Dermatología Pediátrica Latinoamericana

Revista oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica ISSN 1812-9048

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Volumen 10 • Número 2 Mayo/Julio 2012 Trabajos de investigación • Comunicación de casos • Haga su diagnóstico • Correlato clínico-patológico • Revisión bibliográfica •

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ISSN 1812-9048

Volumen 10 • Número 2 Mayo/Agosto 2012 SLADP Comisión Directiva 2011 • 2014

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Dra. Dulce María Ortíz Solís

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vocal de acciones científicas Dra. Margarita Larralde

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EDITOR RESPONSABLE Prof. Dra. Margarita Larralde • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.

EDITOR ASOCIADO Dra. Paula Boggio • Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina.

EDITORES ASISTENTES Dra. María del Carmen Boente • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital del Niño Jesús,Tucumán, Argentina. Dra. María Rosa Cordisco • Médica Consultora del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires y Médica Consultora del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría “Prof. Dr. J. P. Garrahan”.

Dra. Silvia Pueyo • Coordinadora del Área Dermatología, Hospital Materno Infantil de San Isidro, Buenos Aires, Argentina.

COMITÉ EDITORIAL Dra. María Eugenia Abad • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán y del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía, Buenos Aires, Argentina. Dra. Andrea Bettina Cervini • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital de Pediatría ”Prof. Dr. J. P. Garrahan“, Buenos Aires, Argentina. Dra. Ana Giachetti • Jefa de la Sección Dermatología Pediátrica, Departamento de Pediatría del Hospital Italiano, Buenos Aires, Argentina. Dra. Begoña Gomar • Médica Asistente del Servicio de Pediatría del Hospital de Especialidades Pediátricas “Omar Torrijos Herrera”,Ciudad de Panamá, Panamá. Dra. Paula Luna • Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Alemán, Buenos Aires, Argentina. Prof. Dra. Viviana Parra • Jefa del Servicio de Dermatología del Hospital Lagomaggiore, Mendoza, Argentina.

COMITÉ ASESOR • Rosalía Ballona Chambergo (Perú) • Francisco Bravo Puccio (Perú) • Héctor Cáceres Ríos (Perú) • Rosa Inés Castro Rodríguez (Perú) • José Catacora Cama (Perú) • Silmara Cestari (Brasil) • Tania Ferreira Cestari (Brasil) • María Cristina Corbella (Argentina) • Carola Durán-McKinster (México) • Francisco González Otero (Venezuela) • Evelyne Halpert Ziskiend (Colombia)

• María Isabel Herane (Chile) • Juan Honeyman Mauro (Chile) • Celia Moisés Alfaro (Perú) • Zilda Najjar Prado de Oliveira (Brasil) • María de la Luz Orozco (México) • Ramón Ruiz-Maldonado (México) • Gadwyn Sánchez Félix (Perú) • Andrea Santos Muñoz (Argentina) • Enrique Úraga Pazmiño (Ecuador) • Jairo Victoria Chaparro (Colombia)

Dermatología Pediátrica Latinoamericana es la revista ofiocial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica de edición cuatrimestral, y su objetivo es difundir y promover los trabajos de investigación dermatológica pediátrica y otros artículos de divulgación del conocimiento de esta importante subespecialidad de la dermatología en el ámbito latinoamericano, dirigida a dermatólogos y pediatras latinoamericanos. Los artículos para publicación y la correspondencia serán recibidos exclusivamente por correo electrónico, debiendo ser dirigidos a la siguiente dirección: [email protected]. Todos los derechos son reservados, ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida, almacenada o transmitida en cualquier forma.(Copyright ©): Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica, Arenales 2557, 1º A, (1425), CABA, Buenos Aires, ArgentinaTelefax: +54 11 4127-0264 / 4821-4407

EDITOR ONLINE • Paula Boggio

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Volumen 10 • Número 2 Mayo/Agosto 2012

CONTENIDO trabajo de investigación

Demodicidosis en niños: serie de 17 casos

54

Ligia Aranibar D, Andrea Cortés G, Solange Zapata M Sarcoidosis del preescolar. Rastreo de casos nuevos en pacientes previamente diagnosticados con artritis idiopática juvenil

58

Rolando Elías Julián-González, Marimar Saez-de-Ocariz, Carola Durán-McKinster, Ramón Ruiz-Maldonado

comunicación de casos

Xantogranuloma juvenil. A propósito de un caso

64

Romina Acosta, Victoria Rivelli, Gloria Mendoza, Arnaldo Aldama Paniculitis lipoatrófica y alteración del cromosoma 10

Viviana Kizlansky, Paola Clerico Mosina, Gabriel Casas, Florencia Escarrá Eritroqueratodermia simétrica progresiva: seguimiento prolongado de un paciente

María Mercedes Cano, Carina Martinez, Gustavo Ponssa, Javier Consigli, María Elsa Giovo, Susana Pereyra

haga su diagnóstico

Dismorfias faciales, pulgares y primeros dedos de los pies anchos e hipertricosis

68 72

75

Leticia Lara-Mendoza, Carola Durán-McKinster, Luz Orozco-Covarrubias, Marimar Sáez-de-Ocariz, Carolina Palacios-López, Ramón Ruiz-Maldonado

correlato clínico-patológico Ampollas en un lactante

77

María Antonia Lemos Piñeros, Ricardo A. Rueda Plata, Guillermo González Rodríguez, Luis Fernando Balcazar

revisión bibliográfica

Paula Boggio, Andrea B. Cervini

81

Dermatología Pediátrica Latinoamericana

Volumen 10 • Número 2. Mayo/Agosto 2012

trabajo de investigación

Demodicidosis en niños: serie de 17 casos

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Ligia Aranibar D. Andrea Cortés G. Dermatóloga, Departamento de Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile Solange Zapata M. Tecnóloga Médica, Departamento de Dermatología, Hospital Clínico Universidad de Chile Santiago de Chile, Chile

Resumen Introducción: Los ácaros Demodex folliculorum y Demodex brevis son ectoparásitos habituales en la unidad folículo-sebácea de los humanos, fundamentalmente en adultos. En niños inmunocompetentes su presencia es rara. El objetivo de nuestro estudio es describir y caracterizar la demodicidosis en niños. Material y métodos: Se seleccionaron pacientes menores de 15 años con manifestaciones clínicas sugerentes de demodicidosis. El diagnóstico se efectuó mediante la cuantificación de Demodex sp con KOH 30% bajo microscopía de luz. Resultados: Se reclutaron 17 casos, 16 pacientes de sexo femenino, todos con lesiones faciales características. Sólo en 3 pacientes hubo inmunosupresión concomitante. Todos los casos respondieron al tratamiento con permetrina 5% tópica. Conclusión: La demodicidosis infantil puede presentarse en pacientes inmunocompetentes, su diagnóstico requiere un alto índice de sospecha. Se observa una excelente respuesta con permetrina 5% tópica. Palabras clave: demodecidosis; demodicidosis; Demodex; permetrina

Abstract Introduction: The mites Demodex folliculorum and Demodex brevis are common ectoparasites in the follicle-sebaceous unit of humans, principally in adults. In immunocompetent children their presence is rare. The aim of our study is to describe and characterize the demodicidosis in children. Materials and methods: Patients under 15 years old with clinical manifestations suggestive of demodicidosis were selected. Diagnosis was made by quantification of Demodex sp with KOH 30% under light microscopy. Results: We found 17 cases, 16 females, all with typical facial lesions. Only 3 patients presented concomitant immunosuppression. All cases responded to topical 5% permethrin treatment. Conclusion: Infantile demodicidosis can occur in immunocompetents patients, and its diagnosis requires a high index of suspicion. An excellent response with topical 5% permethrin is observed. Keywords: demodicidosis; Demodex; permethrin Dermatol Pediatr Latinoam (En línea). 2012; 10 (2): 54-7.

INTRODUCCIÓN Los ácaros Demodex folliculorum y Demodex brevis son ectoparásitos comunes en la unidad folículo1 sebácea de los humanos. Su presencia en niños es rara debido a la baja actividad de las glándulas sebáceas durante la infancia. Entre las manifestaCorrespondencia: Ligia Aranibar D. Santos Dumontt 999, Independencia, Santiago de Chile, Chile CP: 8380000 E-mail: [email protected]

ciones clínicas producidas por el Demodex, se encuentran la pitiriasis folicular, la demodicidosis similar a rosácea, la foliculitis pustular, la blefaritis y la rosácea granulomatosa.2 En pacientes inmunosuprimidos la demodicidosis suele ser más fre-

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trabajo de investigación

Demodicidosis en niños

Ligia Aranibar D. et al.

cuente y severa.3 El objetivo de este trabajo es describir el cuadro clínico de demodicidosis infantil y su evolución tras el tratamiento con permetrina tópica.

MATERIAL Y MÉTODOS Se realizó un estudio prospectivo descriptivo, en el cual se seleccionó a un grupo de pacientes menores de 15 años con manifestaciones clínicas sugerentes de demodicidosis, tales como la presencia de pápulas y pústulas faciales localizadas predominantemente en la nariz y las mejillas. Todos los pacientes incluidos presentaban sintomatología de más de 3 meses de evolución y ninguno había recibido tratamiento tópico u oral en los últimos 15 días en relación con las lesiones faciales. No se incluyó a los niños que presentaban comedones. Para efectuar el diagnóstico de demodicidosis se realizó una cuantificación de los ácaros Demodex mediante el raspado de una pústula y su extendido, examinándolo con KOH 30% bajo microscopía de luz. Se consideró positivo un recuento de más de 5 ácaros por pústula. También se efectuaron algunos exámenes de laboratorio como: hemograma, perfil bioquímico y test de Elisa para VIH.

RESULTADOS Se encontraron 17 pacientes (16 mujeres y un hombre) de entre 1 y 14 años de edad, con diagnóstico de demodicidosis. Tres pacientes estaban inmunosuprimidos por un trasplante de médula ósea (Tabla 1). En los pacientes inmunocompetentes no existía ningún factor predisponente previo, como el empleo de corticoides tópicos, cremas oleosas o inhaladores con corticoides. En todos los casos la erupción consistía en pápulas y pústulas faciales, con predominio en mejillas y nariz, y escaso prurito asociado (Figura 1). Los exámenes de laboratorio realizados fueron normales en todos los pacientes. Cuatro niñas tenían como antecedente familiar a la madre afectada con rosácea. El tratamiento empleado fue tópico en todos los casos, y consistió en la aplicación nocturna de permetrina al 5% durante 30 días consecutivos. Los resultados obtenidos fueron buenos en todos los pacientes (Figuras 2 y 3). Dos de las pacientes (casos Nº 3 y 9, ambas niñas sanas y sin antecedentes de inmunosupresión) presentaron un nuevo episodio al año siguiente. Ninguna de las dos tuvo un factor predisponente conocido.

Tabla 1. Descripción de los pacientes con demodicidosis.

F F

3a 10 a

Tiempo evolución 6m 3m

F F

7a 10 a

4m 3m

25 Sana Dermatitis atópica 19 (hermana mayor de la paciente 3)

Nariz y nasogeniano Nariz y nasogeniano

F F

5a 14 a

2m 1m

Sana TMO

20 55

Nariz Nariz y nasogeniano

F

7a

1m

TMO

30

Nariz

8

F

1a

3m

Alteración cromosómica numérica

18

Mejillas

9*

F

13 a

5m

Sana

30

Nariz

10

F

14 a

6m

Hipotiroidismo Resistencia a la insulina

20

Mejilla izquierda

11 12

F F

12 a 5a

8m 3m

Alopecia areata Sana

42 20

Nariz y mejilla derecha Mentón

Paciente Sexo Edad 1 2 3* 4

5 6 7

Antecedentes generales Sana Asma

25 23

Nariz y mejillas Nariz y nasogeniano

Área afectada

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trabajo de investigación

Demodicidosis en niños

Ligia Aranibar D. et al.

Tabla 1. Continuación. Antecedentes generales Sana TMO

Recuento de Demodex sp. por pústula

Área afectada

30 22

Mejilla izquierda Supralabial Mentón Supralabial

F M

3a 14 a

Tiempo evolución 4m 4m

6a 8a

5m 4m

Sana Asma

30

16

F F

17

F

11 a

9m

Sana

29

Paciente Sexo Edad 13 14 15

35

Pliegue nasogeniano derecho

F: femenino; M: masculino; a: año/años; m: mes/meses; TMO: transplante de médula ósea *Pacientes que tuvieron 2 episodios de demodicidosis separados por un año.

1

2

3 Figura 1. Paciente 1: lesiones características de demodicidosis. Figura 2. paciente 1: evolución tras un mes de tratamiento con permetrina tópica. Figura 3. Paciente 3: cuadro clínico antes del tratamiento y mejoría al mes de iniciado el tratamiento tópico.

