DESHIDRATACIÓN Autores: Dra. Liliana Kremenchuzky, Dr. Edgardo Bazano, Dr. Elías Entín, Dr. Claudio Racana, Dr. Pablo Neira, Dra. María Valeria Blumetti, Dr. Ariel Almada, Dra. Jimena Iturbide, Dr. Romanette Hurtado. Avalado por el Comité de Docencia y Comité de Riesgo de Swiss Medical Group.

Estas guías constituyen una serie de recomendaciones de tipo general que no reemplazan el buen juicio del médico en el tratamiento de cada caso en particular.

La causa más frecuente de deshidratación (DHT) en medicina interna pediátrica es la diarrea, pero puede ser secundaria a cualquier patología que origine balance hidrosalino negativo, ya sea por disminución de los ingresos, por aumento de las pérdidas o por la coexistencia de ambas situaciones. Clasificación respecto a signos y síntomas: LEVE < 5%

MODERADA 6% a 9%

SEVERA ≥ 10%

Estado general

Sed, alerta, conectado

Somnoliento, irritable.

Obnubilación

Pulso radial

Frecuencia normal y fuerte

Rápido y débil

Rápido y a veces impalpable

Respiración

Normal

Profunda, puede ser rápida

Profunda y rápida

Fontanela anterior

Normal

Deprimida

Deprimida

Presión sistólica

Normal

Pliegue

Retrae inmediatamente

Normal o baja Se deshace en más de 2 seg.

Baja Se deshace en más de 2 seg.

Enoftalmos

Ausente

Presente

Muy marcado

Relleno capilar

Menor a 2 seg.

2 – 3 seg.

Mayor a 3 seg.

Mucosas

Húmedas

Secas

Muy secas

Pérdida de peso (%)

10

Diuresis

Normal

Oliguria

Oligoanuria

La deshidratación leve se caracteriza por la ausencia de signos o síntomas, salvo la referencia de sed. La deshidratación moderada consta de más o menos signos y síntomas, y el consiguiente cálculo del déficit:  Taquicardia.  Fontanela deprimida.  Depresión del sensorio.  Enoftalmos.  Mucosas secas.  Ausencia de lágrimas (bajo valor predictivo positivo).  Pliegue.  Oliguria. En la deshidratación grave, la adecuada valoración del relleno capilar, evalúa la presencia de compromiso hemodinámico y determina la inminencia de shock hipovolémico. Clasificación de acuerdo al valor del sodio plasmático: Normonatrémicas

Hiponatrémicas

Hipernatrémicas

Na+ entre 130 mEq/L – 150 mEq/L.

Na+ menor de 130 mEq/L

Na+ > 150 mEq/L

Isotónicas (Osm 285-295)

En DHT leves o estadios iniciales de moderadas

Hipotónicas (Osm menor a 285) Signos floridos y precoces de deshidratación  Pliegue marcado  Enoftalmos  Shock hipovolémico Con Na+ menor a 125 mEq/l: Cefaleas, nauseas, vómitos, letargia, desorientación, calambres, convulsiones, coma

Hipertónicas (Osm mayor a 295) Manifestaciones más tardías Mayor sintomatología neurológica:  Excitación psicomotriz  Convulsiones  Coma  Oliguria temprana y sed patológica  Hipertermia (39-40°)

Laboratorio: Se debe realizar laboratorio de inicio en:  

Deshidratación de causa no diarreica. En los pacientes deshidratados por diarrea en las siguientes situaciones:       

Deshidratación severa con compromiso circulatorio. Deshidratación con sospecha clínica de hipernatremia (excitación psicomotriz) Sospecha de Síndrome Urémico Hemolítico (SUH) (hematuria, palidez, oligoanuria, alteración del sensorio). Comorbilidades (cardiópatas, nefrópatas, pacientes oncológicos, etc.) Clínica de acidosis metabólica (hiperventilación, palidez terrosa) Sospecha de intoxicación. Falta de correlación entre el relato de la causa de diarrea y el déficit previo.

No realizar laboratorio de inicio: En la deshidratación moderada o severa sin compromiso hemodinámico y en la deshidratación moderada sin sospecha de hipernatremia hasta la reposición inicial de líquidos parenterales. Exámenes de laboratorio útiles:

Estado acido base (EAB)

 Acidosis metabólica GAP normal por pérdidas extrarrenales o renales; acidosis metabólica GAP aumentado por insuficiencia renal, acidosis láctica, tóxicos.  Alcalosis metabólica por vómitos. Fórmula Anión GAP: (Na+) – (HCO3- - CL-) Normal 12 +/- 2 mEq/l

Ionograma (Na+,K+, Cl-)

 Na+: define el tipo de deshidratación, en general normal (isotónica) a bajo (hipotónica). Menos frecuente, alto (deshidratación hipertónica).  K+: la kalemia puede ser normal o alta por la presencia de acidosis (calcular el K real de acuerdo al ph), así como también baja en los casos de pérdidas gastrointestinales severas.

