Infecciones del SN en la edad escolar.

BIOPATOLOGÍA DE LA EDAD ESCOLAR Maestro de Educación Especial (tercer curso)

Documentos para Clase

Profa. Dra. María José Martínez Segura Departamento de Métodos de Investigación y Diagnóstico en Educación Facultad de Educación

María José Martínez Segura

Universidad de Murcia

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Infecciones del SN en la edad escolar.

Infecciones del Sistema Nervioso en la edad escolar: Meningitis y Encefalitis ÍNDICE. Índice. 1.- Meningitis. 1.1. Signos clínicos del síndrome meníngeo. 1.2. Tipos de meningitis. 1.2.1. Meningitis purulentas o bacterianas. 1.2.2. Meningitis linfocitarias de líquido claro 1.3. Contagio y evolución. 1.4. Medidas preventivas.

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2.- Encefalitis. 2.1 Clasificación y tipos. 2.1.1. Encefalitis víricas. 2.1.2. Encefalitis no víricas.

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3. Fuentes documentales.

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ENFERMEDADES INFLAMATORIAS E INFECCIOSAS DEL SISTEMA NERVIOSO Y LAS MENINGES

1.- Meningitis. La meningitis es una enfermedad infecciosa que afecta a todas las edades aunque con mayor incidencia en la edad infantil. El término meningitis hace referencia a las inflamaciones agudas de carácter infeccioso que afectan a las meninges, principalmente a las blandas piamadre y aracnoides. Desde un punto de vista etiológico, las meningitis son principalmente de dos tipos: Meningitis purulentas o bacterianas, con un líquido cefalorraquídeo turbio o purulento, y meningitis linfocitarias (víricas y tuberculosas), con un líquido claro. No se incluyen en las meningitis los llamados meningismos, que pueden presentarse en procesos no infecciosos como en ciertos estados tóxicos exógenos (plomo, alcohol, óxido de carbono, etc.) o endógenos (acidosis, etc.) y los meningismos por insolación. También en ciertas enfermedades graves (influenza, pulmonía, malaria, etc), sobre todo en los niños, puede hacerse presente un síndrome meníngeo atenuado (los mismo signos clínicos pero menos graves y de resolución más rápida), sin que el líquido cefalorraquídeo presente contaminación infecciosa. 1.1. SIGNOS CLINICOS DEL SINDROME MENINGEO. Las personas con meningitis se sienten súbitamente muy enfermas. La enfermedad se puede desarrollar en uno o dos días, pero puede progresar rápidamente en cuestión de horas. Los síntomas, en niños (mayores de un año) y adultos pueden ser muy variados: fuertes dolores de cabeza, fiebre alta, vómitos, sensibilidad a las luces brillantes, rigidez en el cuello, dolores en las articulaciones, somnolencia o confusión, etc. Pero en todas las formas de meningitis se produce clínicamente un cuadro de meningismo o síndrome meníngeo, cuyos elementos clínicos fundamentales son las cefaleas y las contracturas:

