Desafios diagnosticos en la apendicitis aguda: imitadores y pitfalls en ecografía y TCMD Poster no.:

S-0133

Congreso:

SERAM 2014

Tipo del póster: Presentación Electrónica Educativa Autores:

D. Mandich Crovetto, A. Veitia Sarmiento, D. Plata Ariza, G. Ayala Calvo, E. Martinez Chamorro, S. Borruel Nacenta; Madrid/ES

Palabras clave:

Ultrasonidos, TC, Abdomen, Emergencia

DOI:

10.1594/seram2014/S-0133

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Objetivo docente Determinar y revisar casos de apendicitis aguda que han causado dudas en el diagnóstico ya sea mediante ecografía o TCMD. Para ello hemos clasificado los casos que han sido causa de desafío diagnóstico en el Servicio de Urgencias de nuestro centro hospitalario en tres situaciones: - Apendicitis con presentación atípica: Localización atípica, desde retrocecal hasta las debidas por malrotación intestinal manifestándose como dolor en FII, apendicitis del muñón, apendicitis distal y con aire intraluminal (descrita como signo de normalidad) - Patología apendicular que simula apendicitis aguda: diverticulitis apendicular, endometriosis apendicular, afectación por contiguidad, tumores y mucocele - Patología no apendicular imitadora de apendicitis aguda: ileocolitis e ileitis, apendicitis epiploica e infarto omental, diverticulitis derecha y patologia ginecológica o urológica

Revisión del tema La apendicitis aguda es una entidad clínica común y la principal causa de abdomen agudo quirúrgico en pacientes jóvenes. La apendicitis aguda presenta una historia y evolución clínica característica, la cual es la base del diagnóstico de esta patología. No obstante, esta presentación típica a la que estamos familiarizados no es tan frecuente como se cree, es por ello que en los últimos años el papel de los estudios de imagen ha ido creciendo y cada día tanto la ecografía como el TCMD, cumplen un rol fundamental en el correcto diagnóstico de dicha entidad. Tanto la ecografía como el TCMD tienen una alta sensibilidad y especificidad, lo que ha contribuido al diagnóstico correcto de apendicitis aguda, sobre todo en los casos donde la historia y sintomatología no es la habitual. Curtis et al señalan un metanálisis realizado de ecografía y TC, en niños y adultos, donde ambas pruebas de imagen presentan una alta especificidad de aproximadamente un 93-95%, mientras que el TC con respecto a la ecografía es superior en sensibilidad (94% versus 83-88%). A pesar de los avances en los estudios de imagen las dificultades en el diagnóstico no han finalizado, ya que la patología inflamatoria apendicular aguda tiene entidades tanto apendiculares como no apendiculares que imitan dicha condición clínica así como la

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existencia de presentaciones atípicas que nos pueden llevar al error diagnóstico o al retraso en él con la consecuente evolución tórpida. Los hallazgos típicos de la apendicitis aguda en TC son la dilatación apendicular, signos de inflamación periapendicular y presencia de apendicolito. Los casos que han sido causa de dudas en el diagnóstico por imagen de apendicitis aguda las hemos clasificado en : 1.

Apendicitis con presentación atípica:

