DIRECCION DE GARANTIA AL ACCESO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
DEPARTAMENTO MEDICINA PREVENTIVA SECCION SALUD DE LA MUJER
DOCUMENTO OFICIAL PARA ANALISIS DE CASO DE MUERTE MATERNA
INSTRUMENTO N° 3
Revisado y actualizado por: Comisión Nacional de Mortalidad Materna Comisión Regional de Mortalidad Materna M.S/CCSS Comités Hospitalarios de Mortalidad Materna
Costa Rica 2001
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MINISTERIO DE SALUD REPÚBLICA DE COSTA RICA
CAJA COSTARRICENSE DEL SEGURO SOCIAL
DIRECCION DE GARANTIA AL ACCESO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
DEPARTAMENTO MEDICINA PREVENTIVA SECCION SALUD DE LA MUJER
SISTEMA NACIONAL DE EVALUACION DE MORTALIDAD MATERNA Recolección de información para el Estudio de Muertes Maternas Instrumento No. 3 1. IDENTIFICACION DEL CASO 1. Nombre de la fallecida: _________________________________ 2. Edad_____ años.
3. Fecha de nacimiento: _________
4. Nacionalidad _________________ 5. No. Cédula o expediente _______ 6. Estado conyugal ________________________ 7. Residencia: Provincia ___________Cantón __________Distrito_______ Otras señas: _________________________________________________ Teléfono: _____________________ 8. Escolaridad: _________________ 10. Asegurada: Si ____ No____
II. 1.
9. Ocupación ________________ Tipo de Seguro: Directo ________ Familiar _______ Por el Estado ___ Otro ___________
ATENCION PRENATAL. Antecedentes Patológicos Familiares: SI Diabetes Mellitas Hipertensión Arterial Cardiopatías Tuberculosis Cáncer Otras especifique:
NO
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2.
Antecedentes patológicos personales y socioculturales: SI
Gestas _____ Abortos ____ Partos _____ Cesáreas _____ Fórceps __________ No consignado en el expediente ___________ 4. Fecha de último parto: Mes ________ año____
5. Período intergenésico con el actual embarazo: ______ años
6. Terminación del último parto: 7. Fecha de último aborto: Espontáneo: ____ Inducidos: _______ mes _____________ año ______ Conducido _____ Fórceps _________ Cesárea _____ EMBARAZO ACTUAL 1. Peso Anterior: _________ kilos
9. Lugar del control prenatal, nombre del establecimiento: Público _______________________________________ Privado _______________________________________ Mixto_________________________________________
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10. Esta vacunada contra el tétanos? Si ___ No ___
11. Fecha de aplicación de la vacuna ____________
12. Exámenes de laboratorio indicados y reportados: 1 trimestre SI NO
2 trimestre SI NO
3 trimestre SI NO
Grupo RH HTO HB VDRL Glicemia Orina Papanicolau HIV Otros Especifique ______________________________________________________ ________________________________________________________________ 13. Otros estudios complementarios indicados y reportados 1.trimestre SI NO
2. trimestre SI NO
3. trimestre SI NO
Ultrasonido obstétrico Amniocentesis Monitoreo fetal Otro Especifique_____________________________________________________________ ______________________________________________________________________ ______________________________________________________________________ 14. Medicamentos de rutina indicados SI ___ NO _____ Especifique ________________________ __________________________________ 16. Ganancia de peso: SI Insuficiente Adecuado Sobrepeso
NO
15. Referencia a otro nivel SI ____ NO ____ Especifique ____________________ ______________________________
5 17. Identificación de factores de riesgo SI _____
NO _____ Especifique: __________________________________
18. Clasificación del riesgo: Alto ______ Bajo ______ 19. Atenciones en cada consulta: No. de consulta 2 3 Fecha Examen físico inicial completo Peso anterior al embarazo Examen obstétrico Peso Edad gestacional Presión arterial Altura uterina Movimientos fetales (mayor de 16 semanas) Frecuencia cardiaca fetal (mayor de 16 semanas) Detección de factores de riesgo
III. INTERNAMIENTO DURANTE EL EMBARAZO 1. Fecha de ingreso _________________________ 2. Hora de ingreso __________ 3. Ingresó al servicio de ___________________ 5. Tiempo transcurrido desde admisión a la valoración por el gineco-obstetra días _____ horas_____
4. Referida por ____________
6. Examen físico de ingreso: SI__ NO _ Explique: ________________________________ ________________________________
IV. ATENCION EN EL SERVICIO DE EMERGENCIAS 1. Nombre de la paciente: ____________________ 2. N° de expediente: ___________ _______________________________________ 3. Fecha de ingreso __________________ 4. Hora de ingreso ________________ 5. Hora de atención __________________ 6. Diagnóstico de ingreso ______________
6 7. Control de signos vitales SI
NO
Presión arterial Pulso Respiración Temperatura Observaciones _________________________________________________________
13. Indicación de exámenes de laboratorio SI ______ NO _____ Observaciones ____________________
14. Examen obstétrico: SI
NO
Maniobras de Leopold Altura uterina Tacto vaginal Valoración de bienestar fetal Control frecuencia cardiaca fetal 15. Detección factores de riesgo SI _____ NO _____ Especifique _________________________________________________________
16. Indicación de medicamentos: SI _____ NO _____ Especifique _________________________________________________________
17. Referencia SI ____ NO ____ Especifique _________________________________________________________ ___________________________________________________________________ 18. Permanencia en sala de observación SI ___ NO ____ Especifique ________________________________________________________ 19. Internamiento SI ____ NO _____ Especifique _________________________________________________________ ___________________________________________________________________
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20. Atendida por: Médico gineco-obstetra ____ Médico general ____ Enfermera obstetra ____ Enfermera general ____ Otro ____ 21. Hora en que fue atendida por el ginecoobstetra ______________ 22. Indicación de exámenes de laboratorio. SI
NO
Grupo RH Hematocrito Hemoglobina Glicemia Orina HIV Otros:
23. Horas de estancia en el servicio de emergencias________
24. Fecha de egreso ___________
25. Diagnóstico de egreso ______________________________________________
26. Condición de egreso: Con patología: Referida al servicio de: _____________ Traslado al Hospital: ___________________________ Internamiento (servicio) ________________________ Fallecida ____________________________________
V.