RESULTADOS El Demodex folliculorum es un ácaro saprófito de la unidad pilosebácea humana, que se encuentra con mayor frecuencia en: cara, nariz, área nasolabial,

párpados y canal auricular externo.2,4 Su presencia es poco común en la piel de los niños. Sin embargo, se ha descrito demodicidosis en niños inmunocompetentes, entre los 10 meses y 5 años de edad, que presentaban eritema y papulo-

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Demodicidosis en niños

Ligia Aranibar D. et al.

pústulas faciales.5 Patrizi et al. describieron 8 casos en menores de cinco años que presentaron, además de pápulas y pústulas, eritema y edema variable.6 Los autores no detectaron el motivo del aumento de los ácaros en los pacientes descritos. La demodicidosis similar a la rosácea, que es la variedad clínica en la que podríamos incluir a nuestros pacientes, es un cuadro caracterizado por pápulas y pústulas localizadas en las mejillas, el área perioral y el dorso nasal. Habitualmente no se asocia con telangiectasias ni enrojecimiento facial.2 En nuestro estudio se evidenciaron cuatro casos en los que había antecedente familiar de rosácea y hubo dos hermanas afectadas simultáneamente. Esto podría ser explicado por la probable transmisión del Demodex a través del contacto entre los miembros de la familia, ya que la prevalencia de este ácaro se incrementa con la edad (en adultos es 3 cercana al 90%) , concomitantemente con el aumento de la secreción sebácea.2,4 La mayoría de los casos de demodicidosis descritos en niños ocurre en pacientes inmunosuprimidos, más frecuentemente en pacientes VIH positivo o que cursan procesos linfoproliferativos.2 Probablemente, esto se deba a un sobrecrecimiento de los ácaros, favorecido por la alteración del sistema inmunológico. Además, se cree que puede existir una reacción de hipersensibilidad al ácaro, considerando los hallazgos anatomopatológicos de demodicidosis que han mostrado un infiltrado dérmico de linfocitos, eosinófilos y granulomas característico, a menudo distribuido en torno a un Demodex sp.7,8 En casos de niños y adultos inmunodeprimidos, la erupción suele ser más intensa y

extensa, y está asociada a prurito.9 El diagnóstico puede ser confirmado por un raspado de la piel afectada y la observación directa del ácaro se realiza con KOH mediante microscopía de luz o a través del examen histológico.2 Los hallazgos frecuentemente encontrados en la microscopía incluyen folículos dilatados, infiltrado inflamatorio perifolicular y la presencia de ácaros de Demodex en el ostium folicular.2 El diagnóstico diferencial debe establecerse con: rosácea, dermatitis perioral, candidiasis, impétigo, foliculitis y reacciones a medicamentos como los corticoides orales.2 Se diferencia de la rosácea en tanto las lesiones no se presentan sobre una base eritematosa ni existe presencia de telangiectasias. Con respecto a la dermatitis perioral, en general la demodicidosis afecta con mayor frecuencia las mejillas y el dorso nasal. Como tratamiento ha sido efectivo el uso de permetrina tópica al 5% en aplicación nocturna, metronidazol al 1% en gel tres veces al día y, en casos refractarios, ivermectina oral 200 ug/kg.10 En nuestra serie todos los casos resolvieron después del tratamiento con permetrina al 5% (aplicación tópica nocturna durante un mes). En ninguno de los pacientes hubo irritación u otro efecto secundario a la permetrina. Se presenta esta serie debido a la baja prevalencia de esta patología en niños y el alto índice de sospecha que se requiere para su diagnóstico. A nuestro juicio, se debe considerar el diagnóstico de demodicidosis en niños, tanto sanos como inmunosuprimidos, cuando el paciente presenta pústulas y pápulas algo pruriginosas, en la nariz, las mejillas o el mentón, de más de 3 meses de evolución.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. García-Vargas A, Mayorga-Rodríguez JA, Sandoval-Tress C. Scalp demodicidosis mimicking favus in a 6-year-old boy. J Am Acad Dermatol. 2007; 57:S19-21. 2. Morrás PG, Santos SP, Imedio IL, Echeverria ML, Hermosa JM. Rosacea-like demodicidosis in an immunocompromised child. Pediatr Dermatol. 2003; 20:28-30. 3. Damian D, Rogers M. Demodex infestation in a child with leukaemia: treatment with ivermectin and permethrin. Int J Dermatol. 2003; 42:724-6. 4. Zomorodian K, Geramishoar M, Saadat F, Tarazoie B, Norouzi M, Rezaie S. Facial demodicosis. Eur J Dermatol. 2004; 14:121-2. 5. Baima B, Sticherling M. Demodicidosis revisited. Acta Dermatol Venereol. 2002; 82:3-6. 6. Patrizi A, Neri I, Chieregato C, Misciali M. Demodicidosis in immunocompetent young children: report of eight cases. Dermatology. 1997; 195:239-42. 7. Castanet J, Monpoux F, Mariani R, Ortonne JP, Lacour JP. Demodicidosis in an immunodeficient child. Pediatr Dermatol. 1997; 14:21920. 8. Patrizi A, Trestini D, D’Antuono A, Colangeli V. Demodicidosis in a child infected with acquired immunodeficiency virus. Eur J Pediatr Dermatol. 1999; 9:25-8. 9. Sarro RA, Hong JJ, Elgart ML. An unusual demodicidosis manifestation in a patient with AIDS. J Am Acad Dermatol. 1998; 38:120-1. 10. Herron M, O’reilly MA, Vanderhooft SL. Refractory Demodex folliculitis in five children with acute lymphoblastic leukemia. Pediatr Dermatol. 2005; 22:407-11.

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trabajo de investigación

Sarcoidosis de inicio temprano. Rastreo de casos nuevos en pacientes previamente diagnosticados con artritis idiopática juvenil

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Rolando Elías Julián-González Consulta Externa de Dermatología, Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, San Salvador, El Salvador Marimar Saez-de-Ocariz Luz Orozco-Covarrubias Carola Durán-McKinster Ramón Ruiz-Maldonado Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría. México D.F., México

Resumen Introducción: La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica y multisistémica, de etiología desconocida. En pacientes pediátricos tiene dos formas de presentación: el síndrome clásico con afección del pulmón y ganglios linfáticos, y la sarcoidosis de inicio temprano (SIT), caracterizada por la tríada: uveítis, artritis y erupción cutánea papular. Se han comunicado varios casos de SIT que inicialmente fueron diagnosticados como artritis idiopática juvenil (AIJ), su principal diagnóstico diferencial. Después de la detección de dos casos de SIT en pacientes con diagnóstico previo de AIJ seronegativa, decidimos rastrear nuevos casos dentro de este grupo de pacientes en nuestra institución, por las posibles repercusiones sistémicas de la sarcoidosis. Material y método: Estudio observacional, descriptivo y transversal realizado en el Instituto Nacional de Pediatría, en el que se rastrearon posibles casos de SIT entre 597 pacientes con diagnóstico inicial de AIJ. Resultados: Se detectó un posible caso de SIT entre los pacientes investigados, pero no se confirmó la enfermedad por datos histológicos. Discusión: Recomendamos sospechar el diagnóstico de SIT en los pacientes menores de cuatro años con un síndrome artrítico. Además, consideramos importante el seguimiento de los pacientes con AIJ seronegativa que hayan iniciado su enfermedad antes de los cuatro años de edad por la posibilidad de que realmente sea una SIT, considerando que puede derivar en complicaciones sistémicas que ponen en peligro la vida del paciente. Palabras clave: artritis idiopática juvenil; sarcoidosis; sarcoidosis de inicio temprano

Abstract Introduction: Sarcoidosis is a multisystemic, chronic and granulomatous disease of unknown etiology. In pediatric patients it has two forms of presentation: the classic syndrome with pulmonary involvement and lymph node disease, and early onset sarcoidosis (EOS), characterized by a triad of uveitis, arthritis and papular skin rash. Several cases of EOS have been initially misdiagnosed as juvenile idiopathic arthritis (JIA), its main differential diagnosis. After having detected two cases of EOS previously diagnosed as JIA we decided to seek for new cases of EOS among patients with the diagnosis of seronegative JIA. Material and method: An observational, descriptive and cross-sectional study was performed on 570 patients previously diagnosed with JIA looking for possible cases of EOS at the National Institute of Pediatrics. Results: A possible case of EOS was detected in the investigated patients, but the disease was not confirmed by histological data on skin biopsy. Discussion: We suggest EOS should be considered in patients under four years of age when evaluated for idiopathic arthritis. Patients diagnosed with seronegative JIA having initiated Correspondencia: Rolando Elías Julián-González Hospital Nacional de Niños Benjamín Bloom, 25 Avenida Norte y Final 29 Calle Poniente, San Salvador, El Salvador CP: s/n E-mail: [email protected]

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trabajo de investigación

Sarcoidosis de inicio temprano

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their disease before the age of four years should be carefully follow-up due to the possibility of a misdiagnosis, since EOS can be a life-threatening disease. Keywords: early onset sarcoidosis; juvenile idiopathic arthritis; sarcoidosis. Dermatol Pediatr Latinoam (En línea). 2012; 10 (2): 58-63.

INTRODUCCIÓN La sarcoidosis es una enfermedad granulomatosa crónica y multisistémica, de etiología aún desconocida, que se presenta con mayor frecuencia en jóvenes y adultos de mediana edad.1,2 Su espectro clínico depende de las estructuras anatómicas afectadas. En adultos, la prevalencia de la enfermedad varía, según la población estudiada, entre los 3 y 64 1 casos por cada 100.000 habitantes. En niños, tanto su incidencia como prevalencia, son desconocidas1, debido a que se trata de una enfermedad rara en la infancia, probablemente este sub-diagnosticada3 por su difícil reconocimiento, en especial cuando predomina la sintomatología articular.4 El síndrome clásico, que afecta a los adultos, puede observarse con mayor frecuencia en escolares y adolescentes entre los 8 y 15 años de edad5,6 y compromete principalmente los pulmones, los ganglios linfáticos y los ojos.1,5-8 La sintomatología es variada y depende de los órganos blanco afectados: tos seca acompañada por disnea, adenomegalias firmes y no dolorosas, hepatomegalia, esplenomegalia, dolor ocular, visión borrosa, fotofobia, uveítis, iritis, exantema máculo-papular, artritis y 1 falla renal, entre otros. En la sarcoidosis de inicio temprano (SIT) la sintomatología se inicia antes de los 4 años de edad y se caracteriza por la tríada: erupción cutánea, artritis y uveítis.5 Hasta 1997 sólo se habían comunicado cerca de 60 casos de SIT9, por lo que el pronóstico en estos pacientes aún es de difícil definición. Sin embargo, en la serie de casos de Fink y Cimaz9, cinco de los seis pacientes estudiados tuvieron complicaciones severas: muerte por falla cardíaca (debido a la formación de granulomas), ceguera e insuficiencia renal. El diagnóstico de sarcoidosis se basa en la sintomatología clínica, las pruebas radiológicas (en el caso del síndrome clásico) y la presencia de granulomas no caseosos en los tejidos afectados.3,4 Existe una patología clínicamente muy similar a la SIT, el síndrome de Blau, una entidad granulomatosa rara, de herencia autosómica dominante, producto de una mutación en el gen CARD15/NOD2, que presenta enfermedad cutánea, artritis y uveítis recurrente, e inicio antes de los 4 años de edad. Por el patrón de herencia es fácil diferenciarla de la SIT,

a excepción de los casos esporádicos de este síndrome, producto de una mutación de novo, los que deben ser confirmados con el estudio molecular del gen afectado.10,11 El cuadro clínico de la SIT es muy similar al de la artritis idiopática juvenil (AIJ), por lo que es frecuente encontrar comunicaciones de SIT, en las que inicialmente la enfermedad fue catalogada como AIJ, incluso durante meses o años. Esto sucede principalmente cuando la erupción cutánea característica de la SIT se presenta meses después de la sintomatología articular.6 La AIJ tiene siete formas clínicas de presentación: artritis sistémica, oligoartritis, poliartritis con factor reumatoide (FR) positivo, poliartritis con FR negativo, artritis psoriática, entesitis relacionada con artritis y artritis indiferenciada.13 El hallazgo de FR positivo en pacientes con síntomas articulares nos ayuda a descartar el diagnóstico de SIT, dado que, aunque éste no es exclusivo de la AIJ, no se han descripto casos de SIT en los que se exprese. Durante el año 2003, en un lapso de seis meses, se detectaron en el Instituto Nacional de Pediatría (INP) de la Ciudad de México los dos primeros casos de SIT en los más de treinta años de existencia de esta institución. El primero correspondía a un paciente de sexo masculino, de 5 años de edad, previamente diagnosticado como AIJ, que presentaba una dermatosis generalizada, constituida por una erupción papular monomorfa con predominio en las extremidades y el tronco (Figura 1). La der-

Figura 1 Primer paciente: erupción papular en el dorso del antebrazo.

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Sarcoidosis de inicio temprano

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matosis tenía 3 años de evolución y se acompañaba de talla y peso por debajo del 3er percentil, artritis en muñecas y tobillos con limitación del movimiento e inyección conjuntival sin signos de uveítis. El segundo caso fue un varón preescolar de 5 años de edad, que también tuvo diagnóstico de AIJ. Su enfermedad articular se había iniciado durante el primer año de vida y en él se observaba una dermatosis generalizada, constituida por pápulas eritematosas o color piel, de entre 2 y 3 mm de diámetro, de 15 días de evolución (Figura 2). Además,

Figura 2 Segundo paciente: erupción papular en dorso de las manos y deformidad de los dedos. el niño tenía dificultad para deambular y presentaba posición antálgica, rigidez y dolor en las articulaciones de las rodillas y manos, así como una uveítis crónica con glaucoma secundario. En ambos casos la biopsia de piel demostró la existencia de granulomas desnudos con histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo Langhans. Se descartó la presencia de microorganismos (Figura 3).

Figura 3 Granulomas no caseosos con histiocitos epitelioides y células gigantes multinucleadas tipo Langhans (H&E, 10X).

El hallazgo de estos dos pacientes nos estimuló a buscar otros casos de SIT entre los pacientes con diagnóstico de AIJ tratados en el INP.