- Localización atípica: Una causa común tanto de presentación atípica como de falsos negativos son las variantes de localización de la apéndice vermiforme, siendo éstas conocidas causa de error diagnóstico. Se cree que llegan a ser un tercio de las causas de dolor localizado fuera de la fosa iliaca derecha. La base del apéndice es relativamente constante y se encuentra en la superficie de la pared posteromedial del ciego, en la unión de las tenias, no obstante, la punta es móvil lo que es causante de las diversas localizaciones (Fig. 1). Favorece también a los cambios de posición la dependencia del apéndice con el ciego, siendo un factor a considerar la localización del ciego así como su grado de distensión y rotación, los cuales varían al ser una estructura móvil. La posición más común es la descendente intraperitoneal, seguida de la retrocecalretrocólica (con una incidencia en la literatura de 26-65%). La apendicitis retrocecal, específicamente la variante ascendente, puede tener un trayecto tanto retroperitoneal, lo que nos llevaría a encontrar cambios inflamatorios en espacios pararrenales e incluso perirrenales (Fig. 2) o intraperitoneal, siendo ésta la causa de apendicitis de localización subhepática (Fig. 3) ; estas variantes hacen que existan manifestaciones atípicas en hasta la mitad de los casos, con dolor en hemiabdomen superior y clínica que imita patología vesicular o renal. Otra variante en cuanto a la posición del apéndice es la pélvica, ésta puede complicarse menos frecuentemente que la retrocecal ya que posee un pedículo menos propenso a la torsión y a la compresión. Clínicamente puede presentar manifestaciones vesicales, tenesmo rectal e incluso dolor en extremidades inferiores (Fig. 4).

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Por último un apartado distinto son las apendicitis que se presentan con dolor en fosa iliaca izquierda, teniendo como probables causas una apéndice derecha larga y atípica o una verdaderamente localizada en fosa iliaca izquierda, ya sea por situs inverso o malrrotación intestinal. El término de malrrotación intestinal abarca el espectro de anomalías de posición congénitas del intestino causados por la no rotación o rotación incompleta del intestino primitivo en relación con la arteria mesentérica superior durante la vida fetal (Fig. 5). Otra causa de localización atípica de la apéndice es la causada por la órganodependencia que presenta éste con el colon ascendente, lo que explicaría que anomalías de posición, movilidad o rotación del ciego y colon causen la localización atípica e incluso la existencia de una posición izquierda; una posibilidad es encontrar un colon ascendente redundante e hipermóvil debido a una escasa fijación al peritoneo posterior, lo que le permita lateralizarse al lado izquierdo. - Apendicitis distal: La obstrucción del apéndice vermiforme es causado frecuentemente por un apendicolito, el cual puede estar a lo largo de cualquier segmento del apéndice. Debido a esto, un pequeño porcentaje presenta obstrucción a nivel de la punta con la consecuente inflamación inicial solo de un pequeño segmento distal a dicha obstrucción, a una distancia relativa de la base por lo que hallazgos típicos como la afectación inflamatoria del ciego podrían estar ausentes y presentar clínica más larvada que dificulte el diagnóstico. (Fig. 6) - Apendicitis del muñón: Es una complicación tardía de la apendicitis aguda, descrita por primera vez en 1945 por Rose, definiéndose como un proceso inflamatorio de cualquier tejido residual de apéndice vermiforme que haya quedado posterior a una apendicectomía. Su incidencia no está clara y la causa tampoco, no obstante se cree que una disminución en la irrigación del muñón o un apendicolito alojado en él pueden dar inicio al proceso inflamatorio. También se cree que como factores de riesgo pudieran estar las variantes anatómicas y las apendicectomías complejas, y por el contrario, la escasa longitud del muñón (0,5 cm) podrían disminuir dicha complicación. Kanona et al realizaron una revisión bibliográfica donde analizaron 51 casos reportados de apendicitis del muñón, en ellos la mayoría se presentó en hombres (67%) con clínica de dolor en fosa iliaca derecha, no obstante, un porcentaje importante tenía como manifestación clínica un dolor abdominal inespecífico. Además dicho análisis evidenció que el intervalo desde la cirugía hasta la apendicitis del muñón era variable, desde 9 semanas hasta 50 años y que ocurría tanto en apendicectomía abiertas como laparoscópica. En relación con

