Artículo Original Detección de Hipertensión Arterial en Adolescentes por medio de Marcadores Generales y Adiposidad Abdominal Diego G. D. Christofaro1,2, Raphael M. Ritti-Dias3, Romulo Araújo Fernandes2,4, Marcos D. Polito4, Selma M. de Andrade1, Jefferson R. Cardoso4, Arli Ramos de Oliveira4 Programa de Pós-graduação em Saúde Coletiva - Universidade Estadual de Londrina1, Londrina, PR; Departamento de Educação Física Universidade do Oeste Paulista2, Presidente Prudente, SP; Escola Superior de Educação Física - Universidade de Pernambuco3, Recife, PE; Programa de Pós-graduação em Educação Física - Universidade Estadual de Londrina4, Londrina, PR - Brasil

Resumen

Fundamento: La obesidad está vinculada a la hipertensión arterial (HA) en la infancia. Sin embargo, el papel de la grasa como predictor de HA en los adolescentes permanece sin conocerse. Objetivo: Investigar la asociación entre la obesidad general y abdominal con HA e identificar la sensibilidad y la especificidad de esos indicadores para detectar HA en adolescentes. Métodos: La muestra se constituyó de 1.021 adolescentes con una edad entre los 10 a los 17 años. Los individuos se clasificaron como normal, sobrepeso/obesidad, de acuerdo con las medidas del IMC, y como no obeso con obesidad abdominal, de acuerdo con las medidas de la circunferencia de la cintura (CC). La presión arterial sistólica (PAS) y diastólica (PAD), se evaluaron por medio de un dispositivo oscilométrico. La regresión logística y las curvas ROC fueron usadas en el análisis estadístico. Resultados: La prevalencia general de HA rondó el umbral del 11,8% (13,4% en niños y 10,2% en niñas). La prevalencia de HA en niños y niñas con sobrepeso/obesidad fue 10% y 11,1%, respectivamente. La prevalencia de HA en niños con obesidad abdominal fue 28,6%. Para ambos sexos, el odds ratio (OR) para HA fue más alto en la obesidad abdominal que en el sobrepeso/obesidad general (4,09 [ORIC95% = 2,57-6,51]) versus 1,83 [ORIC95% = 1,83-4,30]). El OR para HA fue más alto cuando el sobrepeso/obesidad general y la obesidad abdominal estaban agrupados (OR = 4,35 [ORIC95% = 2,68-7,05]), que cuando estaban identificados como sobrepeso/obesidad general u obesidad abdominal solamente (OR= 1,32 [ORIC95% = 0,65-2,68]). Pero los dos tipos de obesidad presentaban un bajo poder predictivo en la detección de HA. Conclusión: La obesidad general y la obesidad abdominal estuvieron asociadas a la HA; pero la sensibilidad y la especificidad de esas variables en la detección de HA son bajas en los adolescentes brasileños. (Arq Bras Cardiol 2011;96(6):465-470) Palabras clave: Presión arterial, obesidad abdominal, sobrepeso, circunferencia de la cintura, adolescente.

Introducción Las enfermedades cardiovasculares son la mayor causa de muertes en todo el mundo1,2. La hipertensión arterial (HA), es uno de los mayores factores de riesgo para la enfermedad cardiovascular y cuando está presente en la infancia, puede anticipar la mortalidad cardiovascular en edad adulta3. Esa es una cuestión importante, porque la prevalencia de HA en las poblaciones pediátricas es alta en los países desarrollados y en desarrollo, variando de 3,6% a 19,4%4,5. La obesidad infantil también es bastante prevalente en los países desarrollados6,7 y en desarrollo8, y se le ha considerado como siendo el mejor predictor para la hipertensión infantil9. Además, un indicador de masa corporal (IMC), más elevado Correspondencia: Raphael M. Ritti-Dias • Rua Arníbio Marques, 310 - Santo Amaro - 50100-130 - Recife, PE - Brasil E-mail: [email protected] Artículo recibido el 28/05/10; revisado recibido el 30/11/10; aceptado el 09/12/10.

