Universidad de Cartagena. Docente Postgrado Periodoncia, Pontificia Universidad Javeriana. (2) Periodoncista de la Pontificia Universidad Javeriana. (3) Periodoncista de la Pontificia Universidad Javeriana. Docente ULACIT Costa Rica (4) Periodoncista de la Pontificia Universidad Javeriana. (1)

Comparación de injerto de tejido conectivo autólogo y fascia muscular alógena en el tratamiento de defectos horizontales en maxilar superior a los cuatro meses Pereira, Juan R. (1) Serrano, Juan J. (2) Vargas, Alejandra (3) Pazos, Andreina (4)

RESUMEN: Objetivo general: Comparar injertos de tejido blando autólogos y alógenos para el tratamiento de defectos clase I de Seibert. Materiales y métodos: Se seleccionaron 18 sitios quirúrgicos de 14 pacientes asignados aleatoriamente para este estudio; 8 sitios quirúrgicos fueron asignados para recibir injerto autólogo de tejido conectivo y 9 sitios quirúrgicos para el injerto alógeno de fascia muscular. Se tomaron 4 modelos diagnósticos: uno al inicio, primero, segundo y cuarto mes posquirúrgico para las mediaciones. Se realizaron 6 biopsias al grupo de fascia. Resultado: El grupo de control presentó una profundidad promedio de 2,29 ± 0,55 mm, y el experimental de 3,50 ± 0,85 mm. La ganancia en espesor al primero segundo y cuarto mes en la fascia fue de 71.2%, 46.52% y 28.5%; y en el tejido conectivo, de 56.53%, 38.31% y 38.1%, respectivamente. La fascia se reabsorbe en un 28.8%, 53.48% y 71.5%, al primero, segundo y cuarto mes; y el tejido conectivo, en un 43.47%, 61.69% y

Tejido conectivo y fascia muscular

Fecha de recibido: 29 de abril de 2010 Fecha de aceptación: 8 de septiembre de 2010

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61.69%. El análisis histológico mostró tejido colágeno denso poco celular entremezclado con el tejido conectivo del huésped. Discusión: La fascia tiene una mayor tendencia a la reabsorción que el tejido conectivo. La ganancia al cuarto mes en ambos fue similar. La fascia mostró menor morbilidad e histológicamente se observó presencia de este injerto después de 20 semanas; el tejido conectivo presentó mayor estabilidad con el tiempo. Conclusiones: La fascia humana constituye una alternativa de tratamiento para corregir defectos de reborde en el sector anterior.

ABSTRACT: Aim: Compare tissue grafing from autologous and allogenous sources for the treatment of Seibert Class I border defects. Materials and Methods: 18 surgical sites were selected from 14 patients randomly chosen for the study. 8 surgical sites were randomly selected to receive connective tissue grafts from autologous donor sites and 9 surgical sites s were initially selected to receive alogenous muscular fascia grafts 4 diagnostic casts were taken for comparative study (Baseline, 1 month, nd th 2 month, and 4 month post surgical) 6 tissue punch biopsies were also taken from the fascia group to determine presence of fascia tissue. Results: The control group showed an average tissue depth of 2.29± .55mm and the experimental group showed 3.5± .85mm at Baseline. Tissue gain for the fascia group for st th the 1 thru 4 month was 71.2%, 46.52% y 28.5% respectively, and the control group presented 56.53%, 38.31% y 38.1% respectively. Histologic analysis of the fascia group showed dense collagen tissue and th host connective tissue at the 4 month analysis. Disscussion: Fascia tissue grafts seem to reabsorb faster than the connective tissue control group. The th gain in tissue size at the 4 month was similar in both groups. The fascia tissue group however seemed to present less morbidity and was found in the histologic samples at the 20 week post surgical measurements. The connective tissue grafts are more stable in the treatment of Seibert I border defects. Conclusions:

Tejido conectivo y fascia muscular

Palabras claves: Defecto de reborde horizontal, injerto de tejido blando, tejido conectivo autólogo, fascia muscular alógeno.