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esta última técnica algunos creen que ha podido incrementar las apendicitis de muñón debido al fallo en la invaginación de éste en el ciego al momento de la apendicectomía causando inflamación recurrente. En cuanto al diagnóstico es un desafío por la baja sospecha clínica, por lo mismo tiene un riesgo de diagnóstico tardío y eventual aparición de complicaciones por lo que no hay que desestimar la posibilidad de apendicitis del muñón en pacientes con historia de apendicectomía. En el mismo estudio de Kanona et al demostraron que sólo el 47% de los casos contaban con TC preoperatorio, siendo éste diagnóstico en un 27,5%. Cambios inflamatorios en la zona, presencia de abscesos, líquido pericecal, engrosamiento de la pared del ciego e incluso un apendicolito son algunos de los hallazgos a encontrar (Fig. 7). Nuestro grupo ha reportado recientemente cuatro casos de apendicitis del muñón diagnosticados preoperatoriamente. Dos de los cuales se realizó el diagnóstico mediante los hallazgos ecográficos observándose una dilatación del apéndice remanente así como hiperecogenicidad de la grasa mesentérica y la presencia de líquido libre, y un tercer caso donde se identificaron cambios inflamatorios inespecíficos en fosa iliaca derecha. La TCMD fue especialmente útil en los dos casos donde se diagnosticó una apendicitis aguda perforada, donde además destacó la presencia de hasta tres apendicolitos en uno de ellos. - Apéndice con aire intraluminal: Sigue siendo controvertido en la literatura el significado de la presencia de aire intraluminal en la apéndice, sin embargo, en el último tiempo no se considera que la presencia de aire excluya una apendicitis aguda. Lo más frecuente es encontrar aire intraluminal en estudios normales, no obstante, también se ha visto que es un hallazgo visible en pacientes con apendicitis aguda, es por ello que aconsejan siempre relacionar dicho hallazgo con otros signos que sugieran apendicitis en la TC o en la ecografía. Otro punto posible a considerar es la morfología y distribución del aire, estableciéndose dos patrones diferentes, uno difuso o tubular más presente en apéndices normales y otros "sucio " o apariencia de burbujas que podría estar en relación con apendicitis. Cabarrus et al publicaron recientemente un estudio retrospectivo donde evidenciaron que a pesar de existir aire más frecuentemente en apéndices normales, observaron presencia de aire intraluminal en un 27% de los casos de apendicitis y además encontraron que no era estadísticamente significativo los diferentes patrones de aire. 2. Patología apendicular que simula apendicitis aguda:

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- Diverticulitis apendicular: Es una patología poco frecuente, describiéndose una incidencia en la literatura que varía desde 0,004 a 2,1 %. Como factores de riesgo está descrito el sexo masculino, mayores de 30 años y la fibrosis quística. A diferencia de la apendicitis aguda se manifiesta de forma más insidiosa, con dolor en hemiabdomen inferior de hasta 2 semanas de evolución, lo que ocasiona muchas veces retraso en el diagnóstico y mayor riesgo de perforación, y una analítica inespecífica. En cuanto a las pruebas de imagen, en la ecografía podría llegar a identificarse los divertículos y engrosamiento de la pared apendicular. En casos sintomáticos está indicado la apendicectomía y en asintomáticos se debe considerar cada caso en particular ya que está descrito que la mayoría de los casos presentarán un proceso inflamatorio por lo que algunos recomiendan cirugía en forma profiláctica. (Fig. 8) - Mucocele: El mucocele es el término general que se utiliza para un apéndice vermiforme dilatado con contenido mucinoso en su interior, causado por diversas entidades (Fig. 9) . Las causas probables pueden ser, una simple obstrucción lo que ocasiona un acúmulo de secreciones, llamado también ectasia apendicular y que generalmente no supera los dos cm de diámetro, o tumores secretores de mucina, el cual podría corresponder a un cistoadenoma o incluso a un cistoadenocarcinoma mucinoso. El mucocele es poco frecuente, con una prevalencia en la literatura de 0,2-0,4% de las apendicectomías. Su modo de presentación es variable, aunque la mayor parte de las veces es asintomático, describiéndose hasta en un 50% de los casos como hallazgo incidental en laparotomías o estudios de imagen. La falta de sintomatología inflamatoria (aunque no siempre es así, describiéndose casos de dolor en fosa iliaca derecha) así como la escasez de signos inflamatorios de estructuras adyacentes en el TC nos podría ayudar a diferenciar de la apendicitis aguda. En resumen, un apéndice dilatado en TC con contenido liquido en su interior, algunos con pared calcificada (Fig. 10) , asociado a escasa o nula estriación de la grasa mesentérica locorregional, nos podría hacer pensar en un mucocele. - Tumores apendiculares: Abarca un grupo heterogéneo de neoplasias con pronóstico variable, identificándose como grandes grupos las neoplasias epiteliales, los carcinoides y las metástasis, esta últimas sobre todo de estructuras adyacentes. En general son poco frecuentes,

