Dolor glandular. Dolor postquirúrgico. Dolor yatrogénico. Dolor referido.

inflamatorias , infecciosas y de bloqueos de las estructuras ductales, asociadas con problemas de sialolitiasis, tumores o traumas. Normalmente aumenta el nive l del dolor cuando la glándula es estimulada a aumentar su produc­ ción salival, como pasa durante la masticación de alimentos. Con la excepción del mucocele (propio de las glándulas menores), el signo más frecuente de los problemas inflamatorios y obstructivos de las glándulas salivales es el dolor.

Al hablar de sialoadenitis, nos referimos a la infla­ mación de las glándulas salivales . Ésta se caracte­ riza por una tumefacción dolorosa de la glándula afectada. La sialoadenitis puede tener un origen infeccioso, por irradiación , obstructivo, o necro­ sante.

Dr. Eduardo Padrós Serrat

Dolor glandular. Algunas alteraciones a nivel de las glándu las sali­ vales pueden producir un dolor de tipo somático profundo, visceral, con un alto umbral de estimu­ lación. Las características del dolor glandular se resumen en la siguie nte tabla (modificada de Peñarrocha). El dolor que se o rigina a nivel de las glándul as salivales puede ser el acompañante de alteraciones

En las denominadas sialoadenitis vúicas, la parótida es la glándula más afectada. Cuando este es e l caso, nos solemos encontrar con una afectació n bilateral: primero se afecta una glándu la, y trans­ curridos 1 a 6 días puede afectarse la otra. Aumenta su tamaño, y se describen tres puntos dolorosos: a nivel de la articulación temporomandibular, a nivel preauricular, ya nivel mastoideo. En un 80% de casos, las sialoadenitis bacterianas agudas son unilatera les, y se inician con un d o lor súbito e n el ángulo mandibular, que aumenta con los movi­ mientos mandibulares de apel1ura y cierre . Las concreciones anormales que se forman en e l

FORMA DE PRESENTACION

Aguda

EDAD

Cualquiera

LOCAL1ZACIÓN

Imprecisa en general

FRECUENCIA

Contínua. Dolor ·recurrente.

DURACIÓN

Días-Semanas

CARÁCTER

Opresivo

INTENSIDAD

Moderada

UMBRAL DE ESTIMULACIÓN

Alto

GRADACION DE LA INTENSIDAD

No escalonada

INTENSIFICACIÓN

Con la masticación, ya que se acompaña de salivación

",: "

IRRADIACIÓN

Sí

SíNTOMAS ACOMPAÑANTES

Tumefacción glandular

PATRÓN DIARIO

Diurno

Dolor facial

parénquima o a nivel de los conductos de glándulas salivales mayores o menores reciben el nombre de sialolitos. La obstrucción de la secreción salival por un cálculo produce la tumefacción de la'glándula yapari­ ción de dolor, que más tarde puede llegar a sobrein­ fectarse.

Cuando a nivel peIiféllco se establece una lesión tisular, se activan los mediadores de la inflamación, que des­ encadenarán los síntomas, entre los que se encuentra el dolor. Entre esos mediadores celulares destacan, por su importante papel en la inflamación, las aminas vasoactivas Chistamina y serotonina), los metabolitos que derivan del ácido araquidónico (prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos y leucotrienos), sustancias linfocitarias, y el factor activador de las plaquetas. Los factores más importantes que inciden en la aparición del dolor tras la cirugía bucal son los que ocasionan un mayor grado de lesión tisular, y por ende de infla­ mación. Por definición, el dolor postquirúrgico aparece justo después de cesar el efecto anestésico, y se estabiliza en un máximo durante el primer día. En función del grado de inflamación, el segundo y tercer día pueden ser los de mayor dolor. Cuando éste aparece tras las primeras 24 horas o aumenta en los días siguientes habla de dolor postquirúrgico tardío, que siempre causado por alguna de las complicaciones más habitua­ les: infección , alveolitis, hemorragia o lesión neural.

En ocasiones, la obstrucción del conducto de alguna glándula salival, provoca episodios de dolor.

