Número

Volumen 29 I • Enero-Febrero de 1987

'Actualidades

en salud

Dos puntos de vista sobre el desarrollo del subdesarrollo

DR.

DANIEL

Barrera DL: Dos puntos de vista sobre el desarrollo del subdesarrollo.

Resumen: El artículo presenta dos puntos de vista opuestossobre el origen y la evolución del desarrollo económico social, útiles para explicar la naturaleza y distribución del proceso salud-enfermedad en diversos países o regiones, considerando que el perfil epidemiológico de una población no es más que el resultado de la interación de los condicionantes del nivel de vida.

F

recuentemente los profesionales de la salud, especialmente de la salud pública, hacernos alusión a la patología propia de los países subdesarrollados y de los desarrollados, comparando las características de mortalidad, morbilidad, esperanza de vida, nutrición e invalidez, y las asociamos a las condiciones generales del nivel de vida de cada país o región. Sin embargo, son pocas las ocasiones en que nos detenernos a analizar el origen, las circunstancias y las perspectivas del desarrollo que determinan el perfil epidemiológico de unas y otras sociedades. Se dice, no sin razón, que la salud es causa y efecto del desarrollo. Esto es.en la actualidad existe acuerdo generalizado de que la salud es resultado de la compleja interacción de múltiples factores tales como el ingreso, el empleo, la escolaridad, las condiciones de la vivienda (disponibilidad de agua (1) Escuela de Salud Pública de México, Secretaría México.

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de Salud,

L.

BARRERA.

M.S.P(l)

Salud Pública Méx, 1987; 29:

como el ingreso, la nutrición, la vivienda, eJ empleo y la educación, entre otros. Se describen diferentes explicaciones sobre las etapas del desarrollo, así como algunos criterios que justifican sus principales postulados: dualismo social, transferencia de capital, valores y tecnología.

y drenaje, material de construcción)

y el acceso a los servicios de salud, entre otros. En este sentido el desarrollo debe ser la realización de determinados objetivos sociales, entre ellos, el mejoramiento de la salud. De ahí que es importante la discusión de lo que constituye la naturaleza y la forma idónea de desarrollo para los países tanto ricos como pobres.' El objeto de este artículo es analizar y contrastar dos puntos de vista respecto al desarrollo del subdesarrollo. Estos puntos de vista son expuestos generalmente por separado, como si se aludieran asuntos de diferente naturaleza, siendo que cada uno de ellos no refleja mas que esquemas diferentes para alcanzar el desarrollo. Cada postura señala, por tanto, orientaciones ideológicas opuestas. Diversas formas han sido sugeridas para significar el nivel de desarrollo de un determinado país, entre ellas: la consideración numérica en términos absolutos del crecimiento económico; el cálculo basado en la distribución porcentual de la pobla.ción económicamente activa dedicada a los sectores

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agropecuario, industrial y de servicios; el producto nacional bruto (PNB); la incorporación progresiva de la ciencia moderna y la tecnología en los estándares de vida y la satisfacción de las necesidades básicas y distribución equitativa de los beneficios de la producción interna entre la población. De éstas, tal vez el crecimiento del PNB sea la medida más usada para indicar desarrollo. Este indicador se deriva del resultado de la producción global de un país y de las compras hechas por éste en el mercado exterior durante el periodo considerado. La tendencia de crecimiento de este indicador es tradicionalmente usada como criterio para determinar el éxito o fracaso de las políticas económicas. Sin embargo, aún para sociedades altamente industrializadas existe un sinnúmero de dificultades estadísticas e incertidumbre en el cálculo del ingreso nacional. Aun más, en gran parte de los sectores económicos del tercer mundo, ésta información simplemente no existe. El principal problema no es sólo la dificultad de estimar y comparar el ingreso nacional, sino el concepto en sí mismo. ¿Cuál es el sentido de calcular la magnitud del intercambio de productos y servicios, sin considerar las condiciones en que se desenvuelve la producción o la distribución de ésta entre la población? La respuesta a este planteamiento debe radicar en la finalidad del desarrollo en sí misma: reducción de la pobreza, del desempleo y de la desigualdad social, más que la elevación del PNB. El argumento más utilizado para perseguir el incremento del PNB, como objetivo del desarrollo, se basa en la teoría del "escurrimiento", la cual señala que a medida en que avanzan en la prosperidad económica las clases altas de la sociedad, beneficiarias del intercambio comercial, es de esperarse que tal prosperidad se "escurra" a las clases menos favorecidas; proceso necesario, se dice, para bien y estabilidad de la economia.? Por otro lado, otros autores como Alernan;' señalan que no sólo no existe tal"escurrimiento automático" del beneficio del crecimiento del PNB, sino que al contrario, este proceso de desarrollo conduce a un "escurrimiento" inverso en favor de las clases media y alta de la población. A la luz de las diferencias de criterios, convendría puntualizar el propósito del desarrollo. "Los seres humanos tienen necesidades: alimentación, vivienda, salud, educación. Cualquier proceso de crecimiento que no conduce a la satisfacción de estas necesidades básicas, o peor aún, las limita, es una