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presentado una incidencia de hasta un 1% de las apendicectomías, siendo generalmente un hallazgo anatomopatológico en pacientes con sospecha inicial de apendicitis aguda. Dentro de los tumores, el más frecuente es el tipo carcinoide, más en mujeres y en edades más jóvenes. Los tumores apendiculares se localizan en su mayoría en el tercio distal, son menores de 1 cm e histológicamente son bien diferenciados. Lo ideal es la sospecha preoperatoria ya que el planteamiento del tratamiento varía, incluso llegando a efectuarse hemicolectomía derecha en los casos más agresivos. - Endometriosis: La presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina afecta a aproximadamente a un 10% de las mujeres en edad reproductiva, describiéndose en la literatura prácticamente en todos los órganos. En el apéndice cecal está descrito una prevalencia alrededor del 0,08%, siendo un diagnóstico anatomopatológico, afectando la mitad al tercio medio y la otra mitad a la porción distal del apéndice. Puede ser un hallazgo casual en pacientes asintomáticas o ser causa de una invaginación del apéndice o de incluso una apendicitis aguda, ya sea por la obstrucción causada por un endometrioma o por la misma hemorragia localizada entre las capas serosa y muscular que ocasiona edema y obstrucción. La típica forma de endometriosis del apéndice son pequeños nódulos en la pared, que histológicamente se localizan en la muscular-serosa, no afectando la mucosa. En el TC podemos identificar el apéndice dilatado, pero sin afectación de la grasa circundante en los casos donde no coexiste una apendicitis aguda (Fig. 11). El tratamiento es la cirugía asociado al tratamiento hormonal. 3. Patología NO apendicular imitadora de apendicitis aguda: No solo la apendicitis aguda es la causa de dolor en fosa iliaca derecha, debemos tener en cuenta la existencia de otros órganos y estructuras que se ubican cercano al sitio anatómico del apéndice vermiforme que podrían ser la causa de la sintomatología. - Ileocolitis: La afectación inflamatoria del ileon distal así como del ciego y colon ascendente puede afectar o no por contigüidad al apéndice cecal. Es decir, podemos encontrar como hallazgo un aumento de calibre del apéndice no por una apendicitis aguda ni otra patología primaria de éste como las recientemente descritas, sino por el contrario, por ser una estructura adyacente a la región ileocólica, viéndose afectado de igual modo que las otras estructuras circundantes como la grasa mesentérica. (Fig. 12) La inflamación del íleon terminal, que puede estar asociado al ciego y colon ascendente, es una entidad clínica que tiene múltiples causas, de las cuales podríamos destacar por su frecuencia la infecciosa y la inflamatoria crónica tipo enfermedad de Crohn. Página 7 de 31

