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Diagnóstico de la adenomiosis J.-L. Brun, Z.A. Botolahy, M. Benjoar, M. Marty, M. Bazot La adenomiosis se define por la presencia de islotes de tejido endometrial en el espesor del miometrio. Esto suele provocar una hipertrofia difusa o localizada del útero. La etiología y la patogenia no se han definido con precisión: invaginación endometrial provocada por traumatismos uterinos (cesárea, raspado, miomectomía) o metaplasia mülleriana. Los factores hormonales facilitarían el desarrollo de estas lesiones. Su papel en la infertilidad no se ha dilucidado con claridad, pero la adenomiosis podría perjudicar la implantación por fenómenos mecánicos, inflamatorios o inmunológicos. La prevalencia de la adenomiosis varía entre el 5 y el 70%, con un promedio de un 40%. Afecta sobre todo a mujeres de 35-50 a˜ nos. Provoca dolores pélvicos y menorragias, pero es asintomática en alrededor de un tercio de los casos. El diagnóstico de certeza es anatomopatológico. Sin embargo, la ecografía endovaginal y la resonancia magnética permiten orientar el diagnóstico con una sensibilidad y especificidad adecuadas. Los criterios diagnósticos son la heterogeneidad miometrial difusa o localizada (adenomioma) y la presencia de quistes intramiometriales. En la resonancia magnética, un engrosamiento de la zona de unión superior a 12 mm también es un dato a favor del diagnóstico. Las otras pruebas de laboratorio o endoscópicas no aportan nada. © 2014 Elsevier Masson SAS. Todos los derechos reservados.

Palabras clave: Adenomiosis; Dolor; Menorragias; Ecografía; RM

 Introducción

Plan ■

Introducción

1

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Anatomía patológica Aspectos macroscópicos Aspectos microscópicos

1 1 2

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Etiología y patogenia Adenomiosis y signos clínicos Adenomiosis e infertilidad

2 3 3

■

Epidemiología Epidemiología descriptiva Epidemiología etiológica

3 3 3

■

Clínica Síntomas Exploración física

3 3 4

Pruebas de imagen Histerografía Ecografía Resonancia magnética

4 4 4 5

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Otras exploraciones

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Conclusión

8

■

EMC - Ginecología-Obstetricia Volume 50 > n◦ 4 > diciembre 2014 http://dx.doi.org/10.1016/S1283-081X(14)69283-3

La adenomiosis, denominada previamente endometriosis interna, es una patología benigna que se define por la presencia de tejido endometrial (glándulas endometriales y corion citógeno) en el miometrio [1] . Afecta nos [1, 2] y suele maniesencialmente a mujeres de 30-49 a˜ festarse por hemorragias y dolor pélvico, pero también puede ser asintomática y descubrirse en una pieza de histerectomía. Se ha sugerido su papel en la infertilidad [2] . Los progresos de las pruebas de imagen deberían mejorar el diagnóstico preoperatorio.

 Anatomía patológica Aspectos macroscópicos Una pieza de histerectomía con adenomiosis puede no y peso normales, sobre todo si las lesiotener un tama˜ nes son discretas (o superficiales). En la mayoría de los casos sintomáticos, el útero está aumentado de volumen, bien por un engrosamiento parietal difuso o bien por lesiones focales con un aspecto seudotumoral que puede simular al de los leiomiomas (adenomiomas).

1

E – 150-A-20  Diagnóstico de la adenomiosis

Figura 1. Aspecto macroscópico de una adenomiosis. Hipertrofia adenomiomatosa heterogénea, de aspecto fasciculado, con focos grisáceos microquísticos.

* * *

*

*

Figura 2. Aspecto microscópico de una adenomiosis. Islotes de adenomiosis (asteriscos) que separan los fascículos musculares lisos del miometrio.

Este aumento de tama˜ no se relaciona más con una hipertrofia del músculo liso que con los propios islotes endometriósicos. Esto explica el aspecto macroscópico, que en ocasiones es característico al corte: la hipertrofia es heterogénea, mal delimitada, fasciculada, con el músculo liso separando focos grisáceos de endometrio, de aspecto petequial y a veces quístico, que pueden contener un líquido hemorrágico (Fig. 1). El aspecto de los adenomiomas es distinto al de un leiomioma, que es un nódulo bien delimitado, también fasciculado, pero más firme y blanquecino, abombado al corte.