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parodia de la idea de desarrollo".' Un proceso de crecimiento que beneficia sólo a una minoría privilegiada y que mantiene o incrementa las desigualdades dentro y entre las naciones, no puede ser desarrollo, sino explotación. Sobre esta base es posible rechazar la idea de "primero, crecimiento; justicia y distribución de la riqueza, después". Para abordar con mayor profundidad la discusión conviene señalar algunas de las características generales de la historia de los países donde vive el mayor porcentaje de la población del mundo. Gran parte de los estudios sobre la historia del desarrollo se refieren casi exclusivamente a la descripción de las etapas y experiencias de los países industrializados de Europa y Estados Unidos de América siendo que las etapas y experiencias de los países subdesarrollados han sido definitivamente muy diferentes. Esos estudios, por lo general, tienden a suponer que los eventos históricos del pasado o del presente de los países subdesarrollados, sólo son etapas ya superadas en los países desarrollados. En este sentido denuncia Frank,' quien señala que es ampliamente sostenida la idea que el desarrollo económico ocurre a través de la sucesión de etapas del capitalismo, y que los países subdesarrollados están todavía en una etapa que los países ahora desarrollados pasaron hace largo tiempo. Así, se asume que la tecnología y otras formas de organización económica creadas por los países desarrollados, han provisto los medios de "crecimiento' económico y social" para todos los países del mundo. Esta tesis es sostenida por Hollis,6 cuando aclara que "el éxito material alcanzado por el occidente industrializado ha sido un poderoso incentivo para el resto del mundo, a fin de que éste adopte elementos de la experiencia occidental que lo conduzca a un crecimiento acelerado". Uno de los exponentes más representativos de este "modelo económico" es W.W. Rostow,? quien ha presentado una descripción de las etapas a través de las cuales las sociedades modernas han evolucionado a sus niveles actuales, siendo en síntesis las siguientes: 1. La sociedad tradicional. Caracterizada por productividad y comercialización limitadas, debido al insuficiente desarrollo de técnicas económicas. 2. La condición previa al "despegue". Consiste en el desarrollo de un "sector líder" de la economía, que logra influenciar positivamente otros secto-

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res de la propia economía, incrementando la productividad en el campo y apoyando las actividades de los grupos líderes de la sociedad; se observa mejoramiento de las comunicaciones y de otras formas superiores en el manejo del capital. 3. El "despegue". Periodo en que los viejos moldes y resistencias para un crecimiento sostenido son finalmente rebasados y el crecimiento se convierte en una condición normal para todos los sectores de la sociedad; la principal característica es el incremento de la proporción ahorro inversión del ingreso nacional (de 5 a 10% o más); así como la emergencia de cuadros políticos, sociales e institucionales que facilitan el impulso para la expansión. 4. La conducción a la madurez. Largo periodo de progreso sostenido, con un 10 a 20% de inversión estable del ingreso nacional; surgen nuevos sectores líderes que apoyan a los anteriormente creados. 5. La era de alto consumo masivo. Consiste en el cambio estructural que se lleva a cabo a índices lentos; los sectores líderes de la economía reorientan sus actividades hacia bienes de consumo y servicio. La Teoría central de Rostow, "de despegue", se refiere a la acumulación de capital hecha posible a través del incremento de los niveles de ahorro e inversión. Como se puede observar, la mayor parte de la teorización sobre desarrollo económico, ha sido formulada por economistas que han vivido y se han formado en países del occidente industrial; fenómeno que, de hecho, limita su comprensión de los aspectos más fundamentales de la historia económica de otros países sobre los cuales formulan sus tesis. "Es a través del exámen cuidadoso de las fuerzas históricas de la producción y del uso del poder, político y económico, que se puede penetrar en el origen del subdesarrollo". 8 Así, el análisis sistemático de naturaleza de las causas históricas del subdesarrollo, permitirá la clave que nos conduzca a la formulación de alternativas viables para alcanzar el desarrollo. Furtado,? y otros autores en cambio, sugieren la existencia de tres etapas históricas del proceso del subdesarrollo, mismas que pueden resumirse de la siguiente manera: 1. Los países ahora desarrollados, durante el perio-