La ileitis infecciosa es generalmente de origen viral, más frecuente en niños y con una sintomatología inespecífica, muchas veces asociado a manifestaciones extraintestinales. La mayor parte de los casos no llegan a necesitar estudio de imagen, y los que requieren son en la mayoría los causados por patógenos más agresivos como Salmonella enteritidis, Yersinia y Campilobacter jejuni. En la TC también los signos son inespecíficos, identificándose engrosamiento mural concéntrico de extensión variable del ileon terminal, con realce homogéneo y adenopatías adyacentes. Puede existir o no discreta cantidad de líquido libre adyacente y estriación de la grasa mesentérica. La otra causa frecuente de la ileitis terminal es la enfermedad de Crohn, manifestándose por primera vez en algunos pacientes como un episodio de sospecha de apendicitis, por lo que la TC de urgencia termina siendo la primera aproximación diagnóstica de esta patología compleja y crónica. También es posible que ante un dolor en hemiabdomen inferior en pacientes con enfermedad de Crohn conocida se sospeche una apendicitis aguda, correspondiendo finalmente a una exacerbación aguda de la patología de base. Los hallazgos en TC son variados, y los podemos dividir en intestinales o extraintestinales, y a su vez, cambian si estamos ante la fase activa o crónica de la enfermedad. Entre los más frecuentes se encuentran el engrosamiento mural, con una afectación característicamente discontinua, y con un realce homogéneo en casos de inactividad o de hiperrealce de la mucosa en pacientes con enfermedad activa (Fig. 13). Además es típica la imagen de engrosamiento estratificado o en diana, debido al edema de la submucosa. Entre otros hallazgos se describen tortuosidad y dilatación de la vasa recta, "signo del peine" y la proliferación fibrograsa del mesenterio, así como pequeñas adenopatías reactivas. Además de la sospecha diagnóstica otro rol de la TC en la enfermedad de Crohn es, sobre todo en las exacerbaciones, aclarar la severidad y extensión, lo que permitirá al clínico modificar si es necesario el manejo terapéutico. - Diverticulitis derecha: Los divertículos colónicos son falsos divertículos, es decir, no están formados por todas las capas de la pared intestinal, sino que son herniaciones de la mucosa, que emergen a través de su capa muscular en el punto por donde atraviesan la vasa recta, formándose pequeñas dilataciones en la pared. La mayor parte se encuentra en colon descendentesigma (hasta 95%). No obstante, es posible encontrarlos en un leve porcentaje en el colon ascendente, que a diferencia de lo recientemente descrito son generalmente congénitos y formados por todas las capas de la pared. Otro dato a considerar es que solo un 25% de los pacientes con enfermedad diverticular presentarán diverticulitis. Los divertículos aumentan en número con la edad, por lo que la inflamación de éstos es más frecuente en pacientes mayores, presentando un compromiso del estado general, fiebre e importante leucocitosis en la analítica.

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En la TC se identifica un apéndice normal, observando un engrosamiento mural, frecuentemente asimétrico, de un segmento del colon, de aproximadamente 5 cm, identificando o no el divertículo inflamado (Fig. 14). Además existe una marcada afectación de la grasa adyacente y en ocasiones puede observarse líquido pericecalpericolónico. Muchas veces dichos hallazgos son difíciles de diferenciar con la patología maligna, por lo que la correlación clínica y los controles evolutivos nos ayudarán a aclarar el diagnóstico. - Apendicitis epiploica e Infarto omental: Existen dos patologías que cursan con necrosis grasa intraabdominal, estas son la apendicitis epiploica y el infarto omental. Ambas no presentan afectación de la pared intestinal, no obstante al localizarse adyacentes al apéndice cecal pueden llegar a ser imitadoras de la apendicitis aguda. La primera se cree que es debido a la torsión y posterior isquemia del pedículo de los apéndices epiploicos o a una trombosis espontánea de la vena de drenaje; estos apéndices son pequeños sacos pediculados y móviles formados por duplicación del peritoneo visceral que rodea al colon desde la serosa, compuestos por vasos sanguíneos (dos arteriolas y una vena de drenaje) y grasa, y que llegan a medir desde 0,5 a 5 cm. Son normalmente invisibles en TC y se localizan fundamental en sigma (62%), no obstante, también los podemos encontrar en el ciego hasta en un 12%, lo que hace que formen parte de las patologías imitadoras. (Fig. 15) El infarto omental en cambio es, relativamente infrecuente y puede también presentarse en la infancia. Es un proceso autolimitado donde existe un compromiso vascular de la grasa intraabdominal, causado por una trombosis venosa, con o sin torsión. A diferencia de la apendicitis epiploica es más frecuente en el lado derecho por la mayor longitud y movilidad del omento (Fig. 16). Ambas patologías se pueden visualizar en la ecografía como una masa hiperecogénica no compresible y en la TC como una masa de atenuación grasa, con estriación de ésta, que causa efecto de masa. La apendicitis epiploica presenta bordes mejor definidos que el infarto omental, donde además, podemos observar un foco hiperdenso que corresponde a la trombosis de la vena. Otra diferencia es en cuanto a su tamaño y a la adherencia a estructuras adyacentes, siendo la apendicitis epiploica de pequeño tamaño y adherido al colon , y por el contrario, el infarto omental puede medir aproximadamente hasta 15 cm y se encuentra adherido al peritoneo. - Patología ginecológica y urológica: En las diferentes patologías ginecológicas tiene gran valor diagnóstico los hallazgos en ecografía y TC, ya que muchas veces la hipótesis diagnóstica inicial en estas pacientes

