Diagnóstico diferencial entre el trastorno hipercinético y el trastorno neurótico Folch, J.; Aragay, M.; Bordas, M.; Guinart, JM.; Plans, J.; Noguera, N.; Aurich, I.

Como apuntan algunos autores lo específico del Trastorno por Déficit de Atención con Hiperactividad (TDAH), es la ausencia de otras posibles causas y la presunción de una anomalía neurofisiológica específica (o un conjunto de anomalías) que desencadenan alteraciones motoras y de la atención. El seguimiento de muchos pacientes con este síndrome nos ha obligado a corregir con cierta frecuencia el diagnóstico inicial. Es por ello que hemos creído oportuno reflexionar sobre qué datos nos pueden orientar al realizar el diagnóstico diferencial. Hay trastornos que con una sintomatología hiperactiva, son de fácil descarte por la evidencia del diagnóstico principal: retraso mental, autismo, hipertiroidismo..., pero en otros casos, la tarea es más costosa y sólo el tiempo y una atenta observación nos ayudan a salir de dudas. Es el caso de algunos niños con trastornos neuróticos y ciertas desarmonías evolutivas de tipo psicótico. En la bibliografía consultada sobre los TDAH aparece con frecuencia el concepto de cuadros mixtos, es decir, la coexistencia de dos patologías, sin que se detallen los criterios para sopesar el peso de una u otra. Rodríguez Sacristán lo complica aún más en el caso de los TDAH y las neurosis al indicar que la comorbilidad de ambos cuadros puede variar de un 15% a un 75%. En un trabajo de Bielsa y Tomàs los autores nos hablan de la hipercinesia constitucional y la psicoafectiva. Citan una prevalencia de esta última de un 20-25%, mientras que para los TDAH sería sólo de un 3-4%. Ante estos datos, lo prudente sería hacer una presunción diagnóstica de un cuadro neurótico de entrada, para efectuar el diagnóstico diferencial con el resto de entidades de sintomatología parecida. Como método de trabajo, nuestra experiencia nos lleva a aconsejar lo contrario. Pensemos de entrada que tenemos un TDHA para luego confirmar o no dicha hipótesis. En caso de duda, tratemos el paciente como un hiperactivo. Si no responde ya nos replantearemos la estrategia más adecuada. La experiencia con la buena respuesta a los psicoestimulantes, nos hace ganar un tiempo precioso del que salen beneficiados tanto el paciente como su entorno (familiares, maestros y compañeros de escuela). Los criterios diagnósticos del TDAH están bien delimitados en las clasificaciones internacionales CIE-9, CIE-10 y DSM- IV. El trastorno neurótico es un término que encontramos en la aún vigente CIE-9 (300.00300.90) que la CIE-10 conserva (F-40/49). En este trabajo usamos este concepto para hacer referencia al niño inquieto-ansioso (que se correspondería con el hiperactivo psico-afectivo), la forma básica, y la más simple de las neurosis. Hacemos referencia pues a la neurosis de ansiedad. Las formas más

estructuradas -fóbica, hipocondríaca, obsesivo-compulsiva, contemplaremos en este diagnóstico diferencial.

histérica

no

las

Siempre que sea posible, deberíamos reservar el término de hiperactivo para los pacientes con el TDAH. Del resto de niños movidos, inquietos, invasores, difíciles etc., que presentan una cierta hiperactividad, deberíamos hacer referencia a ellos por el diagnóstico principal y describir como patología secundaria el problema que genera su inatención o hiperactividad. También creemos que es demasiado simplista plantear la teoría psicógena como única etiología de la hiperactividad psico-afectiva (el trastorno neurótico). Es cierto que a menudo nos encontramos con el inquieto-hiperactivo que dibuja un perfil conductual neurótico con un claro antecedente de estar educado de una forma blanda, excesivamente condescendiente, con escasa autoridad familiar y sin límites adecuados. Y para colmo, sobreprotegidos y sobresatisfechos. Niños que no han sido estimulados a progresar; su perfil evolutivo es el estancamiento o la regresión, con celos manifiestos y fuerte tendencia a la permanencia; invasores, dependientes e intolerantes a la frustración. Aunque han superado los 6 años, viven egocéntricamente. Ansiosos-inquietos, insatisfechos, no han madurado; tienen miedo a hacerlo. En estos casos el diagnóstico etiológico parece fácil, pero estas circunstancias ambientales no se dan en todos los casos. Muchas veces no podemos bajo ningún concepto atribuir a una educación errónea manifestaciones de este tipo. Se da el caso del niño que presenta este “neuroticismo” y pertenece a una familia estable, que ha educado correctamente a otros hijos. Y aún aceptando que no todos los hijos son educados con las mismas actitudes, se nos hace difícil en estos casos inculpar a una errónea dinámica familiar la etiología del problema. Sospechamos que debe haber factores endógenos que dificultan al niño el progreso adecuado en su maduración, dejándole prisionero de la ansiedad e insatisfacción neuróticas con todos los problemas que conlleva dicho trastorno. Tanto el paciente como sus padres precisarán de un tratamiento adecuado. Veamos los datos que hemos seleccionada a partir de nuestra experiencia clínica para llegar al diagnóstico diferencial que proponemos:

