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ANATOMÍA DEL SISTEMA DIGESTIVO Todos los órganos del sistema digestivo realizan en conjunto una función vital: preparar los alimentos para su absorción y para que sean utilizados por millones de células del organismo.

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ÓRGANOS DE LA DIGESTIÓN • Los principales órganos del sistema digestivo forman un tubo a lo largo de todas las cavidades ventrales del cuerpo. Está abierto en ambos extremos. • Este tubo se conoce por lo general como tubo digestivo o, más frecuentemente como tracto gastrointestinal (GI). • Importante darse cuenta de que el material alimentario ingerido que pasa por la luz del tracto gastrointestinal está realmente fuera del ambiente interno del organismo, aunque el propio tubo esté dentro de la cavidad ventral del cuerpo.

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ESQUEMA DE LA DIGESTIÓN

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Estructura de la cavidad oral. • La boca también recibe el nombre de cavidad oral. La cavidad oral (cavidad bucal) está formada por las siguientes estructuras: – – – –

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Los labios que rodean el orificio de la boca y forman el limite anterior de la cavidad oral. Los carrillos (paredes laterales). La lengua y sus músculos (suelo) Y los paladares duro y blando (techo)

GLANDULAS SALIVARES • Tres pares de glándulas tubuloalveolares: Parótidas, submandibulares, y sublinguales, secretan una gran cantidad (alrededor de 1 litro) de saliva producida cada día. • Las pequeñas glándulas (glándulas bucales) situadas en la mucosa que tapiza los carrillos y la boca contribuyen con menos del 5% al volumen total de la saliva. Sin embargo, la secreción de las glándulas bucales es importante para la higiene y el bienestar de los tejidos bucales.

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• Las glándulas salivares son las típicas glándulas accesorias asociadas con el sistema digestivo. Se localizan fuera del tubo digestivo y vierten sus secreciones exocrinas mediante conductos en la luz del tracto 10 11

LA FARINGE • En el acto de tragar o deglución, una masa redonda de comida, llamada bolo, se desplaza desde la boca al estómago. A medida que el bolo pasa desde la boca, entra en la orofaringe a través de un orificio reducido denominado fauces. • La orofaringe es la segunda división de la faringe. Durante la respiración, el aire pasa a través de las tres divisiones faríngeas. Sin embargo, sólo las porciones terminales de la faringe son utilizadas por el sistema digestivo.

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ESÓFAGO

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• Es un tubo colapsable de unos 25 cm de longitud que se extiende desde la faringe hasta el estómago, penetrando al diafragma en su descenso de la cavidad toráxica a la abdominal. Está situado posteriormente a la tráquea y al corazón. • El esófago es el primer segmento del tubo digestivo propiamente dicho y se pueden identificar en él las cuatro capas que forman la pared de los órganos del tracto GI. El esófago suele estar aplanado, por lo que no existe prácticamente luz en el estado de reposo. 13

ESTÓMAGO • Se encuentra justo debajo del diafragma, el tubo digestivo se dilata en una estructura elongada y con forma de saco, el estómago cuyo tamaño varia según determinados factores, sobre todo según el grado de distensión. Durante un cierto tiempo después de cada comida, el estómago está dilatado a causa de la distensión de sus paredes, pero cuando sale la comida, las paredes se colapsan parcialmente, dejando el órgano del tamaño de una gran salchicha. • En el adulto la capacidad del estómago suele ser de un 1 a 1,5 litros.

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Músculos esfinterianos • Los músculos esfinterianos protegen ambas aberturas del estómago. • El esfinter cardial controla la apertura del esófago al estómago y el esfínter pilórico la apertura de la porción pilórica del estómago a la primera parte del intestino delgado (duodeno)

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FUNCIONES DEL ESTÓMAGO • Sirve como reservorio, almacenando la comida hasta que pueda ser parcialmente digerida y desplazada posteriormente a lo largo del tracto gastrointestinal. • Secreta jugo gástrico, que contiene ácido y enzimas, para ayudar a digerir los alimentos. • Mediante las contracciones de su revestimiento muscular, mueve los alimentos, rompiéndolos en pequeñas partículas y mezclándolas bien con el jugo gástrico. Luego empujará el contenido gástrico al duodeno.