ATENCION DURANTE EL ABORTO
1. Fecha de ingreso _____________ 2. Hora de internamiento ____________ 3. Referida por ________________ 4. Internada en el servicio de ________ 5. Examen físico de ingreso: SI ___ NO ___ Explique _____________________ ___________________________________________________________________ 6. Edad gestacional _____ semanas 7. Manejo de la amenaza de aborto ambulatorio _____ hospitalario _____
8. Tipo de aborto: Espontáneo ______ Inducido ______
8 9. Complicaciones: Hemorragia ___ Infección _____ Otro (especifique) __________________________
10. Tratamiento médico: SI _ NO _ Especifique: _____________________________ _______________
11. Tratamiento quirúrgico SI ____ NO ______ Especifique ____________________________________________ ______________________________________________________
12. Control de signos vitales: SI
NO
Presión arterial Pulso Respiración Temperatura Observaciones: _____________________________________________________
13. Fecha de egreso ______________________ 14. Hora de egreso _____________ 15. Condición de egreso: Viva _____ Traslado ________ Muerta _______ 16. Días de estancia hospitalaria __________________ 17. Diagnósticos de egreso: ________________________________________________ VI.
INTERNAMIENTO DURANTE LA LABOR DE PARTO – PARTO
LABOR DE PARTO 1. Fecha de ingreso ___________________ 2. Hora de ingreso _______________ 3. Referida por _______________________ 4. Diagnóstico de ingreso ___________ ______________________________ 5. Valoración de ingreso por:
Médico gineco-obstetra Médico General Enfermera (o) Obstetra Enfemera (o) Otros:
6.
Examen físico de ingreso: SI ____ NO___ Especifique: _____________________
8. Control de signos vitales SI Temperatura Pulso Respiración Presión arterial
NO
9. Exámenes de laboratorio de rutina SI NO Grupo RH Hematocrito Hemoglobina VDRL
10. Examen obstétrico: SI
NO
Maniobras de Leopold Altura uterina Tacto vaginal Valoración de bienestar fetal Control frecuencia cardiaca fetal 11. FUR ___________ FPP ____________
12. Periodo intergenésico: _____ años _____ meses
13. Edad gestacional ______ semanas 14. Llenado de partograma SI ____NO __ Especifique ________________ Especifique ______________________ ___________________________ _______________________________ 15. Complicaciones SI ___ NO ___ 16. Detección factores de riesgo: Especifique __________________ SI _____ NO _____ 17. Clasificación de riesgo: Bajo ____ Alto ____
18. Complicaciones: SI ___ NO ____ Especifique _________________ ___________________________
19.Traslado: Sala de expulsivo ___________ Sala de operaciones __________ Referencia a otro establecimiento _____ Fallecida ______
4. Duración del período expulsivo __________ 5. Tipo de alumbramiento _______ 6. Duración periodo de alumbramiento __________________ 7. Placenta: Completa ___ Incompleta ____ 8. Episiotomía SI ____ NO ____ Especifique _______________________ _________________________________
9. Desgarro SI____ NO _____ Especifique _______________ _________________________
10. Condición de membranas ovulares: Integras ____ Rotas (hora) ____ 11. Características del líquido amniótico: _________________________________ ___________________________________________________________________ 12. Complicaciones: Especifique ____________________ _____________________________ 14. Transfusión sanguínea SI Sangre total Glóbulos rojos Plaquetas Plasma crioderivados
13. Medicación: SI ___ NO ____ Especifique: _________________ ___________________________
NO
Cantidad
15. Lugar de atención del parto 16. Observaciones: Especifique ______________________ Médicas: SI ___ NO___ ________________________________ Enfermería: SI ___ NO ___ 17. Observaciones ___________________________________________________
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VII.
