ESQ CLINICO

D ir ector Ci entifico de la Serie Esqu emas C linico -Visuales: Profeso r C. Rey- Joly

© 1987 Pri rnera Edi ci6n

© 1988 P rimer a Ed ici6 n

Edi cion es D o ym a, S.A .

Travesera de G racia, 17- 21. 0802 1 Ba

Reserv ado s rod o s los de rechos . N ing pu blicaci6n puede ser rep ro d ucida , tr nin gun a for ma 0 medio alg uno, elect inc1uycnd o las foto copi as, graba cio ne siste m a de recuperaci6 n de alm acenaje sin e1 pe rm iso escrito del titular del C ISB N : 84-7 592- 182-5

D ep osito legal: B. 43884-87

Irnp reso en Esp ana por EGEDSA

par

el Ministeri Publicacion auto rizada como sopo rte valido SVP N .o 1.031

CARD

J. P

Servicio de de la Sa B

J.J. Pe

M

ED ICIO N

Barcelo na , Mad rid, Bu

mayor como a D r. A. de Cui Dr. F: Servic Dr. A. de Rad Dr.]. Servic D ra. M Serv ic Dr. G. Unida Infecci

m edicas con stituye una exc con ocimiento y entendimie patologicos . Can los esquemas clinico-v estudiante de los ultimos cu resid ente durante su forrna incluso eI esp ecialista, pued (texto breve pero esencial y perrnitan reconocer en poc caracteristicos que identific ocasiones sera una lesion cu de una alteracion toracica, febril a el aspe cto de una de rapida mente localizara men sind rome, sin lugar a dudas olvidado. Otras veces , una caracteristicas clinicas mas atencion qu e consigan el m que se trata cada entidad no lector 10 podra comprobar, puesta al dia de los distintos elaborado. La intencion de esta serie es, pues, otra que la de prop de la manera mas facil y iiti esta obra va dirigida. No es exhausti vo de una determin de aproximar de la m ejor fo cientifico el diagnostico de caracteristicos de di versas e

Las bases fisiop atologic en cada caso de las nue co ntem p lan en esta obr

5

Valvulopatias, 32

6

Card io pa tias ccn gen

7

Mi o cardiopatfas, 82

8

En fer me dades del p

9

E ndoca rd itis infecci

10

Co r pu lm on ale, 98

11

Arritmia s, 102

/

12 T u mores card iacos ,

13 E n fer rncda dcs de la

ex plo raciones co m pleme ntarias. La cxpl o racion del coraz6n no deb e La ins pecc i6 n , la palp aci6n del tora faciJitarn os da tos im portantes so bre hallamos.

Inspeccion, Aunq ue no m uy expre manifiesto el aspec ro del enferm o ( asi como las carac teris ticas del puls yugular, latido caro tidco salton de

Palpacion. Pu ede ser muy exp resi n ormal m en te en lin ea medioclavicu Su despl azam ient o pu ede indi car h enco ntramos un impulso hip erdina ante un a dilataci6n ve ntricular (fig .

Pulsos. Los pul sos radial, pedio y en la ex ploracion basica y la ausenc puis os br aqu ial, carotfdeo, po pliteo pulso revela la po sible exis tencia de

Auscultacion, La ausc ultacion es estudiar a un pacient e cardio pata. N separados por la sisto le (figs. 2, 3). ccrnponentes pero no rm alm entc se cierre de las valv ulas mi tr al y rricu fisiologi co po r la asinc ro nfa del cie cs piracion y cerra ndose duran te la pres en cia de un bloqueo de ram a iz EI seg undo ru ido tien e dos co m po pulm on ar. Fisiol6gicam ent e tiend e pr esencia de bloqu eo de rarna dere espi raci6n. En la hipert ension art er expensas del cierre a6 rtico . Si la hi pulrnonar es el que se encuentra au normal (no rma l en nifios y j6venes ventricular, hab itu alrnente izquierd hallazgo es exce pcio nal, es, casi sie la contracci6n auric ular pero se ori 12

de volum en (insu ficiencia mi t ral insuficienc ia a6 rt ica).

0

Fig . 2. C ompo nen tes del p ri m er y seg un do rui d os ca rdiaco s (vease te xt o).

Fig . 3 . T ercer y cua rto ruido s (ve ase texto).