Aspectos microscópicos El diagnóstico histológico suele ser sencillo si se identifican los islotes de tejido endometrial que disocian los fascículos musculares lisos del miometrio (Fig. 2). Sin embargo, en un estado normal, la unión entre el endometrio y el miometrio no está claramente definida (ausencia de membrana basal) y a menudo se encuentran glándulas endometriales (con estroma) en la parte más superficial del miometrio; en tal caso, suele utilizarse el término de adenomiosis superficial. Se han propuesto distintos criterios para definir la profundidad en el miometrio a partir de la que se puede hablar de adenomiosis. Uno de estos criterios es la distancia hasta la que se admite la presencia de endometrio en el miometrio y por encima de la cual se puede hablar de adenomiosis. Esta profundidad de penetración puede expresarse en porcentaje de grosor del miometrio y se ha

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sugerido el umbral arbitrario del 25% [3] . Es más corriente medir esta profundidad de manera absoluta a partir de la unión endometrio-miometrio. En una pieza de histerectomía, la mayoría de los patólogos aceptan el umbral de 2,5 mm [4, 5] . En un estudio en el que se ha evaluado la profundidad de la adenomiosis en cortes de resección histeroscópica, se ha propuesto un umbral de 2 mm [6] . Este umbral influiría en la sintomatología y el tratamiento. Las mujeres que tienen una adenomiosis profunda (penetración endometrial > 2 mm) tienen más dolores pélvicos y anemia que las demás. Por otra parte, son refractarias a la reducción endometrial, al contrario que aquéllas con una adenomiosis superficial [6] . Los islotes de adenomiosis están constituidos por dos componentes: glándulas endometriales y estroma (corion citógeno). En la mayoría de los casos, el componente glandular es quiescente e inactivo, a diferencia de la endometriosis, donde a menudo es funcional y responde al ciclo hormonal. Esto puede explicar las presentaciones clínicas diferentes: la adenomiosis provoca síntomas relano del cionados esencialmente con el aumento de tama˜ útero, mientras que los síntomas de la endometriosis se relacionan con la descamación del endometrio. Sin embargo, pueden producirse modificaciones: las glándulas pueden ser focalmente secretoras y el corion puede sufrir una transformación decidual en caso de gestación. El músculo liso que está en contacto con estas lesiones es hiperplásico y a veces adopta un aspecto nodular. Conviene saber identificar dos situaciones particulares para no establecer un diagnóstico erróneo. La primera es una dificultad diagnóstica cuando las estructuras glandulares son poco numerosas, incluso están ausentes. En tal caso, el aspecto es el de nódulos de estroma endometrial que infiltra el miometrio y se puede observar tejido endometrial en las luces vasculares. Estos aspectos pueden hacer que se establezca por error el diagnóstico de sarcoma del estroma endometrial [7] . En esta situación, hay dos criterios útiles para el diagnóstico de adenomiosis: las lesiones son difusas en la mayoría de los casos y no existe tumor macroscópico [8] . La segunda situación no es infrecuente y consiste en la asociación de adenomiosis con un adenocarcinoma endometrial, sobre todo de tipo endometrioide. Los islotes de adenomiosis colonizados por la proliferación carcinomatosa pueden interpretarse erróneamente como focos infiltrantes, lo que falsea el estadio de la enfermedad. Además, se pueden desarrollar lesiones de hiperplasia atípica, incluso de adenocarcinoma, en un auténtico foco de adenomiosis [9, 10] .

“ Punto importante El diagnóstico de certeza de la adenomiosis es anatomopatológico: islotes de tejido endometrial en el espesor del miometrio.

 Etiología y patogenia Se han sugerido dos teorías respecto a la aparición de la adenomiosis. La primera consiste en la invaginación de la parte profunda del endometrio a través de los fascículos de las fibras musculares lisas de escasa resistencia a lo largo de los conductos linfáticos. Esto se debería a traumatismos uterinos (antecedentes quirúrgicos u obstétricos) y los factores hormonales (estrógenos, progesterona, tamoxifeno) facilitarían el desarrollo de estas lesiones, con un papel de promotores [11] . La segunda teoría sugiere una metaplasia de implantes müllerianos situados en la zona de unión EMC - Ginecología-Obstetricia

Diagnóstico de la adenomiosis  E – 150-A-20

entre el endometrio y el miometrio. Las anomalías de esta zona (hiperplasia muscular lisa con distorsión de la arquitectura normal y pérdida de función) predispondrían a la infiltración del tejido endometrial [12] .

Adenomiosis y signos clínicos La sintomatología hemorrágica y dolorosa es multifactorial. Se debería a la sobreexpresión de factores tisulares que tienen un papel importante en la neoangiogénesis [13] . La hipercontractilidad uterina es secundaria a una hipersecreción o a un desequilibrio de la secreción endometrial de prostaglandinas (E y F2␣), la sobreexpresión de receptores de oxitocina y la activación de las distintas proteínas proinflamatorias (interleucinas, leucotrienos) [14–17] . Recientemente se ha descrito una asociación entre adenomiosis y depresión [18] . Esta depresión puede ser secundaria a la adenomiosis por la sintomatología que provoca; sin embargo, la hiperprolactinemia inducida por los antidepresivos también puede favorecer la aparición de la adenomiosis [18, 19] .