MATERIAL Y MÉTODO Se realizó un estudio observacional, descriptivo y transversal, en el que se generó información primaria encaminada a detectar casos de SIT entre los pacientes con diagnóstico de AIJ en el INP. Este trabajo recibió el aval de las Comisiones de Ética e Investigación de nuestra institución. Se incluyó solamente a los pacientes con diagnóstico de AIJ que habían iniciado su enfermedad antes de los cuatro años de edad, de estos se excluyó a los que padecían una enfermedad de inicio sistémico o cuyos padres o tutores no aceptaron la toma de biopsia de piel para confirmar el diagnóstico de SIT. El estudio se dividió en tres fases: 1.El objetivo de la primera etapa fue la detección de los pacientes que se incluirían en la muestra del estudio. Para ello, se solicitó al departamento de Archivo Clínico el número de expediente de los pacientes que en algún momento de su estudio o manejo en el INP tuvieron diagnóstico de AIJ, durante el período enero de 1993-diciembre de 2003. Posteriormente se revisó cada uno de los expedientes, excluyendo en primer lugar a los pacientes que tuvieron la confirmación de un diagnóstico diferente de AIJ y, en segundo lugar, a aquellos con FR positivo. A su vez, dentro del grupo de los seronegativos se descartó a los pacientes cuya sintomatología se había iniciado después de los 4 años de edad. 2.En la segunda fase, una vez definidos los casos a estudiar, se procedió a la localización de los pacientes por medio de los datos obtenidos en los expedientes clínicos. Se hicieron llamadas telefónicas al domicilio personal o familiar o al lugar de trabajo de los padres. Otra forma de reclutamiento fue mediante cartas enviadas al domicilio del paciente. Un tercer medio utilizado fue dejar mensajes en su expediente clínico para que los médicos que los atendieran en otros servicios los enviaran al servicio de Dermatología. 3.En el tercer paso, a los pacientes que acudieron al servicio y aceptaron participar en la investigación (previa firma de un consentimiento informado por sus padres en caso de ser menores de edad o por ellos mismos en caso de ser mayores) se les realizó un exhaustivo examen físico. Dos de los dermatólogos encargados del estudio buscaron signos cutáneos de SIT y de enfermedad ocular sugestivos de uveítis. En los casos en los

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Sarcoidosis de inicio temprano

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que la clínica sugería enfermedad ocular, se solicitó la valoración de un oftalmólogo. En los pacientes con signos cutáneos de SIT, se solicitó a los padres o tutores la autorización para realizar una biopsia de piel del área afectada. Se consideró como caso nuevo de SIT a aquel con hallazgos histológicos compatibles con sarcoidosis, como la presencia de granulomas desnudos en dermis, después de haber descartado la presencia de cualquier tipo de microorganismo.

RESULTADOS A través del departamento de Archivo Clínico, se obtuvieron los números de expediente de 620 pacientes con diagnóstico de AIJ en algún momento de su seguimiento en el INP. Se revisaron 597 expedientes; ya que hubo 23 que no pudieron ser localizados. De los 597 expedientes revisados, 292 pacientes (48,9%) tuvieron diagnóstico definitivo de AIJ y en los 305 expedientes restantes (51,1%) se descartó una AIJ con la confirmación de otros diagnósticos (Cuadro 1). Cuadro 1. Clasificación de los diagnósticos en pacientes sin artritis reumatoide juvenil Subgrupo Enfermedades inmunológicas y reumatológicas Enfermedades oncológicas Enfermedades ortopédicas Enfermedades neurológicas Enfermedades infecciosas Enfermedades oftalmológicas Misceláneas Total

Número de pacientes 188 17 14 14 10 8 54 305

En base a la presencia o ausencia del FR y la edad de inicio de la enfermedad, del total de 292 pacientes con diagnóstico definitivo de AIJ, primero se excluyó a 105 pacientes con AIJ y FR positivo, y luego a 155 pacientes con AIJ y FR negativo con una edad de inicio de la enfermedad mayor de cuatro años. Del grupo inicial solamente 32 pacientes fueron incluidos en la tercera fase del estudio. Veintidós de ellos (68,7%) acudieron a nuestro servicio para una revisión, 9 (28,1%) no pudieron ser contactados y en el caso restante los padres rehusaron su participación en el estudio.

Del total de 22 pacientes explorados, solamente en un caso se encontraron manifestaciones cutáneas sugestivas de SIT (Cuadro 2). Se trataba de una paciente de sexo femenino, de 21 años de edad, que presentaba una dermatosis localizada en el abdomen, constituida por múltiples pápulas milimétricas de color piel. Esta dermatosis había estado presente desde el primer año de vida, aun antes del inicio de la sintomatología articular, la cual apareció cumplidos los 2 años de edad. El examen histológico de la biopsia de piel afectada sólo mostró alteraciones post-inflamatorias inespecíficas y no fue posible determinar el origen del proceso.

DISCUSIÓN La SIT es una patología extremadamente rara. Hasta 1997 solamente había cerca de 60 casos comunicados en la literatura.9 En 32 años de funcionamiento del INP nunca se había hecho este diagnóstico, por lo que nos pareció sumamente rara la detección de dos casos en un lapso de seis meses. Este hecho despertó la sospecha de que la SIT estuviera siendo sub-diagnosticada entre los pacientes con padecimientos reumáticos del INP. Por sus características clínicas -artritis, uveítis y erupción cutánea5, la SIT ha sido confundida con AIJ en algunas ocasiones.6,8-12 Ejemplo claro de ello es que nuestros dos primeros pacientes tuvieron como diagnóstico inicial AIJ. Es importante destacar la importancia de la expresión cutánea de la SIT, pues nos permite desde el punto de vista clínico diferenciar esta enfermedad de la AIJ, como lo demuestra este hallazgo en los dos pacientes en los que se confirmó el diagnóstico (y que motivaron este estudio), y posibilitó la sospecha de SIT en un tercero. El exantema papular de la SIT se caracteriza por la presencia de pápulas milimétricas de color piel o eritematosas, asentadas en una piel xerótica. Este hallazgo es el que sugiere el diagnóstico, ya que los otros dos componentes de la tríada diagnóstica, artritis y uveítis, también son comunes en la AIJ. De acuerdo con Hetherington5, el exantema papular aparece en el 76% de los pacientes con SIT, mientras que sólo se observa en el 40% de los casos de sarcoidosis de inicio más tardío en los que predomina la afección pulmonar. Esta enfermedad evidencia cómo el campo de acción de la Dermatología se extiende al apoyo diagnóstico a otras especialidades médicas, así como también demuestra la importancia de reconocer la expresión cutánea de las enfermedades sistémicas.

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Sarcoidosis de inicio temprano

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Cuadro 2. Signos clínicos en los 22 pacientes con sospecha de sarcoidosis del preescolar. Paciente Artritis Uveítis 1 + 2 + +

Manifestaciones cutáneas Xerosis Máculas hiperpigmentadas residuales, antecedente de eritema nodoso

3 4

+

-

Onicomicosis

+

-

Nódulos reumatoideos

5

+ -

-

Xerosis Ninguna

-

+

Pápulas milimétricas de aspecto en empedrado

8**

-

-

Xerosis y pápulas milimétricas en hombro derecho, antecedente de dishidrosis

9

-

-

Cicatriz post quirúrgica, antecedente de calcinosis cutis

10

-

-

Fitofotodermatitis, queratosis pilar

11

+

-

Hipertricosis

12

-

-

Nevos melanocíticos adquiridos

13

-

-

Nevo de Ito, queratosis pilar

14

-

-

Estrías

15

-

-

Prurigo por insectos

16

-

-

Nevo melanocítico adquirido

17

+

-

Hipertricosis, acantosis nigricans, verrugas vulgares

18

-

-

Ninguna

19

-

-

Prurigo por insectos

20

-

-

Cicatriz ensanchada

21

-

-

Hipertricosis

22

+

-

Hipertricosis, telangiectasias

6 7*

* Paciente con sospecha de sarcoidosis del preescolar. ** Paciente con diagnóstico comprobado de dermatitis atópica. Histológicamente, la sarcoidosis se caracteriza por la presencia de granulomas no caseosos, constitui6,7-12 en los tejidos afecdos por células epitelioides tados, los que se han demostrado hasta en el 90% de los pacientes en algunas series.2 Siempre debe descartarse la presencia de microorganismos patógenos como causa de los granulomas, en especial el M. tuberculosis. En algunos casos se ha descripto la presencia de vasculitis, ya sea de pequeños, medianos o incluso grandes vasos.14 En el caso de la paciente detectada en este estudio, no se pudo demostrar la presencia de granulomas no caseosos. No existen en la literatura estudios que demuestren cuáles son los cambios histológicos tardíos en la SIT. Desconocemos si con el tiempo y/o el tratamiento inmunosupresor que recibió nuestra paciente, los granulomas epitelioides llegaron a desaparecer dejando exclusivamente cambios post-inflamatorios o si las características

histológicas de la sarcoidosis persistirán aun cuando se controle la actividad de la enfermedad. Una forma en la que se podría comprobar si esto sucede, sería mediante el examen histológico de piel de algún otro paciente con SIT de largo tiempo de evolución, lo que hasta el momento no ha sido posible. En el caso específico de nuestra paciente, ante la fuerte sospecha clínica de que se trataba de una SIT y no de una AIJ, decidimos someterla a un estricto seguimiento clínico para detectar manifestaciones en órganos y sistemas que no se encuentran afectados por la AIJ, pero que sí son blancos de la SIT. De esta manera podríamos evitar la aparición de complicaciones que pudieran poner en riesgo su funcionalidad y calidad de vida. Recomendamos sospechar el diagnóstico de SIT en los pacientes menores de cuatro años con un síndrome artrítico, principalmente en aquellos casos

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Sarcoidosis de inicio temprano

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con sospecha de AIJ con FR negativo. También consideramos importante el seguimiento de los pacientes con AIJ seronegativa que hayan iniciado su enfermedad antes de los cuatro años de edad, aun en los que no haya expresión cutánea, ya que las manifestaciones articulares de la SIT pueden preceder por meses o años a la sintomatología cutánea, como en el caso de nuestro segundo paciente. Es importante tener siempre presente el diagnóstico de SIT en los dos escenarios ya descritos, pues

esta enfermedad puede derivar en complicaciones sistémicas diferentes a las de la AIJ, que ponen en peligro la vida del paciente. Addendum Dos años después de la realización de este trabajo, fuimos consultados por un nuevo caso de SIT, que inicialmente fue diagnosticado como AIJ. Las manifestaciones cutáneas del paciente estaban presentes desde hacía varios años, pero no se habían considerado importantes.

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comunicación de casos

Xantogranuloma juvenil. A propósito de un caso

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Romina Acosta Residente de 1º año de Dermatología Victoria Rivelli Médica Dermatóloga Gloria Mendoza Médica Dermatopatóloga Arnaldo Aldama Jefe del Servicio de Dermatología Servicio de Dermatología, Hospital Nacional de Itauguá, Paraguay

Resumen El xantogranuloma juvenil es una histiocitosis de células no Langerhans, de curso benigno y autolimitado, que afecta principalmente a lactantes y niños. Se caracteriza por la presencia de pápulas o nódulos cutáneos, constituidos por histiocitos progresivamente lipidizados, en ausencia de anomalías metabólicas. Rara vez compromete órganos internos. Debido a la baja frecuencia de esta enfermedad, se presenta el caso de una lactante de 5 meses de edad, de sexo femenino, que consultó al Servicio de Dermatología del Hospital Nacional por la aparición de lesiones papulosas asintomáticas, distribuidas redominantemente en el rostro y, en menor cantidad, en el tronco. Su estudio anatomopatológico confirmó xantogranuloma juvenil. Palabras clave: histiocitosis de células no Langerhans; pápulas; xantogranuloma juvenil

Abstract Juvenile xanthogranuloma is a non-Langerhans cell histiocytosis, with benign and selflimiting course, that primarily affects infants and children. It is characterized by the presence of cutaneous papules or nodules, consisting of histiocytes that develop progres sively lipidization, in the absence of metabolic abnormalities. Internal organs involvement is extremely rare. Because of the rarity of this disease, we report the case of a female infant of 5 months old, who attended the Department of Dermatology of the National Hospital for the appearance of several asymptomatic papules, mainly affecting the face and in a lesser amount the trunk. Its histopathology revealed a juvenile xanthogranuloma. Key words: non-Langerhans cell histiocytosis; juvenile xanthogranuloma; papules Dermatol Pediatr Latinoam (En línea) 2012; 10 (2): 64-7.

INTRODUCCIÓN El xantogranuloma juvenil (XGJ) es una de las formas más comunes de las histiocitosis de células no Langerhans, representando el 80 a 90% de los casos. Puede estar presente desde el nacimiento, pero lo más frecuente es que aparezca durante el primer año de vida. Tiene un carácter benigno y autolimitado, con una involución espontánea entre los primeros 3 y 6 años. Su etiología no está definida, pero se supone que deriva de los dendrocitos dérmicos y que no tiene relación con la hiperlipidemia u otro trastorno metabólico.1 La descripción del primer caso de XGJ fue realizada Correspondencia: Romina Acosta Sens Villa Ofelia, Fernando de la Mora, Paraguay CP: 2300 E-mail: [email protected]

por Adamson en 1905, quien utilizó el término de “múltiples xantomas congénitos”. En 1912, McDonagh lo denominó “nevoxantoendotelioma” por considerarlo derivado de las células endoteliales y lo ubicó dentro del grupo de los xantomas. Posteriormente, en 1954, Helwing y Hackney demostraron el origen fibrohistiocítico de las lesiones y las denominaron XGJ, término con el que se las conoce desde entonces.2 Clínicamente el XGJ se presenta con pápulas o nódulos firmes, rojo-anaranjados, redondeados, de bordes definidos y de tamaño variable. Se localizan,

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Xantogranuloma juvenil

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sobre todo, en la cabeza, el cuello y el tronco superior. Las lesiones pueden ser únicas o múltiples y suelen ser asintomáticas. El compromiso extracutáneo es poco frecuente, y el órgano más afectado es el ojo, pero también pueden estar involucrados otros órganos, como: tejidos blandos, músculos, pulmones, hígado, bazo, sistema nervioso central y 2,3 nasofaringe. El diagnóstico es clínico y se confirma con los hallazgos histopatológicos. Por lo general, no necesitan tratamiento, ya que su curso es autolimitado e involuciona de manera espontánea.4,5

2

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 5 meses de edad, procedente de Itá (ciudad localizada a 40 km de la capital del Paraguay) que concurrió a la consulta por la presencia de lesiones papulosas en el rostro y en el tronco. Como antecedente la madre refirió que 2 meses antes de la primera consulta, habían aparecido escasas lesiones sobrelevadas en el rostro. Pasado un mes, la paciente volvió a la consulta con lesiones profusas en el rostro, que se extendían al tórax y a los brazos en menor cantidad. Éstas eran asintomáticas. En cuanto a sus antecedentes patológicos personales y familiares, no presentaba datos positivos de valor. En el examen físico dermatológico se observaron pápulas anaranjadas, de superficie lisa, algunas umbilicadas. Éstas medían entre 2 y 8 mm de diámetro, y estaban distribuidas en mayor cantidad en todo el rostro y, en menor medida, en el tórax, la espalda y el muslo derecho (Figuras 1, 2 y 3).

