Revista Panamericana de Flebología, Linfología y Medicina Estética - Año 15, número 1, septiembre de 2010

Dr. Daniel Vogelfang, Dra. Emilce Insua Dirección: Centro de Estudios Vasculares. C/Padilla, 40 Bajo-28006 Madrid España. E-mail’s: [email protected]

Radioesclerosis. Esclerosis de telangiectasias y venas reticulares de los miembros inferiores con aplicación simultánea de radiofrecuencia y solución esclerosante Descriptive study of the anatomicopathological pattern of the varicose disorder in lower limbs based on doppler duplex with spectral analysis

RESuMEN

ABSTRACT

Los autores presentan su experiencia con el método

The authors are presenting their experience with the

DuetSystem que permite la aplicación endoluminal de

DuetSystem® method which allows for an endoluminal

radiofrecuencia en vasos de pequeño calibre (telangiec-

application of radiofrequency in vessels of small dia-

tasias y venas reticulares) potenciando los resultados

meter (telangiectasiae and reticular veins), enhancing

de la esclerosis química y ampliando el arsenal terapéu-

the results of chemical sclerosis and broadening the

tico del flebólogo para el tratamiento de esta patología.

phlebologist’s therapeutical toolkit for the treatment of

®

this pathology.

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Palabras claves: Telangiectasias. Varículas. Radiofre-

Key Words: Telangiectasiae. Varicula. Radiofrequency.

cuencia. Solución esclerosante.

Sclerosing solution.

Radioesclerosis. Esclerosis de telangiectasias y venas reticulares de los miembros inferiores con aplicación simultánea

▸ Introducción Las microvárices están constituidas por: • Telangiectasias: dilataciones intradérmicas del plexo venoso subpapilar con calibre inferior a 1 mm. • Venas Reticulares: dilataciones venosas de la hipodermis con calibre de 1 a 2 mm. En general, representan un problema estético, pudiendo cursar con o sin síntomas de Insuficiencia Venosa Crónica. Se incluyen dentro de la clasificación CEAP como C1. La incidencia de microvárices es mayor que la de várices tronculares, afecta predominantemente al sexo femenino, con una incidencia de hasta el 70%. Según el consenso de la Union Internationale de Phlébologie, la esclerosis es el tratamiento de elección de las microvárices, su finalidad es inducir la fibrosis de la vena tratada con el menor componente trombótico posible. Este procedimiento se ha demostrado simple, efectivo y seguro, siendo ampliamente utilizado por algo más de un siglo. En el 10% de los casos los resultados son desalentadores y existe una elevada recurrencia de las telangiectasias. Los resultados obtenidos hasta la fecha con diferentes tipos de láser / luz pulsada son discutibles y extremadamente variables a nivel

La radioesclerosis usa ondas de radio de muy alta frecuencia que permiten que el electrodo utilizado permanezca frío.

de las venas de los miembros inferiores, no estando exentos de las complicaciones de la esclerosis ni de otras agregadas por el láser. A tal punto, que diversas sociedades, como la American Society for Laser Medicine and Surgery, acordaron por consenso que la esclerosis química permanece como tratamiento de elección para las microvárices. La Radiofrecuencia fue utilizada en el tratamiento percutáneo de las microvárices con resultados variables. Más recientemente se han desarrollado catéteres endovasculares que liberan la radiofrecuencia en el interior del vaso, actuando en contacto con el endotelio sin incidir sobre la piel y evitando fenómenos tales como refracciones, cromóforos diana, longitudes de onda, tamaños de spot, etc. La radiocirugía y la radioesclerosis, a diferencia de la electrocirugía y la electrocoagulación, usan una onda de radio de muy alta frecuencia que permite que el electrodo utilizado permanezca frío. El calentamiento de la pared venosa provoca la contracción del colágeno, engrosamiento de la pared y la destrucción del endotelio, induciendo la fibrosis de la luz vascular. El agua intracelular del tejido que sirve de resistencia a las ondas se vaporiza sin generar calor, evitando por lo tanto, el daño potencial causado por el calentamiento, como sucede con la electrocirugía. Este último fenómeno es conocido como “volatilización celular”. El cuerpo humano reacciona esencialmente como un líquido electrolítico, cuanto más hidratado sea el tejido, más fácilmente será atravesado por la corriente eléctrica. Por lo tanto cuando las venas son expuestas a la onda de radiofrecuencia, el fluido es desecado y el tejido se retrae.

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En contraste con el electrocauterio que causa una quemadura profunda, con la radiocirugía la lesión es muy superficial y comparable con la provocada por láseres. Esto permite una rápida regeneración de los tejidos sin riesgo de cicatriz.