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do que siguió a la revolución industrial,.en el cualel sistema de la división internacional del trabajo se estructuró gracias a la gran especialización de actividades, lograron un alto grado de expansión del progreso tecnológico. En otros países, en cambio, la inversión nacional e internacional se orientó a los sectores de mínima tecnología en el proceso productivo (por ejemplo: la agricultura orientada al cultivo de productos específicos) o a sectores aislados del progreso tecnológico (el mejor ejemplo son las "enclaves" controladas por capitales extranjeros que operan las industrias minerales extractivas). El resultado en ambos casos fue la creación de una economía elemental de exportación de materias primas, que ha beneficiado principalmente a una pequeña minoría de la población en esos países. 2. La aparición de pequeños grupos sociales privilegiados en las naciones subdesarrolladas creó en ellas patrones de consumo adoptados por imitación de las naciones ricas, lo que condujo a la importación de numerosos bienes suntuarios y de "moda" que satisfacieran dichos patrones de consumo. En unos casos la pobre balanza de pagos y las políticas comerciales restrictivas han ocasionado como respuesta la producción de manufacturas sociales de artículos antes importados. Así, la producción de los artículos para consumo, se ha convertido enaltarnente selectiva para satisfacer las necesidades de la minoría privilegiada; y los patrones de distribución del ingreso se han sometido al objetivo de la acumulación masiva de capital, evolucionando hacia la dependencia de importaciones provenien tes de algunos países ricos. De esta manera se controla el progreso tecnológico y se imponen patrones de consumo, factores decisivos para estructurar el aparato productivo de los países subdesarrollados, los cuales se han convertido en "dependientes". 3. A consecuencia de la aparición de las corporaciones multinacionales en el orden económico, la inversión en el sector de manufactura de los países pobres se ha caracterizado por ser de capital masivo, ahorro en los costos de la mano de obra y por utilización de nuevas tecnologías, que han acentuado el problema del desempleo y la mala distribución del ingreso. Estas corporaciones dominan los sectores innovadores de bienes de consumo durables, maquinaria y equipo, aparatos electrónicos, computadoras,

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productos químicos y fármacos. Una consecuencia más en el proceso de subdesarrollo descrito, que Cardozo y otros autores mencionan, es el reforzamiento de las élites locales, lo que explica la existencia de países subdesarrollados líderes (aquellos con más integración a la economía de mercado), que basan sus políticas de desarrollo en sus relaciones mercantiles, educacionales, políticas y sociales, cultivadas a través de los años, con los países líderes desarrollados. Así, es comprensible el porqué muchas de las élites del tercer mundo contemplan con desagrado, un proceso de desarrollo que pone en peligro estas relaciones. Para comprender mejor las diferencias, se divide la descripción de tales relaciones bajo los siguientes encabezados: DUALISMO SOCIAL. Se dá por hecho que en los países subdesarrollados es común encontrar las llamadas "economías dobles" o "dualismo social"; una de estas economías es la región capitalista, enclave, moderna o región industrial. La otra es la no capitalista, la provincia (Hinterland), tradicional o agrícola. Esta tesis señala que cada una de estas dos economías tiene su propio proceso, que es esencialmente independiente del otro. Bajo esta descripción, queda implícito que la economía tradicional es un obstáculo al desarrollo de las regiones; por lo tanto, debe ser eliminada para permitir el florecimiento de la economía capitalista progresista. De acuerdo al análisis marxista. no existe en realidad un sistema económico independiente y opuesto entre ambas economías: la de las provincias y la de las ciudades modernas. Más bien, existe una sociedad unificada donde ambas economías son complementarias, teniendo el mismo origen, en el mismo proceso histórico. Esto es, que las regiones más desarrolladas se aprovechan de las regiones menos desarrolladas para fortalecer su propia economía. Los llamados "sectores marginados" de la economía de mercado, de hecho están intrínsecamente ligados, de modo que no es posible describir un sector sin describir el otro. 10 En consonancia con este punto de vista, a través de un mecanismo de bombeo o succión, las áreas desarrolladas extraen su desarrollo de las inmediatamente más pobres. En otras palabras, el progreso de las áreas modernas, urbanas e industrializadas, ha sido la consecuencia de la inversión masiva de capital, para la explotación de materias primas, y la posibilidad de mano de obra barata, proveniente de