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en la infancia está definitiva y significativamente relacionado con los niveles de triglicéridos y con la presión arterial sistólica a los 23 años de edad10. Por tanto, el diagnóstico de obesidad infantil nos puede suministrar una rápida identificación del riesgo de HA y de otras enfermedades crónicas. La obesidad fue identificada en un ambiente clínico usando dos métodos prácticos, de coste efectivo y viables: la circunferencia de la cintura (CC) y el IMC. Aunque la obesidad abdominal esté más a menudo asociada al riesgo cardiovascular que la obesidad general en los adultos, esa asociación en poblaciones pediátricas es poco conocida. Un estudio previo que analizó la asociación entre la distribución de grasa y riesgo cardiovascular en niños y niñas mostró que los dos tipos de obesidad están vinculados a la HA en la infancia11; sin embargo, el mejor predictor de HA en adolescentes permanece aún sin ser determinado. Recientemente, Genovesi et al11 observaron que la CC mejoraba la capacidad del IMC en detectar la HA en niños y niñas italianos de 5 a 11 años de edad, lo que sugería que

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Artículo Original la evaluación de los dos tipos de obesidad es mejor para la evaluación de niños con riesgo de HA. Pero teniendo en cuenta que ese estudio fue realizado en niños y niñas de un país específico, sus resultados no pueden ser extrapolados para adolescentes de otras naciones12, porque sabemos que poseen hábitos de vida diferentes.

a los dos índices de adiposidad, la muestra fue estratificada en: (i) ningún sobrepeso/obesidad u obesidad abdominal, (ii) solamente sobrepeso/obesidad general, (iii) solamente obesidad abdominal, y (iv) sobrepeso/obesidad general y obesidad abdominal.

Por lo tanto, el propósito de este estudio fue: (i) investigar la asociación de la obesidad general y abdominal con la HA y (ii), identificar la sensibilidad y la especificidad de esos indicadores para detectar HA en adolescentes brasileños.

Medidas de presión arterial

Métodos Muestra Este estudio transversal fue realizado en Londrina, en la región Sur del Brasil. La muestra se constituye de 1021 adolescentes provenientes tanto de escuelas públicas como de escuelas particulares, con edades entre 10 y 17 años. El tamaño de la muestra de 1.021 individuos fue estimado por la prevalencia esperada de HA de un 10%, error de 3%, poder de 80%, intervalo de confianza de 95%, y datos adicionales para pérdida de 15% (con base en un estudio piloto que encontró 10,2% de pérdidas). La muestra fue hecha por medio de un procedimiento de muestreo aleatorio tomando como base todas las regiones de la ciudad (este, oeste, norte, sur y centro), y el número total de escuelas (respetando la proporción de estudiantes de escuelas públicas y privadas en cada región de la ciudad). El consentimiento informado se obtuvo de cada padre o responsable legal de los voluntarios. Este estudio fue aprobado por el Comité de Ética de Estudios en Humanos de la Universidad Estatal de Londrina. Variables antropométricas Todas las medidas antropométricas fueron realizadas por técnicos entrenados, en una sala reservada de la escuela. El peso corporal fue medido usando una báscula digital portátil con precisión de 0,1 kg y capacidad máxima de 150 kg. Se les solicitó a los individuos que usasen ropas ligeras y que se quedasen de pie y descalzos, en el centro de la plataforma de la báscula. La altura fue medida usando un estadiómetro portátil con precisión de 0,1 cm a una altura máxima de 2,0 metros. Se les pidió a los adolescentes que se quedasen de pie y descalzos, de espaldas al estadiómetro y que pusiesen la cabeza en posición de Frankfurt. La parte móvil del estadiómetro se desplazó tocando el vértice, con la compresión del pelo de acuerdo con los procedimientos descritos por Gordon et al13. El IMC se calculó como el peso (kg)/altura al cuadrado (m). La CC fue determinada por el promedio de dos medidas de la circunferencia mínima entre la cresta ilíaca y la caja torácica, usando una cinta de metal con precisión en milímetros (mm). Obesidad general y abdominal El sobrepeso/obesidad general se clasificó de acuerdo con los puntos de corte sugeridos por Cole et al14, mientras que la obesidad abdominal fue identificada de acuerdo con el criterio propuesto por Taylor et al15. Por añadidura, y en base