Hematocrito

Alto por hemoconcentración.

Urea y creatinina

 Relación urea / creatinina aumentada (> 40) por depleción del LEC sin insuficiencia renal (uremia prerrenal).  Elevación significativa de creatinina por necrosis tubular aguda (NTA).

Densidad urinaria

Elevada > 1020

Índices urinarios

 Uremia prerrenal: Na+ urinario 40 mEq/l con Fracción excretada de Na+ (FENA)>2%. Na+ urinario (mEq/l) / Na+ plasmático (mEq/l) FENA =

x 100 Creatinina urinaria (mg/dl) / Creatinina plasmática (mg/dl)

Controles a realizar:     



Control de signos vitales (frecuencia cardíaca, frecuencia respiratoria, tensión arterial). Valorar signos y síntomas de deshidratación Diuresis: volumen y densidad urinaria. Peso de Ingreso y cada 12-24hs (internación) Valorar signos de sobrehidratación (durante la hidratación endovenosa)  Edemas periféricos/ bipalpebral/ sacro coccígeo  Rales pulmonares  Descenso de borde hepático  Ritmo diurético aumentado Balance de ingresos y egresos (cada 3 hs en caso de cardiópatas, nefrópatas, desnutrición hipoalbuminémica, hepatopatas, metabolopatías).

Nombre y apellido:

Pediatra:

Fecha:

H.C.: HORA

6:00 – 12:00

12:00 – 18:00

VO INGRESOS PHP DIURESIS EGRESOS

CATARSIS P.C.

TOTAL RITMO DIURÉTICO RITMO CATÁRTICO

  

Total= Ingresos – Egresos Ritmo Diurético= Diuresis/peso/horas = ml/kg/h Ritmo Catártico= Catarsis/peso = gr/kg  Leve < 20 gr/kg/día  Moderado 20-40 gr/kg/día  Severo > 40 gr/kg/día

18:00 – 24:00

Cama: 0:00 – 6:00

TOTAL

Tratamiento:

Hidratación oral: 

Indicado en deshidratación leve

20 - 30ml/kg de Sales de Rehidratación Oral (SRO) cada 20-30 minutos hasta lograr la normohidratación, luego al egreso: 10ml X % de déficit X Peso = ml de SRO a reponer en 4 a 6 hs. Ejemplo 12kg: 10ml x 5% x 12kg = 600ml en 6hs = 100 ml x hora x 6hs Si vomita esperar 15 - 30 minutos y comenzar Prueba de Tolerancia Oral (PTO) 5 ml cada 3 a 5 min. Se revalúa a las 4 hs: Si está mejor pero mantiene algún signo de DSH se continúa hasta un máx. de 2 hs. más. Si está peor, es indicación de hidratación parenteral.



Recomendaciones al alta:

Lograda la normohidratación continuar con alimentación y reposición de pérdidas con sales de la OMS. 10 ml/kg luego de cada deposición abundante (o 75 ml en pacientes con peso < de 10 kg y 150 ml en pacientes con peso > de 10 kg). Luego de cada episodio de vomito: 2 ml/kg. Hidratación endovenosa - tratamiento en agudo: Se sugiere rehidratar en forma endovenosa rápida a los pacientes con deshidratación moderada o grave causada por gastroenteritis y con fracaso o contraindicación a la rehidratación por vía enteral, siempre que sea posible. En los pacientes con deshidratación severa o shock, los líquidos se deben administrar de manera urgente por vía endovenosa, incluso sin esperar a una evaluación completa del paciente. Pueden realizarse con Solución Isotónica (ClNa 0.9%) o Ringer Lactato. Se debe revaluar una segunda expansión según la clínica del paciente al finalizar la primera expansión. Pueden descontarse posteriormente 2 puntos al porcentaje de déficit previo en el plan de hidratación de mantenimiento.

Paciente con deshidratación severa.

  

Paciente con signos de shock hipovolémico (compromiso hemodinámico)

 

Reposición rápida de líquidos con solución isotónica o Ringer Lactato a 20ml/k en 15 min. Reevaluar necesidad de 2da expansión según clínica. Expansión con 20ml/k de solución isotónica o Ringer Lactato a pasar lo más rápido posible (en menos de 15 min). Puede repetirse hasta mejoría o signos de sobrecarga cardiaca. Manejo conjunto con medico terapista.