14

Fig. 4. Tercer ruido normal en un jo

Fig. 5. Sop lo sist6lico tipo eyecci6n norm al.

3. Poscarga. Un aum ento imp orta direet am ente de la pr esion sisroli ca, perifericas) caus a una IC de tip o an

4. Frecuencia cardiaca. Pu ede pro ya sea pOl' brad icardia int ensa (qu e taquicardi a severa (en la que la disrn resultados hern odinamicos sim ilares Una disrn inuci on prolon gada del ga renal. El sistema renina-angio tensin reten ci6n hidrosalina y elim inac ion un aurnen to del tone simpatico , con ello condu ce a la aparicion de IC cli El co razo n posee recu rsos suficiente cardiaco: pOl' ejemplo, un aurnento producira un aumento de la contrac Starlin g (fig . 1). Sin embargo, hay mi ocardicas no pueden distende rse pr esion de llenad o ocasi on ara una c

Etiologia, clinica y exploraci6

La clinica de la IC es cl conj unto de en m arch a de lo s mecan ism os de co dernandas he modi na m icas del orga n La IC retrograd e produ ce una con g primer caso hay una IC de recha, en la pr ecarga esta au me ntada en tod o su grade m axim o, la IC puede dar puede hablarse de shock cardiogenic

Etiologia

C ualq uier cardio patia pu ed e pro du c

Alteraciones del miocardio. Infar y con gestiva, y otras , com o las secu etcetera .

Sobrecarga ventricular . Pued e ser S obrecarya ventricular iz quierda de pre 16

card iaca, la curv a se aplana .

/

Fig . 2. Ingu rg itaci6 n yug ular en una enfer m a Jov en con miocardio patia co nge st iva e insuficiencia cardi aca co nges tiva refra ctar ia.

Fig . 3. M edici6n de la presi6n venosa por inspecc i6 n de las venas del cue llo. AE : an g ulo esternal de Loi s. AB: altura de la ingurgit aci6 n yug ular (no r ma l ent re 3 y 4 em ).

taquiarritmias (por acortamienta de

Cllnica

Disnea. Generalmente es evolutiva

esfuerzos); puede ser subita (disnea grado maximo, aparece con el decu relacion con la congestion pulmona

Edema. Se produce por congestion Cuando el edema esta generalizado

Exploraci6n

En la insuficiencia ventricular izqui inspiratorios en las bases pulmonare estasis. En su maxima ex presion pr caracteristico «en olla hirviente» . N y sibilancias por broncospasmo sec A la auscultacion cardiaca pueden o (galope protodiastolico) y cuarto ru permanece sentado (ortopnea), pue simpaticotonia; la presion arterial e En la insuficiencia cardiaca derecha expresion, siempre acompaii.ado de dolorosa a la presion; sin estos sign perifericos debe ponerse en duda.

Ingurgitaci6n yugular. Es visible exte venosa (fig. 2). Si con el enfermo r inspiracion, puede hablarse de ingu una linea a nivel del angulo esterna pulso yugular. Es normal hasta 4 e auricula derecha y el citado angulo

Hepatomeoalia. Se produce por cong siempre es blanda y dolorosa a la p hepatoyugular exagerado; si es cron

Radiol6gicamente es constante la exis congestion pasiva e hipcrtension en dilatacion de las venas lobares supe edema intersticial por aumento de l 18

Fig. 4. Insu ficiencia ventricular izqui hipertensio n venoc apilar: hilio s ing ur derr ame cisura l derecho y derr arne p

Fig . 5. Varon de 55 afios con valvu lo mit ral y ao rtica, portado r de una do prot esis de Bjor k-Shi ley . lnsuficienc cardiaca congestiva: derr am e cisural sim ulando una turno racio n (tu mo r fa Lineas de Ker ley .

h ip o x ia y eli m in ar la ans ied ad del p Oxigeno. D e be ad rni nis t ra rse a alto Morfina . De 3 a 10 m g , ade rna s de ve nosa y d ismin uy e el re torno ven red ucir las resist en cias vasculares p hip oten sio n 0 shoc k, ni tampo co e o bst ructiva cro nica, Diureticos. Los d iu reticos d e acc ion d ism in uyen la presio n d e la auricul d iu re tica ; ella se debe a su accion v Sangria blanca. Aplicacion de torn iq rotacion es cada 10 0 15 minutos. D (ent re 100 y 500 ml) esta practicarn D igital. La d igital no se utiliza en e an t iar rit mi co en aq uello s casos en l del E A P . Vaso dilatadores. Por vi a in t rav enosa y con m onitorizacion he m od inarn ic Nifedipina. La s ublin g ua l pucde ser de la senc illez de s u m an ejo y sus p co r regirse los facto res pr ecipitantes etce te ra) .