Las presiones arteriales sistólica (PAS) y diastólica (PAD), se evaluaron usando un aparato oscilométrico Omron HEM 742-E, que se calibró y previamente se validó para usarlo con los adolescentes16. Para medidas de presión arterial, el medidor fue ajustado a la circunferencia del brazo (9 x 18 cm y 12 x 23 cm), según las recomendaciones de la American Heart Association (AHA)17. Después de la evaluación de la circunferencia del brazo, un medidor de 9 x 18 cm se usó para la evaluación de individuos con circunferencias de brazo entre 16 y 22 cm, mientras que un medidor de 12 x 23 cm de ancho se usó para la evaluación de individuos con circunferencia de brazo entre 23 y 34 cm, respectivamente. Un día antes de la evaluación de la presión, se les pidió a los individuos que no hiciesen ninguna actividad física18 y que evitasen bebidas con cafeína19. La medida de presión arterial se realizó en una sala insonorizada. Después de 5 minutos de descanso en la posición sentada, un evaluador previamente entrenado realizó dos medidas de presión arterial (con 2 minutos de intervalo entre las medidas), y el promedio de las dos fue utilizado para análisis. Si la presión arterial fuese diferente más de 5 mmHg entre las medidas, se tomarían dos medidas adicionales más y el promedio de esas medidas serían usadas para el análisis (ese evento se dio en menos de 5% de la muestra). La HA fue definida como presión arterial ≥ percentil 95, ajustado por edad y peso, de acuerdo con los criterios del National High Blood Pressure Education Program20. Los individuos con HA recibieron asesoramiento que incluía el aumento de los niveles de actividad física, como previamente se sugirió21. Además, los adolescentes recibieron la orientación de buscar un médico en una Unidad Básica de Salud (Sistema Público de Salud). Procedimientos estadísticos Las estadísticas descriptivas estuvieron expresadas como promedio, desviación estándar (DE), máximo y mínimo para edad, peso, altura, IMC, CC, PAS y PAD. Las diferencias entre los sexos en las variables continuas fueron analizadas usando el test t de Student para muestras independientes. El test de Xi-Cuadrado (Xi2), fue usado para evaluar la asociación entre las variables categóricas, mientras la regresión logística binaria, representada por los valores de odds ratio (OR), e intervalos de confianza de 95% (ORIC95%), fue usada para determinar la magnitud de esas asociaciones. La curva ROC y sus parámetros (sensibilidad, especificidad, área por debajo de la curva [ADC], valor predictivo positivo [VPP] y valor predictivo negativo [VPN], se aplicaron para evaluar el sobrepeso/obesidad general y las características diagnósticas de obesidad abdominal. Los análisis estadísticos se hicieron con el software SPSS (versión 13.0) y el nivel de significancia establecido fue de 0,05.

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Artículo Original Resultados La mayor parte de la muestra se compuso por individuos del sexo femenino (52%). Sesenta y cinco por ciento de la muestra tenía entre 11 y 13 años de edad y la edad promedio de todos los adolescentes fue de 12,3 ± 1,5. Los valores de IMC y CC fueron más elevados en los hombres que en las mujeres (p < 0,05). No hubo diferencias significativas en ninguna otra variable (Tabla 1). La prevalencia de sobrepeso/obesidad general fue de un 21,9% y un 14,8% para hombres y mujeres (p = 0,004) respectivamente. La prevalencia de la obesidad abdominal fue de 15,2% y 8,5% en hombres y mujeres (p = 0,001) respectivamente. Considerando los individuos que tenían sobrepeso/obesidad general y obesidad abdominal, la prevalencia fue de 13,8% y 8,0% en hombres y mujeres, respectivamente. En la muestra general, 76 individuos (7,4% [40 niños y 36 niñas]), tuvieron sobrepeso/obesidad general, pero no obesidad abdominal, 10 individuos (1% [7 niños y 3 niñas]), tenían obesidad abdominal, pero no sobrepeso/ obesidad general, y 110 individuos (10,8% [68 niños y 42 niñas]), presentaron los dos resultados. La prevalencia general de HA fue de 11,8% (IC = 7-13%) y la prevalencia de sobrepeso y obesidad fue de 18,2% (IC = 14,2-20,1%). Las prevalencias de HA entre niños y niñas que presentaron exclusivamente sobrepeso/ obesidad general fueron de 10% y 11,1% respectivamente. La prevalencia de HA entre niños con obesidad abdominal exclusivamente, fue de un 28,6% (n = 2). Teniendo en cuenta los individuos que tuvieron sobrepeso/obesidad general y obesidad abdominal, la prevalencia de HA en niños y niñas fue de 30,9% y 28,6%, respectivamente. En nuestra muestra pediátrica, solamente un 2% (n = 20) de la muestra general tenían presión arterial sistólica o diastólica mayor que 139 mmHg y 89 mmHg, respectivamente. El OR de la HA fue mayor en la obesidad abdominal que en el sobrepeso/obesidad general (4,09 [ORIC95% = 2,57-6,51]) versus 1,83 [ORIC95% = 1,83-4,30]). El OR de la HA fue más alto cuando el sobrepeso/obesidad y obesidad abdominal estaban agrupados (OR = 4,35 [ORIC95% = 2,68-7,05]) que cuando estaban identificados como o sobrepeso/obesidad general u obesidad abdominal por aislado (OR = 1,32 [ORIC95% = 0,65-2,68]) (Tabla 2).