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Human muscular fascia tissue can be an alternative treatment for the correction of Seibert Class I border defects. Key Words: Horizontal border defects, soft tissue grafts, autologous connective tissue, allogenous muscular fascia tissue

La reabsorción ósea que resulta de la pérdida dentaria, enfermedad periodontal, fracturas dentales, trauma y lesiones endodónticas, usualmente crea defectos en el reborde alveolar, que pueden comprometer de manera importante el resultado del tratamiento protésico moderno. Adicionalmente, incisivos superiores vestibularizados originan tablas labiales delgadas y palatinas muy gruesas, lo que causa que sean zonas susceptibles a deficiencias de reborde en el momento de extraerlos o sufrir traumas1. En conjunto con esta pérdida de hueso, ocurren deformidades de tejido blando que siguen el contorno del defecto óseo subyacente, por lo que muchas veces, el clínico debe realizar aumentos de reborde a partir de tejido blando para alcanzar el mayor éxito estético de las 2 restauraciones . Estos han sido revisados y definidos minuciosamente, y en la actualidad ocupan un lugar muy importante en la práctica diaria, lo cual permite que el profesional restaure los tejidos blandos del reborde a su forma

En el 2004, Sezer et al. definió el injerto de tejido conectivo tomado del paladar como el estándar de oro para realizar aumentos de rebordes con tejido blando, por ser este de origen autólogo y presentar características histológicas similares al reborde alveolar4. Por esta razón, el injerto de tejido conectivo ha sido el preferido por muchos clínicos para el aumento de reborde alveolar con tejido blando en sector anterior, además de ser económico al provenir del mismo paciente y con una técnica relativamente sencilla de realizar. Sin embargo, su uso es desventajoso, en defectos de reborde clase I de Seibert muy severos, debido a que la cantidad de tejido disponible para tomar del paladar es limitada y muchas veces esta técnica causa molestias postoperatorias al paciente en la zona donante, además de implicar dos zonas quirúrgicas. Por esta razón, se ha intentado reemplazar su uso con otros materiales novedosos, como la fascia muscular humana, la cual es un tejido natural biodegradable, biocompatible,

Tejido conectivo y fascia muscular

INTRODUCCIÓN

anterior, mejorando así la estética y éxito de la prótesis fija3.

5

Para esta investigación, los dos tipos de injertos que se compararon fueron el tejido conectivo autólogo tomado del paladar; y el aloinjerto de fascia muscular humana del Banco de Huesos y Tejidos Cosme y Damián, en pacientes que van a ser rehabilitados con prótesis fija en el sector anterior, donde la demanda estética es altamente exigente y donde este tipo de técnica quirúrgica se quiere para mejorar el resultado estético final. Lo que se quiso evaluar fue con cuál de estos dos injertos se lograba una mayor ganancia en espesor de tejido, y cuál era más estable entre los primeros 4 meses posteriores a su colocación. Se tomó como muestra un grupo de pacientes que asisten al Posgrado de Periodoncia de la Pontificia Universidad Javeriana y que presentaban defectos de reborde horizontales clase I de Seibert, los cuales fueron tratados con injerto de tejido conectivo autólogo o fascia muscular. Esta investigación fue realizada con el fin de brindar al profesional alternativas de tratamiento, mediante el uso de fascia muscular humana alógena, sobre todo en casos donde la estética está comprometida y se busca favorecerla, ya que en la actualidad, el paciente acude a consulta buscando más este factor que la funcionalidad per se. Además,

beneficia a pacientes que necesitan corrección de defectos de reborde horizontales, ya que evalúa un procedimiento menos invasivo (que abarca una sola zona quirúrgica) y a la vez novedoso, por ser un material que cuenta con pocos estudios que demuestren sus propiedades y ventajas. MATERIALES Y MÉTODOS El diseño específico correspondió a un experimento clínico controlado abierto, de dos grupos, con seguimiento a 1, 2 y 4 meses postinjerto, ya que los investigadores decidieron aleatoriamente quién se expuso a cada una de las dos técnicas (grupo control 1 y grupo experimental 2) que se están valorando. Posterior a los 4 meses, se realizó un estudio histológico en el grupo experimental únicamente. La población (N) correspondió a pacientes que asistieron a la clínica de la Facultad de Odontología de la Pontificia Universidad Javeriana, así como los particulares que viven en la ciudad de Bogotá. Para la muestra (n), inicialmente, se tomaron 18 pacientes voluntarios con defectos de reborde tipo I de Seibert en maxilar superior, que van a ser rehabilitados con prótesis parcial fija, de los cuales 4, no participaron en el estudio ya que presentaban algún criterio de exclusión. Los 14 restantes (n= 18 sitios quirúrgicos) fueron asignados aleatoriamente a los dos grupos experimentales, para injerto

Tejido conectivo y fascia muscular

de gran elasticidad y que no presenta limitaciones en cuanto a cantidad5.

