DOCENCIA, INVESTIGACIÓN Y CLÍNICA EN TERAPIA MANUAL, PUNCIÓN SECA, EJERCICIO TERAPÉUTICO Y EDUCACIÓN EN DOLOR

DOLOR LUMBAR CRÓNICO Y SUS MECANISMOS Gustavo Plaza Manzano • Fisioterapeuta • Facultad de Medicina • Universidad Complutense de Madrid •

Vamos a hablar de…

…dolor lumbar § …la importancia de los cambios en la excitabilidad de los sistemas del dolor § …la importancia de los cambios sensitivo-motores §

Dolor Lumbar

International Association for the Study of Pain Aquel que se percibe en la región lumbar y/o sacra de la columna

Merskey & Bogduk. Classification of Chronic Pain

Dolor Lumbar

-Afecta -La

a más del 80% de la población.

mayoría se recuperan en 4-6 semanas (50-80%).

-40-80%

de posibilidades de recurrencia en los siguientes 12 meses.

-

23% de las personas que sufren dolor agudo evolucionarán a crónico.

-

11-12% con afección severa e incapacitante.

Balagué F 2012

Dolor Lumbar Región 2

90%

1

0,5

1-2%

5-10%

0 Patología Grave

Dolor Radicular

Dolor Benigno

¿Qué causa el dolor de espalda?

No existe correlación entre la clínica referida por el paciente y la alteración anatómica hallada por las técnicas de imagen. Llegar a un diagnóstico etiológico de certeza sólo es posible aproximadamente en el 10% de los casos, o incluso en el 20%. Entre el 80% y el 90% de las lumbalgias serán inespecíficas.

Las alteraciones que afectan al control sensitivo-motor y a la sensibilidad y predisposición al dolor parecen actuar como mecanismo subyacente del dolor lumbar crónico.

CAMBIOS SENSITIVOMOTORES

MECANISMOS DEL DOLOR

DOLOR LUMBAR CRÓNICO

Evolution of the Neuromatrix Theory of Pain Ronald Melzack Mecanismos cerebrales integran nuestras percepciones sensoriales con razonamiento, memoria, aprendizaje, experiencia, contexto, medio ambiente…

Redes neurales que evocan pensamientos, sentimientos y conductas con función de protección

Transición de dolor agudo a crónico Toda esta actividad a nivel de las vías nociceptivas desencadena respuestas reflejas y conductas que promueven el alejamiento de los estímulos nocivos, evitando la agravación de la lesión. Esta misma actividad puede provocar cambios permanentes responsables de dolor crónico y de las alteraciones en las respuestas sensitivo-motoras, neuroendocrinas e inmunitarias.

Transición de dolor agudo a crónico La entrada de información nociceptiva continuada provoca cambios prolongados en la excitabilidad, en la eficacia sináptica y en la reorganización de las vías del dolor.

Graven-Nielsen T 2010

Cambios en dolor lumbar crónico

I.Sobre-incremento

en la excitabilidad y eficacia sináptica del sistema nociceptivo. II.Cambios funcionales y estructurales en áreas del cerebro que participan en la percepción del dolor.

Excitabilidad y eficacia sináptica

Utilizando un modelo de dolor experimental… Los pacientes con dolor lumbar crónico presentaron mayor intensidad, duración y extensión periférica del dolor. O’Neill S 2007

Excitabilidad y eficacia sináptica

Los pacientes con dolor lumbar muestran mayor sensibilidad a los estímulos dolorosos y menor sensibilidad a los estímulos inocuos… …tanto en la zona de dolor de espalda como en regiones distantes.

Estos cambios generalizados en la sensibilidad sugieren alteraciones en el procesamiento somatosensorial a varios niveles del SNC.

Puta C 2013

Excitabilidad y eficacia sináptica

Los pacientes con dolor lumbar fueron clasificados en 3 grupos atendiendo al grado de sensibilidad térmica y mecánica: Grupo I (32%): Hipersensibilidad nociceptiva multisensorial local y generalizada. (Sensibilidad térmica, mecánica y sumación temporal). Grupo II (52%): Hipersensibilidad mecánica local y generalizada. (Sensibilidad a la presión en tejidos profundos). Grupo III (16%): Hiposensibilidad térmica y mecánica.

