Dirección General de EpidemiologíA

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Secretaría de Salud

Subsecretaría de Prevención y Promoción de la Salud Dirección General Adjunta de Epidemiología

Ubicación: Francisco de P. Miranda 177, 5° Piso Unidad Lomas de Plateros CP 01480 Delegación Álvaro Obregón México, Distrito Federal Tel. 52 (55) 5337 16 00 www.salud.gob.mx/ www.dgepi.salud.gob.mx

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Lic. Igor Rosette Valencia Subsecretario de Administración y Finanzas

Dr. Cuitláhuac Ruiz Matus Director General de Epidemiología

Dirección General de Epidemiología

Dr. Cuitláhuac Ruiz Matus Director General de Epidemiología

Dra. María Eugenia Jiménez Corona Directora General Adjunta de Epidemiología

Dr. José Alberto Díaz Quiñonez Director General Adjunto del INDRE

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Dr. Ricardo Cortés Alcalá Director de Vigilancia Epidemiológica de Enfermedades no Transmisibles y Vinculación Interinstitucional

Dr. Javier Montiel Perdomo Director de Investigación Operativa Epidemiológica

Dirección de Información Epidemiológica

Dr. Arturo Revuelta Herrera Director de Información Epidemiológica

Dra. Gabriela del Carmen Nucamendi Cervantes Jefa del Departamento de Análisis de Información Epidemiológica Coordinadora Nacional de Vigilancia Epidemiológica de Influenza

Colaboradores Mtra. Blayra Maldonado Cabrera Psic. Carlos Yair Olivier Gómez Esp. Rafael Calvillo Martínez Lic. Sandra Illiani Padilla Salcedo

Área Editorial Lic. Eva García Sánchez Lic. Lidia Vázquez García





MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

ÍNDICE

I.

INTRODUCCIÓN……………………………………………………………………………………………………………..….…..9

II.

OBJETIVO GENERAL………………………………………………………………………………………………..….…..…...10

III. OBJETIVOS ESPECÍFICOS………………………………………………………………………………………….….…..……10 IV. MARCO JURÍDICO…………………………………………………………………………………………………….….…..…..11 V.

JUSTIFICACIÓN………………………………………………………………………………………………………………….….12

VI. ANTECEDENTES…………………………………………………………………………………………………………………….13 6.1. Clasificación taxonómica del virus ......................................................................................... 13 6.2. Influenza en aves domésticas ................................................................................................ 14 6.3. Potencial pandémico .............................................................................................................. 16 6.4. Vigilancia epidemiológica internacional de influenza ............................................................ 18 6.4.1.

La coordinación en virtud del reglamento sanitario internacional de 2005 ............. 19

6.5. Vigilancia epidemiológica en México ..................................................................................... 20 6.5.1. Definiciones operacionales de influenza según el manual para la vigilancia epidemiológica de influenza ..................................................................................................... 22 6.5.2. Indicadores de desempeño según el manual para la vigilancia epidemiológica de influenza .................................................................................................................................... 23 VII. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO INTERNACIONAL DE INFLUENZA…………………………………………..25 7.1. Panorama epidemiológico internacional de influenza del año 2010 ..................................... 25 7.2. Panorama epidemiológico internacional de influenza del año 2011 ..................................... 28 7.3. Panorama epidemiológico internacional de influenza del año 2012 ..................................... 30 7.4. Panorama epidemiológico internacional de la temporada alta de influenza 2012-2013 ..... 33 VIII. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO NACIONAL DE INFLUENZA……………………………………………………39 8.1. Panorama epidemiológico nacional de influenza 2010-2012 ................................................ 39 8.1.1. Indicadores de evaluación .............................................................................................. 66 8.2. Panorama epidemiológico nacional de influenza del año 2013 ............................................ 73 8.2.1. Indicadores de evaluacion ............................................................................................... 92 IX. INFLUENZA Y SUS FACTORES DE RIESGO…………………………………………………………………………….102 9.1. Personas con alto riesgo de desarrollar complicaciones relacionadas con la influenza: ..... 102 7

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9.2. Personas que padecen afecciones médicas y pueden desarrollar complicaciones relacionadas con la influenza: ..................................................................................................... 103 9.2.1.

Aumento en la edad promedio de los casos ........................................................... 108

9.2.2.

Consumo y exposición a humo de tabaco como factor de riesgo .......................... 108

9.2.3.

Obesidad y sobrepeso como factor de riesgo ......................................................... 109

X. POLITICAS PÚBLICAS EN MÉXICO BASADAS EN EVIDENCIA EN CONTRA DE LOS FACTORES DE RIESGO CONTRA INFLUENZA ................................................................................................. 112 10.1. Impacto de la vacuna contra la influenza en México ......................................................... 113 10.2.

La respuesta de México contra el factor tabaquismo ................................................. 115

XI. CONCLUSIONES…………………………………………………………………………………………………………………..117 XII. RECOMENDACIONES…………………………………………………………………………….…………………………….119 XIII. TRABAJOS CITADOS………………………………………………………………………………………………….…………121

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I.

INTRODUCCIÓN

Las Infecciones Respiratorias Agudas (IRA) constituyen un grupo complejo y heterogéneo de enfermedades ocasionadas por un gran número de agentes causales que afectan algún punto de las vías respiratorias y representan para todos los países un importante problema de salud tanto por sus grandes cifras de morbilidad, como por su vigente mortalidad, a todo lo cual contribuyen las dificultades inherentes a la implementación de programas eficaces para su prevención y control (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 2009). Las IRA representan la principal causa de morbilidad en el mundo y la causa más frecuente de utilización de los servicios de salud en todos los países. En México constituye un problema de salud prioritario por su continua presencia dentro de las diez principales causas de defunción en los distintos grupos de edad (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 2009). La influenza estacional o gripe es una enfermedad infecciosa que se distribuye mundialmente durante todo el año, con preferencia en los meses de invierno, de acuerdo a la estacionalidad de cada continente; el virus tiene preferencia por las vías respiratorias superiores; pero, en los casos graves, puede llegar afectar vías respiratorias bajas (pulmones y bronquiolos). La mayoría de las personas afectadas se recuperan en una o dos semanas sin necesidad de tratamiento médico; sin embargo, la gripe puede representar un grave riesgo para la salud de los niños menores de cinco años de edad, los ancianos y las personas que padecen determinadas afecciones, y provocar otras complicaciones tales como la neumonía e incluso la muerte (Sistema Nacional de Vigilancia Epidemiológica, 2009). La vigilancia epidemiológica recopila y estudia la información para así poder estudiar y analizar el impacto y la severidad de la enfermedad a diferentes estratos poblaciones. El impacto a nivel internacional es primordial para poder hacer una comparativa del comportamiento de la pandemia en otros países y las variables en común.

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MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

II.

OBJETIVO GENERAL 

Exponer la situación epidemiológica de influenza con base en información oficial internacional y nacional, con el fin de analizar los brotes o virus de influenza y sobre la información generada, establecer de medidas de prevención y control que sirvan de guía para el establecimiento de Políticas Públicas en Salud.

III.

OBJETIVOS ESPECÍFICOS 

Exponer a manera de resumen la situación epidemiológica internacional de influenza del 2010 al 2013



Exponer a manera de resumen la situación epidemiológica nacional de influenza del 2010 al 2013



Describir los factores de riesgo de la enfermedad de influenza



Describir las políticas públicas aplicadas a nivel nacional para disminuir los factores de riesgo de la enfermedad de influenza en la población Mexicana

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IV.

MARCO JURÍDICO 

Reglamento Internacional de Salud



Constitución Política de los Estados Unidos Mexicanos en su artículo 4°



Ley General de Salud



Reglamento Interior de la Secretaría de Salud



Norma Oficial Mexicana PRO-NOM-017-SSA2-2012, Para la vigilancia epidemiológica

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V.