6

Los pacientes que participaron en esta investigación, cumplieron los siguientes criterios de inclusión: 1. Pacientes con defectos de reborde Seibert tipo I en maxilar superior que fueron rehabilitados con prótesis parcial fija. 2. Pacientes adultos, mayores de 18 años. 3. Participación voluntaria y aceptación del consentimiento informado, según lo estipulado en la resolución 008430 de 1993. Por otra parte, los criterios de exclusión comprendieron: 1. Pacientes fumadores. 2. Pacientes sistémicamente comprometidos. 3. Pacientes que no asistieron el día del acto quirúrgico. 4. Pacientes previamente intervenidos con el mismo procedimiento. 5. Pacientes que requirieron una reintervención en el mismo sitio quirúrgico, durante el tiempo de seguimiento del estudio. La Variable Independiente estudiada fue el tipo injerto: de tejido conectivo autólogo o fascia muscular alógena; mientras que la Variable Dependiente fue el tamaño del defecto y porcentaje de ganancia del injerto, valorados utilizando placas de acetato y sonda California de 15 mm,

sobre modelos del paciente. Desarrollo de la prueba Los 14 pacientes, asignados aleatoriamente, comprendieron la muestra de 18 sitios quirúrgicos, pues existieron 3 pacientes que tenían dos zonas quirúrgicas diferentes. De estos 18 sitios quirúrgicos, 1 fue utilizado como prototipo para definir el tipo de incisión por realizar (con o sin relajantes). Por lo tanto, de las 17 muestras remanentes, 8 sitios quirúrgicos formaron parte del grupo de control (colocándoles injerto de tejido conectivo) correspondiente a 7 pacientes; y 9 sitios quirúrgicos formaron el grupo experimental (con fascia muscular), correspondiente a 6 pacientes. Para la toma del injerto autólogo de tejido conectivo, se realizó una o dos incisiones en el paladar duro, de aproximadamente 5 mm de espesor, en la región entre premolares. Por otro lado, la fascia muscular alógena tiene una dimensión de 40 x 30 mm y, para colocarla, esta fue doblada 4 veces y suturada alrededor con vycril 4-0, dejando un extremo libre para fijarla al paladar. Adicional a esto, sus bordes fueron recortados, dejando la fascia en capas, para evitar que esta se abra, por la gran memoria que presenta. La técnica realizada fue la “de sobre”, según la cual se hizo una incisión en el centro del reborde, un poco más hacia palatino, para lograr un mejor efecto estético y mayor confrontación

Tejido conectivo y fascia muscular

autólogo de tejido conectivo (n= 8) y alógeno de fascia muscular (n= 9), cumpliendo los criterios de inclusión descritos a continuación.

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Adicionalmente, se tomaron 4 modelos por paciente con alginato hydrogum (18 gr * 36 ml de agua) y vaciados con yeso amarillo tipo III whip-mix (100 gr * 28 ml de agua) antes de la cirugía, al primero, segundo y cuarto mes. Las medidas se realizaron sobre modelos del paciente, mediante la confección de una placa de acetato que permitió establecer un punto fijo, estable y constante, sobre el cual se hicieron las mediciones con una sonda California (de 15 mm, milimetrada 1 a 1 mm) antes de la cirugía, al primero, segundo y cuarto mes. Dicha placa fue realizada con una lámina de stavac de 0,2 mm sobre el modelo del primer mes del paciente (evitando así el alivio con cera), para copiar desde el fondo del vestíbulo al margen gingival de los dientes presentes y dejando libre el reborde edéntulo. Por último, se hicieron 3 agujeros sobre la zona aumentada, de forma aleatorizada, a través de los cuales se tomaron las mediciones.

Después de 4 meses de colocado el injerto en los 6 pacientes del grupo experimental, se seleccionaron 4 pacientes para participar en el estudio histológico. De estos 4 pacientes, 2 presentaban 1 zona tratada y 2 tenían 2 zonas tratadas quirúrgicamente, para un total de 6 sitios quirúrgicos donde se colocó fascia humana. Estos pacientes accedieron voluntariamente a participar en el estudio histológico y firmaron previamente un consentimiento informado. La toma de la muestra se realizó con un “tissue punch“ o bisturí circular de 2 mm de diámetro. A uno de estos pacientes se le realizó una toma a colgajo abierto en el momento en que estaba siendo sometido a una intervención quirúrgica en el sitio adyacente. A los otros 3 pacientes se les realizó la biopsia sin colgajo, con una profundidad delimitada desde el epitelio oral hasta el hueso alveolar vestibular. Todas las muestras fueron colocadas en solución concentrada de formaldehido para su preservación. Posteriormente, fueron enviadas al laboratorio de patología de la Facultad de Odontología de la Universidad Javeriana, quienes procesaron las muestras con hematoxilina eosina y con tinción tricrómica de Masson, con el fin de determinar si existía presencia de tejido muscular y conectivo. Propuesta de información

análisis

de

la

Para efectos del análisis estadístico,

Tejido conectivo y fascia muscular

del colgajo. No se hicieron incisiones relajantes, sino que a partir de la incisión horizontal, se elevó un colgajo “en bolsillo”, de espesor total para la fascia y parcial para el conectivo, dentro del cual se colocó el injerto. Una vez en posición, se suturó la fascia al paladar para mantenerla estable y, por último, se tomaron suturas simples y colchoneros, con seda negra.

