DISTROFIAS Y DEGENERACIONES CORNEALES Editor Dr. Samuel Boyd Director Asociado Clínica Boyd - Centro de Oftalmología Panamá, Rep. de Panamá

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Dr. Samuel Boyd Distrofias y Degeneraciones Corneales ISBN: 978-9962-678-49-6











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PREFACIO Con gran satisfacción les presentamos esta primera edición de un tema de suma importancia como es el de distrofias y degeneraciones corneales. El estudio de estas entidades es verdaderamente fascinante ya que por su relativa poca incidencia en la población muchas veces carecemos de la experiencia a la hora de diagnosticarlas e identificarlas apropiadamente. Esperamos que este libro sea un texto práctico y útil. Estamos seguros que ayudará a comprender mejor dichas patologías corneales, así como el planeamiento ya sea terapéutico o quirúrgico. No podemos concluir sin agradecer no solo a los excelentes autores de cada uno de los capítulos sino al staff editorial que con tanto esfuerzo ha logrado la diagramación y diseño de esta obra. Dr. Samuel Boyd

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AUTORES CONTRIBUYENTES Dr. Carlos  G.  Arce Investigador Voluntario Asociado y Oftalmólogo, Sección de Bioingeniería Ocular y Cirugía Refractiva, Departamento de Oftalmología, Escuela Paulista de Medicina, Universidad Federal de Sao Paulo, Brasil María  Victoria  Báez  González,  OD Optómetra Jefe de Estadística e Investigación Centro de Cirugía Refractiva Optiláser Bogotá, Colombia Dr. Kevin  M.  Bowman Instructor Clínico en Oftalmología Escuela de Medicina Eastern Virginia Norfolk, Virginia, EUA Dr. Mauricio  Latorre  Cucalón Cirujano Refractivo Director Científico Centro de Cirugía Refractiva Optiláser Bogotá, Colombia Alejandra Giraldo Prieto, OD Optometrista Senior, Centro de Cirugía Refractiva Optiláser Bogotá, Colombia Dra. Belén Pazos González Instituto Gallego de Oftalmología (I.N.G.O). Unidad de Ultrasonografía, Unidad de Cirugía Refractiva Santiago de Compostela España

Autores Contribuyentes Dra. María Teresa Rodríguez Ares Prof. Titular de Oftalmología. Universidad de Santiago de Compostela. Directora de la Unidad de Segmento Anterior (Complejo Hospitalario Universitario de Santiago de Compostela) España Dr. Manuel Sánchez Salorio Catedrático de Oftalmología de la Universidad de Santiago de Compostela. Director Ejecutivo del Instituto Gallego de Oftalmología (I.N.G.O). España Dr. John  D.  Sheppard,  M.M.Sc. Presidente, Consultores Oculares de Virginia Profesor de Oftalmología, Microbiología y Biología Molecular Director del Programa de Residencia de Investigacion en Oftalmología Director Clínico, Centro Thomas R. Lee para Farmacología Ocular Escuela de Medicina Eastern Virginia Norfolk, Virginia, EUA Dr. William  Trattler Director de Córnea Centro para la Excelencia en el Cuidado Ocular Miami, Florida, EUA Evan Veire, OD, PhD Roseville, MN, EUA

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CONTENIDO Capítulo 1: Anatomía y Fisiología  de la Córnea............................................1 Dr. Mauricio Latorre Cucalón; María Victoria Baez González, OD; Alejandra Giraldo Prieto, OD Capas de la Córnea................................................................................................3 Inervación Corneal.................................................................................................6 Fisiología Corneal..................................................................................................6 Metabolismo Corneal............................................................................................7 Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal......................11 Dra. Belén Pazos González; Dra. María Teresa Rodríguez Ares; Dr. Manuel Sánchez Salorio Alteraciones de la Transparencia y del Espesor de la Córnea .............................11 Paquimetría Bio-ultrasónica...............................................................................22 Patología Relacionada con el Edema Corneal..................................................24 Distrofias Corneales.............................................................................................24 Edema postquirúrgico.........................................................................................24 Rechazo del Injerto Corneal................................................................................36 Degeneraciones Ectásicas de la Córnea.............................................................38 Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales....................................43 Evan Veire, OD, PhD Genética de las Distrofias Corneales.................................................................46 Distrofias Epiteliales y Subepiteliales...............................................................47 Distrofias Estromales...........................................................................................51 Distrofias Endoteliales........................................................................................56

Contenido Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales........63 Dr. John D. Sheppard, M.M.Sc.; Dr. Kevin M. Bowman Distrofias Endoteliales.........................................................................................64 Distrofias Epiteliales............................................................................................73 Distrofias de la Membrana de Bowman..............................................................78 Distrofia Estromal................................................................................................83 Ectasias Corneales................................................................................................94 Degeneración Corneal ......................................................................................103 Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia.................................................117 Dr. Carlos G. Arce; Dr. William Trattler Córnea Normal...................................................................................................124 Queratocono........................................................................................................143 Queratoglobo y Megalocórnea.........................................................................180 Queratoectasia Secundaria y Deformación Corneal......................................195 Tratamiento de la Queratoectasia....................................................................203 Indice....................................................................................................................225

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CAPÍTULO 1 Anatomía y Fisiología  de la Córnea Dr. Mauricio Latorre Cucalón María Victoria Baez González, OD Alejandra Giraldo Prieto, OD La córnea es un tejido de gran importancia en la salud visual. Gracias a sus funciones de refracción y protección del ojo, ésta es protegida de las posibles infecciones del medio ambiente. La córnea cuenta con estructuras especializadas que tienen funciones determinadas para su buen funcionamiento y estabilidad. Es una estructura altamente sensible que anatómicamente consta de cinco capas que mantienen sus cualidades ópticas de transparencia y regeneración. Gracias a la transparencia de la córnea, podemos recibir y refractar los rayos de  luz que llegan a nuestro sistema visual, ya que es la estructura ocular con la capacidad de refracción más importante y hace que la luz se enfoque en la retina. Además, actúa como barrera física entre el medio ambiente y el interior del ojo.   Esta transparencia se logra gracias a una capa única de  células endoteliales, que se encuentran en la capa más interna de la córnea; estas células forman una barrera de filtro entre el humor acuoso y el estroma que permite la entrada de nutrientes al estroma avascular.

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Generalidades La córnea es un tejido avascular, transparente que permite la transmisión de la luz al ojo, teniendo una gran influencia en la parte refractiva del mismo.  Se puede decir que es una lente cóncava-convexa que tiene contacto con la película lagrimal y el humor acuoso.1 En la parte externa, la córnea tiene una configuración oval con un diámetro horizontal promedio de 12.6mm y un diámetro vertical promedio de 11.7mm. La superficie anterior de la córnea representa el principal elemento refractivo del ojo y contribuye con una potencia de alrededor de 48 dioptrías positivas para la convergencia de la imagen en la retina.2  La inervación sensitiva de la córnea se deriva de la primera rama del trigémino (rama oftálmica), sobre todo de los nervios ciliares largos y cortos. Los nervios que entran en la córnea contienen hasta 30 fibras axonales, que progresivamente se ramifican en el  estroma medio perdiendo su cubierta de mielina. En el estroma profundo estos nervios son escasos y en el endotelio no existen. Por el contrario, bajo la capa de Bowman avanzan abundantes ramas para formar el plexo subepitelial. Estas ramas atraviesan la membrana de Bowman y entran en el epitelio formando terminaciones libres complejas. Es así como está conformada la estructura más inervada del cuerpo humano, con hasta 10.000 terminaciones por mm2 y una sensibilidad varios cientos de veces superior a la de la piel.3   El metabolismo corneal depende del oxígeno atmosférico; aunque cantidades más pequeñas son aportadas por el humor acuoso y la vasculatura del limbo. La presión parcial de oxígeno presente en el humor acuoso es baja, (aproximadamente 40mm Hg), en comparación con la de la lágrima, (aproximadamente 150mm Hg). Durante el sueño y cuando se mantienen los ojos cerrados, el oxígeno que llega a la córnea procede de la conjuntiva palpebral superior muy vascularizada, en estas circunstancias la presión parcial de oxígeno es mucho menor: 21% con los párpados abiertos y 8% con los párpados cerrados.4 La resistencia mecánica de la córnea se da gracias a que está  formada por fibrillas de colágeno dispuestas en aproximadamente 200 láminas paralelas que se extienden de limbo a limbo. Las fibrillas

Capítulo 1: Anatomía y Fisiología de la Córnea están orientadas formando ángulos con las fibrillas de láminas adyacentes. Este entramado de colágeno es responsable de la resistencia mecánica de la córnea. Las fibrillas están más comprimidas en la córnea axial que en la periferia. La deshidratación corneal provoca una redistribución de las fuerzas tensiles hacia las capas posteriores o de modo uniforme por toda la estructura.  En una córnea sana o edematosa, las láminas anteriores soportan las fuerzas tensionales. Hay diferencias en la composición de los glucosaminoglucanos del estroma anterior y posterior, así como láminas más densamente entrelazadas en el estroma corneal anterior, por lo cual el edema corneal es menos intenso en la córnea anterior.5

Capas de la Córnea La córnea está constituida por cinco capas: Epitelio, Capa de Bowman, Estroma, Membrana de Descemet y Endotelio. 1.   Epitelio: Es la capa más externa de la córnea, es un tejido plano, estratificado no queratinizado, de unas 50 micras de espesor en la parte central, y formado por 5-7 capas de células que pertenecen a tres tipos celulares diferentes. Sobre la membrana basal se sitúa una capa única de células basales con capacidad de mitosis.  A medida que tiene lugar la división celular, las células hijas se desplazan hacia la superficie corneal y comienzan a diferenciarse formando tres capas de células basales escamosas con diferenciación terminal; luego aparecen tres capas adicionales de células aladas y finalmente las células superficiales. Eventualmente éstas células se degeneran y se desprenden de la superficie corneal en un proceso que da lugar al recambio de todo el epitelio cada siete días. En comparación con otros epitelios, la córnea tiene una organización muy regular, lo que representa una característica importante para sus propiedades ópticas.6  2.   Capa de Bowman: El grosor de esta capa es de 12 micras. Como curiosidad podríamos destacar que los primates son los únicos mamíferos que la poseen. La capa de Bowman es acelular y se puede considerar una modificación de la capa superficial del estroma, cuya porción más anterior

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Distrofias y Degeneraciones Corneales es la capa de Bowman. Está compuesta por fibras de colágeno y ayuda a la córnea a mantener su forma. Esta capa no tiene capacidad de regeneración. 3.   Estroma: Es la parte más gruesa de la córnea, mide aproximadamente unas 450 micras, que constituye aproximadamente el 90 % del grosor corneal total. Está formado por 200-250 bandas de fibras de colágeno, y compuesto por tejido conectivo denso que fundamentalmente es colágeno tipo I perfectamente ordenado, proteoglucanos y queratocitos. Estas células son las responsables del mantenimiento del estroma y de la elaboración y mantenimiento de las fibrillas de colágeno. En respuesta a las agresiones, los queratocitos adoptan forma de fibroblastos, migran a los márgenes de la herida y secretan colágeno y glucoproteínas. También pueden migrar hacia la córnea anterior en respuesta a agresiones epiteliales.   4. Membrana de Descemet: Sobre esta membrana descansa el endotelio corneal; tiene un grosor de 10-15 micras y está formada por las células endoteliales que aumentan progresivamente de grosor durante toda la vida. La membrana de Descemet puede permanecer intacta en casos de ulceración  corneal grave y forma un descematocele tras la destrucción del epitelio y del estroma. Este hecho demuestra que la membrana es muy resistente a la acción de las enzimas proteolíticas. 5.   Endotelio: Es una monocapa de células poligonales (la mayoría hexagonales) que están dispuestas de forma irregular. El diámetro promedio de las células endoteliales es de 20 micras y un grosor de alrededor de 4 a 6 micras. Este tejido regula la hidratación y nutrición por imbibición de la córnea. Tiene una constante actividad de bombeo iónico que devuelve los electrólitos (seguidos por el agua) hacia la cámara anterior del ojo.  Las células endoteliales no tienen capacidad mitótica efectiva. Su densidad va disminuyendo con la edad y las agresiones corneales. Hay unas 3.000 células endoteliales en el adulto y se pierden aproximadamente 0.7% cada año. En el caso de existir insuficiencia endotelial puede haber una disminución de células por debajo de 400 que provocarian incompetencia endotelial y con ello edema corneal crónico (Figuras 1 y 2).7

Capítulo 1: Anatomía y Fisiología de la Córnea Figura 1: Haz delgado en la lámpara de hendidura que muestra cambios moderados de hidratación y una lesión paracentral inferior, blanquecina, irregular y pequeña en el meridiano de las 6h, de 6 mm de diámetro y con mínima pérdida de epitelio.

Figura 2: Haz delgado de luz de la lámpara de hendidura y por transiluminación se muestra una lesión translúcida, irregular de 5 mm de diámetro. A mayor magnificación se observa un epitelio intacto y buena hidratación corneal.

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Irrigación Corneal La córnea es avascular, su irrigación se deriva principalmente de los vasos conjuntivales, epiesclerales y esclerales que se arborizan alrededor del limbo esclerocorneal.

Inervación Corneal La córnea es altamente inervada y la mayor parte proviene de la rama oftálmica del trigémino. Esta inervación entra al ojo a través de los nervios ciliares largos que se ramifican en la coroides externa cerca de la ora serrata y que a través de la esclerótica alcanzan el tercio medio de la córnea formando 70-80 gruesos troncos nerviosos que pierden sus vainas de mielina aproximadamente a 2 ó 3 mm a partir del limbo. Los nervios corneales forman los plexos nerviosos corneales que son: •   Plexo nervioso estromal: más profundo, nervios desmielinizados lo que los hace invisibles y no interfieren en la transmisión de la luz a través de la córnea. Al ser desmielinizados los impulsos viajan más despacio. •  Plexo nervioso epitelial: Está situado por debajo del epitelio, tiene una gran densidad que es 3-4 veces superior a los demás tejidos del cuerpo. La mayor densidad está en el centro, se van haciendo más densos de afuera al centro por lo tanto es la parte más sensible.

Fisiología Corneal Bioquímica de la Córnea •   Epitelio: Constituye el 10% del peso total de la córnea, formado por células epiteliales, es rico en agua (70%), sólidos y solutos (ácido nucleícos, lípidos, proteínas, fosfolípidos). Su función metabólica es alta. Obtiene su energía para mantenerse transparente del sustrato metabólico de la glucosa,

Capítulo 1: Anatomía y Fisiología de la Córnea obtenida de la lágrima y del humor acuoso. Las vías por las que produce energía son:    Glucólisis: obteniendo energía y ácido láctico    Ciclo de Krebs: obteniendo energía, H2O y CO2

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•  Estroma: No puede producir energía, ni sustratos nuevos, su actividad metabólica es muy pobre, es inerte. Principalmente está formado por agua (75-80%), y solutos como el colágeno tipo I. También tiene sólidos como los GAG (glucosamonoglicanos) que son estructuras de soporte formadas por colágeno y mucopolisacáridos. Tiene fibrillas corneales dispuestas de forma periódica y que son sostenidas por GAG en el espacio interfibrilar tales como: Queratan Sulfato, Condroitina, Condroitin Sulfato A y Dermatan Sulfato. Es muy pobre en actividades enzimáticas.

Metabolismo Corneal La córnea recibe la mayor parte de sus nutrientes por difusión, a través del humor acuoso y la lágrima. El suministro de cada sustancia viene determinado por su concentración en la córnea, humor acuoso, y lágrima, con un flujo desde la mayor a la menor concentración. El oxígeno se obtiene principalmente de la atmósfera por medio de la lágrima y en menor cantidad del humor acuoso. Durante el sueño, el oxígeno que la córnea necesita proviene de la red vascular de la conjuntiva tarsal. Cuando disminuye la velocidad de captación de oxígeno por la córnea viva se produce un engrosamiento con el aumento subsiguiente del espesor de la misma. La córnea genera su energía metabólica en forma de Trifosfato de Adenosina (ATP). La ruta metabólica principal es la glicólisis aeróbica (ciclo de Krebs) con la glucosa como sustrato más importante. También tiene lugar la glicólisis anaeróbica, que es la rotura incompleta de las moléculas de hidratos de carbono durante la hipoxia; esta ruta proporciona únicamente alrededor del 25% de la energía total consumida. La eficiencia metabólica de la glucólisis anaeróbica (dos moles de ATP por mol de glucosa) es mucho menor que la de la glucolisis aeróbica (36 moles de ATP por mol de glucólisis).

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Distrofias y Degeneraciones Corneales Alrededor del 90% de las reacciones metabólicas que requieren oxígeno tienen lugar en el epitelio. En el estroma, la velocidad de la glucólisis aeróbica es muy reducida. La captación de oxígeno endotelial absoluto es mucho menor comparado con la captación en el epitelio; pero en términos del volumen celular, la actividad metabólica en el endotelio es similar a la del epitelio. El humor acuoso es la fuente principal del oxígeno para el endotelio. En resumen la córnea es capaz de realizar 3 procesos metabólicos: • GLUCÓLISIS: Metaboliza el 85% de la glucosa. Por 1 mol de glucosa se producen 2 moles de ATP. •  CICLO DE KREBS: Metaboliza el 14% de la glucosa. El ácido pirúvico se metaboliza con la ayuda del oxígeno que se obtiene de la lágrima. Por 1 mol de glucosa se producen 36 moles de ATP. •  SHUNT DE LAS PENTOSAS: Metaboliza el 1% de la glucosa. Es una vía colateral que no genera energía, los productos se usan para obtener ácidos nucleicos (ADN, ARN).

Deshidratación Corneal La córnea tiene que mantener un equilibrio hídrico para permanecer transparente, si se sobrehidrata pierde transparencia y se opaca. Normalmente el 80% del contenido del tejido de la córnea es agua. Factores que contribuyen a mantener la hidratación normal: • Integridad anatómica del endotelio y del epitelio. Estas 2 capas actúan como barrera: las células epiteliales y endoteliales impiden el paso de agua hacia el estroma corneal. • Equilibrio electrolítico y osmótico: La córnea flota entre 2 líquidos (la película lagrimal y el humor acuoso) por lo cual debe haber un balance entre la pérdida y ganancia de agua. Los niveles de sodio (Na+) elevados fuera de la córnea tienden a deshidratarla mientras que si hay más Na+

Capítulo 1: Anatomía y Fisiología de la Córnea dentro de la córnea , ésta tiende a hidratarse. El endotelio bombea agua y sodio fuera del estroma. Este equilibrio se mantiene mediante las bombas metabólicas. •  Metabolismo: utiliza energía para las bombas como la bomba sodio-potasio (NA+K+/ATPasa) para el intercambio de Na+ (salida) y K+ (entrada) utilizando energía en forma de ATP. • Evaporación: contribuye al mantenimiento de la hidratación corneal. • Presión Intraocular (PIO): es la fuerza ejercida por los líquidos dentro del ojo, mantiene el tono del ojo. La elevación de la PIO provoca pérdida de la transparencia corneal por absorción o aumento en el contenido de agua.

Transparencia Corneal Como mecanismo óptico la córnea logra su transparencia a través de 3 factores: •  Factores físicos: Hace referencia a la disposición física de las lamelas corneales, las cuales forman una estructura enrejada que elimina la dispersión de la luz por interferencia mutua a partir de fibras individuales, también llamada Teoría de Maurice. •  Factores que afectan la barrera: ■  Daño mecánico o quirúrgico: por ejemplo cuando la estructura se rasguña o es operada, sufre lesiones o quemaduras con ácidos; la capa epitelial se daña. ■  pH corneal: cambios de pH provocados por colirios oftálmicos. ■  Preservativos: ayudan a que el colirio sea más confortable para los ojos, pero son calculados para pH fisiológicos. ■  Soluciones libres de Ca+: hacen que el epitelio se vuelva más débil. ■  Glutatión: son moléculas que alteran la barrera.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales •  Factores que afectan la bomba: ■  Ouabina: Si se aplica en la córnea altera la función de las bombas haciendo que la córnea pierda transparencia. ■  Hipotermia: altera los mecanismos fisiológicos de la córnea y conlleva a edema corneal y por lo tanto a pérdida de la transparencia. ■ Ausencia de Bicarbonato: todas las bombas funcionan gracias al bicarbonato, si no lo hay su función es más lenta. ■  Distrofias: hay acumulación de sustancias en el endotelio, estroma y membrana de Bowman, por lo tanto se altera el funcionamiento normal de la córnea.

Referencias 1. American Academy Ophthalmology. Cirugía refractiva. 2008-2009 2.  Durán de la Colina, Juan A. Anatomo fisiología de la cornea. Artículo publicado en oftalmo.com  disponible en línea [http://www.oftalmo.com/publicaciones/lentes/cap1.htm] 3.      Elander, Richard. Principle and practice of refractive surgery. WB Saunders Company. Philadelphia 1997. 4.   Gil del Rio Emilio; Lentes de Contacto. 1era edición. Jims. Barcelona 1980. 5.   Grosvenor, Theodore. Optometría de atención primaria. Barcelona, 2005 6.    Kanski Jack. Clinical Ophthalmology: a systematic approach. 6th edition. Elsevier Butterworth. Edinburgh 2007. 7.   Kaufman Paul; ADLER Fisiología del Ojo: aplicación clínica. 10 Edición. Elsevier. Madrid 2004.

Lectura Sugerida • • • •

Krachmer, Jay; Atlas de la cornea. 2da edición. CD rom. Macsai Marian; Anterior Segment. 1era edición. Mosby Elsevier. Philadelphia 2008. Mannis Mark; Cornea. 2th edición. Elsevier Mosby. Philadelphia 2005. Moses Robert A; Hart William M. ADLER Fisiologia del ojo. Octava edición. Editorial Médica Panamericana. Buenos Aires 1988. Pavan-Langston Deborah. Manual of ocular diagnosis and therapy. 6ta Edición. Wolters Klumer. Philadelphia. 2008. Reinhard Thomas; Cornea and external disease. Springer. New York 2008. Riordan Eva; Oftalmología General de: Vaughan y Asbury. 14 edición. Editorial el Manual Moderno. México 2009. Thoft RA, Friend J. The X, Y, Z Hypothesis of corneal epithelial maintenance. INVES OPHTALMOL VIS SCI 24:1442-1443, 1983. Vaughan, Daniel. Oftalmología General. Bogotá. 1997

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Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

CAPÍTULO 2 Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal Dra. Belén Pazos González Dra. María Teresa Rodríguez Ares Dr. Manuel Sánchez Salorio La patología corneal puede explorarse generalmente de modo preciso mediante la biomicroscopia ultrasónica ocular (BMU transductor de 50 MHz). La BMU, sin embargo, nos aporta una información diferente a la obtenida mediante la observación directa. Esta información es de interés fundamentalmente cuando existen alteraciones en la transparencia de la córnea.

Alteraciones de la Transparencia y del Espesor de la Córnea - Edema Corneal La transparencia y el espesor normales de la córnea son el resultado del compromiso que se establece entre la capacidad de atraer agua propia de los proteoglicanos contenidos en el estroma y la resistencia que oponen a la entrada de fluido el epitelio y el endotelio. El epitelio funciona como una barrera gracias a la íntima unión que se establece entre sus células basales y el endotelio actúa además como una bomba que extrae agua del estroma hacia la cámara anterior. Cualquier alteración en las barreras es seguida automáticamente de un aumento de fluido en el estroma constituyéndose así el edema corneal, incluso con las barreras intactas puede aparecer un edema corneal cuando se produce un aumento brusco e importante de la presión intraocular.1

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Distrofias y Degeneraciones Corneales Desde el punto de vista de su etiopatogenia el edema corneal puede clasificarse del modo siguiente: 1) Edema corneal producido por defecto endotelial primario (distrofia de Fuchs, distrofia endotelial hereditaria congénita, distrofia polimorfa posterior). El edema aparece desde el principio en el estroma, progresa y es irreversible. 2) Edema corneal producido por defecto endotelial secundario a patologías diversas (inflamación, trauma, cirugía, hipoxia). Aparece desde el principio en el estroma, puede ser focal o difuso, agudo o crónico y ser reversible cuando la causa desaparece antes de haber causado daño irreparable. Cuando el edema del estroma se hace crónico puede afectar al epitelio dando lugar a la queratopatía bullosa. 3) Edema corneal con endotelio normal producido por aumento de la presión intraocular. El edema aparece de forma aguda afectando al epitelio en el que origina microquistes. 4) Edema corneal por alteración epitelial (erosiones, traumatismos). El edema aparece en las capas anteriores del estroma de forma aguda, localizado en la proximidad de la lesión epitelial. En este capítulo estudiaremos la aportación de la BMU a la clínica del edema corneal y al conocimiento de las distintas causas que pueden producirlo.

Semiología Bioultrasónica de las Alteraciones de la Transparencia y del Espesor de la Córnea - Edema Corneal La exploración cuidadosa con BMU permite diferenciar cuatro capas corneales tal como se muestra en la Figura 1. Dos líneas altamente ecogénicas que corresponden al epitelio y a la membrana de Bowman, la zona estromal de baja ecogenicidad y una línea de eco brillante debido a la interfase membrana de Descemet-endotelio con el humor acuoso. Esta imagen es la referencia que debemos retener para interpretar las alteraciones que se producen en los diferentes procesos patológicos que afectan a la córnea.

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 1: Imagen de BMU de una córnea normal. Dos líneas altamente ecogénicas que corresponden al epitelio y a la capa de Bowman, la zona estromal de baja ecogenicidad y una línea de eco brillante debido a la interfase membrana de Descemet-endotelio con el humor acuoso.

Los cambios secundarios al edema se reflejan en la imagen bioultrasónica de la córnea.2 A nivel epitelial, en los estadios más incipientes la línea altamente ecogénica del epitelio, normalmente fina y uniforme, se engruesa y se hace irregular. Puede también verse un aumento del espacio entre los ecos del epitelio y de la Bowman (Figura 2). En un estado más avanzado se pueden detectar microquistes e incluso bullas, como una separación localizada de la línea hiperecogénica epitelial de la que corresponde a la membrana de Bowman (Figuras 3 y 4). Cuando se resuelve el proceso, tras casos severos, es posible observar una zona de engrosamiento hiperecogénico correspondiente al pannus fibrovascular subepitelial (Figura 5).

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Figura 2: Edema corneal incipiente. Línea ecogénica del epitelio engrosada e irregular. Aumento del espacio entre el eco del epitelio y el eco de la membrana de Bowman. Discreto aumento de reflectividad estromal.

Figura 3: Microbulla epitelial (flecha). Separación puntual de la línea hiperecogénica del epitelio del eco de la membrana de Bowman. Engrosamiento de la línea ecogénica posterior (endotelio Descemet).

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 4: Bulla epitelial (flecha).

Figura 5: Irregularidad de línea epitelial y banda hiperreflectiva subepitelial debida a pannus fibrovascular (flechas superiores). Córnea engrosada. Iris atrófico sinequiado a cara posterior de córnea (flecha inferior).

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Distrofias y Degeneraciones Corneales A nivel estromal, en estados muy incipientes se evidencia un ligero engrosamiento, incluso con córnea clara, difícil de percibir en la exploración con lámpara de hendidura (Figura 2). A medida que se agrava el edema se hace más patente el engrosamiento estromal (a veces incluso más del doble del espesor normal) y se produce un incremento homogéneo de su ecogenicidad (Figuras 6 y 7). Este cambio en la reflectividad es secundario al acúmulo de fluido entre las lamelas del estroma. Tras la resolución de los procesos graves de edema corneal se produce un leucoma estromal el cual se refleja ultrasonográficamente en un aumento importante de la reflectividad de la córnea, localizado o generalizado, dependiendo del tipo de edema previo (Figuras 8, 9 y 10). En ocasiones, se produce incluso una degeneración lipídica o calcárea de la córnea. Esta última se caracteriza por su elevada reflectividad y por una sombra ecogénica posterior (Figura 11a y b). A nivel del endotelio y de la membrana de Descemet se pueden observar algunas veces las alteraciones secundarias a los procesos desencadenantes del edema. En la exploración mediante lámpara de hendidura el hallazgo más frecuente es la presencia de unas pequeñas elevaciones en la membrana de Descemet que indican la existencia de una córnea guttata. Desde el punto de vista de la exploración ultrasónica estos depósitos se visualizan como pequeñas irregularidades a nivel del eco endotelial. Los precipitados en el endotelio sugieren una causa inflamatoria del edema y también pueden ser visualizados (Figura 12). En estados más avanzados del edema corneal es posible detectar la presencia de un engrosamiento de la línea correspondiente al plano endotelio - Descemet (Figuras 4, 6 y 7), de irregularidades (Figura 13), y de la existencia de pliegues que se aprecian como una pérdida en la continuidad y un abombamiento puntual de la línea hiperecogénica posterior corneal (endotelio-Descemet) (Figura 14). En ocasiones se puede ver la separación de esta línea del estroma adyacente (Figura 15). En edemas importantes se pierde la línea ecogénica del endotelio y se advierte un abombamiento posterior de la superficie corneal posterior (Figura 16).

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 6: Edema estromal. Aumento del espesor y de la reflectividad estromal. Irregularidad y engrosamiento de líneas ecogénicas epiteliales y endotelio-Descemet.

Figura 7: Edema estromal. El grosor del estroma es más del doble de lo normal. Importante aumento de su reflectividad. LIO en cámara anterior.

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Figura 8: Pequeño leucoma estromal (línea hiperreflectiva). El epitelio está localmente alterado a ese nivel (irregularidad en su línea ecogénica).

Figura 9: Edema corneal. Aumento del espesor estromal. En la zona media comienza a formarse un área leucomatosa (flecha).

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 10: Leucoma lineal en la zona media del estroma (banda hiperreflectiva).

Figura 11a y b: Degeneración calcárea de la córnea. Banda altamente reflectiva en la mitad anterior del estroma y sombra ecogénica posterior.

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Figura 12: Edema corneal secundario a uveitis. Engrosamiento y aumento de reflectividad estromal. Irregularidad de la línea ecogénica del endotelio con puntos localizados de hiperreflectividad que se corresponden con depósitos endoteliales.

Figura 13: Edema corneal moderado. Borrosidad de la línea ecogénica del epitelio. Engrosamiento discreto del estroma. Engrosamiento e irregularidad de línea ecogénica corneal posterior (endotelio - Descemet).

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 14: Edema corneal secundario a uveítis. Engrosamiento estromal y pliegues endoteliales que se visualizan como abombamientos puntuales (flecha) de la línea hiperecogénica posterior de la córnea.

Figura 15: Edema corneal. Engrosamiento moderado del estroma. La línea ecogénica posterior (endotelio - Descemet) está separada del estroma adyacente (flechas).

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Figura 16: Edema corneal severo. Irregularidad de la línea ecogénica anterior (epitelio). Engrosamiento y aumento de reflectividad estromal. Abombamiento de la superficie corneal posterior con pérdida de la línea ecogénica posterior (endotelio - Descemet) a ese nivel.

Paquimetría Bio-ultrasónica El engrosamiento corneal está linealmente relacionado con la alteración de la función del endotelio y con el contenido de agua de la córnea y por tanto la paquimetría cuantifica exactamente el grado de hidratación de la córnea y nos puede dar información sobre el estado del endotelio incluso cuando el estroma está transparente. Cuando el espesor corneal es mayor de 0,62 mm hay que sospechar un edema subclínico (Figura 2). Mediante BMU se puede medir con exactitud el grosor corneal incluso en los casos en los que la estimación mediante lámpara de hendidura o el cálculo de

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 17: Edema corneal moderado (estroma engrosado) y zona de adelgazamiento corneal importante. La BMU permite medir exactamente el grosor de la córnea en la zona de máximo adelgazamiento.

estos valores con paquimetría es difícil (Figura 17). La mayoría de los paquímetros ultrasónicos trabajan con frecuencias de 20 MHz y consiguen una resolución de ±95µm. La BMU, al emplear frecuencias más altas y tener más resolución permite en principio medir con mayor precisión el espesor corneal en la localización deseada, y tomar medidas de la diferentes capas de la córnea. La BMU tiene la ventaja adicional de ser aplicable incluso en los casos en los que la paquimetría ultrasónica convencional es irrealizable por la irregularidad de la córnea y permite calcular el grosor corneal utilizando una lente de contacto terapéutica.3,4

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Patología Relacionada con el Edema Corneal Las condiciones clínicas que producen edema y opacificación corneal son muy diversas. La BMU aporta en muchos casos una interesante información sobre el origen del daño corneal. Entre las causas más comunes de edema corneal se encuentran:

Distrofias Corneales Córnea Guttata - Distrofia de Fuchs En distrofias endoteliales como la de Fuchs, en los estados incipientes, se detectan alteraciones en la reflectividad y uniformidad del endotelio (guttata) (Figura 13). En estados más avanzados se pueden visualizar bullas subepiteliales o endoteliales (Figuras 18 a, b, c). En las distrofias corneales como la granular la BMU puede visualizar los gránulos de material hialino como puntos localizados de hiperreflectividad en el estroma anterior de la córnea.5

Edema Postquirúrgico - Cirugía de Catarata Debido al elevado número de este tipo de intervenciones, la cirugía de catarata es una causa frecuente de edema corneal. Este puede expresarse clínicamente en el postoperatorio inmediato cuando se han producido complicaciones intraoperatorias, o hacerlo muy tardíamente en casos no complicados como consecuencia de la pérdida progresiva de células endoteliales que origina por sí misma la cirugía. La BMU ayuda en numerosas ocasiones a determinar la causa del edema.