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sus propias provincias. Así, se establece una relación de metrópoli-satélites, que no se limita al nivel internacional", sino que esta relación se repite en el interior de cada nación, determinando la vida económica, política y social dentro de las colonias. Tal como el capital colonial y su sector de exportación se convierten en satélites de otras metrópolis del sistema económico mundial, los satélites se convierten inmediatamente en metrópolis nacionales con respecto a los sectores productivos locales. De igual manera, las ciudades del interior de cada nación, que a su vez son satélites de las metrópolis nacionales, se convierten en metrópolis de sus propias regiones rurales. Así, una cadena completa de constelaciones de metrópolis y satélites están relacionadas como un todo, en un sistema cuyo centro metropolitano va desde Europa y Estados Unidos de Norteamérica hasta el punto más lejano de las áreas rurales subdesarrolladas del resto del mundo capitalista. Como Andre Gunther Frank ejemplificó en su artículo "La Política Económica del Desarrollo del Subdesarrollo":ll la historia del Brasil es tal vez uno de los casos más claros de desarrollo del subdesarrollo nacional y regional. La expansión de la economía mundial desde los inicios del Siglo XVI, conviertieron el Noroeste, el interior de Minas Gerais, el Norte y el Centro Sur (Río de Janeiro, Sao Paulo y Paraná), en economías de exportación, incorporándose toda esta zona a la estructura y desarrollo del sistema capitalista mundial. Cada una de estas regiones experimentó lo que pareció un gran desarrollo económico durante su respectivaépoca de oro. Pero fue un desarrollo satélite que no fue ni auto-generador, ni auto-perpetuable. A medida que el mercado o la producción declinó en las tres primeras regiones, el interés puesto en ellas se debilitó, y fueron abandonadas paulatinamente hasta alcanzar el subdesarrollo que actualmente viven. En la cuarta región, la economía del café experimentó similar aunque no tan serio destino (aún así el desarrollo de un sustituto sintético del café, promete asestar un golpe mortal en el no tan distante futuro). Toda esta evidencia histórica contradice la tesis generalmente aceptada de que América Latina sufre de una sociedad dual o de supervivencia de instituciones feudales, siendo este obstáculo importante para su desarrollo económico. Asimismo. muestra que al desarrollo le siguió el subdesarrollo y no a la inversa; tal vez el único factor constante en

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las economías de los países subdesarrollados fue la búsqueda de mano de obra de bajo costo y el control económico por parte de las metrópolis. ESCASEZ DE RECURSOS. Se dice que la falta de capital en las naciones subdesarrolladas y la necesidad de mayor inversión extranjera, son requisito para el crecimiento sostenido. Al respecto, Fucaraccio'? ha señalado que no parece haber tal escasez de capital, sino subutilización y desperdicio de éste. Ejemplo de ello, es que en la mayoría de los países de América Latina, se invierte en su propio PNB tanto o más que en los países desarrollados. No obstante, en el análisis del proceso de inversión en un determinado país, es más importante el estudio de la distribución, la naturaleza y el control de la inversión que su magnitud. Una gran proporción de esta inversión es financiada a través del ahorro interno. El problema radica en que la mayor parte del ingreso está concentrado en una minoría de la población, la cual genera el ahorro que subsecuentemente es transformado en bienes de capital. Esta distribución del ingreso y su correspondiente uso del ahorro, determinan la estructura de la inversión, la producción y el consumo. Así tenernos el ejemplo de América Latina, donde la industria de la construcción se lleva del 40 al 50% de la inversión doméstica (dependiendo del año del que se trate); siendo gran parte de esta construcción destinada a vivienda de tipo residencial, lo que ocasiona sea perpetua la escasez de vivienda adecuada para la población de escasos recursos. Una modificación substancial en el patrón de la inversión puede significar la ruptura de las reglas bajo las cuales opera el sistema, así como interferir con el criterio de ganancia privada, valor fundamental del capitalismo. DIFUSION

