Distrofia muscular de Duchenne Diagnóstico y manejo

CARLOS NAVARRO MARIONA HERRERA MIR-3 CS RAFALAFENA TUTORES: Mª DOLORES AICART MANUEL BATALLA

¿Qué es la distrofia de Duchenne? DMD  Distrofia más ʋ en la infancia.  1:3500 (1) recién nacidos ♂. Menor proporción ♀  Hereditaria ligada al cromosoma X  Ausencia de distrofina (gen de la distrofina, DMD) Se expresa en músculo esquelético y cardíaco.  Cerebro, células de Swann, retina. 



65% pacientes  delección del exón del gen. 



Rompe el marco de lectura del ARNm.  No rompe  Distrofia muscular de Becker (DMB)

Portadoras del gen.

(1) Emery AE. Population frecuencies of inherited neuromuscular diseases

Manifestaciones DISTROFIAS: Debilidad muscular progresiva  Afectación motora  Distribución de proximal a distal  Cintura pélvica  Cintura escapular  ~3 años Retraso de la marcha, en puntillas... Pérdida ~ 10-13 años.  Maniobra de Gowers  Levantarse con apoyo de los brazos  Pseudohipertrofia gemelar  Escápula alada 

Maniobra de Grower Pseudohipertrofia gemelar

Otras manifestaciones  Afectación respiratoria  

Tos inefectiva Hipoventilación nocturna diurna

 Afectación cardíaca  

T. de la conducción Miocardiopatía (hipertrófica o dilatada)

 Afectación osteo-artiular  



Contracturas y rigidez articular Fracturas Escoliosis (pérdida ambulación)

 Afectación cognitiva 

20-30% de los casos

 Portadoras de la distrofia

de Duchenne  

10% son sintomáticas Fenotipo variable

Fase presintomática (0 a 2 años)

Fase ambulatoria temprana (3 a 4 años)

Fase ambulatoria tardía (5 a 8 años)

Fase no ambulatoria temprana (9 a 11 años)

Fase no ambulatoria tardía (mayores a 12 años)

Ck elevada

Maniobra Gowers

Marcha elavorada

Capaz de Se va impulsarse por limitando sí solo función extremidades superiores

Hª familiar

Marcha balanceada

No subir escaleras

Mantiene la postura

Dificultad para mantener postura

Incrementa daño respiratorio

Disfagia

¿Cuándo la podemos sospechar? Sin Hª familiar: Función muscular anormal

1. 1. 2.

Atraso en la marcha >16-18 meses Signo de Gower (cualquier edad, < 5 años)

Hª familiar

2. 1.

Función muscular anormal

↑ transaminasas inexplicable

3. 1.

Producción por el músculo

4. Determinación CK 1. ↑ x10-100

¿Cómo lo diagnosticamos? 

Biopsia muscular Deficiencia distrofina (+)





Estudio genético MLPA (Multiplex Ligation-dependent Probe Amplification)  Detectar delecciones o duplicaciones de todos los exones  Permite estudio de portadoras  PCR  No cubre todo el gen  Secuenciar le gen DMD  Si el anterior es negativo 

EMG: Determina dónde se encuentra la debilidad no discrimina el tipo de distrofia

Distrofia muscular de Duchenne. Anales Pediatría

MANEJO FARMACOLÓGICO No diferencias “a priori” entre ellos  Corticoides  Prednisona (0,75 mg/kg/día)/ Deflazacort (0,9 mg/kg/día) DIARIA  



Otras pautas (minimizar los efectos secundarios)  



Uso alterno durante 10 días Pauta exclusiva los fines de semana ( 5mg/kg)

Inicio (discutido)  



Estabilizar la función motora ( 6 meses a 2 años). Mejorar la función respiratoria y reducir escoliosis.  40º



Contracturas  Valoración individual

Manejo respiratorio  FVC:  Predice la aparición de hipercapnia y determina supervivencia.  Seguimiento estrecho:  Anualmente en fase ambulatoria  Semestral tras pérdida de la marcha. 

Determinar FVC, Saturación 02, flujo máximo de tos

 Ventilación mecánica no invasiva de elección.  Cuidado con el uso de oxigenoterapia  riesgo de

hipercapnia.