JUSTIFICACIÓN Las características propias de los virus de influenza les permiten acumular, de manera continua, pequeños cambios en su constitución genética (mutaciones) dando como resultado la aparición periódica de variantes virales distintas, lo que produce cada año la llamada influenza estacional. Sólo los virus de influenza tipo A y B ocasionan la influenza estacionales. En México, se presenta comúnmente en los meses de otoño e invierno. (En el hemisferio norte, el inicio y la duración de la temporada de influenza pueden variar año con año, y aunque regularmente alcanza su pico máximo en los meses de enero y febrero, puede iniciar desde finales de septiembre o principios de octubre y extenderse incluso hasta mayo. En el hemisferio sur la temporada invernal ocurre entre junio y agosto) (Gobierno Federal, 2010). La severidad de la enfermedad puede variar dependiendo de diversos factores, y aunque en la mayoría de las personas produce una enfermedad leve, en otras puede convertirse en una afección seria que incluso puede causar la muerte. Los registros hospitalarios muestran cómo la influenza puede ocasionar un aumento en la incidencia de neumonías y enfermedades respiratorias bajas, resultando en un mayor número de hospitalizaciones y muertes. Ciertos grupos poblacionales, como los adultos mayores, niños pequeños, y personas con ciertas enfermedades crónicas (como asma, enfermedades cardiacas o diabetes), están en mayor riesgo de desarrollar complicaciones serias y la vacunación es la mejor manera de prevenirlas. Cada año, con base en las predicciones que realizan los expertos sobre las variantes del virus que predominarán en esa temporada determinada, se elabora una nueva vacuna, siempre en una constante carrera por ganarle la batalla a estos cambiantes virus. De la misma forma, cada año se determina la sensibilidad o resistencia de los virus circulantes a los medicamentos antivirales con el fin de asegurar la prescripción del medicamento adecuado. Aun así, y a pesar de las vacunaciones anuales, la OMS estima que cada año en el mundo se presentan alrededor de 1,000 millones de casos de influenza estacional (~15% de la población mundial), entre 3 y 5 millones de casos severos y de 300 a 500 mil muertes. En Estados Unidos, entre el 5 al 20% de la población enfermará de influenza cada año, cobrando la vida de unas 36,000 personas y la hospitalización de otras 200,000, ocasionando costos médicos de alrededor de 10 mil millones de dólares; el impacto económico total anual se estima en casi 90 mil millones de dólares. En México, no contamos con estadísticas similares, aunque algunos estudios estiman que en nuestro país fallecen por influenza y neumonía alrededor de 10,000 personas al año (Gobierno Federal, 2010). La presente revisión pretende actualizar los conceptos básicos sobre la influenza con el fin de fortalecer la vigilancia epidemiológica de la enfermedad, que representa la piedra angular de la respuesta a una pandemia de influenza, pues es a través de ella que se podrán detectar de manera temprana los primeros casos de enfermedad que se presenten en el país y con ello disparar la alerta e iniciar las acciones de respuesta; además de resaltar las acciones de prevención y control de la enfermedad.

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MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

VI.

ANTECEDENTES La influenza es una enfermedad común de origen vírico, de tipo respiratorio, aguda y muy contagiosa. La infección se trasmite de persona a persona, principalmente por medio de aerosoles que contienen virus y que se generan por la tos o el estornudo de individuos enfermos, e infectan a las células superficiales del epitelio respiratorio del receptor. A pesar del uso de vacunas para su control, las epidemias invernales continúan exhibiendo un alto impacto en la población mundial. Los virus de influenza evolucionan de forma constante por acumulación de mutaciones puntuales en cada uno de sus ocho segmentos de RNA, lo que da lugar a la aparición de nuevas variantes antigénicas de manera regular que pueden causar epidemias de impacto global. La aparición de nuevos virus que se transmiten de especies animales domésticas a humanos, y para los cuales no existe inmunidad, también puede originar pandemias con resultados catastróficos. El análisis de las características del virus, de la influenza y de la enfermedad desde perspectivas históricas y contemporáneas es fundamental para definir estrategias adecuadas para su prevención y control, ya que por sus características de distribución y variación genética la influenza no representa una enfermedad erradicable (García & Ramos, 2006).

6.1. CLASIFICACIÓN TAXONÓMICA DEL VIRUS Los virus de la influenza pertenecen a la familia Orthomyxoviridae y se distribuyen en tres géneros: Influenzavirus A, Influenzavirus B e Influenzavirus C, que corresponden a los virus de influenza tipo A, B y C, respectivamente, que aún utilizan algunos autores. La diferencia principal entre los géneros radica en las variaciones antigénicas en la proteína de la matriz y de la nucleoproteína que se utilizan para la caracterización del virus y que son específicas para cada género. Los virus de influenza A se describieron por primera vez en 1933; afectan a animales y al hombre; y son factor causal de epidemias y pandemias. Los virus de influenza B se identificaron en 1940; afectan a los humanos causando epidemias moderadas, aunque tiene poco tiempo que también se encontraron en focas. Los virus de influenza C se describieron en 1950, infectan de manera limitada a humanos y existen evidencias serológicas de infección en cerdos y perros. Los virus de Influenza A se dividen, a su vez, en subtipos de acuerdo con las características antigénicas de la hemaglutinin (HA) y la neuraminidasa (NA), que son glicoproteínas en forma de espículas localizadas en la envoltura del virus. La denominación internacional de los virus de influenza debe indicar: a) el género (tipo) del virus; b) la especie animal (en inglés) de la que se aisló –excepto cuando procede de humanos–; c) el lugar del aislamiento; d) el número de caso del laboratorio; e) el año del aislamiento; y f) el subtipo de HA y NA del virus entre paréntesis. De modo que, por ejemplo, un virus aislado de humanos en Hong Kong en 1997 se describe como “A/Hong Kong/156/97 (H5N1)” y un virus aislado de pollos en el mismo lugar y año se identifica 13

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

como “A/chicken/Hong Kong/Y280/97 (H5N1)”. Los virus que tienen con mezclas de genes de diferentes virus de influenza A se denominan genotipos y las variaciones genéticas dentro de un mismo subtipo de virus se denominan linajes (García & Ramos, 2006).

6.2. INFLUENZA EN AVES DOMÉSTICAS Los virus de influenza que infectan a las aves domésticas pueden dividirse en dos grupos según su capacidad para causar enfermedad en los pollos. En el primer grupo se encuentran todos los subtipos de virus de influenza que han sido identificados en las aves, y su replicación se limita a células de los tractos respiratorio y digestivo; causan leves manifestaciones clínicas o su presencia transcurre de forma imperceptible y se denominan virus de baja patogenicidad. Las infecciones con este grupo de virus pueden ser agravadas por infecciones secundarias con otros agentes patógenos e incrementar con ello la morbilidad relacionada con signos respiratorios, retraso en el crecimiento o disminución en la postura, así como aumentar la mortalidad. El segundo grupo se genera por mutaciones en los virus de los subtipos H5 y H7, que adquieren la capacidad de causar infecciones sistémicas; ocasionan tasas de mortalidad en las parvadas afectadas hasta de 100% y se denominan virus de alta patogenicidad (García & Ramos, 2006). La influenza aviar se describió por primera vez en aves domésticas en 1878 en Italia, en un brote que afectó a gallináceas con una elevada mortalidad; le denominaron “peste aviar”, y fue causada por un virus de alta patogenicidad. De 1959 a la fecha se han notificado a escala mundial diversos brotes causados por virus de alta patogenicidad de los subtipos H5 y H7 en las aves domésticas, y su efecto en el hombre sólo se demostró en años recientes. La patogenicidad de estos dos subtipos de virus se mide por su capacidad para causar la muerte en un grupo de ocho aves susceptibles inoculadas por vía intravenosa, en un periodo no mayor a 10 días después de la inoculación. Aquellos que causan una mortalidad igual o mayor a 75% se consideran de alta patogenicidad y los demás se consideran virus de baja patogenicidad. Las bases moleculares que determinan el cambio en la patogenicidad se ubican en la HA, la cual se sintetiza en un precursor denominado HA0 de 562 a 566 aminoácidos. A causa de un proceso postraduccional se produce un corte enzimático que divide a la HA0 en dos moléculas, HA1 y HA2, que permanecen unidas. El corte o rompimiento de la HA produce cambios estructurales en la región del ligando que exponen los aminoácidos de unión al receptor, lo que permite que el virus se adhiera con mayor facilidad a la célula. Los virus de baja patogenicidad contienen al menos dos aminoácidos básicos del tipo lisina (K) y arginina (R) en la región terminal de la HA1, adyacente al sitio de rompimiento. Enzimas semejantes a la tripsina que realizan el corte y que se encuentran en los tractos respiratorio y digestivo de las aves reconocen esta secuencia. Por mutaciones puntuales se pueden generar sustituciones e inserciones de múltiples aminoácidos básicos (K y R) en la región terminal de la HA1 que reconoce enzimas intracelulares del tipo de la furina, la cual es una proteasa intracelular

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que realiza el corte en la secuencia de aminoácidos básicos de HA1 que convierte a los virus en agentes de alta patogenicidad. Por lo general, los virus de influenza H5 y H7 de las aves silvestres acuáticas infectan a las aves domésticas como virus de baja patogenicidad y las mutaciones que ocurren en la HA1 los convierten en virus de alta patogenicidad al cabo de un tiempo, que puede variar de días a años. El virus que causó el brote en Pensilvania en 1983 contenía al principio aminoácidos básicos en el sitio de rompimiento de la HA compatible con virus de alta patogenicidad, pero no causaba la muerte de las aves al inocularse por vía intravenosa, debido a que presentaba, un sitio de glicosilación cercano al sitio de rompimiento que actuaba como una barrera física que impedía la acción enzimática. La mutación que causó la pérdida de ese sitio de glicosilación determinó que el virus se convirtiera en una variedad de alta patogenicidad. En Asia continúa sin identificarse el precursor de baja patogenicidad del virus H5N1 (García & Ramos, 2006).