DE CAPITAL

Y PRODUCTOS

INDUSTRIALIZADOS

De acuerdo a la terminología usada por Bhagwati," es posible diferenciar dos clásicos puntos de vista ideológicos, la "negligencia benigna" y la "negligencia maligna". La primera de estas doctrinas presenta a las relaciones de las naciones subdesarrolladas con las desarrolladas como benéficas para las primeras. En este modelo, mientras las corporaciones multinacionales invierten en los países subdesarrollados para obtener las ganancias respectivas, se incrementa el ingreso económico de las sub6

desarrolladas, se les transfiere tecnología y se fortalece su ahorro interno. Esto es, "el intercambio comercial de artículos de consumo y servicios se reflejará en el principio de la división internacional del trabajo, y por lo tanto, en ganancias de empleo y salario para la clase trabajadora, a través del comercio con estos países"." La tesis "difusionista" puede ser analizada en diferentes niveles. Otros autores, refiriéndose a la "negligencia benigna", señalan que la cultura urbana occidental se expanderá gradualmente en todo el mundo y paso a paso absorberá o asimilará todas las áreas donde residen las poblaciones "primitivas", ya que existe el estímulo para mejorar el desarrollo, el cual necesariamente se origina en áreas urbanas." De lo anterior se derivan los siguientes postulados: 1. El desarrollo del sector urbano, que es por naturaleza expansionista, traerá, ipso Jacto. el desarrollo de las áreas tradicionales y rurales. 2. Esta "transición" es un proceso actual, permanente e inevitable. 3. El centro urbano es el modernismo en sí mismo, no es más que el resultado de la expansión del capital, la transferencia de tecnología y los valores culturales del capitalismo. provenientes de los países desarrollados. Por otro lado, la doctrina de "negligencia maligna", sostiene que los vínculos comerciales entre las naciones pobres y las ricas, son el principal perjuicio del primer grupo de naciones. Así, "El (actual) comercio internacional conduce a la perpetuación del papel de los países (llamados) en desarrollo como productores de bienes simples o primarios, que los relega a una posición secundaria e inferior en el contexto internacional de división del trabajo".!' La difusión de bienes de manufactura industrial a las áreas subdesarrolladas, desplaza la producción local, lesionando la producción básica. Este proceso de difusión ha contribuido al desarrollo de una clase de mercaderes, usureros, intermediarios y monopolistas en las zonas subdesarrolladas y rurales que concentra, cada día más, gran parte de los dividendos regionales. La emergencia de una economía altamente controlada en la escena económica internacional, ha dado como resultado una estrecha vinculación entre el capital doméstico y el extranjero, donde las sumas tomadas de los países subdesarrollados son mayores que las invertidas. Las ganancias de las

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. inversiones crecen y se multiplican no en estos países sino en el extranjero. En otras palabras, el mundo subdesarrollado da más de lo que recibe. En apoyo a esta afirmación está el hecho de que en 1969, las compañías norteamericanas tomaron de América Latina casi un billón de dólares en ganancias, lo que supera con creces lo invertido en el año previo." Por ello, contrariamente a la teoría de "negligencia benigna ", la difusión de capital finalmente no va de los países desarrollados a los subdesarrollados, sino al revés." Este proceso condena a las áreas aprovisionadoras al estancamiento y creciente subdesarrollo. Cualesquiera de las corporaciones transnacionales tiene un ingreso anual que excede el total de ingresos de varias naciones." Cada corporación ti ene su base en uno de los países altamente desarrollados y esperan alguna ayuda de su gobierno. Sin participar realmente en ninguna economía nacional, retiran toda la inversión y desarrollo realizado y lo desplazan a otro país, una vez que la ganancia no es suficiente. J! DlFUSION DE VALORES Y TECNOLOGIA

Respecto al proceso de desarrollo, Rostow visualiza no solo la difusión de capital, sino la difusión de valores como un segundo agente mayor; difusión de valores de las sociedades desarrolladas o metrópolis hacia las sociedades subdesarrolladas. Primero a las capitales nacionales, después a las provincias capitales y, finalmente, a sus provincias periféricas. "El desarrollo es por lo tanto percibido como un fénomeno de aculturación y difusión de valores institucionales y organizacionales, junto con la transmisión de habilidades, conocimientos y tecnología, de los paises desarrollados a los subdesarrollados"." Sin embargo, como Robinson aclara: "paralelamente a que los países desarrollados están forzando a los países del tercer mundo a orientar su economía en un mercado de competencia libre donde están condenados a perder ... existe una penetración de su cultura y vida intelectual, en particular, la diseminación de un sistema de pensamiento que es ortodoxo en occidente ... conduciéndolos a adoptar el estilo de vida y valores norteamericanos". 17 La llamada "clase media" ha sido de los grupos más representativos de los valores occidentales en