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• Lleva a cabo una cantidad limitada de absorción de parte del agua, alcohol, fármacos, y de los ácidos grasos de cadena corta presentes en la mantequilla o la grasa de la leche. • Produce la gastrina, que colabora con la regulación de las funciones digestivas. • Ayuda en la protección del organismo a destruir las bacterias patógenas ingeridas con la comida o con el moco del tracto respiratorio. 18

INTESTINO DELGADO • Es un tubo que mide aproximadamente 2,5cm de diámetro y 6 m de longitud. Sus vueltas en espiral ocupan casi toda la cavidad intestinal. • Se divide en tres partes: – Duodeno. División más superior y parte que se ancla al extremo pilórico del estómago. – Yeyuno. Cuando el duodeno gira bruscamente hacia delante y hacia abajo. – Ileón. 2,5 m después del yeyuno se llama así, sin existir una línea clara entre los dos.

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INTESTINO GRUESO • La parte inferior del tubo digestivo, recibe el nombre de intestino grueso porque su diámetro es superior notablemente al del intestino delgado. • Tiene una longitud de 1,5 a 8 metros y tiene un diámetro de 6cm. • El intestino grueso se divide en ciego, cólon, y recto.

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RECTO • Los últimos 17 o 20cm del tubo intestinal reciben el nombre de recto. Los últimos 2,5 cm del recto constituyen el conducto anal. • Su revestimiento mucoso se ancla en numerosos pliegues verticales conocidos como columnas rectales, cada una de las cuales contiene una arteria y una vena. • Las hemorroides son dilataciones de las venas del conducto anal. • La apertura del conducto al exterior está resguardada por dos músculos esfinterianos, uno interno de músculo liso y otro externo de músculo estriado.

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APÉNDICE VERMIFORME • Del latín vermis que significa gusano, y forme “forma”. Es un órgano tubular semejante al gusano. • Mide unos 8 o 10cm de longitud y suele encontrarse justo detrás del ciego o por encima del borde pélvico. • La luz del apéndice comunica con el ciego unos 3 cm por debajo de la válvula ileocecal, lo que le convierte en un órgano accesorio del tubo digestivo. • Sirve como “suelo reproductor” para las bacterias intestinales, conocidas como flora intestinal, constituyendo una población bacteriana que vive en el colon.

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PERITONEO • Es una membrana que cubre la mayoría de los órganos y los sostiene en su sitio. • Más concretamente una lámina grande y continua de membrana serosa. • Tapiza las paredes de toda la cavidad abdominal (capa parietal) y también forma el revestimiento exterior seroso de los órganos (capa visceral). • En algunas zonas forma reflexiones o extensiones que unen a los órganos abdominales entre sí: MESENTERIO, proyección con forma de abanico del peritoneo parietal en la región lumbar de la pared abdominal exterior. • Este último proporciona libertad de movimiento a cada anillo de intestino y evita la extrangulación de todo el tubo.

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HÍGADO • Es la glándula mayor del organismo. • Pesa alrededor de 1,5kg y está debajo del diafragma y ocupa la mayor parte del hipocondrio derecha y parte del epigastrio. • Está formado por dos lóbulos separados por un ligamento: el falciforme. • El lóbulo derecho tiene tres partes que se designan como lóbulo derecho propiamente dicho, lóbulo caudado, y lóbulo cuadrado.

27 • Las células hepáticas detoxifican ciertas sustancias. • Las células hepáticas secretan alrededor de medio litro de bilis al día. • Las células hepáticas llevan a cabo muchos pasos importantes en el metabolismo de tres clases de alimento, proteínas, grasas y carbohidratos. • Las células hepáticas almacenan diferentes sustancias, por ejemplo hierro y vitaminas A, B12, y D. • El hígado sintetiza importantes proteínas plasmáticas y sirve como lugar de hematopoyesis (producción de células sanguíneas) durante el desarrollo fetal.