Insuficiencia cardiaca cronica. N

de IC cro n ica. E I t ratamienr o de ba tipo h igicnico- diete ticas : restriccion p o sprandial) y restriccion de liquid Digital. Tiene una indicaci6n clara fibrilaci6 n aur icular. Es preciso aju Diurit icos. So n utilcs al disminui r la esta n especialmen te indicados lo s d cu ida do cu ando es n ecesaria u na b u co nst rictiva, tapo n amiento , mio car restri ctiva y esteno sis a6 rtica). Vasodilatadores, Si co n d ig ital y d iu afiad irse un va so di lata dor , ya sea v pr ecarga es ta n m as ind icad os en lo s no r m al. Si es te es bajo , deb en em p

20

Fig . 7. El mismo caso desp u es del tr atarniento ton ica cardiaco y di ur eti co : desap arici6n del derrame cisural; per sist en lo s sig nos de hi per tension ve noca pilar pulmon ar (redis t ribucion y lin eas de K erl ey).

Fig . 8. Edem a agu do de pulm on. Va Cardiomega lia irn p o rran te, edema in

habl a en es to s casos d e HTA esenc hipert en sa puede encont rarse un pr tension ales; se habla cnton ces d e H p rodu cen HTA, tal es como la pato incl uso la ya tro genica (po r cjem plo m ineralco rt ico ide s co n accio n siste tensiona les, si se ab so rb en en su fici sisternicos , pr oducien do un cuadro so lo un 5 % d e tod as las HTA sec curative .

Estudio y diagn6stico del pa

Seg u n su se verid ad , la HTA pued e pers isten tem en te entre 90 y 104 m m 105 y 114 m m H g) y sev era (tensio valo res deben enco n tra rse en, al m o b ten erse en co nd iciones d e repo so no es tan eleva dos de un a for m a pe u nas cifras elevad as; en este casu ha se pres en tc una cornpli cacion m edi card iopa tia isquemica, parol o g ia va insufi cien cia renal) aum enta d e form d iffcil sa be r cuando y como debe i lo s estudios mas recient es parecen tr at ami ent o p uede ser ben eficio so . T ras el diag nos tico de H T A en un clasi ficacic n de ntro d e tr es g rande s so lo una elcvacion per sist ente de la ana litica; en el g ra do II la HTA ya pu edc objetivar una afectacion o rga elcv acion tensional se clasifica com p resen tac io n de la HTA es la ur gen como aq uella eleva cion de las cifras a m enace la vid a del pa ciente. Es im po rt an te des cartar un a H T A de fini tiva seg un el pr oceso de ba se vasc ulo rrena l en pacicntes j o ven es, elevacio n severa y qu e no resp onde hallazgo de lin soplo vas cular abdo an te cedentes de pielon efri tis cron ic

22

Fig . 1. Va ro n de 60 afios co n hiperte C ardio meg alia a exp ensas del vent ric de hiperten sion venocapilar pulmon a

..-JLJL 01

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011

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---L VL

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Fig . 2. Electrocard iog rarna corresp o ventricular izqui erd o : AQRS desviad R alta en precordiales izqu ierd as, cam negativa en 01, VL, VS y V6 (sob re

la ex istenc ia de sed ent arismo, de m dis lipe m ias 0 de cua lq uier otro pr o di rcctarn ente co n la HT A, pued a s ind ep endiente y afiadido a la propi

Clinica y exploraci6n

La HTA no causa por sf mi sm a nin gene ra da ra el cuadro co rres po ndie insu ficienc ia cardiaca, a la q ue se Il posca rga (capitulo 2). Los primero ser los pr odu cid os por el fallo vent cu arto ruid o, de un refuerzo del co palpaci6 n de un latido de punta im rnostrar un a silueta cardiaca norma co n elong aci6 n aortica y signos de ECG mu estra signos de crecimient sist6 lica (figs. 2, 3). El examen del en el estudio de todo paciente hipe fo rma incruenta, las modificacione hi pertensivo. La informacion que n severidad de la retinopatia hipcrten y tratami ento de cualquier paciente