Existen dos tipos de manifestaciones clínicas en la sialolitiasis: la sialodoquitis, producida por la inflamación del conducto donde se halla el cálculo; y las derivadas de la inflamación de la glándula que sufre la presencia de un cálculo en su camino de excreción (sialoadenitis). El cólico salival es el conjunto de síntomas de instaura­ ción brusca, con dolor exacerbado, que puede aparecer de forma simultánea, antes o después de la hinchazón. La radiografía simple suele confirmar el diagnóstico de litiasis, ya que cerca de un 80% de los cálculos son radioopacos, aunque si el resultado radiológico es negativo no se excluye el diagnóstico, ya que también hay cálculos invisibles en la radiografía. Uno de los métodos más precisos para el diagnóstico es la tomografía computerizada. También puede ayudar en el diagnóstico la sialografía. Las litiasis son más frecu entes en la glándula submaxilar (90%), y menos en las parótidas (10%).

Dolor postquirurgico. El dolor postquirúrgico se produce pIincipalmente como respuesta a la lesión tisular y a los fenómenos reparativos que el organismo pone en marcha tras un acto quirúr­ gico, y se relaciona en gran medida con los procesos inflamatorios que pueden desencadenarse, y que oca­ sionan, además del dolor, edema, aumento de la tem­ peratura local, rubor y cierto grado de impotencia fun­ cional. El dolor postquirúrgico agudo sobreviene como conse­ cuencia a la estimulación nociceptiva que resulta de la agresión quirúrgica , la distensión ligamentosa , los es­ pasmos musculares, lesiones nerviosas y demás situa­ ciones relacionadas con actos operatoIios.

Entre los factores relacionados con el dolor postopera­ torio, hay que recordar la edad del paciente, el grado de dificultad de la cirugía, el tiempo total de la inter­ vención, la experiencia del cirujano, el tiempo total de ostectomía, la cuantía del despegamiento mucopeIióstico, el grado de ansiedad del paciente, el tabaquismo, y la administración no pautada de analgésicos. En algunos casos también puede haber dolor tras la intervención quirúrgica para colocar implantes. Este será el tema de un próximo monográfico de esta serie. A veces, el postoperatorio de intervenciones de cirugía puede dar lugar a molestias o dolor de diversa intensidad según el caso.

Dolor en extracciones.

La cirugía del tercer Molar.

No rm a lm e nte las exodoncias más re lacionad as con dolor facial son las del tercer molar. Existe n tres fac to res que juega n un pape l impo rtante en el mecanismo patogénico de la evolución del corda l y del proceso dolo roso asociado: • El factor mecánico se justifica por la falta de espacio . • El fac to r infeccioso , por la infección d el espacio pe ricoronario al ponerse en contacto con la cavidad buca l. • El fac tor neurológico, en el que se p one e n acció n el trigémino con su gran manifestació n reflexógena. Todo esto p roduce una serie de "accide ntes", como afirman Calatrava y Donado: Accidentes infecciosos • Periocoronaritis aguda ognesti va o severa • Periodontitis aguda supurada. • Periocoronaritis cró nica • Esto matitis • Ulceración re tromolar • Faringitis unilaterales • Ade nitis • Adenofle món • Celulitis • Oste itis • Sinusitis • Trombofle bitis craneofaciales. - Accidentes mecánicos • Denta rios (lisis, desplazamie ntos .. .) • Mucosos (ulce racio nes, decúbitos.. .) • Óseos (fracturas, lisis ...) • Articulares (dolores en la ATM) tccidentes reflejos • Alte rac io nes se nsitivas (alg ias facia le s, ne ura lg ias secundarias, ...) • Alteracio nes motoras (parálisis faciales, trasto rnos de la musculatura ocular.. .) • Alte raciones trófica s (placas de pel ada , zonas erite­ matosas, .. .) - Accidentes tumorales • Granulo mas marginales anteriores y poste rio res • Quistes pericoronarios • Quistes laterode ntarios • Ameloblastomas . Por sus peculiares características anatómicas e implica­ ciones patogénicas, la cirugía del tercer molar fácilmente provocará dolo r. La amplia inervació n de la regió n, espec ia lme nte e n e l cordal infe rio r, será una fu e nte impo rtante en la producción del proceso doloroso. Segú n Laskin, la mayor parte de los te rceros mo lares aca ban presenta ndo algún tipo de pato logía.

Radiografías de inclus io nes dentarias qu e requ iere n exodoncia quirúrgica y legrado del absceso o qu iste. A veces también puede aparecer en el posrope rato rio dolor leve o moderado, controlable normalmente sin problemas con an algés icos como e l paracetamol sólo o en combinac ió n con code ína.