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VESICULA BILIAR • Es un saco en forma de pera que mide entre 7 y 10 cm d longitud. Puede contener de 30 a 50ml de bilis. • Se localiza en la superficie inferior hepática, a la que se ancla mediante tejido conjuntivo areolar. • La vesícula, almacena bilis, que penetra en ella por los conductos hepático y cístico. Durante ese tiempo la vesícula concentra la bilis de cinco a diez veces. Cuando se produce la digestión en el estómago y los intestinos, la vesícula se contrae, proyectando la bilis concentrada al duodeno

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PÁNCREAS • Es una glándula de color rosa-grisáceo que alcanza unos 12-15cm de longitud y pesa 60g. • Su forma recuerda a un pez, con su cabeza y cuello en la curva en forma de C del duodeno.

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• La estructura del páncreas compuesto por dus tipos de tejido glandular endocrino y exocrino: 1. La Porción exocrina forma la mayoría del páncreas; tiene una disposición acinar compuesta; conductos diminutos que se unen para formar el conducto pancreático principal, que se vacía en el duodeno. 2. Porción endocrina, embebida entre las unidades exocrinas, llamadas islotes pancreáticos; constituye sólo el 2% de la masa total pancreática; formada por células alfa y beta; envían sus secreciones a los capilares.

30 • Las unidades acinares del páncreas secretan las enzimas digestivas que se encuentran en el jugo pancreático, de ahí que el páncreas desempeñe un importante papel en la digestión. • Las células Beta del páncreas secretan insulina, la hormona que ejerce el control principal sobre el metabolismode los carbohidratos. • Las células Alfa secretan glucagón. Opuesto al metabolismo de los carbohidratos.

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FISIOLOGIA S.DIGESTIVO: DIGESTIÓN MECÁNICA • Es el movimiento (motilidad) de todo el tracto digestivo que da lugar a: – Un cambio en el estado físico de la comida ingerida, que pasa de grandes trozos sólidos a menudas partículas que facilitan la digestión física. – La agitación del contenido dl tracto GI de manera que se mezclen los alimentos con los jugos digestivos, y entren del todo en contacto con la superficie de la mucosa intestinal, facilitando así su absorción. – La propulsión de la comida hacia delante, a lo largo del tracto digestivo, eliminando después los desechos digestivos fuera del organismo.

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LA DEGLUCIÓN Y SUS ETAPAS • El proceso de tragar o deglución, se divide durante la formación y movimiento del bolo alimenticio de la boca al estómago en tres principales fases o etapas. 1. Etapa oral (de boca a faringe) 2. Etapa faríngea (de orofaringe a esófago) 3. Etapa esofágica (de esófago a estómago) El primer paso es voluntario y está bajo el control de la corteza cerebral, implica la formación de un bolo de alimento en una depresión o surco en el centro de la lengua para ser tragado. Durante la etapa oral el bolo es presionado por la lengua contra el paladar y empujado después hacia la orofaringe. Los otros dos pasos son involuntarios.

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Regulación de la motilidad intestinal • El proceso de vaciamiento del estómago requiere que transcurran 2 a 6 horas tras una comida, según la cantidad y el contenido de los alimentos. • Durante este tiempo de almacenamiento en el estómago, el alimento es mezclado y mezclado con los jugos gástricos para formar un material lechoso y espeso conocido como quimo, que es propulsado cada 20 segundos aproximadamente hacia el duodeno. Dado que el volumen del estómago es grande y el del duodeno pequeño , el vaciamiento gástrico debe de estar regulado de forma que no se sobrecargue este último. Esta regulación tiene lugar mediante dos mecanismos principales, uno hormonal y otro nervioso.

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Motilidad intestinal • Incluye las contracciones peristálticas como de segmentación. • Mediante la segmentación, en el duodeno y parte posterior del yeyuno, el quimo que va llegando se mezcla con los jugos procedentes del páncreas, hígado, y mucosa intestinal. • El peristaltismo continua cuando el quimo alcanza el final del yeyuno, moviendo la comida a lo largo del resto del intestino delgado e intestino grueso. Después de abandonar el estómago el quimo suele tardar 6 horas en atravesar todo el intestino delgado.