Figura 1 Pápulas anaranjadas distribuidas difusamente en el rostro. Los diagnósticos que se plantearon en la consulta fueron: XGJ, histiocitosis cefálica benigna y molusco contagioso. Se realizó un laboratorio de rutina, una biopsia de piel para el estudio anatomopatológico y se solici-

3 Figura 2. Pápulas aisladas en la parte superior del tronco. Figura 3. Forma papular del XGJ. Lesiones menores de 1 cm, con superficie lisa. taron radiografías de tórax y huesos largos, y una ecografía abdominopélvica, además de evaluación neurológica y oftalmológica. Las evaluaciones oftalmológica y neurológica fueron normales. El crecimiento y el desarrollo no mostraron alteraciones para la edad. Los estudios laboratoriales, radiológicos y la ecografía abdominopélvica no arrojaron datos relevantes, excepto una anemia leve. El informe de la anatomía patológica de una lesión cutánea describió un proceso inflamatorio crónico granulomatoso que comprometía la dermis papilar y reticular superficial, sin epidermotropismo. Éste se componía de células epitelioides y xantomizadas, eosinófilos y células gigantes multinucleadas de tipo Touton, por lo que el diagnóstico final fue XGJ (Figura 4). En base a la clínica y los hallazgos histopatológicos, y habiéndose descartado afección de otros órganos, se recomendó el uso de emolientes y un control clínico dermatológico en forma periódica. Luego de dos meses de seguimiento se observó una evolución estable de las lesiones.

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Xantogranuloma juvenil

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Figura 4 Anatomía patológica: proceso inflamatorio crónico granulomatoso que compromete la dermis papilar y reticular superficial, compuesto por células epitelioides y xantomizadas, eosinófilos y células gigantes multinucleadas de tipo Touton (H&E, X40).

COMENTARIO El XGJ se encuentra dentro de las histiocitosis de células dendríticas. Estas incluyen a las histiocitosis a células de Langerhans cuando la célula proliferante es esta célula presentadora de antígenos y al XGJ y desórdenes relacionados, cuando la célula proliferante es el dendrocito dérmico o intersticial. Su etiología es aún desconocida, pero se supone que la proliferación histiocítica sería reactiva a un estímulo todavía no determinado. Predomina en la raza blanca y en infantes ocurre con mayor frecuencia en el sexo masculino (relación M/F de 1,5:1), un 17% de los casos de XGJ son congénitos, 40-70% aparecen durante el primer año de vida y el resto son casos que se presentan en la adultez.1,2,4 En nuestra paciente el cuadro se inició a los tres meses de vida. Clínicamente se distinguen dos formas: la variedad papular o micronodular (75% de los casos) y la nodular o macronodular. La primera presenta numerosas (decenas a centenas) lesiones hemisféricas de 2 a 5 mm de diámetro. Éstas son duras a la palpación y de un color variable, que va del castaño al amarillo o rosa, y en la vitropresión el color se vuelve anaranjado. Esta variante clínica se relaciona con compromiso extracutáneo, principalmente con alteraciones oculares. Éstas preceden o siguen a las lesiones cutáneas, suelen ser unilaterales y

sus manifestaciones más frecuentes son el hipema, la uveítis, la irritación y la fotofobia.6-8 Por otro lado, la forma nodular es menos común y se caracteriza por la presencia de una lesión única o múltiples aisladas, de 10 a 20 mm de diámetro y de color rojo o amarillento con telangiectasias en la superficie.6,7 Esta forma clínica se relaciona más frecuentemente con afección visceral (pulmón, riñón, pericardio, sistema nervioso central, colon, ovarios y testículos). Se localizan con mayor frecuencia en la cabeza y el cuello, seguido del tronco en su porción superior y las superficies extensoras de las extremidades; aunque pueden afectar cualquier lugar de la piel. En ambas formas clínicas la regresión es espontánea y lenta (de 1 a 5 años, o más) y las manifestaciones extracutáneas son raras.8 El XGJ no se asocia con alteraciones del colesterol ni de los triglicéridos séricos.8 En nuestro caso, la paciente presentaba la forma papular y se descartó el compromiso extra-cutáno por la clínica y los estudios auxiliares de diagnóstico. En los últimos años se han informado algunas variantes clínicas raras, como: 1) variedad mixta: se distingue por nódulos pequeños y grandes, así como también por pápulas que tienden a coalescer (y por ello también se la denomina xantogranuloma en placa); 2) variedad gigante: caracterizada por nódulos de 2 a 7 cm de diámetro; 3) variedad profunda: compromete el tejido celular subcutáneo, el músculo esquelético y vísceras; y 4) variedad subcutánea: consiste en lesiones congénitas o perinatales (1 a 2 cm de diámetro) localizadas en la ca8 beza. Se han descripto asociaciones del XGJ con enfermedades mieloproliferativas, como la leucemia mielomonocítica crónica juvenil, y también con la neurofibromatosis tipo I.8 Rara vez se ha comunicado compromiso visceral masivo con un resultado fatal en los individuos afectados. Sin embargo, Azorín et al. publicaron un caso de XGJ sistémico en un recién nacido de sexo femenino con compromiso de piel, médula ósea e hígado, que le ocasionó la muerte a los 2 meses de edad.9 La histología de las lesiones revela están constuidas por histiocitos con rasgos muy variados. Las lesiones iniciales pueden mostrar acúmulos grandes de histiocitos sin contenido lipídico, entremezclados con células linfoides y eosinófilos; mientras que en las lesiones maduras el infiltrado granulomatoso se compone de células espumosas y células gigantes de Touton y cuerpo extraño, histiocitos, linfocitos y eosinófilos. Las células gigantes de Touton, con una corona perfecta de núcleos rodeada de citoplasma espumoso, son muy características del XGJ, aunque pueden no estar presentes.10

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En las lesiones maduras se obtienen tinciones positivas para lípidos y los histiocitos que forman el infiltrado son CD15, CD36, CD116 y CD4 y CD68 positivos y S-100, CD1a y CD207 (Langerina) negativos. En las lesiones antiguas en regresión se observa proliferación de los fibroblastos y fibrosis que reemplaza parte del infiltrado.8,11,12 Ante la sospecha clínica, es necesaria la biopsia para comprobar el diagnóstico, tal como hicimos en nuestro caso. El diagnóstico diferencial clínico se plantea con xantomas (especialmente en las formas múltiples), y con nevos de Spitz, urticaria pigmentosa, sarcoidosis liquenoide y el molusco contagioso.1,2,4,8 Microscópicamente se deben diferenciar de otras histiocitosis, como la histiocitosis de células de Langerhans. La ausencia de epidermotropismo y de expresión de CD1a lo distingue fácilmente de esta última entidad. Sin embargo, el diagnóstico diferencial más importante (y muchas veces el más difícil de realizar) debe hacerse con otras histiocito-

sis no células de Langerhans, como la histiocitosis cefálica benigna.13 El tratamiento es conservador y se recomienda adoptar una actitud expectante, ya que el curso de la enfermedad es benigno y tiende a la auto-resolución en 3 a 6 años, pudiendo dejar como secuelas hipopigmentación, atrofia o anetodermia. La intervención terapéutica dependerá de los síntomas y complicaciones que ocasione el XGJ. Cuando exista compromiso sistémico, se debe realizar un seguimiento pormenorizado y sólo se indicará tratamiento cuando las lesiones modifiquen funciones u órganos vitales. Estos casos podrán requerir tratamiento con corticoides y/o quimioterapia.9 Es importante informar al paciente y a la familia sobre el buen pronóstico de la enfermedad, pues generalmente no daña el estado general. También debe brindarse orientación sobre el tratamiento, los posibles riesgos de la afección extracutánea y la necesidad de un seguimiento multidisciplinario.

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comunicación de casos

Paniculitis lipoatrófica y alteración del cromosoma 10

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Viviana Kizlansky Jefa de Dermatología Pediátrica Paola Clerico Mosina Dermatóloga Pediatra Gabriel Casas Dermopatólogo Florencia Escarrá Residente de Pediatría CEMIC, Buenos Aires, Argentina

Resumen La paniculitis lipoatrófica (PL) es una enfermedad rara que afecta principalmente a mujeres y niños. Su forma de presentación consiste en múltiples placas eritematosas en las extremidades, que resuelven con atrofia subcutánea. Frecuentemente el cuadro se asocia con fiebre y trastornos autoinmunes. Presentamos una paciente de sexo femenino, de 8 años de edad, con síndrome febril de un mes de evolución asociado a atrofia y pigmentación en el dorso de las manos y piernas, edema semiduro simétrico del dorso de los pies pies y cara posterior del tercio distal de las piernas, nódulos en la cara posterior de las piernas, parestesias y limitación a la deambulación. Estudios complementarios: enzimas hepáticas, eritrosedimentación, proteína C reactiva, fibrinógeno y ferritina elevadas y FAN positivo; en la ecografía de partes blandas (pies, piernas y dorso de manos) presencia de múltiples imágenes pseudonodulares compatibles con focos de fibrosis; en la biopsia de piel (lesión nodular) hallazgos de paniculitis lobular; cariotipo 46XX, con anomalía estructural y deleción del brazo largo del cromosoma 10. Presentamos este caso, por tratarse de una patología infrecuente, con un sólo caso descripto en la literatura asociado a alteraciones del cromosoma 10, y por el desafío diagnóstico que ocasionó al plantel médico. Palabras clave: cromosoma 10; lipoatrofia; paniculitis

Abstract Lipoatrophic panniculitis is a rare disease affecting mostly women and children. It presents as multiple erythematous plaques on the extremities resolving with subcutaneous atrophy. Affected patients are often febrile and may have associated autoimmune phenomena. We report an 8-year-old girl, with 30-day history of fever, with atrophy and pigmentation on the back of the hand and legs, semi-hard symmetrical edema in the back of feet and distal posterior third of legs, and nodules on the back of the legs, paresthesia, and impaired deambulation. Complementary studies revealed elevated liver enzymes, fibrinogen, ferritin, VSG and CRP; positive ANA; multiple pseudonodular images compatible with focal areas of fibrosis in ultrasound of feet, limbs and back of the hands; skin biopsy (performed on a nodule) showed a lobular panniculitis; the chariotype was 46XX with structural anomaly and deletion of long arm of chromosome 10. We report this case because of its infrequent nature, with only one case reported in medical literature associated to chromosome 10 anomalies, and the diagnostic challenges that it represented to medical staff. Key words: chromosome 10; lipoatrophy; panniculitis Dermatol Pediatr Latinoam (En línea). 2012; 10 (2): 68-71.

Correspondencia: Paola Clerico Mosina A. Lamas 1249, CABA, Buenos Aires, Argentina CP: 1416 E-mail: [email protected]

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comunicación de casos

Paniculitis lipoatrófica

Viviana Kizlansky et al.

INTRODUCCIÓN La paniculitis lipoatrófica (PL) es una enfermedad rara, que cursa con múltiples placas eritematosas en las extremidades que resuelven con atrofia subcutánea. Frecuentemente el cuadro se asocia a fiebre y trastornos autoinmunes.1

CASO CLÍNICO Presentamos una paciente de 8 años de edad, de sexo femenino, con antecedentes de fisura palatina, fusión de labios mayores, facies peculiar y retraso madurativo. Consulta por presentar síndrome febril de un mes de evolución, edema en el dorso de los pies y parte posterior del tercio distal de las piernas de 3 meses de evolución, sensación de frío en pulpejos, parestesias, envaramiento y rigidez matinal. Al examen físico se observa: facies peculiar caracterizada por frente olímpica, cejas arqueadas, pestañas largas, fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo, hipertelorismo ocular, estrabismo divergente, puente nasal ancho, filtrum corto, labios finos con comisuras hacia abajo, retrognatia y orejas carnosas de implantación baja. Perímetro cefálico (Pc) >97. El abdomen es prominente. En la cavidad oral se observa paladar hendido operado y dientes desalineados. Se destacan los dedos finos de las manos, cúbito valgo y actitud escoliótica (Figura 1). Atrofia y pigmentación en el dorso de las manos y las piernas (Figuras 2 y 3), edema semiduro simétrico en el dorso de los pies (Figura 4) y parte posterior del tercio distal de piernas (en estas últimas se palpan nódulos en la región posterior), piel descamada pardo-violácea y máculas café con leche en pantorrillas, región subaxilar y tórax. Limitación a la flexo-extensión en codo y rodilla derechos y limitación a la deambulación. Estudios complementarios: ecocardiograma: prolapso mitral con insuficiencia leve; laboratorio: anemia microcítica hipocrómica, plaquetas 516.000/mm3, GOT 59 UI/L GPT 92 UI/L, eritrosedimentación: 63 mm 1º hora, PCR: 2,56 mg/dl (VN: < 2 mg/dl), fibrinógeno: 521 mg/dl (VN: 200-400 mg/dl) y ferritina de 147,2 ng/ml (VN: 7-140 ng/ml). Las serologías para CMV y Epstein Barr fueron IgG positivas. Perfil reumatológico: FAN + (sustrato: células HE2), patrón homogéneo, título 1/160; anti-ADN, Anti-Ro, anti-La, anti-SCL, anticardiolipina, anti-RNP y anti-SM: negativos; ecografía de partes blandas (pies, piernas y dorso de manos): múltiples imágenes pseudonodulares compatibles con focos de fibrosis; biopsia de piel (de lesión nodular en miembros inferio-