 Infecciones: Tos asistida manual, ATB si cultivo + ó

saturación BB > diuréticos  Valorar anticoagulación ante disfunción severa. 

 Nutrición  Estado nutricional adecuado: objetivo esencial.  Monitorizar: talla/longitud brazo y peso.

 Gastrointestinal:  RGE: 



IBPs o antagonistas receptor H2.

Estreñimiento: Uso de laxantes, enemas, etc…  En impactación fecal se desaconseja técnica manual. 

 Deglución:  Valoración clínica si: 



Pérdida peso involuntaria >10%, ganancia ponderal limitada, tiempo de ingesta prolongado con fatiga excesiva, babeo, signos de disfagia, tos persistente, neumonía por broncoaspiración…

En fases finales, consensuar necesidad de gastrostomía.

 Intervención cognitiva  Valorar remisión a logopedia, psicoterapia, adaptación curricular en función del estado del paciente.  Minimizar el aislamiento.  Anestesia y tratamiento del dolor  En caso de necesidad de cirugía, uso de anestésicos vía intravenosa por complicaciones de vía inhalada.  Manejo eficaz del dolor en función de la causa (terapia física, corrección postural, ortesis, fármacos...).  En casos extremos indicación quirúrgica.

Manejo psicosocial  Atención médica incompleta sin este abordaje del 



  

paciente y la familia. Utilización de las mismas medidas y tratamientos que población general, poniendo énfasis en la prevención y abordaje precoz. Incremento de alteraciones del neurodesarrollo con desórdenes del espectro autista, TDAH y trastornos obsesivo-compulsivos. Presencia de ansiedad-depresión. Exacerbación por déficit en flexibilidad mental, la regulación emocional y temperamento explosivo. Abordaje individualizado y en edades tempranas.

Terapia en fase de investigación Terapias España

 Salto de exón (DRISAPERSEN (SALTO DEL EXON

51)) Actualmente suspendida en España  



Restablecer el marco de lectura ARN modificados que reconocen secuencias específicas e interfieren en el proceso del ARNm ocultando determinados exones Ensayos clínicos fase II/III

 Ataluren ® (TRANSLARNA) Actualmente en España  

Compuesto con capacidad de hacer que se ignore el codón de parada y se sintetice la distrofina Fase III de confirmación

 Terapia génica y celular.  Nuevos compuestos 

Idebedona, Sildenafilo, Inh de la miostatina....

Conclusiones  No existe en el momento un tratamiento curativo

para estas enfermedades y solo se pueden tratar algunos de sus síntomas, por ello se requiere una aproximación multidisciplinaria enfocada en medidas preventivas e intervenciones activas para las alteraciones primarias y secundarias, para cambiar su historia natural y mejorar la función, la calidad de vida y la longevidad

Bibliografía  Bushby K; Finkel R; Birknkrant DJ; Case LE; Clemens PR, et al. DMD Care

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Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy; part 1: diagnosis and pharmacological and psychosocial management. Lancet Neurol 2010;9: 77-93 Bushby K; Finkel R; Birknkrant DJ; Case LE; Clemens PR, et al. DMD Care Considerations Working Group. Diagnosis and management of Duchenne muscular dystrophy; part 2: implementation of multidisciplinary care. Lancet Neurol 2010; 9: 177-89 Camacho Salas A. Distrofia muscular de Duchenne. An Pediatr Contin. 2014;12(2):47-44 Darras BT. Overview of muscular dystrophies (Beyond the basics). UptoDate Jan 2016 Darras BT. Clinical features and diagnosis of Duchenne and Becker muscular Distrophy. UptoDate Jan 2016 Viñas Pesqueira M. Revisión: Tratamiento en la distrofia muscular de Duchenne: fisioterapia respiratoria frente a nuevos avances. Fisioterapia. 2013;35 (1):32-39 Diagnostico y manejo de la Distrofia Muscular de Duchenne, una guía para familias. MDA,PPMD, TREAT-NMD, UPPMD. Traducción de Fanco G, Rojas R, Hasselkus G. www.upaduchenne.org

Gràcies!