Los criterios para sobrepeso/obesidad general arrojaron una mayor sensibilidad (34,2%), mientras que los criterios para la obesidad abdominal mostraron una mayor ADC (0,599 ± 0,030) para detectar HA. Los VPP fueron bajos en todos los análisis, pero la utilización de los dos indicadores de obesidad agrupados mejoró ostensiblemente las puntuaciones (Figura 1). Comparaciones pareadas de ADC indicaron que las diferencias promedio eran semejantes entre el sobrepeso/ obesidad general y la obesidad abdominal (diferencias promedio = 0,0083 ± 0,021 [IC95% = -0,034; 0,051]; p = 0,703), y entre los dos indicadores de obesidad agrupados y el sobrepeso/obesidad general (diferencias promedio = 0,0044 ± 0,020 [IC95% = -0,034; 0,043]; p = 0,826), o solamente obesidad abdominal (diferencias promedio = 0,0038 ± 0,009 [IC95% = -0,014; 0,021]; p = 0,671). El sobrepeso/obesidad general u obesidad abdominal presentaron una exactitud menor que los dos indicadores agrupados (p = 0,012). En los dos sexos, la obesidad abdominal presentó una mayor sensibilidad. Las puntaciones de sensibilidad fueron Tabla 2 - Asociación entre indicadores de adiposidad individuales/ agrupados e hipertensión arterial Hipertensión arterial (n = 120)

Factores de riesgo

n (%)

OR* (ORIC95%)

General Normal

79 (9,5)

1,00

Sobrepeso/obesidad

41 (22)

2,80 (1,83 - 4,30)

Normal

85 (9,4)

1,00

Obesidad abdominal

35 (29,2)

4.09 (2,57 - 6,51)

Ninguno

77 (9,3)

1,00

Sobrepeso/obesidad u obesidad abdominal

10 (11,6)

1,32 (0,65 - 2,68)

Sobrepeso/obesidad y obesidad abdominal

33 (30)

4,35 (2,68 - 7,05)

Abdominal

General y abdominal

OR - odds ratio; ORIC95% - intervalo de confianza de 95%; *- odds ratio ajustado por sexo y edad.

Tabla 1 - Características generales por sexo Masculino (n = 493)

Femenino (n = 528)

p

Mínimo

Máximo

(1,4)

0,621

10,1

17,2

45,3

(10,4)

0,643

22,0

113,6

154,2

(9,1)

0,752

129,0

193,0

(3,2)

0,003

11,3

35,4

Promedio

(DE)

Promedio

(DE)

12,1

(1,5)

12,5

Peso (kg)

47,3

(13,2)

Altura (cm)

155,6

(11,6)

IMC (kg/m2)

19,3

(3,6)

18,9

Edad (años)

CC (cm)

66,8

(9,0)

63,3

(7,1)

0,001

43,0

101,0

PAS (mmHg)

114,1

(10,9)

112,9

(10,4)

0,661

97,0

167,0

PAD (mmHg)

62,3

(7,3)

63,4

(7,3)

0,460

49,0

102,0

DE - desviación estándar; IMC - índice de masa corporal; CC - Circunferencia de la cintura; PAS - presión arterial sistólica; PAD - presión arterial diastólica.