8

El análisis descriptivo univariado se realizó construyendo tablas y gráficas, con los estadígrafos de tendencia central y dispersión según el nivel de medición de las variables, de manera que para las variables cuantitativas se calculó la media, la mediana y la desviación estándar. Seguidamente, se analizó el comportamiento de las distribuciones de frecuencias de las variables numéricas para verificar la normalidad en términos de la función normal gaussiana, con base en la prueba de bondad de ajuste de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-wilk, tomando un nivel ≤0.05 como criterio de aceptación/rechazo de las hipótesis de normalidad correspondientes. Para tal efecto, si las distribuciones de frecuencia se ajustaban a la distribución normal gaussiana, en la fase inferencial se optó por los modelos paramétricos y en su defecto, por pruebas no paramétricas basadas en la transformación de los valores a rangos ordinales. Con base en lo anterior, en segunda instancia se procesó el análisis inferencial comparativo que permite poner a prueba las hipótesis de nulidad de igualdad de medias, para lo cual se construyeron y graficaron

los intervalos del 95% de confianza para los promedios y con ello, se procedió a verificar el posible traslapamiento de sus límites. En el caso de no darse, se interpretó como evidencia de diferencias significativas entre los promedios con dicho nivel de significancia, mientras que si este se presentó, se interpretó como falta de evidencia para hacer significativas las diferencias. Ante la situación de posible inaplicabilidad del modelo paramétrico por no cumplimiento de sus supuestos, a nivel no-paramétrico se aplicaron la pruebas de Mannwhitney para la comparación intergrupos, las cuales están basadas en la transformación de rangos, que permite valorar las diferencias entre los promedios de medidas no relacionadas, sin establecer supuestos paramétricos de normalidad u homocedasticidad. Se hace notar que por efectos del control de sesgos y expectativas de los investigadores (validez), el procesamiento estadístico fue desarrollado por un bioestadístico, independiente del grupo clínico de investigación. RESULTADOS Esta investigación pretendió evaluar la eficacia de la fascia muscular en procedimientos de aumento de reborde con tejido blando, comparándola con la técnica clásica de injerto de tejido conectivo autólogo, como opción terapéutica

Tejido conectivo y fascia muscular

se elaboró una base de datos para procesamiento con el paquete estadístico S.P.S.S., ® versión 11.05 para Windows ®, el cual fue debidamente depurado para identificar sesgos de digitación.

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Para efectos de lo anterior, se tomaron 18 áreas quirúrgicas de 14 pacientes, en las cuales se había diagnosticado un defecto de Seibert tipo I, por lo cual se llevaron a cirugía de aumento de reborde con tejido blando. Uno de los pacientes, seleccionado aleatoriamente para grupo experimental se trató y consideró como prototipo, para efectos de definir la técnica quirúrgica con la cual se manejaría el resto de los casos. Los demás casos incluidos en el estudio se asignaron aleatoriamente, según el orden de llegada y con base en la tabla de aleatorización previamente elaborada. De estos, fue necesario descartar 1 zona quirúrgica del grupo experimental debido a que se presentó una reacción inflamatoria avanzada, con exposición de la fascia a los 8 días y retirada a los 15 días, que impedía la toma de las medidas respectivas. En el grupo tratado con injerto de tejido conectivo, no se presentaron complicaciones intraoperatorias. Sin embargo, es importante destacar que para la evaluación del cuarto mes, no se pudo incluir una de las pacientes del grupo de tejido conectivo, ya que a los 3 meses postquirúrgicos, fue intervenida nuevamente en la zona con otro injerto. Finalmente, se contó para este estudio con 16 zonas quirúrgicas, que conformaron la muestra experimental.

El sexo de los pacientes así incluidos se puede apreciar en la Figura 1, donde se puede ver que sobresale el sexo femenino, con el 81,3% de las muestras. La prueba chi cuadrado de una muestra mostró que la diferencia era estadísticamente significativa, con una p de 0.012, por lo cual se puede afirmar que prevaleció el sexo femenino en la muestra de estudio. No obstante, dado que no hay evidencia acerca de que el sexo sea un factor determinante en el éxito de este procedimiento, se consideró que la diferencia proporcional no afectaba de manera relevante la composición del estudio. SEXO

Masculino 3,0

13,0

Femenin o

Figura 1. Distribución según sexo de los casos incluidos Por su parte, los pacientes incluidos tenían en promedio 45,9 ± 10,3 años, oscilando entre un mínimo de 30 y máximo de 72 años, con la distribución que se puede apreciar en la Figura 2.

