ACTUALIZACIÓN BIBLIOGRÁFICA

DIARREA EN PACIENTES ALIMENTADOS CON FÓRMULAS ENTERALES SIN FIBRA Lic. Adriana Horrisberger [email protected]

Introducción En el marco del ejercicio interdisciplinario del soporte nutricional, la diarrea en el curso de la nutrición enteral es una de las complicaciones que presenta mayor dificultad en el abordaje terapéutico; sobre todo en lo que respecta a reducir o minimizar factores que pueden influir en el desarrollo y/o persistencia de la misma. La selección de fórmulas con o sin fibras es uno de esos aspectos a considerar. Metodología de la actualización bibliográfica Se realizó una búsqueda bibliográfica en PubMed introduciendo palabras clave (Mesh terms) que fueron combinadas de maneras diferentes. El término fiber free o without fiber dentro de la estrategia de búsqueda no dio resultados coincidentes con el propósito del trabajo. La primer opción introducida fue enteral nutrition OR enteral nutrition/utilization AND dietary fiber OR dietary fiber/therapeutic use AND diarrhea/diet therapy que arrojó 30 artículos en total, donde se realizó una preselección en base al título y/o resumen de 20 artículos y se recuperaron 8. La segunda opción de búsqueda fue diarrhea AND food, formulated AND enteral nutrition, que arrójó 85 resultados de los cuales la preselección coincidía con la búsqueda anterior, sólo se agregó un artículo más que fue recuperado. Los artículos seleccionados y recuperados constaron de una revisión, dos metaanálisis y siete estudios prospectivos, randomizados doble ciego.

Desarrollo La diarrea es una complicación frecuente en la población hospitalizada que recibe nutrición enteral, pero de prevalencia difícil de cuantificar dado los diferentes criterios para definir qué es diarrea en este contexto. Son múltiples los factores que estarían implicados en su desarrollo. A modo conceptual, se podrían distinguir dos grupos: los factores asociados a la fórmula enteral y su administración (alimentos contaminados, intolerancia a la lactosa o fructosa, alta velocidad de infusión, alta osmolaridad, etc.) y los factores externos al

proceso de nutrición per se (terapia antibiótica concomitante, administración de laxantes, hipoalbuminemia, medicamentos de alta osmolaridad administrados por el acceso enteral, etc). La asociación de algunos de estos factores como el empleo de fórmulas enterales con escaso o nulo aporte de fibras y la administración de antibióticos de amplio espectro podría alterar la microflora del colon y por ende la producción de ácidos grasos de cadena corta (AGCC) lo que conlleva a una reducción de reabsorción colónica de agua y sodio con la consecuente diarrea osmótica.1, 2, 3 Inicialmente las fórmulas enterales sin fibra fueron diseñadas para reducir el peso de las heces y la frecuencia de las deposiciones de los astronautas; más tarde, este tipo de fórmulas fueron seleccionadas para ser administradas por sondas finas para nutrición enteral por su escasa viscosidad. Alrededor de los años ´70 y principio de los ´80, el descubrimiento de los efectos preventivos de la fibra de diversas situaciones patológicas (obesidad, constipación, diabetes, cáncer de colon, entro otros) condicionó el agregado de fibra en las fórmulas enterales. El primer uso descripto fue con metamucil y luego, fue implementado el polisacárido de soja por obstruir menos las sondas de alimentación. 2, 4 El estudio de Dobb y col. en 1989 intentó determinar en 91 pacientes de unidad de terapia intensiva (UTI) con alimentación enteral por sonda nasogástrica (SNG) si una fórmula con polisacárido de soja puede reducir la frecuencia de diarrea en comparación con una fórmula similar pero sin fibras. Si bien en los resultados fue mayor la frecuencia de diarrea en el grupo alimentado con fibra (35% respecto a 28% correspondiente al grupo sin fibra) no se encontraron diferencias estadísticamente significativas.5 Schultz et al. en el año 2000, evaluaron el uso de 40 mL/día de pectina líquida como adición extra a la alimentación enteral que recibían los pacientes (fórmulas con o sin fibras -sin especificar el tipo de fibra que contenían-) y de esta manera determinar su efectividad en la reducción de prevalencia así como severidad de la diarrea en pacientes críticos que recibían antibióticoterapia. La pectina es un polisacárido soluble que es completamente fermentado a AGCC y normaliza la consistencia de las heces. En el grupo sin fibra y con placebo como en el grupo con fibra y pectina hubo un número significativamente menor de sujetos con diarrea (p=0.02) en relación a los otros 2 grupos estudiados (fórmula con fibra y placebo; fórmula sin fibra y pectina). Se desconoce la prescripción de fibra soluble necesaria para mantener la actividad de la microflora intestinal normal. 6 Las recomendaciones de la Dietary Referente Intake 2002 (DRI) para el consumo de fibras en la población adulta normal sugieren valores que oscilan entre 25 y 30 g/día, o bien de 10 a 13 g/1.000 kcal, debiendo ser de 3/1 la relación fermentable/no fermentable.7 Probablemente la dosis y/o la relación entre la fibra empleada en este estudio, sea inadecuada para producir la cantidad necesaria de AGCC para lograr una reducción estadísticamente significativa en el grupo que recibió fibra y pectina en comparación con todos los otros grupos. El estudio publicado por Spapen et al. en 2001, tuvo como objetivo determinar el efecto de la administración de fórmulas enterales con goma guar parcialmente hidrolizada en un grupo pequeño de pacientes con sepsis severa o shock séptico en la incidencia de diarrea. Se administraron fórmulas con 22 g/L de dicha fuente de fibra soluble sin especificar la cantidad de fórmula

recibida en total según los requerimientos de dichos pacientes. El promedio de días con diarrea fue significativamente menor en el grupo de pacientes que recibió fibra soluble (8.8 ± 10.0 % vs 32.0 ± 15.3%; p=0.001). En este grupo la incidencia se redujo de manera significativa respecto al grupo sin fibras (10,8% vs. 31.5% p=0.001). Dado el escaso número de pacientes así como la falta de datos de cantidad de fibra total administrada, no es posible evaluar el valor efectivo de goma guar.8 Nakao et al. en 2002 publicaron un estudio no aleatorizado realizado en 20 adultos mayores con nutrición enteral y diarrea a los que se adicionó 28 g de fibra soluble (galactomanano) en progresión semanal durante 4 semanas; la misma fue discontinuada 2 semanas posteriores para observar resultados. Entre otros hallazgos, encontraron que el contenido de agua de las heces se incrementó de forma significativa tras la discontinuación del uso de fibra en comparación con el contenido acuoso de la materia fecal luego de las 4 semanas de su administración (p