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Artículo Original

Curva ROC Taylor

Sensibilidad = 29,2% Especificidad = 90,6% ADC = 0,599

Cole Sensibilidad

Sensibilidad = 34,2% Especificidad = 83,9% ADC = 0,590

Cole o Taylor

Sensibilidad = 8,3% Especificidad = 91,6% ADC = 0,499

Ambos (Cole y Taylor) Sensibilidad = 27,5% Especificidad = 91,5% ADC = 0,575

Especificidad

ADC = área por debajo de la curva

Fig. 1 - Curva ROC para diagnóstico de hipertensión arterial.

más altas en los niños que en las niñas, mientras que la especificidad fue mayor en las niñas que en los niños. En un análisis general, los índices antropométricos fueron más precisos en los niños que en las niñas (Tabla 3).

Discusión Los principales resultados de este estudio transversal fueron los siguientes: (i) obesidad abdominal y sobrepeso/obesidad general asociados con HA en los adolescentes brasileños; (ii) las propiedades diagnósticas del sobrepeso/obesidad general u obesidad abdominal son bajas; y (iii) la utilización agrupada del sobrepeso/obesidad general y obesidad abdominal aumentaron la sensibilidad para detectar HA.

La conexión entre hipertensión y obesidad no se entiende por completo. Diversos factores como el aumento de la secreción de angiotensinógeno, renina, y otras sustancias por los adipocitos, como también el aumento del factor de necrosis tumoral-α, han sido sugeridos como los factores que conectan a la obesidad con la hipertensión. Además, el aumento de la grasa visceral conlleva a la resistencia a la insulina22 y vasoconstricción23,24. De hecho, el IMC infantil es un poderoso factor predictor de enfermedad cardiovascular, porque está positivamente relacionado con los valores aumentados de insulina en ayuno, triglicéridos y con la presión arterial sistólica, como también con puntuaciones menores de lipoproteínas de alta densidad en adultos9,10. Por tanto, los indicadores de adiposidad parecen indicar que existen niños

Tabla 3 - Curva ROC para diagnóstico de hipertensión arterial de acuerdo con el sexo Parámetros de la curva ROC Factores de riesgo

S/E

AUC Masculino (n = 493)

S/E

AUC Femenino (n = 528)

General Sobrepeso/obesidad

37,9%/81,6%

0,592 ± 0,040

29,6%/86,9%

0,583 ± 0,044

39,4%/79,3%

0,594 ± 0,040

27,8%/86,3%

0,570 ± 0,044

Sobrepeso/obesidad u obesidad abdominal

9,1%/90,4%

0,487 ± 0,038

7,4%/92,6%

0,500 ± 0,042

Sobrepeso/obesidad y obesidad abdominal

31,8%/89%

0,604 ± 0,041

22,2%/93,7%

0,579 ± 0,045

Abdominal Obesidad General y abdominal

S - sensibilidad; E - especificidad; ADC - área por debajo de la curva.