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no es precisamente el origen ginecológico, ya sea por lo inespecífico de la sintomatología o por afectar estructuras adyacentes que ocasionan una afectación inflamatoria por contigüidad manifestándose con síntomas mixtos que llevan al error diagnóstico. Es por esto, que a pesar de ser la ecografía la modalidad de elección, la TC ha adquirido una importancia creciente sobre todo en los casos confusos o con una ecografía no concluyente. Algunas de las patologías ginecológicas que podrían imitar una apendicitis aguda son el embarazo ectópico, el quiste ovárico complicado (Fig. 17), la torsión anexial y la enfermedad inflamatoria pélvica. Dichos trastornos presentan características típicas en TC como es el caso de la torsión anexial, donde observaremos un anejo aumentado de tamaño con folículos en su periferia, zonas de alta densidad en relación con hemorragia, desplazamiento hacia el lado contralateral, e incluso engrosamiento tubárico ipsilateral con líquido adyacente o signos sugerentes de hemoperitoneo. Otra patología de origen ginecológico es la trombosis de la vena ovárica (Fig. 18), siendo muy infrecuente pero potencialmente letal. Dicha entidad se asocia la mayor parte de las veces al posparto precoz (incidencia aproximada de un 0,15% de los partos), produciéndose además como consecuencia de una enfermedad inflamatoria pélvica, tumores o de una cirugía pélvica. Afecta mayoritariamente a la vena ovárica derecha (70-80%), por ser más larga y compresible, probablemente causado por la dextroversión del útero durante el embarazo. La presentación clínica puede ser en el contexto de un síndrome febril puerperal o dolor en hemiabdomen inferior, lo que hace pensar inicialmente debido a su mayor frecuencia en otras patologías como endometritis e incluso pielonefritis o apendicitis. El estudio ecográfico es muy limitado, siendo la TC la prueba de imagen de elección con una sensibilidad y especificidad del 100%, a diferencia de la RM que es levemente menor. En lo referente a la patología urológica, podríamos pensar en una apendicitis aguda ante la presencia de cólicos renales causado por litiasis o incluso ante una patología inflamatoria-infecciosa como la pielonefritis (Fig. 19) o la cistitis, aclarándose el diagnóstico al momento de realizar la prueba de imagen. Images for this section:

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Fig. 1

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Fig. 2: Localizaciones atípicas. A) Corte sagital con apéndice vermiforme retrocecal con trayecto ascendente y localización retroperitoneal con extremo distal en espacio pararrenal anterior derecho. Existe estriación de la grasa del espacio pararrenal anterior como signo de inflamación locorregional.

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Fig. 3: Localizaciones atípicas. A) Corte axial y B) Corte coronal. Apéndice vermiforme en dirección retrocecal intraperitoneal y ascendente, con punta en localización subhepática. Apéndice dilatado, con hiperrealce de la mucosa y discreta afectación de la grasa circundante, signos de apendicitis aguda.