Adenomiosis e infertilidad El papel de la adenomiosis en la infertilidad no está perfectamente dilucidado. Fue sugerido por primera vez por De Souza, quien observó una hiperplasia de la zona de unión (ZU) mediante resonancia magnética (RM) en el 54% de las mujeres subfértiles y sintomáticas [20] . El aumento del riesgo de fracaso de la fecundación in vitro cuando la ZU es mayor de 10 mm y la aparición de embarazos después del tratamiento de la adenomiosis con análogos de la hormona liberadora de hormona luteinizante respaldan esta teoría [21, 22] . Existen numerosas hipótesis etiológicas y patogénicas, sobre todo inflamatorias, inmunológicas u hormonales. La hiperplasia de la zona de unión provocaría un fenómeno inflamatorio local inducido por las citocinas y las prostaglandinas, lo que causaría contracciones uterinas [17, 23] . También alteraría la migración de los espermatozoides y del cigoto por un trastorno del transporte transmembrana del calcio [24, 25] . La implantación del cigoto podría verse alterada por las modificaciones anatómicas de la cavidad uterina (adenomiomas) o por la producción excesiva de radicales libres tóxicos inducida por el hiperestrogenismo [23, 26, 27] . También se han descrito fenómenos disinmunitarios (anticuerpos antiendometrio) [28] . Por otra parte, se han descrito una disminución de la concentración de la proteína de implantación denominada factor inhibidor de la leucemia y una alteración de la expresión de Hoxa 10, un factor de desarrollo embrionario que se ha demostrado in vitro e in vivo [23, 29–31] .

Epidemiología etiológica La adenomiosis afecta sobre todo a mujeres de 35nos de forma esporádica [18, 35] , aunque también se ha 50 a˜ sugerido una predisposición familiar [37] . Los traumatismos uterinos durante una cesárea, una histeroscopia quirúrgica, un raspado o una miomectomía son los factores de riesgo clásicos [2, 18] . La paridad tiene un papel controvertido. Las grandes multíparas tienen un riesgo mayor debido a los traumatismos obstétricos, pero las nuligestas también están expuestas, sobre todo si son mayores e infértiles. La adenomiosis se suele asociar con el envejecimiento natural del útero [34] . El hiperestrogenismo relativo en caso de menarquia precoz, de ciclos cortos o anovulatorios, es un factor de riesgo [32] . Por otra parte, el efecto seudoestrogénico del tamoxifeno utilizado como tratamiento adyuvante del cáncer de mama favorecería la aparición de la adenomiosis e incluso su reactivación en mujeres menopáusicas [38] . Esta hipótesis se ve respaldada por un modelo experimental murino, en el que la administración de tamoxifeno en crías de ratón provocaba la aparición de una adenomiosis en todos los casos [39] . Por el contrario, el efecto hipoestrogénico del tabaco reduciría el riesgo [18, 40] . Después de la menopausia, las lesiones uterinas de adenomiosis persisten, pero dejan de ser sintomáticas [34] . No hay datos epidemiológicos respecto a las consecuencias de una hormonoterapia sustitutiva en pacientes con antecedentes de adenomiosis, pues los estudios se centran esencialmente en la endometriosis externa [41–43] . Sin embargo, se han descrito casos aislados de adenocarcinoma endometrioide desarrollados a partir de focos de adenomiosis en mujeres que habían recibido un tratamiento hormonal sustitutivo de larga duración [44] .

“ Punto importante La adenomiosis es una patología frecuente de las mujeres durante la edad fértil y puede ser asintomática, descubriéndose de forma fortuita.

 Clínica Síntomas

 Epidemiología

La adenomiosis es asintomática en alrededor de un tercio de los casos [45] . Su sintomatología inespecífica se limita a un síndrome doloroso pélvico refractario a los analgésicos habituales y a trastornos hemorrágicos [1, 2, 45] . Puede diagnosticarse en el contexto de un estudio de la infertilidad y, excepcionalmente, por una complicación obstétrica.

Epidemiología descriptiva

Hemorragias genitales

Es difícil precisar la prevalencia de la adenomiosis, porque los resultados varían en la literatura entre el 5 y el 70%, con un promedio del 40% [18, 32–35] . Esto se relaciona con la sensibilidad de los patólogos a la hora de buscar los criterios diagnósticos, en ocasiones difíciles, en las piezas de histerectomía. También existe un sesgo en las series de casos relacionadas con las indicaciones de la histerectomía (menorragias dolorosas u otras causas). Por ejemplo, el análisis histológico de las piezas de histerectomía realizada por prolapso o cáncer en mujeres mayores de 55 a˜ nos muestra la presencia de adenomiosis en el 20% de los casos [36] . Por lo tanto, la adenomiosis también está presente en mujeres asintomáticas.