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Cuadro. Aislamiento de virus de influenza de alta patogenicidad notificados desde 1959

Fuente: (García & Ramos, 2006)

6.3. POTENCIAL PANDÉMICO El término pandemia de influenza se refiere a la ocurrencia masiva de casos, con una elevada tasa de infección y mortalidad, ocasionada por la aparición de un nuevo subtipo de virus A, contra el cual la población no tiene inmunidad natural. En general, las pandemias de influenza condicionan un incremento significativo en la demanda de consultas médicas, altas tasas de hospitalización y de muerte. Tienen un efecto importante en la economía y en el bienestar social como consecuencia del ausentismo laboral y de la limitación del flujo de personas y de mercancías entre países y regiones, lo que puede originar una grave disrupción de los servicios básicos y de salud. Desde luego, es difícil predecir cuándo ocurrirá una pandemia, aunque sí sabemos que se presentan con cierta regularidad. En el siglo XX, por ejemplo, ocurrieron tres pandemias: en 1918, 1957 y 1968. (Kuri & Miguel, 2006) 16

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Cuadro. Características de las últimas cuatro pandemias de influenza comparadas con la influenza estacional

Fuente: (OMS, 2009)) (Gobierno Federal, 2010)

En la última década, varias cepas del virus de la influenza aviar han cruzado los límites entre aves y humanos y causado la muerte en algunos enfermos: el H7N7 en Holanda, el H9N2 en Hong Kong y el H7N2 en Nueva York. Sin embargo, el subtipo H5N1 de 1992 es el que ha puesto al mundo más cerca de una nueva pandemia desde que ocurrió en 1968. Ello se debe principalmente a la habilidad del virus de causar enfermedad en hombres y mujeres sin la necesidad de contar con genes de virus humanos, además de su intensa sintomatología y elevada letalidad (Kuri & Miguel, 2006). El virus de influenza aviar de alta patogenicidad A H5N1 ya es enzoótico en aves del sureste asiático, en donde las autoridades no han podido contener el brote en animales, por lo que continúa la acumulación de casos de la enfermedad en humanos. Actualmente, la enfermedad aviar se ha extendido hacia el oeste a través de las rutas migratorias, afectando a aves silvestres y de granja de países del centro de Asia y del este y sur de Europa. No obstante hay quienes argumentan que, con la magnitud del brote en aves, si el H5N1 fuera la causa de la pandemia, esta ya se hubiera presentado (Kuri & Miguel, 2006). Hoy en día dos de las tres condiciones generales para el inicio de una pandemia se han cumplido: la emergencia de un nuevo virus de influenza y la habilidad de dicho virus para replicarse en humanos causando enfermedad grave. El cumplimiento de la tercera condición, esto es, que el virus obtenga la propiedad de transmisión eficiente humano-humano, podría condicionar el inicio de la próxima pandemia de influenza. Por lo mismo, una de las principales limitantes para las autoridades sanitarias es precisamente predecir si el virus adquirirá esta propiedad o no, y cuándo ocurrirá, o cuál será el grado de virulencia del nuevo virus y su impacto en morbilidad y mortalidad 17

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

entre los seres humanos. Sin duda, es factible que ocurra esta tercera condición dado el elevado riesgo de mutación o reacomodo genético del virus, lo que podría generar que este sea de alta transmisibilidad (Kuri & Miguel, 2006).

6.4. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA INTERNACIONAL DE INFLUENZA La vigilancia de la influenza data de 1947, año en que se estableció la Red Mundial de Vigilancia Epidemiológica. Esta red, integrada en la actualidad por 125 instituciones de 96 países, recomienda cada año a la Organización Mundial de la Salud (OMS) el contenido de la vacuna contra la influenza estacional y actúa como mecanismo para vigilar la existencia de nuevos virus de influenza con potencial pandémico. Los virus que provocan la influenza estacional cambian periódicamente, lo que obliga a modificar la composición de la vacuna utilizada para prevenirla. A fines del siglo pasado, en 1997, se empezaron a presentar en países del sureste asiático casos de influenza humana producidos por el virus A (H5N1) de origen aviar, con una letalidad muy alta. Desde entonces, la amenaza de una pandemia de influenza producida por ese virus ha estado latente, a pesar de que se ha reportado su baja capacidad, hasta ahora, para transmitirse de persona a persona (Fajardo & M, 2009). Debido a ello, la OMS a nivel global y la Organización Panamericana de la Salud (OPS) en la región de las Américas han apoyado a los países para fortalecer sus sistemas de vigilancia epidemiológica y formular planes nacionales multidisciplinarios de respuesta, ante una posible pandemia de influenza (Fajardo & M, 2009) (Kuri & Miguel, 2006). Todos los sistemas de apoyo deben utilizarse para informar oportunamente a la población, a la comunidad médica y a los responsables de la respuesta para aplicar oportunamente las medidas necesarias y así mitigar los efectos de la pandemia. Se debe evitar el pánico y mantener el orden situaciones que pudieran generarse de no tener perfectamente establecidos los mecanismos de respuesta correspondientes. De acuerdo con lo sugerido por la OMS, los objetivos de la planeación a nivel global para una pandemia de influenza se orientan a: 1. Reconocer de manera oportuna la emergencia de cepas virales de potencial pandémico y monitoreo de su evolución 2. Establecer mecanismos que permitan identificar el inicio de la pandemia de influenza 3. Reducir la morbilidad, mortalidad e ingresos hospitalarios por la enfermedad 4. Desarrollar la capacidad para atender un elevado número de individuos enfermos graves en la comunidad y en hospitales 5. Asegurar que los servicios esenciales se mantengan funcionando para reducir al máximo la disrupción de la vida diaria 6. Brindar información adecuada, oportuna y actualizada al personal de salud, población general, medios de comunicación y todos aquellos grupos que lo requieran (OMS, 2005)

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Todos ellos contribuirán sin duda al objetivo común de protección global contra el riesgo de una pandemia, incidiendo a la vez en la reducción del impacto de la misma en las tasas de enfermedad y muerte. 6.4.1. LA COORDINACIÓN EN VIRTUD DEL REGLAMENTO SANITARIO INTERNACIONAL DE 2005 El Reglamento Sanitario Internacional (RSI, 2005) es un instrumento jurídico internacional adoptado por la Asamblea Mundial de la Salud en 2005. El reglamento es jurídicamente vinculante para 194 Estados Partes en todo el mundo y ofrece un marco jurídico mundial para la prevención, el control o la respuesta a riesgos para la salud pública que se pueden propagar entre los países (OMS, 2009). El propósito y alcance del RSI 2005 es “prevenir, proteger, controlar y brindar una respuesta de salud pública a la diseminación internacional de la enfermedad de forma proporcional y restringida a los riesgos de salud pública, evitando interferencias innecesarias con el tráfico y el comercio internacionales.” El reglamento además describe la obligación de los Estados Miembro de desarrollar capacidades básicas mínimas de salud pública, incluyendo políticas para respaldar la implementación de medidas de salud pública, la vigilancia de los esfuerzos de respuesta y la comunicación de riesgos. La implementación del RSI también incluye el establecimiento de Puntos Focales Nacionales para el RSI y Puntos de Contacto de la OMS para el RSI para las comunicaciones urgentes entre los Estados Partes y la OMS (PAHO, 2010). Según el RSI 2005, varios requisitos en materia de informes obligan a los Estados Partes a comunicar con prontitud a la OMS los casos o los eventos que implican una gama de enfermedades y riesgos para la salud pública. Estos requisitos incluyen la obligación de notificar a la OMS todos los casos de "influenza humana causada por un nuevo subtipo de virus" en sus territorios, en las 24 horas siguientes a la evaluación, en conformidad con la definición de caso establecida por la OMS con esta finalidad específica. En el anexo 2 del Reglamento se presentan estos requisitos, con las directrices relacionadas para su aplicación. La notificación debe ir seguida de una comunicación continua con información detallada de salud pública sobre el evento, que incluya cuando sea posible, las definiciones de casos, los resultados de laboratorio, la fuente y el tipo de riesgos, el número de casos y defunciones, los factores que influyen sobre la propagación de la enfermedad y las intervenciones de salud pública aplicadas. Incluso cuando dentro de un estado no existan casos o eventos de notificación obligatoria, que involucren a un virus de influenza con potencial pandémico, los Estados Partes tienen la obligación de notificar a la OMS los elementos probatorios sobre los riesgos graves para la salud pública en otros Estados, en la medida en que cuenten con datos sobre casos humanos relacionados importados o exportados. (OMS, 2009). Además, define los procedimientos para el establecimiento de un Comité de Emergencias para asesorar al Director General así como procedimientos para la determinación de una emergencia de salud pública de interés internacional y la emisión de las recomendaciones temporarias correspondientes (PAHO, 2010). 19