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los países subdesarrollados. Por lo tanto, muy frecuentemente, las políticas sociales y económicas del tercer mundo. están estructuradas con el fin de estimular el crecimiento y desarrollo de esta "clase social". Esta orientación es uno de los propósitos implícitos de la "Alianza para el Progreso", y se ha constituido en un dogma más del concepto de desarrollo. Este punto de vista merece un análisis más profundo. Primero, el concepto de "clase media" casi siempre es impreciso y se presta a confusiones. Se usa frecuentemente para identificar la parte de la sociedad cuyo ingreso es el promedio; un punto entre dos extremos de una escala económica dada. Si éste es el caso, la clase media no es entonces una clase social, sino una cifra estadística. Esta cifra no se debe realmente clasificar como correspondiente a la "clase media", si consideramos que hay una minúscula proporción de población con ingresos muy altos y una mayúscula proporción de población con ingresos muy bajos. El concepto más común de "clase media" se asocia con ciertos tipos de ocupación en el sector de servicios, y por lo general, en las áreas urbanas, en este caso en particular, con trabajadores intelectuales, burócratas, ciertas profesiones y empleados de negocios. La tesis de la "clase media" sugiere la idea de una masa de población que potencialmente incorporará de manera creciente a las clases inferiores de la sociedad. Aún más, esta idea señala que, de acuerdo a este proceso de "clase media" creciente, pronto las clases altas no tendrán importancia económica ni tampoco las clases bajas podrán ejercer presión numérica. No obstante, el crecimiento del sector de servicios, como enfatiza Stavenhagen," "no es garantía de desarrollo, ni el crecimiento de los sectores sociales medios -estadística ficcióngarantizará la desaparición de las desigualdades sociales y económicas". Finalmente, la "clase media" está también asociada con ciertos hábitos de consumo de un sector de población. Se dice generalmente, por ejemplo, que el comprar mobiliario o aparatos electrónicos haciendo uso del sistema de crédito, es señal de avance hacia una civilización de "clase media", reflejando las aspiraciones de este grupo. La creación de estas aspiraciones y necesidades de artificio, es el resultado de la gran capacidad de penetración cultural que tiene la poderosa industria de la publicidad, que ha invadido todos los medios de co-

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municación de masas. Consecuentemente la política de fortalecimiento de la "clase media", lejos de tener la intención de desarrollar el crecimiento económico armónico, tiende a conformar una fuerza política capaz de apoyar el "establishment" y de servir como una barrera en la "lucha de clases sociales" . La manera más tradicional de difundir los valores occidentales en el mundo subdesarrollado, ha sido a través de la educación institucional, donde gran parte de los programas académicos han sido copiados de los países desarrollados; y que generalmente son extraños a las necesidades de las naciones pobres. Para mayor detalle, es generalmente un signo de prestigio para los profesionales del tercer mundo estudiar en el extranjero, en un país desarrollado. Las más de las veces el conocimiento adquirido no es aplicable en el país de origen, ya sea porque la tecnología no existe o simplemente porque las necesidades sociales no son las mismas. Un ejemplo típico son los internados para médicos del tercer mundo en los hospitales extranjeros altamente especializados. Después de un largo periodo de entrenamiento en un determinado país desarrollado, los médicos han aprendido a prescribir estudios clínicos de laboratorio y gabinete, fármacos y procedimientos quirúrgicos para padecimientos poco comúnes en su país de origen, donde la mayoría de las enfermedades son infecciosas, parasitarias y carenciales, a diferencia de las de los países desarrollados, que son básicamente crónico-degenerativas. Así, cuando el médico no obtiene su permanencia en el extranjero, una vez que está de regreso, se ve imposibilitado para aplicar el conocimiento adquirido, ya sea debido a la "falta de equipo avanzado", o por las grandes diferencias en la estructura de la población, las causas, la frecuencia y la distribución de las enfermedades. Si permanece en el extranjero, representaría para su país no sólo un caso de "fuga de cerebros", sino una fuga monetaria, debido a los recursos invertidos en su formación. Sin embargo, sin tratar de negar los beneficios que la tecnología ha alcanzado en el tercer mundo, parece ser razonable la idea de que la aplicación de la tecnología depende fundamentalmente de la estructura institucional y social sobre la que se encuentra superpuesta. Debemos valorar la tecnología propuesta bajo condiciones realistas en los países en desarrollo, en circunstancias comparables. "Hoy en día esta aceptación automática de la difusión tecnológica es cuestionada tanto en unos 8