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Figura 1. Paciente de frente: facies peculiar y atrofia en miembros inferiores. Figura 2. Atrofia del tercio inferior de piernas (cara anterior), con hipertricosis secundaria a tratamiento corticoideo. Figura 3. Atrofia del tercio inferior de piernas (cara posterior). res): epidermis sin alteraciones significativas, dermis con leve infiltrado linfocitario perivascular, hipodermis con moderado infiltrado linfohistiocitario predominantemente lobular, con fenómenos de lipofagia e imágenes de lipofagia adenoide. No se evidencian fenómenos de esclerosis dérmica en la

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Paniculitis lipoatrófica

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COMENTARIO

Figura 4 Dorso de los pies con edema e hiperpigmentación (día 1 de consulta). misma. Diagnóstico: paniculitis lobular (Figura 5); el cariotipo en sangre periférica con técnica de bandeo G fue 46XX, del (10) (q11.2; q21) en las 15 metafases analizadas (anomalía estructural, deleción del brazo largo del Cr 10) que podría relacionarse con las alteraciones dismórficas de esta paciente. El resto de los estudios: fondo de ojo, valoración nefrológica, PPD, Rx tórax, electroencefalograma, resonancia magnética de cerebro, seriada esofagogastroduodenal, ecografía abdominal y renal fueron normales. Las serologías para Chagas, VDRL, HIV, Mycoplasma, Parvovirus e Histoplasma fueron negativas. Dada la correlación clínica e histológica, y habiendo excluido las causas conocidas de paniculitis lipoatrófica (formas secundarias), llegamos al diagnóstico de “paniculitis lipoatrófica idiopática de la infancia”.

Figura 5 Histopatología (H&E, 10X).

La paniculitis lipoatrófica (PL) es una enfermedad rara que afecta principalmente a mujeres y niños.1 Su forma de presentación consiste en múltiples placas eritematosas en las extremidades, que resuelven con atrofia subcutánea. Frecuentemente el cuadro se asocia con fiebre y trastornos autoinmunes (como títulos de FAN positivos, diabetes mellitus, tiroiditis de Hashimoto o artritis reumatoidea juvenil).2 Durante mucho tiempo se la ha descripto bajo el epónimo de enfermedad de Weber-Christian1,3 o enfermedad de RothmannMakai, dependiendo de los signos presentes.1 Dichas denominaciones actualmente se encuentran en desuso, tras la reclasificación como distintas enfermedades al reconocerse diversas etiologías de paniculitis lobular. Las paniculitis incluyen un grupo heterogéneo de enfermedades inflamatorias que involucran al tejido celular subcutáneo o hipodermis.4,5 Las paniculitis pueden comprometer la porción septal, la lobular (raramente descripta en niños6) o ambas. Clínicamente se presenta como nódulos o placas eritemato-violáceos, únicos o múltiples, firmes, dolorosos, que pueden o no ulcerarse y que, en ge5 neral, comprometen las piernas. El término lipoatrofia describe un desorden del tejido adiposo caracterizado por pérdida de grasa,2,3,7 debido a un proceso inflamatorio previo que lo involucra.2 Por lo tanto engloba a las lipodistrofias y a la PL. La PL incluye a la paniculitis en la cual la atrofia es un signo prominente.7 Puede aparecer sin signos de inflamación precedente o con evidencia clínica o histológica de paniculitis (distinción no siempre tan precisa).3 El término lipodistrofias debería reservarse para describir una pérdida de grasa, sin evidencia clínica o histológica de inflamación. La clasificación de este grupo de desórdenes es confusa en la literatura. Elegimos como mejor clasificación de PL a la que las agrupa en primaria o idiopática y secundaria a desórdenes del tejido conectivo, infecciones, trauma, malignidad o enfermedades pancreáticas.7 La lipoatrofia ha sido descripta en la paniculitis lúpica7, asociada a morfea, dermatomiositis3,7, paniculitis del tejido conectivo, secundaria a infecciones en inmunosuprimidos7 y secundaria a trauma (físico, térmico o posterior a inyección de sustancias como morfina y vitamina K).3,7 Cuando éstas y otras entidades bien definidas han sido excluidas, restan un número de descripciones en la literatura de paniculitis idiopática, frecuentemente asociada con fiebre y/o desarrollo subsecuente de lipoa-

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Paniculitis lipoatrófica

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trofia. Winkelmann utilizó el término de paniculitis del tejido conectivo (PTC), para referirse a un síndrome de paniculitis linfocítica lobular, progresiva y recurrente, con fiebre intermitente de bajo grado y hallazgos de anticuerpos FAN positivos transitorios.1 En algunos casos puede llegar a la cronicidad con severa lipoatrofia. Otros órganos y sistemas pueden también estar comprometidos3, resultando en una afectación severa, que puede poner en riesgo la vida del paciente.6 La PTC frecuentemente responde a antimaláricos1,8 y corticosteroides orales. La patogénesis de estas formas idiopáticas de paniculitis y la lipoatrofia es pobremente entendida.3 Los niños con PL idiopática usualmente desarrollan atrofia grasa como estadio final de la inflamación, pudiendo la lipofagia jugar un rol en este proceso.6 Winkelmann et al. describieron 3 niños con lipoatrofia granulomatosa lipofágica, a la

cual denominaron paniculitis de la niñez.1 La paniculitis frecuentemente representa una condición desfigurante, que requiere cirugía reconstructiva, requiriéndose un diagnóstico temprano para prevenir su extensión y secuelas.1 Martínez et al. postularon una asociación entre PL extendida y una alteración del cromosoma 10 (trisomía), en una niña de 3 años.7 En nuestro caso se detectó una deleción del brazo largo del cromosoma 10, por lo que la asociación fisiopatogénica propuesta por dichos autores no aplicaría para nuestra paciente. Presentamos este caso de paniculitis lipoatrófica idiopática de la niñez y alteración del cromosoma 10, por ser una patología infrecuente, con un sólo caso de esta asociación descripto en la literatura y por el desafío diagnóstico que ocasionó al plantel médico.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Marque M, Guillot B, Bessis D. Lipoatrophic connective tissue paniculitis. Pediatr Dermatol. 2010; 27:53-7. 2. Dimson OG, Esterly NB. Annular lipoatrophy of the ankles. J Am Acad Dermatol. 2006; 54:S40-2. 3. Prendiville J, Krol A. Diseases of the dermis and subcutaneous tissues. En: Schachner L, Hansen R. Pedriatric Dermatology (3ª ed). MOSBY, España, 2003: 727. 4. Segura S, Requena L. Anatomy and histology of normal subcutaneous fat, necrosis of adipocytes, and classification of the panniculitides. Dermatol Clin. 2008; 26:419-24. 5. Sánchez-Saldaña L, Sáenz-Anduaga E, Thomas-Gavelan E. Paniculitis: Parte I: Paniculitis lobular. Dermatol Peru. 2006; 16:103-29. 6. Corredera C, Iglesias M, Hernández-Martín A, Colmenero I, Dilme E, Torrelo A. Annular lipoatrophic panniculitis of the ankles. Pediatr Dermatol. 2011; 28:146-8. 7. Martinez A, Malone M, Hoeger P, Palmer R, Harper JI. Lipoatrophic panniculitis and chromosome 10 abnormality. Br J Dermatol. 2000; 142:1034-9. 8. Kerns MJ, Stinehelfer S, Mutasim DF, Zalla MJ. Annular lipoatrophy of the ankles: case report and review of the literature. Pediatr Dermatol. 2011; 28:142-5.

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Eritroqueratodermia simétrica progresiva: seguimiento prolongado de un paciente

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María Mercedes Cano Médica Dermatóloga, Hospital Córdoba Carina Martinez Concurrente 3º año, Servicio de Dermatología, Hospital Córdoba Gustavo Ponssa Javier Consigli Médico Dermatólogo, Doctor en Medicina María Elsa Giovo Jefa del Servicio de Dermatología, Hospital de Niños de la Santísima Trinidad Susana Pereyra Jefa del Servicio de Dermatología, Hospital Córdoba Córdoba Capital, Córdoba, Argentina

Resumen La eritroqueratodermia simétrica progresiva (EQSP) es una genodermatosis rara que se manifiesta por placas queratósicas con base eritematosa, simétricas, policíclicas, localizadas principalmente en las extremidades. Se presenta un caso de un varón de 16 años, controlado desde el nacimiento, con un gran porcentaje de la superficie cutánea afectada. Palabras clave: eritroqueratodermia simétrica progresiva; genodermatosis

Abstract The progressive symmetrical erythrokeratodermia (EQSP) is a rare genodermatosis manifested by symmetric erythematous and keratotic plaques, polycyclic, located mainly on the limbs. We report a case of a 16 years old boy, controlled from birth, with a large percentage of skin surface affected. Key words: erythrokeratodermia progressive symmetric; genodermatosis Dermatol Pediatr Latinoam (En línea). 2012; 10 (2): 72-4.

INTRODUCCIÓN Las eritroqueratodermias son un grupo de enfermedades caracterizadas por un trastorno de la queratinización. La EQSP fue descripta por Darier en 19111 y actualmente también se la conoce como síndrome de Darier Gottron.2 Es una genodermatosis muy rara, que se transmite de forma autosómica dominante, con penetrancia incompleta y expresividad variable aunque también hay casos descriptos de aparición espontánea.3 Se divide a las eritroqueratodermias en 4 grupos: eritroqueratodermia variable de Mendes da Costa (EQV), eritroqueratodermia simétrica progresiva de Gottron (EQSP), eritroqueratodermia con ataxia o síndrome de Giroux Barbeau y síndrome de queratitis-ictiosis-sordera (síndrome de KID o eritro-

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queratodermia progresiva de Burns). En el año 1997 Ishida-Yamamoto et al. encontraron una mutación en el gen de la loricrina (LOR; 152445) en el cromosoma 1q21 y 1q36 como respon5,6 sable de la EQSP. Este gen interfiere en las etapas tardías del proceso de la queratinización. Posteriormente se encontraron nuevos sitios afectados en los cromosomas 21q11.2- 21q21.2.7 Actualmente se reconoce que las formas de eritroqueratodermia variabilis y la simétrica progresiva tienen la misma base genética (se encontró igual mutación en pacientes con diagnóstico de eritroqueratodermia variabilis y en otros con el de eritroqueratodermia simétrica progresiva), por lo que van Steensel et al., en el 2009, propusieron desig-

Correspondencia: María Mercedes Cano Eduardo Huergo 1765, Barrio San Francisco, Córdoba Capital, Córdoba, Argentina CP: 5010 E-mail: [email protected]

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Eritroqueratodermia simétrica progresiva

María Mercedes Cano et al.

nar a estos cuadros como una entidad única denominándola eritroqueratodermia variabilis et progres8 siva (OMIM ♯133200). Esta entidad ocurre por mutaciones del gen GJB3, que mapea en 1p34.3 y codifica a la conexina 31 (perteneciente a una familia de proteínas transmembrana que forman parte de las uniones gap).

CASO CLÍNICO Se presenta un joven de 16 años de edad con placas verrucosas hiperpigmentadas distribuidas en región malar, frente y pabellones auriculares (Figuras 1 y 2), presentes desde los 4 meses de edad y acom-

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4 Figura 3. Paciente a los 3 años de vida, con lesiones simétricas eritematoqueratósicas en miembros. Figura 4. Lesiones en miembros superiores a los 16 años de edad.

2 Figura 1. Paciente a los 3 años de vida, con lesiones verrucosas hiperpigmentadas. Figura 2. Paciente a los 16 años de edad, con lesiones verrucosas en rostro, de distribución similar a la foto anterior. pañadas de placas eritematoqueratósicas simétricas en miembros superiores (Figuras 3 y 4). No presenta alteraciones en las faneras. Durante los 16 años de seguimiento recibió múltiples tratamientos tópicos con diversos queratolíticos y emolientes, alternando con períodos de mejoría y recurrencia. En la última visita se le indicó

acitetrín VO (25 mg/día) y emolientes. No se pudo evaluar la respuesta terapéutica ya que no regresó a la consulta. Se le realizó biopsia de piel que evidenció hiperqueratosis paraqueratótica parcheada, acantosis, hipergranulosis y papilomatosis (Figura 5). Se solicitó interconsulta con neurología, oftalmología y otorrinolaringología sin encontrarse alteraciones. En su familia, la madre y un hermano mayor están igualmente afectados, mientras que el padre y otros dos hermanos son sanos.

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Eritroqueratodermia simétrica progresiva

María Mercedes Cano et al.

Figura 5 Histopatología de piel: hiperqueratosis con paraqueratosis parcheada, acantosis y papilomatosis (H&E, X100).