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6.5. VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA EN MÉXICO México cuenta con un Plan Nacional de Preparación y Respuesta ante una pandemia de influenza, en cuyo capítulo III se establece que, por norma, la influenza es una enfermedad sujeta a vigilancia epidemiológica y notificación inmediata. Dada la gran labilidad genética del virus de la influenza, el plan mencionado establece la vigilancia epidemiológica en tres posibles escenarios, uno de los cuales se relaciona con la aparición de una nueva cepa del virus con potencial pandémico (Fajardo & M, 2009) (Gobierno Federal, 2010). La vigilancia epidemiológica es la piedra angular de la respuesta a una pandemia de influenza, pues es a través de ella que se podrán detectar de manera temprana los primeros casos de enfermedad que se presenten en el país y con ello disparar la alerta e iniciar las acciones de respuesta. En México, el Sistema de Vigilancia Epidemiológica de Influenza está basado en una red de al menos 32 unidades centinela ubicadas en unidades de primer nivel en todo el territorio nacional; se encuentra en un proceso de fortalecimiento para mejorar la oportunidad y calidad de información que genera e incluye la detección de casos sospechosos de influenza (vigilancia sindromática de casos "influenza-like") y su confirmación mediante pruebas de laboratorio. Esta red sirve como base para la detección de casos y riesgos en caso de pandemia (Kuri & Miguel, 2006). Actualmente se están incorporando nuevas tecnologías para la notificación inmediata de eventos epidemiológicos de interés, incluyendo casos sospechosos de influenza. Se dispone de una Unidad de Inteligencia Epidemiológica y Sanitaria (UIES) de nivel federal, que funge como centro nacional de notificación inmediata a través de telefonía y medios electrónicos (correo electrónico, fax, etc.); además, está equipada para realizar el monitoreo diario de medios masivos y otras fuentes de información nacionales e internacionales con las que se detecten situaciones de riesgo relevantes que pudieran reflejar la ocurrencia de eventos de interés epidemiológico y atención inmediata. En el marco de los convenios internacionales de intercambio de información epidemiológica, la UIES funciona también como punto de contacto permanente para los organismos multilaterales y las instituciones del extranjero (Kuri & Miguel, 2006). En caso de que se presente una pandemia de influenza, la UIES también cuenta con la capacidad para realizar análisis epidemiológico rápido, que permita conocer con oportunidad el comportamiento de la enfermedad entre la población, a fin de alimentar la toma de decisiones en el país. Con el propósito de mejorar la funcionalidad del sistema, se ha diseñado un plan de capacitación por etapas para el personal de salud (médicos, enfermeras, trabajadores sociales, personal de laboratorio, promotores, etc.), que incluye al que está en fase de formación en escuelas y 20

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facultades; se privilegian aspectos clínicos y epidemiológicos de la enfermedad, con lo que se busca mejorar el diagnóstico y la notificación. También se dará capacitación al personal de áreas estratégicas que pueda en un momento dado apoyar en la detección de casos: de aduanas, migración, turismo, seguridad y otros sectores afines (Kuri & Miguel, 2006). El laboratorio es otro aspecto fundamental de la vigilancia epidemiológica. A través de la capacidad diagnostica es posible confirmar o descartar casos sospechosos, además de que permite la caracterización del virus para identificar si se trata del virus pandémico o cualquier otro virus de influenza que se encuentre circulando. En este caso, se busca fortalecer a los 32 laboratorios y coordinaciones que integran la Red Nacional de Laboratorios de Salud, a través de la incorporación de equipo y nuevas técnicas diagnósticas que permitan descentralizar la capacidad diagnostica (Kuri & Miguel, 2006). Debido a que se piensa que la próxima pandemia podría surgir de la mutación de un virus aviar, la Secretaria de Salud trabaja en coordinación con las autoridades dela Secretaria de Agricultura, Ganadería, Desarrollo Rural, Pesca y Alimentación (SAGARPA), la cual realiza acciones intensivas y permanentes de detección y control de la influenza aviar en todo el país. SAGARPA también lleva a cabo acciones de detección, caracterización de agentes y eliminación. Asimismo, cuenta con una campaña permanente de vacunación de aves para el control y eliminación de la enfermedad en México (Kuri & Miguel, 2006). El objetivo principal de la vigilancia epidemiológica de influenza es favorecer la salud de la población, previniendo o mitigando epidemias y brotes de enfermedades respiratorias, mediante vigilancia epidemiológica funcional que permita detectar oportunamente la aparición de casos nuevos de enfermedad respiratoria asociada con el incremento de la influenza estacional y la recirculación de H1N1 en el país. Con este fin, los objetivos específicos del sistema son: •Monitorizar el comportamiento epidemiológico de la influenza en el país para orientar las medidas de prevención y control •Identificar con oportunidad los tipos y subtipos de virus de influenza circulantes •Identificar grupos y áreas de riesgo •Promover la difusión y uso de la información epidemiológica para la toma de decisiones •Conformar grupos multidisciplinarios y multisectoriales que permitan evaluar en forma permanente las medidas de control de la influenza

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MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

6.5.1. DEFINICIONES OPERACIONALES DE INFLUENZA SEGÚN EL MANUAL PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE INFLUENZA

i. Caso sospechoso de influenza Se considera caso sospechoso de influenza a todo caso o defunción que cumpla los criterios de ETI o IRAG. ii. Enfermedad Tipo Influenza (ETI) Persona de cualquier edad que presente o refiera haber tenido fiebre mayor o igual a 38°C, tos, y cefalea, acompañadas de uno o más de los siguientes signos o síntomas: rinorrea, coriza, artralgias, mialgias, postración, odinofagia, dolor torácico, dolor abdominal, congestión nasal o diarrea. En menores de cinco años de edad, se considera como un signo cardinal la irritabilidad, en sustitución de la cefalea. En mayores de 65 años, no se requerirá la fiebre como síntoma cardinal. iii. Infección Respiratoria Aguda Grave (IRAG*) Persona de cualquier edad que presente dificultad al respirar, con antecedente de fiebre mayor o igual a 38 °C y tos, con uno o más de los siguientes síntomas: ataque al estado general, dolor torácico o polipnea. *Tiene como objetivo incluir las neumonías relacionadas a infección por influenza y las influenzas exacerbadas por enfermedades crónicas. iv. Defunción por neumonía grave con sospecha de influenza Toda defunción por infección respiratoria aguda grave según se define en el párrafo anterior. v. Caso confirmado de influenza Se considera caso confirmado de influenza a todo sujeto de quien se tenga una muestra con resultado de laboratorio positivo para ese virus. vi. Caso de influenza confirmado por asociación epidemiológica Aquel que cumpla con la definición operacional de caso sospechoso de influenza, y que haya estado en contacto con un caso confirmado en un periodo de hasta por 7 días, posterior al inicio de los síntomas del caso confirmado. vii. Caso descartado de influenza Se considera caso descartado de influenza al que tenga resultado de laboratorio negativo a ese virus (Dirección General de Epidemiología, 2013)

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MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

6.5.2. INDICADORES DE DESEMPEÑO SEGÚN EL MANUAL PARA LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE INFLUENZA

INDICADOR DE COBERTURA: Definición: Mide el cumplimiento de la notificación de casos ETI/IRAG o red negativa en las USMI. •

Construcción:

Escala: • Bueno: arriba del 80% • Regular: entre 60 y 79% • Malo: Abajo del 60%. Fuente: Plataforma de influenza.

INDICADOR DE OPORTUNIDAD: Definición: Mide el cumplimiento en la notificación en plataforma de casos sospechosos a influenza que cumplan con la definición de ETI/IRAG, en 24 horas o menos del primer contacto los servicios de salud. • Construcción:

Escala: • Bueno: arriba del 80% • Regular: entre 60 y 79% • Malo: Abajo del 60%. Fuente: Plataforma de influenza.

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MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

INDICADOR CALIDAD DE MUESTRA: Definición: Mide el cumplimiento del envío de muestras adecuadas para su procesamiento al laboratorio estatal o certificado correspondiente. • Construcción:

Escala: • Bueno: 91-100% • Regular: 90- 81% • Malo: 80% o menos. Fuente: Plataforma de influenza.

INDICADOR CLASIFICACIÓN FINAL: Definición: Mide el cumplimiento en la clasificación del caso en plataforma. •

Construcción:

Escala: • Bueno: arriba del 90% • Regular: entre 80 y 89% • Malo: Abajo del 80% Fuente: Plataforma de influenza.

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MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

VII.

PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO INTERNACIONAL DE INFLUENZA 7.1. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO INTERNACIONAL DE INFLUENZA DEL AÑO 2010

Imagen: Proporción de los virus confirmados a influenza por zonas de transmisión, 2010

Fuente: (OMS, 2010)

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MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

Imagen: Circulación Global de los virus de influenza. Frecuencia de casos confirmados a influenza por subtipo viral. Semana 1 a la 48 del 2010 (3 de Enero al 4 de diciembre 2010)

Fuente: (OMS, 2010)

Durante la temporada alta de influenza en América del Norte se observó el aumento en la frecuencia de los casos sospechosos a Enfermedad Tipo Influenza (ETI), que se encontraba por encima de los niveles de referencia de algunas partes de Canadá y Estados Unidos de América, se reportaron principalmente casos confirmados al virus de influenza A H3N2 y el virus de influenza B. El Reino Unido e Irlanda experimentaron un aumento en casos leves y graves que se relacionaron principalmente con el virus de influenza A H1N1 pdm09 y en menor medida con el virus de influenza B. El patrón de enfermedades asociadas con el virus de influenza AH1N1 pdm09 en el Reino Unido es similar a la temporada del 2009, mismo que afectó principalmente a los jóvenes adultos del grupo de edad de 24 a 29 años, especialmente a los que padecían comorbilidades crónico degenerativas o estaban embarazadas, sin embargo, las frecuencias fueron bajas. En el continente Europeo, el Medio Oriente y en el norte de Asia las tasas de ETI fueron bajas, aun así se observó un ligero aumento en las frecuencias de algunas zonas. En las regiones tropicales, se observó muy poca actividad en comparación con la mayor parte del mundo, sin embargo Sri Lanka informó de un marcado aumento en el número de casos sospechosos a ETI/IRAG relacionadas con la presencia del virus de influenza A H1N1 pdm09, incluyendo 22 muertes. Al igual que en el Reino Unido, las muertes en Sri Lanka han sido predominantemente en personas menores de 60 años y la mayoría han tenido condiciones médicas preexistentes. No hay reportes de transmisión significativa en las regiones templadas del hemisferio sur. Cabe destacar, que la mayoría de los virus confirmados de América del Norte al Reino Unido han sido antigénicamente similares al contenido de la vacuna antigripal trivalente que se utilizó en ese momento. La OMS recomendó la vacunación sobre todo a los pacientes de alto riesgo de complicaciones y el tratamiento preventivo a aquellos con alguna enfermedad grave.

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MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

Imagen: Circulación de los virus de influenza en el hemisferio norte. Frecuencia de casos confirmados a influenza por subtipo viral. Semana 1 a la 48 del 2010 (3 de Enero al 4 de diciembre 2010)

Fuente: (OMS, 2010)

Zona Templada del Hemisferio Norte: Estados Unidos y Canadá experimentaron un aumento en la frecuencia de notificación de casos de influenza, en Estados Unidos la tasa de consulta de casos sospechosos a ETI se mantuvo por debajo de la media nacional, sin embargo, varios estados del sureste la sobrepasaron. En Canadá se reportaron niveles altos en la tasa de consulta de casos sospechosos a ETI, sobre todo en los estados del oriente y del centro del país. A nivel nacional, más del 15% de las muestras enviadas para confirmación a influenza fueron positivas. El 56% de los casos fueron confirmados e identificados como influenza A y B en Estados Unidos, en contraste con Canadá en donde se encontró que el 99% de los casos confirmados corresponden a influenza A. En ambos países, de los virus confirmados como influenza A el 90% corresponden al subtipo viral A H3N2 y el 10% restante a influenza A H1N1 pdm09. Todos los virus caracterizados por laboratorio en ambos países han sido antigénicamente similares al contenido de la vacuna antigripal trivalente que se utilizó en ese momento (incluyendo influenza AH3N2, A H1N1 pdm09 e influenza B). El virus de influenza A H1N1 pdm09 afectó principalmente a jóvenes adultos y niños, y el virus de influenza AH3N2 se distribuyó principalmente en adultos mayores. En la gráfica anterior, se observa la tendencia de casos que se presentaron en e2010; durante las primeras 12 semanas el virus de influenza A H1N1 pdm09 predomina sobre los demás subtipos virales, para disminuir posteriormente y mantenerse en niveles bajos durante el resto del año, la positividad de este subtipo viral fue más alta durante las primeras 7 semanas del año, por otro lado el virus de influenza A H3 sobresale de los demás subtipos durante las semanas 33 a 43 del año, y su positividad aumenta a partir de la semana 33. 27

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

7.2. PANORAMA EPIDEMIOLÓGICO INTERNACIONAL DE INFLUENZA DEL AÑO 2011 Imagen: Proporción de los virus confirmados a influenza por zonas de transmisión, 2011

Fuente: (OMS, 2011))

La actividad de notificación de los casos confirmados a influenza en las regiones templadas del hemisferio norte se mantuvo en niveles bajos, con actividad esporádica reportada en Canadá, Estados Unidos y algunos países europeos. Los países de la zona tropical reportaron en su mayoría actividad baja de influenza, excepto Costa Rica, que reportó principalmente casos confirmados de influenza A H3N2, y Camerún, que experimentó el cambio de reporte de casos de influenza A H3N2 a comenzar a reportar casos de influenza A H1N2 e influenza B. La actividad de influenza en los países templados del hemisferio sur se encontró en niveles inter-estacionales.

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MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

Imagen: Frecuencia de casos confirmados a influenza por subtipo viral del hemisferio norte, 2011 Información al corte del 15 de Diciembre del 2011

Fuente: (OMS, 2011)

Se reportaron informes esporádicos de casos de influenza en las zonas templadas del hemisferio norte, ningún país reportó niveles por encima de la media. Canadá reportó casos localizados en 8 regiones, al igual que información relacionada a tres brotes de ETI. En Estados Unidos las consultas por ETI se mantuvieron por debajo de la media nacional y el porcentaje de muestras confirmadas a influenza fue 70% de los virus detectados en ambos países y el virus de influenza B se reportó con mayor frecuencia a finales de febrero después del pico alto. La persistente presencia del virus de influenza B coincidió con una ligera prolongación de notificaciones casos sospechosos a ETI/IRAG en Estados Unidos así como un aumento en defunciones pediátricas y el aumento de la tasa de casos sospechosos a ETI en Canadá, todos estos factores dieron lugar a la prolongación de la temporada de influenza. Se reportaron pocos casos de influenza A H1N1 pdm09 durante toda la temporada, mismos que representan 91% 100% 90% 80%

Proporción

70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

Entidad federativa

Fuente SISVEFLU AL CORTE SEMANA 46

100

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

Proporción

Categoría

AGUASCALIENTES

Entidad federativa

89.58%

BUENO

BAJA CALIFORNIA

64.88%

MALO

BAJA CALIFORNIA SUR

65.75%

MALO

CAMPECHE

65.89%

MALO

CHIAPAS

85.99%

BUENO

CHIHUAHUA

67.97%

MALO

COAHUILA

68.14%

MALO

COLIMA

80.00%

MALO

DISTRITO FEDERAL

63.93%

MALO

DURANGO

73.03%

MALO

GUANAJUATO

89.80%

BUENO

GUERRERO

80.45%

REGULAR

HIDALGO

82.07%

BUENO

JALISCO

68.43%

MALO

MEXICO

70.37%

MALO

MICHOACAN

76.22%

MALO

MORELOS

94.41%

BUENO

NAYARIT

59.35%

MALO

NUEVO LEON

89.51%

BUENO

OAXACA

69.96%

MALO

PUEBLA

51.76%

MALO

QUERETARO

82.67%

BUENO

QUINTANA ROO

86.04%

BUENO

SAN LUIS POTOSI

73.17%

MALO

SINALOA

74.22%

MALO

SONORA

83.88%

BUENO

TABASCO

31.90%

MALO

TAMAULIPAS

38.36%

MALO

TLAXCALA

86.36%

BUENO

VERACRUZ

74.17%

MALO

YUCATAN

72.08%

MALO

ZACATECAS

85.30%

BUENO

TOTAL

74.19%

MALO

Fuente SISVEFLU AL CORTE SEMANA 46

El Indicador de Clasificación final mide el cumplimiento en la clasificación del caso en plataforma. Su construcción se realiza mediante la división de los casos ETI/IRAG muestreados notificados en plataforma con resultado de laboratorio entre el total de casos ETI/IRAG ingresados a plataforma de influenza con toma de muestra. La escala es la siguiente: Bueno: 91-100%, Regular: 90- 81%, Malo: 80% o menos. Y la información que se utiliza para el mismo es la rescatada de la plataforma de influenza. La proporción a nivel nacional es de 74.14% a la semana 46 del 2013. En general todos los estados presentan resultados que corresponden a la categoría de “MALO”. 101

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

IX.

INFLUENZA Y SUS FACTORES DE RIESGO

Un factor de riesgo es aquello que incrementa su probabilidad de contraer una enfermedad o condición. Es posible desarrollar un resfriado o influenza con o sin los factores de riesgo. Sin embargo, mientras más factores de riesgo tenga el paciente, será mayor su probabilidad de desarrollar resfriado o influenza. La mayoría de las personas que contraigan la influenza padecerán una enfermedad leve, necesitarán atención médica o medicamentos antivirales y se recuperarán en menos de dos semanas. Sin embargo, algunas personas tienen mayores probabilidades de sufrir complicaciones por la influenza, las cuales pueden derivar en hospitalizaciones y ocasionalmente provocar la muerte. Neumonía, bronquitis, sinusitis e infecciones del oído son algunos ejemplos de complicaciones relacionadas con la influenza (CDC, 2013). La influenza también puede empeorar otros problemas de salud crónicos. Por ejemplo, las personas con asma pueden sufrir ataques de asma mientras tienen influenza y las personas con insuficiencia cardíaca congestiva crónica pueden presentar un agravamiento de su condición desencadenado por la influenza. La siguiente lista incluye los grupos de personas que tienen más probabilidades de desarrollar complicaciones relacionadas con la influenza si contraen la enfermedad (CDC, 2013).