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La cefalea es un síntoma constante y precoz. El paciente la describe como un dolor intenso, difuso y permanente, que aumenta con los movimientos y los ruidos. Junto a ella aparecen vómitos, raquialgias (dolores en la columna vertebral), hipersensibilidad a cualquier estímulo (fotofobia), etc. Respecto a las contracturas, hay que examinar la existencia de: 1.- Rigidez de nuca: se manifiesta por la resistencia que presenta el enfermo a los movimientos pasivos de la cabeza hacia adelante y a los lados. Si el examinador flexiona la nuca del paciente en decúbito supino, hacia el esternón, se produce una resistencia dolorosa. La contracción de los músculos dorsales provoca a menudo la posición de opistótonos que impide la flexión del cuerpo hacia adelante. 2.- Signo de Kernig: el enfermo presenta dolor si, en decúbito supino, extendemos pasivamente la rodilla estando flexionada la cadera. La extensión de la pierna sobre el muslo queda limitada por una resistencia dolorosa. Si se le pide que se incorpore, lo hace flexionando las rodillas. En el signo de Kernig el fenómeno fundamental es la imposibilidad de seguir manteniendo la pierna extendida y, por lo tanto, la flexión forzada de la rodilla a partir de un cierto nivel. 3.- Signo de Brudzinski: al flexionar con una mano la nuca del enfermo hacia delante, se produce una flexión involuntaria y rápida de ambos miembros inferiores, cuya resistencia se valora colocando la otra mano sobre las rodillas. En los casos de gran irritación meníngea se produce un espasmo flexor generalizado de las extremidades, con gran contractura de la nuca y los opistótonos, como se denomina la actitud de plegamiento en gatillo. Otros signos clínicos frecuentes en el síndrome meníngeo son las alteraciones en el nivel de conciencia. Pueden aparecer convulsiones generalizadas, sobre todo en niños y adolescentes, así como trastornos vegetativos como bradicardia (enlentecimiento del ritmo cardíaco), bradipnea (enlentecimiento del ritmo respiratorio), etc. Cuando se afecta la base del encéfalo (lo que ocurre con mayor frecuencia en las meningitis tuberculosas que en las purulentas) pueden aparecer síntomas irritativos o paralíticos de los nervios craneales. El nervio que más se afecta es el motor ocular externo, cuya paresia origina una diplopía (visión doble). Por su parte, cuando se afecta la convexidad encefálica, se producen los síntomas de afectación cortical, tales como contracturas, convulsiones, mono o hemiplejías y con participación piramidal y presencia de signo de Babinski (refle-

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jo plantar en extensión, que constituye uno de los síntomas más seguros de lesión piramidal después de los 12 meses de edad). La parálisis del vago puede originar una clara taquicardia. La sospecha clínica de una meningitis tiene que confirmarse rápidamente mediante el estudio del líquido cefalorraquídeo, que tiene un valor definitivo. Se obtiene mediante punción lumbar, entre las vértebras L4 y L5. El primer síntoma es la elevada presión con que sale el líquido. Éste será purulento en las meningitis bacterianas, amarillento en las tuberculosas y claro en las víricas. Síntomas de Meningitis Más frecuentes − − − − − −

Fiebre. Dolor de cabeza. Rigidez de nuca. Congestión nasal. Vómitos. Malestar al mirar la luz.

Más peligrosos − Adormecimiento y postración. − Presencia de manchas en la piel. − Convulsiones. − Dolores musculares generalizados. − Posible diarrea. − Respiración acelerada.

1.2. TIPOS DE MENINGITIS. 1.2.1) Meningitis purulentas o bacterianas. Suelen ser de presentación brusca, con temperaturas elevadas, cefalgia violenta y rigidez de nuca, salvo en los casos seniles o insuficientemente tratados con antibióticos que suelen tener un inicio subrepticio. Desde el punto de vista etiológico la meningitis purulenta o bacteriana tiene una forma primaria muy típica que es la meningitis meningocócica. Otras veces las meningitis se producen en las infecciones bacterianas que provocan metástasis infecciosas a través de la sangre en las meninges: a este grupo pertenecen las meningitis neumocócicas, las provocadas por el Hemophilus influenzae (germen determinante de las complicaciones gripales, sobre todo pulmonares y meníngeas) y por el estafilococo dorado y el estreptococo. En otras ocasiones la meningitis surge por contigüidad en procesos bacterianos supurados, sobre todo otorrinofaringológicos, fracturas de la base del cráneo o supuraciones cutáneas faciales.