▸ Método duetsystem

®

Dados los pobres resultados obtenidos con la tecnología láser/luz pulsada y la necesidad de mejorar la escleroterapia química, desarrollamos una técnica de esclerosis mixta, combinando el esclerosante con la radiofrecuencia endoluminal para el tratamiento de las microvárices. Para ello utilizamos el generador DuetSystem® que emite una onda sinusoidal modulada con una frecuencia de 4 MHz y potencia máxima de 20 W y parámetros de pulso regulables: Potencia: de 1 a 20 W Duración del pulso: de 0,1 a 1,0 seg. Retardo en la repetición del pulso: de 0 a 5,0 seg. La aplicación endoluminal de radiofrecuencia es realizada a través de agujas-electrodo DuetSystem®, 27 y 30½ G, con cubierta aislante que permite que la energía afecte exclusivamente al tejido en contacto con el bisel de la aguja. Las telangiectasias de menos de 100 micras son esclerosadas exclusivamente con radiofrecuencia utilizando las microagujas Ballet® K “2” de 0,055 mm de diámetro, recubiertas (Figura 3).

▸ Técnica La posición del paciente es la habitual en nuestros tratamientos, en decúbito, cuidando de colocar el electrodo de referencia en contacto con la piel del paciente.

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Los tratamientos son realizados puncionando “de mayor a menor” comenzando por las venas de mayor calibre y las llamadas “nutricias” o “centrales” siguiendo por las de menor calibre y periféricas. Para establecer los parámetros a utilizar al inicio del tratamiento, es necesario ajustar la potencia y duración del pulso, teniendo en cuenta que cuanto menor sea el calibre de la aguja, menores serán las potencias requeridas. Hasta adquirir destreza en el manejo de la técnica es aconsejable utilizar la modalidad de pulso único, ya que para realizar un nuevo disparo es necesario presionar nuevamente el pedal, lo que aumenta la seguridad y reduce la posibilidad de complicaciones. La repetición de pulsos en el mismo sitio puede provocar lesiones en los tejidos perivenosos. Con la práctica es conveniente utilizar el modo de pulso múltiple. Para ello, se introduce la mayor parte posible de la aguja-electrodo en la luz del vaso y a medida que se retira se mantiene la presión sobre el pedal de manera de realizar disparos cada 0,5 a 1 mm del vaso, ocasionando una efectiva y extensa lesión del endotelio. Los tiempos de separación de pulsos utilizados fueron desde 0,1 hasta 0,4 seg. En los primeros pacientes tratados se utilizaron parámetros de potencia que ocasionaban cambios visibles en la vena tratada, tales como retracción o colapso, palidez o trombosis. Con posterioridad estos parámetros se ajustaron, estableciéndose como potencias medias para iniciar los tratamientos aquellas que no provocaban lesiones visibles a nivel de la piel, estos parámetros podían luego adecuarse según la respuesta individual de cada paciente (Tabla I).

Radioesclerosis. Esclerosis de telangiectasias y venas reticulares de los miembros inferiores con aplicación simultánea

Figura 1: Generador DuetSystem®

Figura 2. Aguja – Electrodo

Figura 3. Microaguja

Figura 4. Inyección y disparo de RF al retirar la aguja.

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Tabla I. Muestra la potencia o duración del pulso utilizado.

Potencia del Pulso

Duración del Pulso

Venas Reticulares

6a8W

0,7 a 1,0 seg.

Telangiectasias c/agujas DuetSystem®

3a6W

0,3 a 0,6 seg.

Telangiectasias c/microagujas

2a5W

0,2 a 0,5 seg.

El generador DuetSystem® tiene seis programas preestablecidos con parámetros para tratamientos de telangiectasias de los miembros inferiores, venas reticulares y telangiectasias faciales, que permiten iniciar la curva de aprendizaje del método con un aceptable margen de seguridad. La técnica utilizada para el tratamiento de venas reticulares fue la inyección del esclerosante a través de la aguja-electrodo precedida por disparos de radiofrecuencia cada 2 cm a lo largo de la vena tratada. Se trató de proximal a distal según haya sido establecida la dirección del flujo. Se utilizó vendaje elástico durante las 48 horas posteriores.

radiofrecuencia y la posterior inyección de esclerosante cada 0,5 cm lineal o superficie circular de 0,5 cm de radio. En las telangiectasias “nutricias o “centrales”, en general, utilizamos sólo la radiofrecuencia sin inyección de esclerosante. No utilizamos vendaje elástico posterior al tratamiento de telangiectasias.

En las telangiectasias se procedió primero a la verificación endovascular inyectando aire o pequeña cantidad de esclerosante, luego

Las venas reticulares fueron

se realizaron disparos de

inyectadas con solución

radiofrecuencia y por último la

esclerosante precedida por

inyección del esclerosante.

disparos de radiofrecuencia cada 2 cm a lo largo de la vena tratada.