Indicaciones de hidratación endovenosa:       

Shock hipovolémico Compromiso Neurológico - Depresión Convulsiones Fracaso de Rehidratación Oral Vómitos incoercibles Pérdidas fecales graves y sostenidas: >10ml/kg/hora Íleo paralítico

Hidratación endovenosa – tratamiento de mantenimiento: En la deshidratación isotónica, el déficit total de líquidos se corrige en 24 horas. El paciente debe recibir tanto los líquidos de mantenimiento como el líquido para corregir el déficit previo y no olvidar aportar las perdidas concurrentes. Se basa en 3 variables: 1. Requerimientos de necesidades basales o de mantenimiento. 2. Tratamiento del déficit previo. 3. Valoración de las pérdidas concurrentes. 1. Necesidades basales (NB): fórmula de Holliday - Segar. 

Niños < 30 kg: PESO

ml/día

Na+

K+

0-10 kg 10-20 kg 20-30 kg

100 ml/kg 1000 ml + (50 ml/kg) 1500 ml + (20 ml/kg)

3-4 mEq/kg

2-3 mEq/kg

La cantidad máxima de agua es 2000 – 2500 ml



Niños > 30 kg:

Sup. corporal: Peso x 4 + 7 Peso +90 Los requerimientos de líquidos y electrolitos determinados por este método serian: AGUA Na+ K+

1500 ml/m2/día 50-70 20-40 mEg/m2/día

Este método es más exacto para los pacientes con más de 10 kg.

2. Déficit Previo (DP): 10 ml x % deshidratación x peso = ml de déficit previo de agua 3. Pérdidas concurrentes (PC):

Leve Moderada Severa Leve Moderada Severa

Agua (ml/kg) Na+ (mEg/kg) DIARREA 20 2 40 3 60 4 VÓMITOS 10 20 30

K+ (mEg/kg) 2 2.5 3

Composición de líquidos corporales: Líquido Gástrico Pancreático I. Delgado Bilis Ileostomía Diarrea Sudor normal Sudor FQ

Sodio 20-80 120-140 100-140 120-140 45-135 10-90 10-30 50-130

Potasio 5-20 5-15 5-15 5-15 3-15 10-80 3-10 5-25

Cloro 100-150 90-120 90-130 80-120 20-115 10-110 10-35 50-110

Independientemente de los cálculos previos, se recomienda con respecto al sodio en las soluciones de mantenimiento y en las de reposición utilizar entre 75 mEq/L a 154 mEq/l para evitar la hiponatremia. Rehidratación rápida (soluciones preformadas/solución poli electrolítica): Se sugiere rehidratar en forma endovenosa rápida a los pacientes con deshidratación moderada o grave causada por gastroenteritis y con fracaso o contraindicación a la rehidratación por vía enteral, siempre que sea posible. 



Composición (en mmol/l) - Na+ 90 mEq/l - K+ 20 mEq/l - Cl- 80 mEq/l - Acetato 30 mEq/l - Glucosa 111 mmol/l - Osm 331 mOsm/l Indicaciones: Tratamiento de la deshidratación moderada o grave secundario a diarrea (con fracaso o contraindicación de la vía oral).



Precauciones: - Natremia >160meq/l. - IC - IRA



Velocidad de Infusión 25 ml/Kg/hora



Flujo de K 0.5 mEq/Kg/hora



Flujo de glucosa 8.3 mg/Kg/minuto



Corrección de bases 2.5 mEq/hora

Se recomienda solicitar control de laboratorio (EAB, ionograma, urea, creatinina y glucemia) a los 30 minutos a 1 hora luego de finalizado el aporte y tener en cuenta el control de los signos vitales horarios, dada la velocidad de infusión el alto flujo de electrolitos aportados. Recordar que la corrección del déficit previo es de un 2.5% por hora de infusión, no obstante se irá revalorando en forma horaria. Ejemplo de indicación: 

Dx 5% -----------------------------------500 ml



ClNa 20%: 1 ml de ClNa 20% contiene 3.4 mEq Na+. - Al requerir 75 mEq/l: - En 1 litro: 75mEq/l --- en 500 ml: 37,5mEq/l (70 % 2) - (3.4 mEq Na+ = 1 ml de ClNa 20%) - 37,5mEq % 3,4= 11ml de ClNa al 20%.



ClK 3M: - 3 mEq por cada ml. - Al requerir 20 mEq/l: - En 1 litro: 20 mEq/l --- en 500 ml: 10 mEq/l (20 % 2) - (3mEq K+ = 1 ml de ClK) - 10mEq % 3= 3.3 ml de ClK 3M.