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El cuadro clínico suele ser de comienzo brusco, siendo los síntomas clínicos más característicos la rigidez de nuca y los signos de Kernig y Brudzinski. A veces la sintomatología meníngea queda enmascarada en la sepsis inicial que la provoca, predominando los síntomas de esta última. En la iniciación se suele presentar cefalea intensísima de tipo progresivo, vómitos, seguidos de estupor y a veces delirio, todo ello unido a un aumento muy manifiesto de la temperatura. En los casos fulminantes como ocurre en algunas meningitis meningocócicas, el enfermo puede sucumbir durante las primeras 24 horas. La fiebre es muy elevada y se acompaña de escalofríos. El pulso, aunque taquicárdico, no está en relación con la temperatura (bradicardia por estímulo vagal). En las formas meningocócicas no es raro observar la presencia de petequias (pequeñas erupciones cutáneas no mayores del tamaño de una lenteja y producidas por minúsculas hemorragias) y púrpuras (hemorragias cutáneas no traumáticas) en la piel. 1.2.2) Meningitis linfocitarias de líquido claro. Pertenecen a dos grupos fundamentales, las meningitis tuberculosas y las meningitis víricas. El diagnóstico etiológico de las primeras suele ser relativamente fácil, mientras que el de las víricas es más difícil y laborioso. La meningitis tuberculosa es una enfermedad importante puesto que hasta hace relativamente pocos años era siempre mortal. Está provocada por la diseminación, a través de la sangre, de los bacilos tuberculosos a partir de un foco a distancia, habitualmente en los riñones, en los ganglios linfáticos, peritraqueales, peribronquiales y mesentéricos (peritoneales). Es típica en la infancia, sobre todo hasta los 5 años. Su comienzo es subrepticio, insidioso, con malestar general vago, astenia (cansancio, malestar general, apatía, poca vitalidad, indiferencia, etc.), fiebre ligera, somnolencia, tos. Puede confundirse con una gripe pero llama la atención el inicio de una cefalea, con algún vómito y a veces alguna convulsión inicial. Muchas veces durante las primeras semanas, la fiebre se ve aliviada por los antibióticos administrados. Un dato muy precoz de la meningitis tuberculosa es la afectación del nervio craneal motor ocular externo que provoca una diplopía, manifestando el enfermo que ve doble. En todo niño, María José Martínez Segura

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con cefalgia ligera, febrícula, mal estado general, que presenta una diplopía hay que pensar en el inicio de una meningitis tuberculosa. A medida que avanza la enfermedad aparecen los síntomas propios del meningismo, comunes a las otras formas de meningitis: rigidez de nuca, opistótonos, etc. En el grupo de meningitis víricas se incluyen las meningitis que antiguamente se clasificaban de asépticas o abacterianas, cuando en realidad son infecciones provocadas por virus. Las asépticas no son tales meningitis, sino meningismos alérgicos o reactivos que no dejan secuelas, provocados por traumatismos, insolaciones, tóxicos, vacunaciones, etc. La meningitis virica es la forma más común de meningitis. Se trata de una enfermedad grave, pero raramente fatal en personas con un sistema inmune normal. El cuadro agudo tiene una duración de 7 a 10 días. Las secuelas consistentes en debilidad, espasmo muscular, insomnio y cambio de personalidad pueden durar hasta un año, pero la recuperación es generalmente completa. El tratamiento de las meningitis víricas linfocitarias es puramente sintomático, por no existir un antibiótico capaz de detener la enfermedad, que por otra parte suele ser benigna en la mayoría de los casos. Se recomienda reposo en cama, dieta ligera, procurando hidratar al enfermo convenientemente, aspirina para las mialgias (dolores musculares) y la fiebre, goteo endovenoso cuando hay vómitos, etc. 1.3. CONTAGIO Y EVOLUCIÓN: La infección se transmite por las secreciones nasales, saliva y por el aire contaminado por estornudos o toses. Esto implica que el contacto debe ser cercano para que se pueda transmitir. Se considera “contacto” a las personas que viven y duermen con el enfermo o permanecen cinco horas o más dentro de un recinto con él. Así, se consideran factores de riesgo de contraer la enfermedad a los siguientes: − Hacinamiento en viviendas, escuelas, sitios laborales, etc. − Los estados de deficiencia inmunitaria (“bajas defensas”). − Dormir bajo el mismo techo, compartir habitación o permanecer por cinco horas o más en un recinto cerrado con el enfermo. − Las infecciones respiratorias por virus provocan estados de deficiencia inmunitaria, por lo que aumentan el riesgo de contraer estas enfermedades.