países como en los otros, no debido a alguna pérdida generalizada de la fé en la tecnología, sino por una mayor comprensión, producto de la experiencia, de que el impacto de la tecnología depende de la situación institucional, económica y social dentro de la cual se introduce".'" Sin embargo, la mayoría de las veces, el trabajo ahorrado por la implementación de tecnología extranjera, contribuye al desempleo, como anteriormente fue señalado; más aún, "la inversión que se necesita para esta tecnología, desvía inversiones vitales, menos espectaculares y más eficientes, para proyectos más necesarios" .19 Navarro ha estimado;'? por ejemplo, que con el gasto anual utilizado en el mantenimiento de las tres unidades de cirugía de corazón abierto en Bogotá, una ciudad de población de más de dos millones, una cuarta parte de los niños que ahí viven podrían recibir medio litro de leche por un año. Aquí. como en otros países de América Latina, los principales problemas de salud pública no son enfermedades cardiacas sino gastroenteritis, enfermedades infecciosas y desnutrición. Las teorías y explicaciones aquí representadas son ciertamente más complejas de lo que parecen. Para cada una de tales teorías, podemos esperar políticas de acción diferentes para encontrar alternativas. Suponernos que ciertas alternativas de cambio son poco viables o cuando menos poco prácticas. Diferencias sobre lo que los gobiernos debían hacer, son a menudo realmente sobre lo que es posible hacer. Merece la pena, por tanto, identificar y analizar los factores que delinean las limitaciones de la política. Supongamos hipotéticamente que un gobierno quiere cambiar radicalmente la estrategia de desarrollo. Un cambio que signifique alguna "desvinculación" de su país de la economía mundial (expropiando capital extranjero y/o controlando sus ingresos, abatiendo importaciones, etc.) complementando con medidas internas de distribución de la riqueza ¿Qué impediría hacer esto? ¿Qué repercusiones serían de temer y porqué? Como se sabe por la experiencia reciente, aquellos que optan por esta estrategia con ingenuo optimismo pueden perder no sólo poder, y ver sus políticas revertidas, sino además, coartar las libertades. La sola posibilidad de "golpe de estado" e intervenciones militares han dado forma a las políticas gubernamentales, aunque sólo sea subconcientemente.

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de vista sobre el desarrollo

del subdesarrollo

Agregando a los factores culturales adquiridos por los medios de comunicación masiva, los factores demográficos y geográficos, se refuerza el punto de que ningún gobierno es totalmente libre para plantear su política sin ser afectado por factores externos. Por lo tanto existe cierta validez en el concepto de "interdependencia global", aunque las críticas al final son concretas para enfatizar la asimetría de estas relaciones.P Evidentemente, una condición de éxito político en un mundo tan complejo, lleno de restricciones cambiantes, deberá ser pragmático más que dog-

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mático; aunque el pragmatismo puede ser facilmente una cubierta para la pereza o la corrupción. De hecho, otro requerimiento de liderato es desarrollar (y todavía controlar) el patriotismo popular; por tanto, la raíz de la capacidad para adoptar una estrategia de "desvinculación" para un país en particular, puede no descansar tan sólo en su estructura productiva, o incluso en su capacidad tecnológica, como en la fortaleza y homogeneidad de. su cultura, que puede ayudarlo, y a sus líderes a evitar la dependencia cultural.

DL: Twopoints ofview concermng th~dn1~/opm~ntolund~rd~v~/opm~nt. Salud Pública Méx 1987;29:

Summary: The article presents two contradictory points of vie .... conceming the origin and tbe evolution of economic and socia' development, which are useful for explaining the nature and tht distribution of health and illness in different countries ano d/or regions. It is suggested that the epldemíological profiJe of e popuJation is the result ofthe interaction ofthe determinants 01

the living standard variables such as íncome. nutrition housing, employment, and education. Different explanations are mentioned concerning the stages of social development. as well as certain criteria that are associated with the process of development.such as social dualism, transference of capital, value change. and techo nology.

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