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 18a: Aspecto clínico de la córnea con distrofia de Fuchs. Ampollas subepiteliales y alteraciones a nivel del endotelio.

Figura 18b: Edema epitelial (engrosamiento e irregularidad de línea ecogénica anterior y aumento discreto del espacio hipoecogénico entre el eco del epitelio y el de la membrana de Bowman). Bullas subepiteliales (aumento puntual de la separación entre la línea ecogénica del epitelio y el de la membrana de Bowman). Edema estromal moderado e irregularidad y engrosamiento del eco endotelial.

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Figura 18c: Mismo caso que figuras 18A-B. Bulla endotelial.

El edema postquirúrgico puede ser consecuencia de factores preoperatorios predisponentes como la existencia de patología endotelial previa (disminución del número de células endoteliales, guttata, distrofia de Fuchs,...), o bien de factores intraoperatorios inherentes a la técnica como el trauma secundario a las soluciones de irrigación, los ultrasonidos o las maniobras de extracción del cristalino o implante de la lente intraocular. En estos casos la BMU nos permite descartar posiciones inadecuadas de la LIO, la existencia de restos de masas, fragmentos de núcleo o presencia de vítreo en cámara anterior no detectadas ópticamente. En las Figuras 19a y b se muestra un caso de edema corneal postquirúgico, en el que la BMU permite ver que la posición intrasacular de la lente intraocular es correcta.

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 19a: Edema corneal postquirúrgico tras EEC e implante de LIO en saco capsular.

Figura 19b: Edema corneal postquirúrgico. La línea anterior de alta reflectividad se corresponde a una lente de contacto terapéutica utilizada para la exploración. La córnea está engrosada y su línea hiperecogénica posterior (endotelio - Descemet) es irregular. A nivel de la zona de incisión corneal, se observa un pequeño escalón posterior (flecha). La BMU visualiza la correcta posición de la lente intraocular dentro del saco capsular.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales En muchas otras ocasiones, el edema es secundario a una cirugía complicada. La información obtenida mediante BMU en estos casos es de gran utilidad.6 La BMU visualiza con nitidez la presencia de desprendimientos de la membrana de Descemet frecuentemente ocultos a la exploración con biomicroscopia óptica debido al edema estromal y epitelial que le acompañan. En la imagen bioultrasónica, se observa cómo la línea hiperecogénica correspondiente al endotelio y la membrana de Descemet se rompe en un punto y se descuelga de la cara posterior de la córnea hacia la cámara anterior (Figuras 20, 21, 22 y 23b).

Figura 20: Edema corneal postquirúrgico. Corte radial (1). Se observa la LIO tras el iris situada a nivel del surcus. Aumento de la reflectividad y grosor del estroma e irregularidad de la línea ecogénica epitelial anterior secundario al edema. La línea ecogénica posterior de la córnea (endotelio - Descemet) se desprende del estroma (flecha). Corte tangencial (2). Se observa el enrollamiento de la membrana de Descemet desprendida (flecha).

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 21: Edema corneal postquirúrgico. Se observa un pequeño desprendimiento de la membrana de Descemet. La línea hiperecogénica posterior de la córnea se rompe en un punto y se proyecta hacia la cámara anterior.

Figura 22: Edema corneal postquirúrgico. Exploración realizada con L.C. terapéutica (línea de alta reflectividad anterior a la córnea). Se observa una LIO de cámara anterior. Córnea edematosa. Bajo la zona de máximo edema se localizó un desprendimiento plano de la membrana de Descemet (flecha).

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Distrofias y Degeneraciones Corneales Esta técnica también demostró ser una buena herramienta para la monitorización intraoperatoria de la reparación de desprendimientos de gran tamaño (Figuras 23a-d) y para controlar su reposicionamiento 7, 8 (Figuras 23e, f).

Figura 23a: Edema corneal postquirúrgico (E.E.C. e implante de LIO). Edema estromal localizado. A ese nivel se intuye una membrana tras la superficie corneal posterior.

Figura 23b: La imagen de BMU coincide con el aspecto clínico. Corte radial (1): Edema epitelial discreto (borrosidad de línea ecogénica anterior) y estromal (aumento de grosor). Desprendimiento de la membrana de Descemet [Rotura de la línea ecogénica corneal posterior (endoltelio-Descemet) que se descuelga hacia cámara anterior y presenta un pequeño enrrollamiento en su borde]. LIO detrás del iris y situado en el sulcus. Corte tangencial (2): Se observa la magnitud del desprendimiento de la membrana de Descemet (flecha).

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Figura 23c: Se realizó reposicionamiento quirúrgico de la membrana de Descemet: Manipulación con viscoelástico para desenrollar la membrana, inyección intracamerular de gas para su reposicionamiento y colocación de suturas de Nylon (10-0) para fijar su posición. Se hizo monitorización intraquirúrgica con BMU para controlar el reposicionamiento. En la imagen se observa el desenrrollamiento de la membrana tras inyectar viscoelástico.

Figura 23d: Control intraoperatorio. Tras la inyección de gas se comprobó con BMU el reposicionamiento de la membrana en la superficie posterior de la córnea.

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Figura 23e: En el control postoperatorio con BMU (composición de imágenes), se observa la mejoría del edema corneal y se comprueba el reposicionamiento de la membrana. La sutura se ve como un área de hiperreflectividad en cámara anterior en contacto con la superficie corneal posterior (flecha).

Figura 23f: Tras la intervención mejoró el aspecto clínico de la córnea.

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal En otras ocasiones, el origen del edema postquirúrgico está en una posición inadecuada de la lente intraocular. En estos casos la BMU localiza con precisión la situación de la lente y nos informa del estado de las estructuras adyacentes (Figuras 24, 25, 26, 27 y 28).

Figura 24: LIO en cámara anterior. El háptico superior de la LIO aparece encarcelado en la incisión tunelizada (flechas). Importante edema corneal.

Figura 25: LIO en cámara anterior. La parte inferior de la incisión tunelizada (E) es desplazada hacia la superficie anterior del iris (I) por el háptico superior de la LIO (flechas blancas). En la esclera se observa la ausencia de tejido formando un escalón similar a la trabeculectomía (fechas negras).

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Figura 26: LIO en cámara anterior. Ruptura de la hialoides anterior. Adherencia de vítreo a la incisión corneal (flecha).

Figura 27: LIO en cámara anterior. Cápsula cristaliniana adherida a la superficie posterior de la córnea. Edema corneal estromal importante.

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 28. LIO en cámara anterior. El háptico desplaza la raíz y se incarcera en el cuerpo ciliar (flecha blanca). La flecha negra señala la posición del espolón escleral.

La BMU detecta nítidamente la existencia de goniosinequias, de bloqueo pupilar, de restos de masas o de fragmentos de cristalino y la presencia de vítreo en la cámara anterior (Figura 29). Estos hallazgos son especialmente importantes cuando la opacidad corneal producida por el edema impide la observación de la cámara anterior.

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Figura 29: Pseudofaquia. Prolapso de vítreo ocupando la cámara anterior contactando con el endotelio corneal. Aunque el vítreo no puede visualizarse por ser ecogénicamente mudo se aprecia su interfase con el humor acuoso (flecha). Edema corneal discreto.

Edema postqueratoplastia Rechazo del Injerto Corneal La BMU aporta información adicional acerca de la unión injerto-córnea receptora y sobre los motivos del rechazo. La zona de transición entre el trasplante y la córnea receptora es difícil de explorar con medios ópticos debido a las aberraciones ópticas secundarias a la sutura y a la frecuente opacidad de la córnea receptora y, en ocasiones, del propio transplante. Mediante la BMU esta área se detecta por los cambios en la reflectividad entre ambas zonas cuando la córnea receptora está opacificada (Figura 30). También se puede identificar por los cambios en el grosor o en la curvatura de la córnea a ese nivel. La BMU permite ver aberraciones e irregularidades en la zona de unión y con frecuencia visualiza sinequias de iris a ese nivel4,9 (Figuras 31 y 32).

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 30: Aposición correcta entre injerto y córnea (flechas). Superficies regulares y tránsito progresivo.

Figura 31: Aposición incorrecta entre el injerto y la córnea (flechas). Edema moderado (la línea ecogénica correspondiente al epitelio aparece irregular y aumentada en su grosor).

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Figura 32: Edema corneal postqueratoplastía. Escalón muy pronunciado en la unión injerto-córnea (flecha superior). Edema importante del injerto. Adherencia del iris a la superficie posterior de la córnea llegando hasta el injerto (flechas inferiores).

Cuando se produce un rechazo corneal y la visualización a través de la córnea es mala o imposible, la BMU es el mejor método para analizar el estado de las demás estructuras del segmento anterior.

Degeneraciones Ectásicas de la Córnea Degeneración Pelúcida - Queratocono Estas degeneraciones se caracterizan por la ectasia y el adelgazamiento de la córnea. La BMU puede visualizar los cambios en el perfil corneal secundarios a estas patologías así como medir de forma precisa el espesor en cada punto de la córnea. En las Figuras 33a y b se observa el perfil de una córnea con degeneración pelúcida en la que se aprecia el característico adelgazamiento de la córnea próxima al limbo y la protrusión de la zona de espesor normal que está inmediatamente encima del área adelgazada. En el queratocono se produce una deformación cónica con adelgazamiento de la córnea que puede conducir a la rotura de la membrana de Descemet y secundariamente a la aparición de un hidrops corneal.

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 33a: Degeneración pelúcida de la córnea. Adelgazamiento de la córnea próxima al limbo y abombamiento de la córnea adyacente que conserva el espesor normal (flechas).

Figura 33b: El mismo caso. Después de una resección del tejido adelgazado se regulariza la curvatura del perfil corneal.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales La BMU pone de manifiesto las alteraciones corneales concurrentes en el hidrops (Figuras 34a, b) y las modificaciones secundarios al mecanismo de reparación del mismo (Figura 34c).

Figura 34a: Hydrops corneal en un queratocono de un paciente con síndrome de Down.

Figura 34b: Hydrops corneal. Ruptura de la membrana de Descemet (flecha). Enorme edema del estroma con formación de una gran cavidad quística en su interior.

Capítulo 2: Exploración Ultrasónica de la Patología Corneal

Figura 34c: Resolución del hydrops con tratamiento médico. Desaparición del edema quedando como secuela un pequeño leucoma y adelgazamiento estromal, y una ruptura en el plano endotelio-membrana de Descemet (flecha).

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Distrofias y Degeneraciones Corneales 7. Vastine DW, Weinberg RS, Sugar J, Binder PS. Stripping of Descemet´s membrane associated with intraocular lens implantation. Arch Ophthalmol 1983; 101: 142-145. 8. Morinelli EN, Najac RD, Speaker MG, Tello C, Liebmann JM, Ritch R. Repair of Descement´s membrane detachment with the assistance of intraoperative ultrasound biomicroscopy. Am J Ophthalmol 1996; 121: 718-720. 9. González F, Suárez-Peñaranda JM, Díez-Feijóo E, Pazos B, Sánchez-Salorio M. Histopathological and ultrasound biomicroscopy findings in a case of irreversible mydriasis after keratoplasty in keratoconus. Acta Ophthalmol Scan 1997; 75: 474-476.

Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales

CAPÍTULO 3 Clasificación de las Distrofias Corneales Evan Veire, OD, PhD

El diagnóstico de una distrofia corneal parece que debería ser una tarea sencilla. Usted sólo tendrá que tomar nota de la edad de inicio y las características clínicas, hacer preguntas acerca de los miembros de la familia afectada, y luego ejecutar a una tabla en el libro de texto para conectar los puntos. Pero, ¿y si no se ve exactamente como la imagen en el libro de texto? ¿Qué pasa si el patrón de herencia no tiene sentido? Aún más frustrante, es si la patología tiene varios nombres y una variedad de subtipos o variantes clínicas que no están acordadas por todo el mundo? De repente, no es tan sencillo! El término “distrofia corneal” ha sido utilizado para referirse a un grupo de enfermedades hereditarias que suelen ser bilaterales, simétricas, que progresan lentamente y sin relación con factores ambientales o sistémicos.1 Sin embargo, no todos los trastornos etiquetados como “distrofia corneal” cumplen los criterios establecidos por la definición. Por el contrario, algunos trastornos de la córnea etiquetados como los defectos congénitos o degeneraciones progresivas pueden presentar una predisposición genética y la evolución de tal manera que nos obliga a tenerlos en cuenta bajo la denominación “distrofia corneal.” En realidad, tanto la definición como la clasificación de las distrofias corneales se han establecido debido a hallazgos clínicos y patrones de

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Distrofias y Degeneraciones Corneales herencia que a veces son difíciles de confirmar. Hoy en día, tenemos una multitud de herramientas a nuestra disposición para investigar la etiología de la enfermedad. Los estudios histopatológicos han mejorado, y el análisis genético actual nos permite mapear el locus cromosómico, e incluso identificar el gen específico y mutación asociados a cada trastorno.

Clasificación Durante el Congreso Mundial de la Córnea celebrado en Washington, DC, en 2005, se hizo evidente que el sistema de clasificación de las distrofias en ese momento era inexacta y poco actualizada. Con esto en mente, la Sociedad de la Córnea se reunió con la idea de formar una comisión para abordar la nomenclatura de distrofia corneal. En octubre de 2005, se llevó a cabo la primera reunión del Comité Internacional de Clasificación de las Distrofias Corneales (IC3D). Su objetivo era desarrollar un nuevo sistema de clasificación de las distrofias corneales, integrar y actualizar la información sobre la descripción clínica, el examen patológico, y el análisis genético. El resultado del arduo trabajo del comité, “la clasificación de (IC3D) las distrofias de la córnea”, fue publicado como un suplemento en la Revista Córnea.2 El IC3D diseñó una plantilla para revisar el conocimiento actual de cada una de las distrofias corneales de una manera organizada. Cada plantilla incluye el nombre de la distrofia, nombres alternativos, la información genética (por ejemplo, el locus del gen de la mutación responsable y el gen en cuestión), el inicio, signos, síntomas, por supuesto, microscopía óptica, microscopía electrónica de transmisión, microscopía confocal y fotografías clínicas. El Comité también clasifica cada distrofia corneal en función del nivel de evidencia disponible para apoyar su existencia. El IC3D no contiene los datos epidemiológicos, sin embargo, la prevalencia de enfermedades raras, tales como las distrofias corneales, por lo general desconocida o simplemente estimados, aunque mucho se sabe que son más frecuentes en determinadas poblaciones.

Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales

Las categorías son las siguientes:

• Categoría 1: Distrofia corneal bien definida. Evidencia de un gen mapeado e identificado con mutaciones específicas y conocidas. • Categoría 2: Distrofia corneal bien definida que ha sido asignado a uno o más loci cromosómicos específicos, pero el gen (o genes) aún no se ha identificado. • Categoría 3: Una distrofia corneal bien definida que aún no ha sido localizada en un locus cromosómico. • Categoría 4: Esta categoría está reservada para la sospecha de (o documentado previamente) distrofias corneales. Sin embargo, hay flexibilidad en este sistema de categorías. Como la información se acumula, todas las distrofias en cierto tiempo deben llegar a la categoría 1. Esto ya ha ocurrido una vez en la corta vida de este sistema de clasificación. Por ejemplo: Los estudios genéticos e histopatológicos de la distrofia corneal central discoide han indicado que esta condición es realmente la distrofia corneal Schnyder. Anteriormente, el centro de la distrofia corneal discoide fue clasificado como de categoría 4, pero con esta nueva información, se ha reclasificado como la distrofia corneal Schnyder.3,4 El sistema de clasificación IC3D está organizado anatómicamente según la capa de la córnea que se ve afectada. En general, estos grupos incluyen la epitelial, subepitelial, capa de Bowman, estroma, la membrana de Descemet y el endotelio (Tabla 1). Por lo tanto, para los efectos de este capítulo, nos centraremos en los aspectos importantes de estos trastornos que se pueden observar en una sala de examen normal.

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Tabla 1: Resumen de la Genética de las Distrofias Corneales

Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales

Algunas Descripciones de Importancia Distrofias Epiteliales y Subepiteliales

Distrofia de la Membrana Basal del Epitelio Corneal (EBMD)

Aunque su presentación es algo variable, los hallazgos comunes incluyen opacidades epiteliales en espiral, como las líneas de huellas digitales, patrones y áreas circunscritas gris en forma de mapa. Los pocos casos registrados muestran un patrón de herencia autosómica dominante e implican una mutación en el gen TGFBI (Figura 1). La gran mayoría de los casos EBMD, sin embargo, se cree que son esporádicos, y que pueden representar una condición degenerativa en lugar de una distrofia verdadera. La erosión corneal recurrente (ICE) es una complicación común de EBMD. La queratectomía fototerapéutica (PTK) o el desbridamiento epitelial y pulido de la capa de Bowman con una fresa de diamante han demostrado ser eficaces entre los tratamientos descritos.5-11

Figura 1: Distrofìa epitelial con opacidades en EBMD.

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Distrofia Corneal Epitelial de Lisch (LECD)

Se presenta generalmente en la infancia con opacidades grises y microquistes en el epitelio dispuestos en forma de plumas, radial, en forma de llama, en forma de banda, o de espiral similar a los patrones (Figura 2). Es la única distrofia corneal epitelial conocida con la herencia del cromosoma X dominante. Las opacidades pueden progresar hasta a producir pérdida de visión. Desbridamiento del epitelio corneal no impide que las opacidades puedan ser recurrentes, pero las lentes de contacto rígidos sí han demostrado que reducen el número de opacidades en algunos pacientes.12-14

Figura 2: Forma opaca gris de sinuosidad en la distrofia corneal epitelial de Lisch.

Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales

Distrofia Corneal Subepitelial Mucinoso

Esta presenta opacidades subepiteliales con mayor y más densa niebla que el centro. La erosión corneal recurrente también puede ocurrir, aunque por lo general disminuye en frecuencia durante la adolescencia. Sólo en un caso, de una sola familia, es reportado en la literatura.15

Distrofia Corneal Meesmann (MCED)

Es una categoría caracterizada por una distrofia con numerosas y pequeñas vesículas grises epiteliales que se extienden al limbo, pero son a menudo más densas en la zona interpalpebral. Los signos de esta distrofia autosómica dominante, por lo general aparecen en la infancia o niñez temprana. MCED progresa lentamente y es a menudo asintomática hasta la mediana edad. Los síntomas con frecuencia incluyen irritación ocular leve y sensibilidad a la luz, algunos pacientes experimentan visión borrosa debido a la irregularidad de la superficie corneal y cicatrización de las vesículas en erupción. La variante de Stocker-Holt de MCED se presenta con signos y síntomas más severos, así como opacidades finas, punteadas epiteliales que tiñen con fluoresceína y poco frecuentes opacidades lineales con patrones en espiral. El tratamiento depende de la gravedad, y puede incluir los lubricantes, los lentes de contactos terapéuticos, desbridamiento epitelial, PTK y queratoplastia lamelar (LK).16-20

Distrofìa en Gota Gelatinosa

Es de herencia autosómica recesiva, que se encuentra principalmente en pacientes japoneses. Se presenta con áreas subepiteliales, de color blanco lechoso, gelatinosa, en forma de nódulos en la primera o segunda década de la vida. Inicialmente, estas lesiones pueden parecerse a la queratopatìa en banda, ya que a menudo tiñe en etapas tardìas (fluoresceína). Opacificación progresiva del estroma, o el desarrollo de grandes nódulos, como lesiones. A menudo causa disminución significativa de la visión. Las lentes de contacto pueden ayudar a controlar las

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Distrofias y Degeneraciones Corneales irregularidades de la superficie corneal. La queratectomía superficial (SK), LK, o PTK se han utilizado en el tratamiento, pero la distrofia con frecuencia repite en unos años. El trasplante de células madre limbares, junto con PK o LK, ha demostrado cierto éxito en prevenir la recurrencia.21-23

Distrofias en la Capa de Bowman

Subdividida en Reis-Buckler (RBCD) y Thiel-Benhke (TBCD), estas pertenecen a las categorías 1 de las distrofias de herencia autosómica dominante y los hallazgos clínicos son similares (Figura 3). Ambos se presentan en la infancia con opacidades reticulares superficiales en la córnea (que se describe como “panal” en TBCD). Estas opacidades, junto con la irregularidad superficial corneal e ICE, puede causar el deterioro lento y progresivo de la visión. Sin embargo, el curso de RBCD suele

Figura 3: Opacidades geográficas gruesas en el tipo Reis-Buckler.

Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales ser más agresivo que el de TBCD. Debido a sus similitudes clínicas, la microscopía electrónica es necesaria para diferenciarlos. Lentes de contacto terapéuticas se han empleado en el tratamiento. Las técnicas de SK, PK, y PTK se han utilizado en el manejo de la RBCD, pero las tasas de recidiva son altas. La Mitomicina C puede ayudar a prevenir la recurrencia cuando se utiliza junto con PTK en RBCD.24-30

Distrofias Estromales

Distrofìa Corneal Reticular (LCD)

El IC3D describe dos tipos de distrofia corneal reticular (LCD), aunque ambos tienen formas variantes y presentaciones. El primer tipo, la distrofia corneal reticular 1 (LCD1) es una “verdadera” distrofia corneal, causada por numerosas mutaciones diferentes en el gen TBFBI. La distrofia corneal reticular tipo 2 (LCD2) es en realidad el resultado de una amiloidosis sistémica familiar con numerosos hallazgos sistémicos, y por lo tanto no es una distrofia corneal verdadera como en la definición anterior. LCD1 es una distrofia corneal común que se encuentran en una variedad de poblaciones de Asia y Europa, donde LCD2 es más raro y se encuentran principalmente en las personas de Finlandia. Las líneas clásicas refringentes o puntos se observan en ambos trastornos, pero en LCD1, por lo general son más prominentes de forma centralizada y dejan la periféria de la córnea a salvo, mientras que en LCD2, las lesiones son más periféricas y menos numerosas. Signos y síntomas oculares en LCD1 generalmente son notables en la primera década de la vida, mientras que LCD2 general, se hace evidente después de la edad de 20 años. En LCD1, las erosiones recurrentes son comunes, y el deterioro visual a menudo requiere el trasplante de córnea después de la cuarta década de vida.32-39

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Distrofìa Corneal Granular (GCD)

La distrofia corneal granular (GCD) también se divide en dos subtipos distintos, ambos con categoría 1 según los niveles de evidencia. Ambos subtipos autosómica dominante son causados por mutaciones en el gen de TGFBI. Tipo de distrofia corneal granular I (GCD1) se presenta en la primera década de la vida y transforma el estroma normal, en lesiones bien delimitadas que se asemejan a las migas de pan o copos de nieve. Tipo de distrofia corneal granular 2 (GCD2) a menudo tiene menos depósitos que GCD1, pero puede presentarse con las líneas de red profunda en combinación con el más superficial con depósitos también vistos en GCD1 (Figura 4). GCD2 generalmente se diagnostica en la adolescencia o la adultez temprana y con frecuencia progresa más lentamente que GCD1. Aunque no todos los pacientes con GCD desarrollan pérdida de la visión que requiera cirugía, la PK, LK y PTK se han utilizado con éxito.41-45

Distrofia Macular de la Córnea (MCD)

La distrofia macular de la córnea (MCD) pertenece a la categoría 1 como autosómica recesiva que se presenta en la infancia como una bruma difusa del estroma, que se extiende hacia el limbo (Figura 4). Con el tiempo, en el centro, las opacidades blanquecinas, se unen entre ellas. En las etapas avanzadas de la enfermedad, casi todas las capas de la córnea se ven afectadas. Lesiones guttata similares a la forma observada en la membrana de Descemet, y la disfunción endotelial, conducen al engrosamiento del estroma. La visión se ve seriamente afectada entre los 10 y 30 años de edad. Las lentes de contacto gas permeables pueden ayudar en casos de astigmatismo irregular, pero la PTK y PK son a menudo el manejo necesario para restaurar la transparencia corneal.46-48

Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales

Figura 4: Opacidades del estroma de la córnea central en la distrofia macular.



Distrofìa Corneal de Schnyder

La distrofia corneal Schnyder es de categoría 1, autosómica dominante y suele ser evidente por la segunda o tercera década de la vida (Figura 5). Neblina corneal y / o cristales subepiteliales se observan en pacientes de 23 años de edad y menores. Sin embargo, sólo el 50% de los pacientes desarrollan los cristales, y puede ocurrir más tarde en el curso de la enfermedad. La hipercolesterolemia sistémica es común, y se observa generalmente entre las edades de 23 a 38. A menudo se observa una opacidad corneal que progresa lentamente en un patrón discoide central. Sorprendentemente, la visión escotópica es a menudo bastante buena, pero la reducción en la visión fotópica requiere de un trasplante de córnea en la mayoría de los pacientes mayores de 50 años de edad.49-53

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Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 5: Distrofia corneal Schnyder (SCD) con presencia de opacidad con cristales.

Distrofìa Congénita Estromal Central (CSCD) Distrofìa Congénita Estromal Central (CSCD) es otra autosómica dominante en categoría 1. Como su nombre lo indica, se presenta en el nacimiento con opacidad difusa de la córnea y de color blanquecino, como escamas de depósitos estromales. Es muy raro, sólo cuatro familias han documentado casos. Esta distrofia avanza lentamente o se mantiene estacionaria y se puede producir de moderada a grave pérdida de visión.54-59

Distrofìa Corneal Posterior Amorfa

La distrofia corneal posterior amorfa (PACD) es autosómica dominante en categoría 3 que se presenta con distrofia gris-blanco, como una serie de opacidades que pueden afectar a cualquier capa del estroma. PACD

Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales se ha observado a las 16 semanas de edad. Aplanamiento corneal o adelgazamiento y opacidades endoteliales también pueden estar presentes. Una línea de Schwalbe prominente, así como los resultados del iris y el ángulo, también pueden estar presente. La posible aparición congénita y la falta de progresión que no está claro si esto es en realidad un trastorno del desarrollo o una distrofia corneal. 60-62

Distrofia Central de Francois

La distrofia central de Francois (CCDF) es de categoría 4 que se asemeja a la distrofia de piel de cocodrilo posterior. Muchos casos en la literatura no proporcionan la verificación de que este es un trastorno familiar, por lo que es posible que CCDF es en realidad la degeneración de la córnea en piel de cocodrilo posterior. Por lo general, esta condición es asintomática, y un reporte de caso en la literatura muestra que el LASIK ha sido utilizado para el tratamiento de defectos de refracción en un paciente con CCDF sin complicaciones.63-68

Distrofias Endoteliales

Distrofia Corneal Endotelial de Fuchs (FECD)

Este tipo de distrofia se presenta con córnea guttata, edema estromal y con frecuencia pigmento endotelial. Esta distrofia es familiar para la mayoría de nosotros, pero la genética para todo tipo de Fuchs no está completamente resuelto. Se conoce como de herencia autosómica dominante, pero muchos pacientes no tienen un patrón hereditario conocido. El IC3D ha designado a las diferentes variedades de Fuchs de la categoría 1, 2 y 3. Categoría 1: Fuchs de inicio temprano, que suele ser notable en la primera década y se presenta con menor guttata que el tipo Fuchs de inicio tardío. En la mayoría de los casos de Fuchs, el inicio es en la cuarta década o más tarde. Otro locus genético se ha relacionado con una forma leve de aparición tardía.69-73

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Distrofias y Degeneraciones Corneales



Distrofia Polimorfa Posterior

El IC3D reconoce tres tipos de distrofia polimorfa posterior corneal (PPCD) debido a la variabilidad en su genética. La mayoría de los casos demuestran una herencia autosómica dominante, pero casos aislados unilateral no muestran la herencia, de acuerdo con la IC3D. Profundas lesiones corneales con formas vesiculares nodulares, o similares a ampollas están presentes, así como lesiones lineales que se asemejan a las vías del ferrocarril (Figura 6). Aproximadamente el 25% de los pacientes presentan adherencias iridocorneales, y el 15% tienen presión intraocular elevada. PPCD muchas veces es bastante estacionaria, sin embargo, si se observan avances, las opciones de tratamiento son similares a los de FECD.74-76 Espero que esta breve descripción le haya sido de ayuda en la identificación e interpretación de las distrofias cornéales. El IC3D ha formulado un conciso y bien organizado sistema de clasificación que ayuda a aclarar gran parte de la confusión que rodea a esta intrincada gama de patologías corneales.

Figura 6: Cambios endoteliales en la distrofia polimorfa posterior.

Capítulo 3: Clasificación de las Distrofias Corneales

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Distrofias y Degeneraciones Corneales

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

CAPÍTULO 4

Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

Dr. John D. Sheppard, M.M.Sc. Dr. Kevin M. Bowman Las distrofias y degeneraciones corneales incluyen algunas de las más comunes y bien estudiadas condiciones corneales vistas en la práctica clínica. Estas también incluyen condiciones raras que aún no se comprenden bien. Sin embargo, a medida que aumenta nuestro conocimiento de genética molecular y del genoma, así también lo hace nuestra compresión de una variedad de desórdenes corneales hereditarios. Es la esperanza de muchos que con la investigación continua enfocada en los genes y la expresión fenotípica; las terapias novedosas que involucran los productos genéticos y la transcripción molecular, algún día se pueda ayudar a tratar pacientes con una amplia variedad de fenotipos corneales patológicos. A medida que nuestra compresión de las bases histopatológicas y genéticas de las distrofias corneales continua creciendo, así lo hace nuestra habilidad para diagnosticarlas de forma precisa y tratar los pacientes con desórdenes corneales. La tecnología de imagen de la córnea ha continuado evolucionando y ha permitido vías nuevas y excitantes para monitorear la progresión de la enfermedad así como ayuda a guiar el tratamiento. La terapia con láser de muchas queratopatías superficiales continua mejorando al igual que las innovadoras técnicas quirúrgicas lamelares específicas que van más allá del trasplante corneal de grosor completo estándar. El objetivo de este capítulo es presentar una serie de distrofias corneales así como degeneraciones con ejemplos fotográficos clínicos. Adicionalmente, la cobertura de cada entidad incluirá los signos clínicos,

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Distrofias y Degeneraciones Corneales epidemiología, genética e histopatología de los desórdenes respectivos. Además se cubrirán las condiciones sistémicas asociadas, complicaciones quirúrgicas, protocolo, de diagnóstico y tratamiento. Se hará énfasis en los desórdenes más prevalentes.

Distrofias Endoteliales Distrofia de Fuchs Genética: Herencia autosómica dominante variable así como esporádica se ha asociado con la distrofia de Fuchs. Epidemiología: La distrofia de Fuchs es una condición común asociada con el envejecimiento, típicamente ocurre después de los 50 años de edad y es más común en mujeres Signos Clínicos: El hallazgo característico de la distrofia de Fuchs incluye disminución de la densidad de células endoteliales y excrecencias centrales de la membrana de Descemet, conocidas como guttata que puede verse en la evaluación en la lámpara de hendidura. Los paciente típicamente son asintomáticos, sin embargo, la condición puede causar edema estromal que lleva a opacidad corneal y disminución de la visión. Los síntomas tienden a ocurrir en horas de la mañana al levantarse, presumiblemente debido a disminución de la evaporación de la superficie corneal cubierta durante el sueño. El involucro epitelial también puede ocurrir llevando a edema microquístico, fibrosis y bulas subepiteliales, las cuales causan dolor al romperse. Otros signos de distrofia de Fuchs incluyen aumento del grosor corneal debido a edema así como aumento de la pigmentación endotelial. Los pacientes con distrofia de Fuchs también tienen un ligero riesgo elevado de glaucoma de ángulo abierto. Algunos pacientes pueden tener conteos de células extremadamente deficientes pero pigmentación mínima, llevando al diagnóstico errado e inesperado de edema corneal posterior a catarata. La expresión clínica es muy variable, con algunos pacientes tolerando bien la cirugía y otros desarrollando edema corneal agudo e irreversible incluso después de una extracción experta de catarata realizada sin complicaciones. El juicio clínico y la orientación honesta al paciente son esenciales antes de una cirugía electiva de catarata (Figura 1 A-D).

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 1 A: Distrofia de Fuchs. Endotelio corneal guttata coloreado de chocolate, visto en la evaluación en lámpara de hendidura.

Figura 1 B: Distrofia de Fuchs. Tinción de PAS que revela quistes epiteliales y múltiples excrecencias en la superficie posterior de Descemet. ©2009 Leonardo y Pennypacker.

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Figura 1 C: Edema corneal difuso en paciente con distrofia de Fuchs. ©2009 Klintworth.