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La infección se desarrolla de los 2 a los 10 días del contacto con el enfermo, apareciendo los primeros síntomas que generan la necesidad de tratarse antes de las 24-36 horas, en este periodo la enfermedad puede ser fatal. Si en el periodo de incubación de 10 días no aparece la enfermedad, ya es poco probable que se desarrolle la misma. Se considera como epidemia de meningitis (grupo C) cuando en una duración de tres meses la prevalencia total es de más de 10 casos por 100.000 habitantes. En estos casos se recomienda la vacunación generalizada. La meningitis afecta principalmente a los niños menores de 5 años. Para evitar secuelas (como sordera total o parcial) es fundamental tratar a tiempo la enfermedad. Por otra parte, con tratamiento adecuado, la enfermedad tiene actualmente una letalidad baja (alrededor de un 6%). 1.4. MEDIDAS PREVENTIVAS: La vacunación se convierte en la primera medida preventiva, aunque dependiendo de la edad del sujeto esta tendrá una mayor o menor duración. En niños menores de 4 años la protección es más baja que en mayores y adultos, y esta protección puede llegar hasta los tres y cinco años posteriores a la vacunación. Existe vacuna específica para el Meningococo C y una vacuna combinada para serogrupos A y C. Ambas están recomendadas como medidas de control en caso de brotes epidémicos producidos por estos grupos. No se recomiendan como medida de prevención de la población general, dado que ofrecen escasa protección a los menores de 2 años, a la corta duración de la inmunidad que ofrecen y al escaso efecto de refuerzo de la revacunación. La aplicación de estas vacunas dependerá de la evaluación realizada por las autoridades sanitarias en cada situación de brote y la determinación de la eficacia de las diferentes medidas de control. Para las enfermedades producidas por la meningitis B no se cuenta aún con vacuna eficaz. También existen medidas profilácticas de tipo químico, que se deben administrar en los casos de personas que han estado en contacto con enfermos. En el caso de contacto con enfermos, que hayan contraído la meningitis, se recomienda: lavado frecuente y cuidadoso de las manos; uso de guantes; no compartir cubiertos, utensilios u objetos con las personas enfermas; desinfectar con agua y cloro las superficies y objetos que hayan tenido contacto con el paciente.

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Por último, añadir que mejorar la higiene disminuye la extensión de una posible epidemia. Además se debe usar pañuelos desechables para cubrir la tos o estornudos de posibles afectados. Para prevenir la enfermedad se recomienda:
Mantener un buen estado de salud.
Mantener un buen estado de higiene bucal y personal.
Mantener una buen higiene de los espacios (hogar, escuelas…).
Lavarse las manos frecuentemente.
Cubrirse la boca y la nariz al toser y estornudar.
Evitar el intercambio de saliva a través de juguetes u otros utensilios que los niños se puedan llevar a la boca.
Mantener la temperatura corporal adecuada, evitando enfriamientos y resfriados.
Evitar permanecer en lugares hacinados y mal ventilados

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2.- Encefalitis. Se denomina encefalitis a las reacciones inflamatorias no supuradas, más o menos extensas del encéfalo con o sin participación medular, que se producen frente a una agente vivo identificado o sin identificar. Se excluyen, por tanto, del grupo de las encefalitis los procesos supurados localizados (abcesos cerebrales). Las encefalitis pueden ser sintomáticas, reflejo de un proceso más amplio en el que la encefalitis es sólo un síntoma más de la enfermedad; o idiopáticas, en las que la encefalopatía se presenta como el cuadro más importante. Son enfermedades relativamente raras e inespecíficas. Provocan lesiones en el tejido neuronal que van desde los procesos necrotizantes con edema y degeneración, hasta los fenómenos de desmielinización difusa y perivascular, entre otras. Cuando el foco inflamatorio se reabsorbe, pueden quedar secuelas atróficas cicatriciales con gliosis y pérdida de sustancia cerebral. 2.1. CLASIFICACION Y TIPOS. Existen distintos criterios para clasificar las encefalitis: • Según la zona en que predominan las lesiones, las encefalitis se clasifican en polioencefalitis cuando predominan en la sustancia gris y leucoencefalitis cuando las lesiones predominan en la sustancia blanca. • Según la edad en que se presentan, hablamos de encefalitis infantiles (sobre todo la postvacunal y la sarampionosa) y de adultos. • Según su evolución e intensidad de sus síntomas, las encefalitis pueden ser asintomáticas, con leves episodios de cefaleas y fiebre y ligerísima sintomatología nerviosa (diplopía, vértigos o parestesias), o abortivas, con fenómenos nerviosos algo más aparentes (cefalea, fiebre, rigidez de nuca). Las encefalitis pueden presentarse en formas agudas, entre las que destacan las formas fulminantes, que evolucionan rápidamente hacia el coma y la muerte; formas subagudas, de difícil regresión total; y formas crónicas, con frecuentes demencias iniciales y participación, más o menos intensa, de los síntomas nerviosos. Las encefalitis agudas son infecciones no supuradas del parénquima cerebral, generalmente también con participación meníngea, cuya incidencia se sitúa próxima al 8/100.000 personas/año, con mayor afectación de varones entre los 5 y 9 años de edad.