En el tratamiento de telangiectasias inyectamos una pequeña cantidad de solución esclerosante o aire para verificar la correcta canalización del vaso, realizamos los disparos de 58

Es importante resaltar que la técnica permite el uso concomitante de radiofrecuencia y esclerosante o la posibilidad de realizar todo el tratamiento utilizando exclusivamente la radiofrecuencia. Las sesiones fueron realizadas con intervalos de 1 a 3 semanas dependiendo de la respuesta del paciente.

Radioesclerosis. Esclerosis de telangiectasias y venas reticulares de los miembros inferiores con aplicación simultánea

Previamente fue realizado un historial clínico y examen del sistema venoso con Eco Doppler Color.

En telangectasias nutricias o centrales sólo utilizamos radiofrecuencia.

Fueron excluidas las pacientes que presentaron reflujos en cualquiera de los tres compartimientos del sistema venoso. Todas las pacientes pertenecían a los grupos C1A y C1S de la clasificación CEAP.

▸ Material y método Desde que comenzamos a utilizar esta técnica estamos satisfechos con los resultados obtenidos. Después de su sistematización resolvimos comparar los resultados entre un grupo de pacientes tratado con radioesclerosis y otro con esclerosis química. Entre diciembre de 2004 y julio de 2005, tratamos 50 pacientes del sexo femenino y edades comprendidas entre 24 y 62 años, portadoras de microvarices de MMII.

Fueron tratadas telangiectasias y venas reticulares de hasta 2 mm de diámetro interno. El esclerosante utilizado fue el Etoxisclerol® (Polidocanol) en concentraciones de 0,3 y 0,5%. Las agujas-electrodo utilizadas fueron las de 27½ G para las venas reticulares y las 30½ G para las telangiectasias y microagujas de 0,05 mm para venas menores. El generador fue utilizado en modo de pulso múltiple, con potencias entre 3 y 8 W, duración del pulso entre 0,5 y 1,0 seg. y separación entre pulsos de 0,1 a 0,3 seg.

Tabla II. Evaluación del tratamiento DuetSystem® respecto a esclerosis sola. DuetSystem®

Polidocanol

2 / 10

1 / 10

“Clareamiento” de la región tratada después de la 1ª sesión

70%

50%

Microtrombos

20%

30%

Matting (*)

20%

20%

Pigmentación (temporaria)

10%

20%

Media esclerosante por sesión

1,5 cc

3 cc

Media de sesiones por paciente

6

7,5

Dolor durante la sesión

(*) En cara interna de rodillas y 1/3 medio de muslo (cara externa) 59

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▸ Resultados

Conclusión

Las diferencias más notables están resumidas en la Tabla II. Las sesiones fueron realizadas con un intervalo medio de 15 días. 25 pacientes fueron tratadas con la técnica de radioesclerosis con DuetSystem® descripta anteriormente y las 25 restantes con la técnica tradicional de esclerosis química.

En nuestra experiencia, el método DuetSystem® es una útil herramienta en el arsenal terapéutico de las microvárices.

A pesar de las enormes limitaciones que tienen este tipo de comparaciones, especialmente en el terreno del tratamiento de microvárices, donde existen innumerables variaciones, a veces en un mismo paciente, creemos que la radioesclerosis aporta elementos innovadores y amplía las posibilidades terapéuticas disponibles hasta la fecha con un excelente costo– beneficio.

A través de una tecnología sencilla permite la aplicación endoluminal de energía, reduciendo la duración del tratamiento esclerosante, pudiendo realizarse en cualquier época del año y en cualquier fototipo cutáneo. Además de su costo asequible, esta nueva tecnología habilita al escleroterapeuta para que en la misma sesión y con el mismo instrumento aplique indistintamente esclerosis química o física, o que se potencian ambos métodos. Facilitando una enorme variabilidad de estrategias terapéuticas. Nota de los autores

El método DuetSystem® es una técnica sencilla que reduce la duración del tratamiento esclerosante.

Con posterioridad a la realización de este trabajo y hasta enero de 2009 los autores realizaron más de 8000 sesiones de esclerosis utilizando la técnica descrita. Los resultados obtenidos con la primera serie de pacientes fueron mejorados al ajustar, con la práctica, los parámetros del pulso de radiofrecuencia. En la Tabla III resumimos los parámetros actualizados.

Tabla III. Parámetros de potencia y duración del pulso utilizado actualmente.

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Potencia del Pulso

Duración del Pulso

Venas Reticulares

8 a 12 W

0,4 a 0,6 seg.

Telangiectasias c/agujas DuetSystem®

9 a 14 W

0,3 a 0,5 seg.

Telangiectasias c/microagujas

3a6W

0,3 a 0,5 seg.

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