COMENTARIO La EQSP se caracteriza clínicamente por lesiones presentes desde la lactancia que consisten en placas hiperqueratósicas, de superficie verrucosa, sobre una base eritematosa, simétricas, bien delimitadas y localizadas en cara, extremidades y glúteos. Estas placas progresan lentamente en los primeros años de vida, se estabilizan en la mayoría de los casos en la infancia temprana y pueden remitir parcialmente en la pubertad. En el 50% de los pacientes se observa queratodermia palmoplantar eritematosa. Los diagnósticos diferenciales más frecuentes son

pitiriasis rubra pilaris, otras queratodermias palmoplantares, psoriasis y la eritroqueratodermia variable; caracterizándose esta última, por placas hiperqueratósicas fijas y otras eritematosas de configuración geométrica, bien delimitadas, policíclicas, que suelen cambiar de forma y tamaño en minutos u horas o involucionan completamen4,9,10 te. Existen pocos casos publicados de EQSP, el diagnóstico es fundamentalmente clínico ya que la histopatología es inespecífica, observándose a nivel epidérmico hiperqueratosis, paraqueratosis parcheada e hipergranulosis con taponamiento folicular. En la dermis papilar se detectan capilares dilatados y escasos infiltrados linfocitarios perivasculares. En la microscopia electrónica se observan vacuolas de lípidos en el estrato córneo y aumento en el número de mitocondrias edematizadas en las células granulares.11 El tratamiento de esta dermatosis es sintomático, con emolientes, queratolíticos tópicos a base de urea, ácido salicílico y ácido láctico entre otros, glucocorticoides y retinoides tópicos. El tratamiento con retinoides sistémicos es muy efectivo pero su uso se encuentra limitado por los efectos secundarios, costos y recaída al suspender la terapéutica.7,12 Motiva la presentación de este caso la baja incidencia de esta patología, el seguimiento prolongado del paciente, la clínica florida que presenta y destacar el gran compromiso psicosocial producido por esta patología dermatológica.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Darier J. Erythrokératodermie verruqueuse en nappes, symétrique et progressive. Bull Soc Fr Dermatolo Syphiligr. 1911; 22:252-64. 2. Gottron H. Erythrokeratoderma progresiva simétrica. Zentbl Hayunt Geschl Krankh. 1922; 4: 493-4. 3. Dupertuis MC, Laroche L, Huault MC, Blanchet-Bardon C. Progressive and symmetrical erythrokeratoderma of Darier-Gottron. Ann Dermatol Venereol. 1991; 118:775-8. 4. Richard G, Ringfell F. Ichthyoses, erythrokeratodermas and related disorders. En: Bolognia JL, Jorizzo JL, Rapini R, eds. Dermatology. 2º ed. Mosby Elsevier, USA. 2008; 56:800-1. 5. Ishida-Yamamoto A, McGrath JA, Lam H, Iizuka H, Friedman RA, Christiano AM. The molecular pathology of progressive symmetric erythrokeratoderma: a frameshift mutation in the loricrin gene and perturbations in the cornified cell envelope. Am J Hum Genet. 1997; 61:581-9. 6. Ishida-Yamamoto A, Tanaka H, Takahashi H, Hashimoto Y, Iizuka H. Programmed cell death in normal epidermis and loricrin keratoderma. Multiple functions of profilaggrin in keratinization. J Investig Dermatol Symp Proc. 1999; 4:145-9. 7. Cul Y, Yang S, Gao M, Zhou WM, Li M, Wang Y, et al. Identification of a novel locus for progressive symmetric erythrokeratodermia to a 19.02-cM interval at 21q11.2-21q21.2. J Invest Dermatol. 2006; 126:2136-9. 8. van Steensel MAM, Oranje AP, van der Schroeff JG, Wagner A, van Geel M. The missense mutation G21D in connexin 30.3 can cause both erythrokeratodermia variabilis of Mendes da Costa and progressive symmetric erythrokeratodermia of Gottron. Am J Med Genet. 2009; 149A:654-61. 9. Strober B. Erythrokeratodermia variabilis. Dermatol Online J. 2003; 9:5. 10. Barzallo M, Legña D, Legña M. Eritroqueratodermia variabilis. Reporte de un caso. Dermatol Pediatr Lat. 2006; 4:217-9. 11. Dal Magro C, Pellenz C, Bakos L. Eritroqueratodermia simétrica progresiva: relato de un caso. An Bras Dermatol. 2003; 78:587- 91. 12. Morales BME, Marín HE, Orellana AAR, Villagómez LE, Peralta CG. Eritroqueratodermia simétrica progresiva. Rev Cent Dermatol Pascua. 2011; 20:59-62.

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haga su diagnóstico

Dismorfias faciales, pulgares y primeros dedos de los pies anchos e hipertricosis

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Leticia Lara-Mendoza Residente de Dermatología Pediátrica Carola Durán-McKinster Jefe del Servicio Luz Orozco-Covarrubias Marimar Sáez-de-Ocariz Carolina Palacios-López Dermatólogas Pediatras Adscritas Ramón Ruiz-Maldonado Investigador Emérito Servicio de Dermatología, Instituto Nacional de Pediatría, México D.F., México

CASO CLÍNICO Paciente de sexo femenino, de 12 años de edad, que fue referida al Servicio de Dermatología por presentar exceso de vello. Fue producto de un primer embarazo normoevolutivo, de 38 semanas de gestación. No existían antecedentes heredofamiliares relevantes. A los 3 meses de edad le diagnosticaron ceguera congénita y retraso mental profundo. En la exploración física encontramos los siguientes hallazgos: fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo, puente nasal ancho, narinas antevertidas, paladar alto, maxilar inferior hipoplásico, cabeza pequeña, hipertricosis generalizada con predominio en

cara, dorso y hombros (Figura 1) conformada por pelo negro terminal. Llamaba la atención que los pulgares y los primeros dedos de los pies así como las uñas eran muy anchos con respecto al resto de los dedos (Figuras 2 A y B).

2A

2B

Figura 2A. Dedos pulgares y aparato ungueal anchos. Figura 2B. Primeros dedos de los pies anchos en forma de raqueta, muy característicos de este síndrome. Diagnóstico: Síndrome de Rubinstein-Taybi

COMENTARIO

Figura 1 Hipertricosis generalizada de pelo terminal. Correspondencia:

El síndrome de Rubinstein-Taybi (SRT)1 se caracteriza por retraso en el crecimiento y el desarrollo, cabeza pequeña, dismorfias faciales y retraso mental profundo. La mitad de los pacientes tiene hipertricosis generalizada. Los pulgares y primeros dedos de los pies anchos con un aparato ungueal grande son característicos. La frecuencia del SRT se estima en un caso por cada 100.000 nacidos vivos.2 Su herencia es autosómica dominante, sin Dermatol Pediatr Latinoam (En línea). 2012; 10 (2): 75-6.

Carola Durán-McKinster Insurgentes Sur 3700-C, Col. Insurgentes Cuicuilco, México D.F., México CP: 04530 E-mail: [email protected]

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haga su diagnóstico

Pulgares y primeros dedos de los pies anchos

Leticia Lara-Mendoza et al.

embargo, la mayoría de los casos son esporádicos.2 Ocurre por una mutación en el gen CREBBP (50-70% de los casos) o en el gen EP300 (3%).3 Existen también comunicaciones de mosaicismo somático.2 En nuestra paciente se consideró que se trataba de una mutación de novo ya que fue el primer caso en la familia. Cuando existe hipertricosis esta se observa desde el nacimiento, predomina en la cara, el dorso y los hombros y persistirá toda la vida como pelo terminal.2 La apariencia facial es característica: cejas arqueadas, pestañas largas, fisuras palpebrales inclinadas hacia abajo, puente nasal ancho, punta nasal alargada con extensión del tabique nasal por debajo de las alas nasales, paladar alto y micrognatia leve.4 Otros hallazgos son una prominencia ósea triangular en la cara lingual de los incisivos superiores de la dentición permanente, así como dientes supernumerarios que apoyan el diagnóstico, particularmente cuando las manifestaciones 5 faciales son parciales. La hipertricosis es un signo muy importante, sin embargo, el dato clínico que más ayuda a sospechar el diagnóstico de SRT es la presencia de los pulgares y los primeros dedos de los pies anchos.4 De la misma manera que la anoniquia congénita se acompaña de ausencia de falange terminal, los pulgares anchos tienen un aparato ungueal grande y una falange ancha; en caso de duda, una radiografía corroborará el diagnóstico. No es raro que estos pacientes consulten por paroniquia. Otras alteraciones posibles en el SRT son la obstrucción del conducto nasolagrimal, ptosis palpebral, glaucoma, errores en la refracción y ceguera.2 Un tercio de los casos presenta malformaciones cardíacas como persistencia del conducto arterioso, defectos del tabique interventricular e in-

terauricular y coartación o estenosis pulmonar.6 Los pacientes con SRT pueden tener anormalidades renales como hidronefrosis, duplicaciones, reflujo vesico-ureteral, cálculos renales y síndrome nefrótico, así como un riesgo mayor de desarrollo de meningioma y leucemia antes de los 15 años7 y de cicatrices queloides8 y pilomatrixomas.2,6 En el caso de los varones, pueden presentar criptorquidia. A pesar de que el SRT se conoce como el síndrome de los pulgares anchos, en la gran mayoría de casos este dato clínico valioso es pasado por alto provocando retraso en el diagnóstico, como sucedió en nuestra paciente. Las anormalidades de los dedos y pulgares pueden observarse también en síndromes con craneosinostosis relacionados con la mutación del gen FGFR2, como el síndrome de Pfeiffer y el síndrome de Apert, que se diferencian del SRT por la craneosinostosis.9 Los pulgares anchos también se observan como característica aislada en la braquidactilia tipo D.9 Aunque las uñas anchas y cortas “en raqueta” pueden presentarse en forma aislada o asociada a síndromes, en ninguno de ellos la uña se acompaña de una falange ancha y grande como en el SRT. Como característica asociada, pueden presentar desviación y ocasionalmente duplicación de las falanges afectadas. Por lo anterior, debemos reconocer las características clínicas relevantes de cada entidad para realizar un abordaje adecuado de nuestros pacientes y evitar retraso en el diagnóstico así como exámenes innecesarios. En la paciente con SRT que presentamos la presencia de pulgares y primeros dedos de los pies anchos fue el marcador clínico más valioso para la sospecha diagnóstica de esta genodermatosis. En todos los casos deberá realizarse el estudio y asesoramiento genético.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Rubinstein JH, Taybi H. Broad thumbs and toes and facial abnormalities. A possible mental retardation syndrome. Am J Dis Child. 1963;105:588-608. 2. Roelfsema JH, Peters DJ. Rubinstein-Taybi syndrome: clinical and molecular overview. Expert Rev Mol Med. 2007; 9:1-16. 3. Bartsch O, Kress W, Kempf O, Lechno S, Haaf T, Zechner U. Inheritance and variable expression in Rubinstein-Taybi syndrome. Am J Med Genet A. 2010; 152A:2254-61. 4. Hennekam RC. Rubinstein-Taybi syndrome. Eur J Hum Genet. 2006; 14:981-5. 5. Gunashekhar M, Hameed MS, Bokhari SK. Oral and dental manifestations in Rubinstein-Taybi syndrome: report of a rare case. Prim Dent Care. 2012; 19:35-8 6. Wiley S, Swayne S, Rubinstein JH, Lanphear NE, Stevens CA. Rubinstein-Taybi syndrome medical guidelines. Am J Med Genet A. 2003; 119A:101-10. 7. Miller RW, Rubinstein JH. Tumors in Rubinstein-Taybi syndrome. Am J Med Genet. 1995; 56:112-5. 8. Goodfellow A, Emmerson RW, Calvert HT. Rubinstein-Taybi syndrome and spontaneous keloids. Clin Exp Dermatol. 1980; 5:369-70. 9. Stevens CA. Rubisntein-Taybi syndrome. [En línea], GeneReviews™, agosto 2009. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK1526/ [consulta: septiembre 2012].

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correlato clínico-patológico

Ampollas en un lactante

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María Antonia Lemos Piñeros Residente de la escuela de Dermatología y Cirugía Dermatológica, Universidad del Valle Ricardo A. Rueda Plata Dermatólogo-Dermatopatólogo. Docente de la escuela de Dermatología y Cirugía Dermatológica, Universidad del Valle Guillermo González Rodríguez Luis Fernando Balcazar Dermatólogo. Docente de la escuela de Dermatología y Cirugía Dermatológica, Universidad del Valle Cali, Colombia

PRESENTACIÓN DEL CASO 5). No había lesiones en la mucosa oral ni en los genitales. Los resultados del laboratorio solicitado revelaron: hemoglobina 9,49 g/dL, leucocitos 31.200/uL (neutrófilos 18,3%, linfocitos 54%, monocitos 5,85%, eosinófilos 19%, basófilos 2,79%), plaquetas 471.000/uL, PCR 11,81 mg/L (VN 0 a 5 mg/L), IgE 143 UI/ml (VN para 1 a 12 meses edad: 0 a 15 UI/ml). Se le realizaron dos biopsias de piel en la región dorsal, encontrándose en ambas una ampolla subepidérmica con abundantes eosinófilos y linfocitos, edema de la dermis papilar y espongiosis del epitelio (Figuras 6 y 7). La inmunoflorescencia directa mostró IgA (-), IgG (+) con banda lineal débil en la zona de la membrana basal (ZMB) y C3 (+++) tanto

Niño de 9 meses de edad, procedente de Cali (Valle-Colombia), que consultó por cuadro clínico de un mes y medio de evolución, que consistía en la presencia de ampollas y vesículas que inicialmente se localizaron en las palmas y plantas, y que posteriormente se generalizaron a todo el cuerpo. Las mismas eran pruriginosas y resolvían dejando hipopigmentación. Los antecedentes personales y familiares eran negativos. Al examen físico se observaba un paciente con fototipo VI, en buenas condiciones generales, con presencia de lesiones vesiculares y ampollosas tensas generalizadas, erosiones, costras y máculas hipopigmentadas residuales generalizadas (Figuras 1, 2, 3 y 4). En las palmas y plantas destacaba la presencia de máculas eritematosas residuales (Figura

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Figura 1. Ampollas y erosiones generalizadas. Figura 2. Ampollas, erosiones y máculas hipopigmentadas generalizadas. Detalle del abdomen. Figura 3. Ampolla tensa en base de hélix de oreja izquierda y máculas hipopigmentadas residuales. Correspondencia: María Antonia Lemos Piñeros Calle 7 sur 9 A 23 Buga, Valle del Cauca CP: 763041 E-mail: [email protected]

Dermatol Pediatr Latinoam (En línea). 2012; 10 (2): 77-80.