A veces se encuentra un do lor postope rato ri o tardío qu e está causa do por un a alveolitis seca . Se ría una complicación local, caracterizada por un intenso dolor irradiado hacia el pabellón auricular, y que au menta a los pocos días , cuando parece qu e la sintomato logía dolorosa de bería haber desaparecido. El mej o r tratamie nto es, obv ia mente, la prevenc ión (correcta técnica quirúrgica , higie ne p osto perato ria, irrigación amplia con suero fisiológico o salino, solucio­ nes desinfectantes.. ') Como tratamiento sinto mático se utili za n princ ipa lmente l os fá rm acos antité rmicos, incluyendo los salicilatos y especialmente el paracetamol asociado, o no , a codeína.

Dolor yatrogénico. Determinadas manio bras terapéuticas pueden ocasionar lesiones de tipo yatrogénico en el paciente , ya sea por actu aciones llevadas a cabo po r e l profesio nal o p or actuaciones que lleva a cabo e l pro pio paciente e n su boca . En estas actuaciones, sin duda, la manifestació n más frecuente es el dolo r. Así, una prótesis mal ajustada puede causar úlceras por decúbito acompañadas de do lor; una obturació n q ue deje un ángulo afilado puede ca usa r molestias o dolo r en la lengua y mejillas, o iocluso glosodinia; una endo­ doncia mal obturada o en la que no se han instrumen­ tado co rrec ta me nte todos los condu ctos, pu ede d ar lugar también a dolores en un posto perato rio inmediato o a medio plazo ; un tratamiento radiote rapéutico p ro­ longado en patología mucosa de cabeza y cuello puede tam bién provocar dolor como efecto yatrogénico; etc.

Dolor facial

Dolor referido. Determinadas estructuras craneofadales pueden provocar sintomatología de dolor facial en zonas relativamente distantes de su localización anatómica. Así, la otalgia, por ejemplo, como síntoma, puede ser de origen pri­ mario (causada por otitis externa, miringitis, impacto de cerumen, hemotímpano, forúnculos, etc. ..) pero tam­ bién puede ser causada por un problema en otros lu­ gares: en la región orofadal pueden dar este tipo de SÍNTOMA OTOLOGlA REFERIDA

CAUSA Región Orofacial:

• • • • •

Superficies radiculares expuestas Pulpitis o necrosis pulpar Infección perla pical Wección periocIontal (superficial o profunda) Dientes no erupcionados o incluídos/ impactados • Aparatología mal ajustada. • Reciente ajuste de alambres (en tratarrúentos de ortodoncia) • Infección herpética primaria o recurrente • Herpes zóster agudo • Estomatitis aftosa recurrente • Problemas mucocutáneos (como ellíquem plano) • Lengua geográfica • Síndrome de boca o lengua ardiente. Glosodinia • Sinusitis maxilar • Infecciones nasales • Parotiditis

Faringe y zonas vecinas: • Procesos inflamatorios en la hipo, oro o nasofaringe • Tonsilitis y absceso peritonsilar • Dolor post-tonsilectomia • Síndrome de Eagle

dolor superficies radiculares expuestas, pulpitis o necrosis pulpar, infecciones periapicales, infecciones periodon­ tales, dientes ímpactados, oclusión traumática, aparatos mal ajustados, parotiditis; o incluso problemas a nivel faríngeo, laríngeo, o esofágico, entre otros orígenes. En la siguiente tabla se esquematizan los dolores refe­ ridos más importantes en el área orofacial, y la región donde puede localizarse el origen (modificada de Oke­ son).

SL'ITONlA

CAUSA

DOLOR

• Cefalea tensional (incluyendo cefalea cervicogénica) • Problemas de ATM • Cefaleas en racimo • Neuralgia paranigeminal de Reeder • Enfermedad carotidea isquémica o inflamatoria • Malformación arteriovenosa • Aneurisma intracraneal • Arteritis de la temporal • Estimulaeión dolorosa del par craneano V, IX, X, C1 o C2. • Enfermedades de los senos paranasales. • Neuralgia del nigémino • Neoplasias intracraneales • Neoplasias de los senos paranasales y de la nasofaringe.