9.1. PERSONAS CON ALTO RIESGO DE DESARROLLAR COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA INFLUENZA:



LOS NIÑOS MENORES DE 5 AÑOS, ESPECIALMENTE LOS NIÑOS MENORES DE 2 AÑOS: En los niños, la influenza es más peligrosa que el resfrío común. Todos los años, la influenza supone una gran carga en la salud y bienestar de los niños y las familias. La vacunación contra la influenza es el mejor método para prevenir esta enfermedad y sus complicaciones que son potencialmente graves en los niños. Los CDC recomiendan que todos los niños de 6 meses en adelante reciban la vacuna contra la influenza (CDC, 2013).



ADULTOS DE 65 AÑOS DE EDAD Y MAYORES: Se ha demostrado durante muchos años que en comparación con los adultos jóvenes sanos, las personas de 65 años en adelante tienen mayores riesgos de sufrir complicaciones graves a causa de la influenza. Se calcula que el 90 por ciento de las muertes relacionadas con la influenza estacional y más del 60 por ciento de hospitalizaciones relacionadas con la influenza estacional cada año en los Estados Unidos se producen en personas de 65 años en adelante. Esto se debe a que las defensas inmunológicas del cuerpo humano se debilitan con el paso de los años. Por lo que la influenza puede convertirse en una enfermedad grave para las personas de 65 años en adelante (CDC, 2013). 102

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

Medidas que estos pacientes deben tomar durante esta temporada de influenza: La mejor manera de evitar contraer esta enfermedad es con una vacuna contra la influenza. Los CDC recomiendan que todas las personas de 6 meses en adelante se vacunen contra la influenza estacional en cuanto la vacuna esté disponible en la comunidad. La vacunación es especialmente importante para las personas de 65 años en adelante porque se encuentran en mayor riesgo de sufrir complicaciones a causa de la influenza. La vacuna contra la influenza protege contra los virus de influenza que, según las investigaciones, serán los más comunes durante la temporada. La vacuna se actualiza para cada temporada ya que su inmunidad disminuye de un año a otro, por lo que estos pacientes deben vacunarse anualmente. La inmunidad se establece dentro de las dos semanas después de la vacunación. 

MUJERES EMBARAZADAS: Es más probable que la influenza provoque enfermedades graves en embarazadas que en mujeres que no estén embarazadas. Los cambios que se producen en el sistema inmunitario, el corazón y los pulmones durante el embarazo hacen que las embarazadas sean más propensas a desarrollar una enfermedad grave a causa de la influenza, así como hospitalizaciones e incluso la muerte. Una mujer embarazada con influenza también tiene mayor probabilidad de desarrollar problemas graves con su bebé en gestación, además de trabajo de parto y parto prematuro. Se ha demostrado que la vacuna contra la influenza que se administra durante el embarazo protege de la influenza tanto a la madre como al bebé (hasta 6 meses). (La vacuna en atomizador nasal no debe administrarse a embarazadas). Es una manera segura de proteger a la madre y a su bebé en proceso de gestación de una influenza grave y complicaciones a causa de la influenza. Millones de mujeres embarazadas han recibido la vacuna contra la influenza a lo largo de muchos años. No se ha demostrado que las vacunas contra la influenza causaran algún daño a mujeres embarazadas o sus bebés. Es muy importante que las mujeres embarazadas reciban la vacuna contra la influenza.



ADEMÁS, LOS INDÍGENAS ESTADOUNIDENSES Y NATIVOS DE ALASKA PARECEN TENER UN RIESGO MÁS ALTO DE SUFRIR COMPLICACIONES POR LA INFLUENZA (CDC, 2013).

9.2. PERSONAS QUE PADECEN AFECCIONES MÉDICAS Y PUEDEN DESARROLLAR COMPLICACIONES RELACIONADAS CON LA INFLUENZA:



ASMA: A pesar de que las personas con asma no son más propensas a contraer la influenza, la influenza puede ser más grave para las personas con asma, incluso si su asma es leve o sus síntomas son bien controlados con medicamentos. Esto se debe a que las vías respiratorias 103

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

de las personas con asma son delicadas y se mantienen inflamadas, y la influenza puede causar más inflamación de las vías respiratorias y los pulmones. La infección de la influenza en los pulmones puede desencadenar ataques de asma y puede empeorar los síntomas del asma. También puede conducir a una neumonía y otras enfermedades respiratorias agudas. De hecho, los adultos y niños con asma son más propensos a desarrollar neumonía después de contraer la influenza que las personas que no padecen de asma. El asma es la afección más común entre adultos y niños hospitalizados con la influenza. 

ENFERMEDADES NEUROLÓGICAS Y DEL NEURODESARROLLO [Incluyendo trastornos del cerebro, la médula espinal, el nervio periférico y los músculos, por ejemplo parálisis cerebral, epilepsia (trastornos convulsivos), accidentes cerebrovasculares, discapacidad intelectual (retraso mental), retraso en el desarrollo de moderado a grave, distrofia muscular o lesión de la médula espinal].

Los niños con enfermedades neurológicas tienen mayor probabilidad de contraer la influenza, independientemente de la edad. Las complicaciones pueden variar y causar neumonía e incluso la muerte. Las enfermedades neurológicas pueden incluir: – Trastornos del cerebro y la médula espinal – Parálisis cerebral – Epilepsia (trastornos convulsivos) – Accidentes cerebrovasculares – Discapacidad intelectual – Retraso en el desarrollo de moderado a grave – Distrofia muscular – Lesión de la médula espinal Ciertos niños con enfermedades neurológicas pueden experimentar complicaciones con el funcionamiento muscular y pulmonar o dificultades para toser, tragar o eliminar fluidos a través de las vías respiratorias. Estos problemas pueden agravar los síntomas de la influenza. La mejor manera de prevenir la influenza es recibiendo la vacuna contra la influenza cada año. Es importante que los niños con enfermedades neurológicas se vacunen porque ellos corren mayor riesgo de sufrir complicaciones si contraen la influenza. Además, las personas que están en contacto directo con estos niños, como son padres, hermanos, familiares y proveedores de cuidado infantil, tales como niñeras, médicos y maestros, también deberían vacunarse para evitar enfermarse o propagar la influenza y contagiar a estos niños vulnerables y al resto de las personas con alto riesgo de sufrir complicaciones graves a causa de la influenza.

104

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013



ENFERMEDADES PULMONARES CRÓNICAS (COMO OBSTRUCTIVA CRÓNICA [EPOC] Y FIBROSIS QUÍSTICA):



ENFERMEDAD CARDÍACA (como enfermedad cardíaca congénita, insuficiencia cardíaca congestiva y enfermedad de la arteria coronaria): Las personas con enfermedades cardíacas* y quienes hayan sufrido un accidente cerebrovascular tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza. Las personas con enfermedades cardíacas y quienes hayan sufrido un accidente cerebrovascular tienen un mayor riesgo de sufrir complicaciones por la influenza. Entre los adultos hospitalizados con influenza durante la temporada de influenza 2010-2011, la enfermedad cardíaca es la afección crónica más común; el 37% de los adultos hospitalizados con influenza durante la temporada de influenza 2010-2011 desarrolló enfermedades cardíacas. Los estudios han demostrado que la influenza está asociada a un aumento de ataques cardíacos y accidentes cerebrovasculares.

ENFERMEDAD

PULMONAR

*La enfermedad cardíaca incluye pero no se limita a la enfermedad de la arteria coronaria [ataque cardíaco o infarto de miocardio, síndrome coronario agudo y angina (dolor en el pecho relacionado con una enfermedad cardíaca)]. También incluye las siguientes condiciones más comunes: – – – – – – 

Insuficiencia cardíaca Enfermedad cardíaca por hipertensión Enfermedad cardiopulmonar Valvulopatías cardíacas Arritmias con fibrilación auricular Cardiopatías congénitas TRASTORNOS ENDOCRINOS (COMO DIABETES MELLITUS) Las personas con diabetes (tipo 1 y 2), incluso cuando están bien controladas, corren mayor riesgo de desarrollar enfermedades graves y complicaciones, como hospitalizaciones e incluso la muerte, como consecuencia de la influenza. Esto es porque la diabetes puede hacer que el sistema inmunitario esté menos preparado para luchar contra las infecciones. Además, la enfermedad puede aumentar su nivel de azúcar en sangre. Además, a veces las personas pueden sentirse inapetentes cuando están enfermas, y esto puede ocasionar que los niveles de azúcar en sangre aumenten y disminuyan. Los CDC recomiendan que las personas con diabetes tipo 1 o 2, de 6 meses en adelante, reciban una vacuna contra la influenza. (La vacuna en atomizador nasal no debe administrarse a las personas con diabetes). Las personas con diabetes tipo 1 o 2 corren un mayor riesgo de desarrollar neumonía a causa de la influenza, por lo tanto, una vacuna contra la neumonía (neumocócica) también se les recomienda. Una vacuna contra la neumonía debe ser parte de un plan de control de la diabetes. 105

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

Hay medicamentos recetados llamados "medicamentos antivirales" que se pueden usar para tratar la influenza. Los medicamentos antivirales combaten los virus de la influenza que se encuentran en su organismo. Son distintos de los antibióticos, que combaten las infecciones bacterianas. Los medicamentos antivirales pueden ayudar a las personas con afecciones que incrementan el riesgo de contraer complicaciones por la influenza (como la diabetes) si se suministran dentro de las 48 primeras horas. 