Figura 1 D: Guttata central confluente sin edema corneal o pliegues en Descemet; apariencia típica de “vidrio martillado”. (Sheppard)

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Patogénesis: Mientras que la causa exacta se desconoce, la función celular endotelial anormal es el hallazgo característico de la distrofia de Fuchs. Tanto la función como el número de Na+/K+ del endotelio corneal están disminuidos, llevando a edema corneal y exceso de depósito de colágeno. Histología: Aparte del aumento del grosor corneal, los depósitos focales de colágeno usualmente pigmentados, representado por la guttata se puede ver en la superficie posterior de la membrana de Descemet Pruebas Diagnósticas: Además de los hallazgos de la evaluación en lámpara de hendidura descritos antes, la microscopia especular típicamente revela disminución del conteo de células endoteliales menos de 1000/mm2 con aumento de polimorfismo y polimegatismo. La microscopia especular también puede realizarse en familiares de los pacientes como una prueba de tamizaje. La microscopia confocal se ha convertido en una herramienta útil para la evaluación endotelial cuantitativa. La paquimetría corneal puede revelar aumento del grosor corneal central mayor de 750 µm si se desarrolla edema corneal. Ambas pruebas son útiles para el diagnóstico y el monitoreo de la distrofia de Fuchs, en especial en la evaluación preoperatoria antes de extracción de catarata en un paciente sospechoso de tener disfunción endotelial. Las lecturas paquimétricas se deben interpretar en contexto: las lecturas basales deben compararse cronológicamente para detectar el aumento del grosor a través del tiempo, el sello de la distrofia de Fuchs. Las lecturas paquimétricas también deben tomarse a la misma hora del día, preferiblemente en la tarde; de manera de no registrar una falsa lectura matutina en los pacientes parcialmente descompensados. Por supuesto, no hay una lectura corneal absoluta que determine el diagnóstico de Fuchs, dado que las lecturas paquimétricas normales varían grandemente de persona a persona, por raza y en algún grado por la edad. Tratamiento: La enfermedad asintomática no requiere tratamiento. Si se desarrolla engrosamiento corneal, nublamiento o edema franco inicialmente se puede intentar medidas conservadoras con ungüento o gotas de salina hipertónica. El manejo agresivo de la comorbilidad de enfermedades de la superficie ocular es a menudo de gran ayuda y los esteroides tópicos pueden mejorar no sólo la inflamación de la superficie pero también al funcionamiento endotelial. También es de utilidad la reducción de la PIO

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Distrofias y Degeneraciones Corneales (presión intraocular) farmacología o por trabeculoplastía particularmente en pacientes con glaucoma concomitante. Se debe prestar atención a los efectos endoteliales tóxicos de los beta bloqueadores tópicos y los inhibidores de la anhidrasa carbónica para la selección de los agentes antiglaucomatosos tópicos. La ruptura de una bula puede tratarse con lente de contacto blando terapéutico. Sin embargo, la distrofia de Fuchs continúa siendo una de las indicaciones más comunes de trasplante de córnea en los Estados Unidos. Tradicionalmente, la queratoplastía penetrante de grosor completo ha sido el método quirúrgico de elección, sin embargo, la queratoplastía endotelial con raspado de la Descemet (DSEK) también ha mostrado resultados favorables en el manejo de la distrofia de Fuchs. La DSEK y sus variantes, incluyendo a la DSAEK (queratoplastía endotelial automatizada con raspado de la Descemet) y la DMEK (queratoplastia endotelial de membrana de Descemet) han esencialmente reemplazado en su totalidad a los procedimientos de grosor completo a medida que las numerosas ventajas de la cirugía endotelial lamelar se han hecho universalmente aparentes para los cirujanos corneales: disminuye el tiempo quirúrgico, acelera la recuperación, elimina o reduce de forma marcada el incremento en el astigmatismo post-operatorio, no hay complicaciones con las suturas, ni problemas con la remoción de las suturas y aumenta de forma significativa la resistencia corneal y la eliminación de rupturas traumáticas de la herida. La distrofia de Fuchs está entre las principales indicaciones para queratoplastía en los Estados Unidos, siendo responsable de aumento del 40% de los aloinjertos. Debido al reciente éxito clínico con los procedimientos de DSEK, la incidencia de trasplante corneal está aumentado por primera vez en una década. A los pacientes se les está realizando DSEK a menor edad, y en etapas más tempranas de la enfermedad debido al mejoramiento en el pronóstico y al perfil de seguridad de la cirugía endotelial lamelar. Complicaciones: La distrofia de Fuchs se ha asociado con resultados indeseables después de la extracción de cirugía de catarata con facoemulsificación, incluyendo edema corneal crónico presumiblemente debido a daño del endotelio corneal con una disminución del conteo celular previo a la cirugía. Los pacientes sospechosos de tener distrofia de Fuchs deben ser tamizados con microscopía especular y se les debe informar sobre

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales su elevado riesgo de complicaciones antes de la cirugía de catarata. Se debe prestar atención cuidadosa a las maniobras intraoperatorias para proteger el endotelio durante la cirugía de catarata para mejorar el pronóstico, incluyendo entre las muchas recomendaciones: disminuir la tasa de flujo de irrigación, remoción intracapsular del material cristalineano, reducir los parámetros de energía de faco, aumentar el uso de viscoelásticos dispersivos (para proteger el endotelio durante la cirugía), minimizar el tiempo de cirugía, colocación posterior del querátomo o incisiones en túnel escleral y una herida corneal pequeña.

Distrofia Endotelial Hereditaria Congénita (CHED) Genética: Existen dos formas primarias reconocidas de la distrofia endotelial hereditaria congénita; una forma autosómica dominante CHED1 y la forma más común la autosómica recesiva CHED2. Ambas formas están ligadas al cromosoma 20, la CHED1 localizada en 20p11.2-q11.2 y la CHED2 en 20p13. Signos Clínicos: La CHED se caracteriza por opacidades corneales centrales congénitas y bilaterales, las cuales se desarrollan en diferentes etapas de la vida dependiendo de la forma de la condición. La CHED2 típicamente se presenta al nacimiento y usualmente es no progresiva a diferencia de la CHED1, la cual se desarrolla al 1° ó 2° año de vida y es lentamente progresiva. El nistagmo se ve sólo en la CHED2 y no se asocia con CHED1. Ambas formas se presentan con opacidades azul-grisáceas en vidrio esmerilado en la córnea central y pueden simular otras condiciones asociadas con opacidades corneales bilaterales incluyendo PPMD, trauma del nacimiento, anomalía de Peters y glaucoma congénito. Las opacidades bilaterales pueden acompañarse por aumento del grosor corneal así como de edema corneal. Los pacientes con CHED1 se pueden presentar con síntomas de dolor, lagrimeo y fotofobia mientras que los pacientes con CHED2 típicamente no se presentan con estos signos subclínicos. Sin embargo, ambas se asocian con baja visual significativa y tienen el riesgo de desarrollo de ambliopía. En términos de error refractivo, la CHED se ha asociado con miopía axial (Figura 2).

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Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 2: Distrofia endotelial hereditaria congénita.

Patogénesis: Mientras que la causa exacta se desconoce, se piensa que la CHED es debido a disfunción primaria de células endoteliales, quizás a causa de degeneración de las células en algún momento después del 5° mes de gestación. Pruebas Diagnósticas: Como se mencionó antes, se debe descartar otras etiologías de opacidad corneal congénita bilateral en los pacientes sospechosos de tener CHED. Esto incluye tomar una historia familiar completa, historia materna, historia del nacimiento, evaluación oftalmológica completa y medición de la PIO. La paquimetría corneal puede revelar aumento del grosor corneal central. Tratamiento: Mientras que el manejo es difícil, las opciones de tratamiento de la CHED apuntan de forma primaria a disminuir el riesgo de ambliopía por deprivación. Mientras que se han intentado diversos métodos para disminuir el edema corneal, estos han sido en gran parte infructuosos y se piensa que el edema es irreversible, a diferencia de la PPCD en la cual el edema se puede resolver.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Complicaciones: Los pacientes con CHED tienen un riesgo significativo de ambliopía por deprivación y pérdida visual permanente bilateral. Por tanto, los miembros de la familia deben ser asesorados y las medidas de rehabilitación visual apropiadas deben ofrecerse tempranamente en la vida. Aunque el riesgo de rechazo de un aloinjerto es mucho mayor en niños, los avances recientes en la cirugía endotelial lamelar ha mejorado marcadamente el pronóstico para los pacientes con CHED y ambliopía, en particular cuando la condición es reconocida de forma temprana y la cirugía se realiza antes de las alteraciones edematosas permanentes del estroma corneal que llevarían a opacificación irreversible. Aún así, los procedimientos corneales penetrantes ofrecen una visión enormemente mejorada durante toda su vida comparado con la no intervención.

Distrofia Polimorfa Posterior (PPMD) Genética: La distrofia polimorfa posterior se ha descrito tanto en formas autosómica dominante como autosómica recesiva y se asocia con el cromosoma 20q11. Epidemiología: La PPMD es un desorden endotelial raro que tiende a manifestarse en una edad joven. Signos Clínicos: La mayoría de los pacientes con PPMD están asintomáticos. El rasgo característico de la PPMD es un endotelio anormal que toma características morfológicas de células del epitelio corneal. Estas características incluyen desmosomas intercelulares que no se encuentran entre las células endoteliales normales, microvellosidades en la superficie, rápido crecimiento en los cultivos y tinción positiva para queratina. Los hallazgos de lámpara de hendidura los cuales pueden ser asimétricos y pueden en ocasiones ser sutiles incluyendo engrosamiento de la membrana de Descemet, vesículas endoteliales y lesiones geográficas y bandas endoteliales corneales con “bordes ondulados”. Otras características clínicas incluyen corectopia, edema estroma y adhesiones iridocorneales. Los pacientes con PPMD pueden también tener elevada la PIO y la PPMD se ha correlacionado fuertemente con atrofia óptica glaucomatosa progresiva (Figuras 3 A-B).

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Figura 3 A: Distrofia polimorfa posterior.

Figura 3 B: Distrofia polimorfa posterior. La tinción de PAS revela células endoteliales corneales que han tomado la morfología de células escamosas estratificadas. ©2009 Klintworth.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Asociaciones sistémicas: Se ha reportado que la PPMD se ha asocia con el síndrome de Alport. Patogénesis: Se desconoce la causa exacta de la PPMD. Histología: El estudio histológico de la PPMD revela células endoteliales que han tomado la apariencia morfológica y citológica de las células epiteliales. Pruebas diagnósticas: La microscopia especular puede usarse en el diagnóstico de la PPMD, la cual a menudo revela morfología anormal de las células endoteliales. Tratamiento: El tratamiento temprano de la PPMD se enfoca en el manejo del edema corneal que se puede desarrollar. Esto se puede hacer por diversos métodos incluyendo salina hipertónica. El edema corneal localizado puede a veces tratarse con micropunciones estromales y la PIO elevada se debe manejar como en la mayoría de los pacientes con glaucoma. La enfermedad avanzada puede requerir queratoplastia penetrante o DSEK, pero pueden ocurrir recurrencias en el injerto donante. Los clínicos encuentran esta condición extremadamente frustrante dado que los cambios fenotípicos que ocurren en el endotelio también afectan la toda la cámara anterior, incluyendo el iris y la malla trabecular. Estas complicaciones son altamente reminiscentes de síndrome ICE (endotelización iridocorneal) idiopáticos en el adulto.

Distrofias Epiteliales Distrofia de la Membrana Basal Anterior Genética: La distrofia de la membrana basal anterior (ABMD) puede ser esporádica, heredada en un patrón autosómico dominante. En algunos casos al ABMD se ha asociado con el gen TGFBI y el cromosoma 5q31. Epidemiología: La distrofia de la membrana basal anterior también conocida como distrofia microquística de Cogan o “mapa-punto-huella”, es la distrofia más común de la córnea anterior. Se piensa que ocurre en 5 -20% de la población y es más común en mujeres por encima de los 50. Hasta el 50% de los pacientes mayores de 80 años podrían manifestar un grado de ABMD.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales Signos Clínicos: La mayoría de los pacientes con ABMD están asintomáticos. Sin embargo, se puede asociar con síndrome de erosión recurrente que se piensa ocurre en aproximadamente 10% de los pacientes con ABMD. Los hallazgos de lámpara de hendidura de la ABMD incluyen lesiones subepiteliales bilaterales, las cuales típicamente toman la forma de tres patrones diferentes: líneas geográficas grises, irregulares, nebulosas (“mapa”), cambios quísticos, pequeños y redondos (“punto”) o líneas más delgadas orientadas en patrones concéntricos alrededor del otro (“huella”). No existe predilección de uno sobre el otro y el patrón visto en la lámpara de hendidura puede cambiar algo con el tiempo. Los síntomas de dolor y disminución de la visión se relacionan con las erosiones corneales. De hecho, se piensa que hasta el 50% de los pacientes con síndrome de erosión corneal recurrente están afectados con ABMD. Muchos otros pacientes con erosiones recurrentes que han sufrido trauma directo a la membrana de Bowman, incitan cambios morfológicos en la lámpara de hendidura e histopatológicamente recuerdan mucho a la forma hereditaria de ABMD (Figuras 4 A-B).

Figura 4 A: Lesiones mapa punto - huella de la córnea.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 4 B: Distrofia de membrana basal anterior.

Patogénesis: Aunque la causa exacta no se conoce, la ABMD es una condición asociada con la producción anormal de membrana basal así como alteración en las conexiones y adhesiones intercelulares epiteliales. La actividad acelerada de las MMPs (metaloproteasas de la matriz) compromete la adherencia hemidesmosonal de las células basales epiteliales con la membrana de Bowman subyacente. Esta anormal producción de membrana basal y adhesión celular lleva a los hallazgos característicos en la lámpara de hendidura que se describen más adelante. Histología: Los hallazgos histológicos de la ABMD se relacionan con el depósito anormal de membrana basal engrosada que se extiende hacia el epitelio corneal. Los “puntos” epiteliales microquísticos representan los espacios intraepiteliales que contienen fragmentos de células degradadas que normalmente se pueden encontrar en la superficie corneal. Tanto el “mapa” como la “huella” representan la membrana basal corneal engrosada

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Distrofias y Degeneraciones Corneales o redundante que forma pliegues o “asas” que se extienden a la superficie corneal. El material anormal similar a fibrina también se puede depositar entre la membrana basal epitelial y la capa de Bowman. La falta de hemidesmosomas también se ha descrito por microscopía electrónica. Tratamiento: El tratamiento de la ABMD se centra en el manejo del síndrome de erosión recurrente, el cual en algunos pacientes puede ser muy prolongado, extremadamente doloroso, recurrente y debilitante. Las opciones de tratamiento incluyen ungüentos o gotas de salina hipertónica, lentes de contacto blandos terapéuticos, debridamiento, queratectomía lamelar con pulimiento de la membrana de Bowman y parche. Se puede realizar punción estromal con una aguja de 25 a 30 g para promover la adherencia del epitelio a la membrana basal mediante la cicatrización pilar fibrosa, aunque se produce cicatrización permanente. El debridamiento manual, láser Nd:YAG y fresa de diamante también han sido usados para este propósito de interrumpir el epitelio corneal. La PTK de la capa de Bowman anterior después de la remoción del epitelio corneal también ha sido utilizada pero puede requerir tratamientos repetidos debido al riesgo de recurrencia después del procedimiento.

Distrofia de Lisch Genética: La distrofia corneal de Lisch es un raro desorden pero es el único en que la distrofia corneal anteriores heredada a través de un patrón dominante ligado a X. Se ha asociado con el cromosoma Xp22.3. Signos Clínicos: La evaluación con lámpara de hendidura de la distrofia corneal de Lisch revela bandas blanco-grisáceas, plumosas de la córnea anterior. Las opacidades pueden aparecer en un patrón similar a espiral y se asocia con numerosos quistes intraepitealiales densamente empacados. Patogénesis: Se desconoce la causa de la distrofia de Lisch. Histología: La microscopia revela vacuolización del citoplasma de las células epiteliales afectadas en la distrofia de Lisch. Tratamiento: Los pacientes con distrofia de Lisch típicamente son asintomáticos aunque existen algunos reportes de disminución de agudeza

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales visual asociada con esta condición. Mientras que el debridamiento corneal es en mayor parte no exitoso debido a las recurrencias, se ha encontrado que los lentes de contacto rígidos son de utilidad en algunos casos.

Distrofia de Meesmann Genética: La distrofia de Meesmann, también conocida como distrofia epitelial juvenil, es una condición autosómica dominante asociada con el cromosoma 12q13 ó 17q12. Epidemiología: Meesmann, aunque rara, típicamente se manifiesta muy pronto en la vida y es bilateralmente simétrica. Signos Clínicos: La evaluación en la lámpara de hendidura de pacientes con distrofia de Meesmann revela numerosas vesículas claras similares a ampollas en el epitelio corneal que se ven mejor con retroiluminación. La microscopia confocal puede revelar áreas focales de hipofluorescencia. Las lesiones tienen una más alta frecuencia en número dentro de la fisura interpalpebral. El adelgazamiento corneal se puede ver en algunos casos de distrofia de Meesmann. Patogénesis: Aunque la causa exacta permanece incierta, se ha encontrado que las células epiteliales tienen elevado contenido de glicógeno junto con quistes epiteliales que contiene material celular degradado. La membrana basal engrosada y el aumento en la tasa de mitosis epitelial también se han asociado con esta condición (Figura 5). Histología: La microscopia electrónica revela engrosamiento del epitelio y numerosas vesículas llenas con un material filamentoso y granular conocido como “sustancia peculiar”. Tratamiento: Los pacientes con distrofia de Meesmann son típicamente asintomáticos aunque algunos se pueden quejar de leve disminución de la agudeza visual y síntomas de irritación ocular para lo cual los lentes de contacto blandos terapéuticos pueden ser usados. También se ha reportado que la PTK es útil en el manejo de pacientes que están sintomáticos por esta condición.

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Figura 5: Distrofia corneal de Meesmann. Opacidades punteadas, blanquecinas, múltiples de la córnea anterior. ©2009 Klintworth.

Distrofias de la Membrana de Bowman (CDB) Distrofia Corneal de Capa de Bowman Genética: La distrofia corneal de la capa de Bowman ha sido clásicamente dividida en dos condiciones separadas. CDB tipo I, también conocida como distrofia de Reis-Bückler, que es una condición heredada de forma autosómica dominante y se ha ligado al cromosoma 5q31, el mismo locus asociado con otras distrofias estromales como la distrofia reticular y granular. La CDB tipo II, también conocida como distrofia de Theil-Behnke, es también autosómica dominante y se ha ligado al cromosoma 10q24.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Epidemiología: Ambas formas de CDB se presenta muy temprano en la vida, típicamente dentro de los 2 primeros años. Signos Clínicos: Ambas formas de CDB típicamente afecta la córnea central y se caracterizan por opacificación reticular, superficial de la capa de Bowman con un patrón característico tipo en “panal de abejas”. Los pacientes son generalmente asintomáticos en su vida temprana, sin embargo, los síntomas de erosiones epiteliales recurrentes empiezan por lo general en la primera a segunda década de la vida. Junto con erosiones recurrentes, la visión puede también estar afectada por cicatrización anterior más adelante en el curso de la enfermedad así como con edema estromal subyacente secundario. Patogénesis: La CDB es una condición caracterizada por una capa de Bowman anormal que ha sido reemplazada en su mayoría por cambios tipo-fibrosos en un patrón tipo ondulante o “diente de sierra”, lo cual lleva a la apariencia clínica de opacificación epitelial profunda (Figura 6).

Figura 6: Distrofia de Reis-Bückler (Distrofia Corneal).

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Distrofias y Degeneraciones Corneales Histología: Las dos formas de CDB difieren en términos de su apariencia histológica, lo cual puede evaluarse con la microscopia de transmisión electrónica. La formación de nuevo colágeno se puede visualizar usando la tinción tricrómico de Masson. La CDB tipo I se caracteriza por distrofia granular con cuerpos similares a bastón mientras que la CDB tipo II se caracteriza por “fibras rizadas”. Tratamiento: El tratamiento de ambas formas de CDB se enfoca de forma primaria en los síntomas y los problemas visuales asociados con erosiones epiteliales recurrentes. La salina hipertónica, PTK, queratoplastia lamelar y la queratectomía superficial son todas opciones de tratamiento posibles. En algunos casos, la queratoplastia penetrante o DALK (queratoplastia lamelar anterior profunda) puede requerirse aunque son comunes las recurrencias en el injerto.

Distrofia Cristalina de Schnyder Genética: La distrofia cristalina de Schnyder es una condición autosómica dominante y se asocia con el gen UBIAD1 localizado en el cromosoma 1p36, el cual se piensa está involucrado en el metabolismo de los lípidos. Epidemiología: La distrofia de Schnyder es una rara condición comúnmente diagnosticada dentro de la segunda o tercera década de la vida, sin embargo, ésta puede estar presente tan tempranamente como el primer año de vida en algunos pacientes. No parece haber predilección por sexo para el desarrollo de la enfermedad. Sin embargo, se ha visto una predilección de esta condición en pacientes con ancestros suecos y finlandés aunque también se ha visto en diferentes países y nacionalidades. Signos Clínicos: Existen numerosos signos y síntomas clínicos de la distrofia cristalina de Schnyder, la cual se correlaciona con la etapa y severidad de la enfermedad. Estos hallazgos clínicos incluyen opacificación en la media periferia y central, arco periférico y cristales subepiteliales que cuando están presentes típicamente se encuentran dentro de la córnea central. Los pacientes también pueden sufrir de complicaciones por disminución de la sensibilidad corneal en las etapas tardías de la condición. La opacificación corneal, la cual puede inicialmente respetar el eje visual, tiende a ocurrir de

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 7: Paciente con distrofia cristalina de Schnyder.

forma primaria dentro de las capas estromales y típicamente con el epitelio respetado. La distrofia de Schnyder tiene a afectar la visión fotópica en la mayoría de los pacientes con relativa preservación de la visión escotópica debido a su localización central (Figura 7). Asociaciones Sistémicas: La distrofia cristalina de Schnyder se ha asociado con un número de condiciones sistémicas que incluyen hiperlipidemia, hiperlipoproteinemia, xantelasma, genu valgum y condrodistrofia. Patogénesis: La distrofia de Schnyder es una condición asociada con el depósito de lípidos en las capas estromales de la córnea, que de forma primaria consiste de colesterol y fosfolípidos. Mientras que la causa exacta se desconoce, se piensa que hay un metabolismo defectuoso de lípidos dentro de la córnea, llevando a depósito graso anormal. Se piensa que los

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Distrofias y Degeneraciones Corneales depósitos corneales pueden causar daño al plexo corneal nervioso en las etapas tardías llevando a hipoestesia corneal. Histología: La tinción histopatológica de las muestras corneales de los pacientes afectados con Aceite Roja O resalta los depósitos de fosfolípidos dentro de la córnea. La microscopia electrónica así como la microscopia confocal también se pueden usar para demostrar los depósitos anormales dentro de las capas anteriores. Pruebas diagnósticas: A los pacientes sospechosos de tener distrofia corneal de Schnyder se les debe realizar pruebas de laboratorio que incluyan perfil de lípidos en ayuna para descartar hiperlipoproteinemia o hiperlipidemia. La microscopia confocal se puede realizar y a menudo revela la ausencia de nervios corneales en las etapas más avanzadas de la enfermedad. Se debe realizar una revisión cuidadosa de los sistemas así como una historia familiar minuciosa en la evaluación de estos pacientes. Las pruebas genéticas pueden ser positivas para el gen UBIAD1. Tratamiento: En pacientes quienes tienen datos de laboratorio positivos de hiperlipidemia, se le debe apropiadamente referir a un médico de cuidado primario para tratamiento hipolipemiante así como para potencial protocolo sistémico de otras complicaciones por la elevación de los lípidos séricos. Sin embargo, cabe señalar que las medidas para disminuir los lípidos, ya sea dieta, ejercicio o medicamentos no detiene la progresión del desorden corneal. En pacientes con enfermedad severa se puede realizar queratoplastia penetrante o DALK, entendiendo que pueden ocurrir recurrencias en el injerto. Ha habido reportes de que la PTK se ha usado para tratar los cristales subepiteliales que están presentes en aproximadamente 50% de los pacientes con esta condición.

Distrofia Estromal Distrofia Granular Genética: La distrofia granular es una distrofia estromal autosómica dominante asociada con el gen BIGH3 localizado en el cromosoma 5q31, el cual también está asociado con las distrofias reticular, de Avellino y ReisBückler.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Epidemiología: Se han reconocido tres formas de distrofia granular con presentación variable en términos de la edad de inicio. La distrofia granular tipo I (la más común) y el tipo III tienden a presentarse temprano durante la infancia mientras que la distrofia granular tipo II tiende a presentarse más tarde en la vida, más comúnmente durante la segunda década. La distrofias granular, junto con la reticular y macular, es uno de los tres tipos más comunes de distrofias estromales corneales. Signos Clínicos: La distrofia granular tipo I se presenta temprano en la vida con evidentes opacidades “en forma de miga de pan” separadas por intervalos de córnea clara. La visión raramente tiende a disminuir por debajo de 20/200 en la enfermedad tipo I y la disminución de la agudeza visual típicamente ocurre más adelante en la vida dado que la condición es una enfermedad lentamente progresiva. La enfermedad tipo II se presenta después que el tipo I durante la segunda década de la vida con menos, pero a menudo lesiones más grandes y muy bien delimitadas en el estroma corneal. La enfermedad tipo III a menudo se asocia con erosiones corneales recurrentes durante la infancia y tiende a causar depósitos granulares más finos y más superficiales (Figuras 8 A-B).

Figura 8 A: Distrofia Granular de la córnea. ©2009 Klintworth

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Figura 8B: Apariencia histológica de la distrofia granular con tinción de los depósitos hialinos con tinción de tricrómico de Masson.

Patogénesis: Aunque la causa exacta se desconoce, la distrofia granular se asocia con una mutación del gen BIGH3, lo cual causa depósitos hialinos del estroma corneal. Se piensa que el gen BIGH3 es responsable de las proteínas del epitelio corneal, y se ha postulado que el material hialino de la distrofia granular puede venir de los queratocitos corneales o de las células epiteliales. Histología: El material hialino en los depósitos corneales que se ve en la distrofia granular se tiñe de rojo con la tinción tricrómico de Masson.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Tratamiento: Temprano en el proceso de la enfermedad granular, los pacientes a menudo están asintomáticos. Por lo tanto, el tratamiento solo se centra alrededor del control sintomático de las erosiones recurrentes, si éstas ocurren. Más adelante en el proceso de la enfermedad, sin embargo, la visión se puede afectar al punto donde se puede requerir un tratamiento más agresivo. A diferencia de otras muchas de las distrofias corneales, la queratoplastia penetrante o la DALK tiene un pronóstico relativamente bueno en pacientes con distrofia granular, aunque la recurrencia dentro del injerto también puede ocurrir.

Distrofia Reticular (Lattice) Genética: La distrofia reticular es una condición autosómica dominante de expresión variable, con subtipos I y IV los cuales se asocian con el gen BIGH3 y el cromosoma 5q31. La distrofia reticular tipo II, también conocida como síndrome de Meretoja, se ha asociado con el cromosoma 9q34 mientras que la reticular tipo III es autosómica recesiva. Epidemiología: La distrofia reticular es una de las tres distrofia estromales corneales más comunes. La distrofia reticular tipo I (BiberHaab-Dimmer) tiende a presentarse más tempranamente que los otros cuatro subtipos, a menudo hacia el final de la primera década de la vida. La reticular tipo II tiende a presentarse durante la segunda década de la vida mientras que los subtipos III y IV se hacen sintomáticos mucho más tarde en la vida, a menudo durante la quinta a séptima décadas de la vida. Signos Clínicos: Mientras que las manifestaciones corneales de la distrofia reticular son amplias en su naturaleza, la descripción clásica consiste de delgadas líneas similares a ramas en el estroma corneal. Estas lesiones, a menudo son referidas como líneas reticulares, y son más comúnmente asociadas con el tipo I de la enfermedad la cual ocurre centralmente. La córnea periférica tiende a permanecer sin afección en la enfermedad tipo I a diferencia de la reticular tipo II en la cual las líneas reticulares también ocurren más periféricamente y son menores en cantidad. Los depósitos tipo III tienden a ocurrir en el estroma corneal medio y son más grandes que los que se ven en el tipo I de la enfermedad (Figura 9 A-B). La enfermedad tipo IV a menudo se asocia con depósitos de tipo nodular más grandes y más

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Figura 9 A: Distrofia reticular (lattice) con múltiples líneas que parecen ramificadas del estroma corneal.

Figura 9B: Apariencia histológica de la distrofia reticular (lattice) con depósitos de amiloide resaltados con la tinción de H&E. ©2009 Klintworth.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales profundos. Los síntomas de la distrofia reticular se relacionan con erosiones corneales recurrentes junto con opacidades estromales, nubosidad corneal e irregularidades de superficie que llevan a disminución de la visión. Asociaciones Sistémicas: La distrofia reticular tipo II se asocia con amiloidosis sistémica y se conoce como síndrome de Meretoja. Las manifestaciones sistémicas de la condición incluyen depósitos corneales, piel seca, parálisis de los nervios craneales, orejas pendulares y fascies características. Patogénesis: Aunque la causa es desconocida, los depósitos corneales de la distrofia reticular consisten de amiloide. Al igual que la distrofia granular, se piensa que el gen BIGH3 juega un rol en la proteína corneal del epitelio. Se ha postulado que posiblemente los depósitos subepiteliales de amiloide de la distrofia reticular pueden causar pobre adhesión del epiteliomembrana basal, llevando a erosiones recurrentes. Histología: Los depósitos de amiloide de la distrofia reticular se tiñen positivamente con el tinte rojo Congo y cristal de violeta. Otras tinciones que dan tinción positiva para la distrofia reticular incluyen la tinción tricrómica de Masson y PAS. Los depósitos son positivamente birrefringentes y también muestran dicroísmo. Los depósitos de amiloide de la reticular tipo II que se han ligado a la proteína de gelsolina no se tiñen para el amiloide tipo AP o AA. La reticular tipo I se asocia con el amiloide tipo AA mientras que el tipo III se asocia con el amiloide tipo AP. Tratamiento: Mientras que el tratamiento de las erosiones recurrentes de la distrofia reticular pueden tratarse con lentes de contacto blandos terapéuticos, PTK o queratectomía superficial; los casos más severos de la enfermedad a menudo requieren queratoplastia penetrante o DALK. Sin embargo, la distrofia reticular tiende comúnmente a recurrir dentro del injerto y los pacientes deben aconsejarse de forma apropiada antes de la cirugía. De hecho, la recurrencia tiende a ocurrir más a menudo en la distrofia reticular que en las distrofias granular o macular.

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Distrofia de Avellino Genética: La distrofia de Avellino es una condición autosómica dominante considerada como una variante de la distrofia granular y se asocia con el gen BIGH3 y el cromosoma 5q31. Epidemiología: La distrofia de Avellino fue descrita por primera vez producida en un grupo de familias en Avellino, Italia; aunque ésta ocurre en otras regiones del mundo incluyendo Japón. Signos Clínicos: La distrofia de Avellino tiene depósitos corneales que tienen características tanto de la distrofia granular como la reticular. Los síntomas pueden relacionarse con erosiones corneales recurrentes así como nubosidad estromal que puede ocurrir entre los depósitos estromales. Histología: Los depósitos corneales de la distrofia de Avellino están compuestos tanto de hialino como amiloide. Tratamiento: El tratamiento de la distrofia de Avellino es similar a la distrofia macular como se mencionó en la sección previa.

Distrofia Macular Genética: La distrofia macular es una condición hereditaria autosómica recesiva y se asocia con el cromosoma 16q22. Epidemiología: La distrofia macular es la menos común de las tres distrofias estromales clásicas y de forma típica se presenta entre los 3 a 9 años; lo cual es la edad más joven de presentación de las distrofias estromales. Signos Clínicos: Existen dos subtipos reconocidos de distrofia macular, ambos se presentan con opacidad de la córnea en la infancia temprana. Las opacidades difusas, nubosas, grises del estroma anterior se ven en la lámpara de hendidura y a menudo se inician centralmente y de forma subsecuente se diseminan a la córnea periférica. A diferencia del intervalo claro entre las opacidades que se ven en la distrofia granular; la distrofia macular se caracteriza por opacidad corneal entre los depósitos focales, lo cual puede ayudar a explicar porque la visión a menudo está significativamente disminuida en esta condición. Otras manifestaciones de la distrofia macular incluyen las erosiones corneales recurrentes, adelgazamiento corneal y la guttata endotelial (Figura 10 A-B).

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 10 A: Distrofia macular.

Figura 10 B: Apariencia histológica de la distrofia macular con tinción positiva de los depósitos de mucopolisacáridos con tinción de hierro coloidal. ©2009 Klintworth.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales Patogénesis: Aunque la causa exacta se desconoce, los depósitos corneales de la distrofia macular se relacionan con los mucopolisacáridos que se acumulan en el retículo endoplásmico de las células corneales, la composición de los cuales difieren por el subtipo de la enfermedad. En la distrofia macular tipo I, los pacientes tienen una tasa de síntesis normal del proteoglicano dermatan sulfato pero tienen una síntesis defectuosa de queratán sulfato y defectos en la sulfatación enzimática. Los pacientes con distrofia macular tipo II tienen una relación de queratán sulfato a dermatan sulfato normal, aunque la síntesis de ambos está disminuida. Histología: Los depósitos corneales de la distrofia macular se tiñen de forma positiva con azul Alciano y hierro coloidal. Pruebas diagnósticas: La microscopia especular puede usarse para evaluar la córnea si se sospecha que la superficie posterior está involucrada. Dado que la sulfatación del queratán sulfato está alterada no sólo en la córnea pero también en el suero, el ELISA del queratán sulfato sulfatado puede ordenarse en la evaluación de los pacientes en los cuales hay sospecha de tener o ser portadores de distrofia macular. Tratamiento: Las erosiones corneales recurrentes de la distrofia macular han sido tratadas de forma exitosa con lentes de contacto, PTK y queratoplastia lamelar superficial. La enfermedad avanzada puede requerir queratoplastia penetrante o DALK, aunque la recurrencia puede eventualmente ocurrir después de la cirugía.