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LA DIGESTIÓN QUÍMICA • Incluye los cambios en la composición química de los alimentos durante su viaje por el tracto digestivo. Estos cambios son el resultado de la hidrólisis de los alimentos. • La hidrólisis es un proceso químico en el que un compuesto tras unirse al agua se fragmenta en compuestos más sencillos. • En los diversos jugos digestivos existen enzimas que catalizan la hidrólisis de los alimentos.

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Las enzimas digestivas • Se clasifican como intracelulares o extracelulares, según actúen dentro o fuera de las células a nivel del medio celular. • Casi todas actúan en el organismo intracelularmente , salvo una importante excepción LAS ENZIMAS DIGESTIVAS. • Todas las enzimas digestivas son consideradas como extracelulares, ya que actúan en la luz del tubo digestivo, fuera de las células del organismo. • Quimicamente todas se consideran hidrolasas porque catalizan la hidrólisis de las moléculas de los alimentos, es decir la rotura de las mismas empleando agua.

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Propiedades de las enzimas digestivas • Igual que las demás enzimas, las enzimas son de acción específica, es decir sólo actúan sobre un sustrato específico. Esto se atribuye a un mecanismo de acción semejante al de una llave y su cerradura, en el que la configuración de la molécula enzimática encaja perfectamente con la configuración de alguna parte de la molécula del sustrato. • Las enzimas funcionan óptimamente a un PH específico, inactivándose si éste se desvía más allá de unos estrechos límites.

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LA DIGESTIÓN DE LOS CARBOHIDRATOS • Los polisacáridos son hidrolizados a disacáridos por enzimas denominadas amilasas, que se encuentran en la saliva y en el jugo pancreático. (a la amilasa salival se le conocía en el pasado como ptialina). • Las enzimas que catalizan los pasos finales de la digestión de los carbohidratos son sacarasa, lactasa y maltasa. • Estas enzimas se localizan en la membrana celular de las células epiteliales cubriendo las vellosidades y tapizando la luz intestinal.

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LA DIGESTIÓN PROTEICA • Las enzimas denominadas proteasas catalizan la hidrólisis de las proteínas a compuestos intermediarios por ejemplo proteosas y péptidos, y por último a aminoácidos. • Las Principales son la pepsina del jugo gástrico, la tripsina del jugo pancreático, y las peptidasas del borde en cepillo intestinal. • Cada tipo de proteasa cataliza la degradación de un tipo de enlace proteico específico.

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DIGESTIÓN DE LAS GRASAS • Dado que las grasas son insolubles en agua, han de ser emulsionadas, es decir dispersadas en gotitas muy pequeñas para que puedan digerirse. • Dos sustancias presentes en la bilis, lectitina y sales biliares, emulsionan los aceites los aceites y las grasas de la dieta presentes en la luz del intestino delgado. • La bilis es producida es producida por el hígado y se almacena y concentra en la vesícula biliar. • La bilis es liberada hacia la luz del tubo digestivo a través del colédoco.

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CONTROL DE LA SECRECIÓN GÁSTRICA

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LA ABSORCIÓN DE LOS NUTRIENTES • Son absorbidos en su mayor parte en el intestino delgado. No se absorbe nada en la boca, aunque algunos medicamentos, como el trinitrato de glicerina (indicado en la angina de pecho) , pueden pasar directamente a la circulación sanguínea. • El estómago tiene escaso poder de absorción, permitiendo solamente absorber pequeñas cantidades de agua, sales minerales disueltas y alcohol.

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• El intestino delgado es la estructura más eficaz en el proceso de absorción de alimentos, debido a su amplia área de superficie. Además de tener un longitud considerable, la mucosa que recubre el intestino forma pliegues, haciendo que se triplique su superficie.