Tejido conectivo y fascia muscular

para el manejo de defectos tipo I de Seibert.

10

5

4

4

3

Frecue ncia

2

2

1

2

1

1

1

Desv. típ. = 10,3 1 Media = 45,9 N = 16,00

0 30,0

40,0 35,0

50,0 45,0

60,0 55,0

70,0 65,0

EDAD

Figura 2. Distribución muestral de la edad De esta forma, los casos se asignaron aleatoriamente a los grupos experimentales con la distribución que se puede apreciar en la Figura 3. Se hace notar que aun cuando algunos pacientes fueron tratados en dos áreas quirúrgicas diferentes, no se permitió la posibilidad de recibir simultáneamente las dos técnicas en estudio. INJERTO

8,0

8,0

FASCIA

T.CON ECTIVO

Figura 3. Distribución muestral de los grupos experimentales Por otra parte, en lo que se refiere a la variable dependiente, el estudio

cuantificó la profundidad de la zona afectada, valorada como la distancia entre la placa de acetato y el reborde observado en las impresiones de cada paciente, correspondiente al área del defecto. Además, por protocolo, se tomaron por área tratada, tres mediciones en puntos aleatorios y se promediaron para definir la profundidad medida en cada momento del seguimiento realizado (primero, segundo y cuarto mes). Adicionalmente, con base en lo anterior y tomando como referencia la medida inicial, se calculó el porcentaje de ganancia en espesor del tejido logrado al final del primero, segundo y cuarto mes. La Tabla 1 muestra las estadísticas descriptivas e intervalos de confianza del grupo en conjunto (véase la Tabla 1). Para efectos del análisis inferencial, se valoraron las distribuciones de frecuencia de la variable de medida en los momentos de seguimiento, respecto a la distribución normal gaussiana, de manera que se sometió a prueba la hipótesis de normalidad, recurriendo a los estadísticos de Kolmogorov-Smirnov y Shapiro-Wilk. La Tabla 2 muestra los resultados de la prueba de normalidad (véase la Tabla 2). Como se puede ver, la hipótesis de normalidad fue aceptada para las diferentes mediciones de la variable dependiente, tanto en valores directos (milímetros), como en su transformación porcentual, con una p > a 0.05. Con base en esto, se tomó como opción que el análisis

Tejido conectivo y fascia muscular

5

11

Análisis comparativo de la profundidad de la zona, según tipo de injerto Dado el diseño experimental, se comparó la profundidad de la zona afectada con el defecto Seibert tipo I entre las muestras tratadas con injerto autólogo y alógeno. Los resultados promedio obtenidos al momento previo de la intervención quirúrgica se presentan en la Tabla 3, con sus respectivos intervalos de confianza del 95% (véase la Tabla 3).

Como se puede ver, mientras las zonas del grupo de tejido conectivo presentaron una profundidad promedio de 2,29 ± 0,55 mm, las áreas asignadas a la técnica con fascia mostraron un promedio de 3,50 ± 0,85 mm. La prueba Anova de 1 vía confirmó que la diferencia era estadísticamente significativa con p= 0.005, y que era mayor la profundidad de la zona en el grupo de fascia. La prueba U de Mann-Whitney confirmó por la opción no paramétrica, que la diferencia era estadísticamente significativa con p= 0.007. Los intervalos de confianza de la Figura 4, igualmente lo confirman.

4,5

4,0

3,5

3,0

2,5

2,0

1,5 N=

8

FASCIA

8

T. CONECTIVO

INJERTO

Figura 4. Intervalos de confianza de la profundidad de la zona al inicio del experimento Lo anterior lleva a afirmar que los dos grupos diferían significativamente en la profundidad de la zona antes de realizarles los tratamientos respectivos, aunque la asignación fue aleatoria. Pasando ahora a las medidas de seguimiento postratamiento quirúrgico, la tabla 4 muestra los promedios e intervalos de confianza de la profundidad de las zonas al primero, segundo y cuarto mes, en unidades directas, que a su vez se presentan en unidades porcentuales en la Tabla 5, donde se transforman a porcentaje de ganancia en espesor del tejido (véanse las Tablas 4 y 5). Como se puede ver en los promedios de las medidas directas, al primero, segundo y cuarto mes, la diferencia en la profundidad de la zona de los tratados con tejido conectivo versus fascia, no es estadísticamente significativa para el primero y

Tejido conectivo y fascia muscular

95% IC INIC.PROF. ZONA

inferencial subsiguiente se centra en el modelo paramétrico, toda vez que las variables de medida se comportaron de manera similar a la campana de Gauss. El análisis se apoya con el cálculo de los intervalos de confianza e incluso con modelos no paramétricos que permitan mayor evidencia estadística.