Distrofia Moteada Genética: Se piensa que la distrofia moteada es una condición heredada autosómica dominante y se asocia con el gen PIP5K3 en el cromosoma 2q35. Epidemiología: La distrofia moteada es una rara condición que a menudo se manifiesta temprano en la vida y se ha considerado por algunos como una condición congénita. Signos Clínicos: La condición puede ser bilateral o exclusivamente unilateral, se caracteriza por depósitos del estroma corneal pequeños, discretos, difusos y en “forma de caspa”. Típicamente los pacientes son asintomáticos. Sin embargo, la distrofia moteada se ha asociado con un número de condiciones oculares que incluyen el queratocono, cambios corticales del cristalino, dermoides limbales, así como hipoestesia corneal.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 11: Distrofia corneal moteada con transiluminación.

Asociaciones Sistémicas: La distrofia moteada ha sido asociada con atopia sistémica así como con pseudoxantoma elástico. Patogénesis: Mientras que la causa se desconoce, los depósitos corneales de la distrofia moteada consisten de glicosaminoglicanos (GAG) así como de lípidos anormales (Figura 11). Histología: Los depósitos corneales de la distrofia moteada se tiñen positivamente con el azul Alciano, hierro coloidal, aceite rojo O y negro de Sudan; demostrando la composición dual de depósitos de GAG y lípidos. Pruebas diagnósticas: La microscopia confocal se puede usar para la evaluación de la distrofia moteada, la cual revela depósitos u opacidades dispersas, probablemente consiste de GAG, dentro del estroma corneal y nervios. Tratamiento: El tratamiento de la distrofia moteada típicamente no se requiere y se enfoca en las complicaciones de las condiciones oculares asociadas, si están presentes.

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Distrofia en Forma de Gota Gelatinosa Genética: La distrofia en forma de gota gelatinosa es una condición autosómica recesiva asociada con el gen TACSTD2 en el cromosoma 1p32. Epidemiología: La distrofia en forma de gota gelatinosa es un raro desorden que más a menudo se ha reportado que ocurre en Japón. La enfermedad tiende a ocurrir tempranamente en la vida y es un desorden progresivo. Signos Clínicos: Los signos tempranos de este desorden incluyen opacidad y depósitos corneales que simulan una queratopatía en banda. Sin embargo, a medida que la enfermedad progresa, el involucro corneal difuso se ve con depósitos opacos, elevados, “en forma de mora” de la córnea central que se acompañan por vascularización corneal (Figura 12).

Figura 12: Distrofia en forma de gota gelatinosa. ©2009 Klintworth.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Patogénesis: La causa de la distrofia en forma de gota gelatinosa es desconocida pero los estudios de microscopia de esta condición sugieren que los depósitos corneales tienen su origen en el epitelio corneal. Histología: Los estudios histológicos revelan acumulo de amiloide en las capas subepitelial y estromal de la córnea. Tratamiento: El tratamiento de la distrofia en forma de gota gelatinosa es similar al de la distrofia reticular. La queratoplastia reticular o DALK pueden requerirse en enfermedad avanzada, aunque las recurrencias son comunes.

Distrofia Turbia Central de Francois Genética: La distrofia turbia central de Francois es una condición autosómica dominante. Epidemiología: La distrofia turbia central de Francois es una condición común que típicamente no es progresiva. Signos Clínicos: La distrofia turbia central de Francois se caracteriza por una opacidad corneal central difusa que de forma primaria involucra al estroma posterior que se extiende dentro de la córnea anterior y está separada en diferentes áreas poligonales por zonas claras “similares a grietas”. Esta condición es típica e incidentalmente un hallazgo en la lámpara de hendidura y los pacientes usualmente son asintomáticos. Los signos generalmente aparecen tardíamente en la vida, después de la cuarta década (Figura 13). Patogénesis: Aunque se desconoce la causa exacta, el estroma corneal está afectado por una organización alterada del colágeno en pliegues de “dientes serrados”. Tratamiento: El tratamiento de la distrofia turbia central de Francois no se requiere. Los pacientes pueden tener cirugía electiva de catarata sin dificultad.

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Figura 13: Múltiples opacidades poligonales en un paciente con distrofia turbia central de Francois.

Ectasias Corneales Queratocono Genética: mientras que el queratocono se ha asociado con una historia familiar en aproximadamente el 6-8% de los casos, el patrón hereditario o la genética del queratocono no ha sido bien establecido. Está bien documentada la asociación entre la trisomía 21 y el queratocono; por consiguiente es sugestivo de que el cromosoma 21 juega un rol en la predisposición genética para este desorden. Epidemiología: El queratocono es un desorden corneal relativamente común con una prevalencia estimada de 50 por 100,000. Mientras que es probable que se presente durante la infancia, la enfermedad tiende a progresar primero durante los años de adolescencia. Sin embargo, una expresión fenotípica más retardad del queratocono puede afectar por primera vez a pacientes entre los 20 a 30 año o más.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Signos Clínicos: El queratocono es una condición bilateral caracterizada por adelgazamiento y elevación progresiva de la córnea central. Existen diversas manifestaciones clínicas de este desorden que pueden monitorearse para evaluar la progresión de la enfermedad. Tempranamente en el curso de la enfermedad los pacientes con queratocono pueden mostrar signos de cambios fibrilares de la capa de Bowman, astigmatismo irregular leve y disminución del grosor corneal central. Sin embargo, uno de los signos más tempranos del queratocono es el signo de las tijeras del reflejo rojo visto en la retinoscopía. A medida que ocurre la progresión de la enfermedad, empeora la elevación y adelgazamiento corneal con una cantidad significativa de astigmatismo irregular que se desarrolla en la mayoría de los pacientes (Figuras 14 A-D).

Figura 14 A: Protrusión de la córnea en el queratocono.

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Figura 14 B: Signo de Munson positivo en un paciente con queratocono. Vea la muesca del párpado inferior en la mirada hacia abajo.

Figura 14 C: Cicatriz corneal residual después de episodio de hidrops agudo.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 14 D: Los cuatro mapas refractivos en Pentacam.

Otros signos clínicos del queratocono incluyen la reflexión cónica sobre el lado nasal de la córnea cuando se incide una luz desde el lado temporal de la córnea, lo cual se conoce como el signo de Rizutti. La muesca de los párpados inferiores en la mirada hacia abajo se conoce como signo de Munson y ocurre debido a una córnea elevada que causa la protuberancia de los párpados inferiores. Los anillos de hierros corneales en la periferia media, conocidos como anillos de Fleischer, se pueden ver y están asociados con estancamiento crónico de la película lagrimal en la base de la córnea elevada centralmente. Las estrías verticales, muy finas conocidas como líneas de Vogt son otro signo clínico comúnmente asociado de este desorden (Figura 15).

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Figura 15: Estría de Vogt.

Los síntomas del queratocono temprano típicamente se limitan a disminución de la visión debido a error refractivo y astigmatismo irregular. Sin embargo, los pacientes pueden desarrollar edema e hinchazón corneal aguda conocida como hidrops agudo, el cual se piensa que ocurre debido a ruptura aguda en la membrana de Descemet llevando a hidratación excesiva del estroma corneal. Los síntomas típicamente incluyen disminución súbita de la visión, unilateral y relativamente indolora. Mientras que este episodio de forma típica se resuelve por sí mismo, la visión puede continuar disminuida debido al desarrollo de cicatrización central subepitelial. El dolor y la disminución súbita de la visión también se pueden relacionar con perforación corneal espontánea aunque esto es extremadamente raro. Asociaciones Sistémicas: El queratocono se ha asociado con diversas condiciones sistémicas incluyendo trisomía 21, síndrome de Marfan, prolapso de la válvula mitral, Ehlers-Danlos, síndrome de Turner y

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales osteogénesis imperfecta. Esta condición también ha mostrado estar asociada con atopia sistémica y de hecho, el frote de los ojos es un factor de riesgo para el desarrollo del queratocono. La hipótesis del frotamiento podría explicar los casos marcadamente asimétricos. Patogénesis: La causa subyacente del queratocono se desconoce y se piensa que es multifactorial en su naturaleza. Histología: Histológicamente, se pueden ver una serie de hallazgos característicos en la córnea de los pacientes con queratocono incluyendo rupturas en la capa de Bowman así como en la membrana de Descemet. También se puede ver adelgazamiento del estroma corneal y del epitelio, especialmente en pacientes con enfermedad avanzada. La tinción de hierro puede resaltar las áreas afectadas por los anillos corneales de Fleischer. Pruebas diagnósticas: El queratocono es una condición en la cual es importante el seguimiento de la progresión de la enfermedad, asistida por el uso de las pruebas clínicas diagnósticas y de imagen. La topografía corneal y la videoqueratografía computarizada revelan astigmatismo irregular y elevación temprana de la córnea central en pacientes con enfermedad temprana, o forma frustra de queratocono. Estas pruebas han mostrado ser de utilidad para el tamizaje en pacientes con queratocono temprano, lo cual es una consideración importante en pacientes que están siendo evaluados previo a una cirugía refractiva. A medida que ocurre la progresión de la enfermedad, se encuentra que este astigmatismo y elevación empeoran en las pruebas diagnósticas. La paquimetría corneal revela disminución del grosor central o paracentral. La biomecánica e histéresis corneal también están afectadas por el queratocono a medida que la córnea delgada progresivamente muestra más flacidez. Se han desarrollado nuevos medios diagnósticos tales como el Ocular Response Analyzer (Reichert) para medir la rigidez y las propiedades biomecánicas. Tratamiento: La mayoría de los pacientes con queratocono pueden tratarse de forma exitosa con el uso de sus gafas o de forma más efectiva con lentes gas permeables. La tecnología en el tratamiento del queratocono está evolucionando y ahora están disponibles tipos especiales de lentes de contacto específicamente para pacientes con queratocono. Estos lentes de contacto incluyen híbridos duros/blandos como el SynerEyes® (Carlsbad, CA) y ha continuado mejorando en que marcas más iniciales como las

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Distrofias y Degeneraciones Corneales modificaciones en los lentes Saturn se ha desarrollado en los lentes SoftPerm® (CIBAVision). Las complicaciones del hidrops agudo pueden tratarse con medicamentos tópicos hipertónicos, esteroides tópicos así como cicloplégicos para el dolor, si hay. El desarrollo no es una indicación para la cirugía durante el episodio agudo. Sin embargo, la cicatrización subsecuente, puede acelerar la necesidad de intervención quirúrgica. Mientras que el DALK ha sido usado por algunos en el tratamiento del queratocono, la queratoplastia penetrante continúa siendo la piedra angular en el tratamiento quirúrgico de esta condición. El queratocono es la principal indicación o la segunda indicación para trasplante de córnea en muchos países y en la mayoría de las clínicas, algunas veces solo sobrepasado por la distrofia endotelial. La cicatrización subepitelial, intolerancia a lentes de contacto o lentes que mejoran inadecuadamente la visión, así como el adelgazamiento progresivo de la córnea son todas indicaciones para la intervención quirúrgica. A los pacientes a los que se les realiza trasplante corneal típicamente les va bien y la tasa de recurrencia dentro del injerto es muy baja. Complicaciones: Como se mencionó antes, se debe realizar un tamizaje apropiado de los signos de forma frustra de queratocono con la topografía corneal previo a cirugía refractiva, dado que el queratocono es una contraindicación para este tipo de corrección visual.

Degeneración Marginal Pelucida Genética: Se considera a la degeneración marginal pelucida como una condición no heredable. Epidemiología: La degeneración marginal pelucida es una condición no común que típicamente afecta a pacientes entre la segunda y cuarta década de la vida. Signos Clínicos: La degeneración marginal pelucida es una condición bilateral caracterizada por la protrusión y adelgazamiento corneal que es similar al queratocono con varias diferencias claves. Como se mencionó antes, los pacientes con degeneración marginal pelucida típicamente se afectan más tarde en la vida comparado con aquellos con queratocono. El adelgazamiento corneal que ocurre en la degeneración marginal pelucida se

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales encuentra en un punto inferior al punto de máxima protrusión a diferencia del queratocono, el cual se caracterizada por adelgazamiento corneal máximo que ocurre en el ápice de la protrusión corneal. Los síntomas de la degeneración marginal pelucida se relacionan con astigmatismo irregular. El hidrops agudo y la perforación corneal espontánea también se han reportado en pacientes con esta condición (Figura 16 A-B). Patogénesis: La causa exacta de la degeneración marginal pelucida se desconoce. Histología: Los hallazgos histológicos de la degeneración marginal pelucida incluyen adelgazamiento de la córnea anterior y puede incluir rupturas en la membrana de Descemet si ocurre hidrops agudo. Pruebas diagnósticas: La topografía corneal y la videoqueratografía típicamente demostraran una elevación corneal inferior a menudo descrita como una configuración en “garras de cangrejo”. La paquimetría revelará adelgazamiento corneal máximo inferior al área de la elevación. Tratamiento: Similar al queratocono, la piedra angular del tratamiento de la degeneración marginal pelucida es la corrección refractiva con gafas o lentes gas permeables. En casos avanzados o en situaciones donde el ajuste

Figura 16 A: Degeneración marginal pelucida.

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Figura 16 B: Topografía corneal de paciente con degeneración marginal pelucida con la configuración característica de “garra de cangrejo” de la córnea inferior.

de lentes de contacto es inadecuado, la queratoplastia penetrante puede requerirse aunque de forma típica se considera una cirugía técnicamente más difícil debido a la localización periférica del adelgazamiento corneal. La cirugía puede requerir injertos más grandes y se ha asociado con índices más altos de falla después del tratamiento cuando se compara con el queratocono, sin duda debido a la mayor proximidad o por la yuxtaposición sobre el limbo. El hidrops agudo se trata al igual que en pacientes con queratocono.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

Queratoglobo Genética: Generalmente se piensa que el queratoglobo es una condición no heredada. Epidemiología: El queratoglobo es una ectasia corneal rara que está presente al nacimiento y es mucho menos común que el queratocono o la degeneración marginal pelucida. Signos Clínicos: El queratoglobo es una condición bilateral que se caracteriza por protrusión y adelgazamiento corneal difuso que no se localiza en ciertas áreas de la córnea como se puede ver con el queratocono y la degeneración marginal pelucida. Ambas córneas toman una forma de “globo”, lo cual lleva a elevación significativa de la córnea con una cámara anterior muy amplia. En algunas ocasiones se pueden ver estrías corneales en el queratoglobo, aunque las líneas de hierro no están presentes. El diámetro corneal puede estar aumentado. Los síntomas se relacionan con miopía alta y astigmatismo aunque también se ha reportado hidrops agudo y ruptura corneal espontánea. También parece haber un aumento de riesgo de ruptura corneal con mínimo trauma en los pacientes con queratoglobo. Asociaciones Sistémicas: El queratoglobo se asocia con un número de manifestaciones sistémicas que incluyen al síndrome de Ehlers-Danlos, esclera azul, fracturas de huesos largos, hiper-extensibilidad de las articulaciones y sordera. Patogénesis: La etiología del queratoglobo se desconoce, aunque la asociación con el Ehlers-Danlos y manifestaciones asociadas del tejido conectivo sugieren que el colágeno alterado de la córnea juega un rol en la patogénesis de este desorden. Tratamiento: El tratamiento del queratoglobo incluye la corrección refractiva temprana en un intento de prevenir la ambliopía refractiva. Puede requerirse la queratoplastia penetrante aunque el pronóstico usualmente es pobre en casos que requieren intervención quirúrgica. Dado que la ruptura corneal espontánea se ha reportado en pacientes con queratoglobo, es importante que los pacientes y padres sean aconsejados de la importancia de gafas protectoras durante las actividades que puedan ponerlos en riesgo de trauma, incluso si es menor. Se deben ordenar gafas con lentes de policarbonato.

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Degeneración Corneal Arco Senil Epidemiología: El arco senil es una condición extremadamente común que afecta la córnea periférica de los pacientes ancianos, especialmente mayores de 60 años y se presenta en casi todos los pacientes mayores de 80 años. La condición tiende a afectar más a menudo a Afro-Americanos que a otros grupos raciales. Cuando la condición ocurre en pacientes más jóvenes, típicamente se asocia con condiciones sistémicas como la hiperlipoproteinemia. Signos Clínicos: Opacidad blanca estromal de la córnea periférica, bilateral; usualmente inicia superior e inferiormente y se disemina circunferencialmente alrededor de la córnea formando un anillo, que de forma típica mide 1 a 1.5 mm de grosor. El borde interno del arco usualmente aparece nuboso y difuso mientras que el borde externo es bien delimitado. Posterior a esta banda, un intervalo claro y lúcido generalmente se extiende al limbo corneal lo cual puede aparecer muy delgado, también conocido como surco senil. La córnea central no está afectada y los pacientes habitualmente está asintomáticos (Figura 17). Asociaciones Sistémicas: Mientras que la hiperlipidemia se ha asociado con el arco senil, la mayoría de los pacientes ancianos con esta condición no tienen perfiles anormales de lípidos. Sin embargo, en pacientes jóvenes esta condición puede estar asociada con disliproteinemias, tales como la hiperlipoproteinemia tipos II, III, IV y V. El arco unilateral se ha asociado con estenosis carotidea del lado no afectado. También se ha asociado con hipotonía ocular así como distrofia cristalina de Schnyder. Patogénesis: Se cree que el aumento de la permeabilidad de los vasos limbales relacionado con la edad puede jugar un rol al permitir el aumento en la penetración de lípidos dentro del estroma corneal, causando el arco senil. Histología: Los depósitos estromales del arco consisten de lípidos; primariamente colesterol y esteres de colesterol. Pruebas diagnósticas: Ninguno en la mayoría de los casos. En pacientes más jóvenes, se justifica el protocolo de disliproteinemia. El ultrasonido carotideo debe considerarse en pacientes con enfermedad unilateral.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 17: Arco corneal. Vea el intervalo claro entre la opacidad blanco-grisácea y el limbo corneal.

Tratamiento: Ninguno Complicaciones: En casos raros, puede limitar la visión de la cámara anterior periférica durante la cirugía de catarata, aumentando el riesgo de fragmentos cristalineanos retenidos. El surco senil puede hacer que las incisiones corneales claras sean difíciles de sellar intraoperatoriamente y enlentece la curación postoperatoria debido a la ectasia corneal periférica.

Cinturón Limbal de Vogt Epidemiología: El cinturón limbal de Vogt es una condición muy común que se asocia con prevalencia aumentada con el envejecimiento. Signos Clínicos: Se han descrito dos formas clínicas del cinturón limbal de Vogt. El cinturón limbal de Vogt tipo I representa una banda blanca, concéntrica y superficial cerca al limbo corneal dentro de la fisura interpalpebral. Entre esta banda y el limbo hay un intervalo de córnea clara. El cinturón limbal de Vogt se describe como depósitos calcáreos ligeramente

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Distrofias y Degeneraciones Corneales elevados localizados en el limbo temporal y nasal de la córnea. Los pacientes son asintomáticos y la condición es un hallazgo incidental de la evaluación con lámpara de hendidura. Patogénesis: La causa exacta se desconoce, pero se piensa que la condición se debe a una degeneración elastótica, en especial dado su localización dentro de la fisura interpalpebral expuesta. Histología: Ambas formas del cinturón limbal de Vogt se piensa que representan una degeneración elastoide del colágeno del epitelio corneal. Tratamiento: El cinturón limbal de Vogt no requiere tratamiento.

Piel de Cocodrilo Signos Clínicos: Existen dos descripciones clínicas de la piel de cocodrilo, una forma anterior y una posterior. La piel de cocodrilo anterior, también conocida como degeneración en mosaico, es una opacificación de la capa de Bowman que tiende a afectar la córnea central. Similar a la distrofia turbia central de Francois, la opacidad se ve como áreas grises en forma poligonal separadas por líneas similares a grietas entre las opacidades. La piel de cocodrilo posterior es similar en apariencia pero se localiza más profundo dentro de la córnea, más cerca de la membrana de Descemet. Habitualmente los pacientes son asintomáticos (Figura 18).

Figura 18: Opacidades corneales nebulosas de la piel de cocodrilo.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Patogénesis: La etiología de la piel de cocodrilo se desconoce. Histología: Histológicamente es similar a la distrofia turbia central de Francois, se pueden ver pliegues y surcos dentro de la capa de Bowman. Puede estar presente algún grado de calcificación. Tratamiento: La piel de cocodrilo no requiere tratamiento. El trasplante o PRK no se realizan de forma rutinaria.

Córnea Farinata Genética: La córnea farinata puede ser una condición heredada de forma autosómica dominante. Signos Clínicos: La córnea farinata es una condición sutil que puede ser subdiagnosticada. La condición consiste de manchas sutiles, pequeñas y puntos localizados a nivel del estroma corneal profundo. La córnea farinata no tiene consecuencias clínicas en la salud visual del paciente dado que esta condición no causa pérdida visual u opacificación debido a cambios degenerativos difusos y es asintomática. Patogénesis: No se conoce la etiología de la córnea farinata. Histología: El estudio histológico de la córnea farinata muestra pigmento de lipofuscina, sugiriendo que la córnea farinata puede ser una degeneración asociada con la edad. Tratamiento: La córnea farinata no requiere tratamiento.

Queratopatía en Banda Genética: Algunas formas de la queratopatía en banda son consideradas hereditarias, incluyendo la queratopatía en banda hereditaria. Signos Clínicos: La queratopatía en banda es una degeneración de la córnea superficial que se caracteriza por depósitos de calcio, blancogrisáceos, calcáreos, horizontales en forma de banda en la capa de Bowman que generalmente afecta el 1/3 inferior de la córnea. La queratopatía en banda temprana de forma típica inicia en la córnea periférica como una ligera opacificación polvorienta que eventualmente puede coalescer centralmente para formar una banda gruesa que abarca el ancho de la córnea. A menudo se pueden ver intervalos claros dentro de la banda y se

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Distrofias y Degeneraciones Corneales piensa que representan la penetración de los nervios corneales a través de la opacidad (Figura 19 A-B).

Figura 19 A: Queratopatía en banda con calcificaciones tempranas.

Figura 19 B: Etapa tardía de la queratopatía en banda con opacidad en forma de banda que se extiende a lo ancho de la córnea.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Asociaciones sistémicas: La queratopatía en banda se ha asociado con diversas anormalidades sistémicas incluyendo hipercalcemia, sarcoidosis, ARJ (Artritis Reumatoidea Juvenil), hiperfosfatemia y toxicidad por vitamina D. La queratopatía en banda también se ha asociado con la gota en la cual los depósitos corneales son chocolates y están compuestos de urato. Patogénesis: Frecuentemente la queratopatía en banda es una condición idiopática. Sin embargo, existen varias asociaciones documentadas que se piensa predisponen la queratopatía en banda incluyendo las condiciones sistémicas mencionadas. Otras causas de queratopatía en banda incluyen la exposición crónica al mercurio, inflamación crónica como la que generalmente se ve en casos de uveítis anterior crónica no controlada y aceite de silicón. Pruebas diagnósticas: El protocolo de los pacientes con queratopatía en banda sin etiologías obvias como la ptisis o la inflamación crónica se debe enfocar en enfermedades sistémicas que puedan asociarse con esta condición. Estas incluyen, pero no están limitadas a la obtención de los niveles séricos de calcio y fósforo, urinálisis, vitamina D, PTH, ACE y rayos X dependiendo de la presentación del paciente, historia médica pasada y sospecha clínica de que el paciente tiene un desorden subyacente. Tratamiento: Si se piensa que el paciente tiene una condición sistémica que pueda ser la causa de las manifestaciones corneales de queratopatía en banda, entonces se debe hacer la referencia apropiada de manera que el paciente pueda recibir el tratamiento y seguimiento apropiados del diagnóstico subyacente como una hipercalcemia por ejemplo. Al igual que para los depósitos mismos de calcio, el tratamiento más documentado de la queratopatía en banda es la remoción mecánica con una queratectomía lamelar y concomitante con quelación con ácido etilenediaminotetraacético (EDTA), lo cual puede ser repetido en el tiempo si se requiere. La remoción de la queratopatía en banda también se puede realizar sin el uso de EDTA. Se ha reportado que la PTK es útil en la remoción de los depósitos residuales de calcio después de la quelación con EDTA. Los lentes de contacto blandos y el manejo vigoroso de la enfermedad de la superficie ocular también pueden usarse en el tratamiento sintomático de la queratopatía en banda de ser necesario.

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Queratopatía Lipídica Signos Clínicos: La queratopatía lipídica se caracteriza por depósitos corneales amarillos que contienen lípidos, los cuales tienden a ocurrir en áreas adyacentes o anteriores a vascularización corneal. El depósito de lípidos de la córnea tiende a ocurrir después de cicatrización debido a inflamación crónica. Sin embargo, bajo circunstancias raras, han habido reportes escasos de queratopatía lipídica primaria sin evidencia de cicatrización corneal previa, lesión o inflamación. Patogénesis: La queratopatía lipídica tiende a ocurrir en áreas de cicatrización corneal previa y vascularización, aunque el mecanismo exacto por lo cual esto ocurre no es bien comprendido. El aumento en la permeabilidad vascular y la ruptura de la integridad del endotelio vascular corneal son factores centrales (Figura 20).

Figura 20: Queratopatía lipídica con vascularización corneal asociada.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Histología: Los depósitos corneales de la queratopatía lipídica contienen grasas, glicoproteínas y colesterol. Tratamiento: La queratopatía lipídica por sí misma no requiere tratamiento, aunque los pacientes deben tratarse si hay presente inflamación ocular.

Degeneración Esferoidal Genética: Aunque no se ha establecido un defecto genético definido o un patrón hereditario en la degeneración esferoidal, se piensa que la predisposición genética de esta condición juega un rol en su desarrollo junto con las influencias ambientales. Epidemiología: La degeneración esferoidal, también conocida como queratopatía del Labrador, distrofia nodular de Bietti y elastosis corneal, entre otros es una condición común que ocurre de forma primaria en hombres que han pasado períodos prolongados de su vida en exteriores. Aunque la degeneración esferoidal ha sido clásicamente asociada con el envejecimiento y la exposición UV cumulativa, ésta también se ha descrito en la infancia aunque con mucha menor frecuencia. Signos Clínicos: La degeneración esferoidal es una condición bilateral la cual se presenta como depósitos esferoidales claros, marrón-oro del estroma corneal, a menudo dentro de la fisura interpalpebral. Los depósitos tienden a empezar en la córnea periférica, aunque se pueden diseminar a lo ancho de la córnea, simulando una queratopatía en banda. Depósitos similares a los encontrados en la córnea pueden también estar en la conjuntiva adyacente. Aunque los pacientes pueden ser asintomáticos en la enfermedad temprana, la agudeza visual puede afectarse si los depósitos se extienden dentro del eje visual. Asociaciones sistémicas: Dado que la degeneración esferoidal se asocia con la exposición UV, los pacientes pueden tener otros hallazgos sistémicos por la exposición a los elementos como historia de cáncer de piel, cambios pigmentarios u otros desórdenes actínicos. Patogénesis: Aunque la causa exacta se desconoce, se piensa que la degeneración esferoidal es primariamente debido a degeneración elastótica causada por la exposición UV crónica. La degeneración esferoidal secundaria

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Distrofias y Degeneraciones Corneales se ha asociado con historia previa de lesión ocular o inflamación crónica, en la cual los depósitos ocurren cerca de la cicatriz corneal. Histología: Los depósitos corneales parecen ser histológicamente relacionados con la elastosis y son típicamente extracelular en su naturaleza. Tratamiento: Los pacientes con degeneración esferoidal deben ser aconsejados con respecto a la importancia de protección UV, tanto en la piel como los ojos, para evitar daño adicional debido a la exposición. El tratamiento de la degeneración esferoidal por sí misma es auto limitado e incluye lubricación artificial así como excisión por PTK asistida con excimer láser y queratectomía superficial si la visión central está afectada.

Degeneración Marginal de Terrien Epidemiología: La degeneración marginal de Terrien es un desorden que tiende a ocurrir en la segunda a tercera décadas de la vida y no muestra predilección por sexo. Signos Clínicos: La degeneración marginal de Terrien habitualmente es un desorden unilateral caracterizado por adelgazamiento lentamente progresivo de la córnea periférica que usualmente empieza en el limbo superior y se disemina circunferencialmente. A menudo se ve un pannus vascular que cubre el área de córnea adelgazada y se acompaña de depósitos de lípidos. Típicamente no se ve inflamación de la cámara anterior y los síntomas a menudo se relacionan con astigmatismo contra la regla alto. Puede ocurrir ruptura corneal con trauma contuso menor. Patogénesis: Aunque la etiología es desconocida, estudios han mostrado la pérdida de tejido corneal que puede estar relacionado con fagocitosis del colágeno por los histiocitos corneales (Figura 21). Pruebas diagnósticas: La topografía corneal de los pacientes con degeneración marginal de Terrien revela un astigmatismo contra la regla con aplanamiento de la córnea periférica adelgazada con elevación en un eje 90° alejado. Tratamiento: El astigmatismo asociado con la degeneración marginal de Terrien puede ser tratado con gafas o lente de contacto. Sin embargo, los casos más severos pueden requerir intervención quirúrgica por medio de injertos corneoesclerales o lamelares.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 21: Degeneración marginal de Terrien. Vea el adelgazamiento corneal periférico con pannus corneal asociado.

Degeneración Nodular de Salzmann Epidemiología: La degeneración nodular de Salzmann es una condición muy común que tiende a afectar a mujeres en edad media o ancianas con historia previa de queratitis debido a diversas causas. Signos Clínicos: La degeneración de Salzmann puede ser uni o bilateral y se caracteriza por discretas opacidades corneales elevadas, grises a blancas que pueden ocurrir años después del episodio de queratitis activa. Estas se pueden formar en un patrón anular alrededor de la córnea central o mucho menos común puede afectar la misma córnea central. Pueden acompañarse

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Distrofias y Degeneraciones Corneales por otros signos de inflamación corneal previa que incluyen vascularización con formación de pannus. Los síntomas a menudo se relacionan con la localización de los nódulos, los cuales por sí mismos pueden causar queratopatía punteada significativa suprayacente o erosiones corneales recurrentes (Figura 22 A-B).

Figura 22 A: Degeneración nodular de Salzmann.

Figura 22 B: Nódulo de Salzmann.

Capítulo 4: Evaluación de las Distrofias y Degeneraciones Corneales Patogénesis: La causa exacta de la degeneración nodular de Salzmann es desconocida, pero parece ser una secuela tardía de inflamación crónica, probablemente post viral. Histología: Los estudios histológicos de la condición revelan el reemplazo de la capa de Bowman por material tanto hialino y fibrilar. Tratamiento: Los casos leves de la degeneración de Salzmann pueden generalmente ser tratados con lubricación y manejo vigoroso de la enfermedad de superficie ocular concomitante, aunque los casos más avanzados pueden requerir una intervención más agresiva como la queratectomía lamelar superficial. La queratoplastia penetrante y DALK se han intentado en pacientes con esta condición, aunque las recurrencias pueden ocurrir dentro del injerto.

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Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

CAPÍTULO 5 Queratocono y Queratoectasia Dr. Carlos G. Arce Dr. William Trattler

Definición Queratoectasia (del Griego keras/keratos, “cuerno”, y del Latín ectăsis,

“dilatación”) es una falla biomecánica crónica del tejido corneal (del Latín cornu, “cuerno”) inducida o provocada por predisposición genética, cirugía iatrogénica, trauma crónico, causas inflamatorias, ambientales o desconocidas que resultan en protuberancia de una o ambas superficies corneales. El adelgazamiento del tejido puede ser simultáneamente causa y consecuencia del progreso de la queratoectasia. Las ectasias corneales son subcategorizadas en queratocono (QC; del Griego keratos y konos, “cono”) o ectasia corneal central que eventualmente se inferioriza con la evolución, degeneración marginal pelúcida (del Latín pellucidus, “transparente”) (DMP) o ectasia corneal paracentral-periférica, queratoglobo (del Griego keratos, y del Latín globus, “esfera”), o ectasia corneal difusa y queratoectasia iatrogénica o traumática adquirida. Aunque comparten algunas características y signos histopatológicos (del Griego histos, “niebla”, pathos “sufriendo”, y logia, “ciencia”), topográficos (del Griego topos, “lugar” y graphiã, “escribir”) y paquimétricos (del Griego pakys, “grosor” y metron, “medición”) comunes que sugieren que pueden tener fisiopatología semejante, ellas difieren en la región de la córnea afectada, el tiempo de inicio, el grado de progresión y probablemente, en las propiedades biomecánicas afectadas.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales El conocimiento sobre queratoectasia ha sido modelado por la tecnología disponible para diagnosticarla. Los equipos modernos han mejorado nuestra habilidad diagnóstica y se han descubierto nuevos signos prevalentes en los casos incipientes, mejorando nuestro conocimiento en cuanto a su patogénesis e historia natural, influenciando su tratamiento y dando una aparente percepción de que actualmente hay un aumento en su incidencia.