OCULAR

REFERIDO

DOLOR PERICULAR U

ORBITARIO REFERIDO

Laringe y esófago:

• • • • •

Laringitis Pericondritis o condritis Artritis de la articulación cricoaritenoidea Hernia de hiato !nkcción o cuerpo extraño esofágico

Otras fuentes:

• Tracción o inflamación en el aporte sanguíneo cerebrovascular. • Tiroiditis • Angina • Aneurisma de grandes vasos.

DOLOR NASAL

REFERIDO

• Enfermedades dentales:

- Patología periapical . - Patología periodontal • Cuerpos extraños • Otalgia • Sinusitis aguda • Sinusitis crónica

DOLOR REFERIDO EN OTROS LUGARES

Cefdlea refractaria y desequilibrio muscular Neuritis óptica Hemorragia omitaria Celulitis omitaria o absceso orbitario Pseudotumor inflamatorio orbitario Escleritis posterior Fisuritis omitaria supedor (síndrome de Tolosa-Hunt) • Oftalmoplejia dolorosa: +Aneurisma de la arteda comunicante postedor +Diabetes mellitus • Neoplasia: +Neoplasia omitaria prima!ia +Carcinoma nasofaríngeo +Tumor maligno de la glandula lagrimal +Tumor omitario metastásico • • • • • • •

El dolor en garganta, columna cervical, boca etc. puede tener orígenes muy diversos.

Gelocatil

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Puntos Trigger. Los puntos "trigger" o puntos gatillo, o lugares cuya estimu lación produce sintomatología dolorosa en lugares apartados del estímulo, son relativamente frec uentes en el área mofacia!. En la figura inferior aparece una esquema­ tización de los más importantes.

POS'I'ERlOR D1G'ASTRIC

. - ,a de los puntos "trigger" o gatillo más frecuentes en la extremidad cefálica.

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1992, Ed. Jims. (2). Peñarrocha M, Bagan]V, Peñarrocha MA, Oltra Mj. Dolororofadal: Diagnóstico diferencial. Rev Actua Odontoestomatol Esp 1994; 434:37-54. (3). Olmedo MV et al. Estudio del dolor postextracción. Características y medición. (4). Lom hardía E, González M, Junquera Lm, Ge ner M. Estudio del dolor postoperatorio habito tras la extracción de terceros molares inferiores (1). Rev Esp Cir O ral Maxilofac 1989; 11:98-101. ('5) . Gold berg H , Ne mari ch F, Marco P. Complications after mandibular third molar surgery: a statístical analysis of consecutive procedures in praclice. J Am Dent Assoc 1985; 11 :277-9. (6). Peñarrocha M. Dolor orofacial: Etiología, diagnóstico y tratamiento. Barcelona 1997, Ed. Masson-Salvat. (7). Okeson JP: Orofacial pain: Guidelines for assessment, diagnosis and management. Chicago 1996, Quintessence Books. (8). Bascones A; Manso F]. Dolor orofacial: Diagnóstico y tratamiento. Madri d 1997, Ediciones Avances. (9). Garcia R. Et al. Efecto radiopro­ tector del ácido ascó¡'bico en estructuras orales en pacientes con cancer de cabeza y cuello. Av Odontoestomatol 1989, 5(7):469-72. (0). Bernal M, Rühl GK . Derma­ tofibrosarcoma protuberans oftbe face. A case re porto Laryngorh inootologie 1991 , 70(1):45-7.

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Nombre del medicamento: Gelocatil Codeina. Composición cualitativa ycuantitativa: Por comprimido: Paracetamol (D.C.I.), 325 mg; Codeina Fosfato Hemidrato 15 mg; excipiente C.S. Forma farmacéutica: Comprimidos. Datos clinicos: Indicaciones terapéuticas: Tratamiento sintomático del dolor de cualqUier etiología de intensidad moderada: dolores postoperatorios y del post-parto. dolores reumáticos, lumbago, tortícolis, ciáticas, neuralgias, dolores musculares, dolores de la menstruación, cefaleas, odontalgias, dolores provocados por procesos neoplásicos. Estados febriles. Posología y forma de administración: La posologia debe ajustarse ala intensidad de los sintomas dolorosos y a la respuesta del paciente, pudiéndose reducir la dosificación a medida que vaya desapareCiendo la sintomatologia. Adultos y niños mayores de 12 años: La dosis recomendada es de 1 a 2 comprimidos por toma cada 4 a 6 horas. No exceder de los 12 comprimidos al día. En caso de insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina