Desarrollo Psicomotriz

Anahí Luque Al examen neurológico habitual que incluye un correcto encuadre semiológico basado en la historia y evaluación clínicas, debe incorporase la valoración funcional a través de la observación de la conducta del niño, “el examen de su desarrollo”. La progresiva adquisición y perfeccionamiento de funciones son tareas fundamentales del sistema nervioso (SNC).Una alteración del desarrollo (D) es el signo más elocuente de su disfunción, de allí la importancia de su conocimiento. La detección temprana de los trastornos del D. nos permite su tratamiento oportuno y la prevención de déficit secundarios que pudieran producirse. El D. traduce la maduración de los procesos fisiológicos y de las estructuras anatómicas del SNC y periférico y se expresa por la adquisición de habilidades y respuestas. Se lo define como un proceso de organización sucesiva de funciones, mediante el cual se manifiestan progresivamente las capacidades genéticas del individuo en relación con el ambiente. Si bien el D normal es integral y armonioso, cada fase ó cada función puede aparecer en tiempos distintos que dependen de la influencia compleja de diferentes factores. No se produce de manera rígida ni estereotipada. Su variabilidad intraindividual e interindividual hacen que el camino de la maduración de cada niño sea único. Un niño normal puede alcanzar la marcha independiente de formas diversas: 1) ponerse de pié y andar con sostén sin atravesar por las etapas de reptación ó gateo 2) reptar, gatear, ponerse de pié y marchar con sostén 3) desplazarse sobre nalgas 4) rolar, ponerse de pié y andar. La variabilidad hace que algunos niños logren patrones motores no habiendo adquirido los que supuestamente debieron alcanzar previamente, por ejemplo que puedan deambular con apoyo sin haber logrado el gateo. Cuanto más lejos del promedio se encuentre el niño en cualquier aspecto, es menos probable que sea normal. Las Disociaciones del D., consisten en un retardo cronológico en un área circunscripta, siendo las restantes normales, este retardo focalizado se recupera sin dejar secuelas. Es necesario reconocer si se trata de una condición que ocasiona enlentecimiento en la adquisición de pautas ó un deterioro que incluye a funciones adquiridas y trae como consecuencia pérdida de pautas logradas. Este reconocimiento permite discriminar entre un proceso fisiopatológico estático: Encefalopatía no evolutiva y un cuadro progresivo: Encefalopatía evolutiva.

1.Definiciones Operativas

Screening o testeo poblacional: detección a través de un instrumento de medida sencillo del estado de D. del niño. Permite individualizar individuos de riesgo. A partir del trabajo realizado por el “Programa Nacional colaborativo Epidemiológico” (H Lejarraga y col.) sobre evaluación del desarrollo infantil en niños menores de 6 años, pudo elaborarse el gráfico que establece la edad de cumplimiento de pautas de desarrollo “PRUNAPE”. Los centilos expresan el % de niños normales que ya cumplen la pauta en estudio, sea motricidad gruesa, motricidad fina, personal social ó lenguaje. Tendencia secular del desarrollo: fenómeno biológico complejo que ha permitido un adelanto en los tiempos en los que se establecía que una pauta del desarrollo debía estar presente y aún el avance del desarrollo intelectual. Este fenómeno estaría condicionado por mejoras medioambientales que llevarían a una máxima expresión del potencial genético individual. También se la ha relacionado con la desaparición progresiva de grupos genéticamente aislados. Alto riesgo: mayor probabilidad de padecer un trastorno del desarrollo que la población normal. Alto riesgo biológico: se reconocen antecedentes genéticos, perinarales y postnatales, que pueden asociarse con alteraciones del ND. (RNPT., RNBP., internación neonatal prolongada).Otro grupo a considerar es el constituido por niños con déficit ortopédico, post. traumático, dismorfias craneofaciales, etc., situaciones que en su mayoría producen limitaciones funcionales “discapacidad”. Alto riesgo social y ambiental: se considera al medio ambiente como influencia negativa para un adecuado ND. (carencia de experiencias sensoriales y afectivas, etc.). Evaluación del desarrollo: La mayoría de las herramientas estandarizadas para la evaluación y pesquisa de los trastornos del desarrollo se basan en el reconocimiento de hitos o pautas del de acuerdo a la edad. Es importante analizar cada pauta por área o dominio: motricidad gruesa, fina, lenguaje y personal social. Dicha evaluación debe realizarse dentro del contexto de los antecedentes, el crecimiento y el examen físico del niño y como parte de un programa continuo de control de salud. Conectividad: caracteriza varios conceptos de la neurociencia. Aumenta durante la adolescencia, determinando el desarrollo de circuitos neurales. Estudios anatómicos, la definen como enlaces físicos entre las áreas del cerebro que comparten trayectorias de desarrollo comunes. En los estudios funcionales la conectividad está dada por la relación entre diferentes partes del cerebro que pueden activarse durante una tarea, mientras que para la genética

se establece entre diferentes regiones influenciadas por los mismos factores, genéticos o ambientales. Plasticidad Neuronal: capacidad del SNC de adaptarse funcionalmente, después de un ataque y la capacidad del tejido nervioso de regenerarse o reorganizarse en función del cambio sufrido y en respuesta a una estimulación adecuada Intervenciones Tempranas del Neurodesarrollo: conjunto de acciones que en calidad y oportunidad adecuadas, tienden a proporcionar al niño las experiencias necesarias en los primeros años de vida para desarrollar su capacidad potencial.

1. a La adquisición funcional requiere la pérdida progresiva de los Reflejos arcaicos

Los reflejos arcaicos (RA) constituyen la forma más primitiva de movimiento descubren la integridad del tronco encefálico y la médula espinal e incluyen una serie de respuestas que deben divididas en categorías: 1. las SINERGIAS, movimientos o grupo de movimientos que precisan un estímulo prolongado y ofrecen una respuesta prolongada. Ello supone la intervención de circuitos polisinápticos de importancia funcional superior (R. Moro, R. Tónico cervical asimétrico, R. Escalamiento-Enderezamiento y Marcha automática, extensión cruzada); 2. los AUTOMATISMOS, actividades organizadas sobre estructuras que posteriormente servirán de base para actividades instintivas futuras: modalidad conductual perenne responsable de la supervivencia individual (SucciónDeglución) y 3. los REFLEJOS PRIMITIVOS PROPIAMENTE DICHOS, se sustentan en dos unidades funcionales (Hociqueo, Prensión Palmar, Palmomentoniano, Incurvación lateral del tronco, Cutáneo abdominales, Prensión Plantar, Babinski, Reptación)

R de ojos de muñeca: se gira la cabeza del paciente hacia un lado, la respuesta obtenida consiste en la desviación transitoria de los ojos hacia el lado opuesto, para luego seguir la dirección del movimiento efectuado. R Cocleopalpebral: con el paciente en decúbito lateral, colocar las manos a 30 cm, fuera de la vista y golpear las palmas efectuando no más de tres intentos por oreja. La respuesta consiste en el pestañeo, pudiendo estar ausente durante los primeros tres días de vida. R de Hociqueo ó búsqueda: se ejerce un estímulo facial a partir de la comisura labial obteniéndose la desviación homolateral de la misma. La respuesta se atenúa a partir del 2º mes de vida. R de Succión: el niño succiona ante el roce de los labios por el dedo del examinador. El acto de alimentarse requiere de la acción combinada de la respiración, succión y deglución. La acción sincrónica de estas funciones es adecuada para la alimentación oral a las 28 semanas y el hociqueo vigoroso a esta edad es un rasgo auxiliar de importancia.

R Palmomentoniano: consecuencia de estimular la región externa de la palma de la mano, se produce la contractura y desviación de los músculos del mentón hacia el lado estimulado. R de Prensión palmar: el índice del examinador ejerce presión sobre la base de los dedos, lado cubital de la palma de la mano. La respuesta consiste en el cierre enérgico de la misma. Su persistencia más allá del tercer mes origina retraso en la aparición de la prensión voluntaria, en la intencionalidad hacia el objeto, el apoyo sobre mano abierta y las reacciones equilibratorias. R de Prensión plantar: el examinador debe aplicar firme presión sobre la almohadilla plantar, en la base de los dedos con el dedo pulgar y obtendrá como respuesta la flexión de los mismos. Su persistencia más allá de los doce meses ocasiona retraso para pararse, caminar y provoca un equilibrio inadecuado en la bipedestación. R de Extensión plantar: en la evaluación se raspa la cara externa del pié en dirección ascendente siendo la respuesta esperada la extensión del dedo gordo. La asimetría ó persistencia de respuesta extensora plantar más allá del año de vida ó la de un clonus en niños mayores de dos meses, obliga a revisar una posible afectación de la unidad de la neurona motora superior. R de Reptación: se estimulan las plantas de los pies con el paciente en decúbito ventral ofreciendo como respuesta la elevación de las caderas y un ligero movimiento de progresión. R de Incurvación lateral del tronco: el niño en suspensión ventral recibe el estímulo en la piel del flanco, la respuesta consiste en la incurvación del tronco con la concavidad dirigida hacia el lado estimulado. R. Cutáneo abdominales: se obtienen frotando la piel de las regiones superiores, media e inferior del abdomen, la contracción muscular refleja provoca la desviación del ombligo hacia el lado estimulado. Dicha respuesta presente desde el nacimiento, se organiza a partir del año de vida siendo la respuesta inicial de contracción masiva. R. Cremasteriano: se produce a partir del estímulo de la cara interna del muslo, comenzando 3 a 5 cm. del pliegue inguinal, el reflejo desencadena elevación de los testículos debido a la contracción de los músculos lisos suprayacentes. R de Moro: con el paciente en posición supina se separa la cabeza de la superficie de la mesa de examen y se deja caer unos 30 grados en relación con el tronco. El examinador debe hacer que la cabeza caiga sobre su mano. La respuesta esperada es la extensión y abducción de los brazos y la extensión de los dedos de las manos. Esta posición va seguida de la aducción de los brazos, patrón que se atenúa a los dos meses. El R de Moro suele estar presente hasta los 5 ó 6 meses. Su alteración indica un proceso difuso por lo general depresión del SNC, La simetría obliga a descartar una parálisis del plexo braquial, fractura de húmero ó de clavícula así como la presencia de hemiplejía espástica. R Tónico cervical asimétrico: alcanza su máxima expresión a los 2 meses y desaparece entre el 5 y 6 mes. Para provocarlo se gira la cabeza hacia un lado con el niño en decúbito dorsal y hombros fijos. La respuesta se expresa por la extensión del brazo y la pierna del lado hacia el que se gira la cabeza, la flexión de los miembros contralaterales y la rotación interna de los pies. El R unilateral puede indicar una lesión del hemisferio opuesto a la dirección hacia la que se gira la cara. El niño hipotónico puede responder en forma