Rabel M 2015

Cambios en áreas del cerebro

Se observan alteraciones morfológicas locales en áreas del cerebro que se activan en la experiencia dolorosa en pacientes con dolor de miembro fantasma, dolor lumbar crónico, síndrome de colon irritable y 2 tipos frecuentes de cefalea. Los cambios observados parecen ser la consecuencia de la entrada mantenida de información nociceptiva.

May A 2008

Cambios en áreas del cerebro Estímulo nociceptivo de larga duración

Cambios corticales

Sensibilización Central

Dolor con características neuropáticas

Cambios en áreas del cerebro

Los pacientes con dolor lumbar mostraron una pérdida entre el 5-11% del volumen de la sustancia gris neocortical. La principal región afectada es la corteza prefrontal DL.

La magnitud de la pérdida es equivalente a 10-20 años de envejecimiento. Se relacionó con la duración del dolor: 1.3 cm3 por cada año de dolor lumbar.

Apkarian V 2004

Cambios en áreas del cerebro

En pacientes con hernia discal lumbar… Se observan alteraciones morfológicas en áreas de la sustancia gris y de la sustancia blanca del cerebro

Luchtmann M 2014

Cambios en áreas del cerebro

En pacientes con dolor lumbar crónico… La nocicepción mantenida se asocia con la reorganización cortical y subcortical y puede desempeñar un papel importante en el proceso de cronificación del dolor lumbar.

Roussel N 2013

Cambios en áreas del cerebro

Cuando el dolor se prolonga en el tiempo… la actividad cerebral relacionada con la percepción de dolor de espalda cambia de localización… ● desde regiones involucradas con el dolor agudo a regiones relacionadas con circuitos emocionales.

Hashmi J 2013

Cambios en áreas del cerebro

Hashmi J 2013

Homúnculo y Plasticidad Cerebral

Habilidades y destrezas, resultado de aprendizaje, experiencias, percepciones y memoria modelan las conexiones neuronales del cuerpo en el cerebro

Cambios en áreas somatosensoriales

En pacientes con dolor lumbar… Se observa mayor excitabilidad y reorganización anormal de las redes corticales asociadas con la percepción de la espalda en la corteza somatosensorial.

somatosensory cortex

Flor H 1997

Los pacientes con dolor lumbar… Mostraron distorsiones en su imagen corporal y disminución de la agudeza táctil en el nivel y lado de dolor de espalda. No fueron capaces de delinear con claridad el contorno de su espalda y declararon “no puedo encontrarla”.

Moseley L 2008

En pacientes con dolor lumbar… Se observa disminución de la agudeza táctil y grandes dificultades para reconocer que letra que se les ha dibujado sobre la espalda. Estas alteraciones en la percepción y procesamiento sensorial de la espalda parecen ser un mecanismos importante en el dolor.

Wand B 2010

En pacientes con dolor lumbar… La disminución de la agudeza táctil se correlaciona con peor control motor lumbopélvico.

Luomajoki H 2009

En pacientes con dolor lumbar… Se observa pérdida de la agudeza propioceptiva para reposicionar la espalda en lordosis neutra en sedestación.

O’Sullivan P 2003

Cambios en áreas motoras En pacientes con dolor lumbar… Se observan cambios en la representación motora cortical de los músculos profundos del tronco. Mayor excitabilidad y reorganización funcional de las redes corticales asociadas con la activación del TrAb en el córtex motor.

●

Healthy LBP

Tsao H 2008

Cambios en áreas motoras En pacientes con dolor lumbar… Se observa una reorganización funcional con emborronamiento en la representación de la musculatura posterior. ●

●

DM

LBP Healthy

LES

Tsao H 2011

Cambios en áreas motoras

Estos cambios parecen desorganizar aspectos cualitativos del movimiento provocando alteraciones radicales en la organización de la actividad motora que conducen a patrones de movimiento erróneos. P W Hodges 2013

¿Es la neuroplasticidad en el SNC el eslabón perdido para entender el dolor crónico de origen musculoesquelético?

Pelletier R 2015

DOCENCIA, INVESTIGACIÓN Y CLÍNICA EN TERAPIA MANUAL, PUNCIÓN SECA, EJERCICIO TERAPÉUTICO Y EDUCACIÓN EN DOLOR

DOLOR LUMBAR CRÓNICO Y SUS MECANISMOS Gustavo Plaza Manzano • Fisioterapeuta • Facultad de Medicina • Universidad Complutense de Madrid •