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ELIMINACIÓN • El proceso de eliminación es simplemente la expulsión de los residuos de la digestión, las heces, del tracto digestivo. • La formación de las heces es función principal del colon. • El acto de expulsar las heces se llama DEFECACIÓN. • El recto suele estar vacío hasta que el peristaltismo de masa traslada el material fecal del colon al recto. Esto distiende al recto y produce el deseo de defecar. También estimula el peristaltismo colónico e inicia el reflejo de relajación del esfínter interno del ano. Como consecuencia del deseo de defecar, pueden realizarse los esfuerzos voluntarios de tensión y relajación del esfínter anal externo. • Si se inhibe voluntariamente, los receptores rectales, empiezan a pronto a deprimirse y la urgencia de defecar se pospone hasta horas después, cuando actúe de nuevo el peristaltismo de masa.

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• Aparece cuando el contenido del colon inferior y recto se mueve más despacio de lo normal. Se absorbe un exceso de agua de la masa fecal, produciendo una deposición más dura. 50 51

ALGUNAS PATOLOGÍAS DEL APARATO DIGESTIVO: • • • • • • •

CÁNCER DE BOCA. CÁNCER DE ESÓFAGO. ÚLCERA GASTROINTESTINAL. CÁNCER DE ESTÓMAGO. OBSTRUCCIÓN INTESTINAL. CÁLCULOS BILIARES. ASCITIS.

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ESTUDIOS DIAGNÓSTICOS Y TÉCNICAS PARA ACCEDER AL ESTÓMAGO.

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Cáncer de boca o cáncer oral • El cáncer oral o de boca lo configuran los tumores malignos del labio o de la boca, en la cara interna de las mejillas. • Se presenta más en mujeres que en hombres. • Casi todos son carcinomas epidermoides. Los adenocarcinomas son raros y excepcionales, los sarcomas o las metástasis.

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• En el cáncer de boca de la cara interna de las mejillas, influyen el alcoholismo, el exceso de tabaco, la inadecuada higiene bucal, la irritación causada por las prótesis dentales incorrectamente colocadas, la sífilis, y el síndrome de plummer- Vinson producido por falta de hierro. • En el cáncer de labio, intervienen el exceso de sol y viento, fumar en pipa o cigarrillos que se mantienen apoyados continuamente en el labio. 55

• La primera manifestación puede ser una mancha blanca, leucoplasia; o rojiza, eritroplasia, brillante y rígida; o una ulceración dolorosa, de difícil o imposible curación. • Son frecuentes en la cara interna de la mejilla, del labio inferior o en la unión entre la piel del labio y la mucosa de la boca o línea bermeja. Generalmente estas lesiones son ya premalignas cuando se consulta con él médico. • Casi desde un principio, los gánglios linfáticos regionales están afectados.

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• Se pueden estudiar las células desprendidas al raspar la úlcera o realizar una biopsia de lesión sospechosa. • La extirpación quirúrgica de la lesión junto a los gánglios de la región, debe de ir acompañada de radioterapia, que puede administrarse antes o después de la operación. • La quimioterapia se reserva como tratamiento paliativo en aquellos casos en los que la cirugía localmente no ha podido ser absolutamente radical. 57

• En el caso de que tenga una lesión en el labio, sobre todo si es fumador y tiene costumbre de dejar consumir el cigarrillo en los labios, sí ésta no desaparece en un mes debe consultar con el cirujano, quién seguramente recomendará la extirpación de la lesión para su estudio microscópico. 58

Cáncer de esófago. • Es un tumor maligno que asienta en el esófago. Es más frecuente en el varón que en la mujer en una proporción de 3 a 1. • Los factores de riesgo que se presentan con más frecuencia son el tabaco, el consumo de alcohol, el síndrome de Plummer Vinson, la hernia de hiato, y la acalasia. La ingestión frecuente de alimentos muy calientes es un factor de riesgo también. • Las aflatoxinas, toxinas de hongos presentes en cacahuetes y cereales, son cancerígenas para el esófago.

