs. La hembra vive 30 días y pone 6 a 10 huevos o liendres por día. Estas liendres tienen un tamaño menor de 1 mm, se adhieren a la base del cabello por un cemento proteico altamente insoluble2 y se abren a los 7-12 días (promedio 8,5), dando lugar a larvas o ninfas que en aproximadamente 2 semanas llegan al estado adulto. La mayoría de los pediculicidas no son ovicidas, por lo que, de acuerdo al ciclo del parásito, se requerirían tres aplicaciones separadas cada 7 días. En la primera aplicación morirían los adultos y ninfas, quedando los huevos inmaduros; en el día 7 morirían las ninfas de los huevos recién eclosionados, y al no haber adultos que pongan nuevos huevos sobrevivirían sólo los huevos de 7 días que no han madurado; el último tratamiento, entre los días 13 y 15, mataría las ninfas de estos últimos huevos. Opcionalmente, considerando el promedio de días para la transformación de liendre a ninfa, serían suficientes sólo 2 aplicaciones separadas por 9 días.17 a. Métodos sin insecticidas

Son inocuos y no generan resistencia. – Técnica del peine fino: consiste en peinar el cabello con un peine (preferentemente metálico) cuyos dientes tienen un espacio de separación mínimo para lograr, con la ayuda de un acondicionador lubricante, el arrastre de piojos y liendres desde la raíz del pelo hasta las puntas. Toda la operación insume alrededor de 20 a 30 minutos. El pelo mojado inmoviliza al parásito. Este método se recomienda luego del tratamiento con un pediculicida, repitiéndolo durante 14 días cada 2472 hs. Como única terapia, los resultados en cuanto a su efectividad varían entre un 38% a un 57%.8 Según otros autores, cuando se combina con un pediculicida, remover liendres no acelera la cura.13 – Rasurado del cuero cabelludo: se puede realizar, en caso de irritación grave del cuero cabelludo, si no hay otra posibilidad de tratamiento. Es importante considerar el probable efecto psicológico en el niño ya que puede favorecer su discriminación.2 – Calor: en condiciones experimentales, 30 minutos de aire caliente con un dispositivo especial, logran una eficacia de eliminación del 80 al 100% de los huevos y del 80% de los parásitos adultos. Este dispositivo está pensado para uso institucional y todavía no se comercializa. Se requieren investigaciones adicionales para recomendar su uso.18 – Sofocación: aceite de oliva, manteca y vaselina sólida se han utilizado con el fin de sofocar al pa-

rásito. Se ha demostrado que estos productos disminuyen los movimientos de los piojos facilitando su remoción con el peine fino, sin embargo tienen poca actividad pediculicida.9 En una experimentación se sumergieron en aceite de oliva 6 piojos y luego de 2 hs aparecieron muertos, comparando con otros parásitos que no estuvieron en el mismo y que vivieron por lo menos 18 hs.19 Se deberían profundizar las investigaciones para poder recomendar estos tratamientos. Existe un estudio sobre la aplicación de una loción limpiadora20 con el posterior secado del pelo con aire caliente y lavado habitual a las 8 hs, realizado cada 7 días en un total de 3 aplicaciones, produce la sofocación y muerte del parásito adulto con una eficacia del 96%.13 Esta investigación es muy cuestionada por varios autores debido a su metodología, su mecanismo de acción y supuestos conflictos de intereses.21,22 Dos aplicaciones, separadas por 7 días, durante 8hs, de una loción con dimeticona 4% en una base de siliconas volátiles, actúa recubriendo la superficie del piojo y lo inmoviliza en 5 minutos. La cubierta impermeable de la silicona altera el equilibrio hidrotérmico del parásito y el piojo muere rápidamente. Este estudio revela una eficacia del 70%.23 La utilización de una loción con ciclometicona (complejo oleoso siliconado), que se aplica con pelo seco y se deja actuar una hora, con una segunda aplicación a los siete días, presentó un efecto pediculicida del 91,7 % y un efecto ovicida del 77,3 %.24 – Disolución del citoesqueleto: Una solución de miristato de isopropilo al 50% actúa disolviendo el citoesqueleto del parásito y generando su deshidratación. Hay estudios que informan respuestas de cura entre el 57 y 96 %.25,26 – Dispositivo para piojos Robi-combi: es un peine de dientes finos de metal, conectado a una bateria simple AA. Se utiliza con el pelo seco y produce una descarga eléctrica que mata al parásito cuando es ninfa. Se aplica por 10 minutos todos los días por 2 semanas y luego 3 veces por semana por 1 mes. No induce desarrollo de resistencia. Hay comunicación de su eficacia en casos aislados.27 b. Métodos con insecticidas químicos

Es preferible el uso de lociones porque se distribuyen muy bien en una sola aplicación. Como se colocan en el cuero cabelludo seco y se dejan secar en él, el pediculicida está en contacto con el cabello en alta concentración. Al estar hechas a base de alcohol, pueden causar escozor al ser aplicadas sobre el 153

Pediculosis hasta 2008

cuero cabelludo lastimado por el rascado. En pacientes asmáticos puede producir irritación respiratoria (recomendar en esos casos lociones acuosas). Si la presentación es en crema se debe colocar en pelo húmedo luego de secar con una toalla, ya que el exceso de humedad hace que el producto resulte menos eficaz por la dilución que experimenta. En general se recomiendan los insecticidas en combinación con la técnica del peine fino.15 La formulación del producto es clave para mejorar la efectividad del principio activo. – Piretrinas naturales y sintéticas: Las piretrinas son productos naturales que se extraen de las flores del Piretrum (Chrysantemum cinerariae folium). También están los piretroides sintéticos, sintetizados para mejorar las propiedades físicas y químicas de las piretrinas y aumentar su actividad biológica. - Mecanismo de acción: bloquean la repolarización de canales de sodio, produciendo parálisis del insecto. La acción de las piretrinas naturales es relativamente corta debido a la rápida biotransformación en el insecto. Esta acción puede prolongarse mediante la asociación con butóxido de piperonilo, un inhibidor de las enzimas hidrolíticas que metabolizan las piretrinas en el piojo. - Toxicidad: escasa. Se metabolizan por hidrólisis, oxidación y conjugación. A dosis terapéuticas, pueden ser irritantes sobre ojos y mucosas, pudiendo causar prurito y sensación de quemazón en la piel. No utilizar en pacientes alérgicos a los crisantemos y plantas relacionadas.28 - Actividad ovicida y poder residual: tienen actividad ovicida en un 62 a 70-80%9,15 y un poder residual de hasta 10 días. - Modo de uso: dejar actuar 10 a 30 minutos. Permetrina 1% (venta libre): es una piretrina sintética. La permetrina al 1%, en forma de loción o crema, es el tratamiento de elección de la pediculosis. Es el producto del cual se tiene mayor experiencia de uso. De hecho, es el único piretroide en crema aprobado por la Food and Drug Administration (FDA) para la pediculosis y, como loción al 1%, es un medicamento esencial de la Organización Mundial de la Salud (OMS). Ha mostrado de forma consistente una gran eficacia y una baja toxicidad en todos los ensayos clínicos y meta-análisis disponibles15, aunque algunos autores refieren que no hay estudios adecuados que demuestren la eficacia superior de permetrina en comparación con otros agentes del grupo.9 Se absorbe mínimamente en forma percutánea (menos del 2%) y es rápidamente metabolizada a for154

–

-

-

-

–

mas inactivas. Se han observado mínimos efectos secundarios tales como exantema, edema, prurito, quemazón, hormigueo, posible diarrea y raramente reacciones alérgicas. Los índices de resistencia para permetrina son relativamente altos en varios países.9-12 El resto de piretrinas sintéticas (aletrina, deltametrina o decametrina, d-fenotrin o sumitrin, entre otras) se presenta en una amplia gama de concentraciones y existen menos ensayos clínicos que evalúen su eficacia.15 Organofosforados:

El único insecticida organofosforado que se usa para la pediculosis es el malatión al 0,5% (no es de venta libre). Fue aprobado por la FDA en 1989 para el tratamiento de la pediculosis, pero luego fue removido por problemas relacionados con su tiempo prolongado de aplicación, inflamabilidad y olor. Se reintrodujo en 1999 para niños mayores de 6 años.29 Es útil cuando hay resistencia a piretroides. Mecanismo de acción: actúa uniéndose irreversiblemente a la colinesterasa del parásito. Esta acción es específica en los insectos, ya que los mamíferos rápidamente hidrolizan y eliminan el producto. Toxicidad: se absorbe poco por piel (se calcula que menos del 10%30) a menos que esté en vehículo con acetona. Puede ocurrir eritema de conjuntiva, esclerótica y cuero cabelludo, prurito o caspa. No se registran efectos adversos severos. Sólo se observaron intoxicaciones agudas en casos de ingestión (existen comunicaciones de casos que lo asocian con leucemia, anemia y defectos congénitos).31 Actividad ovicida y efecto residual: es ovicida en un 85,5 a 95%9,15, con un poder residual de hasta 4 semanas. Modo de uso: dejar actuar entre 8-12 hs. Una vez aplicado, dejar secar al aire, no cubrir el cabello y no usar secador (recordar que es inflamable). Luego lavar el cabello con champú habitual. En el mercado argentino no está disponible en las concentraciones recomedadas para su uso y se debe formular magistralmente. Existe una formulación en aerosol compuesta de 0,5% de permetrina, 0,25% malatión, 2% piperonyl butóxido, 47,25% isododecanol, 50% butano con una eficacia de 92,2% (ver en otros métodos). En EE.UU existe una marca que se presenta en alcohol isopropílico (78%) y terpineol (12%) en sus excipientes; dicha asociación tiene triple acción pediculicida, a la cual se atribuye su eficiencia.17 Organoclorados:

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Los hexaclorociclohexanos son insecticidas organoclorados, químicamente muy estables, que permanecen en el ambiente por tiempo prolongado. El único usado como pediculicida por décadas es el lindano 1% (no es de venta libre). En muchos países es el tratamiento más utilizado por su bajo costo y por los buenos resultados obtenidos en términos epidemiológicos.32 Dada su toxicidad y aumento de resistencia, es considerado en la actualidad por la FDA como una droga de tercera línea.30 - Mecanismo de acción: por su liposolubilidad penetra en los parásitos y se cree que estimula su sistema nervioso central (SNC) vía inhibición del GABA, produciendo convulsiones y muerte. - Toxicidad: fue demostrada la absorción percutánea del lindano y se sugiere que la aplicación repetida o prolongada podría aumentar los niveles del tóxico en sangre. En el hombre, la absorción sistémica percutánea es del 10%, aumentando en cuero cabelludo y en casos de soluciones de continuidad en la piel. Luego de aplicado, se absorbe por piel y se metaboliza lentamente (semivida de aproximadamente 18 hs) con el consiguiente riesgo de toxicidad sobre el SNC. Puede llegar a desencadenar convulsiones, seguidas de depresión. El riesgo es mayor en niños pequeños, ancianos y personas con historia de trastornos convulsivos. Irrita los ojos y las mucosas y puede producir dermatitis por contacto. Las reacciones adversas severas relacionadas con el lindano se asocian con la ingesta ocasional o la aplicación tópica excesiva, y consisten en anemia aplásica, ambliopías, convulsiones y hasta muerte.30 - Poder ovicida y efecto residual: no es ovicida ni tiene poder residual. - Contraindicaciones: niños menores de 2 años, pacientes con trastornos convulsivos, embarazo, lactancia e hipersensibilidad al producto. Debe ser usado con extremo cuidado en pacientes con HIV, quienes tienen un umbral convulsivo reducido.9 - Modo de uso: se aplica la loción sólo por 10 minutos. No aplicarlo sobre piel lastimada. No aplicarlo junto con cremas o ungüentos, porque pueden aumentar su absorción. Estudios actuales han demostrado que el lindano es uno de los contaminantes más comunes de los ecosistemas acuáticos, encontrándose incluso en peces. En Europa se detectó lindano en el polvo de las aspiradoras, lo que sugiere que se acumula también en el interior de los hogares. La FDA y la Unión Europea lo han eliminado como pesticida y como antisárnico.32

–

Carbamatos:

–

Ivermectina tópica:

–

El carbaril actúa inhibiendo la colinesterasa del insecto. Está prohibido en muchos países, porque se lo ha relacionado con actividad cancerígena en animales. Ivermectina al 1% tópica, aplicada por 10 minutos, ha dado resultados alentadores.28 Una nueva formulación en distintas concentraciones (1, 0,25 y 0,5 %) facilitaría su penetración en el parásito.33 Spinosad:

Es un nuevo insecticida que interfiere con los receptores nicotínicos colinérgicos y secundariamente con los receptores GABA. Fue estudiado in vitro para piojos resistentes a permetrina con buenos resultados. Ésto, sumando al bajo grado de toxicidad en mamíferos, podría tornarlo útil en el control de pediculosis resistente a permetrina.34

c. Otros métodos

–

diferentes extractos de vegetales, ricos en aceites esenciales y terpenoides, se han empleado en la medicina tradicional y folklórica de diferentes regiones del mundo para la erradicación de piojos y liendres. Recientemente se ha comenzado a investigar su efectividad, encontrándose diferentes trabajos de variada calidad metodológica. Debido a la variabilidad en la composición de estos extractos, sus resultados no son siempre reproducibles. Entre ellos se encuentran el aceite de melaleuca (tea tree oil); champú de hierbas con paw paw, green tea y timol; crema con mezcla de extractos vegetales de Lawsonia, Trigonella, Hibiscus, Artemisia y Aceites esenciales y derivados vegetales:

Henna; champú con aceite de semillas del árbol NET

(aceites ricos en triglicéridos y compuestos triterpenoides); la asociación de un extracto de cuasia amarga (Quassia amara) con vinagre, que contiene terpenoides y quassinoides (sustancias amargas); un producto que contiene anís, Ylang-Ylang, aceite de coco y alcohol isopropílico. 2 El aceite de melaleuca (tea tree oil), el más citado en la bibliografía consultada, está compuesto principalmente por 1,8 cineole y terpinen-4-ol. Su formula comercial (tea tree gel) fue testeada in vitro con un índice de mortalidad del piojo adulto del 96%.35 El producto con anis, Ylang-Ylang, aceite de coco y alcohol isopropílico se probó in vivo en 60 niños, tomando como control un pediculicida del mercado (compuesto de 0,5% de permetrina, 0,25% malatión, 2% piperonyl butóxido, 47,25% isododecanol y 50% butano) con similar efectivi155

Pediculosis hasta 2008

dad (92,3% vs. 92,2%) y sin efectos colaterales. 36 Hay varios estudios in vitro, muy interesantes por su calidad metodológica, sobre varios aceites esenciales con propiedades fumigantes y repelentes, algunos de los cuales están disponibles en el mercado.1,37 38 39 40 – En Argentina, hay publicaciones periodísticas que refieren investigaciones en la Universidad de La Plata (Argentina)41 42 con alcohol bencílico 1,5% V/V; N,N’ Dietil m-Toluamida 3% V/V; Etil Butil Acetilamino Propionato 1,5% V/V y de investigaciones en la Universidad de Cuyo (Argentina)43 con un producto con allina (derivado del ajo), en ambos casos con aprobación de la Administración Nacional Medicamentos Alimentos y Tecnología médica (ANMAT). También existen comunicaciones sobre un pediculicida a base de aceites esenciales, leem H26, disponible en el mercado, desarrollado por biólogos del Centro de Investigaciones de Plagas e Insecticidas (CIPEIN) dependiente de CITEFA y CONICET. 44 Los estudios que han evaluado la efectividad de estos compuestos alternativos son escasos. La mayoría de los mismos necesitan ser testeados con mayor rigor científico, in vitro e in vivo, así como en el tiempo para evaluar efectos indeseables y la eventual aparición de resistencia.

– También se ha utilizado levamisol (3,5 mg/kg por 10 días) erradicando el piojo en un 85%. No se registraron efectos adversos, pero es un trabajo que incluyó solo 28 niños. 45 – Ivermectina: fue aprobada por la FDA sólo para oncocercosis y estrongiloidiasis. Su mecanismo de acción consiste en provocar una inmovilización por parálisis tónica, estimulando la conducción del ión cloruro que es mediada por el GABA. La ivermectina no penetra en el sistema nervioso central de los mamíferos, donde el GABA funciona como neurotransmisor, de allí su relativa seguridad para el uso humano. La vida media plasmática es de 16 hs luego de su ingestión y ejerce su acción en los parásitos que se alimentan del huésped. No tiene poder ovicida. Se utiliza en dos dosis separadas por 10 días (200 μg/kg). Se ha reportado resistencia en sarna Noruega.46 El rango entre la dosis terapéutica y la posible toxicidad es muy alto, razón por la cual la droga se presenta como muy segura, eficaz y de efectos colaterales mínimos o ausentes. Se debe administrar con cuidado en pacientes cuyo peso es menor a 15 kg por potenciales efectos adversos en la neurotransmisión (por inmadurez de la barrera hematoencefálica).47 El cuadro 2 sintetiza las principales características de los pediculicidas disponibles actualmente.

Uso de pediculicidas en situaciones especiales: – Niños de 2 años o menores: no se recomienda utilizar ningún producto pediculicida. En este grupo de edad, al no haber estudios en los que se haya comprobado su seguridad, se debe realizar como primera opción de tratamiento la extracción mecánica (peine fino o manual). No obstante, si la infestación persiste, en los niños con edades comprendidas entre 6 meses y 2 años se podría utilizar permetrina al 1%, bajo supervisión médica y con un tiempo máximo de aplicación de 15 minutos. – Embarazadas: es de elección la permetrina (categoría B*). El lindano está contraindicado. Con malatión hay menos experiencia de uso y una toxicidad potencialmente mayor. – Ancianos: tratamiento similar a adultos; no se debe usar lindano por la posible mayor absorción percutánea.15

Las opiniones están divididas en cuanto a si la desinfección de los objetos personales o de uso en el hogar es o no necesaria. Los Centers for Disease Control and Prevention (CDC) de EE.UU recomiendan que la ropa contaminada se lave en agua caliente (a más de 55 ºC). Otra opción es dejar la ropa almacenada en bolsas cerradas durante 10-15 días (en ese tiempo mueren todos los parásitos). Siempre que sea posible, se planchará la prenda, especialmente las costuras, como forma de destruir restos de huevos que estuviesen ahí alojados. Peines, cepillos, gorras y cintas de pelo deben sumergirse en agua hirviendo durante 10 minutos o guardarse en bolsas cerradas durante 10-15 días.8 También se recomienda aspirar alfombras, pisos y tapizados.3

Tratamientos sistémicos

Medidas preventivas

– Se han utilizado

No compartir peines, cepillos, gorras y cintas de pelo. Usar gorro de baño en las piletas de natación. Siempre se debe revisar periódicamente a los seres convivientes al caso de pediculosis.

tiabendazol o albendazol y trimetroprima-sulfametoxazol para destruir la flora

simbiótica del parásito, a riesgo de sumar efectos adversos.2 156

Medidas de limpieza

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Cuadro 2. Características principales de los pediculicidas. Nombre

Mecanismo de acción

Actividad ovicida

Modo de uso (considerando ciclo parásito)

Comentarios

Permetrina 1%

Bloquea la repolarización de canales de sodio

Si (62%).

Dejar actuar 10 minutos. Repetir a los 7 y 14 días.

Es el tratamiento de primera elección.

produciendo parálisis del insecto.

O una única repetición al día 9.

Piretrina 0,33% + butóxido de piperonilo

Ver permetrina

No.

Ídem permetrina.

Contraindicado en pacientes alérgicos a crisantemos, ambrosia y plantas relacionadas.

Lindano

Estimulación del sistema nervioso central vía inhibición GABA

No.

Ídem permetrina.

Cuidado con aplicaciones repetidas, niños pequeños y ancianos. No dar en pacientes convulsivos, HIV. Peligro de acumulación ambiental.

Malatión

Inhibidor irreversible acetilcolinesterasa del parásito.

Si (85-95%).

Aplicar en pelo seco y dejar 8-12 hs. Repetir a los 7 días.

Inflamable. Aprobado por FDA en niños mayores 6 años.

Ivermectina

Unión canal cloro, No. produciendo hiperpolarización a través GABA y parálisis del insecto.

200 μg/kg vía oral. Administrar días: 0, 7 y 14 o días 0 y 9.

No aprobada por FDA. No recomendada en pacientes de menos de 15 kg de peso.

Una vez realizado el primer tratamiento, el paciente puede regresar al colegio. Ningún pediculicida se debe usar en forma preventiva.