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Fig. 4: Localizaciones atípicas en tres casos diferentes. A) Corte axial de TC de paciente con sospecha clínica de apendicitis aguda y ecografía no concluyente, En TC se identifica el extremo distal del apéndice vermiforme en posición presacra, aumentado de calibre. B) Corte axial de TC de otro paciente con punta del apéndice localizada anterior al recto en linea media. Véase dos apendicolitos y liquido libre circundante C) Corte coronal de TC de otro caso. Apéndice con signos inflamatorios en TC con dirección craneal y medial hacia ombligo.

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Fig. 5: Localización atípica. Paciente con dolor en hemiabdomen inferior, leucocitosis, pero sin hallazgos concluyentes en ecografía. En A) Corte coronal de TC donde se evidencia posición anómala de colon ascendente el cual se localiza en hemiabdomen izquierdo en relación a malrrotación intestinal. Intestino delgado fundamentalmente en hemiabdomen derecho. B) Corte axial en pelvis del mismo paciente, se confirma presencia de ciego en posición pélvica y anterior a él se observa el apéndice vermiforme aumentado de calibre, con hiperrealce de la mucosa y afectación de la grasa periapendicular con liquido circundante. C) Corte axial más caudal, donde se observa el extremo distal del apéndice cecal y signos de inflamación periapendicular.

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Fig. 6: Apendicitis DISTAL. Paciente con dolor en FID, donde en ecografía se observa extremo proximal de apéndice de calibre normal, no obstante no se identifica resto del apéndice por lo que se realiza TC. A) Corte coronal, B) Sagital y C) Corte axial. Se observa el tercio distal del apéndice aumentado de calibre posterior a un apendicolito. La base del apéndice es de calibre normal.

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Fig. 7: Apendicitis del MUÑÓN. A) Corte coronal y B) Corte axial de TC. Paciente con antecedente de apendicectomía. Engrosamiento del muñón apendicular con afectación de la grasa adyacente. C) y D) Ecografía de otro paciente con antecedente de apendicectomía. Estructura tubular en capas que corresponde al muñón, donde se observa hiperecogenicidad de la grasa adyacente sugerente de cambios inflamatorios.

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Fig. 8: DIVERTICULITIS APENDICULAR. A) Corte axial y B) Corte sagital. Apéndice con pared engrosada, irregular e hipercaptante, con afectación inflamatoria circundante. Con sospecha clínica y prueba de imagen compatible de apendicitis aguda se realiza intervención. Anatomía patologica de pieza quirúrgica: Apéndice cecal con diverticulosis y diverticulitis.

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Fig. 9: MUCOCELE. A) Corte coronal y B) Corte sagital de TC en paciente con dolor en fosa iliaca derecha; apéndice vermiforme aumentado de calibre, con contenido hipodenso y sin afectación inflamatoria de estructuras circundantes. Anatomía Patológica de apéndice: Hiperplasia apendicular.

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Fig. 10: MUCOCELE. A) Corte axial y B) Corte sagital. Imagen que corresponde a apéndice muy dilatado, con pared parcialmente calcificada y contenido hipodenso compatible con mucocele.

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Fig. 11: ENDOMETRIOSIS APENDICULAR. Paciente con antecedente de endometriosis que consulta por dolor en FID. A) Corte coronal donde se evidencia salida del apéndice vermiforme. El apéndice se encuentra aumentado de calibre , de hasta 14 mm (línea amarilla en B), sin embargo no se observa afectación de la grasa periapendicular ni otros signos que sugieran apendicitis aguda,C) Corte axial de la misma paciente donde se observa un segmento de apéndice dilatado (flecha). Anatomía Patológica de apéndice cecal correspondiente a endometriosis apendicular.

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Fig. 12: ILEOCOLITIS. A) Corte coronal y B) Corte axial. Engrosamiento mural de segmento de ileon terminal y ciego, con realce homogéneo, estriación de grasa circundante y mínima cantidad de liquido adyacente, hallazgos sugerentes de afectación inflamatoria ileocecal de etiología inespecífica.