Curvatura Por más de 100 años se ha estudiado la curvatura de la superficie anterior (del Latín curvatus, “encurvar”) de las córneas normales y ectásicas. El primer queratómetro (del Griego keratos y metron) inventado por Hermann von Helmholtz (1880) fue seguido por el queratómetro de Javal-Schiøtz (por Louis Javal y Hjalmar Schiøtz, 1881), por los queratómetros manuales modernos y más recientemente, por la topogometría (del Griego topos y metron), queratometría computarizada, fotoqueratoscopía (del Griego photos, “luz”, keratos y skopein, “ver”) y la topografía corneal o videoqueratografía computarizada (del Latín videre, “yo veo”, y del Griego keratos y graphiã) usando la reflexión de los anillos de Placido sobre la superficie corneal (por Antonio Placido, 1880). Los dos mapas más usados para estudiar la curvatura anterior con la topografía de anillos de Placido son el axial (sagital) y el tangencial (meridional o instantáneo). La curvatura axial es equivalente a la distancia entre el punto de medición y el punto donde la perpendicular a la tangente se intercepta con el eje del punto de medición. En los mapas axiales los valores dependen de la pendiente del punto de medición y se localizan más dispersos y separados que los puntos reales sobre la superficie anterior de la córnea. Los mapas axiales son representativos de la influencia de la córnea sobre la agudeza visual del paciente. En los mapas tangenciales las irregularidades en la geometría corneal parecen más pronunciadas aunque los valores tienen una localización geográfica más real sobre la superficie anterior de la córnea. Basado en estas tecnologías y en los mapas de curvatura, el aumento de la curvatura anterior de la córnea continúa siendo el signo clínico más conocido de las queratoectasias.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Paquimetría e Imagen

Mientras que las modificaciones en la curvatura y forma son signos usados para diagnosticar de forma definitiva la queratoectasia, los dos principales factores estructurales que los originan son los cambios en el grosor corneal y en sus propiedades biomecánicas intrínsecas. El adelgazamiento de la córnea es al mismo tiempo causa y consecuencia del progreso de la ectasia. El grosor corneal fue inicialmente evaluado por paquimetría óptica con lámpara de hendidura y por paquimetría ultrasónica de puntos. Más recientemente, las paquimetrías láser y óptica de área abrieron un nuevo horizonte para el diagnóstico corneal. En la actualidad, la tomografía (del Griego tomos, “imagen seccional en dos dimensiones” y graphiã) del segmento anterior usando fotografía tipo Scheimpflug (por Theodor Scheimpflug, 1904), tomografía de coherencia óptica (OCT) y otros sistemas híbridos de topografía e imagen han permitido la visualización corregida por el trazado de los rayos de luz del segmento anterior del ojo y su reproducción espacial in vivo en tres dimensiones (3-D), el reconocimiento de la forma de la córnea y su deformación, la evaluación de sus aberraciones de alto orden (HOAs por high order aberrations, del Latín aberratio-onis, “error comprensible”) y el perfil de su espesor. Adicional a la curvatura anterior de la córnea, la tomografía del segmento anterior ha permitido también calcular la curvatura posterior y el uso de diversos métodos para obtener el poder óptico de la córnea, i.e. poder neto real (true net power) del PentacamTM (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania), poder total promedio (total mean power) del Orbscan IITM (Bausch & Lomb Inc., Rochester EUA) o poder corneal total Gausiano y poder óptico total (Orbscan IITM) o poder corneal total corregido por trazado de los rayos de luz del GalileiTM (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Suiza, por Galileo Galilei, 1564 -1642).

Biomecánica

Los términos básicos aplicados a la fisiología (del Griego physios, “naturaleza” y logia) y biomecánica corneal se deben definir para entender cómo se produce la queratoectasia.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales La homeostasia corneal (del Griego homoios, “similar” y histēmi “estar parado”) está influenciada por las propiedades biomecánicas clásicas de rigidez (en inglés stiffness del Proto-Germánico stifaz “inflexible y del inglés antiguo –nes), fortaleza (en inglés strength del Proto-Germánico strangitho, “poder”), extensibilidad (del Latín ex-“fuera”, tendere, “estirar” y abilitas, “capacidad”), dureza (en inglés toughness del inglés antiguo toh “difícil de romper” y –nes) y eficacia elástica (del Latín elasticus, “dúctil”). Estas propiedades se derivan de la medición del estrés (del Latín strictus, “comprimido”) o fuerza aplicada sobre el tejido y de su deformación o estiramiento (en inglés strain del Proto-Germánico streun, “acumular”) y de los cambios de flujo (en inglés creep del inglés antiguo creopan, “arrastre”) o deslizamiento de las lamelas de la córnea a través del tiempo. Sin embargo, también se pueden estudiar de forma indirecta observando cómo la distribución del grosor y de la curvatura puede ser modificada por la presión intraocular y otras fuerzas vectoriales que actúan sobre la córnea. El estrés es la fuerza o carga dividida por la sección de área en la cual está actuando, mientras que el grado de elongación (del Latín elongatus, “remover a una distancia”) o estiramiento resultante es el cambio de longitud dividido por la longitud original, pudiendo haber también compresión (del Latín compressionem, “presionar junto”) y cizallamiento o tensión de corte (en inglés shear del Proto-Germánico sker, “cortar”). El estiramiento es también definido como la cantidad relativa de deformación en la dirección del estrés aplicado. La relación entre estrés y estiramiento es llamado el modulo elástico de Young (por Thomas Young, 1805) del tejido y describe la rigidez de la córnea. La rigidez es necesaria para transmitir fuerzas y para resistir a la deformación, como encurvarse o doblarse por la compresión. La fortaleza es definida como el estrés máximo que el tejido puede sostener antes de romperse o fracturarse. Se requieren materiales fuertes para resistir cargas o tensiones. La fortaleza es sustancialmente influenciada por los defectos internos en el material, mientras que la rigidez no. La extensibilidad o capacidad de estiramiento se define como la deformación máxima que la córnea puede sostener antes de romperse o fracturarse. Los materiales extensibles son necesarios para compensar el estrés o fuerza aplicada y de esta manera prevenir o abolir el daño. La dureza es la habilidad de deformarse resistiendo a la fractura con mecanismos de

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia disipación de energía de forma que si es blando tiende a no quebrarse. Si la fortaleza indica cuanta tensión o estrés puede soportar la córnea, la dureza se relaciona con la cantidad de energía que se puede absorber antes de la ruptura. La fortaleza y la dureza son altamente influenciadas por los defectos internos en el material, mientras que la rigidez y la extensibilidad no lo son. La elasticidad (del Latín elasticus) se relaciona con el almacenamiento tiempo-independiente de energía debido al alargamiento o estiramiento de los dominios flexibles de las moléculas (energía potencial) de colágeno (del Griego kolla, “goma” y gen – “dar nacimiento a”) y a la transferencia de esta energía para la esclera y otras porciones del ojo por los dominios rígidos de estas mismas moléculas de colágeno (energía cinética, del Griego kinein “moverse”, y ikos “pertenecer a”). En resumen, la elasticidad es la propiedad física que permite a la córnea regresar a su forma original después de un estrés independiente del tiempo o del ritmo en el cual se aplicó la fuerza o tensión. La viscosidad (del Latín viscum “muérdago”) se relaciona con la transducción o disipación de energía térmica-mecánica debido al deslizamiento de las fibrillas de colágeno interfibrilares, filamentos y lamelas en la matriz hidratada de proteoglicanos. En otras palabras, la viscosidad es la resistencia de la córnea a la deformación producida por las fuerzas vectoriales, dependiente del tiempo y/o del ritmo en los cuales se aplicó la fuerza o tensión. La córnea se comportaría en este caso como un fluido. De acuerdo a la Ley de LaPlace (por Pierre-Simon LaPlace, 1806), la tensión ejercida sobre la córnea sería directamente dependiente de la diferencia entre la presión intraocular (PIO) y la presión atmosférica, el grosor corneal y su radio de curvatura. La córnea es fuerte y resistente a la tensión (debido al colágeno), ligero en peso (cuando está deshidratada) y puede absorber energía mediante la fricción viscosa (debido a que su matriz de gel es similar a un fluido). Como la córnea es viscoelástica, su comportamiento biomecánico contiene componentes tanto elásticos como viscosos que se sobreponen para formar los gráficos de la relación tensión-deformación de carga y descarga del módulo de Young, comportándose tanto como sólido y como fluido. Como un sólido, su deformación puede ser tanto irreversible o plástica, y reversible o viscoelástica, en oposición al estrés de cizallamiento. Como un fluido viscoso, el estrés de cizallamiento es opuesto

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Distrofias y Degeneraciones Corneales a la tasa de deformación. Dado que su curva de tensión-deformación es mayor que la curva de descarga dependiendo de la tasa de carga, la córnea tiende a regresar a su forma original lentamente en función del tiempo. Adicionalmente hay una respuesta viscosa dependiente del tiempo que es más lenta aún y que se define como un flujo de deslizamiento (en inglés creep) interfibrilar e interlamelar en 3 etapas. El deslizamiento primario de lamelas está en relación con la tasa de desaceleración de la deformación, el deslizamiento secundario con una tasa constante de deformación y el deslizamiento terciario con la tasa de aceleración de la deformación hasta que el tejido se rompe. Los flujos de deslizamiento lamelar primario y secundario son respuestas viscoelásticas reversibles sin daño del tejido, mientras que el flujo terciario ya implica una reducción irreversible en la firmeza de la estructura debido a pérdida de las uniones o links y ruptura interfibrilar. Mientras que la medición in vivo de la biomecánica corneal es todavía un desafío tecnológico importante, los experimentos ex vivo que estudian el comportamiento biomecánico de la córnea se han realizado usando tiras de córnea y extensiometría (del Latín extentionem, “porción de algo”, y del Griego metron), pruebas de aumento de PIO, análisis matemático de tipo cáscaras, modelos no lineales de elementos finitos, elastometría de onda de superficie, técnicas supersónicas de imagen de cizallamiento, holografía (del Griego holos, “todo” y graphiã) e interferometría (del Latín inter, “entre” y ferre “tener” y del Griego metron) electrónica de patrón moteado. También se han usado diversos tonómetros (del Latín tonus, “tensión” y del Griego metron) para comprender las propiedades biomecánicas in vivo de los tejidos oculares. El tonómetro de Schiøtz (por Hjalmar Schiøtz, 1905) estableció un factor de resistencia escleral usando las correlaciones de Friedenwald (por Jonas Friedenwald, 1955) para calcular la PIO. Recientemente se ha observado que las variaciones en la resistencia corneal pueden causar errores en la tonometría de aplanación de Goldmann (GAT del inglés Goldmann applanation tonometry, HaagStreit AG, Koeniz, Suiza, por H. Goldmann, 1957), originando el desarrollo de la tonometría de contorno dinámico con el tonómetro Pascal (Ziemer Ophthalmic Systems AG, Port, Suiza, por Blaise Pascal, 1623-1662). La DCT (del inglés dynamic contour tonometry) es menos dependiente de las

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia propiedades biomecánicas de la córnea. Como las diferentes lecturas de PIO con estas tres técnicas de tonometría son una forma potencial de evaluar las propiedades biomecánicas intrínsecas de la córnea, se ha propuesto una prueba de rigidez corneal usando la división de GAT entre DCT menos 1.5 (Figura 1). Otro tonómetro de no contacto por pulsos de aire, el Ocular Response Analyzer (ORA, Reichert Inc., Depew, EUA) evalúa la histéresis corneal (CH, del Griego sterisis, “deficiencia” o “quedarse atrás”), el factor de

Figura 1: Prueba de Rigidez (GAT /DCT -1.5) en ojos emétropes y con QC. El punto más delgado de la córnea (promedio ±DE) fue de 566.0 μm ± 40.2 en normales y 485.7 μm ± 49.0 en QC (p < 0.001). La GAT menor fue de 17.2 mmHg ± 3.8 mmHg y 12.2 mmHg ± 3.3 (p< 0.001); la DCT menor fue de 17.3 mmHg ± 3.2 y 14.3 mmHg ± 1.9 (p 0, elevada en el centro, plana en la periferia) o una asfera elipsoide tórica (0, < Є2 < +1). La superficie anterior (Є2 promedio ≈ +0.28) es menos prolada que la posterior (Є22 posterior > Є2 anterior) de acuerdo con el grosor corneal normal más delgado al centro.

Figura 2: La forma prolada de las superficies corneales (Є2 posterior > Є2 anterior) se deforman como secciones cónicas conforme el QC progresa. De una forma esférica (Є2 = 0) inicial se encurva y toma primero una forma asférica elipsoide tórica prolada (0 > Є2 < +1) y después, una forma parabólica (Є2 = +1) o hiperbólica asimétrica (Є2 > +1). Ninguna córnea normal tiene Є2 ≥ +1, sin embargo hay córneas con QC o DMP con Є2 < +1.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales Los sistemas topográficos y tomográficos modernos son capaces de calcular una superficie ideal con los datos de altura de cada superficie corneal. La elevación significa la distancia anterior-posterior (en micras) entre la localización 3-D de cada punto detectado por el sistema y esa superficie ideal. Desde la aparición del OrbscanTM I y II (Bausch & Lomb Inc., Rochester, EUA), los mapas de elevación son representaciones matemáticas muy útiles que nos ayudan a entender la forma de ambas superficies corneales. En la actualidad, la esfera (i.e. la esfera de mejor ajuste, BFS del inglés best fit sphere) es la superficie de referencia más popular. Tradicionalmente los mapas de elevación muestran la escala de colores usada por el OrbscanTM (también llamada escala Americana). Con un solo escalón verde fijo en el valor cero, las áreas serán verdes cuando se ajusten a la superficie esférica de referencia. El Orbscan IITM también tiene una escala de banda normal con solo 3 colores; verde para los valores normales, rojo para los valores encima del rango normal y azul para los valores inferiores a lo normal. El mejor tamaño para los escalones de color en los mapas de elevación es de 5 μm. No hay ventajas prácticas adicionales al usar escalas con escalones de 2.5 μm ó 10 μm. Aunque el PentacamTM tiene otras escalas disponibles, sus mapas de BFS usualmente se muestran con escalas similares a las del OrbscanTM. Por otro lado, el GalileiTM (Ziemer, Group Ag, Suiza, por Galileo Galilei, 1564-1642) puede mostrar los mapas de elevación con las escalas Americana, la escala del American National Standards Institute (ANSI, con 3 escalones verdes ± 5 μm) o la escala de Smolek-Klyce (por Michael Smolek y Stephen Klyce, 2002). En estas escalas, los colores más fríos hacia el azul (≤ 10 μm) identifican áreas por debajo del valor referencial. Los colores más cálidos, (i.e. amarillo en 10 y 15 μm), naranja (20 y 25 μm), y rojo (≥ 30 μm) identifican áreas con valores sobre la superficie de referencia. Una reciente variación del BFS usa una escala semejante a la escala de banda normal del OrbscanTM y una superficie esférica anular sin la zona central para los cálculos y comparaciones. Aunque esta estrategia estuvo disponible con el software del Orbscan IITM, recientemente fue simplificada y estandarizada como el dispositivo de Belin-Ambrosio (BAD; por Michael Belin y Renato Ambrosio, 2008) usado en el PentacamTM (Oculus Optikgeräte GmbH, Wetzlar, Alemania) (Figura 3).

Figura 3: El formato o display de Belin-Ambrosio (BAD) muestra zonas verdes para córneas normales (izquierda) cuando la elevación anterior es menor a 5 μm y la elevación posterior es menor a 12 μm, amarillo para zona sospechosa de QC (centro) cuando la elevación es entre 5 y 7 μm y elevación posterior es de 12 a 16 μm, y una zona roja para el QC avanzado (izquierda) cuando la elevación anterior es mayor que 7 μm y elevación posterior es mayor que 16 μm. Cortesía del Dr. Felipe Bejarano, Colombia.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

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Distrofias y Degeneraciones Corneales El pico máximo de elevación central aceptado (dentro de la zona de 7 mm de diámetro) para los mapas BFS de elevación del Orbscan IITM (obtenidos a partir de una zona de datos de 10 mm de diámetro) es de 20 a 30 μm para la superficie anterior y de 40 a 50 μm para la posterior. Con el GalileiTM, el pico máximo dentro de la zona central de 5 a 6 mm de diámetro es de 10 a 12 μm para los mapas BFS de elevación anterior obtenidos a partir de una zona de datos de diámetro de 8 mm, y de 15 a 16 μm para los mapas BFS de elevación posterior obtenidos a partir de una zona de datos de diámetro de 7.8 mm corregida por el trazado de los rayos de luz. Los mapas de elevación del BAD en el PentacamTM tienen 16 μm como límite de normalidad para la elevación positiva central. La diferencia entre los valores del punto de elevación máxima positiva y mínima negativa dentro de una zona central de 7 mm de diámetro en los mapas BFS de elevación flotante del Orbscan IITM se llama índice de Roush (por Maria y Greg Roush, 1984). Por muchos años, se ha aceptado que las córneas normales con menos de 2.0 D de astigmatismo y un diámetro normal deberían tener menos de 100 μm de índice de Roush. El tamaño de la zona de datos usado para los cálculos de la superficie de referencia modifica la BFS resultante y los límites aceptados como normales. A menor zona medida, más curva es la BFS. Esto significa que cuando no se fija el tamaño de la zona de donde los datos son calculados, los valores de elevación y de BFS tienen menor repetitividad y fiabilidad. Aunque esta fuente de error ha sido minimizada por algunos autores, la tendencia actual es emplear una zona de datos de diámetro fijo con 8 mm para los mapas de elevación, como en el GalileiTM, de manera que todos los equipos puedan tener valores equivalentes. Otras formas geométricas usadas como superficies de referencia parecen tener nuevas aplicaciones prácticas. Dado que la superficie asférica ideal (i.e. asfera de mejor ajuste o BFA del inglés best fit asphere) tiene un cambio simétrico de curvatura en 360° desde el centro hacia la periferia, se puede usar para estudiar punto-a-punto la asfericidad de ambas superficies. Los mapas derivados de las superficies referenciales asféricas tóricas son llamadas acónicas por el Orbscan IITM, elipsoides por el PentacamTM y asféricas tóricas de mejor ajuste (BFTA del inglés best fit toric asphere) por el GalileiTM. En la actualidad, no hay valores verificados para los mapas BFTA o mapas de elevación elipsoide. El índice de KranemannArce (por Christoph Kranemann y Carlos Arce, 2009) es la diferencia entre

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia el pico de elevación más positivo y el más negativo en los mapas BFTA del Galilei y cuantifica la asimetría del cambio de curvatura asférica en ambas superficies corneales. El rango normal preliminar va de cero hasta 10.72 ± 5.72 μm para la superficie anterior y de cero hasta 22.49 ± 9.29 μm para la superficie posterior. Se han usado otras superficies de referencia (como los mapas meridionales del Orbscan IITM por ejemplo), sin embargo, mientras más compleja sean, más difícil es la interpretación de los mapas de elevación resultantes.

Frente de Onda Corneal

Las HOAs anterior, posterior y totales de la córnea se pueden representar por el análisis de Fourier (por Jean Baptiste Fourier, 1786- 1830) o los polinomios de Zernike (por Fritz Zernike, 1930). Las HOAs de tercero y cuarto orden tienen buena relación con la forma y simetría de la córnea. El trifolio y tetrafolio usualmente tienen un valor cercano al cero y aumentan cuando hay zonas paracentrales y periféricas irregulares, onduladas o arrugadas. El coma es dependiente de la asimetría del cambio de curvatura vertical u horizontal. La aberración esférica (AE) tiene una relación inversa con la forma corneal y el valor de Є2. Las córneas más proladas tienen AE menos positiva o negativa. Las superficies obladas (más planas en el centro y más curvas en la periferia) (Є2 < 0 ó negativa) originan una AE más positiva. Aunque no está aún estadísticamente verificado, se ha sugerido usar ±0.30 μm como valor guía de normalidad para el trifolio vertical u horizontal (0,20 ± 0,13 D para el trifolio total), de ±0.30 μm para el tetrafolio vertical u horizontal y de ±0.50 μm para el coma vertical u horizontal (0,38 ± 0,15 D para el coma total). La AE normal está entre +0.15 μm y +0.30 μm (–0,18 ± 0,08 D). Mientras que algo de AE mejora la profundidad de campo visual y la pseudoacomodación, la visión es más definida (20/15) con AE cero. La raíz cuadrada del promedio (RMS del inglés root mean square) del error del frente de onda de toda la córnea es un valor que resume a todas las HOAs. Se calcula por la variación del frente de onda ya sea en dioptrías o micras.

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Paquimetría y Puntos de Referencia Corneales La tomografía de la córnea nos ha proporcionado información adicional con respecto a la posición y medida cuantitativa de los principales puntos de referencia corneales. El grosor corneal central (CCT del inglés central corneal thickness) promedio es de 544 ± 34 μm (rango: 440 – 650 μm) por paquimetría ultrasónica. Normalmente, el CCT y el punto corneal más delgado (TCP del inglés thinnest corneal point) son similares o con menos de 25 μm de diferencia. En la mayoría de córneas normales, el punto central geométrico de la córnea está muy cerca al centro de la pupila. Sin embargo, el ápice y el TCP tienden a separarse con la distensión de la córnea en un QC avanzado (Figura 4). El centro de la pupila es una referencia muy útil, estable y fija; excepto después de dilatación, cirugía o en pupila excéntrica. La distancia entre el centro de la pupila y el TCP será menor que 1.0 mm en más del 90% de las córneas normales (promedio ± DE= 0.49 ± 0.2 mm;

Figura 4: Las marcas de referencia en los mapas de elevación se separan conforme el QC progresa. De Arce CG, Francesconi CM. Características do Orbscan (Bausch & Lomb). En Vieira Netto M, Ambrosio R Jr, Schor P, ChalitTa MR, Chamon W, eds. Wavefront, Topografia e Tomografia da Córnea e Segmento Anterior. Rio de Janeiro, Brasil: Editora Cultura Médica Ltda; 2006:123-139.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia Figura 5). En otro estudio, el TCP se localizó a 0.79 ±0.23 mm del centro geométrico de córneas normales. Otras referencias centrales incluyen la intersección de la línea de visión sobre la superficie anterior de la córnea y el ápice corneal. El ángulo formado entre la línea de visión y el eje pupilar se llama ángulo lambda. Los mapas paquimétricos tomográficos también permiten la caracterización de la distribución del grosor corneal y su perfil espacial

Figura 5: El TCP está localizado a menos de 1 mm del centro de la pupila en el 90% de las córneas normales (puntos azules) y está desplazado temporal inferior en el QC (triángulos y puntos rojos). Modificado de Arce CG, Polisuk P. Topografia de varredura com iluminação em fendas vertical ou rotatória e sistemas híbridos. En: Polisuk P. ed. Rio de Janeiro, Cutura Médica. 2010, pp 209-235.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales promedio (CTSP del inglés corneal thickness spatial profile). La distribución del grosor corneal tiene un patrón típico de incremento progresivo simétrico (similar en 360°) hacia la periferia siendo de 700 a 800 μm cuando llega al limbo (Figura 6, arriba a la izquierda). El concepto de progresión de grosor corneal se ha reportado desde 1969 (Figura 7). En la actualidad, el CTSP absoluto

Figura 6: Mapas paquimétricos de una córnea normal con CTSP normal, distribución simétrica del grosor (6 a 8 escalones de 20 μm cada uno) y TCP central normal (537 μm) a 0.5 mm del centro de la pupila (arriba a la izquierda). Forma frustra de QC con CTSP elevado, distribución asimétrica del grosor (11 a 14 escalones) y TCP (500 μm) a 0.8 mm del centro de la pupila (arriba a la derecha). Forma frustra de DMP con CTSP normal, distribución asimétrica del grosor (5 a 9 escalones) y TCP (561 μm) a 0.8 mm del centro de la pupila (abajo a la izquierda). QC con CTSP elevado, distribución asimétrica del grosor (11 a 14 escalones), TCP adelgazado y descentrado (429 μm) a 1.2 mm del centro de la pupila y signo del vitral de Venecia o gota de brea con engrosamiento nasal inferior (abajo a la derecha).

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 7: Progresión del espesor corneal del centro a la periferia medido en el meridiano horizontal con un paquímetro óptico y un dispositivo electrónico adaptado a la lámpara de hendidura. De Mandel, RB, Polse KA. Keratoconus: Spatial variation of corneal thickness as a diagnostic test. Arch Ophthalmol 82:182-188, 1969.

y relativo porcentual del PentacamTM computan la secuencia de valores paquimétricos promedios de los puntos dentro de círculos imaginarios que inician y se centran en el TCP (Figura 8 y Tabla 1). El CTSP normal ± 2 desvíos estándares (DE, i.e. 95% de intervalo de confidencia) es un fuerte diferenciador entre córneas con QC y córneas normales. Sin embargo, esta no es la única forma de evaluar la variación del grosor corneal. Otra forma simple es considerando la diferencia de grosor promedio entre el centro y la periferia. Con el Orbscan IITM la diferencia de grosor normal para una zona con 7 mm de diámetro es menor a 150 μm. Usando el GalileiTM, esta diferencia para una zona con 9 mm es menor a 200 μm. Por consiguiente, un CTSP normal también puede ser reconocido en forma muy fácil y simple

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Figura 8: CTSP medido por Pentacam TM normal (arriba), limítrofe (centro) y curvo (abajo). Cortesía del Dr. Jorge Cazal, España.

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Figura 9: Mapa paquimétrico con escala relativa y pasos de 20 μm en una córnea con TCP de 529 μm y K máximo de 47.2 D. Cortesía del Dr. Felipe Bejarano, Colombia.

contando menos de 10 escalones en los mapas paquimétricos que tienen escala de colores con escalones de 20 μm (Figuras 6 y 9). La escala ideal para que los mapas paquimétricos muestren progresión de grosor anormal debe tener un rango entre 300 y 800 μm, un escalón amarillo fijo a 500 μm, cinco verdes, cinco azules y cinco escalones violetas de 20 μm cada uno. Aunque esta escala ideal no está disponible, las escalas llamadas Oculus en el PentacamTM y Alemana en el GalileiTM (Figura 6) cumplen bien este propósito. Las escalas de color Americana, ANSI o la de Smolek-Klyce son menos adecuadas para la paquimetría.

Biomecánica

La fuerza o tensión en el eje Z sobre la córnea es mucho más débil que la fuerza longitudinal en los ejes x e y. Estudios clínicos y experimentales

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia apoyan que el tercio anterior del estroma con fibras de colágeno entrecruzado, incluyendo a la membrana de Bowman, es de 2 a 5 veces más rígido, fuerte y posiblemente más resistente que los dos tercios posteriores con colágeno no entrecruzado. La mayor fortaleza tensil del estroma corneal se encuentra en la membrana de Bowman. Después hay una disminución exponencial hasta alcanzar un plateau antes de disminuir nuevamente en el 20% posterior. La córnea periférica también tiene aproximadamente dos veces más fuerza tensil cohesiva que la córnea central. Interesantemente, la dispersión de la luz medida por densitometría (del Latín densĭtas, ‘denso’ y del Griego metron) óptica con el PentacamTM o el GalileiTM en córneas no tratadas produce una gráfica que sigue perfectamente la descripción y distribución de la fuerza tensil corneal con un pico máximo (usualmente más alto en la periferia) a nivel de la membrana de Bowman seguido por un plateau en el estroma (Figura 10). Aunque no hay verificación de ninguna relación entre la densitometría corneal y la fuerza tensil, un pico más alto y amplio se ha observado después de tratamiento con cross-linking de la córnea con luz UV (Figura 11), después de ablación por excimer láser y en opacidades

Figura 10: Gráfica de densitometría de la imagen de hendidura de Scheimpflug horizontal en el mismo paciente de 44 años, asintomático con QC Grado I forma frustra, de la figura 14 que muestra el signo del camello (izquierda) coincidente con un engrosamiento corneal nasal-superior periférico. El primer pico corneal es más pequeño en la parte de abajo (centro izquierda) que en la de arriba (centro derecha). Cuando la misma hendidura de Scheimpflug vertical es coloreada, los colores en la parte de arriba son más oscuros que los de la parte de abajo (derecha) siguiendo la elevación inferior asimétrica de la superficie anterior.

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Figura 11: Imágenes Scheimpflug realzadas con color de córneas con QC antes (A y C) y después (B y D) de CXL respectivamente. Cortesía de Dr. Pavol Vesely, Eslovakia (izquierda con fondo azul) y Dr. Virgilio Galvis, Colombia (derecha con fondo rojo).

anteriores. Un segundo pico anormal en el lado endotelial, conocido como el signo del camello (Figura 10 izquierda, 12 (flechas) y 13 izquierda), se correlaciona usualmente con aumento del espesor corneal por edema subclínico (gutata y engrosamiento de la membrana de Descemet) o clínico (distrofia de Fuchs, por Ernst Fuchs, 1910) (Figura 13).

Figura 12 (Ver página siguiente): QC sospechoso en una córnea multifocal con KPI de 22.8%, KProb de 39.2% (flechas rojas gruesas), -2.38 D @ 9° de astigmatismo corneal total, Є2 anterior de 0.64, Є2 posterior de 0.76. El mapa paquimétrico (tercera fila izquierda) tiene un patrón irregular inusual con TCP engrosado de 585 μm. La superficie posterior es irregular como se ve en los mapas instantáneos (segunda fila izquierda), BFS (segunda fila derecha) y BFTA (cuarta fila izquierda). La sospecha de edema de la córnea se sustenta por el segundo pico o signo del camello (flecha azul) en la densitometría y las cicatrices en la Descemet en las hendiduras a color de Scheimpflug (flecha roja delgada). Trifolio vertical de 0.22 μm, coma horizontal de -0.36 μm, tetrafolio horizontal de -0.33 μm, y AE de solamente -0.03 μm (abajo). Cortesía del Dr. Schmul Levertovski, Israel.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

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Figura 13: Signo del camello (flechas rojas) en la densitometría corneal, mapas BFS de elevación irregulares incongruentes, córnea inferior engrosada (izquierda) y patrón en Ying-Yang en el mapa paquimétrico en un caso de QC con distrofia endotelial de Fuchs. Mapas: instantáneo anterior (arriba a la izquierda), paquimétrico (arriba a la derecha), BFS de elevación anterior (abajo a la izquierda) y BFS de elevación posterior (abajo derecha). Cortesía de la Dra. Sonia Yoo, EUA

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Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia Mientras que las córneas con grosor normal tienden a tener CH y CRF normal, las córneas más delgadas y gruesas tienen valores contradictorios. La CH y CRF promedio normales son 10.4 (± 1.7) y 10.2 (± 1.8) mmHg, respectivamente. El mayor cross-linking natural con el tiempo de las fibrillas de colágeno probablemente explica el incremento considerable en los valores del módulo de Young y en la rigidez de la córnea humana con la edad. En córneas de personas más viejas se necesita de más estrés para obtener la misma cantidad de deformación corneal. Si el estrés continúa siendo el mismo o se reduce (por ejemplo por menos presión palpebral), la tensión también se reducirá explicando la correlación negativa significativa de CH y CRF con la edad. A pesar de las observaciones tomográficas y relacionadas con el ORATM, todavía no se sabe cómo el contenido de agua de la córnea pueden modular su biomecánica y producir una aparente resistencia a la deformación. Mayor viscosidad incrementa la histéresis de la córnea como mecanismo biomecánico protector disipador de energía que no altera directamente el armazón de colágeno elástico del estroma corneal. Se ha sugerido que la viscosidad dinámica (del Griego dynamis, “poder” e ikos) o viscosidad absoluta y la cinemática (viscosidad dinámica dividida por la densidad) de la córnea pueden variar de acuerdo al contenido de agua y la temperatura ambiental. Mientras que el estroma corneal es 78% de agua, la viscosidad dinámica del agua líquida disminuye con la temperatura de 13.08 x 10-4 Pa-s (Pascal-segundo, según Blaise Pascal, 1647) a 10°C, a 8.90 x 10-4 Pa-s a 25°C aproximadamente y 6.531 x 10-4 Pa-S a 40°C. Si esta teoría es verificada, una reducción en la viscosidad del agua puede ser un factor que ayuda a explicar porque los lugares cálidos alrededor del mundo parecen tener casos más avanzados de QC.