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correlato clínico-patológico

Ampollas en un lactante

María Antonia Lemos Piñeros et al.

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Figura 4. Ampolla tensa en el 2º dedo de la mano izquierda. Máculas hipopigmentadas residuales. Figura 5. Eritema y discromía residual en palmas, lugar característico de afectación del PA en la infancia. Figura 6. Ampolla subepidérmica con abundantes eosinófilos en el infiltrado inflamatorio (H&E, X10). Figura 7. Acercamiento de la dermis papilar, en el lecho de la ampolla, se resalta el componente eosinofílico del infiltrado inflamatorio (H&E, X40). en el techo como en el piso de la ampolla (Figuras 8 y 9). Se interpretaron los hallazgos consistentes con penfigoide ampollar de la infancia. Se inició tratamiento con prednisona vía oral (1 mg

/kg/día), antihistamínicos y cuidados de la piel, observándose resolución del cuadro clínico en un mes. El paciente entró en remisión y no con- sultó nuevamente.

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Figura 8. IFD (split): C3 (+++) con patrón lineal, tanto en el techo como en el piso de la ampolla (10X). Figura 9. IFD (split): marcada positividad de C3 con predominio en piso de la ampolla (40X).

DISCUSIÓN El penfigoide ampollar (PA) es una enfermedad ampollar autoinmune adquirida, que afecta principalmente a personas mayores y es extremadamen1 te rara en niños. Se caracteriza por la producción de autoanticuerpos dirigidos contra los antígenos PA180 y PA230 (también llamados antígenos 1 y 2 del PA, respectivamente), que se encuentran en los hemidesmosomas de la membrana basal epidérmica.2 El primer caso documentado de PA infantil data de 1970.1,3,4 En 1991, Nemeth establece 4 criterios diagnósticos de esta entidad: a) edad menor a 18 años; b) ampollas tensas al examen físico con afectación variable de mucosas; c) ampollas subepidérmicas con eosinófilos en la histología y, d) depósitos lineales de IgG y C3 en la inmunofluorescencia directa (IFD) y/o anticuerpos IgG frente a la membrana basal en la inmunofluorescencia indirecta (IFI).1-3 Como en la mayoría de las enfermedades ampollares autoinmunes, la razón exacta de la formación de autoanticuerpos es desconocida, aunque varias subclases de HLA se han asociado con una mayor susceptibilidad a este trastorno. El consumo de medicamentos ha sido incriminado en algunos casos y se ha observado que el PA en la infancia puede presentarse poco tiempo después de la vacunación. Dado que la frecuencia de la vacunación durante la infancia es alta, esta relación puede ser pura coincidencia. Las infecciones virales también 5 podrían ser capaces de precipitar esta entidad. Se han observado dos picos de incidencia del PA en la infancia: en el primer año de vida y a los 8 años de edad.1 Clínicamente se presenta con ampollas tensas ge-

neralizadas, a veces hemorrágicas. Las lesiones a menudo se encuentran en el tronco y zonas de flexión de las extremidades.5 En niños menores de un año, se ha encontrado una mayor tasa de afectación acral, particularmente de las palmas y las plantas como sitios de predilección, lo que ofrece una pista diagnóstica.1,5 La afectación de las mucosas es variable. Se han descrito casos localizados exclusivamente en genitales, donde se debe diferenciar de lesiones por abuso sexual.1,2 Las ampollas se rompen dejando erosiones que se cubren de costras. Es frecuente encontrar lesiones urticariformes acompañantes, habitualmente muy pruriginosas. El signo de Nikolsky es negativo.2 El diagnóstico se basa en los hallazgos clínicos y la confirmación histológica y la IFD. En la histología se observa la formación de una ampolla subepidérmica con un gran número de eosinófilos.2 En la IFD se observan depósitos lineales de IgG y/o C3 en la unión dermoepidérmica, en el lado epidérmico. Infrecuentemente se encuentran depósitos en el lado dérmico (como lo observamos en nuestro caso), pero se desconoce la razón de este hallazgo. Se ha sugerido que los epitopes extracelulares del antígeno de 180 kd se separarían de la epidermis durante el proceso de despegamiento.6 En la IFI se identifican frecuentemente autoanticuerpos en sangre IgG contra la membrana basal. En los estudios de laboratorio es frecuente encontrar leucocitosis con eosinofilia y trombocitosis.2 El diagnóstico diferencial debe establecerse con la dermatosis IgA lineal, la dermatitis herpetiforme, la epidermólisis ampollosa adquirida, el eritema multiforme y el impétigo ampollar estafilocóccico.3,5 El tratamiento de elección del PA es la predni-

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solona oral, en dosis de 1 a 2 mg/kg/día. Se han informado tratamientos exitosos con dapsona, otras sulfonas, ciclosporina, azatioprina, eritromicina, mofetil micofenolato, clorambucil, metilprednisolona intravenosa e inmunoglobulina intravenosa.1 Además, se ha observado buena respuesta a los corticoesteroides tópicos de alta potencia en casos leves o limitados.1

En general los niños con PA tienen un buen pronóstico. La remisión se logra dentro de varias semanas a algunos meses, aunque habitualmente en las formas generalizadas el tratamiento no debe suspenderse por el riesgo de inducir mayor morbilidad y mortalidad. Se ha observado en la mayoría de los niños una respuesta rápida al tratamiento, siendo muy raras las recaídas.1

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS 1. Waisbourd-Zinman O, Ben-Amitai D, Cohen AD, Feinmesser M, Mimouni D, Adir-Shani A, et al. Bullous pemphigoid in infancy: clinical and epidemiologic characteristics. J Am Acad Dermatol. 2008; 58:41-8. 2. Valdivielso-Ramos M, Velázquez D, Tortoledo A, Hernanz JM. Infantile bullous pemphigoid developing after hexavalent, meningococcal and pneumococcal vaccinations. An Pediatr (Barc). 2011; 75:199-202. 3. Ruiz-Villaverde R, Sánchez-Cano D. Childhood bullous pemphigoid. An Pediatr (Barc). 2011; 74:285-6. 4. Bean SF, Good RA, Windhorst DB. Bullous pemphigoid in an 11-year-old boy. Arch Dermatol. 1970; 102:205-8. 5. Marcus KA, Halbertsma FJ, van Steensel MA. A case of juvenile bullous pemphigoid: successful treatment with diaminodiphenylsulfone and prednisone. Pediatr Dermatol. 2009; 26:55-8. 6. Weedon D. Bullous pemphigoid. En: Wolff K, Goldsmith LA, Katz SI, Glichrest BA, Paller AD, Leffell DJ. Weedon´s skin pathology. 3º ed. London, Elseiver, 2010: 475-81. 7. Majmudar V, Herath D, O'Toole EA, Harrison A. Bullous pemphigoid of childhood: a rare disease with diagnostic and management challenges. Clin Exp Dermatol. 2010; 35:213-4.

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revisión bibliográfica

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Andrea Bettina Cervini Médica Asistente del Servicio de Dermatología del Hospital Garrahan Paula Boggio Médica Asistente del Sector Dermatología Pediátrica del Hospital Ramos Mejía Buenos Aires, Argentina

1. El rostro en el síndrome del nevo melanocítico congénito. Kinsler V, Shaw AC, Merks JH, Hennekam RC. Am J Med Genet A. 2012; 158A:1014-9. Los autores realizaron una investigación con el objetivo de comprobar si los pacientes con nevo melanocítico congénito (NMC) tienen ciertos rasgos faciales con más frecuencia de lo esperable en comparación con la población general. Seleccionaron fotografías de 95 pacientes con NMC para evaluar su morfología facial, la cual fue examinada de forma independiente por dos médicos genetistas. Los resultados fueron comparados con la prevalencia de estas características en la población general, y se encontró que el 74% de los pacientes con NMC presentaba al menos 3 rasgos faciales típicos. Entre ellos, los más comunes fueron: frente prominente, aparente hipertelorismo, variantes de cejas, nariz pequeña y corta, maxilar prominente y filtrum corto. No se halló una asociación entre la severidad y el fenotipo. En el trabajo los autores concluyen que los niños con NMC presentan una facies característica y proponen el término “síndrome del nevo melanocítico congénito” para describir esta asociación. 2. Úlceras genitales agudas en niñas no sexualmente activas: serie de casos, revisión de la literatura, y recomendaciones sobre evaluación y manejo. Rosman IS, Berk DR, Bayliss SJ, White AJ, Merritt DF. Pediatr Dermatol. 2012; 29:147-53. Los autores realizan una revisión de 12 niñas no sexualmente activas con úlceras genitales agudas, que fueron evaluadas en su institución Además, revisan la literatura reciente sobre el tema, con el objetivo de definir pautas de diagnóstico, evaluación y tratamiento de este tipo de úlceras. En ninguna de sus pacientes encontraron una causa infecciosa y/o autoinmune responsable de las lesiones. La mayoría tenía antecedentes de úlceras orales y síntomas generales prodrómicos, y un

tercio de las niñas ya había tenido episodios similares anteriores. Los autores proponen un algoritmo diagnóstico y terapéutico para estos casos y concluyen que la aparición de úlceras agudas genitales en niñas antes de la menarca representa una forma de aftosis vulvar idiopática. Recomiendan no utilizar antiinflamatorios no esteroides, debido a la relación etiológica propuesta entre estos y la aparición de las aftas orales, y recomiendan medidas de soporte general como tratamiento. 3. Pustulosis exantemática aguda generalizada. Fernando SL. Australas J Dermatol. 2012; 53:87-92. El autor realiza una extensa y completa revisión sobre la pustulosis exantemática aguda generalizada (PEAG), haciendo hincapié en sus manifestaciones clínicas, etiopatogenia y tratamiento. Esta entidad es una reacción adversa cutánea severa, secundaria a la administración de drogas (antibióticos, hidroxicloroquina, diltiazem, etc.) la mayoría de las veces. Se caracteriza por la presencia de un exantema generalizado con la aparición abrupta de múltiples pústulas estériles acompañado de fiebre y síntomas sistémicos. Los linfocitos CD8 citotóxicos y CXCL-8 intervienen en la patogénesis de la misma. Si bien el cuadro revierte aproximadamente en 15 días después de la suspensión de la droga, los corticoides sistémicos son necesarios en algunos casos. La mortalidad de la PEAG ronda el 5%. 4. Calcinosis cutis en las enfermedades autoinmunes del tejido conectivo. Gutiérrez A Jr, Wetter DA. Dermatol Ther. 2012; 25:195-206. En este trabajo original sobre calcinosis cutis, los autores realizan una detallada descripción y actualización de los distintos tipos de calcinosis (distrófica, metastásica, iatrogénica e idiopática) y sus diferentes formas de presentación, así como tam-

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revisión bibliográfica Andrea Bettina Cervini, Paula Boggio

bién de su asociación con otros desórdenes y su frecuencia en las distintas enfermedades del tejido conectivo. Dentro de estas últimas, la dermatomiositis y la esclerosis sistémica son las dos entidades que con mayor frecuencia se relacionan con la presencia de calcinosis cutis. Además, en este trabajo se describen las distintas modalidades terapéuticas propuestas para este cuadro, ya sean médicas (antibióticos, colchicina, bifosfonatos, tiosulfato de sodio, warfarina, inmunoglobulina IV, etc.) o quirúrgicas (cirugía, láseres, litotricia, etc.). Finalmente, los autores proponen una lista de recomendaciones para el diagnóstico, manejo y tratamiento de los pacientes con calcinosis cutis dentro del contexto de una enfermedad del tejido conectivo. 5. Timolol tópico para los hemangiomas infantiles. Poniendo una nota de precaución en “cuidadosamente optimista”. McMahon P, Oza V, Frieden IJ. Pediatr Dermatol. 2012; 29:127-30. Las publicaciones recientes sobre la utilidad de la terapia beta-bloqueante tópica, especialmente del maleato de timolol, para el tratamiento de los hemangiomas de la infancia (HI), establecen que ésta una nueva opción terapéutica potencialmente exitosa. En este artículo los autores comentan lo que se conoce y lo que no sobre los potenciales efectos colaterales del timolol tópico, para ayudar a los médicos a decidir qué pacientes son los candidatos apropiados para recibir este tipo de tratamiento. Absorción sistémica del timolol tópico: en USA el timolol tópico se comercializa como una solución al 0,25% y al 0,5% (utilizándose 2 veces al día) y como un gel-formador de solución (que se aplica una sola vez al día y tiene una absorción sistémica menor luego de su aplicación ocular). No se conoce demasiado sobre la absorción percutánea del timolol a través de la piel intacta, pero extrapolando la información que existe sobre el uso del timolol en Oftalmología, los autores destacan que, si bien los niveles plasmásticos después del uso de timolol tópico son prácticamente insignificantes, es prudente realizar un monitoreo clínico de los efectos adversos (controles de frecuencia cardíaca y presión arterial), debido a que la la utilización de esta medicación es cada vez más frecuente en neonatos

e infantes. Potencia del timolol versus propranolol (implicancias para su manejo): según los estudios citados, la potencia del timolol es entre 4 y 10 veces mayor que la del propranolol. Cada gota de timolol tópico (0,05 ml) equivaldría a 2-8 mg de propranolol administrado por vía oral. Estas estimaciones son relevantes cuando se utiliza timolol en HI ulcerados o cerca de las mucosas y por ello los autores consideran prudente que los médicos indiquen a los padres exactamente qué cantidad de hay que aplicar (la recomendación es de 1 a 2 gotas por aplicación). Efectos adversos potenciales y comunicados: la Food and Drug Administration (FDA) aprobó el uso oftalmológico del timolol en el año 2007 para niños menores de 6 años de edad y entre las contraindicaciones para su utilización se destacan el asma, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica severa, la bradicardia sinusal, el bloqueo AV de 2º ó 3º grado, falla cardíaca, el shock cardiogénico o la hipersensibilidad a cualquier componente del producto. Se recomienda considerar estas contraindicaciones antes de iniciar el uso de timolol tópico para los HI. En la literatura pediátrica oftalmológica, entre 1979 y 1984 se comunicaron 9 efectos adversos atribuibles a la absorción sistémica de la solución de timolol en 114 pacientes tratados. Como los HI son más comunes en los recién nacidos prematuros (muchos de los cuales presentan enfermedad pulmonar crónica como secuela de su prematurez) se recomienda utilizar con precaución el timolol tópico en los que no alcanzan una edad gestacional corregida de 44 semanas (por el riesgo de apneas del prematuro) y en los niños con historia de apnea o enfermedad pulmonar crónica. Los efectos adversos dermatológicos relacionados al uso de timolol tópico son: alopecia, rash psoriasiforme o exacerbacion de la psoriasis, urticaria, rash localizado o generalizado, y angioedema. El único efecto colateral comunicado del timolol tópico en el tratamiento de HI es de un caso con trastorno severo del sueño. Los autores concluyen que el timolol tópico es una terapia eficaz para los HI superficiales y resumen la información actualmente disponible sobre la seguridad de su uso. Destacan que uno de los objetivos de su trabajo es llamar la atención sobre los cuidados a tener en cuenta al momento de prescribir esta droga en función de su potencial absorción sistémica.