La política de niños sin liendres carece de sentido práctico, ya que éstas pueden permanecer adheridas, aunque ya no sean viables.49 Conclusión

Repelentes

Una estrategia interesante es lograr un repelente que dificulte la reinfestación. Se ha intentado con piperonal, dietiltoluamida (DEET), y con un compuesto en base a citronella de liberación prolongada, entre otros. Todos han mostrado una eficacia reducida y su aceptación cosmética es limitada.2 Desprendimiento de liendres

El cemento que une los huevos a la cutícula del pelo está compuesto de una matriz proteinácea parecida a los compuestos aminoácidos del pelo, razón por la cual parece difícil encontrar un producto que despegue las liendres sin dañar el pelo; además tiene una alta resistencia mecánica, es insoluble al agua y a los detergentes. Se ha intentado facilitar el desprendimiento de las liendres con el empleo de enjuagues con vinagre o ácido acético al 5% y con cremas enjuagues con ácido fórmico al 8%, este último con resultados alentadores.9 Sin embargo, al examen microscópico no se observan efectos visibles sobre el cemento.48

Luego de revisar las distintas modalidades de tratamiento de la pediculosis, consideramos que cada profesional debe manejar las opciones de tratamiento en forma personalizada; partiendo de un diagnóstico correcto, elegir un tratamiento adaptado al paciente y chequear que se cumpla con las recomendaciones de aplicación de cada producto, incluyendo el control de fomites. Si no hay sospecha de resistencia a las piretrinas, esta droga es la primera elección terapéutica; caso contrario puede utilizarse malatión o lindano, considerando la disponibilidad e inflamabilidad del primero y los efectos adversos e impacto ambiental del segundo. La ivermectina aparece como una opción atractiva, al igual que los métodos físicos; éstos últimos por su inocuidad y su incapacidad de generar resistencia. Los productos en desarrollo en base a aceites esenciales son prometedores por su fácil biodegradabilidad. Sería ideal el desarrollo de un tratamiento eficaz e inocuo, sin capacidad de inducir resistencia, fácil de cumplir y de bajo costo, con evidencia científica del mismo. 157

Pediculosis hasta 2008

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Revisión bibliográfica internacional

REVISIÓN BIBLIOGRÁFICA

Maria Eugenia Abad1, Andrea Bettina Cervini2

Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía y del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina. 2Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Garrahan, Buenos Aires, Argentina 1

1. Linfoma cutáneo de células T de inicio en la infancia. Tsianakas A, Kienast AK, Hoeger PH. Br J Dermatol. 2008; 159:1338-41.

La micosis fungoide (MF) es el linfoma cutáneo de células T (LCCT) más frecuente. El 75% de los casos comunicados ocurre en individuos mayores de 50 años y sólo el 1% en niños y adolescentes. El diagnóstico en la infancia suele retrasarse debido a que puede simular otras enfermedades más comunes como: dermatitis atópica, pitiriasis versicolor, pitiriasis liquenoide, psoriasis y tiña. Los autores presentan un caso de MF con manifestaciones antes del año de vida y revisan las comunicaciones en la literatura de MF en niños y adolescentes (búsqueda en Medline entre 1966 y 2007; palabras clave: linfoma cutáneo, niños, infantes). Caso: niño de 18 meses de vida. Presentaba placas redondeadas eritematoescamosas, de 5 a 10 cm de diámetro, localizadas en cuero cabelludo, cuello, axilas, ingles y raíz de miembros. En cuero cabelludo, las placas eran alopécicas con escamas blanquecinas finas y se localizaban en región parietal y occipital. El niño presentaba además, adenopatías indoloras paracervicales, occipitales e inguinales, de hasta 1 cm de diámetro. Dado que el paciente tenía contacto con ganado por vivir en una granja, se interpretó el cuadro como una dermatoficia y fue tratado con antimicóticos tópicos y sistémicos sin mejoría clínica. El examen micológico fue negativo y los parámetros de laboratorio normales excepto por una LDH ligeramente elevada (512 UI/ml). Se realizó una primera biopsia de piel que fue inespecífica. Debido a la progresión del cuadro clínico, se repitió el estudio histopatológico de piel a los 22 meses de vida, arribándose al diagnóstico de MF. La estadificación correspondió a un estadio IIa (T2N1M0). Se inició tratamiento con metotrexate y corticoides tópicos durante 6 meses, con mala respuesta, por lo que se rotó a UVB de banda angosta. A los 3 meses las lesiones comenzaron a mejorar y se discontinuó dicho tratamiento cuando completó 9 meses del mismo. A los 18 meses de seguimiento se reinició UVB de ban160

da angosta durante 3 meses por recidiva localizada en ingles, con buena respuesta. Resultados de la revisión de la literatura: se comunicaron 254 casos de LCCT en niños menores de 16 años, de los cuales 13 (