Indicación a Enfermería: Dx 5%……………………………. 500 ml ClNa 20%.................................... 11 ml ClK 3M…………………………… 3.3 ml

BASALES DSH LEVE DSH MODERADA DSH SEVERA Por superficie corporal BASALES DSH LEVE DSH MODERADA DSH SEVERA

FORMA PRÁCTICA LÍQUIDOS Na+ 100 70 120-140 70 140-160 70 160-180 70-80 1500/m2 2000/m2 2500/m2 3000/m2

70 70 70 70-80

K+ 20 25-30 30-40 30-40 20 35-30 30-40 30-40

Límites de seguridad: 

Flujo de K+

Flujo máximo: 0,3 mEq/Kg/hora (0,5mEq/kg/hora en pacientes monitorizados) Sumar todos los flujos de todos los aportes parenterales. Se puede calcular de la siguiente manera: Ml/kg de agua x concentración de K (mEq/kg) 24.000



Concentración de K+:

Vía periférica: hasta 60 mEq/l Via central: hasta 120mEq/l 

Flujo de glucosa

Habitual: 6 mg/kg/minuto. Se puede calcular: ml/kg de agua x % dextrosa x 10 1.440 

Volumen de agua: 200 ml/kg/día

Otras medicaciones:  Protector gástrico: Vía oral: Sucralfato 40 a 80 mg/k/día cada 6hs. Ranitidina 3-5mg/k/día cada 12hs (máximo 300mg/día) Vía Endovenosa: Ranitidina 2-4mg/k/día cada 12hs (máximo 200mg/día). Máximo por dosis 50mg  Antiemético: Vía oral / endovenosa: Metoclopramida 0,1 a 0,2 mg/k/dosis máximo cada 6hs.

Recomendaciones médico-legales: Una historia clínica (HC) mal confeccionada puede generar la errónea impresión de que lo actuado por el médico fue incorrecto o insuficiente, aunque el profesional realmente se haya manejado acorde a las buenas prácticas médicas. Ante un eventual cuestionamiento por supuesta mala praxis, tales defectos en la HC suelen repercutir desfavorablemente, tanto para el profesional tratante como para la institución en donde fue atendido el paciente. Las siguientes son algunas recomendaciones a tener en cuenta al momento de registrar en la HC las condiciones en las que ingresó el paciente y cuál fue la atención médica brindada: 

Registrar claramente el MOTIVO DE CONSULTA: No escriba de entrada su interpretación diagnostica. Se recomienda registrar primero las mismas palabras que han utilizado los padres o acompañantes para describir el motivo de consulta y luego registrar las respuestas al interrogatorio dirigido.



En el apartado de EXAMEN FÍSICO: Registrar detalladamente las condiciones clínicas al momento del ingreso. No olvide mencionar todos los elementos que ha utilizado para clasificar la deshidratación del paciente como leve, moderada o severa (ver guía).



Registrar detalladamente cual fue el MANEJO DIAGNÓSTICO Y TERAPÉUTICO realizado durante la consulta o durante el periodo de observación/internación. Consignar los controles de signos vitales, diuresis, balances de ingresos/egresos, etc.



Consignar los RESULTADOS DE LOS ESTUDIOS SOLICITADOS, como también la opinión de las eventuales INTERCONSULTAS REALIZADAS por otros especialistas.



Es fundamental dejar registrado en la historia clínica cual ha sido finalmente la INTERPRETACIÓN o SOSPECHA DIAGNÓSTICA.



Si luego de un adecuado periodo de evaluación y observación Ud. ha llegado a la conclusión de que el grado de deshidratación que presenta el paciente no amerita dejarlo internado, es fundamental registrar en la historia clínica todos aquellos datos que acrediten y sustenten esta decisión.



No olvide registrar claramente las CONDICIONES CLÍNICAS DEL PACIENTE AL MOMENTO DEL ALTA. Este aspecto es fundamental llegado el caso de que el niño tuviera alguna complicación luego de ser externado.



Registrar detalladamente cuales han sido las INDICACIONES MÉDICAS AL MOMENTO DEL ALTA, como también las PAUTAS DE ALARMA establecidas.



En aquellos casos en los cuales los padres o representantes del menor se nieguen a llevar a cabo las indicaciones médicas (Ej. aceptar la internación sanatorial; realizar determinado procedimiento diagnóstico o terapéutico, etc.), el profesional deberá determinar si corresponde o no respetar la negativa de los mismos (se recomienda leer las recomendaciones de la Gerencia de Riesgo y Calidad Médica para estas situaciones particulares: Normativa de atención de pacientes menores de edad). Si correspondiera, según la situación particular deberá completarse correctamente el formulario de “RECHAZO TERAPÉUTICO” o el de “EGRESO VOLUNTARIO SIN ALTA MÉDICA”.