Las menorragias se describen en el 50-60% de los casos. narse Aparecen de forma progresiva y pueden acompa˜ de metrorragias en el 20% de los casos [1] . Si existen dificultades diagnósticas, pueden cuantificarse de forma simple, objetiva y reproducible utilizando el pictograma de Higham y Janssen [46, 47] . Este método semicuantitativo se basa en el número de tampones o compresas higiénicas utilizadas durante la menstruación, así como en su impregnación. Se atribuye un valor de 1-20 en cada cambio y se anota en el pictograma. Al final de las menstruaciones, la suma de los puntos permite obtener la puntuación definitiva. Si es superior a 100, predice una menorragia definida por una pérdida de sangre menstrual

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E – 150-A-20  Diagnóstico de la adenomiosis

superior a 80 ml, con una sensibilidad del 86-97% [48] . Sin embargo, la especificidad varía según los estudios (8-89%) y el carácter retrospectivo o prospectivo de la recogida de datos [48, 49] . Esta puntuación puede ser útil en una misma paciente para evaluar el efecto de los tratamientos.

Dolor El dolor pélvico es crónico, en ocasiones cíclico y con una recrudescencia mensual. El ritmo menstrual permite distinguirlo del dolor de origen digestivo, vesical o musculoesquelético. Sin embargo, no se describe de una forma única y las pacientes pueden referirlo como calambres, netazo intermitente sin causa desencadeo como un pu˜ nante evidente [50] . La dismenorrea se produce en el 30% de los casos y reflejaría una adenomiosis profunda [1] . Corresponde a un dolor pélvico cíclico simultáneo de la menstruación. A nos después de menudo es secundario y aparece varios a˜ la menarquia [50] . El 3% de las pacientes refieren dispareunia, aunque es probable que esté subestimada [1, 14] . Por lo general, se trata de una dispareunia profunda que se manifiesta por dolor provocado durante las relaciones sexuales. Puede revelar una adenomiosis aislada, pero hay que buscar localizaciones endometriósicas profundas, sobre todo una afectación de los ligamentos uterosacros y del tabique rectovaginal [14] .

Infertilidad Debido a la edad habitual de su aparición y a los antecedentes de multiparidad, la adenomiosis pocas veces está en el primer plano en la exploración de la infertilidad, al contrario que la endometriosis externa. Su presencia no debe hacer que se olvide el estudio etiológico completo de la infertilidad. Sin embargo, una auténtica adenomiosis puede ser el único factor de infertilidad en las mujeres de edad fértil. Puede constituir un obstáculo para la implantación por trastornos anatómicos, inflamatorios, inmunológicos u hormonales (cf supra).

Complicaciones obstétricas La descripción de complicaciones obstétricas asociadas a una adenomiosis proviene de series de casos aislados [51] . Se trata esencialmente de embarazos extrauterinos, anomalías de la inserción de la placenta (previa, accreta), hemorragia del parto, e incluso de ruptura uterina. Sin embargo, no se debe descartar un origen iatrogénico relacionado con los antecedentes quirúrgicos [52] .

“ Punto fundamental La hipertrofia difusa o localizada del útero puede asociarse a una sintomatología dolorosa o hemorrágica e incluso a infertilidad.

Exploración física La exploración física consiste en realizar una palpación abdominal, una exploración del cuello uterino con espéculo y un tacto vaginal. El tacto rectal puede ser útil para buscar una endometriosis profunda asociada. El tacto vaginal combinado con la palpación abdominal muestra por lo general un útero aumentado de volumen, duro, fibroso y de contornos irregulares, en ocasiones sensible en el período menstrual. En el 65% de los casos, la

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exploración física es estrictamente normal [45] . Se pueden observar signos relacionados con las patologías asociadas, como el mioma uterino y, en menos ocasiones, la endometriosis externa. La clínica por sí sola sólo permite establecer el diagnóstico en el 3-26% de los casos [1] . El mioma uterino constituye el principal diagnóstico diferencial de la adenomiosis. La sintomatología es común a las dos entidades. La asociación frecuente de la adenomiosis con el leiomioma dificulta la atribución de cada síntoma a una entidad particular. Al contrario que la adenomiosis, el útero polimiomatoso se presenta como un útero aumentado de volumen, de contornos irregulares y con una superficie abollonada. Algunos autores han propuesto una orientación diagnóstica clínica teniendo en cuenta la edad, la paridad, el peso y la intensidad de los signos clínicos, pues la adenomiosis suele afectar a mujeres jóvenes, multíparas, con un bajo índice de masa corporal y con una sintomatología intensa, pero la eficacia de estos criterios es escasa en comparación con las pruebas de imagen [18, 53] . La adenomiosis pocas veces se asocia a una endometriosis externa o profunda (15%). En el tacto rectal, se puede observar una infiltración del tabique rectovaginal, de los ligamentos uterosacros, una endometriosis del fondo de saco de Douglas o una adhesión rectouterina.

 Pruebas de imagen El papel de las pruebas de imagen en las pacientes con sospecha de adenomiosis es múltiple: sugieren con fuerza el diagnóstico de adenomiosis a partir de los datos ecográficos y de RM, permiten apreciar el grado de extensión en profundidad y la magnitud de la adenomiosis (estos criterios parecen correlacionar con la sintomatología clínica de las pacientes) y, por último, permiten un seguimiento evolutivo en caso de tratamiento conservador.