Tratamiento

Un co nt ro l correcto de la HTA ret cardiovasculares, renales y retin iana tratarn iento dism in uya significativa isq uem ica, aunq ue faltan estud ios c H T A, co mo por ejem plo los anta g pacicnte deb e ser consc iente de q ue es para tod a la vida y qu e no debe no rm alicen las cifras ten sion ales. No m /as higib lico-dieteticas. La co rrec sede ntaris mo, del estres laboral, la fisico m od erad o so n normas mu y i farmaco l6g ico se dis po ne de un am seg uir las lineas generales de la OM 1. En un a primera fase son pr eferib (pro prano lol, m eropron olol, atenol y lo s diureticos (clortalidona, hidro

24

de crecimiento ventri cul ar izquierdo y con cam bio s de la repola rizacion en d eriv acion es izquierda s. T en sion art erial 210/120 mmH g .

Fig . 4. Fondo de ojo d e un en fer rno en ferm edad hi perten siv a. Pu ed e o bs hacen v isible s (flechas in ferio res) po de las arterio las esta au rne n tado ( 0,2 0 seg ) (fig. 2 A).

Bloqueo de segundo grado

Algun im pulso no pasa la zo na blo Wenckeb ach 0 M ob itz I y el M obi cada im pulso se co nduc e con di fic totalm ente y v uelvc a e m peza r el c progresiv o: el bloqu eo se inst aura anterio rid ad el tiempo de condu cc

Bloqueo de tercer grado

Se deno m inan bloqu eos com pletos zona bloq ueada (fig. 2 D, E). N os que pueden ser sinoauriculares 0 a

Bloqueo sinoauricular (BS A) . E en el EC G , del par a sin usal, por 10 diagnost icarse el de seg undo g rade pro gresivo del int ervalo P-P hast a

Bloqueo auriculoventricular (B I ya descr ito y b) BA V de segu nd o Son los m as frecu entes. Se car act e tres es co nduc ida a los ventrfcul os estado int errnedio en tre el BA V de may o rfa de las ondas P no «con d u 104

tv-

--l\,-01

Oil

V

V-

0111

Fig. 4. Bloq ueo auricu lov entri cular c au ricular 80/min; frecuenc ia ventricu

Fig. 5. Bloq ueo aur iculove ntric ular c auricular 7S/ m in . El QRS es esrrecho asintom iti co .

fascic u lo de H is, el QR S es anc ho 30-40 por minuto (co ns ti tu ye eI 80 (fig s. 2 D, 4, 5). Clinica. La semio lo gfa clini ca d el B so b re t o d o co n la frec ue n cia ca rd ia pucde SCI' asin ro rn at ico, co mo en e m uc ho s afios (fig . 5). C ua nd o la frecuen cia ca rd iaca es m posthi sian os, el paciente rcfi e re ma ve rt igos) y sincop es 0 crisis d e Sto por ia ause ncia de una sisto le 0 pO astenico y puede a pare ce r ins u fici e Sin embargo , a pesar de la br ad ica ca rd iaco acep table pOl' au ment o de pr esi6n a rt e rial sist 6 lica elevad a. E l B A V com pleto p uede d iag n o st o n das A «cano n» en el pul so yug u normal 0 baja, pr im er ruido fu erte co n tracc i6n a uricu lar co n la ventri

Eleetrocardiograma. 1. O nd as P con fr ecue ncia n o r m a

compl ej o Q RS. 2 . Co m plejo QRS habi t ualm ente considerablerne nre m enor a la de l 3 . La fr ec uencia ca rd iaca es sie rn p

Bloqueos de rama

E I sist ema de co nd ucci6 n int raven derech a, ra ma izqui erda y di v ision su bd iv isi6 n pos te ri o r. C uan do el -ramas sc p ro d uce el blo q ueo corre

Bloqueo de rama derecha (B R D

Pued e da rse en corazo nes sa n o s, s ap a re ce r en la e m bo lia p ulmonar ( 101) ; exi ste siemp re en la com unic un in fa rt o de m ioc ard io; con m en o 10 pr ovoca el cir uj ano al prac tica

106

Fig. 6. Bloqueo de rama derecha de l term inal ernp astada en VR , RsR' en

-"

011

Fig . 7. Bloqueo de rarna izquie rd a. AQRS de svi ado a la izq uierda, QRS an cho co n muescas en su venice (0, 16 seg) . Las der iva cion es pr ecordiales est an torn ada s a 1/2 em.