ATENCION DEL POSPARTO - POSABORTO AMBULATORIO
1. Presenta luego del egreso signos y síntomas de alarma SI ___ NO ___ Especifique __________________________________________________ 2. Cuál fue la sintomatología? _______________________________________ 3. Profesional con que consulta ______________________________________ 4. Establecimiento de salud donde consulta___________________________________ 5. 6. Tuvo control posparto? SI ____ NO _____ Explique _____________________________________ 7. Establecimiento donde se controló el posparto ________________________________________________________________ 8. Historia del control posparto: 8. Examen físico completo: Fecha _____________ SI ____ NO _____ Hora _____________ Especifique _________________ Número de días posparto _____ ___________________________ 9. Control de signos vitales: SI
NO
Presión arterial Pulso Respiración
10. Detección de factores de riesgo SI ____ NO ____ Especifique ______________________________ 12. Indicación de tratamiento SI ___ NO____ Especifique ______________________ ________________________________
11. Clasificación del riesgo: Bajo ___ Alto ______
13. Le entregaron referencia SI ____ NO _____ A dónde? _______________ _______________________
12 IX. ATENCION AL MOMENTO DE LA MUERTE 1. Fecha de nacimiento _______________ 2. Lugar de ocurrencia: Edad gestacional ___ semanas Hospital Público ___ Privado ___ Días posparto o posaborto ______ Clínica: _____________________ Ambulancia: ________________ Domicilio: __________________ Otro: _______________________ 3. Periodo durante el que ocurrió la muerte: Embarazo ____ Parto ____ Posparto ____ Posaborto ____
4. Tiempo transcurrido desde el inicio de los síntomas y el fallecimiento: Inicio signos de alarma ___ horas Búsqueda de la atención ___horas Atención brindada a las ___ horas Falleció a las ___ horas
5. Atendida por: Médico gineco-obstetra Medico residente gineco-obstetricia Médico internista Médico general Enfermera (o) obstetra Enfermera (o) general Otro (especifique):
6. Autopsia: SI ___ NO___
7. Número de autopsia _________
8. Lugar de la autopsia: Hospital ____________ Medicatura forense __________ 9. Diagnósticos finales derivados de la autopsia: 1. __________________________________ 3.__________________________________ 10. Causa de muerte obstétrica: Causa básica _______ Causa directa _______
2- __________________________ 4. __________________________ 11. Causa de muerte no obstétrica: Causa básica _________ Causa directa ________
DIRECCION DE GARANTIA AL ACCESO DE LOS SERVICIOS DE SALUD
DEPARTAMENTO MEDICINA PREVENTIVA SECCION SALUD DE LA MUJER
Sistema Nacional de Evaluación de la Mortalidad Materna Instructivo Instrumento N° 3 Recolección de información para el estudio de Muertes Maternas
Revisado y actualizado por: Comisión Nacional de Mortalidad Materna
Costa Rica 2001
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I. ATENCION PRENATAL 9 Antecedentes patológicos personales y socioculturales Marque con una x en cada columna, la presencia del dato en el expediente clínico 9 Antecedentes Obstétricos En los espacios consignados debe llenarse con números, no con letras. Ejemplo: Gesta: 3 9 Periodo intergenésico: Es el espacio (tiempo) que existe entre la terminación del último embarazo y el actual. 9 Embarazo actual: Peso anterior: Significa el peso corporal de la usuaria antes de quedar embarazada Número de consultas: Total de consultas para control prenatal que ha tenido durante el embarazo 9 Exámenes de laboratorio: Toda mujer embarazada debe ser tamizada por HIV previo consentimiento firmado. 9 Ganancia de peso: Insuficiente: Ganancia de peso mensual por debajo de 1 Kilo Adecuado: Ganancia de peso por mes de 1 a 2 Kilos Sobrepeso: Ganancia de peso mensual por encima de los 2 kilos 9 Identificación de factores de riesgo: Factor de riesgo: Es aquella condición o trastorno que se encuentra latente o presente y que puede poner en riesgo la vida de la madre o el niño (a). Ejemplo: Hipertensión arterial. Clasificación del riesgo: Se realiza en base a factores de riesgo detectados: es dinámico. Los hay de dos tipos: Alto riesgo: Ejemplo: embarazada más cardiopatía Bajo riesgo: la que no tiene factores de riesgo evidente 9 Atenciones en cada consulta: Marque con una x en cada columna, la presencia del dato en el expediente clínico. Examen obstétrico: Incluye las maniobras de Leopold y el examen vaginal Antecedentes obstétricos: Llenar con números: no con letras.
15 II. ATENCION DURANTE EL PARTO 9 Tratamiento médico anote si se administraron o no medicamentos y cuales 9 Tratamiento quirúrgico: Anote si se le practicó alguna cirugía a la fallecida, ejemplo: legrado Uterino.
III.
ATENCION DEL POSPARTO O POSABORTO HOSPITALARIO. 9 Posparto hospitalario: Es el periodo comprendido entre la finalización del parto y el momento del egreso de la paciente. 9 Posparto ambulatorio: Es el espacio comprendido entre el egreso hospitalario y los cuarenta días después del parto.