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segundo mes, con p= 0.808 y p= 0.104, respectivamente, siendo sólo estadísticamente significativa para el cuarto mes, con una p< 0.001. Esto se ilustra gráficamente con los intervalos de confianza de la Figura 5.

90,0 80,0 70,0 60,0 50,0 40,0

1ºm. %GANANCIA TEJ.

3,0

30,0

95% IC

2ºm. %GANANCIA TEJ. 2,5

20,0 4ºm. %GANANCIA TEJ.

10,0 N=

2,0

8

8

FASCIA

8

8

8

7

T. CONECTIVO

INJERTO 1,5 1ºMES PROF. ZONA

2ºMES PROF. ZONA

4ºMES PROF. ZONA

,5 N=

8

8

FASCIA

8

8

8

7

T. CONECTIVO

INJERTO

Figura 5. Intervalos de confianza de la profundidad de la zona al primero, segundo y cuarto mes Por su parte, la transformación porcentual de la ganancia en espesor del tejido, con referencia al nivel presentado en la medida inicial que se mostró en la Tabla 5, se ilustra en la Figura 6, con los respectivos intervalos de confianza obtenidos al primero, segundo y cuarto mes de seguimiento.

Figura 6. Intervalos de confianza de la ganancia en espesor del tejido al primero, segundo y cuarto mes Respecto al porcentaje de ganancia, los promedios no fueron significativos en el incremento del primero, segundo y cuarto mes. Finalmente, en las Figuras 7 y 8 se presenta la evolución en el tiempo de la medida directa de la profundidad de la zona y la transformación porcentual de la ganancia en espesor del tejido.

Tejido conectivo y fascia muscular

95% IC

1,0

13

4,0

3,5

3,0

2,5

Medias PROF. ZONA

2,0

1,5

INJERTO

1,0

FASCIA

,5

T. CONECTIVO

INICIAL

1ºMES

2ºMES

4ºMES

TIEMPO

Figura 7. Promedios de la profundidad de la zona, según el tipo de injerto, al primero, segundo y cuarto mes 75,0

profundidad de la zona ante injertos autólogos y alógenos, de forma que, si bien ambas técnicas inciden sobre la profundidad del área del defecto Seibert tipo I, al primer mes las diferencias no son significativas y al segundo y cuarto mes, se observa reabsorción, con una tendencia más pronunciada en la fascia que en el tejido conectivo. Este último, muestra una estabilidad relativamente mayor, mientras que la fascia varía sustancialmente. Porcentualmente, la ganancia en espesor del tejido respecto al valor inicial varía de manera equivalente entre el primero y segundo mes para ambos grupos, mientras que en el cuarto, se observa una menor reabsorción del grupo de tejido conectivo y una menor ganancia del grupo de fascia.

65,0

Medias %GANANCIA TEJ.

55,0

45,0

INJERTO

35,0

FASCIA 25,0

T. CONECTIVO

1ºMES

2ºMES

4ºMES

TIEMPO1

Figura 8. Porcentaje de ganancia en espesor del tejido al primero, segundo y cuarto mes, según el tipo de injerto Para concluir, se puede afirmar que este estudio aporta evidencia del comportamiento diferencial de la

A cuatro pacientes del grupo experimental se les realizó una toma de biopsia en la zona tratada con fascia humana. Según el reporte del departamento de Patología y al utilizar tinción tricrómica, se observa afinidad del tejido a esta sustancia, lo cual indica presencia de tejido muscular; además, se reporta gran cantidad de fibras colágenas ordenadas y muy poca cantidad de células, junto con estructuras adicionales como vasos sanguíneos y tejido epitelial en la porción más externa de la biopsia, recubriendo el tejido.

Tejido conectivo y fascia muscular

Análisis histológico

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DISCUSIÓN

En cuanto a la edad, esta se mantuvo en un rango de 30 a 72 años, en el cual es más frecuente con un promedio de 45,9 años, lo cual puede deberse a que es común encontrar edentulismo parcial de la zona anterosuperior, por antecedentes de enfermedad periodontal y caries, en pacientes adultos. Adicionalmente, se toma en consideración que para realizar esta técnica de aumento de reborde con tejido blando, no existen limitaciones asociadas a la edad. Con respecto a la distribución de la muestra, se destaca que a pesar de que este procedimiento obtuvo gran demanda y aceptación por parte de

Tejido conectivo y fascia muscular

Se puede apreciar en el análisis de los resultados, que existe una mayor población femenina dentro de la investigación, lo cual puede deberse a que hay más exigencia de este género por resultados estéticos satisfactorios, a pesar de que no hay literatura que reporte diferencias de este procedimiento relacionadas con el género.