-J...­ 01

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Fig. 8. H emibloqueo an ter ior en la ra OJ y VL , R ern pastad a en Dr y VL, hip erten so y con cardi opatia isq ue rni y V6 tip o isqu emia).

Caracterlsticas

1. QRS an ch o , sup e rior a 0, 12 se g 2 . R so la, sin q ini cial, con mu esca D I, V L Y V 6 . 3 . Rep ol arizaci6n sec unda ria: RS-T T ncgat iva, asim etr ica (fig . 7). En la forma in comple ta el Q RS es Y V6 co n e m pas ta m ien to inicial, si izq uie rd o co n sobrec a rga sis t6 lica) .

H emibioqueos

P ued e se r an te rio r (b lo q ueo de la su del haz de Hi s) y po steri o r (blo q ue izq ui e rda de l h az de H is) .

Hemibloqueo anterio r (H A R I) .

car d iopatia isq uerni ca 0 m ioca rd iop p o r calc ifi caci6n del anillo ao rtico 0 h ip e rte n si6n ar te rial (po r lo s ca rn bi ca rn ara de salid a d el ve nrrfcu lo izqu

Ca racteristicas 1. AQRS h ip cr d es vi ad o a la izq ui e

2 . q R en DI y VL, co n tiemp o de scg u nd os en VL (en V6 la de flex i6 n sugie re c recim ie n to ve n t ric ula r izq u 3 . Ern pastarnientos 0 m ell adura s en 4 . S an ch a y em pastada en V5 y V 5 . Q RS d e duraci6n no rm al 0 disc (fig . S).

H emibloqueo posterior (H P R I) . aislada; su ex iste nc ia s ug ier e ca rd io co ro n aria de recha .

Caracteristicas

1. A Q RS des v iad o a la der echa (en 2 . R alt a en DII , D III Y V F.

108

Fig . 9. H em ibloq ueo post erio r de la D II, D llI Y

con e m pastamien tos en

Fig. 10. H emi bloq ueo ante rio r de r es ta hi pe rde svi ad o a la izq uier da. Ex gr ado (P-r = 0,24 seg). Se tr at a de e insu ficien cia ao rtica sev era, o perad

4. R con ernpast amientos en DI y

Bloqueo de rama derecha asocia frecuente que el anterio r pero de pe alreracion mi o cardica difu sa (rnioca y alreracio n important e del siste ma

C aracteristicas 1. B RD (RsR' en VI). 2. AQRS desvi ado a la derccha (en 3. M orfologfa de l QRS en D Il, DI (R alta co n ernpas ta mie nto s en su r VF ~ 0,055 seg) . 4. Au sencia de criterios electricos 0 izq uierdo.

Ritmos rapidos In cluimos en este apartado los ritm pr opi amente dicho s (taquiarritmias) ano rnalos y las arr itm ias ve nt ricula

Ritrnos auriculares anomalos. L im pulso cardiaco no nac e de l node un a o nda P de mo rfolog ia ano rnala estirn ulo nace de un foc o situado ce y es dificil detect arla, requir iendose ot ro ECG anter ior del paciente.

Extrasistoles auriculares, Son latid os la auricula izqu ierda 0 de la aur icul nor males. En la valvulo patia mitral pu cden pre ced er a la inst auracion d

C aracteristicas 1. O nda P de rnorfologfa ano rna la. 2. Ellatido ecto pico est a adelantado sinu sal: su mo rfologia es sernejante 3. Pausa compensad or a postextrasi Las ex trasisto les se pre sentan en oca una cx trasisto le cada dos 0 tres lat id 110

Fig. 11. A) ExtrasistoJes auriculares y C) trigeminadas.

rr1f1!V'1f1I1f1

~(fl~oYrn

~111!frYr(tf V3

Fig. 12. Taguicardia paroxistica sup de 55 afios con sindrome de Wolf-P

auric ulas como si pro cede del nodo

Fluter auricular. Foco irr itable q ue d minuto. H abitualrn ente un o de cada cuatro (co nd ucc ion 4:1) pasan po r l alcanza ndo los ve nt ric ulos . Es una arr itmia qu e aco rn paria siem va lv uloparia mitral, corn unicac ion i veces aparece tam bien en el tra nsc u ident ifica perfectamente en la deri va regul ares (ondas F) a 300 por minu sie rra ». EI QR S es normal y su frcc (bloq ueo 2:1) 0 de 75 por minu to ( va riable) (figs . 13, 14 A) .