TRASTORNOS SANGUÍNEOS (COMO ANEMIA FALCIFORME)



AFECCIONES RENALES



ENFERMEDADES DEL HÍGADO



TRASTORNOS METABÓLICOS (COMO TRASTORNOS METABÓLICOS CONGÉNITOS Y TRASTORNOS MITOCONDRIALES)



SISTEMA INMUNITARIO DEBILITADO DEBIDO A UNA ENFERMEDAD O MEDICAMENTO (COMO PERSONAS CON VIH O SIDA, O CÁNCER O AQUELLAS PERSONAS EN TRATAMIENTO CON ESTEROIDES POR ENFERMEDADES CRÓNICAS): El VIH (virus de inmunodeficiencia humana) es el virus que causa el SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida). El VIH destruye o daña las células del sistema inmunitario del organismo, destruyendo gradualmente la capacidad del organismo para luchar contra las infecciones y ciertos cánceres. Los CDC calculan que hay 1.1 millones de personas que viven con el VIH/SIDA en los Estados Unidos. Las personas con VIH/SIDA tienen un elevado riesgo de sufrir complicaciones graves relacionadas con la influenza. Diversos estudios han demostrado que existe un mayor riesgo de hospitalizaciones relacionadas con afecciones cardíacas o pulmonares en las personas con VIH durante la temporada de influenza a diferencia de otras épocas del año, y un mayor riesgo de muertes relacionadas con la influenza en personas infectadas por el VIH. Otros estudios han indicado que los síntomas de la influenza podrían ser prolongados y el riesgo de complicaciones relacionadas con la influenza es mayor para ciertas personas infectadas por el VIH. La vacunación con una vacuna contra la influenza ha demostrado producir una respuesta inmunológica contra el virus de la influenza en ciertas personas infectadas con el VIH. Debido a que la influenza puede provocar una enfermedad grave, se recomienda que las personas infectadas con el VIH se vacunen. Para ayudarle a prepararse para esta temporada de influenza.

106

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013



PERSONAS MENORES DE 19 AÑOS DE EDAD QUE ESTÁN RECIBIENDO UNA TERAPIA A LARGO PLAZO A BASE DE ASPIRINAS



PERSONAS CON OBESIDAD MÓRBIDA (ÍNDICE DE MASA CORPORAL, O IMC, DE 40 O SUPERIOR) (CDC, 2013) El sobrepeso y la obesidad se han incrementado en México en todos los grupos de edad, sexo y clases sociales, con predominio en las zonas urbanas. En 1998 se estimó para las mujeres entre 12 y 49 años en 35.1%, incrementándose para 1999 hasta 51.8%17 (60% en el norte del país). La misma encuesta encontró que este porcentaje en los niños menores de 5 años era de 5.5%, con diferencias marcadas por regiones, siendo en el norte de 7.7% y en el sur de 4.4%. Al sobrepeso y la obesidad se le considera la nueva gran epidemia en México, silente y con gran impacto en la salud pública, por todas las enfermedades que favorecen. Estos desafíos han estimulado la promoción de estrategias para intensificar la prevención, detección, control y tratamiento de los factores de enfermedades crónicas (OPS, 2005). Imagen. Factores de Salud y edad que aumentan el riesgo de complicaciones graves causadas por influenza

Fuente: (CDC, 2012)

107

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

9.2.1. AUMENTO EN LA EDAD PROMEDIO DE LOS CASOS

En la mayoría de los países, los casos de influenza A H1N1 pdm09 siguen ocurriendo entre los jóvenes; la mediana de la edad está entre los 12 y los 17 años, según datos del Canadá, Chile, los Estados Unidos de América, el Japón y el Reino Unido. Algunos informes indican que las personas que necesitan hospitalizarse y los pacientes que fallecen pueden ser ligeramente mayores (CDC, 2009). A medida que la enfermedad se propaga más y más en las comunidades, la edad promedio de los casos aumenta ligeramente. Esto puede ser el resultado de que en muchos países donde ocurrieron los primeros casos se produjeron brotes epidémicos en las escuelas y después en la comunidad. La gripe pandémica difiere en algunos aspectos de la gripe estacional, pues en esta los casos mortales suelen corresponder a los ancianos (mayores de 65 años). Sea como fuere, aún no se conocen bien las características epidemiológicas de la pandemia porque en muchos países están circulando al mismo tiempo los virus de la gripe estacionales y el virus de influenza AH1N1 pdm09, además de que la pandemia es relativamente incipiente (CDC, 2009). Aún no se han establecido en definitiva los factores de riesgo de la gripe pandémica grave. No obstante, actualmente las enfermedades cardiovasculares, las enfermedades respiratorias, la diabetes sacarina y el cáncer se consideran factores de riesgo de la forma grave de la influenza A H1N1 pdm09. En varios países, el asma y otras enfermedades respiratorias han sido invariablemente consideradas como trastornos subyacentes que se acompañan de un mayor riesgo de gripe pandémica grave (CDC, 2009). Un informe reciente indica que la obesidad puede ser otro factor de riesgo en ese sentido. De igual manera, cada vez hay más indicios de que las embarazadas tienen un riesgo más elevado de sufrir la gripe grave. Unos pocos estudios preliminares señalan también que el riesgo de gripe pandémica grave puede ser mayor en algunos grupos de población minoritarios, pero no se han aclarado los posibles factores contribuyentes relacionados con los aspectos culturales, económicos y sociales (CDC, 2009).

9.2.2.

CONSUMO Y EXPOSICIÓN A HUMO DE TABACO COMO FACTOR DE RIESGO

Los principales factores de riesgo comunes que causan las Enfermedades crónicas no transmisibles (ECNT), entre ellas la influenza, son el consumo de tabaco, una dieta malsana, inactividad física y el abuso del alcohol. Un poco más de 1,000 millones de personas fuman tabaco en todo el mundo; su consumo causa 1 de cada 6 muertes por ECNT y es factor de riesgo de seis de las ocho principales causas de mortalidad en el mundo, lo que ocasiona de manera prematura cerca de 6 millones de muertes anuales. El consumo de tabaco se mantiene hoy día como la principal causa de muerte prevenible a nivel mundial (Reynales, 2012). 108

MONOGRAFÍA DE INFLUENZA 2013

Adicionalmente, la Organización Mundial de la Salud (OMS) estima que alrededor de 700 millones de niños, casi la mitad de la población infantil mundial, respiran aire contaminado por humo de tabaco, y es la exposición en el hogar la de mayor importancia. La exposición al humo del tabaco contribuye en gran medida a la carga mundial de la enfermedad atribuible al tabaquismo (Reynales, 2012). De continuar el patrón de consumo actual, el número de muertes anuales atribuibles al tabaquismo aumentará a 10 millones anuales en 2030; se estima que el tabaco podría matar a cerca de 1,000 millones de fumadores durante el siglo XXI y el 80% de estas muertes prematuras ocurrirán en los países de ingresos bajos y medios. Cerca de la mitad de los fumadores morirá entre los 30 y 69 años de edad y perderán por lo menos una década de vida productiva (Reynales, 2012). LA EPIDEMIA DEL TABAQUISMO CONVERGE CON LAS EPIDEMIAS DE ORIGEN INFECCIOSO En una visión integral de la situación epidemiológica mundial, el consumo de tabaco y la exposición a su humo no sólo están asociados con la epidemia causada por las ECNT; también converge y en especial en los países de bajos y medianos ingresos, con epidemias infecciosas como la tuberculosis (TB), el virus de inmunodeficiencia humana (VIH) y la influenza (Reynales, 2012). Estudios de metaanálisis refieren que el consumo de tabaco se encuentra asociado con la infección latente por TB, la progresión hacia la enfermedad activa, la muerte y la recaída de la enfermedad. De igual manera, es un factor de riesgo independiente para los pacientes fumadores que han contraído una infección por VIH, los cuales tienen mayor carga viral y una tasa de progresión de la enfermedad mayor si se compara con los no fumadores (Reynales, 2012). El consumo de tabaco se asocia con infecciones respiratorias y neumonías, principalmente causadas por Streptococo, Legionella, Mycoplasma y Haemophilus influenzae. Se ha documentado que los fumadores tienen mayor riesgo individual de infección por influenza, pues presentan los cuadros más severos y complicados. Adicionalmente, la eficacia de la vacunación es reducida en este grupo poblacional. Aunque hay muy pocos datos de la asociación del consumo de tabaco y la reciente pandemia por A H1N1 pdm09; dado que los estudios no reportaron el status del fumador, es importante tenerlo presente, pues coexisten a nivel global (Reynales, 2012).