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Otra de las limitaciones que se encontraron en el estudio fue la constante modificación en los provisionales, pónticos, operatorias, de los pacientes involucrados, lo que dificultaba establecer puntos fijos de medición; por ello se decidió realizar una placa de acetato con apoyos sobre mucosa y paladar, previendo la posibilidad de recortar en estas, la zona por rehabilitar. Por otra parte, al analizar la muestra en conjunto, se observó que la medición promedio de los defectos Seibert tipo I evaluados fue de 2,89 mm, con lo que se logró una ganancia promedio al primer mes de 1.95 mm (63.86%), al segundo mes, de 1.30 mm (42.42%) y al cuarto mes, de 0.95 mm (31.01%). En el análisis individual para cada zona quirúrgica tratada, se observó que el grupo designado para el tratamiento con fascia (experimental), presentó una profundidad mayor del defecto, con un promedio de 3.5 mm, en comparación con el grupo de tejido conectivo (control), el cual fue

de 2.29 mm, a pesar de que la asignación fue aleatorizada, con lo cual se pretendió que la muestra estudiada fuera lo más homogénea posible. Se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los dos grupos al inicio del estudio, lo que pudo afectar los resultados obtenidos, en vista de que si en el grupo de fascia el defecto hubiese sido menor, posiblemente se hubiera podido lograr mayor relleno del defecto, contrario al tejido conectivo, ya que si este se hubiese colocado en defectos más profundos, posiblemente no se hubiera logrado una ganancia evidente. A pesar de que se buscó que los pacientes incluidos fueran similares en cuanto al defecto tipo I de Seibert que presentaban, estos podían variar clínicamente entre sí, por lo que se podía determinar su profundidad real, sólo en el momento de la intervención quirúrgica. Al comparar ambos grupos en porcentajes de ganancia en espesor del tejido, se observó al primer mes, en la fascia un 71.2% y en el tejido conectivo un 56.53%; al segundo mes, 46.52% y 38.31%, respectivamente; y al cuarto mes, 28.5% y 38.31%, respectivamente. Con esto se demostró que en cuanto al comportamiento cicatrizal, la fascia tiene una mayor tendencia a la reabsorción en comparación con el tejido conectivo, el cual mostró mayor estabilidad en el tiempo de

Tejido conectivo y fascia muscular

los pacientes que acuden al servicio odontológico de la universidad, el manejo interdisciplinario limita su realización y junto con el poco tiempo que se contaba para cumplir con el requerimiento académico, sólo se pudo obtener 1 muestra adicional para cada grupo, tanto de control como experimental, para un total de 16 áreas quirúrgicas, y destaca que sí se puede lograr una mayor cantidad de pacientes.

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Otro factor que pudo haber generado una marcada diferencia en cuanto a la cicatrización de ambos injertos fue el manejo de los colgajos, ya que a pesar de que en el tejido conectivo, se utilizó un colgajo de espesor parcial, como lo indica la literatura, no existen reportes acerca del manejo más adecuado para la fascia muscular. Por esa razón, se seleccionó un paciente del grupo experimental como prototipo, en el cual se realizaron relajantes y un colgajo de espesor parcial, el cual posiblemente generó gran tensión en el momento de confrontar los colgajos, por la poca relajación que permite y esto, sumado a la presencia de ambas relajantes, junto con la gran expansión y memoria que tiene la fascia (si esta no es hidratada y manipulada adecuadamente), causó la exposición del aloinjerto a los 8 días. Es por ello que se decidió no realizar relajantes, ni colgajo de espesor parcial, así como hidratar el injerto por 30-40 minutos y cortarlo en capas. Sin embargo, se comprobó que cuando la fascia se expone, esta permite ser recortada sin necesidad de retirarla, con lo que se obtiene una cicatrización posterior favorable, sin más complicaciones, como se observó en este modelo.