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Fig. 13: ILEITIS. A) y B) Cortes axiales y C) y D) Cortes coronales. Paciente con dolor en FID y antecedente de enfermedad inflamatoria intestinal, en el cual se observa un engrosamiento concéntrico de la pared del ileon terminal asociado a un hiperrealce de la mucosa lo que sugiere actividad en el contexto clínico del paciente. Discreta estriación de la grasa circundante.

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Fig. 14: DIVERTICULITIS DERECHA. A) Corte coronal, se observa afectación de segmento de colon con marcada inflamación de grasa adyacente y presencia de divertículo inflamado. B) Corte axial centrado en imagen de divertículo inflamado (flecha). C) Corte axial más caudal. Véase apéndice de calibre normal, con gas y menor afectación de la grasa circundante a él en comparación con la pericolónica.

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Fig. 15: NECROSIS GRASA INTRAABDOMINAL. A) Corte axial a la altura de FID identificándose estriación focal de la grasa intraabdominal con centro hiperdenso sugerente de APENDICITIS EPIPLOICA. B) Corte sagital de TC del mismo paciente. Véase punto central hiperdenso en relación con trombosis venosa en el contexto de apendicitis epiploica.

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Fig. 16: NECROSIS GRASA INTRAABDOMINAL. Paciente con dolor en Fosa iliaca derecha, sin leucocitosis. A) Corte axial, donde se observa en flanco derecho adyacente a la pared abdominal anterior, una masa heterogénea, de atenuación grasa, de mayor tamaño que la apendicitis epiploica compatible con INFARTO OMENTAL.

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Fig. 17: PATOLOGIA ANEXIAL. A) y B) Imagen de ecografía de paciente con sospecha clínica de apendicitis aguda, donde se evidencia en fosa iliaca derecha una formación quística anexial compleja con contenido ecogénico en su interior sugerente de coágulo/ polo sólido. C) Corte axial de TC de pelvis, de misma paciente donde se observa la lesión nodular heterogénea, de pared gruesa, localizada en región anexial derecha en relación con quiste hemorrágico.

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Fig. 18: TROMBOSIS DE VENA OVÁRICA DERECHA ACCESORIA. Paciente con fiebre y dolor en hemiabdomen inferior, con antecedente de parto reciente. Se realiza TC ante sospecha de apendicitis aguda, la paciente es muy delgada y presenta un ciego de localización pélvica, no lográndose individualizar el apéndice vermiforme. La vena gonadal derecha en localización habitual se encuentra permeable. En el estudio se identifica una estructura tubular con contenido hipodenso y realce parietal (flecha en A), sin quedar claro organodependencia. A) Corte axial a la altura de pelvis. B) Corte axial. Más craneal, donde se identifica un segmento de la estructura tubular, a nivel subhepático. Impresiona una discreta afectación de la grasa circundante. C) Corte coronal donde se confirma la gran longitud de la estructura. Se realiza intervención ante la persistencia de la sintomatología y con sospecha clínica de apendicitis con probable apéndice de gran longitud. Pieza de anatomía patológica: Apéndice de características normales. Se confirma trombosis de la vena ovárica derecha accesoria de localización no habitual.

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Fig. 19: PIELONEFRITIS. A) Corte axial y B) Corte sagital. Paciente con sospecha clínica de apendicitis, en TC se evidencia estriación de la grasa perirrenal derecha con área de hipocaptación del parénquima renal en el tercio medio-inferior compatible con pielonefritis derecha.

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Conclusiones A pesar de ser la apendicitis aguda la causa más frecuente de abdomen agudo quirúrgico en pacientes jóvenes, existen circunstancias que imitan esta entidad o que dificultan su diagnostico causando un sobrediagnóstico con la consecuente apendicectomía negativa o, por el contrario, infradiagnóstico con el riesgo de complicaciones o de una evolución tórpida de dicha patología. El conocimiento de los diversos diagnósticos diferenciales así como el papel que cumplen la ecografía, y sobre todo la TCMD es fundamental para el correcto manejo de estos pacientes.

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