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• Inicialmente no causa trastornos, pero en fases avanzadas produce dificultad para deglutir con dolor al tragar. La disfagia es para sólidos al principio y posteriormente también para líquidos. Hay pérdida de peso y regurgitación. Si infiltra la tráquea puede causar tos y hemoptisis. Puede extenderse al pericardio y a los grandes vasos del corazón. 60

• La radiografía del esófago con contraste y la endoscopia digestiva (vista al principio en anatomía), son los procedimientos de diagnóstico para poder filiar adecuadamente el tumor. Otras pruebas como la radiografía de tórax, la TAC pueden ser de utilidad para saber la extensión tumoral. 61

• El tratamiento es quirúrgico y consiste en la esofaguectomía. Se sustituye el esófago extirpado por estómago o por colon. • Cuando la cirugía no puede tratar este tumor se aplica quimioterapia. En un determinado tipo de cáncer de esófago, como son los tumores epidermoides, la radioterapia puede ser eficaz. 62

Úlcera gastrointestinal • Es una enfermedad caracterizada por un pérdida del revestimiento mucoso del estómago o del bulbo duodenal. • La causa principal capaz de producir la úlcera gastrointestinal, es el exceso de ácido clorhídrico del estómago. Debe coexistir además, con algo que dañe la barrera mucosa para permitir que el ácido cause su acción corrosiva. • Las circunstancias que más favorecen el exceso de producción de ácido son: el tabaco, el aumento de secreción de gastrina, factores emocionales como la ansiedad y el estrés, y excitantes como el café.

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• Entre los factores que dañan la barrera mucosa, están los medicamentos gastroerosivos como corticoides o AINES, especialmente los salicilatos, el alcohol y la infección por Helicobacterpilori. • Los traumatismos craneales, las quemaduras corporales extensas o las infecciones generalizadas, provocan también úlceras agudas, sobre todo en el estómago. 64

• Suele manifestarse por dolor localizado en epigastrio, a veces irradiado a espalda. Es un dolor de hambre y al principio calma con la ingestión de alimento o con antiácidos. Posteriormente, el dolor puede ser continuo y llega a despertar por la noche. Puede haber náuseas y vómitos. • Es característico el ritmo estacional de la agudización de la úlcera. La crisis de dolor se presentan sobre todo, en primavera y otoño. • Si lesiona algún vaso sanguíneo puede causar hemorragia, que se manifestará por hematemesis y melenas. • Otra posible complicación de la úlcera es su perforación, lo que produce el vertido del contenido gástrico y duodenal a la cavidad peritoneal, produciendo peritonitis. 65

• La cicatrización de la úlcera puede conducir a la estenosis pilórica por retracción de los tejidos. La úlcera gástrica es una lesión que con cierta frecuencia puede malignizarse y puede ser responsable del desarrollo de un cáncer de estómago. • Las pruebas que se realizan es el estudio radiológico del estómago y duodeno, y sobre todo la endoscopia, permiten asegurar el diagnóstico y tomar biopsia, si existe alguna duda respecto a su benignidad. 66

• El tratamiento se sustenta en varios pilares. El primero consiste en reducir la secreción ácida del estómago para lo que se emplean fármacos como Cimetidina, Ranitidina o Famotidina, que bloquean los receptores H2 de la histamina; o bien inhibidores de la bomba de protones como Omeprazol o Lansoprazol, etc. • Otra alternativa es la neutralización del ácido, y para eso se emplean alcalinos o antiácidos. • Otro grupo de medicamentos son los citoprotectores, que protegen la barrera mucosa e impiden que el ácido lesione las células de la mucosa del estómago. 67

Cáncer de estómago • Es un tumor maligno del estómago. Su incidencia está disminuyendo y es más frecuente entre los hombres de edades comprendidas entre 50 y 60 años. • La causa sigue siendo desconocida, pero señalan como cancerígenos carnes y pescados salados o ahumados, alimentos con hongos que producen aflatoxina y nitratos. • La pérdida de apetito y de peso junto a molestias variables en epigastrio, son alguno dde sus síntomas, pero muchas veces son aíntomáticosy debutan con linfademomegalias del hueco hueco superclavicular izquierdo, o con anemia debida a pérdida lenta y progresiva de sangre por el tumor.

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• La radiografía del estómago con contraste, orienta hacia el diagnóstico, pero la seguridad sólo se obtiene tras el estudio microscópico de una muestra de mucosa del estómago, obtenida mediante endoscopia. 69

• El tipo de células que componen el tumor establecerá la diferencia en el pronóstico y en los métodos de tratamiento y, aunque la cirugía suele ser inevitable, muchos cánceres se encuentran tan avanzados que resultan inoperables.