Histerografía La histerografía fue la primera prueba de imagen que se utilizó para efectuar el diagnóstico de adenomiosis. Golberger describió un signo denominado «característico» en la histerografía en 1959, consistente en múltiples espículas, de 1-4 mm de largo, que se extendían desde el endometrio al seno del miometrio [54] . Esta semiología sugestiva sólo estaba presente en menos de un 25% de las pacientes exploradas. Por otra parte, estos signos no son específicos y pueden observarse en caso de extravasación vascular o linfática. Por lo tanto, la histerografía no debe considerarse en la actualidad como una técnica fiable que pueda permitir este diagnóstico. Sin embargo, conocer esta semiología es útil, porque puede encontrarse de forma fortuita en pacientes en quienes se ha realizado una histerosalpingografía en un estudio de infertilidad.

Ecografía Ecografía transabdominal Hasta el momento, pocos artículos han insistido en el papel de la ecografía transabdominal. Las primeras publicaciones detallaron la semiología esencial observada por no regular y heterovía suprapúbica: útero de gran tama˜ géneo, que presentaba un aspecto en «panal de miel», nas imágenes quísticas de 5-7 mm (Fig. 3A) [55] . con peque˜ Este último criterio muy sugestivo no se ha confirmado por otros autores [56] . Sólo en un estudio retrospectivo se ha observado una sensibilidad del 63%, una especificidad del 97% y un valor predictivo positivo del 71% [57] . En cuanto a los autores de este artículo, cuando se toma como criterio ecográfico la presencia de un «útero grande regular, en ocasiones asimétrico, heterogéneo sin miomas individualizables y con posibles imágenes quísticas EMC - Ginecología-Obstetricia

Diagnóstico de la adenomiosis  E – 150-A-20

A

B

Figura 3. A. Adenomiosis en la ecografía transabdominal. Útero voluminoso relativamente regular y totalmente heterogéneo con una imagen quística típica de adenomiosis. B. Adenomiosis en la ecografía endovaginal. Heterogeneidad miometrial marcada con una laguna miometrial patognomónica de adenomiosis.

intramiometriales», la ecografía transabdominal tiene una sensibilidad muy baja (30%), pero una especificidad excelente (97%) [58] . Por tanto, la mayoría de los autores piensan que la ecografía transabdominal no permite el diagnóstico de adenomiosis y diferencia mal la adenomiosis de los leiomiomas debido a una resolución insuficiente. Cuando se sospecha una patología miometrial indeterminada, la ecografía transabdominal debe asociarse a la ecografía endovaginal para buscar una adenomiosis. En la actualidad, muchos úteros voluminosos y muy heterogéneos se describen todavía como miomatosos, cuando se trata de una auténtica adenomiosis.

Ecografía endovaginal La ecografía endovaginal, gracias a su excelente resolución espacial, ha permitido definir unos signos de adenomiosis mucho más detallados. Los criterios ecográficos son los siguientes: útero voluminoso no explicado por la presencia de leiomiomas, asimetría de las paredes miometriales anterior o posterior, zona heterogénea mal delimitada, asociada en ocasiones a una ausencia de efecto masa sobre la mucosa endometrial o, por el contrario, presencia de una zona de hiperecogenicidad del músculo uterino. La heterogeneidad miometrial se considera el mejor de estos criterios (Fig. 3B) [59, 60] . Gracias a las correlaciones ecoanatómicas, Atri et al han demostrado que correspondía a la hipertrofia muscular provocada por el endometrio ectópico [61] . La heterogeneidad miometrial exclusiva, definida por la presencia de zonas miometriales mal delimitadas hipo o hiperecogénicas, permite obtener una buena sensibilidad en detrimento de una especificidad mediocre [59] . La especificidad de la heterogeneidad miometrial difusa es demasiado baja, por lo que este signo debe reservarse a la constatación ecográfica de una zona de heterogeneidad localizada. El criterio ecográfico esencial, como habían propuesto previamente Fedele et al, debe ser la búsqueda atenta de lagunas anecogénino variable [62] . Su cas o quistes intramiometriales de tama˜ presencia correlaciona directamente con el criterio anatomopatológico principal, es decir, la presencia de focos heterotópicos en el interior del músculo uterino. En términos de correlación eco-anatomopatológica, estas lagunas corresponden a focos endometriales heterotópicos que contienen glándulas dilatadas, incluso quísticas, ocasionalmente hemorrágicas [63] . Se han descrito otros signos, que han sido validados por el estudio radioanatómico de Atri et al [61] . Por ejemEMC - Ginecología-Obstetricia