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La revista Dermatología Pediátrica Latinoamericana es la publicación oficial de la Sociedad Latinoamericana de Dermatología Pediátrica (SLADP), encargada de difundir y promover el conocimiento de esta importante subespecialidad de la Dermatología en el ámbito latinoamericano. POLÍTICA EDITORIAL Dermatología Pediátrica Latinoamericana considera para la publicación de sus artículos las reglas establecidas por el Comité Internacional de Editores de Revistas Médicas, las cuales pueden hallarse en su texto original en inglés en el sitio www.icmje.org Dermatología Pediátrica Latinoamericana publica artículos originales e inéditos sobre la especialidad. La sumisión de un manuscrito implica la aceptación de que su contenido es material no publicado, excepto en la forma de resúmenes o comunicaciones en sociedades o reuniones científicas y que no ha sido enviado simultáneamente para otra publicación. El idioma de publicación es el español. Se aceptarán artículos en portugués e inglés, los cuales serán traducidos al español. Todos los artículos recibidos serán objeto de revisión por los integrantes del comité editorial y, cuando fuere necesario, por uno o dos revisores externos. Los editores y el comité editorial notificarán al autor responsable sobre la aceptación (con o sin correcciones y cambios) o sobre el rechazo del manuscrito en el plazo de un mes desde la recepción del trabajo; siendo las decisiones de los editores inapelables. Los editores se reservan el derecho de rechazar artículos por razones científicas y/o técnicas: ya sea porque no se ajustan al reglamento de publicación o porque no poseen un mínimo nivel de calidad aceptable. En los casos en que se considere conveniente, por razones de diagramación, podrán efectuar reducciones o modificaciones del texto y/o del material gráfico así como correcciones de estilo sin afectar los conceptos o conclusiones del manuscrito. A su vez, decidirán el momento de publicación de dicho artículo. Los manuscritos aceptados para su publicación se tornan propiedad de la SLADP y no podrán ser publicados en otro lugar sin consentimiento de los editores. El material aceptado para publicación es editado y las pruebas son enviadas a los autores para su revisión final. Las mismas deben ser devueltas en el plazo de 72 horas, caso contrario se asumirá la aceptación de dicha prueba por parte de los

autores. La responsabilidad por el contenido total de los trabajos editados corresponde exclusivamente a los autores. FORMATO DEL MANUSCRITO El manuscrito completo debe ser procesado en MS Word, fuente Arial número 12 y con interlineado doble en todas sus páginas. Los márgenes superior e inferior se establecerán en 3 cm y los laterales en 2,5 cm. Las páginas deben numerarse en forma correlativa y el número de página debe aparecer en el margen superior derecho. Se aceptarán sólo los manuscritos enviados, vía electrónica, a la Secretaría de Redacción: [email protected] Cada manuscrito debe constar del siguiente orden: Página de Título. Debe detallarse en ella el tipo de artículo del que se trata; el título completo del artículo (en español, que no exceda 45 caracteres con espacios incluidos) y un título abreviado para cabeza de página; el nombre completo de los autores y su filiación institucional; el nombre completo, dirección postal, dirección electrónica y teléfono/fax del autor encargado de recibir la correspondencia; agradecimientos de soporte financiero si lo hubiere; y declaración de conflicto de intereses. Resumen. No deberá superar las 200/250 palabras e incluirá el trabajo resumido en sus aspectos importantes. El resumen será estructurado sólo para los trabajos enviados para la sección “Trabajos de Investigación”. Éste debe contener: Introducción, Materiales y métodos, Resultados y Discusión. Debe acompañarse de un resumen equivalente en inglés. Debajo del resumen/abstract los autores deben proveer entre 3 y 5 palabras clave/key words, es decir, palabras representativas del tema tratado en el texto. Éstas deben aparecer por orden alfabético y deben estar listadas en Bireme "Health Science Descriptors" disponible en: http://decs.bvs.br/ o en 'Medical Subject Headings/Mesh' (MeSH) del Index Medicus disponible en: www.nlm.nih.gov/meshhome.html Texto. Éste debe ir en la secuencia convencional, con variaciones según el tipo de trabajo: Introducción-Caso clínico-Comentario o IntroducciónMateriales y métodos-Resultados-Discusión; Agradecimientos; Referencias bibliográficas; Tablas/ Cuadros y/o Gráficos; y Figuras (leyendas de las figuras). Todas las tablas, cuadros y figuras deben ser citados en el orden de aparición en el texto, numerándolos de manera secuencial.

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Referencias bibliográficas. Las citas bibliográficas deben ser numeradas consecutivamente, en números arábigos en superíndice, en el orden en que se las menciona por primera vez en el texto, al final de la frase o párrafo en el que se las alude. Las referencias consecutivas serán separadas por un guión (p. ej.1-7) y las no correlativas por comas (p. ej.3,11,25). Se incluirán todos los autores cuando sean seis o menos; si fueran más, el sexto será seguido de la expresión “et al.” (y otros) o “y cols.” (y colaboradores) según corresponda. La referencia citada de- berá seguir las normas y formato del “Uniform Requirements for Manuscripts Submitted to Bio- medical Journals” (estilo Vancouver). Los títulos de las revistas deben abreviarse según el estilo usado en el Index Medicus (disponible en: www.nlm.nih.gov/tsd/serials/lsiou.html). Todas las referencias deben ser verificadas por los autores. a) Artículos en revistas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores separados por comas. Título completo del artículo en su idioma original. Nombre de la revista en que apareció. Año de publicación, volumen de la revista, página inicial y final del artículo. Ej: Nico MM, Park JH, Lourenço SV. Mucocele in pediatric patients: analysis of 36 children. Pediatr Dermatol. 2008; 25:308-11. b)Capítulos en libros: Apellido e inicial del nombre del o de los autores del capítulo separados por comas. Título del capítulo. Apellido e inicial del nombre del o de los autores del libro separados por comas. Título del libro. Editorial, lugar y año. Páginas. Ej. Eichenfield L, Larralde M. Neonatal skin and skin disorders. En: Schachner LA, Hansen RC, eds. Pediatric Dermatology. Mosby, Edinburgh, 2003: pp. 205-62. c)Revistas electrónicas: Apellido e inicial del nombre del o de los autores separados por comas. Título completo del trabajo. [Tipo de soporte], nombre de la revista, fecha de publicación, , [fecha de consulta], número normatizado (ISSN o ISBN). Ej: Browning JC, Levy ML. Argyria attributed to silvadene application in a patient with dystrophic epidermolysis bullosa. [En línea], Dermatology Online Journal, abril de 2008, vol.14, nro4, 9. http://dermatology.cdlib.org/144/ped_derm/arygy ria/browning.html, [consulta: 8 de julio de 2008], ISSN 1087-2108. Tablas, cuadros y gráficos. Las tablas (que muestran resultados numéricos y valores comparativos permitiendo el análisis estadístico de los

mismos) y los cuadros (que muestran información del texto en forma tabulada, sin análisis estadístico) deben ser escritos a doble espacio, en hojas separadas y numerados consecutivamente dentro del texto. Las tablas, cuadros y gráficos deben llevar sus respectivos números y títulos. Todas las abreviaturas uti- lizadas deben ser explicadas al pie de la página. No se aceptarán fotografías de cuadros ni reducciones. Leyendas de figuras. Cada figura debe tener su correspondiente leyenda escrita a doble espacio, en una hoja separada. Cada leyenda debe ser numerada con un número arábigo correspondiente a la ilustración como aparece en el texto (p. ej. Figura 1). En las leyendas de las microfotografías de estudios histopatológicos deben consignarse el método de tinción y el aumento o magnificación de las mismas. En los casos de fotos clínicas en donde se puede reconocer la identidad del paciente se debe contar con el consentimiento firmado por el paciente o su representante legal autorizando la publicación de la misma. Figuras. Se aceptarán sólo fotografías digitales. Las mismas deben tener un tamaño mínimo de 8 cm de ancho, 300 dpi de resolución y cada una debe enviarse como archivo individual con su nombre correspondiente, en formatos JPEG o TIFF. TIPOS DE TRABAJOS 1.Artículos de revisión Página título; Resumen (hasta 250 palabras); Texto: organizado en Introducción, Desarrollo y Conclusión; Referencias bibliográficas (hasta 100); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 6); Figuras (hasta 10). Extensión: hasta 33.000 caracteres con espacios (considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas). 2.Trabajos de investigación Página título; Resumen estructurado: Introducción, Materiales y métodos, Resultados, Discusión (hasta 250 palabras); Texto: organizado en Introducción (se resumen las bases para el estudio u observación y se presentan el/los objetivo/s del trabajo); Materiales y métodos (deben incluirse: a. selección de la población de estudio, b. métodos, aparatos y/o procedimientos, c. detalles del protocolo usado cuando se trate de estudios clínicos, d. guías o normas éticas seguidas y e. descripción de métodos estadísticos); Resultados (presentados en una secuencia lógica y sin repetición en el texto de las informaciones presentadas en tablas/cuadros/gráficos); Discusión (se resaltan los aspectos importantes del estudio, las conclusiones de ellos

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derivadas y su relación con los objetivos planteados); Referencias bibliográficas (hasta 50); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 4), Figuras (hasta 8). Extensión: hasta 22.000 caracteres con espacios (considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas). 3.Trabajos originales Página título; Resumen (hasta 200 palabras); Texto: organizado en Introducción, Serie de casos y Discusión; Referencias bibliográficas (hasta 50); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 2); Figuras (hasta 8). Extensión: hasta 22.000 caracteres con espacios (considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas). 4.Comunicación de casos Página título; Resumen (hasta 200 palabras); Texto: organizado en Introducción, Caso clínico y Comentario; Referencias bibliográficas (hasta 30); Figuras (hasta 6). Extensión: hasta 11.000 caracteres con espacios (considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas). 5.Haga su diagnóstico Página título (el título no debe mencionar el diagnóstico); Texto: organizado en Caso clínico, Diagnóstico y Comentario; Referencias bibliográficas (hasta 10); Figuras (hasta 6). Extensión: hasta 11.000 caracteres con espacios (considerando página título, texto y referencias bibliográficas). 6.Correlato clínico-patológico Página título (el título debe hacer referencia a la/s lesión/es, obviando el diagnóstico); Texto: organizado en Presentación del caso (presentando hallazgos clínicos e histopatológicos y diagnóstico) y Discusión; Referencias bibliográficas (hasta 20); Fi- guras (6 en total: 3 clínicas y 3 histopatológicas). Extensión: hasta 16.000 caracteres con espacios (considerando página título, texto y referencias bibliográficas). 7.Terapéutica Página título; Resumen (hasta 250 palabras); Texto: organizado en Introducción, Desarrollo y Conclusión; Referencias bibliográficas (hasta 60); Tablas, cuadros y/o gráficos (hasta 4); Figuras (hasta 4). Extensión: hasta 27.000 caracteres con espacios (considerando página título, resumen, texto y referencias bibliográficas) UNIDADES DE MEDIDAS Y ABREVIATURAS Se recomienda usar pesos y medidas del Sistema

Internacional de Unidades (SI), disponible en: http://physics.nist.gov/cuu/Units/units.html. Las temperaturas deben ser expresadas en grados Celsius (°C). Las medidas de presión arterial deben aparecer en milímetros de mercurio (mmHg). A su vez, los medicamentos deben ir con el nombre genérico o denominación común internacional. La gramática y la sintaxis deben corresponder al español. Cuando fuera necesario el uso de abreviaturas, siglas y/o símbolos, éstas deben seguir las recomendaciones del “Council of Biology Editors Style”. No deben ser usadas abreviaturas en el Título. La primera vez que se use una abreviatura o sigla irá precedida del término completo, salvo que se trate de una unidad de medida estándar. COPYRIGHT Todo trabajo deberá acompañarse del correspondiente formulario de Copyright firmado por el autor principal, sin el cual no se procederá a su publicación definitiva. Dicho formulario se encuentra disponible en la página web de la SLADP: www.sladp-online.org El mismo deberá ser enviado por alguno de los siguientes medios: Correo postal: Editores Dermatología Pediátrica Latinoamericana Arenales 2557, 1º A, (CP1425), CABA, Buenos Aires, Argentina Fax: +54 11 41270264/48214407 E-mail: [email protected]

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