Fibrilacion auricular (FA). Se produc irregu lar y caotica , con una frecuen E I no do A V no pue de conducir est po r mi n uto , po r 10 que los vencricu irregu lar, pero nunca superior a los (haz de H is, rama izquierda y derec arrit m ia se denomina tambien «arri

Causas 1. Crecim iento de la auricula izquie 2. E nfermedades que producen fibr Las enfe rme da des mas frecuentes so cardiopatia isqu ernica 0 hipertensiva

Caracteristicas 1. Ritmo irreg ular. 2 . O nd ulacio n irregul ar en la linea m usc u lar, so bre todo en en ferm os c sabre la linea de base; en esto s caso 3. QRS y T nor males , aunq ue ca n

Arritmias v entriculares Extrasistoles ventriculares . So n latid o un foco irri ta ble localizad o en cualq Son frecuent es en tod as las ca rdio pa ag uda del in far to de m iocard ia, pud 112

V

~ V2

~V

Fig . 13 . Flur er auri cul ar 2:1 co n u na fr de una mujer de 45 afio s op erad a de es

Fig. 14. A ) Flu tcr auri cu lar en deri va aur icul ar rapida (160 /m in ). C) El mis (90/ min).

pOl' des carga s regu lares y frccu en te de reen trad a sig uicn d o un circ ui to La frecu enc ia pued e se r rapi d a (200 E l FIVes sie m p re r.ipi do . La au r ic d el no do SA (70-8 0 par m in ut e ); l retr6g rada d e lo s latidos ventr icula

Caracteristicas

1. Co m p lej os Q RS q ue sc su ceden m o rfo logfa ab errada . 2 . O nd a P de frecuencia m as len ta d efl ex io n es sob re el QRS (fig s. 15, frecue nt e) pued e se r nec esario el re der echo. Esto es irn portan re en alg su p ravent r icular co n bloqu eo d e ra derecha ); en estes caso s el co m p lej taq uica rd ia v ent ricula r. E sta situ aci un a ta q uicard ia su p raven t ricular de

Diagllostico d!(erellcial

1. D emost raci6 n d e o nda P (se pu 2 . O bservac i6 n an tes 0 despues de m o rfolog ia id en tica a lo s de la taq u 3 . Existen cia d e latidos de fu sio n , lat ido sin usal y el taqu icardico . Se lo gr a lleg a r al vent riculo en el m om descar ga d e un fo co ect6 p ico .

Lo s casos mu y prc b lcm aricos d eb e (hisio g ram a).

Fibrilacion ventricular, E n la fibri lac coord in ado s pOl' d esp ol arizacion irr (figs . 17, 18). La FV es caus a fre cucn te de rn ue rte mio card io, 0 co m o fen 6 m eno term por far rn acos (in to x icac i6 n di g italic elec t ro lit icos . hip ote r m ia 0 elcc t roc

S indrome de Wol(-Parkillsoll- White

EJ sin d rome d e'Wo lf- Parki nso n - W elec t ro card iog ra fico qu e en oc asio n 114

aberrados. Sob re el.QRS pueden de o nda P (diffciles de visua lizar). Elect m iocardiopatia conges tiva .

~vf\v

~Wwm

Fig . 16. ln fart o agudo de miocardio raqui cardia ven tri cular auto lim itada.

Bradiarritmias

La bradicardia sinusal y el bloqueo sintomas. En casos agudos con rep atro pina (parasimpaticolitica), 0,01 isoprenalina (simpaticornirnetica) a bastan entre 1 y 4 [.lg/min). Pueden colocacion de un marcapaso que id cual es tecnicarnente diffcil por la in intraauriculares. En el BA V completo la terapeutica marcapaso. Si aparecen crisis de Sto implantarse 10 mas rapido posible ( Los marcapasos pueden ser externo Constan de un pila 0 bateria que al que se transmiten hasta el corazon intracavitariarnente por via venosa prirnera tecnica es la mas utilizada, actualidad los marcapasos son todo cierta frecuencia), los hay programa arios (pilas de Iitio). Ultimarriente h estimular secuencialmente la auricu La mortalidad por los marcapasos e cierta morbilidad (perforacion ventr estirnula, flebitis, decubitos en la bo etc.) suresultado a largo plazo es e