plo, la presencia de nódulos hiperecogénicos, de estrías lineales hiperecogénicas yuxtaendometriales y el aspecto nodular de la unión endometrial parecen ser criterios que presentan una asociación significativa con el diagnóstico de adenomiosis. Muchos autores han evaluado hasta el momento la ecografía endovaginal para el diagnóstico de la adenomiosis, con resultados contradictorios [60–65] . Estas variaciones pueden atribuirse a los criterios histológicos, clínicos y ecográficos, así como a la metodología de análisis utilizada (Cuadro 1). A título de comparación, en el Cuadro 2 se muestra la heterogeneidad de los resultados obtenidos en el estudio de los autores de este artículo, según los criterios ecográficos diagnósticos aceptados [58] . Mediante la ecohisterografía, es posible visualizar una o varias invaginaciones que se originan en el endometrio y penetran en el miometrio [66] . Este signo se parece a los típicos observados en la histerografía convencional, pero no se ha evaluado de forma prospectiva. La elastometría es otra técnica ecográfica en pleno desarrollo que se ha usado para estudiar la adenomiosis. Evalúa la elasticidad de los tejidos. En un artículo sobre su viabilidad, se ha descrito que el tejido adenomiótico es más flexible que el útero normal, pero no se cuantificó el valor absoluto de elasticidad ni se comparó con la elasticidad de los miomas [67] . Por tanto, se requieren más estudios que profundicen en esta vía de investigación. El Doppler color o energía no ha demostrado ser útil para el diagnóstico de la adenomiosis difusa. Puede serlo si existen dificultades diagnósticas entre leiomioma y adenomioma. En caso de mioma, el Doppler energía permite observar la clásica vascularización periférica circunferencial, mientras que en las zonas de adenomiosis focal o en los adenomiomas, la vascularización suele ser radial [68] . A pesar de la diversidad de las exploraciones ecográficas, el diagnóstico diferencial entre adenomiosis, adenomiomas y leiomiomas es difícil en la práctica cotidiana, sobre todo porque estas formas pueden asociarse. Debido a las consecuencias terapéuticas, la RM puede ser útil como complemento del estudio morfológico uterino.

Resonancia magnética La RM se debe realizar como segunda elección si hay dudas diagnósticas en la ecografía sobre una adenomiosis aislada o asociada a otra patología [58] .

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E – 150-A-20  Diagnóstico de la adenomiosis

Cuadro 1. Comparación de los resultados de rendimiento de la ecografía endovaginal en el diagnóstico de la adenomiosis. n

Edad

CI

CE

Bloques

Prevalencia

Sensibilidad

Especificidad

VPP

VPN

Criterio ecográfico principal

Fedele et al [62]

43

46

MM

+

4

47

80

74

73

81

HM + LM

Ascher et al [60]

17

36

MM

+

?

85

53

67

90

20

HM

Reinhold et al [64]

100

54

Hist

+

?

29

86

86

71

94

HM ± LM

Brossens et al [59]

34

41

MM

+

10

44

86

55

86

77

HM

Reinhold et al [63]

119

49

Hist

+

?

24

89

89

71

96

HM ± LM

Vercellini et al [65]

102

45

MM

+

4

28

83

67

50

91

HM ± LM

Bazot et al [58]

120

51

Hist

−

10

30

63

97

84

93

LM ± HM

n: número de pacientes incluidas; edad: promedio de edad; CI: criterio principal de inclusión; MM: menometrorragias; Hist: histerectomía; CE: criterios de exclusión; bloques: número de bloques de miometrio muestreados por el anatomopatólogo; LM: lagunas miometriales; VPP: valor predictivo positivo; VPN: valor predictivo negativo; HM: heterogeneidad endometrial.

Cuadro 2. Comparación de los resultados obtenidos según el criterio ecográfico elegido. Bazot et al [58]

ESP

EV/LM

EV/HMF

EV/HMG

EVE

ESP + EVE

Sensibilidad (%)

30

50

38

90

58

63

Especificidad (%)

95

100

99

34

98

97

VPP (%)

75

94

94

40

92

84

VPN (%)

73

80

77

90

82

93

Precisión (%)

73

83

79

52

84

86

ESP: ecografía suprapúbica exclusiva; EV: ecografía endovaginal; LM: criterio diagnóstico «lagunas miometriales» exclusivas; HMF: criterio diagnóstico «heterogeneidad miometrial focal» exclusiva; HMG: criterio diagnóstico «heterogeneidad miometrial global» exclusiva; EVE: resultados de la ecografía endovaginal exclusiva; ESP + EVE: resultados de las ecografías suprapúbica y endovaginal asociadas.