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Cualquier agente puede agredir al encéfalo originando un cuadro de encefalitis, pero en la práctica habitual son los agentes vivos, especialmente los virus, los más frecuentemente implicados. Por el agente etiológico, las encefalitis pueden ser originadas por dos grandes grupos de gérmenes: los virus y los gérmenes de las enfermedades infecciosas no víricas. 2.1.1) Encefalitis víricas. En Europa la mayoría de las encefalitis son esporádicas y se presentan acompañando a infecciones como la parotiditis, el sarampión, rubéola, varicela…, siendo de particular interés la originada por el herpes simple. Son con mucho las más frecuentes. En todas ellas se presentan, con más o menos intensidad, fiebre, cefalea, rigidez de nuca, agitación psicomotriz, desorientación, crisis epileptoides y signos de afectación neurológica focal. Además acompañan los síntomas propios de la enfermedad que ha dado origen a la encefalitis. En nuestro ambiente las encefalitis víricas más corrientes son: • Encefalitis gripal. • Encefalitis urliana o parotídica. • Encefalitis sarampionosa. • Encefalitis del herpes simple. • Encefalitis postvacunal. No existe tratamiento específico de los procesos víricos encefálicos. Por ello el tratamiento es sintomático. El mejor tratamiento de las encefalitis consiste en las medidas profilácticas, como las vacunaciones, y en el tratamiento adecuado de las enfermedades víricas que las originan. 2.1.2) Encefalitis no víricas. Numerosas enfermedades originadas por distintos agentes patógenos como bacterias, espiroquetas, protozoos, hongos, etc., pueden producir encefalitis. En algunos casos la afectación encefálica constituye el cuadro predominante (toxoplasmosis infantil), mientras que en otras ocasiones aparece como una complicación en el curso de la enfermedad. Las más importantes son las originadas por la tos ferina, la escarlatina y la toxoplasmosis. El tratamiento de todas estas formas de encefalitis es el mismo de la enfermedad que la origina, junto con tratamiento sintomático.

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3. FUENTES DOCUMENTALES. HUTTENLOCHER, P.R. (1991). Sistema nervioso. En R.E. Behrman y V.C. Vaughan (Eds.). Nelson. Tratado de Pediatría (13ª Ed., págs. 1375-1437). Madrid: Interamericana / McGraw-Hill. OLIVÉ, J.M. Y MASANA, L. (1989). Neurología. (Enfermedades infecciosas del SNC, págs. 57-72) Bardelona: Salvat. PALENCIA, R. (2000). Infecciones del Sistema Nervioso. Meningitis y Encefalitis. (pp. 187-202). En AA.VV. Neurología Pediátrica. Madrid: ERGON. PALOMEQUE, A. (1990). Meningitis asepticas y encefalitis. En M. Cruz (Dir.). Tratado de pediatría. Tomo II (6ª Ed., págs. 1676-1687). Barcelona: Espaxs. PALOMEQUE, A. (1990). Meningitis bacterianas. En M. Cruz (Dir.). Tratado de pediatría. Tomo II (6ª Ed., págs. 1688-1695). Barcelona: Espaxs.

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