QUERATOCONO Etiología y Prevalencia

El queratocono (QC) es una deformación bilateral de la córnea caracterizada por su adelgazamiento progresivo central y/o paracentral y protuberancia cónica que resulta en una multifocalidad aumentada, una

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Distrofias y Degeneraciones Corneales forma más prolada de ambas superficies corneales y, generalmente una aberración esférica más negativa. Esta deformación usualmente interfiere con la visión cuando ambos ojos están afectados. El QC es el tipo de queratoectasia más común y mejor estudiado. Con una incidencia promedio de dos nuevos casos por 100,000 individuos por año, su prevalencia se ha reportado tan frecuente como 1:435 a 1:2,000; pero es variable, de acuerdo a los métodos diagnósticos usados, la raza, consanguinidad y diversos factores ambientales. Se ha encontrado en 1:4,000 Asiáticos y 1:30,000 Europeos blancos que viven en el Reino Unido. Afecta más a hombres que mujeres con una predisposición de 57 al 69% de los casos. Mientras que su etiología exacta continúa desconocida, los cambios fisiopatológicos aparecen como una respuesta estereotípica específica a diferentes etiologías, la mayoría de las cuales se asocian con frote de los ojos, ya sea debido a factores ambientales o de comportamiento en población genéticamente predispuesta. Mientras que la forma de aparición más frecuente es la congénita esporádica, existe historia familiar positiva en 10 a 19% de los casos con 2/3 de los miembros con anormalidades del tejido conectivo. Se ha descrito como autosómica dominante en estudios de gemelos monocigóticos y como recesiva en otros estudios, sugiriendo penetrancia variable y múltiples locus en cromosomas diferentes. El QC se ha asociado con desórdenes cromosómicos y enfermedades sistémicas como el Síndrome de Down (por John Down, 1866), Síndrome de Turner (por Henry Turner, 1938), Síndrome de Apert (por Eugène Apert, 1906), Síndrome de Duane (por Alexander Duane, 1905), Enfermedad de Ehlers-Danlos (por Edyard Ehlers y Henri Danlos, 1900), Enfermedad de Marfan (por Antoine Marfan, 1896), Enfermedad de Noonan (por Jacqueline Noonan, 1962), Enfermedad de Crouzon (por Louis Octave Crouzon, 1912), Enfermedad de Laurence-Moon-Bardet-Biedl (por John Laurence y Robert Moon, 1866; Georges Bardet, 1922 y Arthur Biedl, 1924), Enfermedad de Little (por William Little, 1860) y Enfermedad de Addison (por Thomas Addison, 1849). Se ha asociado también con deficiencia de magnesio, atopía, asma, fiebre por heno, eczema, xeroderma pigmentosa, osteogénesis imperfecta, pseudoxantoma elasticum, prolapso de válvula mitral, neurofibromatosis, sindactilia, braquidactilia, fenómeno de Raynaud (por Maurice Raynaud, 1862) y apnea del sueño.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia Las asociaciones oculares incluyen miopía, epicántus, párpados tensos y flácidos, queratoconjuntivitis vernal o alérgica, amaurosis congénita de Leber (por Theodor Leber, 1869), retinitis pigmentosa, esclera azul, aniridia, catarata congénita o radial juvenil, microcórnea, retinopatía del prematuro, distrofia endotelial de Fuchs, ectopia lentis, y Síndrome de Axenfeld- Rieger (por Karl Theodor Axenfeld, 1920 y Herwigh Rieger, 1935). Una hipótesis aceptada que explica la deformación, elevación y adelgazamiento corneal es que las láminas reforzadas de fibrillas de colágeno del estroma corneal progresivamente fracasan a través de la delaminación (deslizamiento interlamelar) y la subsecuente fractura interfibrilar (deslizamiento interfibrilar) debido al estrés hacia adelante y afuera de la PIO y otras fuerzas vectoriales sobre la córnea. Más de un locus en varios cromosomas y genes se han relacionado con la expresión del colágeno pudiendo contribuir a la disminución en el número de lamelas de colágeno, cross-linking reducido y orientación alterada de las fibrillas. La síntesis de colágeno anormal y aumento de la lisis del colágeno se ha observado en el Ehlers-Danlos tipo IV con QC. Aunque se reconoce como una enfermedad no inflamatoria, el QC puede co-existir con queratoconjuntivitis atópica. Las córneas queratocónicas pueden ser además deficientes en enzimas antioxidantes protectoras como la superóxido dismutasa, la catalasa, y enzimas aldehído deshidrogenasa (ALDH3). Este déficit puede causar un aumento significativo en malon-dialdehído, un aldehído citotóxico de las vías de perioxidación lipídica y de óxido nítrico lo que altera las funciones de proteínas y aumenta la liberación de enzimas proteolíticas lisosomales corneales. Hay un incremento en la actividad de las enzimas degenerativas como las catepsinas, tripsinas y metalo-proteinasas (MMP, incluyendo MMP-1, MMP-2 y MMP-3), disminución de la actividad en los inhibidores de proteinasa (inhibidor alfa 1-proteinasa, α2-macroglobulina y TIMP-1) y el sistema interleucina-1 se altera. Se ha encontrado que las córneas con QC tienen niveles más elevados de proteínas relacionadas con el antígeno común de leucocitos (LAR) que las córneas normales, interferencia con la comunicación intracelular e interacción intercelular, y más proteoglicanos con baja viscosidad y volumen reducido. Hay apoptosis inducida y disminución en la densidad de células en todas las capas corneales incluyendo menor densidad de queratocitos

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Distrofias y Degeneraciones Corneales y adelgazamiento del epitelio en la zona apical con células superficiales exfoliadas alargadas, núcleos irregulares en las células aladas, membrana basal epitelial aplanada y fragmentada, rupturas en las membranas de Bowman y Descemet, plexos nerviosos anormales con disminución en la densidad y engrosamiento de los nervios corneales.

Diagnóstico, Clasificación y Evolución Natural El diagnóstico de QC generalmente se realiza por la concurrencia de síntomas, signos e índices que indican cambios en la forma, estructura y óptica corneal. Aunque puede tener un inicio temprano antes de los 10 años de edad, usualmente se descubre durante la pubertad. Cuanto más joven sea el diagnóstico, más progresión de la enfermedad se debe esperar a una mayor edad. Los síntomas frecuentes son disminución de la mejor agudeza visual corregida y de la calidad de la visión debido a astigmatismo miópico y/o aumento de HOAs, fotofobia, poliopía, múltiples imágenes fantasmas, y halos alrededor de las luces. El QC es indoloro excepto en caso de hidrops (del Griego hydropos, “hidropesía”) corneal agudo. Los signos más comunes son disminución de la sensación corneal, retinoscopía (del Latín rete, “red” y del Griego skopein) en tijeras o distorsionada, imagen corneal deformada e inclinada en la queratometría, queratoscopía o topografía corneal computarizada. Se han realizado intentos para reducir la información de los mapas con índices numéricos (Tabla 2), sin embargo, no hay un solo índice o valor de corte que pueda usarse de forma aislada para separar las córneas normales del QC. Entre los más conocidos están el índice de regularidad de la superficie (SRI del inglés surface regularity index) y el índice de asimetría de la superficie (SAI del inglés surface asymmetry index). El SRI sólo incluye el análisis de los 10 anillos internos de la imagen de videoqueratografía, por consiguiente, pierde indicadores tempranos potencialmente importantes de queratocono en la periferia y la superficie posterior. El índice I-S de Rabinowitz (por Yaron Rabinowitz, 1996), que se refiere a la diferencia topográfica superior e inferior de la superficie anterior de la córnea es también muy útil porque determina asimetría vertical. Otros índices usan los datos de poder dióptrico de prácticamente toda la

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

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Distrofias y Degeneraciones Corneales videoqueratografía. Algunos videoqueratoscopios dependen del índice KISA% para la detección del queratocono:

KISA% = K x I-S x AST x SRAX x 100 300

donde K representa la curvatura corneal central (el valor promedio de K); el valor I-S representa la asimetría dióptrica infero-superior expresado en valores positivos; AST es el astigmatismo regular (Sim K1- Sim K2); y el índice SRAX es una expresión del astigmatismo irregular que ocurre en el QC. Más recientes, se han creado los índices de predicción del QC (KPI) y de probabilidad del QC (KProb) para mejorar nuestra capacidad diagnóstica. Esperamos simplificaciones adicionales importantes para el diagnóstico de QC mediante el análisis de redes neurales computarizadas, datos de paquimetría corneal y datos de la superficie posterior de la córnea. En el pasado el QC ha tenido múltiples clasificaciones. Debido a deficiencias tecnológicas y a conceptos antiguos fuertemente arraigados, muchos todavía piensan de forma incorrecta que el QC es una enfermedad de solamente la superficie anterior. En la actualidad, cualquier clasificación morfológica que sigua la evolución del QC debe incluir los cambios en la forma y en la curvatura de ambas superficies corneales. De hecho, los cambios hacia una córnea con QC ocurren tempranamente o son más evidentes en la superficie posterior. Una clasificación recientemente aceptada es la sugerida por Alió y Shabayek (por Jorge Alió y Mohamed Shabayek, 2006), una modificación de la escala de Amsler-Krumeich (por Marc Amsler, 1950; Krumeich JH y Daniel J, 1997). Aunque muy completa, ésta no incluye los casos tempranos que no se ajustan en ninguna de sus cuatro etapas. La etapa I (Figura 14, arriba a la izquierda) tiene elevación excéntrica, miopía y/o astigmatismo inducido < 5D, lecturas de K central promedio ≤ 48 D, raíz cuadrada del promedio (RMS) de aberraciones similares a coma (Z3, Z5 y Z7) de 1.50 a 2.50 μm y ausencia de cicatrización. La etapa II (Figura 14, arriba a la derecha) tiene miopía y/o astigmatismo inducido de 5D a 8D, lecturas de K central promedio > 48 a ≤ 53 D, TCP > 400 μm y RMS de aberraciones

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 14: Mapas de curvatura anterior estadío I (arriba izquierda), II (abajo derecha), III (abajo izquierda) y IV (abajo a la derecha) de la clasificación de Amsler-Krumeich del QC. Cortesía de Dra. María Alejandra Henriquez, Perú.

similares a coma de > 2.50 a ≤ 3.50 μm y ausencia de cicatrización. La etapa III (Figura 14, abajo a la izquierda) tiene miopía y/o astigmatismo inducido de 8D a 10D, lecturas de K central promedio > 53 a ≤ 55 D, TCP de 300 μm a 400 μm, RMS de aberraciones similares a coma de < 3.50 a ≤ 4.50 μm y ausencia de cicatrización. La etapa IV (Figura 14, abajo a la derecha) tiene una refracción no medible, lecturas de K central promedio > 55 D, cicatrización corneal central, TCP de 200 μm y RMS de aberraciones similares a coma > 4.50 μm. Siguiendo la clasificación de Amsler-Krumeich, los valores promedios centrales anterior y posterior medidos con el PentacamTM tienen 7.16 μm y 11.49 μm para la etapa I, 15.54 μm y 25.72 μm para la etapa

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Figura 15

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia Figura 15 (Ver página 150): La BFS central anterior (izquierda) y posterior (derecha) del PentacamTM en el estadío I de la clasificación de Amsler-Krumeich del QC (primera fila) fue de 7 μm y 8 μm en los mapas derivados de zonas de datos de diámetro con 8.50 mm y 8.08 mm, respectivamente. En estadío II (segunda fila) la BFS central anterior y posterior fue de 26 μm y 38 μm en mapas derivados de zonas de datos con diámetro de 9.45 mm y 8.49 mm respectivamente. En el estadío III (tercera fila) fueron de 32 μm y 51 μm en mapas derivados de zonas de diámetro de 7.82 mm y 6.46 mm respectivamente. En estadío IV (cuarta fila) fueron 82 μm y 132 μm en mapas derivados de zonas de datos de diámetro de 8.85 mm y 7.40. De Henriquez MA. Principios de topografía de elevación Pentacam. II Curso Internacional de Cirugía del Segmento Anterior. Lima, Perú, 2009.

II, 22.78 μm y 32.10 μm para la etapa III y 37.50 μm y 59.9 μm para la etapa IV, respectivamente (Figura 15). Sin embargo, este reporte tiene un diámetro variable de zona de datos centrales a partir de donde se obtienen los valores de BFS (Figura 16). Las imágenes de los mapas de curvatura anterior de la misma córnea pueden ser diferentes en las topografías de Placido y de Scheimpflug. Basado en estas diferencias se ha propuesto la existencia de un grupo de córneas normales falso positivas que estarían simulando QC debido a un encurvamiento inferior que se observa en la topografía de Plácido pero no en la que se deriva solamente de Scheimpflug. Aunque la existencia de ángulo lambda o kappa pueden de hecho producir una asimetría aparente en los mapas de curvatura, los perfiles de superficie anterior con picos reales de curvatura fuera del centro no son normales y significan que una córnea ya está deformada asimétricamente. Para entender estos casos y evitar confusión, se debe definir el ápice corneal. Un ápice de curvatura sería el pico del perfil corneal anterior o el punto más curvo en el mapa de curvatura de la superficie anterior. Un ápice de elevación sería el punto más elevado de un mapa BFS de elevación. El ápice en las imágenes de Scheimpflug también sería el punto de la superficie anterior que toca la tangente en los planos x-y de la córnea o el punto de la córnea más próximo a la cámara fotográfica.

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Figura 16: Elevación BFS anterior y posterior en el PentacamTM de acuerdo a la clasificación de Amsler - Krumeich del QC. De Henriquez MA, Izquierdo Jr L, Bernilla CE. Correlación entre la clasificación de Amsler- Krumeich del queratocono con los valores de elevación corneal anterior y posterior medidos con el Pentacam. Póster, Chicago, ASCRS 2008.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia La coincidencia de algunos de estos puntos a la línea de visión, al centro corneal geométrico, o al centro de la pupila es controversial. La mayoría de los topógrafos basados en disco de Placido asumen que el centro del mapa es al mismo tiempo la línea de visión cruzando la córnea, el ápice corneal y el centro de la córnea. Por ejemplo, el Orbscan IITM siempre tiene una marca de fijación sobrepuesta con la marca del ápice y es capaz de rotar los mapas para alinearlos a los otros puntos. El PentacamTM asume el ápice como el centro de todos los mapas (x=0, y=0), con un centro único de rotación para todas las hendiduras de Scheimpflug. Los mapas de curvatura producidos solo por topografía de elevación derivada de las imágenes de Scheimpflug tendrían teóricamente un error cuando el ápice es forzado a localizarse en el centro de los mapas de curvatura. Esta probablemente sea la razón por la cual estos mapas a veces dejan de mostrar el ápice desplazado y que se haya sugerido equivocadamente la existencia de falsos positivos con la topografía de Plácido. Los exámenes de GalileiTM se alinean al centro de cuatro puntos de luces reflejados en la córnea. Este centro sería el primer reflejo de Purkinge (por Jan Evangelista Purkyně, 1839) y equivalente a la línea de visión. El GalileiTM usa este punto como el centro de los mapas, aunque estos pueden ser re-alineados a la pupila después de que se ha tomado y salvado el examen. Las aparentes asimetrías originadas de exámenes desalineados o por tecnología deficiente deben distinguirse de las formas frustras de QC. Usualmente bilateral, el QC puede tener un grado diferente de evolución en cada ojo, abriendo la posibilidad de unilateralidad. El ojo menos avanzado puede realmente ser una córnea normal limítrofe, forma frustra de QC o QC incipiente. La forma frustra (Figuras 17, 18 y 19) es una expresión usual que implica etapas abortadas o incipientes que parecen no estar progresando, pero con el potencial de hacerlo. El diagnóstico de QC grado I puede pasar desapercibido en una evaluación oftalmológica común debido a que no tiene síntomas visuales, la mejor agudeza visual con anteojos o lentes de contacto es buena y la biomicroscopía con lámpara de hendidura es normal. Se suele descubrir sólo mediante la queratometría, topografía o tomografía corneal. Ambas superficies ya tienen una forma elíptica simétrica (0 < Є2 < +1) aunque es la superficie posterior la se transforma primero en una parábola (Є2 = +1) o una hipérbola (Є2 > +1) (Figuras 18 y 20). El QC

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Figura 17: La misma forma frustra de QC grado I de la figura 10 que muestra una elevación inferior asimétrica de la curvatura axial anterior (superior- arriba), mapa axial posterior casi esférico (superior - abajo), mapas de elevación de BFS anterior y posterior normales (superior - derecha) y engrosamiento nasal-superior relativo en la periferia de los mapas paquimétricos (inferior).

Figura 18: QC subclínico grado I en OD con mapa axial anterior multifocal (arriba izquierda), incremento en la curvatura en el mapa axial posterior (abajo izquierda), incremento de la elevación del mapa BFS posterior (abajo centro izquierda) con una típica zona caliente central (patrón llamado “ojo de buey” o de “huevo frito”), CTSP curvo con once escalones de colores de 20 μm en el mapa paquimétrico (abajo centro derecha), Є2 anterior de 1.14, Є2 posterior de 1.41, y KPI de 24.5%. Aunque no es tan común en el QC inicial, el cambio asimétrico de la curvatura asférica en el mapa de elevación anterior de BFTA (índice de Kranemann-Arce de 25 μm) está sobre el eje más plano del astigmatismo (arriba centro derecha). Los mapas axiales anterior y posterior del OS en el mismo paciente muestran QC grado III (arriba y abajo a la derecha).

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Figura 19: QC grado I en el OD (izquierda) de una mujer de 40 años satisfecha con sus gafas, SimK promedio de 44.38 D, poder corneal total (trazado de rayos) promedio de zona central de diámetro de 4 mm de 46.17 D, astigmatismo total de 5.81 D, Є2 anterior de +1.28, Є2 posterior de +1.10, KPI de 44.5% y KProb de 94.2%, CTSP normal y TCP central de 464 μm. El OS (derecha) tiene una forma frustra de QC con SimK promedio de 43.14 D, poder corneal total (trazado de rayos) promedio de zona central de diámetro de 4 mm de 44.31 D, astigmatismo total de 2.37 D, Є2 anterior de +0.89, Є2 posterior de +0.78, CTSP normal y TCP central de 471 μm, KPI de 5.9% y KProb de 4.9%.

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Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia subclínico mínimo presenta más frecuentemente cambios topográficos anormales en la superficie posterior (Figura 18, 20 y 22). El KPI y otros índices pueden ser muy variables debido a que en la actualidad éstos se calculan solo a partir de la superficie anterior. KPI pequeños (< 10%, Figura 19 derecha y 21) o moderados (< 30%, Figura 18) se encuentran cuando el astigmatismo es regular. KPI más altos (> 30%, Figura 22) son más frecuente cuando el astigmatismo es irregular asimétrico. Aunque el QC tiene más probabilidades de producir miopía, puede eventualmente coexistir con hipermetropía (Figura 23) o con ángulo estrecho (Figura 24). Las formas frustras, sospechosas, subclínicas o incipientes de QC son probablemente variantes del QC grado I, por consiguiente cuando hay historia familiar positiva algunos casos normales limítrofes podrían ser incluidos como QC grado I (Figura 21). Las superficies anteriores que sugieren QC grado I con superficie corneal posterior aparentemente normal deben estudiarse con más profundidad que la de costumbre. El diagnóstico de QC puede confundirse cuando los signos precoces de protuberancia en la superficie posterior están mascarados por un edema subclínico. Se debe sospechar edema corneal subclínico coincidente con enfermedad endotelial, si en la densitometría óptica se observa el signo del camello, cuando el paciente ha tenido uso excesivo de lentes de contacto blandos, y cuando la córnea tiene neovascularización periférica, reducción de la Є2 posterior, inversión de la relación Є2 anterior / posterior con Є2 anterior > Є2 posterior, cambio de la superficie posterior a una forma oblada (Є2 < 0) o progresión paquimétrica (CTSP) muy plana con menos de 100 μm de diferencia entre el centro y la periferia. El QC moderado clínicamente obvio o grado II presenta síntomas visuales y signos en la biomicroscopía, reflejo de la luz en tijera durante la retinoscopía, paquimetría próxima o menor de 500 μm, encurvamiento progresivo de ambas curvaturas (índice de curvatura de Rabinowitz > 47.2 D) usualmente entre 47D y 53 D en la curvatura anterior y -7D a -9D en la posterior, astigmatismo irregular a favor de la regla (I-S > 1.4D con meridiano vertical más curvo), y otros signos topográficos (KPI > 30%, KProb > 30%) o de frente de onda que sugieren deformación corneal (Figura 25). Se han encontrado diferencias en los niveles de densitometría óptica entre el centro y la periferia y también entre las zonas periféricas superior e

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Figura 20: QC grado I en una córnea multifocal de una mujer de 37 años con SimK promedio de 45.14 D, K más curvo en el mapa axial anterior de 48.4 D y en el mapa axial posterior de -7.7 D, astigmatismo total de 4.17 D, Є2 anterior de +1.17, Є2 posterior de +2.27, KPI de 29.6% y KProb de 64.0%, CTSP más pronunciado y TCP central de 499 μm.

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Figura 21: Examen de Galilei™ de un hombre de 28 años que deseaba cirugía refractiva a pesar de que su hermano y padre tienen QC. El OD tiene Sph -2.0 Cyl -2.0 @ 10°, BCVA de 20/20, superficie anterior y paquimetría normal, TCP central de 510 μm, Є2 anterior de 0.22, Є2 posterior de 0.77, y curvatura instantánea máxima posterior de -6.97 D. El OS tiene Sph -2.0 Cyl -2.50 @ 170°, BCVA de 20/20, Є2 anterior de 0.42 y Є2 posterior de 0.98, corbatín normal en el mapa axial anterior (arriba a la izquierda), corbatín más curvo (máximo de -7.06 D) en el mapa axial posterior (abajo a la izquierda), patrón en banda verde normal (± 5 μm) en el mapa de elevación de BFS anterior (arriba al centro), patrón en banda asimétrico en el BFS posterior con incremento del BFS central máximo (dentro de 5 mm de diámetro) de 19 μm (abajo al centro), elevación de BFTA con mapa de patrón simétrico y 10 μm de índice de Kranemann-Arce (arriba a la derecha), y distribución de grosor normal y progresión con TCP central limítrofe de 506 μm (abajo a la derecha).

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Figura 22: AQC grado I subclínico asintomático descubierto en OU de un ingeniero de 22 años. El OD tenía elevación inferior de 45.3 D y – 7.4 D en los mapas axiales anterior y posterior, respectivamente; Є2 anterior de 0.58, Є2 posterior de 1.06, astigmatismo irregular corneal total de -2.82 D @ 14°. Los índices de QC positivos altos con índice I-S de 8.01 D, KPI de 60%, KProb de 99.4%, coma vertical de -1.87 μm, coma horizontal de -0.34 μm, trifolio vertical de 1.11 μm, tetrafolio horizontal de 0.42 y aberración esférica de solamente 0.09 μm. La córnea es gruesa con TCSP curvo, signo del vitral de Venecia y TCP de 578 μm dislocado a 1 mm del centro de la pupila. El OS (20/20 sin corrección) tenía una córnea plana con SimK de 37.95 D @ 3° / 39.48 D @ 87°, KPI de 1.7%, KProb de 2.7%, TCSP más curvo, signo del vitral de Venecia y TCP de 599 μm dislocado a 1 mm del centro de la pupila.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 23: QC grado I en una mujer de 31 años de edad con OS Sph + 2.50 Cyl +1.0 @ 90°, 20/20 de BCVA, SimK de 45.16 D @ 2° / 47.23 D @ 92°, I-S de 2.0 D, K posterior de -6.50 @ 6° / -7.15 @ 96°, KPI de 20.2% y KProb de 30.4% (flechas azules), Є2 anterior de 0.26 y Є2 posterior de 0.33 (flechas rojas). Mapas: mapa axial anterior con corbatín más curvo asimétrico (arriba a la izquierda), elevación BFS anterior normal (arriba al centro) BFTA anterior simétrico (arriba a la derecha), axial posterior con corbatín más curvo (abajo a la izquierda), elevación BFS posterior central máximo de 23 μm (abajo al centro), y paquimetría con TCP de 558 μm y CTSP más pronunciado asimétrico (abajo a la derecha).

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Figura 24: Vista superior (arriba) del mismo ojo con hipermetropía de la figura 23 que muestra un pequeño ángulo lambda y limbo horizontal de 11.49 mm. Imágenes de Scheimpflug (abajo) que muestran cámara anterior estrecha moderada (2.39 mm del endotelio), ángulo grado 2 (46° ó 650 mm en el limbo) y grosor corneal periférico en el limbo de 814 μm (cuadrado rosado). PIO era de 19 mmHg. La madre de la paciente tenía glaucoma de ángulo cerrado.

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Figura 25: QC clínico grado II de un hombre de 26 años, después de un mes de tartrato de brimonidina al 0.2% y cromoglicato disódico al 4% dos veces al día. El examen de su hermano se muestra en la figura 21. Ambos ojos tienen un corbatín anterior y pos¬terior congruente asimétrico con astigmatismo irregular mayor de 5.75 D y curvatura axial anterior máxima más curva de aproximadamente 52 D (izquierda en cada ojo), BFS anterior máximo central de 30 μm y BFS posterior por encima de 50 μm (centro de cada ojo), distribución y progresión de grosor asimétrico (OD con 13 y OS con 12 escalones de 20 μm) con TCP descentrado: 429 μm y 1.2 mm del centro pupilar en el OD y 448 μm y 1.1 mm del centro pupilar en el OS (abajo a la derecha de cada ojo).

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Distrofias y Degeneraciones Corneales inferior en córneas con encurvamiento inferior (Figura 10). El signo de Munson (por Edward Munson, 1933) es la deformación del párpado inferior en la mirada hacia abajo (Figura 26). Las córneas con QC progresivamente se hacen curvas y más proladas. El astigmatismo a favor de la regla inicialmente simétrico (regular) de la superficie anterior (normalmente menos de 3 D de cilindro) aumenta. La superficie anterior se hace multifocal con mapas de curvatura con más escalones concéntricos (signo de Mori, por Edson Mori, 2002) debido a que la diferencia dióptrica entre el centro y la periferia es mayor a 6 D (Figuras 18 y 20). El astigmatismo aumenta y se hace más evidente tomando el formato de un corbatín (moño en América Latina, pajarita en España) central pequeño (en inglés baby bow tie por Peter Stewart, Australia, 2010) rodeado de múltiples zonas paracentrales progresivamente más planas conforme se localizan más periféricamente. Con el encurvamiento progresivo de ambas superficies, aparecen conos en pezón centrados, pandeados inferiormente o globulosos de acuerdo al tamaño de la base de la zona central más elevada. La aberración esférica (SA) se hace menos positiva o ya está negativa (SA ≈ 0 la mayoría de veces cuando Є2 anterior ≈ 0.60). El QC avanzado grado III suele tener córnea transparente pero ya hay disminución de la agudeza visual mejor corregida

Figura 26: Signo de Munson. Cortesía del Dr. Paulo Dantas, Brasil.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 27: QC grado III asimétrico con K máxima de 56 D, valor del factor q anterior de -1.45, factor q posterior de -2.0 (flechas rojas), TCP de 451 μm (flecha azul), incremento del CTSP (diferencia del TCP a la periferia nasal inferior de más de 250 μm) y aumento de la elevación de BFS máxima anterior (40 μm) y posterior (65 μm).

con gafas, mucho encurvamiento de las superficies anterior (> 53D) y posterior (< -9 D), TCP menor que 500 μm (Figura 27, flecha azul), coma elevado (≥ 0.80 μm), KPI > 30% y KProb > 30%. Típicamente la Є2 positiva y el factor Q negativo (Figura 27, flecha roja) son altos cuando el QC es central o asimétrico reflejando una córnea homogéneamente hiperprolada. Sin embargo, el Є2 puede ser menor que 1.0 (Figura 28) y estar dentro del rango normal, a veces cerca del cero o incluso negativo (Figura 29, flechas), cuando el perfil vertical de la córnea se vuelve sinusoide (en forma de S o de pezón caído), el astigmatismo con la regla u oblicuo es muy asimétrico o simula un patrón de DMP contra la regla. Como el Є2 es una medida promedio de 360°, un Є2 < +1 asemejando la forma prolada elipsoide puede aparecer tanto en

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Distrofias y Degeneraciones Corneales

Figura 28: QC grado III asimétrico con -6.18 D @ 178° de astigmatismo anterior por SimK pero -6.61 D @ 178° de astigmatismo asimétrico corneal total con elevación máxima inferior de 55 D y –8 D de la curvatura axial anterior y posterior, respectivamente; Є2 anterior = +0.86, Є2 posterior = +0.89, BFS anterior (30 μm) y posterior (35 μm) asimétrico e incrementado BFS, KPI y KProb son ambos de 100%, índice I-S de 9.15 D y TCP de 440 μm con CTSP limítrofe. Mapas de elevación de BFTA anterior (índice de Kranemann-Arce de 56 μm) y posterior (índice de Kranemann-Arce de 76 μm) que muestran que el eje del cambio asimétrico del cambio de curvatura asférica está cerca del eje más curvo del astigmatismo y el coma.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 29: QC excéntrico con patrón similar a DMP en el OS del mismo paciente de la figura 28 con -2.61 D @ 17 de astigmatismo anterior por SimK pero -0.93 D @ 30° del astigmatismo corneal total por trazado de rayos con elevación máxima inferior anormal de 53 D y –8D en la curvatura axial anterior y posterior respectivamente, coincidente con el aumento de la zona caliente inferior (patrón similar a ojo de buey) del BFS anterior (15 μm) y posterior (28 μm). KPI de 55.6%, KProb de 98.9%, índice I-S de 5.6 D, y TCP de 440 μm, con CTSP limítrofe. Similar al OD, ambos mapas BFTA muestran una asimetría vertical del cambio asférico de la curvatura en el eje más curvo del astigmatismo. El índice de Kranemann-Arce anterior y posterior es de 35 μm y 71 μm, respectivamente.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales conos incipientes centrales en fase de progresión como en conos avanzados con corneas más deformadas. En estos últimos habría zonas inferiores proladas y superiores obladas que en promedio resultan en un Є2 más bajo. Sin embargo parece claro que no hay córneas normales proladas parabólicas con Є2 ≥ +1, haciendo que este valor sea un punto de corte sumamente importante en el diagnóstico de QC. Cuando una de ambas superficies ya han alcanzado la forma hiperbólica (Є2 > +1) es debido a que empiezan a tener un pico descentrado, casi siempre hacia el cuadrante temporal inferior, de allí que los casos más avanzados tiendan a ser asimétricos. De hecho, las superficies tienen astigmatismo irregular (corbatín asimétrico), curvatura inferior elevada y el eje más curvo del astigmatismo coincidente con el cambio asimétrico de la variación asférica de la curvatura. El QC asimétrico también tiene coma negativo vertical grande (> ± 0.40) aunque puede coexistir coma horizontal. Los comas vertical u horizontal serán positivos si la curvatura más alta es superior o nasal, y negativa si ésta es inferior o temporal, respectivamente. El coma también tiene una buena relación con la asimetría del cambio asférico de curvatura en ambas superficies cuantificado por el índice de Kranemann-Arce. La mayoría de córneas normales tiene un TCP más grueso que 500 μm y la mayoría de córneas con QC tienen un TCP más delgado que 480 μm. El CTSP más pronunciado (Figuras 6 a 9, y 30), CCT más delgado, y TCP más delgado son consecuencias de la progresión de QC y del estiramiento del tejido hacia adelante. La distensión de las córneas con limbo estable induce adelgazamiento estromal corneal central o paracentral. Puede también haber un engrosamiento estromal corneal periférico inferior por deslizamiento de lamelas de colágeno. En las córneas normales o con QC central con distribución simétrica del grosor en 360°, el CCT y el TCP tienen valores similares y son coincidentes con el centro de la pupila y el centro geométrico de la córnea. Sin embargo, en QC asimétrico el desplazamiento temporal inferior del TCP produce una distribución asimétrica del grosor. La distancia entre el centro geométrico de la córnea y el TCP se hace significativamente mayor (p< 0.05) en el QC (1.51 ± 0.54 mm) cuando se compara con córneas normales (con el Orbscan IITM y factor acústico de 0.94 en los mapas paquimétricos). Se ha reportado además, que no habría córneas normales con TCP más delgado de 500 μm y localizado más allá

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 30: Mapas paquimétricos con distribución de grosor asimétrico (flechas blancas), menos de 1 mm de dislocación temporal inferior del TCP y grado variable de engrosamiento periférico nasal-inferior (signo del vitral de Venecia) de acuerdo al CTSP normal y TCP limítrofe de 493 μm (arriba), CTSP más pronunciado y TCP limítrofe de 505 μm (centro) y CTSP más pronunciado y TCP más delgado de 452 μm (abajo).