Taquicardias Taquicardia sinusal

No debe trararse salvo que este oca cardiaca 0 respiratoria, anemia, hip tratado. Si coincide con estados de bloqueadores beta a pcquenas dosis Extrasistoles auriculares 0 ventriculares circunstancias que para la taquicard

Taquicardias supraveniriculares EI episodio agudo suele responder masaje del seno carotfdeo (solo de compresi6n de los globos oculares, estimulaci6n farfngea, etcetera. 116

=[\M -

Fig. 17. Infart o ag udo de miocardio co Fibrilaci6 n ventricular a pesar del m ar Var6n de 70 afios.

-

J))lM)WrJN

Fig. 18. Infart o agud o de m iocard io . Fallecimient o .

Putter auricular Las crisis ag udas a veces son diffc para el tratarnient o del Outer aur ic 50 % de los casas la arr itm ia revi sinusal. El verapamil 0 el p ro pranolol aso pueden ser ut iles, La quinidina, fa casos, no debe ad m in istrarse en el utilidad un a vez conseguida la rev EI Outer auric ular se tolera bien so frecuencias entre 70 y 80 por min que debe ser tra tada siem pre; si n cardioversi6n es rnuy eficaz.

Fibrilacion auricular EI objetivo pr im ordi al en la arritm ventricular, qu e pue de se r mu y ra La digo xin a intravenosa (0,50 m g pr esen cia de WPW). EI verapa m il am iodaro na, to das por via o ral, a o ralmente, como dos is un ica) solu llegan a lo grarse frecuencias acept En casas de fibrilacion auricular r cardioversi6n , procedimiento que au ricular idiop atica 0 secundaria a tr ast orn o endoc rino . Si la fibril aci au ricula izqu ierd a g rande , la arrit es mej or hacer un tr atamiento a p en estes casos) para rnantener frec

T'aouicardia y j llller ventriculares Son frecuentes en la fase aguda de muerte (fig . 23) , po r 10 que el enf una Unidad Coronaria. Cuando s m od o: 1. Mani obra de Valsalva: masaj e de tos fuert e tam bien la deti ene. 2. Golpe precordial vigo roso y se ven tricular, por 10 que no se reco electrico . 118

Fig . 20. El m ismo caso una vez desaparecido el WPW mediante la adrninistracion de ajmalina.. trazado podria ser norma l. aunque las ondas P son bim odales en algu nas derivaciones. Varon de 40 con estenosis mit ral ligera.

01

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Fig . 21. O tro caso de sin dro me de W corresponde el electrocardiogr am a de

Fibrila ci6n ventriwlar Precisa siemp re cardiovers i6n elec hasta 300-400) . Se trata, pues, de u se pro d uce en un enfermo ingresad La fibrilacio n ve ntric ular eq uivale siste m atiza rse: 1. El diagnostico tiene que hacerse con ausencia de pul so central (3-4 queden lesiones cerebrales irr evers 2. Coloca r al enfermo en decu bito proc ura ndo ma nte ne r las vias resp respiracio n boca a boca) . 3. Masaje cardiaco externo; se inic sig ue co n cornp resic n to racica rftr 4. Intubacion . 5. C o rreg ir la acidos is (infusion de 6. E l tra tarnient o de fin itivo es la c 400julios (fig . 17). C uando la parada es sec unda ria a l (infa rto de rnioca rdio, traumatism prob ab ilidades de ex ito so n escasas

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(Ilecha).