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Artículo Original y adolescentes con un mayor riesgo de hipertensión y otras enfermedades crónicas. Sin embargo, el papel de la distribución de la grasa en el riesgo cardiovascular en niños y adolescentes permanece como algo inconcluso. En el presente estudio, ni el sobrepeso/ obesidad o la obesidad abdominal, cuando se analizaron individualmente, estaban asociados con la HA. Esos resultados son diferentes de un estudio anterior que identificó una asociación entre el sobrepeso/obesidad general u obesidad abdominal y la HA entre adolescentes11. La principal razón para esa controversia es que el estudio anterior no describió cuántos individuos presentaban los dos tipos de obesidad. En el presente estudio, aproximadamente un 28% de los adolescentes con HA tenían obesidad general y abdominal, mientras que solamente algunos adolescentes presentaban exclusivamente sobrepeso/obesidad general (6,6%) u obesidad abdominal (1,6%). Los resultados del presente estudio demostraron que el sobrepeso/obesidad general y la obesidad abdominal, simultáneamente, estaban asociados con la HA en adolescentes. Esos resultados están a tono con Genovesi et al11, que observaron en 4177 niños, que la asociación de los indicadores de obesidad general y abdominal eran mejores predictores de HA que el uso de solamente uno de los indicadores. La asociación entre la obesidad general y la abdominal fue descrita anteriormente25 sugiriendo que la obesidad central y la general actúan conjuntamente en el desarrollo de la HA en esa población. Aunque la evaluación de la presión arterial sea la mejor manera de identificar los individuos con HA, se hace de forma muy deficiente en la práctica clínica debido a diversas razones. Primero, es una práctica que consume tiempo, porque los individuos necesitan descansar un poco y la presión arterial necesita ser evaluada por lo menos tres veces en cada brazo. Segundo, para ejecutar la medida de presión arterial los individuos tienen que respetar una serie de recomendaciones que incluyen evitar la cafeína y el alcohol19 y no realizar ninguna actividad física un día antes de la evaluación, porque la hipotensión después del ejercicio puede mantenerse por varias horas18. Por tanto, esas recomendaciones necesitan ser suministradas a los individuos por lo menos un día antes de las mediciones. Tercero, la evaluación de la presión arterial depende de un aparato apropiado. Finalmente, la interpretación de la medida de presión arterial es bastante difícil, pues involucra el análisis de diversas tablas. Por tanto, los resultados de este estudio poseen importantes aplicaciones prácticas. Tomando como base nuestros resultados, la medida de la obesidad general y abdominal puede ser útil para evaluar a niños con riesgo aumentado de HA. Así, en ambientes con un gran número de niños (por ejemplo, escuelas), en donde la medida de presión arterial no es algo factible, el uso de medidas antropométricas puede ser considerado. Además de eso, como este estudio fue realizado en un país en desarrollo, en que la medida de presión arterial no es común, especialmente en el sistema público de salud, los resultados obtenidos pueden ser fácilmente incorporados a la práctica clínica, reforzando así la aplicación práctica de los resultados. Este estudio presenta diversas limitaciones que pueden ser consideradas en la interpretación de los resultados. Él

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fue limitado por el modelo transversal, que no nos dejó analizar el efecto de la causalidad. Las mediciones de otros indicadores de riesgo cardiovascular, como la tolerancia a la glucosa, composición corporal y actividad física no se evaluaron. En efecto, esa cuestión es importante, porque los estudios anteriores reportaron que esos factores también estaban asociados con la HA26. La ausencia de medidas de la composición corporal limitó nuestra compresión sobre si la clasificación suministrada por el IMC reflejaba verdaderamente la adiposidad en los adolescentes. Los indicadores de madurez no fueron recolectados y no fue posible establecer deducciones respecto de la asociación entre los indicadores antropométricos y la HA, de acuerdo con el estado de madurez. Además, este estudio posee limitaciones relacionadas con la evaluación de la presión arterial. La presión arterial se obtuvo usando dos tamaños de medidores que eran los adecuados para evaluar a individuos con circunferencias de brazo entre 16 y 22 cm y entre 27 y 34 cm. Por lo tanto, la evaluación de la presión arterial en individuos con circunferencias de brazo entre 23 y 26 cm fue hecha usando el tamaño mayor de manguito, lo que puede haber sobrestimado los niveles de presión sanguínea de esos individuos. Se recomendó la evaluación de la presión arterial por auscultación en individuos con HA de acuerdo con el aparato automático19. En este estudio, ese procedimiento no se ejecutó a causa del gran número de individuos estudiados. Por eso, y aunque el equipo usado para evaluar la presión arterial mostrase una sensibilidad y una especificidad altas, es probable que hayan ocurrido algunos casos de falso positivo. Finalmente, en este estudio los datos referentes a la obesidad e hipertensión de los padres tampoco se evaluaron. Considerando que la genética parece tener un papel importante en el aparecimiento de la obesidad y de la HA en niños y adolescentes27,28, esa puede ser una variable potencial para la evaluación de adolescentes con riesgo de HA, y habría que investigarla en posteriores estudios. Concluyendo, podemos decir que la obesidad general y abdominal están asociadas a la HA; sin embargo, la sensibilidad y la especificidad de esas variables para detectar la HA es baja en los adolescentes brasileños.

Agradecimientos Los autores desean agradecerle a Fernanda G. Ritti Dias por la revisión del manuscrito. Potencial Conflicto de Intereses Declaro no haber conflicto de intereses pertinentes. Fuentes de Financiación El presente estudio no tuve fuentes de financiación externas. Vinculación Académica Este artículo forma parte de Disertación de Maestría de Diego G. D. Christofaro, por la Universidade Estadual de Londrina.

Christofaro et al Presión arterial en adolescentes

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