Debido a que los imanes previos eran menos eficaces que los actuales y, por tanto, a que las secuencias eran menos apropiadas, las primeras publicaciones insistían en la semiología diagnóstica «indirecta» relacionada con la aparición de una hipertrofia y de una hiperplasia muscular en el seno del miometrio. De este modo, en las secuencias potenciadas en T2 se ha definido el concepto de engrosamiento de la ZU, asociado a una adenomiosis difusa, y la presencia de zonas focales hipointensas mal delimitadas, debidas a una adenomiosis focal [69] . Una ZU superior o igual a 5 mm permitiría establecer el diagnóstico de adenomiosis con una buena fiabilidad diagnóstica [70] . Togashi et al han precisado que se trata en realidad de un seudoengrosamiento de la ZU por yuxtaposición de nal normal de la ZU y de una zona anormal la hipose˜ hipointensa relacionada con la hipertrofia muscular [69] . nos puntos hipeEl interés de la visualización de peque˜ nal rintensos yuxtaendometriales en el seno de la hipose˜ se describió en 1989. Gracias a esta semiología, Togashi et al distinguen casi siempre un aumento de volumen relacionado con una adenomiosis difusa del que se relaciona con un útero polimiomatoso, con 92 diagnósticos exactos en un grupo de 93 pacientes [69] . Sin embargo, hay nalar que no se realizó una verificación histolóque se˜ gica adecuada, pues sólo se efectuaron 68 histerectomías en las 93 pacientes estudiadas, mientras que en las otras 25 se efectuaron biopsias miometriales o miomectomías. Esto explica probablemente la tasa muy baja de asociación entre adenomiosis y leiomiomas en esta serie (6%). Esta asociación estaba presente al menos en 9 pacientes de 28 (32%) en la serie de Reinhold et al y en 25 pacientes de 40 (62%) en la de Bazot [58, 64] . no normal de la ZU se ha modificado El criterio de tama˜ secundariamente. Kang realizó mediciones sistemáticas de la ZU en mujeres a priori sin adenomiosis y definió un umbral de normalidad de 8 mm [71] . Después, Reinhold et no. En este al [63, 64] revisaron al alza este criterio de tama˜ estudio, el criterio por encima del cual se puede establecer el diagnóstico es de 12 mm; este umbral es la referencia en la actualidad (Fig. 4). Estas variaciones del mejor valor umbral que debe aceptarse para definir la adenomiosis

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muestran a las claras las limitaciones de esta semiología centrada en el análisis y la medición estricta de la ZU. Se explican por tres motivos: • estadístico: con independencia de cuál sea el tipo de patología estudiada, elevar el criterio de medida de un índice diagnóstico optimiza la especificidad en detrimento de la sensibilidad y viceversa; • anatomopatológico: la adenomiosis es una diverticulosis endometrial en el seno del miometrio que provoca secundariamente la creación de una hipertrofia muscular alrededor de los focos ectópicos de mucosa endometrial; • fisiológico: la visualización de la ZU es posible en alrededor del 80% de las pacientes durante la edad fértil y en el 50% de las pacientes menopáusicas. Por tanto, puede haber un cierto número de falsos negativos cuando esta ZU no es visible [72] . Se debe dar prioridad a la detección del signo directo de adenomiosis, relacionada con la visualización de puntos hiperintensos intramiometriales en imágenes potenciadas en T2, y con menos frecuencia en T1. Estos puntos son el equivalente en la RM a las lagunas endometriales visualizadas en ecografía (Fig. 5). Por tanto, representan dilataciones, en la mayoría de los casos quísticas, de focos endometriales heterotópicos, y en muy pocas ocasiones nadidas. presentan modificaciones hemorrágicas sobrea˜ Sin embargo, estos puntos sólo son visibles en menos del 50% de las adenomiosis diagnosticadas mediante RM [64] . La mejora de la resolución espacial de las secuencias y de las antenas permitirá en el futuro próximo optimizar la visualización de estos puntos hiperintensos. Las secuencias en eco de espín potenciadas en T2 utilizadas inicialmente se han sustituido por secuencias en eco de espín rápido T2. Se ha demostrado en muchos estudios que estas últimas proporcionan un mejor contraste T2 en un tiempo 3-4 veces menor [73–75] . A pesar de la optimización de los tiempos de adquisición, la presencia de artefactos de movimiento puede ser molesta (Fig. 6A). Se han propuesto secuencias hiperrápidas en apnea para el diagnóstico de la adenomiosis que permiten mejorar la concordancia inter e intraobservadores [76] . EMC - Ginecología-Obstetricia

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Figura 4. A. Adenomiosis en un corte longitudinal de ecografía endovaginal. Útero voluminoso y regular, asimétrico, en el que el miometrio posterior heterogéneo presenta múltiples zonas finas de atenuación posterior (sin leiomiomas asociados, que hacen sospechar una adenomiosis difusa de predominio posterior. B. Correlación con un corte sagital T2 de resonancia magnética. Seudohipertrofia importante de la zona de unión superior a 12 mm asociada a microquistes difusos.

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Figura 5. A. Adenomiosis en un corte longitudinal de ecografía endovaginal. Formación quística subendometrial relacionada con una probable adenomiosis superficial en una mujer de 40 a˜nos. B. Correlación con un corte sagital T2 de resonancia magnética. Quiste subendometrial con inicio de hipertrofia miometrial reactiva periférica.

Figura 6. A. Adenomiosis en un corte sagital de resonancia magnética en eco de espín turbo T2. Seudohipertrofia importante de la zona de unión a nivel del miometrio posterior asociada a peque˜nos puntos y a una irregularidad de la interfase endometriomiometrio. Aspecto patognomónico de adenomiosis difusa. B. Corte correspondiente en T1 con saturación de grasa. Lagunas miometriales hemorrágicas.