DATOS DIAG. DIF. Ant.familiares Trs.Bipolares TDAH

TDHA

NEUROSIS Trs.Depresivos

Inicio síntomas

de 0-30 meses

Ant.personales Algunos trs.adap. Trs. adaptativos: alimentación dormir

De escaso interés Trs. alérgicos, dérmicos

Periodo de oposición 2-4 años Tozudez

Trs. Neuróticos

de 18-36 meses

Enfermedades diversas

Conducta hiperactiva Egocentrismo

Negativismo desafiante

Sexo de 3-1 a 9-1

Predominio masculino

Igualdad de sexos

Donde son más acusados los sínt.

En todos los ambientes: Más frecuentes en casa. familiar, escolar y social.

Conducta y rendimiento escolar.

Ambos muy problemáticos, Bajo rendimiento académico con intensidad notable. poca motivación, pereza...

Reacción ante las amonestaciones.

Olvidan fácilmente

Guardan rencor, malhumor.

Afán de protagonismo

Indicios, +

Alto, +++

Celos son acusados, +

Puede haberlos pero no

Acusados, +++

Criterio de los padres sobre la personalidad global de su hijo

Es un buen niño tiene buen fondo no tiene malicia

Es exigente tiene que ser el primero siempre se sale con la suya

Conducta social es abierto y sociable.

Se comporta como en casa no es muy abierto.

Se adapta según el contexto

Conducta familiar cuando hay visitas

Se altera algo más, +

Se altera mucho más, +++

Valoración en la Escala de Conners reducida (ATEDA) minio de ésta.

Puntuación alta,significativa, en la familiar y en la escolar con predo-

Dinámica familiar a partir del nacimiento del paciente.

Se valoran desajustes sivamente dialogantes, con escasa autoridad.

A menudo padres exce-

Entrevista psiquiátrica afectivo, humor alegre, conducta no necesariamente hiperactiva de entrada : luego sí.

Buen contacto sociodistante o histriónico, sin hiperactividad ni impulsividad.

Actitud espectante,

Puntuación alta, significativa en la familiar y baja en la escolar.

Exploración psicológica QI normal o normal-bajo QI normal o normal-alto Insuficiencias factoriales Sin hándicaps factoriales Déficits de Atención o no Perfil homogéneo Dislexia,disortografía Buen nivel de lectura Escasa vivencia de fracaso Muchas defensas de negaPreocupación por el pre- ción, proyección de culsente inmediato. pa “ Yo soy así...” Relativización de los problemas.

EEG en más de un 50% un 50%

Respuesta al Rubifén

Alteraciones inespecíficas Normal o con alteraciones inespecíficas en menos de

Positiva en un 75%

Negativa (o positiva en 10%)

Los datos comparados, quizás los que más nos orientan hacia el diagnóstico del TDAH son : 1. Los antecedentes familiares. 2. Ser varón. 3. Inicio de los síntomas antes de los 24 meses. 4. La manifestación de los síntomas en todos los ambientes o con un predominio en la escuela. Asimismo la alta coincidencia de puntuaciones elevadas en la escala de Conners (familiar y escolar). 5. La tendencia a olvidar las reprimendas sin guardar rencor. 6. La consideración familiar de ser “niños de buen fondo”. 7. El perfil psicológico, el QI y la impresión personal tras las entrevistas. 8. La buena respuesta al Metilfenidato.

Los puntos básicos para el Trastorno Neurótico serian: 1. Los antecedentes familiares. 2. El inicio de los síntomas mas tardíos (18/36 meses). 3. Los antecedentes personales, con enfermedades funcionales y los trastornos adaptativos precoces. 4. La tendencia a presentar más problemas en el hogar, con escasa coincidencia en las puntuaciones de las escalas de Conners. 5. El alto afán de protagonismo. 6. Los celos omnipresentes. 7. El perfil psicológico y la impresión personal tras las entrevistas. 8. La mala respuesta al Metilfenidato.