= I~WWJMVW~ -

N~M8rr _._

Fig . 23. Infarto agud o de mi ocardio frccuen res. C risis de taqu icard ia y fl enferm o . Exi stia bloq ueo de rama d

pudiendo bloquear las va lv ulas m itr au sc ultaci6n (sugie ren , por reg la ge tricusp id ca, variand o scgun la posic sin co pe (po r blo queo del o ri ficio m posicio n, fiebre inespccifica y em bo tu m o r; si se encuentra n en la auricu el cuad ro puede ser sim ilar al de un car di aca derecha int rata ble . Pue de h EI m etod o di agn 6st ico d e elecc ion e

Sarcoma . Entre lo s tumores ca rdia (20 % ). Puede lo cali zar se tant o en a so br e to d o pericard ico 0 e ndoca rd ic a la descrita para el m ix o ma , adc rn a pleur a, m ediastino , traq uea, b ronqu

Tumores cardiacos metastas

S6 10 un 10 % dan sfnt o mas. Debe pacicnte neo plasico en el qu e aparec clinicas comenta das en los o tros ap a fib rilacio n 0 Outer au ricular de di fic co m pleto 0 bloqu eo de ram a, asf co pericardico hemord gico (es el halla exis ti r quistes hidati d ico s (fig. 3).

Tratamiento

Su clini ca suele ser sec un daria a obs trata m ient o sera quirurg ico , excepto resecabl es, tales co mo el ca rcino ma est o s caso s pued e inten tarse tratami ex iste tap o namiento pe ricardico rec qui mio tera picos en el sac o pericardi to tal del pc rica rd io. El pronosti co e

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Fig . 2 . Eco cardio g rarn a m od o M qu e muestr a ecos den sos de ntro de la cavidad au ricular izq uierda, corres po nd icn tes a un m ix o rna.

Fig . 3. Rad iografla qu e rnu est ra una card io rncga lia irnportan te co n borde izquierd o for rnado por varia s prom inencias y campos pu lrnon ares d at o s. Se trat a d e u na muj er de 45 afios co n hida tid o sis peri cardi ca.

descend en ce, term inando a nivcl de Tipo II (5- 10 %). Se limita a la ao r Tipo III (20- 25 %). Se ini cia en la subclavia izquierd a, pudiendo alcan

Clinica

EJ dol or to racico, su bito e int en so espalda (disecci6 n de la ao rta desce lumbar seg un la localizaci6n . A m e di ferencial co n el infarto de m iocar A veces el dol o r puede produ cir sin clinica neurol6gi ca. Los pulsos rad i femorales. Ha y so plo de lA en un 2

Radiologia

Es poco dem os trativa, pudi en do ex posterio r .

Angiograjra. P ro porcio na el di ag n6s media y la intima ) y la v erdadera, v

Aneurisma de la aorta toraclc

Se trata de una dil at acion de la ao rt seg m en ta ria (aneurisrna sacular). La d isecci6 n ag uda. Po r su localizaci6 n 1. Aneurism a del sene de Valsalva 2. An eu risma de la aor ta ascendent Marfan , sifilis 0 art eriosclerosis). 3. A neu ris m a del caya do y de la ao casi siempre.

Clinica

Los an eu rism as del sene de Va lsalv ro m pen en la A D , VD Y mas raram insu ficiencia card iaca co ngestiva . A caracterfstico. Los de la ao rta ascend ent e produ ce Los del caya do y aorta descendente vec inos (d isfag ia, tos seca, estr id or diag n6st ico suele ser cas ua l. 124

d ireccion es.

Fig . 2. D isec ci6n a6 rt ica en un caso de ane ur isrna del vasa ; se ap recia Ia d ob le luz lIen a de sa ng re .

Fig . 3. C lasi ficaci6 n de la dise cci6 n agu da de la aorta (vcase text o).

d esaceleraci6n . En general, se p rod arte ria subclav ia; en 'raros cases en p ro vo car un a hemorragia m ortal s rompe, suelen pr ovocar un falso a susceptibles de trata m ien to quiru rg

Clinica

Si se produ ce u n hemot6rax m asiv la muerte fulrnin ante. En gen er al, interescapular, a veces disneico y c ex tre m id ade s su periores y sign os n cuello 0 de la m edu la (paraplejia) .

Radiologia En el 90 % de lo s casos se ap recia

contorno de la aorta difumin ad o c td quea haci a la derecha. Sin sig no rad io grafias sucle n tomarse co n el falsas imag cn es. Allgiograjia. E s el unico medic par de la ao rta desccnd en te prox im al.

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Fig . 4. Rad iografia de t6r ax qu e m uestra una g ran d ilaracio n an eu risrnatica de la aorta.

Fig . 5. Arteriografia d el mi sm o caso . No siem p re la radiol og ia es tan ex presiva, siend o a m enudo m uy difici l la detecci6 n rad io grafica de

un aneurisrna.