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La utilización de secuencias potenciadas en T1 sin y después de la administración de gadolinio tiene poca utilidad diagnóstica (Fig. 6B). Estas secuencias son eficaces para detectar pólipos endometriales, pero parecen carecer de utilidad para la patología miometrial benigna [77] . Cuando se realiza una angio-RM, se pueden observar anomalías de perfusión miometrial en la fase arterial, con realce de las glándulas ectópicas salvo si son quísticas [78] . Sin embargo, hasta el momento ningún estudio ha demostrado la utilidad de realizar este tipo de secuencias de angio-RM de rutina. Las nuevas secuencias de susceptibilidad magnética (secuencias de tipo imagen potenciada en susceptibilidad) que están en fase de evaluación permitirían poner de manifiesto los productos de degradación de la hemosiderina y, por tanto, visualizar mejor los estigmas hemorrágicos, de modo que se sensibilizaría la búsqueda de puntos [79] . Estas secuencias no tienen todavía ninguna aplicación clínica, pero parecen ser una vía de investigación prometedora. Las contracciones miometriales pueden crear zonas localizadas hipointensas intramiometriales con imágenes potenciadas en T2 [80] . Se diferencian con facilidad de leiomiomas o de zonas de adenomiosis focal por su forma a menudo discretamente triangular y, sobre todo, por su desaparición tras repetir las secuencias.

“ Punto importante

 Conclusión La adenomiosis es una patología cuyo diagnóstico clínico es difícil, debido a su sintomatología poco específica. Las pruebas de imagen permiten orientar el diagnóstico en función de ciertos aspectos ecográficos en la RM del útero. Cuando se sospecha la adenomiosis, está indicado realizar un tratamiento médico (hormonal) o quirúrgico (conservador o radical). Es esencial definir la repercusión clínica de la enfermedad, porque la elección terapéutica depende de la sintomatología de la paciente y de su deseo de quedarse embarazada.

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 Otras exploraciones Las pruebas de laboratorio no aportan nada, aparte de las sospechas diagnósticas infundadas relacionadas con el aumento inespecífico de algunos marcadores tumorales plasmáticos (CA-125). En teoría, la toma de muestras endocavitarias sería útil debido a que el diagnóstico de la adenomiosis es histológico. Sin embargo, las técnicas convencionales (cánula de aspiración, raspado) sólo toman muestras del endometrio, lo que no permite objetivar la situación intramiometrial de los focos de adenomiosis. Por tanto, hay que recurrir a técnicas más invasivas: biopsia laparoscópica con aguja, cuya eficacia varía según las series entre el 9 y el 98% [65, 81] , biopsia endometrial con asa de resección, que puede mostrar una adenomiosis en dos tercios de los casos si existen menorragias aunque la histeroscopia diagnóstica sea normal [6] . La histeroscopia puede sugerir la existencia de adenomiosis por la presencia de signos directos (quistes azulados, orificios diverticulares) o indirectos (modificaciones parietales y mucosas asociadas a la diverticulosis, hipervascularización, tuba erecta). Los signos directos sólo se observan en el período posmenstrual inmediato, antes de que la mucosa los recubra y no son más que el reflejo de los aspectos más superficiales de la patología. Las anomalías de la mucosa sólo se tienen en cuenta si están presentes desde el inicio de la exploración. Las dificultades de la evaluación y las numerosas reservas descritas limitan el rendimiento de la histeroscopia diagnóstica. La laparoscopia sólo permite explorar la propia adenomiosis. Sólo se debe realizar en caso de duda diagnóstica en busca de lesiones de endometriosis asociadas.

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J.-L. Brun, Professeur des Universités, praticien hospitalier ([email protected]). Pôle d’obstétrique reproduction gynécologie, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux, France. UMR 5234, Microbiologie fondamentale et pathogénicité, Université Bordeaux Segalen, 33076 Bordeaux, France. Z.A. Botolahy, Assistante. Pôle d’obstétrique reproduction gynécologie, Centre Aliénor d’Aquitaine, Hôpital Pellegrin, 33076 Bordeaux, France. M. Benjoar, Chef de clinique assistant. Service de radiologie, Hôpital Tenon, AP–HP, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France. M. Marty, Praticien hospitalier. Service d’anatomie pathologique, Hôpital Haut-Levêque, 33600 Pessac, France. M. Bazot, Professeur des Universités, praticien hospitalier. Service de radiologie, Hôpital Tenon, AP–HP, 58, avenue Gambetta, 75020 Paris, France. Cualquier referencia a este artículo debe incluir la mención del artículo: Brun JL, Botolahy ZA, Benjoar M, Marty M, Bazot M. Diagnóstico de la adenomiosis. EMC - Ginecología-Obstetricia 2014;50(4):1-10 [Artículo E – 150-A-20].

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