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Distrofias y Degeneraciones Corneales de 1 mm del centro de la pupila (Figura 31). Estas córneas ya serían suficientemente deformadas como para ser clasificadas como queratocono. La distribución asimétrica de la paquimetría se agrava cuando ocurre el engrosamiento paradójico adicional de la periferia inferior y/o nasal– inferior (Figura 30). Se ha sugerido que este engrosamiento periférico inferior, recientemente llamado signo del “cristal de Venecia” o de “gota de brea” sea debido a menor viscosidad o mayor plasticidad de la córnea y deslizamiento de las lamelas estromales corneales y las fibrillas de colágeno por las fuerzas vectoriales que las empujan hacia abajo. Sin embargo, este signo no debe ser confundido con edema inferior o con falsa asimetría

Figura 31: Córneas con TCP más delgado de 500 μm localizado más allá de 1 mm del centro pupilar son QC cuando son estudiados con el Orbscan IITM y un factor acústico de 0.94. Las córneas más fuertes se localizan en la parte más inferior a la derecha. Las córneas más débiles están arriba a la izquierda. Modificado por Arce CG, Polisuk P. Topografia de varredura com iluminação em fendas vertical ou rotatória e sistemas híbridos. Modificado por Polisuk P. ed. Rio de Janeiro, Cultura Médica. 2010, pp 209-235.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia debido a exámenes desalineados. La CH y CRF son estadísticamente menores en el QC y después de la queratomileusis in situ con láser (LASIK del inglés laser in situ keratomileusis) o procedimientos de ablación de superficie, posiblemente debido a que la viscoelasticidad corneal está reducida en las córneas más delgadas debido al corte o ablación de las capas más anteriores y fuertes. La CRF tiene mejor correlación positiva estadísticamente significativa con el CCT que la CH. Sin embargo, la CH y CRF también se encuentran bajas en córneas gruesas con aumento del CCT por edema (i.e. distrofia corneal de Fuchs y período postoperatorio temprano de cirugía de catarata). En estas condiciones, el nivel de hidratación del estroma corneal probablemente aumenta el espaciamiento entre las fibrillas de colágeno debido a saturación adicional de los proteoglicanos interfibrilares y, por consiguiente, reduciendo la viscosidad de la córnea. La relación de la biomecánica corneal con el contenido de agua de la córnea es controversial ya que las córneas más gruesas parecen ser más resistentes a la progresión del QC. De hecho, la forma frustra del QC puede coexistir con edema corneal subclínico (Figuras 10, 12, y 17) y QC avanzado con distrofia de Fuchs (Figura 13). La distribución del grosor corneal de estos últimos casos es anormal siendo la mitad inferior más gruesa (patrón paquimétrico en yingyang) y la superficie posterior irregular y menos prolada. El QC grado IV avanzado generalmente ya tiene una córnea muy deformada con ambas superficies muy encurvadas e hiperproladas, adelgazamiento y dislocación del TCP, CTSP anormal y pronunciado y aumento de HOAs. Adicionalmente el QC grado IV tiene opacidades que limitan la visión (Figuras 32 y 33) debido al adelgazamiento epitelial, fragmentación o microrupturas de la membrana basal epitelial y de la membrana de Bowman que lleva a cicatrización fibrótica subepitelial, depósito de material PAS positivo y presumiblemente proteoglicanos anormales. Los hallazgos en la lámpara de hendidura son engrosamiento de los nervios corneales (Figura 34, flecha amarilla) y el signo de Rizutti (por A. Benedict Rizzuti, 1970) o reflexión cónica sobre la córnea nasal cuando la luz se emite desde el lado temporal (Figura 34, flecha roja). El anillo de Fleischer (por Bruno Fleischer, 1906) es un depósito de hierro en el epitelio profundo que ocurre cuando partículas de hemosiderina y ferritina se acumulan en la base del cono, dentro y alrededor de las células epiteliales basales (Figura 35). El QC avanzado

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Figura 32: QC avanzado en pezón grado IV con opacidad subepitelial y estromal demostrado por densitometría corneal (abajo a la izquierda), SimK promedio de 53.80 D, astigmatismo corneal total de - 4.87 D @ 19°, Є2 anterior de +3.21, Є2 posterior de +3.02, KPI de 100%, zona central caliente con patrón en “ojo de buey” y 27 μm y 62 μm de elevación BFS anterior y posterior máxima respectivamente, CTSP curvo y TCP de 439 de μm dislocado a 1 mm del centro de la pupila. Cortesía del Dr. Peter Esser, Alemania.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 33: QC muy avanzado grado IV con opacidad subepitelial y estroma demostrada por densitometría corneal (abajo a la izquierda), SimK promedio de 56.75 D, astigmatismo corneal total de -6.14 D @ 14°, Є2 anterior de +1.95, Є2 posterior de +1.64, KPI de 100%, zona caliente descentrada con patrón en “ojo de buey” y 47 μm y 75 μm de elevación BFS anterior y posterior máxima respectivamente, CTSP muy curvo y TCP de 301 μm dislocado inferiormente a 2.1 mm del centro de la pupila. Las HOAs fueron elevadas con aberración esférica de -1.14 μm, coma vertical de -4.57 μmm, coma horizontal de -0.52 μm, trifolio vertical de +4.96 μm y trifolio horizontal de +3.78 μm, tetrafolio vertical de +6.43 μm y HOAs de 5° orden de +4.79 μm. Cortesía del Dr. Jean Michel Buffet, Francia.

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Figura 34: Engrosamiento de los nervios corneales (flecha amarilla) y signo de Rizutti (flecha roja). Cortesía del Dr. Renato Ambrosio Jr, Brasil.

grado IV puede ocasionalmente progresar a hidrops corneal, también llamado queratocono agudo. En este caso se producen rupturas en la membrana de Descemet que originan edema corneal agudo por pérdida de la función de la barrera endotelial. Los pacientes tienen disminución súbita de la visión y molestias oculares, algo de dolor e inyección conjuntival y más adelante reducción de la agudeza visual por cicatrización tisular (Figura 36).

¿Por qué Progresa el QC? El QC usualmente es descubierto en pacientes con 10 a 30 años, puede

progresar durante este período de vida pero también puede estabilizarse con la edad. El QC parece requerir eventos ambientales para que progrese. Los factores que retardan o promueven la evolución del QC y otras queratoectasias no están bien determinados. Mientras que el tabaquismo, diabetes, edema corneal y exposición a la luz UV parecen proteger el avance del QC, otros factores ambientales como frotarse los ojos, baja presión atmosférica y temperatura elevada parecen promover su evolución. Se

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 35: Anillo de Fleischer. Cortesía del Dr. Renato Ambrosio Jr., Brasil.

Figura 36: Ojos con QC con cicatrización después de hidrops. Cortesía del Dr. Paulo Dantas, Brasil (izquierda) y Dra. Renata T. Kashiwabuchi, Brasil (centro y derecha).

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Distrofias y Degeneraciones Corneales ha postulado que la córnea es susceptible a daño tisular por fatiga y falla biomecánica crónica con delaminación y fractura interfibrilar cuando el estrés (ya sean tensiones estáticas constantes o cíclicas dinámicas) llega a un valor crítico. Un ciclo más frecuente de tensión puede reducir el tiempo necesario para la ruptura del tejido especialmente si la reparación celular subsecuente es de alguna manera inadecuada o insuficientemente rápida para impedir el progreso de las lesiones. El acúmulo de daño interno reduciría así la dureza y fortaleza de la córnea aún cuando no se hayan detectado inicialmente adelgazamiento, protuberancia o asimetría. Con el progreso de la falla biomecánica crónica, la estructura se adelgaza y empieza a protruirse con cambios patológicos en su forma y pérdida significativa de su rigidez hasta finalmente tener deficiencia estructural total. En resumen, la deformación corneal progresiva puede ser consecuencia de estrés variable (en tiempo y magnitud), estático y/o dinámico que actúa sobre el tejido. Las principales fuerzas vectoriales estáticas que actúan sobre la córnea son la presión atmosférica externa, la tensión en reposo de los párpados y la PIO interna. Por un lado la presión barométrica es de 760 mmHg, 1 atmosfera o 101 kPa (kilo Pascal por Blaise Pascal, 1647) a nivel de mar y disminuye conforme la altitud y la temporada del año. Por el otro, la PIO neta positiva interna empuja desde dentro a la córnea con 16 ± 3 mmHg (Figura 37). Otros factores tensionales variables dinámicos externos y/o internos incluyen el parpadeo normal (5 a 10 mmHg sobre el nivel basal estático de PIO); parpadear muy fuerte (50 a 110 mmHg); resistencia del párpado inferior nasal (13.0 ± 4.6 mN [milliNewtons por Isaac Newton, 1687] /mm), temporal (7.8 ± 2.9 mN/mm) y postero-anterior (11.2 ± 5.3 mN/mm); contracción de los músculos oculares externos (i.e. girar los ojos = 10 mmHg); dispositivos oculares (presión. variable) como lentes de contacto, tensión variable en los párpados superior o inferior (i.e. chalazión, párpado flácido, epicanto, ectropión, cirugía plástica), pulsación arterial (1 a 2 mmHg), acomodación (4 mmHg), cambios diurnos de PIO (5 mmHg), respiración (± 5 mmHg), maniobra de Valsalva (8 mmHg, por Antonio Valsalva, 1740) y posición recostada o invertida del cuerpo (10 mmHg). El QC también se ha asociado con frote excesivo y picazón de los ojos debido a queratoconjuntivitis vernal. Hay casos reportados de QC desarrollado después de masaje ocular intenso diario o habitual en córneas

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 37: Fuerzas vectoriales alrededor de la córnea. El patrón típico de dislocación inferior-temporal del ápice corneal y TCP en queratocono asimétrico sería modulado por un limbo fijo (circulo verde), un estrés positivo hacia delante de la córnea desde dentro del ojo como resultado de la presión atmosférica (flecha azul claro) y PIO (flechas rojas), el parpadeo periódico (flechas naranjas desde arriba), la deformación corneal temporal proporcional consecuente; y la menor resistencia temporal del párpado inferior.

aparentemente normales. El frote ocular digital ligero (5 a 20 mmHg), frote fuerte con los nudillos (25 a 135 mmHg) o presión variable externa a partir de los párpados y otras fuentes, cirugía plástica palpebral, párpados tensos o flácidos por la edad, chalazión y cicatrices palpebrales se han relacionado con cambios en la cantidad de astigmatismo corneal y con astigmatismo irregular. La cantidad y eje del astigmatismo reflejarían la cinemática (del Griego kinein e ikos, “pertenece a”) de la córnea. Cilindro corneal a favor de la regla mayor de 3 ó 4 D reflejaría menos capacidad viscoelástica corneal para regresar a su forma inicial sobre el meridiano vertical de la córnea. El astigmatismo contra la regla mayor de 2 D (con eje horizontal más curvo) significaría menos viscoelasticidad corneal en el meridiano horizontal. La simetría o asimetría de la forma corneal también parece estar influenciada por variaciones en su contenido de agua y sus propiedades biomecánicas. La asimetría corneal puede estar representada por un astigmatismo irregular, encurvamiento o aplanamiento asimétrico, asimetría del cambio de curvatura asférica en los mapas BFTA, asimetría de la progresión paquimétrica (entre

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Distrofias y Degeneraciones Corneales los hemisferios superior-inferior o nasal-temporal) y por la cantidad de coma vertical u horizontal manifestada por los coeficientes de Zernike o Fourier. No sabemos si tales asimetrías son independientes o relacionadas a una distribución asimétrica de las fibrillas de colágeno corneal. No obstante, la distribución asimétrica del espesor corneal, el engrosamiento de la periferia inferior o infero-nasal, TCP desplazado más de 1 mm, y CTSP más pronunciado (Figuras 5, 6, 22, 30 y 31) han sido explicados por las fuerzas vectoriales que deforman la córnea y el deslizamiento de las fibrillas de colágeno debido a delaminación, fractura interfibrilar y probablemente, viscosidad corneal reducida y plasticidad aumentada. Se ha observado mayor prevalencia de QC, y probablemente, más rápida progresión, en personas que viven en lugares con temperatura ambiental elevada, menor presión barométrica, y/o mayor altitud sobre el nivel del mar. Mientras que la miopía es una condición donde la porción posterior del globo ocular se alarga, el QC es una ectasia que afecta la córnea central o paracentral. No se conoce como la presión ambiental podría influenciar las medidas del ojo en infantes o en edad más avanzada. Teóricamente, la menor o mayor presión ambiental podría influenciar el equilibrio biomecánico de tejidos oculares predispuestos congénitamente, incrementando o reduciendo la tensión y el estrés sobre ellos y la deformación producida por fuerzas de cargas intraoculares o perioculares positivas. La presión atmosférica disminuye a mayor altitud y la mayor altitud se ha relacionado con mayor prevalencia de QC en ciudades localizadas a más de 1,800 – 2,000 m de altitud cuando se compara con ciudades a nivel del mar de Chile, Colombia, Costa Rica, Ecuador, Perú y México. De forma similar, existe evidencia no verificada de mayor prevalencia de QC en poblaciones civiles que viven en las montañas en Turquía, Irán y Arabia Saudita. La menor presión ambiental, variabilidad de la altitud y la prevalencia diferente del QC también se ha observado con respecto a la latitud del domicilio durante la infancia en Nueva Zelanda. De forma interesante, se podría establecer una conexión con la proximidad de este país del Polo Sur, lo cual influencia su presión barométrica durante todo el año. Algunos lugares del mundo tienen menor presión atmosférica durante la mayor parte del año. Otros tienen menor presión atmosférica de forma estacional debido a la zona de convergencia intertropical (línea roja, en Figura 38) que cruza América

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 38: Zonas de baja (L) y alta (H) presión atmosférica alrededor del mundo representada por el promedio Enero (arriba) y Julio (abajo) predominando la presión atmosférica a nivel del mar de 1959 a 1997. De la Sección de Lab Climático del Grupo de Investigación del Cambio Ambiental, Departamento de Geografía, Universidad de Oregon y Pidwirny M. http://www.physicalgeography.net/fundamentals/7p.html.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales del Sur, África y Australia durante el verano del hemisferio sur (Figura 38, arriba). La formación de una banda de baja presión es el resultado del calentamiento solar y la convergencia de vientos alisios ascendentes y descendentes. Esta línea de convergencia intertropical no es recta debido a que la tierra se calienta más rápido que el océano. Durante el verano en el hemisferio norte, la luz solar más intensa de Julio calienta la tierra haciendo que la zona de convergencia intertropical se movilice al norte del Ecuador (Figura 38, abajo) creando una enorme zona de baja presión atmosférica que va desde el Oriente Medio (incluyendo Israel, Arabia Saudita e Irán) al Lejano Oriente (China, Japón). Este es justo el período del año asociado a miopía en Israel y una de las zonas del planeta con mayor prevalencia de QC y de miopía.

QUERATOGLOBO Y MEGALOCÓRNEA El diámetro corneal crece tempranamente en la vida hasta alrededor de los 2 años cuando tiene un tamaño estable por el resto de la vida. Tanto las córneas humanas adultas normales o con QC tienen un diámetro horizontal más largo (≈ 11.7 ± 0.4 mm) y un meridiano vertical más pequeño (≈10.6 mm) sobre la superficie anterior debido a que la esclera opaca superior e inferior se extiende anteriormente. La córnea realmente es circular cuando se ve desde la superficie posterior, con un diámetro promedio horizontal y vertical de 11.7 mm. Los valores de referencia en los hombres son de 11.77 ± 0.37 mm (rango de 11.04 – 12.50 mm) y para las mujeres de 11.64 ± 0.47 mm (rango de 10.70 – 12.58). En el queratoglobo, la córnea es uniformemente delgada y con curvatura elevada en todas sus regiones pero puede tener un diámetro normal. El ojo tiene una cámara anterior central y ángulo muy amplios (Figuras 39 y 40). El queratoglobo usualmente se diagnostica a la misma edad que el QC. La megalocórnea (del Griego megalo, “grande”, y del Latín cornu, “cuerno”) se caracteriza por un diámetro corneal más grande que lo normal (más de 12.5 mm). Usualmente es diagnosticado temprano en infantes, es más frecuente en hombres, síndrome de Marfan y puede tener herencia autosómica o ligada al cromosoma X (Xq21.3 –q22). Puede ocurrir aisladamente o como un componente del buftalmos (del Griego bu, “buey” o “vaca” y ophthalmos,

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 39: Queratoglobo. Cortesía del Dr. Paulo Dantas, Brasil

“ojo”). Mientras que el queratoglobo y la megalocórnea pueden coexistir, ambos probablemente ocurren en diferentes etapas de la vida. Dado que ambos pueden tener en común una PIO alta, su descubrimiento obliga a un estudio minucioso y completo para descartar glaucoma congénito, infantil o juvenil.

DEGENERACIÓN MARGINAL PELUCIDA Definición y Patrón Topográfico El QC y la DMP son ectasias corneales con diferentes deformidades de la forma en la cual se produces signos morfológicos comunes y diferentes. La DMP clásica se caracteriza por un astigmatismo contra la regla y adelgazamiento corneal inferior de 1 a 2 mm de ancho, usualmente entre los

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Figura 40: Queratoglobo con imágenes de Scheimpflug. Cortesía de Dra. Renata T. Kashiwabuchi, Brasil.

meridianos 4 a 8. La descripción tradicionalmente aceptada de DMP data de cuando no existían los equipos modernos que tenemos actualmente. De allí que haya discordancia con la localización del punto más delgado de la córnea. Siempre se consideró que es debajo de la zona de abultamiento mientras que con equipos como el Galilei se observa justamente encima de la zona más encurvada, muchas veces en la zona de cornea más plana en forma de gota en medio de las pinzas más curvas. A diferencia del QC

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia que comienza central y luego se inferioriza, la DMP parece comenzar ya como ectasia paracentral inferior que rápidamente toma un perfil vertical en forma de S con zonas proladas inferiores y obladas superiores. La DMP usualmente es bilateral y, como el QC, puede ser asimétrica entre ambos ojos, indicando diferentes grados de evolución. Los mapas de curvatura de la DMP típicamente muestran un patrón de garra de cangrejo o pinzas, lo cual es una modificación del corbatín horizontal más curvo del astigmatismo contra la regla cuando la deformación de la córnea se hace más inferior. Ambos lados del corbatín se prolongan periféricamente hacia abajo (Figura 41) hasta unirse, habiendo entre ellos en una zona inferior más curva que

Figura 41: Astigmatismo contra la regla total de -0.75 D @ 79° mostrando un patrón en forma de garra de cangrejo parcial simulando una forma frustra de DMP con curvatura axial anterior más curva de 46.83 D, elevación temporal inferior en el mapa axial posterior de -6.94 D, zona caliente amarilla inicial en el mapa BFS posterior con solamente 9 μm de elevación máxima, Є2 anterior de +0.35, 2 Є posterior de +0.41, KPI de 16.9%, KProb 21.2%, índice I-S de 1.64 D, CTSP curvo y TCP central de 521 μm. Cortesía de Dra. Maria Clara Arberlaez, Oman.

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Figura 42

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia Figura 42 (Ver página 184): DMP en un hombre, economista de 38 años de edad quien usaba lentes de contactos blandos para surfear a pesar de un astigmatismo corneal total contra la regla de -6.39 D @ 89°. El patrón de curvatura no es el patrón típico de elevación similar a un cangrejo y se ha descrito también como las alas de ángel. La superficie anterior es plana con una SimK promedio de 40.25 D y una curvatura instantánea anterior más curva inferior de 60.52 D con una coincidente curvatura instantánea posterior más curva de -9.94 D, zona caliente inferior muy elevada (ya roja) en los mapas BFS anterior (máximo de 62 μm) y posterior (máximo de 64 μm). Є2 anterior es de -0.18, y Є2 posterior de -0.57. Hay CTSP normal, un TCP de 521 μm dislocado inferiormente a 0.8 mm del centro de la pupila y una distribución asimétrica del grosor con adelgazamiento progresivo hacia la periferia inferior (abajo a la derecha). Increíblemente, el KPI es 0.0% y el índice I-S sólo de 0.78 D, sin embargo el trifolio vertical es de 1.72 μm y el tetrafolio horizontal es de -0.22 μm. Cortesía del Dr. Fermín Silva, Perú.

termina de rodear a una pequeña zona paracentral más delgada y más plana en forma de gota. Generalmente los mapas de curvatura instantánea muestran mucho mejor la zona de encurvamiento inferior que coincide muy bien con una zona inferior caliente con aumento de la elevación positiva, encima de los límites normales, en ambos mapas BFS de elevación anterior y posterior (Figuras 42 a 45). Estas zonas con aumento de elevación toman el patrón de ojo de buey o huevo frito y coincidiendo también con el encurvamiento inferior que se observa en los anillos de Placido reflejados sobre la superficie anterior (Figuras 42 y 46), con los mapas de curvatura axiales (sagitales) o instantáneos (tangenciales) y con la dislocación inferior de la TCP.

Diagnóstico Diferencial Los casos iniciales de DMP pueden pasarse por alto si se examinan solo con topografía de Placido de superficie anterior, en especial si la refracción es baja, la córnea central parece plana o normal, y hay un CCT normal o grueso. (Figuras 42 a 44). Para analogía, algunos de estos casos pueden ser llamados forma frustra de DMP o incompletos. Los mapas paquimétricos pueden mostrar solo un adelgazamiento progresivo

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Figura 43

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia Figura 43 (ver página 186): Forma frustra de DMP que puede confundirse con una córnea con astigmatismo contra la regla normal solamente por el mapa axial anterior debido a que el SimK promedio es de 44.32 D con un astigmatismo de -1.50 D @ 69°. Los mapas instantáneos de ambas superficies muestran una curvatura más elevada (47.8 D y -7.2 D) punto más delgado limítrofe (505 μm), dislocado a 1.1 mm temporal inferior y coincidente con una zona caliente amarilla inferior en ambos mapas de BFS todavía dentro del rango normal en la superficie anterior (elevación central máxima de 12 μm) pero ya elevada en la superficie posterior (elevación central máxima de 12 μm). Є2 anterior es -0.05, Є2 posterior +0.02, KPI 22.2%, y índice I-S de 3.40 D.

Figura 44: Forma frustra de DMP con SimK promedio de 42.46 D, K inferior curvo en el mapa axial anterior de 46.3 D y en el mapa axial posterior de -7.3 D, zonas calientes amarillas en el mapa BFS anterior de 15 μm y en el mapa BFS posterior de 31 μm con patrón en “ojo de buey” o “huevo frito”, astigmatismo total oblicuo de -1.11 D @ 48°, Є2 anterior de -0.19, Є2 posterior de +0.85, KPI de 37.4%, índice I-S de 5.33 D, CTSP normal y TCP de 531 μm dislocado a 1.4 mm del centro de la pupila. Cortesía de A. Lothar Fremgens, Med-Tec GmbH, Alemania.

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Figura 45

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia Figura 45 (ver página 188): DMP en el OD con el típico patrón elevado similar a garra de cangrejo, SimK promedio de 46.51 D, K inferior más curva en el mapa axial anterior de 49.92 D y en el mapa axial posterior de -7.73 D, zonas calientes amarillas en el mapa BFS anterior de 22 μm y el mapa BFS posterior de 37 μm con patrón en “ojo de buey”, astigmatismo total contra la regla de -3.25 D @ 69° (más plano), asimetría del cambio asférico de la curvatura siguiendo el eje del coma corneal total de 1.08 D @ 70.7°, Є2 anterior de +0.16, Є2 posterior de +0.30, KPI de 62.2%, índice I-S de 6.0 D, CTSP curvo y TCP de 463 μm dislocado a 0.8 mm del centro de la pupila. Cortesía de. Stephane Matarazzo, EBC Medical, Francia.

hacia la parte inferior de la córnea (Figura 42, abajo a la derecha) y no una zona inferior abruptamente más delgada. La biomicroscopía (del Griego bios, mikros, “pequeño” y skopein) con lámpara de hendidura es importante aunque dicha zona inferior más delgada pueda ser difícil de identificar y la periferia hacia el limbo pueda lucir normal. Algunos casos son difíciles de distinguir del QC asimétrico avanzado (Figuras 29, 47 y 48). En la Tabla 3 se resume las diferencias entre DMP y QC. Mientras en QC, la forma prolada promedio de la mayoría de las córneas produce un aumento del valor Є2, la disminución del valor de Є2 promedio se produce en casos avanzados. Por otro lado, en las córnea con DMP, el Є2 de una o ambas superficies tiende a ser cero o incluso negativo debido a la aparición simultánea de meridianos oblados encima y prolados abajo, haciendo que el promedio simule una esfera o incluso un elipsoide oblado, a pesar de la evidencia de que existe una zona periférica inferior más curva. El KPI puede ser variable sin embargo, de forma interesante, el QC excéntrico asimétrico tiende a tener un KPI e índices I-S elevados mientras que en la DMP tienden a ser más bajos (Figura 42) a pesar de la evidente asimetría en la paquimetría o en la curvatura. Posiblemente, el área usada para calcular tales índices es pequeña y pasa por alto la zona periférica anormal de la DMP. Si el TCP en el QC corresponde a una zona más protruida, en la DMP el TCP está más al centro, encima de la zona más protruida, algunas veces coincide con el centro de ambos brazos del patrón típico de garra de cangrejo en la zona en forma de gota que es más plana en los mapas de curvatura Figuras 42, 43 y 45). En la DMP, no hay anillo de Fleischer, estrías

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Figura 46: Reflexión de los anillos de Placido (izquierda), mapas de curvatura tangencial anterior (centro) y axial (derecha) de córneas típicas con QC (arriba) y DMP (abajo). Cortesía de Roberto Federici, Optikon SpA, Italy.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia de Vogt, ni tampoco se asocia con neovascularización. Curiosamente, una zona central uniforme puede producir una pequeña corrección refractiva con gafas en estos pacientes y a pesar del astigmatismo corneal ser evidente, ellos están felices con lentes de contacto blandos. Por otro lado, los lentes de contacto duros o gas permeables pueden ser difíciles de adaptar debido al astigmatismo contra la regla y su tendencia a estar descentrados. Aunque hay córneas con QC o DMP o astigmatismo oblicuo que parecen tener características mixtas de ambas enfermedades, el primero y principal signo diferencial entre el QC y la DMP es el eje opuesto del astigmatismo, a favor de la regla en el QC y contra la regla en la DMP. Un segundo signo diferencial parece ser el cambio vertical asimétrico en la curvatura asférica (observado en los mapas de elevación de BFTA del GalileiTM) que se correlaciona bien con el eje del coma (en dioptrías). En las etapas iniciales de la DMP, el coma generalmente es coincidente con el eje más plano del astigmatismo de la superficie anterior (Figura 42), mientras que en el QC el cambio asimétrico en la curvatura asférica y el coma casi siempre son coincidentes con el eje más curvo del astigmatismo (Figuras 25, 28 y 29). El frente de onda corneal total también muestra diferencias. Las córneas con patrones típicos de QC, QC con patrón similar a DMP y DMP típica tienen mayores valores negativos de coma vertical. El trifolio y tetrafolio también pueden ser más altos en patrones parecidos a DMP y en la propia DMP debido a irregularidades paracentrales o periféricas y el formato ondulado en S del perfil corneal. Sin embargo, la AE sigue la forma promedio de las superficies. En la DMP, la AE es la mayor parte del tiempo positiva, mientras que en el QC típico, la AE tiende a ser menos positiva o ese vuelve negativa reflejando una córnea promedio más prolada. Aunque se ha sospechado y sugerido, no hay evidencia de que el QC y la DMP tengan el mismo origen pero con una forma diferente de presentación. El arreglo hexagonal de las fibrillas, y la cantidad y distribución de los diferentes tipos de colágeno parece permanecer sin cambios en el QC y normal en córneas con astigmatismo con la regla. Por otro lado, se ha especulado pero no demostrado, que el arreglo de las fibrillas de colágeno podría ser diferente en el astigmatismo contra la regla y la DMP predisponiendo a un adelgazamiento y un abultamiento de la córnea inferior prácticamente desde el comienzo de la enfermedad.

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Patrones Topográficos Similares a DMP y Similares a QC El diagnóstico diferencial entre la DMP y el QC es relativamente fácil cuando están definidas las características típicas de cada enfermedad. Sin embargo, hay córneas con QC, generalmente en estado más avanzado de asimetría, que simulan DMP. Usualmente el ojo contralateral tiene un QC bien definido (Figuras 28, 29 y 47). De hecho, el QC y la DMP pueden tener lo que parecen ser patrones intermediarios con características de ambas enfermedades. Por consiguiente, un patrón similar a DMP es posiblemente un QC si el pico de curvatura de la superficie anterior está dislocado inferiormente aumentando la asimetría de la curvatura y produciendo un astigmatismo oblicuo con un hemisferio superior menos prolado (algunas veces oblado) y disminuyendo el promedio generalizado del factor Q o del valor de Є2. De forma similar aunque más raro, en la DMP, la córnea puede tener un patrón similar al QC (Figura 48) simulando un pezón cuando ambos brazos del patrón tipo garra de cangrejo se conectan entre sí ocasionando un perfil de córnea más prolado y aumentando el factor Q o el valor de Є2. Las Figuras 28, 29 y 47 muestran la topografía de un hombre blanco de 33 años de edad con refracción ciclopléjica de -3.0 @ 15° = 20/25 de BCVA en OD y -0.25 @ 45° = 20/20 de BCVA en OI. El OD muestra un patrón típico de QC, pero en el OI inicialmente se sospechó en el 2004 de DMP sugiriendo que el QC y la DMP podrían coexistir en el mismo paciente (Figura 47). En el 2010, el OI se clasificó como un QC excéntrico con un patrón topográfico similar a DMP (Figura 29). Los mapas de BFTA muestran una asimetría vertical del cambio asférico de curvatura y coma en el eje más curvo del astigmatismo como ocurre en el QC y contrario a la DMP. El valor Є2 disminuido o negativo era evidente por la progresión de las curvaturas axiales promedio de esta córnea: promedio central de 44.03 D, promedio paracentral de 44.81 D y promedio periférico de 44.31 D.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 47: Examen de Orbscan IITM del mismo paciente de las figuras 28 y 29 a quien en el 2004 se le sugirió QC asimétrico en el OD y DMP en el OS a pesar de los mapas axiales queratométricos más completos y rotados. El diagnóstico de DMP y QC solamente usando las cuatro imágenes que se muestran en el mapa tradicional puede ser un error o incompleto, faltándole otros diversos parámetros importantes. Cortesía del Instituto de Visión, UNIFESP, São Paulo, Brasil.

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Figura 48

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia Figura 48 (ver página 194): DMP en el OS del mismo paciente de la figura 45 con patrón similar a QC atípico simulando un pezón, SimK promedio de 50.67 D, K inferior más curva en el mapa axial anterior de 54.96 D y en el mapa axial posterior de -8.86 D, zonas calientes amarillas con patrón en “ojo de buey” en el mapa BFS anterior de 28 μm y un patrón en isla en el mapa BFS posterior de 56 μm, astigmatismo total contra la regla de -3.58 D @ 119° (más plano), asimetría del cambio asférico de la curvatura siguiendo el eje del coma corneal total de 2.17 D @ 118.7°, Є2 anterior de +1.26, Є2 posterior de +1.56, KPI de 100%, índice I-S de 10.32 D, CTSP curvo y TCP de 435 μm dislocado a 0.8 mm del centro de la pupila. Cortesía de Stephane Matarazzo, EBC Medical, Francia.

QUERATOECTASIA SECUNDARIA Y DEFORMACIÓN CORNEAL Queratoectasia Post-quirúrgica En la queratoectasia post-quirúrgica, ambas superficies corneales se deforman aumentando su curvatura en forma congruente (en la misma dirección hacia adelante), simétricamente (cambio similar en todos los meridianos) o asimétricamente (con astigmatismo irregular), siendo generalmente la superficie posterior la que cede primero. El daño acumulado y gradual del estroma se iniciaría en córneas predispuestas al ser activado por el adelgazamiento central producido por el procedimiento quirúrgico. La falla biomecánica de la matriz del lecho estromal residual después de la cirugía refractiva es debido a delaminación (separación de dos capas entre sí) y fractura interfibrilar subsecuente. La disminución de la dureza y de la fortaleza también puede coexistir con un problema de menor resistencia cuando ocurre fractura fibrilar (i.e. ruptura directa de las fibrillas de colágeno a través de la membrana de Bowman) o de delaminación.

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Factores de Riesgo para Ectasias Postquirúrgicas La queratoectasia secundaria adquirida iatrogénica es la complicación más temida después de la corrección visual con láser. Se ha descrito después de LASIK miópico y menos frecuente, después de queratectomía fotorefractiva (PRK). Existe la percepción de que el LASIK promueve las ectasias más fácilmente que el PRK. Pueden ocurrir raramente después de queratotomía radial (RK) y de LASIK hipermetrópico. Mientras que se ha realizado PRK en córneas con QC, es un consenso general que cualquier signo de QC es de por sí, un factor de riesgo para queratoectasia adquirida postoperatoria. La historia familiar de QC y la edad joven parecen aumentar la susceptibilidad para ectasia, sin embargo, las córneas biomecánicamente fuertes permanecen morfológicamente estables durante toda la vida, incluso cuando su espesor se ha reducido dentro del límite de tolerancia. Se discute si la ablación con excimer láser puede permitirse en casos limítrofes previamente reforzados con cross-linking (CXL). La verdad es que la queratoectasia puede desarrollarse en ojos sin ninguna causa identificable y que en la actualidad, no conocemos todos los factores que pueden inducir su ocurrencia. Existe la clara impresión de que la cirugía refractiva basada solamente en la topografía de Plácido y los datos de la superficie anterior es riesgosa, incluso en casos que parecen normales, y no sólo en aquellos clasificados como limítrofes. Mientras que en la mayoría de pacientes con queratoectasia adquirida post-operatoria es posible reconocer algún factor de riesgo preoperatorio, ningún índice o factor de riesgo solito podría predecir de forma definitiva su aparición. Los factores de riesgo pueden realmente coexistir y ser sinérgicos. Básicamente, los pacientes quienes desarrollan ectasias pueden tener características sub-clínicas (i.e. no reconocidas) anormales, forma frustra de QC (88% de los casos), cirugía fuera del rango de tolerancia, o factores de riesgo desconocidos. Se considera que la queratoectasia no necesariamente significa que el paciente era un pobre candidato para la cirugía, que la cirugía estaba contraindicada o que hubo una violación de los estándares de tratamiento. Los valores limítrofes normales (Tabla 3) sirven para el diagnóstico como signos preoperatorios de los cambios patológicos en la forma de las superficies corneales, tensión aumentada, y/o biomecánica

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Distrofias y Degeneraciones Corneales más débil. Es así que los factores de riesgo relacionados con la córnea incluyen curvatura anterior elevada (> 47D ó 7.18 mm de radio; > 52.37 D usando un índice refractivo fisiológico de 1.376) y/o posterior elevada (>6.75 D ó 5.93 mm de radio); astigmatismo anterior irregular (corbatín) con asimetría vertical (> 1.4 D del índice de Rabinowitz) u horizontal (mapa con formato en D); aumento de KPI (> 20%) y KProb (> 30%); CCT y TCP más delgado (< 500 μm); CTSP más pronunciado (> 2 DE de desviación) o mayor diferencia entre el centro y la periferia (> 200 μm o más de 10 escalones de color de 20 μm cada uno en el mapa paquimétrico); distribución asimétrica del grosor con dislocación temporal inferior del TCP (> 1 mm del centro de la pupila); superficies más proladas (Є2 ≥+1) y multifocales (perfil dióptrico más curvo) con AE total corneal negativa (< 0 μm) y mayor coma (> 50 μm); zonas rojas (>16 μm) en los mapas de elevación de Belin-Ambrosio del PentacamTM; aumento del BFS central en el Orbscan IITM anterior (> 30 μm) o posterior (> 50 μm) o en el Galilei IITM anterior (> 10-12 μm) o posterior (> 15-16 μm) con la formación del patrón en ojo de buey o huevo frito; aumento del diferencial de la elevación del BFS del Orbscan IITM (> 100 μm de índice de Roush) o del BFTA en el GalileiTM (>30μm de índice Kranemann-Arce; y menor CH ( -9 D) y cirugías repetidas o retoques (70% de los casos), especialmente si el grosor preoperatorio no permite un grosor residual central total por encima de 400 μm. Se ha asumido también que la queratoectasia puede ser provocada por un colgajo grueso y un lecho residual delgado después de la ablación con láser (70% de los casos con < 250 μm.