9.2.3. OBESIDAD Y SOBREPESO COMO FACTOR DE RIESGO

Este apartado brinda información actualizada sobre obesidad y obesidad mórbida como factores de riesgo de desarrollar complicaciones graves relacionadas con la influenza.

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El índice de masa corporal es una medición de la grasa corporal en base a la altura y el peso. La obesidad se define como el índice de masa corporal mayor o igual a 30 kilos por metro cuadrado y la obesidad mórbida se define como el índice de masa corporal mayor o igual a 40 kilos por metro cuadrado. Entre los estadounidenses mayores de 20 años, 28% son obesos y 5% sufren de obesidad mórbida (CDC, 2010). El Comité Asesor sobre Prácticas de Inmunización considera que las personas con ciertas enfermedades crónicas tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves relacionadas con la influenza, incluyendo: asma, diabetes y enfermedad cardíaca; y destaca la importancia de la vacunación en personas con estos afecciones de salud. En el pasado, la obesidad y la obesidad mórbida no se consideraban factores de riesgo independientes que expondrían a las personas a mayores riesgos de desarrollar complicaciones graves por la influenza (CDC, 2010). Durante la pandemia de influenza A H1N1 pdm09, los primeros informes de los Estados Unidos y del exterior sugirieron que la obesidad era más frecuente entre personas hospitalizadas con influenza A H1N1 pdm09 o que fallecieron luego de la infección. Desde entonces, algunos estudios han sugerido que muchos pacientes con influenza A H1N1 pdm09 suelen tener obesidad mórbida. Según el estudio de Morgan, et al, 2010 que tenía como objetivo determinar si la obesidad o la obesidad mórbida eran factores de riesgo independientes para desarrollar complicaciones graves relacionadas con la influenza A H1N1 pdm09, incluyendo la muerte. Descubrió que las personas con obesidad mórbida tienen mayor riesgo de ser hospitalizadas a causa de una infección por la influenza A H1N1 pdm09 que las personas con peso normal. Los datos de este estudio también sugieren que el riesgo de muerte luego de la infección por virus A H1N1 pdm09 puede ser mayor para las personas con obesidad mórbida. (Morgan, y otros, 2010) (CDC, 2010) Las personas con obesidad u obesidad mórbida pueden tener un mayor riesgo de muerte a causa de la influenza A H1N1 pdm09 incluso si no presentan ninguna otra afección de alto riesgo previamente diagnosticada. Hasta la fecha, los resultados científicos, incluyendo el estudio de Morgan, et al, 2010, respaldan la conclusión de que las personas con obesidad mórbida tienen un mayor riesgo de desarrollar complicaciones por el virus A H1N1 pdm09; estas personas deben ser vacunadas contra el virus y ser tratadas enseguida con antivirales si se enferman. Sin embargo, según este estudio, no se sabe con certeza si existe una relación causal entre la obesidad y las complicaciones graves por influenza A H1N1 pdm09, independiente de otros factores. Entonces, la obesidad mórbida, con o sin la presencia de otras afecciones de salud de alto riesgo subyacentes, está asociada a un alto riesgo de hospitalización relacionada con la influenza A H1N1 pdm09, y posible muerte (CDC, 2010). Vacunarse es la medida más importante que las personas pueden tomar para prevenir la influenza y sus complicaciones. Debido a que las personas con obesidad mórbida tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves relacionadas con la influenza A H1N1 pdm09, es sumamente importante que se vacunen (CDC, 2010). 110

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Adelgazar mediante una alimentación más sana y realizando actividad física moderada varias veces por semana también puede mejorar la salud general y disminuir las posibilidades de desarrollar consecuencias graves por la influenza (CDC, 2010).

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X. POLITICAS PÚBLICAS EN MÉXICO BASADAS EN EVIDENCIA EN CONTRA DE LOS FACTORES DE RIESGO CONTRA INFLUENZA

Las políticas en Salud Pública, son decisiones que necesitarían ser tomadas en cada nivel de gobierno, mientras que emerge la amenaza de una Pandemia de influenza. Las decisiones nacionales y locales para establecer las medidas sanitarias de prevención y control, para la población y el personal de salud, se tomarán con base en las recomendaciones emitidas por la OMS, de acuerdo a la fase de alerta y se adecuarán a las condiciones y recursos de nuestro territorio nacional (CENAVECE, 2006). Una Pandemia de influenza es una emergencia de salud pública, que adquiere dimensiones políticas, sociales y económicas importantes. En la preparación y respuesta ante una eminente pandemia es necesario el compromiso de otras dependencias gubernamentales, a parte de la salud pública, para participar en la planeación y toma de decisiones, sobre las intervenciones que tienen un impacto potencial, fuera del sector salud (CENAVECE, 2006). El establecimiento de políticas de salud pública adecuadas, están relacionadas con los costos, la disponibilidad de recursos e insumos, la facilidad de implementación dentro dela infraestructura existente, al impacto de las posibles intervenciones y a la aceptabilidad del público. La efectividad de algunas medidas dependerá del comportamiento del virus, determinado por su patogenicidad y virulencia, su tasa de ataque, su principal modo de transmisión, y la resistencia a los antivirales (CENAVECE, 2006). El fundamento de todas las medidas de salud pública, deben ser bien explicadas al público y al personal de salud, debido a que cuando la situación epidemiológica cambie y de acuerdo al éxito de las intervenciones, las medidas pueden modificarse. Los objetivos de la planeación en medidas de salud pública, son: – Proteger a la población del impacto potencial de una Pandemia de influenza – Hacer recomendaciones y difundir las medidas sanitarias públicas básicas a cada nivel operativo – Prevenir y controlar casos de influenza cuando no se ha comprobado la transmisión humano a humano, en la población mexicana – Establecer líneas de acción para que el personal de salud y público en general, esté preparado ante el riesgo y la presencia de casos en México – Reducir el impacto de la primera ola pandémica (CENAVECE, 2006) Las medidas de salud pública nacionales, corresponderán a las siguientes acciones: – Información de Salud Pública, comunicación de riesgos – Medidas para reducir el riesgo de transmisión por personas infectadas 112

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Medidas para reducir el riesgo de transmisión por los contactos Medidas para aumentar el distanciamiento social Medidas para disminuir el intervalo de tiempo entre el comienzo de síntomas y el aislamiento o atención del paciente Medidas de desinfección Medidas para limitar la diseminación de la infección por medio de viajes nacionales e internacionales Aplicación de vacunas Uso de antivirales

10.1. IMPACTO DE LA VACUNA CONTRA LA INFLUENZA EN MÉXICO La investigación científica ha permitido desarrollar vacunas y medicamentos eficaces en contra de los virus de influenza. En la actualidad se cuenta con dos distintos tipos de medicamentos contra la influenza con diferentes mecanismos de acción, pero deben administrarse por un especialista pues su uso indiscriminado puede favorecer la aparición de variantes virales resistentes (Gobierno Federal, 2010). La mejor manera de prevenir la enfermedad, o sus complicaciones, es a través de la vacunación. Existen vacunas seguras y efectivas que se administran a nivel mundial desde hace más de 60 años. En un adulto sano, la vacuna de influenza puede prevenir la enfermedad en un 70 a 90%. En los adultos mayores, las vacunas reducen la enfermedad severa y las complicaciones hasta en un 60% y la mortalidad en un 80%. La vacunación es especialmente importante para aquellos en mayor riesgo de sufrir complicaciones severas por la enfermedad (Gobierno Federal, 2010). Una de las principales acciones es la vacunación de la población, la vacuna contra la influenza se introdujo al esquema de vacunación en México en el año 2004: – – –

Los grupos de riesgo los que se inició su aplicación fueron los niños de 6 a 24 meses y adultos mayores de 60 años Posteriormente, se amplió hasta los 36 meses de edad y se agregaron algunos grupos de riesgo A partir del 2009 los grupos se han ampliado incluyendo nuevos grupos etarios y de riesgo (CONAVA, 2013)

Actualmente la vacunación contra influenza está dirigida a: – Niños de 6 a 59 meses – Niños de 5 a 9 años con factores de riesgo (asma, asplenia, cardiopatías, neumopatías, diabéticos, cáncer, inmunosupresión) – Embarazadas – Personal de salud en áreas clínicas 113

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Personas que viven con VIH Adultos de 50 a 59 años con factores de riesgo (asma, asplenia, cardiopatías, neumopatías, diabéticos, cáncer, inmunosupresión, obesidad mórbida) Adultos de 60 años y mayores (CONAVA, 2013)

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Imagen. Impacto de las políticas públicas

Fuente: (CONAVA, 2013)

Impacto de las vacunas de influenza estacional y neumocócica conjugada en la mortalidad: La comparación de los periodos prevacunales (2000-2004) con los periodos con vacunación contra influenza y neumococo (2009-2010), dio como resultado la reducción en la mortalidad por neumonía: – 38% en < 5 años (mortalitad mediana/100 000 28 pre a 17 post) – 43% en