anormal secundaria a afectación de la unidad motora central ó periférica. Cuando el R es hiperactivo se altera la adquisición de patrones motores y pacientes espásticos ó distónicos pueden tener una respuesta exagerada. R de apoyo, enderezamiento y marcha automática: se sujeta al paciente en suspensión axilar, se provoca apoyo plantar con rebote hasta que se mantiene sobre la mesa de examen con aumento del tono en MMII y tronco e inicia la marcha. Está presente hasta los 4 meses y su persistencia ocasiona trastornos motores, contractura aquileana y pié equino. R de Extensión cruzada: se extiende un miembro inferior e imprime un estímulo a la planta del pié, la respuesta consiste en un movimiento que integra la flexión, aducción y extensión del miembro inferior contralateral. El mismo desaparece entre los 7 y 8 meses. Las respuestas motoras específicas ante estímulos determinados descriptas, aparecen y se modifican en una secuencia ordenada. Evolucionan en sentido cefalocaulal y tanto la persistencia estereotipada, como la intensidad anormal en más o en menos, o su reaparición constituyen síntomas de disfunción neurológica. Reflejos adquiridos: reacciones mediadas por el cerebro medio que le permiten al niño lograr y mantener posturas contra la gravedad cuando su equilibrio se ve amenazado. Entre las mismas se destacan 1. el reflejo de Landau que consiste en la extensión activa del cuello, tronco y extremidades en suspensión ventral y aparece al 6º mes, 2. las reacciones de defensa, actitud de extensión de las extremidades para prevenir la caída durante un desplazamiento súbito del cuerpo, en posición sedente anterior (aparece al 6º mes), lateral (a los 7 meses) y posterior (a los 8 meses) y 3. el reflejo de Paracaidista que se obtiene sosteniendo al niño en decúbito prono, simulando dejarlo caer con la cabeza dirigida a la mesa de examen. A partir de los 8 meses el paciente responde extendiendo brazos y codos hacia delante, apoyando el peso sobre sus manos en un intento de proteger su cabeza.

1. b La adquisición funcional requiere evolución del Tono muscular

La evaluación neuromotora fue abreviada por Amiel-Tison quién seleccionó cinco signos que analizan el tono pasivo. Se basa en la extensibilidad de los distintos segmentos y accesoriamente en el balanceo de las extremidades. El niño debe estar en estado de vigilia tranquila, en decúbito dorsal y la fuerza ejercida por el examinador debe ser discreta.  

Angulo de los aductores: abducción de las piernas en extensión. Prueba Talón Oreja: extender y elevar los MMII orientados hacia las orejas sin despegar las caderas de la mesa de examen. Valorar el ángulo formado por la línea imaginaria que une el talón y la cadera y el plano de la mesa.

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Angulo Poplíteo: con las caderas sobre el plano de la mesa, flexionar de los muslos sobre la pelvis y extender las piernas sobre los muslos. Valorar el ángulo formado entre muslos y piernas Angulo de Dorsiflexión del pie: flexión del pie sobre la cara anterior de la pierna Maniobra de la bufanda: llevar el brazo por delante del tórax hacia el hombro opuesto tan lejos como sea posible y observar la posición del codo respecto de la línea media

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