Signos de Ectasia Post-Quirúrgica Básicamente, los signos de ectasia post-quirúrgica son muy similares a los signos del QC o la DMP. La ectasia post-quirúrgica precoz usualmente es diagnosticada mediante el seguimiento y no solo por una única evaluación postoperatoria. En un estudio reciente, el diagnóstico fue realizado entre 6 y 48 meses (promedio de 23.4 meses) después del LASIK. El estudio de la superficie posterior adquiere más relevancia clínica en estos casos

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia no sólo porque es la primera en ser afectada con los cambios iníciales, sino también porque la superficie anterior fue previamente modificada por la cirugía. Mientras que la curvatura corneal anterior permanece relativamente constante a diferentes PIO fisiológicas y en diversos niveles estromales de hidratación; los factores de riesgo preoperatorios y los signos post-quirúrgicos de ectasia usualmente aparecen primero en la superficie posterior. Se ha sugerido que la membrana de Descemet es más susceptible a deformarse hacia adelante (i.e. por aumento de la PIO) o hacia atrás (i.e. por aumento del contenido de agua corneal) que la barrera de Bowman. Efectivamente, parece que el complejo Descemet-Endotelio es menos fuerte que el conjunto Bowman-epitelio. Por otra parte, existe evidencia de que los cambios producidos en la superficie corneal posterior después del LASIK miópico no complicado permanecen sin modificaciones durante el primer año. Por consiguiente, cambios progresivos secundarios sobre la forma de la superficie posterior, tales como el aumento de la BFS posterior postoperatoria o del valor Є2 son signos precoces de ectasia postoperatoria. Considerando que un aumento progresivo de la curvatura posterior podría inicialmente ocurrir, la primera etapa de la ectasia post-quirúrgica sería una sobrecorrección en la refracción ciclopléjica objetiva después del LASIK miópico o una hipocorrección después del LASIK hipermetrópico. En ambos casos, la refracción subjetiva podría estar alterada por la capacidad de acomodación en los pacientes jóvenes. El clásico cambio negativo en la refracción seria una segunda etapa en la ectasia y se encuentra solamente cuando la superficie anterior ya está aumentada: i.e. menos oblada después de LASIK miópico o más prolada después de cirugía hipermetrópica. El diagnóstico de ectasia post-quirúrgica sería mucho más fácil y quizás podría realizarse más tempranamente si siempre se hiciera una topografía o tomografía rutinaria al mes o a los tres meses después de la cirugía. Este examen inicial podría servir después para comparación acortando el tiempo para la toma de decisiones. Por lo tanto, es de suprema importancia reconocer los diferentes patrones paquimétricos y topográficos que se espera deben tener normalmente ambas superficies después de RK miópico, y LASIK o PRK miópico o hipermetrópico (Figura 49). Los cambios en estos patrones son una llamada de atención para signos anormales de progresión de ectasia. Después de la RK se espera un patrón paquimétrico de espesor irregular

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Figura 49: Mapas axial anterior y posterior y BFS después de RK (arriba izquierda), LASIK hipermetrópico (arriba a la derecha) y LASIK miópico (abajo). Ésta última córnea demostró ser complaciente con pequeños cambios en la topografía y en la refracción subjetiva aparentemente de acuerdo a la altitud sobre el nivel del mar. Cortesía del Dr. Virgilio Galvis, Colombia (arriba a la derecha e izquierda) y Dr. Rolando Mora, Costa Rica (abajo a la derecha).

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia pero grueso, aplanamiento central de las superficies anterior y posterior reflejadas por una depresión central en ambos mapas BFS (Figura 49 arriba a la izquierda). Un TCP central más delgado (punto de máxima ablación), CTSP más pronunciado de acuerdo a la cantidad de ablación, aplanamiento central solamente de la superficie anterior con depresión central sobre el mapa BFS anterior, y superficie posterior normal es lo esperado después de un LASIK o PRK miópico (Figura 49 abajo). Un TCP fuera del centro después de cirugía miópica puede significar una ablación láser descentrada o comienzo de deformación corneal y ectasia (Figura 50). Por otro lado, CTSP menos pronunciado con distribución asimétrica del grosor, córnea más gruesa, TCP no central localizado en un meridiano no específico (punto de máxima ablación), superficie anterior con aumento central en la elevación BFS, y superficie posterior normal es lo esperado después de cirugía hipermetrópica (Figura 49). Tan pronto como se reconoce la ectasia, existen varias opciones para evitar su progresión. El tratamiento post-quirúrgico de una ectasia sigue la misma línea del tratamiento del QC, sin embargo su rápida aparición y progresión obliga a iniciar el tratamiento médico lo antes posible. Esta conducta terapéutica es respaldada por la impresión de que estas córneas son más complacientes (del Latín complacentem, “placentero”) que las córnea vírgenes con QC y podrían reaccionar positivamente en un corto tiempo (entre 1 a 6 meses) con medicación tópica para reducir la PIO, para reducir la picazón en los ojos, con lentes de contacto RGP y/o con CXL (Figura 50).

Córneas Complacientes Los cambios en la topografía, paquimetría o índices tomográficos normales son buenos indicadores de la homeostasis de la biomecánica corneal. La magnitud de este cambio se relaciona con el tiempo y/o factores estresantes vectoriales que actúan sobre la córnea, así como de sus propiedades biomecánicas innatas. Aunque estos cambios pueden llegar a ser permanentes, también pueden ser temporales en córneas complacientes si el estrés termina o se reduce. Las córneas complacientes inicialmente se han observado después del LASIK miópico cuando los cambios ocurrieron de forma coincidente con la

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Figura 50: Exámenes de Orbscan IITM (arriba) del 30-7-2007 y 9-3-2009; exámenes de Pentacam™ (centro izquierda) del 14-3-2008 y 27-3-2009, examen de frente de onda (centro derecha) con Ladar™ (Alcon Laboratories, Fort Worth, TX, USA) del 27-3-2009, y exámenes del Galilei™ (abajo) del 14-3-2008, 27-3-2009 y 3-11-2009 confirman la regresión de la ectasia corneal post-LASIK miópico en una maestra de 33 años de edad quien usaba tartrato de brimonidina al 0.2% y lentes de contacto RGP esféricos por dos años antes del CXL. De Arce CG, Maidana ES, Campos M, Schor P, Queiroz Neto L. Ectasia regression with ocular topical hypo-tensors. Case report. Poster. Instituto da Visão-UNIFESP Research Days. São Paulo, Brasil, 2009.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia variación en la presión ambiental atmosférica, altitud sobre el nivel del mar y/o PIO (Figura 49). El descubrimiento de que existen córneas complacientes ha abierto la posibilidad de ensayos diagnósticos y terapéuticos para encontrar córneas susceptibles propensas a deformarse y promover los tratamientos médicos para la queratoectasia primaria y secundaria de manera más temprana.

TRATAMIENTO DE LA QUERATOECTASIA La corrección médica de la deficiencia visual y el tratamiento del QC incluye la prescripción de anteojos, lentes de contacto RGP esféricos, asféricos o multi-curvas, lentes de contacto blandos o híbridos; y drogas tópicas antiglaucomatosas (hipotensores oculares) y antialérgicas. El tratamiento agudo del hidrops es paliativo. De forma interesante, muchas córneas se aplanan secundariamente a un hidrops, mejorando tanto la agudeza visual y el ajuste de los lentes de contacto. La cirugía moderna para la miopía fue iniciada por el Profesor Tsutomu Sato de la Universidad de Juntendo, Tokio quien propuso incisiones corneales posteriores en 1939 después de sus observaciones de que rupturas espontáneas en la membrana de Descemet en el QC producían un aplanamiento de la córnea conforme cicatrizaban. En el siglo pasado a finales de los años 40, las incisiones anteriores fueron añadidas para mejorar el efecto de las incisiones posteriores y después de estudios experimentales de incisiones radiales y tangenciales en conejos para corregir el astigmatismo. En la actualidad, las opciones quirúrgicas para tratar la queratoectasia incluyen el Cross- Linking (CXL) con irradiación de luz ultravioleta (UV), tanto con o sin epitelio preservado, el implante de segmentos de anillos intracorneales, el implante de lentes intraoculares (LIO) tóricos fáquicos y afáquicos, y las queratoplastias lamelar o penetrante (PKP). El instrumental moderno, los métodos de bancos de ojos y la tecnología (i.e. cirugía laser con femtosegundo) han mejorado el pronóstico y resultados de estos abordajes quirúrgicos. Los desórdenes corneales ectásicos (incluyendo el queratocono y la ectasia después del LASIK) son las indicaciones más comunes de trasplante corneal en muchos países alrededor del mundo. En los Estados Unidos es responsable de aproximadamente 15% de todas las PKP, especialmente

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Distrofias y Degeneraciones Corneales cuando la cicatrización secundaria es severa o cuando los lentes de contacto y los segmentos intraestromales ya no son bien tolerados o ya no son útiles para la corrección de la visión. Sin embargo, apenas un 10 a 20% de los pacientes con QC y con buena visión con lentes de contacto eventualmente requerirían PKP. El trasplante corneal es usualmente la última opción en el tratamiento del QC ya que muchos pacientes todavía requieren el uso de lentes de contacto después del mismo.

Adaptación de Lentes de Contacto y Deformación Corneal Inducida por Lentes de Contacto En el QC grado II o más avanzado, la corrección del error refractivo es usualmente difícil con anteojos o lentes de contacto blandos. Más a menudo, en el QC se emplean lentes de contacto blandos tóricos, rígidos gas permeables (RGP), o RGP esclerales. Aunque por décadas se ha usado el polimetilmetacrilato (PMMA) para los lentes de contacto rígidos, éste ha sido progresivamente reemplazado por los acrilato-siloxanos con o sin flúor, los cuales tienen mayor permeabilidad de oxígeno y por consiguiente permiten mejor metabolismo corneal. Los lentes de contacto “piggyback” (un lente RGP sobre un lente de contacto blando) han sido usados cuando el paciente ya no tolera usar lentes RGP. Soluciones más modernas y exitosas son los lentes de contacto híbridos tales como el Saturn (CIBA Visión, Duluth, GA, EUA), SoftPerm (CIBA Visión, Duluth, GA, EUA), SynergEyes (SynergEyes Inc., Carlsbad, CA, EUA), o Harmony (Vista Optics Limited, Widness, RU); los cuales tienen un núcleo central de RGP y una orilla periférica blanda. Los detalles de adaptación de los diversos lentes de contacto disponibles van más allá del propósito de este capítulo y pueden revisarse en otros sitios. Existen reportes contradictorios que concluyen que los lentes de contacto pueden provocar o retardar la progresión del QC. Ciertamente los lentes de contacto pueden tener un efecto opuesto sobre el grosor y la curvatura. Se ha visto adelgazamiento corneal total con el uso de lentes de contacto blandos o RGP lo que se ha interpretado como un factor promotor del avance del QC. Sin embargo, algunas córneas pueden realmente ser más gruesas por edema después del sobreuso de lentes de contacto blandos y/o de la aparición de neovasos periféricos. En la ortoqueratología (del

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia Griego ortho “recto, verdadero, regular”, keratos y logia) se usan lentes de contacto RGP de curvatura opuesta (i.e. esférico multi-curvo oblado) para aplanar la superficie corneal por desplazamiento de las células epiteliales del centro hacia la zona paracentral. Sin embargo el adelgazamiento del epitelio se ha considerado también como un factor promotor del progreso del QC. Por otro lado, el moldeamiento también puede ocurrir en córneas complacientes y puede llegar a confundirse con QC temprano ya que ambos comparten signos comunes. El moldeamiento o la deformación corneal inducida por lentes de contacto es de hecho una queratoectasia adquirida y un cambio tiempo-dependiente de su forma relacionado con su homeostasis biomecánica. Por lo general afecta más a la superficie anterior produciendo un astigmatismo irregular. Aunque el encurvamiento superior es típico y parece ser más común en estos casos, el moldeamiento por lentes de contacto también se debe sospechar cuando una tomografía corneal muestra encurvamiento paracentral en cualquier cuadrante o un patrón de curvatura irregular de la superficie anterior acompañado de superficie de curvatura posterior más uniforme y normal (Figura 51). El antecedente de moldeamiento corneal inducido por lentes de contacto sugiere precaución antes de realizar cualquier cirugía refractiva. A pesar de que la mayoría de los cambios corneales inducidos por lentes de contacto desaparecen después de suspender su uso, algunos pueden permanecer para siempre. No hay una regla definitiva de cuanto una córnea complaciente tiene que esperar sin el uso de lentes de contacto antes de ser considerado estable

Figura 51: Tres mapas axiales anteriores que muestran moldeamiento corneal debido a lentes de contacto.

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Distrofias y Degeneraciones Corneales para permitir la cirugía refractiva. Aunque algunos cirujanos usan algunas pocas semanas, existen algunos casos que toman años para recuperarse. Teóricamente, es posible el moldeamiento programado de córneas complacientes con lentes de contacto apropiados y podría tener un efecto sinérgico con otras estrategias terapéuticas que retardan o incluso revierten el avance de la queratoectasia. En efecto, los lentes de contacto RGP esféricos de alto DK ya se han usado en conjunto con hipotensores tópicos y el CXL para moldear córneas complacientes con ectasia post-quirúrgica (Figura 50). Es importante mencionar que los lentes RGP y los medicamentos tópicos para reducir la PIO no se deben detener hasta que haya evidencia de estabilidad inducida por otros procedimientos más permanentes. Una vez más, la estabilidad no es fácil de establecer y puede significar que los lentes de contacto se deben mantener por siempre para corregir cualquier refracción residual que estos ojos puedan tener.

Tratamiento Médico Tratamiento de las Alergias Oculares El principal propósito del tratamiento anti-alérgico en las enfermedades ectásicas es aliviar los síntomas de irritación, lagrimeo y picazón que promueven el frotado ocular. El primer abordaje es prevenir o evitar los alérgenos que provocan los síntomas. Las lágrimas artificiales para lavar los alérgenos son extremadamente seguras y se pueden usar a cualquier edad. Los antihistamínicos orales pueden ser efectivos; sin embargo, pueden causar ojo seco, sedación, excitabilidad, somnolencia o alteraciones en la coordinación. Las gotas oculares de antihistamínicos tópicos (i.e. clorhidrato de olopatadina al 1%) estabilizadores de mastocitos (i.e. cromoglicato disódico al 4%), la combinación de ambos o las drogas anti-inflamatorias no esteroideas (AINES por anti-inflamatorios no esteroideos) pueden reducir el prurito, enrojecimiento y edema. Las gotas oculares de antihistamínicos y estabilizadores de mastocitos previenen la liberación de histamina, pero se deben tomar antes de la exposición al alérgeno para prevenir el prurito. Los corticoesteroides tópicos pueden usarse para tratar los síntomas de alergia ocular crónica y severa, pero su uso continuo puede llevar a efectos

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia secundarios tales como riesgo de infección, hipertensión ocular, glaucoma y cataratas.

Uso de Hipotensores Tópicos El incremento en la PIO se ha asociado con miopía, buftalmos, megalocórnea y queratoglobo. Sin embargo, la hipertensión y el glaucoma son raros en ojos con QC, ya sea porque no hay una conexión real o porque ha existido falta de tecnología adecuada para medir la PIO en córneas delgadas y curvas. Adicionalmente, existe la fuerte opinión de que las estructuras biomecánicas en forma de domo, como la córnea, son más susceptibles al daño y fatiga por el estrés externo, especialmente por cargas compresivas externas cíclicas repetitivas (ej. frote ocular), más que por el estrés interno (ej. aumento de la PIO). Aunque la relación entre la PIO, rigidez ocular y la resistencia a la distensión han sido extensamente estudiadas desde los primeros trabajos pioneros de Friedenwald, es escasa la literatura sobre su interacción con la presión atmosférica. Después de la observación de las diferencias de PIO entre la GAT y la DCT surge una duda razonable de si las características corneales afectan la variación de la PIO basal encontrada en diferentes lugares del mundo y si la diferente prevalencia del QC y la miopía está o no relacionada con la altitud sobre el nivel del mar y/o la presión atmosférica. El estudio de cómo la presión barométrica ambiental y la altitud sobre el nivel del mar puede relacionarse con la PIO, el QC y la miopía es solo el inicio. El entendimiento de la fisiopatología de la queratoectasia ha abierto la posibilidad de modificar su historia natural al reducir el estrés interno (PIO) sobre la córnea con drogas tópicas. Diversas drogas antiglaucomatosas tópicas tendrían el potencial de detener la progresión de la queratoectasia. Los análogos de prostaglandinas han sido cuestionados por su potencial de acción inflamatoria sobre la superficie ocular. El maleato de timolol al 0.5% y el tartrato de brimonidina 0.2% han sido recomendados como los más apropiados. La brimonidina por sus efectos adicionales de descongestionante sobre la superficie ocular y de miosis reduciendo las HOAs oculares y mejorando la calidad de la visión por el efecto similar a agujero estenopeico. El maleato de timolol

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Distrofias y Degeneraciones Corneales por su efecto sinérgico sobre la brimonidina. De interés son los efectos posiblemente benéficos sobre la bomba endotelial Na+/K+ de los agonistas alfa-adrenérgicos como la brimonidina y de los inhibidores de la anhidrasa carbónica como la brinzolamida, dorzolamida o acetazolamida. Estos medicamentos estarían adicionalmente, realizando un segundo efecto sobre el grosor corneal al aumentar su contenido de agua. Después de nuestro hallazgo de que la agudeza visual hipocorregida (UCVA) y la refracción residual postoperatoria podía mejorar en ojos con córneas complacientes con LASIK miópico, cambiando de hasta -1.50 D para casi cero en algunos casos (Días JL, Arce CG. Datos no publicados), nuestra recomendación es evitar cualquier retoque con láser después del LASIK o PRK si no se ha realizado antes una prueba terapéutica de por lo menos 3 meses con hipotensores tópicos. A pesar de que uno se ha demostrado menor PIO usando GAT, el tartrato de brimonidina tópica al 0.2% dos veces al día redujo la BFS y la curvatura promedio posterior central medidas con el Orbscan IITM en ectasia inicial post-LASIK. Adicionalmente, también se ha reportado regresión de ectasia severa post-LASIK con tartrato de brimonidina al 0.2% y lentes de contacto RGP (Figura 50). Desde el 2005, hemos usado hipotensores tópicos en pacientes con QC cuando otras opciones terapéuticas están limitadas, como en los niños con síndrome de Down, en lugar de esperar el avance de la enfermedad. Dado que tratamientos más invasivos como el CXL han sido defendidos sólo después de demostrar progresión y que ese empeoramiento puede tomar varios años, el descubrimiento de córneas complacientes con hipotensores tópicos puede reducir el tiempo de espera con el beneficio potencial adicional de una ectasia menos avanzada al momento del tratamiento. Finalmente, el uso preoperatorio de hipotensores tópicos en casos limítrofes es también un campo interesante de investigación. Se deben promover estudios terapéuticos en población prospectiva para evaluar su efecto en el curso natural de la ectasia corneal post-LASIK y la relación fisiopatológica aparente entre el QC y la PIO.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Cross-Linking (CXL) con Irradiación de Luz Ultravioleta El CXL con irradiación UV (longitud de onda de 370 nm) y riboflavina (vitamina B2) como fotosensibilizador, ha demostrado ser muy efectivo para frenar la progresión del QC y la queratoectasia iatrogénica adquirida. Este procedimiento puede ahora ser realizado con epitelio presente, usando colirios que separan las uniones firmes entre las células, o con el epitelio removido manualmente o con alcohol al 20%. La córnea es impregnada con solución de riboflavina por 15 a 30 minutos y entonces es irradiada con luz UV por 30 minutos o menos dependiendo de la cantidad de energía emitida. Después de esto se coloca un lente de contacto blando. La riboflavina hipoosmolar ha sido usada antes de la irradiación con luz UV para edematizar las córneas con menos de 400 μm. Un lente de contacto blando sin filtro UV ha sido recomendado para la misma función. A pesar de las observaciones de opacidad temporaria y la falta de estudios a largo plazo, el CXL parece ser seguro, usualmente sin pérdida de la agudeza visual mejor corregida (BSCVA) y sin deterioro de las propiedades anatómicas y ópticas de la córnea. Investigaciones recientes de células madres limbales han sugerido que el QC puede ser una enfermedad provocada por células epiteliales defectuosas. Por consiguiente, proponemos el uso de un lente de contacto blando con filtro UV y un agujero central de 8 mm de diámetro para proteger al limbo. El CXL puede producir una reducción variable de la curvatura anterior corneal, equivalente esférico y cilindro. Las córneas en pacientes con más edad parecen ser más resistentes a los cambios. El propósito principal del CXL es producir córneas más resistentes a la deformación (menos tensión). Sin embargo, dado que el CXL parece incrementar más las propiedades de almacenamiento de energía elástica del tejido en vez de afectar las propiedades de disipación de energía viscosa de la córnea, un aumento compensatorio de la capacidad elástica podría explicar los hallazgos contradictorios cuando los valores de CH y CRF permanecen sin cambios después del tratamiento con CXL. Las pruebas comparativas de medición de PIO con GAT y DCT se han propuesto como una nueva manera de evaluar el efecto del CXL sobre la biomecánica corneal. Aún no sabemos si los cambios en la densitometría óptica corneal después del CXL (Figura 11) se relacionan solo con la cantidad de opacidad o también

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Distrofias y Degeneraciones Corneales tiene un valor potencial para evaluar el efecto cuantitativo del CXL, ya sea midiendo la cantidad de luz dispersada, el área tratada (plano x-y) y la profundidad (eje z) de la córnea afectada. En la actualidad el CXL está indicado cuando se demuestra progresión de la queratoectasia, sin importar la edad del paciente. La indicación de CXL en niños es controversial debido a la falta de conocimientos sobre los efectos a largo plazo, pero es también lógico debido a que las personas jóvenes son las que tienen más riesgo de progresión. Por otro lado, la presunción de que las personas mayores de 40 años tienen córneas menos deformables no debe limitar la indicación de CXL si se encuentra evidencia de progresión. Si los cambios corneales en el QC son lentos y ocurren a través de muchos años, el progreso en la queratoectasia post-LASIK puede ser verificado mucho más rápido, incluso en pocos meses. El descubrimiento de las córneas complacientes en un período más corto pero variable de entre 3 a 12 meses con el uso de hipotensores tópicos permite un tratamiento más precoz con el CXL. Una gran ventaja del efecto sinérgico de estas drogas es la posibilidad de tener córneas con mejores parámetros y no con una enfermedad más avanzada. Los resultados del CXL no son inmediatos y parecen aumentar a través de varios meses a algunos años. Por consiguiente, cualquier tratamiento sinérgico (i.e. lentes de contacto, drogas tópicas hipotensoras) no se debe detener de forma inmediata. Ya sea en queratoectasia inicial o avanzada, primaria o secundaria, la sugerencia ahora es mantener el tratamiento tópico inicial después del CXL debido al riesgo de regresión durante el tiempo que demora para hacer efecto. Después del CXL, una córnea ya más rígida puede no ser más complaciente y los hipotensores pueden ya no tener efecto sobre la forma y curvatura corneal. Adicionalmente, todavía no hay información clara sobre cuántas veces se puede repetir el CXL sin un efecto deletéreo para el ojo. Existe la discusión de si el CXL se debe realizar antes, después o simultáneamente con el implante de segmentos intracorneales. En el primer caso, el uso del láser de femtosegundo podría reducir la dificultad para realizar los túneles con los instrumentos manuales en córneas tratadas más rígidas. Sin embargo, una buena BCVA con gafas o lentes de contacto es un argumento favorable para realizar el CXL primero. En el segundo caso, existe cierta preocupación sobre la cicatrización anormal de los túneles. Sin el CXL una posible reducción de

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia la cantidad del cilindro se pierde, sin embargo cuando se realiza el implante de segmentos intracorneales primero, hay una mejoría en el equivalente esférico de la refracción con disminución de las molestias visuales y aumento de la mejor agudeza visual corregida (BCVA). La combinación de la creación del túnel y el retardo de la cicatrización de las incisiones corneales sin el epitelio y un lente de contacto blando terapéutico tienen que considerarse si ambos procedimientos se realizan en la misma sesión. Controlar las propiedades biomecánicas corneales mediante el incremento de la rigidez corneal usando el CXL y también manipulando la forma de la córnea mediante procedimientos incisionales con femtosegundo o ablación con excimer láser son ahora una realidad. La combinación del CXL y técnicas de ablación de superficie personalizadas en casos seleccionados se han reportado con resultados exitosos. La cirugía incisional también ha sido recientemente renovada debido al láser de femtosegundo. Sin embargo, la combinación del CXL con modalidades terapéuticas que potencialmente debilitan la córnea con QC todavía es controversial. Si el PRK o LASIK tienen el resultado potencial de una ectasia iatrogénica antes de que se realice el CXL, aún no se sabe como ambos procedimientos juntos pueden afectar los nomogramas de ablación. Adicionalmente, en una córnea que ya ha tenido CXL, el PRK puede ablacionar el estroma anterior, justo la parte de la córnea que fue reforzada con anterioridad.

Implante de Segmentos Intracorneales Se han desarrollado una variedad de segmentos intracorneales para modificar (y tal vez limitar) la progresión del QC (Figura 52). En la actualidad los segmentos más usados alrededor del mundo son (en orden alfabético del nombre comercial): Corneal ring (Visiontech Medical Optical Ltda., Belo Horizonte, Brasil), Ferrara ring (AJL Ophthalmic SA, Alava, España), Intacs (Addition Technology Inc., DesPlaines, IL, EUA), Keraring (Mediphacos Ltda., Belo Horizonte, Brasil) y Myoring (Dioptex GMBH, Linz, Austria). Aunque todos estos dispositivos son hechos de PMMA, no todos los fabricantes informan cómo el material fue polimerizado y si tiene o no bloqueador UV. La implantación de segmentos intracorneales puede combinarse con CXL corneal con luz UV y/o implante de LIO

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Figura 52: Imágenes de segmentos intracorneales. Cortesía Dr. Freddy Guerra, Bolivia.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 53: Combinación de segmentos intracorneales y LIO Artisan de cámara anterior. Cortesía del Dr. Sergio Kandelman, Brasil.

(Figura 53). Por lo tanto, un material con bloqueador UV podría limitar el efecto sobre las capas estromales profundas por detrás del segmento. El PMMA que fue polimerizado mediante el uso de iniciadores UV e irradiación UV no debe usarse para la fabricación de segmentos intracorneales, implantes o LIOs debido a que pueden tener modificaciones físicas y químicas mediante los tratamientos de CXL en el ojo. El material ideal es el fabricado en placas o barras usando polimerización por baño térmico como es el Vistacryl CQ UV (Vista Optics Limited, Widness, RU), material de PMMA original y más popularmente usado para este propósito. Córneas con superficie anterior irregular después del implante de segmentos intracorneales pueden ser de difícil adaptación con lentes de contacto RGP. Por consiguiente, el implante de los segmentos tal vez debería evitarse en pacientes bien adaptados a los lentes de contacto con BCVA preoperatoria relativamente buena. No siempre se obtiene reducción del K y aplanamiento de la superficie anterior, pero la UCVA y la BCVA usualmente mejoran. El objetivo final de la implantación de segmentos intracorneales es obtener una córnea central más uniforme con menos equivalente esférico,

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Distrofias y Degeneraciones Corneales menos cilindro y menos HOAs. Se ha propuesto un efecto óptico de agujero estenopeico (Figura 54). Existen diversos protocolos de acuerdo a la forma, curvatura y coma corneal. Los segmentos pueden centrarse tanto a la pupila o a la línea de visión por lo tanto, es de vital importancia que la topografía o tomografía preoperatoria sea también alineada usando la misma referencia que se va a usar en la cirugía. Patrones de astigmatismo irregular falso o QC asimétrico debido a mala alineación del examen (Figura 55) pueden inducir una localización errada de los segmentos. Adicionalmente, el implante de dos segmentos similares con la misma longitud, arco y grosor siguiendo el eje más curvo de astigmatismo corneal produciría un efecto similar en ambos hemisferios corneales, reduciendo parcialmente pero preservando las asimetrías de curvatura previamente presentes. La combinación de los segmentos con diferentes tamaño, grosor, arco, distancia del centro referencial, o incluso el material y el fabricante ha mejorado los resultados y la predictibilidad de esta cirugía. Aunque la mayoría de los nomogramas son guiados por el eje del astigmatismo más curvo, existe una propuesta de usar el eje de la coma corneal total en dioptrías encontrado en el examen de frente de onda corneal y también observado en los mapas de BFTA del GalileiTM. Aunque inicialmente los canales se hacían manualmente con instrumentos especialmente diseñados, en la actualidad la tendencia es a realizarlos con el láser femtosegundo debido a su mayor respetabilidad y menor índice de complicaciones. El uso del láser femtosegundo y su relación con los tomógrafos de segmento anterior disponibles como el GalileiTM reducirá el potencial de complicaciones de penetración a la cámara anterior por los túneles o por un segmento.

Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 54: El resultado ideal del implante de segmentos intracorneales sería producir un domo central uniforme (flechas rojas) rodeados por una zona circular (flechas azul claro) a manera de producir un efecto estenopeico con la luz entrando al ojo (abajo). Modificado por Arce CG, Sartori M, Campos MSQ. Topographic patterns in keratoconic corneas with intracorneal segments implanted. Electronic Poster. ESCRS Meeting. London, UK, 2006.

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Figura 55: Mapas de curvatura queratométrica axial por defecto incompleto (arriba a la izquierda) y rotado (abajo a la izquierda) en el Orbscan IITM. Los mapas fueron centrados en el ápice (arriba al centro), en la pupila (abajo al centro) y en el punto más delgado (arriba a la derecha). Los mapas de desalineación pueden producir diferentes patrones topográficos (abajo a la derecha). De Arce CG, Campos M, Schor P. Overlooked features of corneal topographers. J Cataract Refract Surg 2008; 34: 719-720.

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Capítulo 5: Queratocono y Queratoectasia

Figura 56: Un segmento intracorneal penetrando dentro de la cámara anterior a las 8 horas un día después del implante debido a frote intenso de los ojos. Cortesía de Dra. Carmen Barraquer, Colombia,

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Distrofias y Degeneraciones Corneales Agradecimientos: El Dr. Arce agradece al Dr. Daniel G. Dawson por su contribución en la sección de biomecánica, así como a los Profesores Dr. Mauro Campos, Dr. Paulo Schor, Dr. Rubens Belfort Jr., y a todos los Fellows de Investigación que durante los últimos diez años en el Sector de Bioingeniería Ocular del Departamento de Oftalmología de la UNIFESP, contribuyeron a moldear las opiniones que se reflejan en este capítulo.

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ÍNDICE A

Anatomía corneal Arco senil

1 103

B Biomicroscopía corneal normal Biomicroscopía ultrasónica ocular (BMU)

11 13

C Capas de la córnea Cinturón limbal de Vogt Córnea farinata Córnea normal Cross-linking Curvatura corneal

3 104 106 124 209 118

D Degeneración calcárea corneal Degeneración corneal Degeneración de Terrien Degeneración en mosaico Degeneración esferoidal Degeneración marginal pelúcida Degeneración nodular de Salzman Degeneraciones ectasicas corneales

19 103 112 75 111 100,181 112 38

226

Distrofias y Degeneraciones Corneales Deshidratación corneal Distrofias corneales Clasificación Distrofia central de Francois Distrofia cristalina de Schnyder Distrofia de Avellino Distrofia de Fuchs Distrofia de Lisch Distrofia de Meesman Distrofia de membrana basal anterior Distrofia de membrana de Bowman Distrofia de Reis-Buckler Distrofia de Theil-Behnke Distrofia en gota gelatinosa Distrofia endotelial hereditaria Distrofia estromal Distrofia granular Distrofia macular Distrofia moteada Distrofia polimorfa posterior Distrofia reticular Distrofias endoteliales Distrofias epiteliales Genética

8 63 43 93 80 87 35,64 76 77 73 78 78 79 92 69 83 83 88 90 71 85 65 73 46

E Ectasias corneales Edema corneal Edema postqueratoplastia Edema postquirúrgico Engrosamiento de nervios corneales

9,117 11,14 24 24 171

Indice Espesor corneal Estrias de Vogt Evaluación biomicroscopica corneal Exploración ultrasonica corneal

11 97 11 12

F Fisiología corneal Frente de onda

1,6 131

H Homeostasia corneal

120

I Imageneología corneal Implante de segmentos intracorneales Inervación corneal

119 211 6

L Lentes de contacto RGP

204

M Metabolismo corneal

7

227

228

Distrofias y Degeneraciones Corneales

P Paquimetría ultrasónica Paquimetría Pentacam

22 119,132 138

Q Queratocono Patrones topográficos Progresión Queratoectasia secundaria Factores de riesgo Signos Tratamiento Queratoglobo Queratopatía en banda Queratopatía lipídica

38,94,117 192 174 195 196 198 203 102,180 106 109

R Rechazo del injerto corneal

36

S Semiología ultrasónica corneal Signo de Munson

12 164

T Transparencia corneal

9