Por otra parte, al realizar el análisis de los resultados, se podría atribuir la gran reabsorción encontrada en la fascia, a la menor cantidad de nutrientes e irrigación proporcionada por un colgajo de espesor total, además del gran grosor que presenta esta membrana, una vez suturada y recortada. Al analizar los porcentajes de reabsorción obtenidos para ambos injertos, se encontró que la fascia se reabsorbe en un 28.8%, 53.48% y 71.5%, al primero, segundo y cuarto mes; mientras que el tejido conectivo, en un 43.47%, 61.69% y 61.69%, pudiendo influir los factores mencionados. Por ello, se sugiere tener en cuenta dichos porcentajes obtenidos, en el momento de colocar estos injertos, previendo la posibilidad de realizar una segunda fase o la colocación de un injerto de mayor volumen, para compensar la reabsorción que ocurre. Esta es una de las grandes ventajas que podemos encontrar en la fascia, al compararla con el tejido conectivo, ya que se cuenta con cantidades ilimitadas de ella, sin necesidad de aumentar la morbilidad postoperatoria y depender de un lecho donante con profundidades variables. En cuanto a la estética, aunque la fascia estadísticamente presentó mayor reabsorción al cuarto mes, esta demostró un mejor manejo con los pónticos, lo cual facilitó un mayor llenado papilar, en comparación con el tejido conectivo, además de la menor morbilidad asociada a un

Tejido conectivo y fascia muscular

evaluación, a pesar de que en el primero y segundo mes, la ganancia obtenida con la fascia fue mucho mayor; esto también puede haberse visto afectado por las diferencias iniciales en la profundidad del defecto, como se mencionó anteriormente.

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Con respecto a la manipulación de la fascia humana, es importante destacar que esta requiere una hidratación aproximada de 30 minutos para evitar que siga expandiéndose una vez colocada y, de esta forma, reducir el riesgo de exposición, por la gran memoria que presenta, razón por la cual, además, se recomienda cortarla en capas y suturarla con sutura reabsorbible sobre ella misma, una vez doblada, fijándola al lecho receptor. De igual forma, se recomienda la técnica en sobre, sin relajantes, mediante un colgajo de espesor total para la fascia y parcial para el tejido conectivo. Como un aporte adicional a esta investigación, se realizaron biopsias en 4 pacientes, después de los 4 meses de haberse colocado la fascia, con un tissue punch de 2 mm de grosor. Al análisis histológico y mediante el uso de la tinción tricrómica, indicada para tejido muscular, esta dio positiva, evidenciando una gran cantidad de haces de fibras colágenas y poca cantidad de células, compatible con la presencia de fascia muscular. Esto nos llevó a concluir que la fascia muscular no se ha reabsorbido completamente en este periodo de tiempo, y es posible que una porción de este injerto se integre al tejido conectivo del paciente.

Indorewala y colaboradores en el 2004, histológicamente, demostraron que luego de que la fascia es colocada en su lugar, es envuelta a manera de “sándwich” en tejido de granulación y finalmente es reemplazada por tejido conectivo del huésped. De igual forma, Walter y Morse en el 2006, afirman que a las doce semanas luego de colocada la fascia, hay disminución del infiltrado inflamatorio crónico, aumento de la neovascularización y en este momento, no se logra identificar el injerto ya que hay un reemplazo completo de este por fibras lineales colágenas del huésped. Sin embargo, los resultados obtenidos en este estudio, no coinciden con estos autores, ya que a las 20 semanas, se evidenció que parte de este injerto, todavía persiste. CONCLUSIONES Esta investigación logra evidenciar que la fascia humana constituye una alternativa de tratamiento para corregir defectos de reborde Seibert tipo I, en el sector anterior, ya que presenta una ganancia en espesor similar al tejido conectivo e implica una técnica sencilla, siempre y cuando se manipule de forma adecuada. Se debe tener en cuenta el 61% y 71% de reabsorción que experimentan el tejido conectivo y la fascia, respectivamente, en el momento de colocar estos injertos, previendo la posibilidad de realizar una segunda fase o la colocación de

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segundo sitio quirúrgico y por ende, con un mejor postoperatorio.

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RECOMENDACIONES Para analizar con mayor precisión el comportamiento cicatrizal de la fascia humana, se deben hacer estudios con más meses de seguimiento y así poder definir el periodo de contracción total del injerto. Para esto se propone utilizar un modelo de medición similar al utilizado en este estudio, donde la colocación de la prótesis fija no altera la medición, con el fin de saber cuánto tiempo tarda la fascia en reabsorberse y cuánto se puede ganar para saber si es necesario sobrecorregir el defecto y lograr el llenado esperado. Realizar estudios histológicos, mediante la toma de biopsias en ambos grupos, de manera que se puedan comparar los resultados histológicos obtenidos en esta investigación y determinar con mayor precisión la cicatrización de cada uno de ellos. Investigar sobre otro tipo de materiales o membranas que puedan ser utilizadas para corregir defectos de reborde Seibert tipo I, comparándolos igualmente con el tejido conectivo, para que el

profesional tenga a la mano mayor cantidad de alternativas. Evaluar mediante investigaciones, el uso de la fascia muscular para otro tipo de indicaciones en cavidad bucal, como preservación de rebordes o regeneración tisular guiada.

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