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• En general el tratamiento quirúrgico consiste en extirpar la totalidad del estómago y los gánglios linfáticos regionales. Tanto la radioterapia como la quimioterapia, se emplean para erradicar residuos tumorales o para tratar las metástasis respectivamente. 70

• Se deben evitar los factores de riesgo, pero sobre todo, se hará una vigilancia especial entre los portadores de úlcera de estómago. • Se vigilará estrechamente a quienes padezcan anemia perniciosa, pues coexiste con la gastritis atrófica, que ya es una lesión premaligna; y a los trabajadores del amianto por el riesgo de asbestosis. • Las personas a quienes años atrás se les extirpó parte del estómago, son también candidatos a padecer cáncer en el resto de estómago que les queda. 71

• La automedicación en patología del estómago es un hecho muy frecuente y uno de los principales responsables de la demora en el tratamiento del cáncer de estómago. • Muchos pacientes refieren haber mejorado de sus síntomas durante muchos meses tomando bicarbonato, antiácidos o reductores de la secreción gástrica, antes de haber consultado con el médico especialista del aparato digestivo, pero cuando lo han hecho, ha sido demasiado tarde. 72

Obstrucción Intestinal • La obstrucción intestinal consiste en la detención completa del contenido intestinal, o en la dificultad para su avance. Se conoce también como íleo. • La obstrucción intestinal puede afectar a cualquier tramo de tubo digestivo. • Normalmente es producida por un bloqueo mecánico o una parálisis de la actividad peristáltica del intestino. • Los obstáculos que impiden la progresión del contenido intestinal pueden estar dentro o fuera de la luz del intestino, o en su misma pared.

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• La causa más frecuente son las adherencias intestinales producidas por operaciones abdominales previas. • Las hernias que atrapan y obstruyen segmentos de intestino, los tumores intestinales, las heces impactadas, los parásitos intestinales, los cálculos biliares, y los vólvulos intestinales, también causan íleo mecánico. • La isquemia del intestino, la peritonitis, la manipulación quirúrgica del peritoneo o el déficit de potasio son causa de íleo mecánico. 74

• El contenido intestinal, tanto gases como líquidos, no puede progresar y se acumula en el intestino previo a la obstrucción, dilatándolo. La zona posterior a la obstrucción disminuye sensiblemente al calibre de su luz. • Por todo esto, el abdomen se encuentra muy distendido y timpanizado. Hay vómitos y no se expulsan heces ni gases por el ano. • La presencia de sangre, moco o pus en las heces puede orientarnos hacia posibles tumores o procesos inflamatorios. 75

• Los vómitos conducen a una importante pérdida de agua y electrolitos, que será preciso reponer. • Hay que descomprimir el intestino colocando una sonda nasogástrica conectada a un sistema de aspiración (vista en anatomía del estómago). • Si no se logra desobstruir, habrá que realizar tratamiento quirúrgico para eliminar la causa de la obstrucción mecánica.

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• La intervención quirúrgica no debe demorarse, pues un retraso puede suponer no poder resolver la obstrucción sin extirpar segmentos intestinales. Por otra parte, si se demora el tratamiento, puede sobrevenir la estrangulación del intestino y como consecuencia la extirpación de algún segmento intestinal.

Cálculos biliares

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• Son concreciones o formaciones sólidas que se producen en los conductos biliares, tanto dentro del hígado, como en la vesícula y en los conductos biliares extrahepáticos. 78 1 2

• Los cálculos de bilirrubinato de calcio son debidos al exceso de producción de bilirrubina como ocurre en las anemias hemolíticas, en las infecciones crónicas de la bilis y en la cirrosis. • Los cálculos de colesterol son los más frecuentes y se deben a una alteración cualitativa de la composición de la bilis, que tiene mayor concentración de colesterol que de lo habitual, precipitando y cristalizando. El cálculo se formará a partir de este núcleo de cristalización.

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• En determinados grupos étnicos, como en ciertas tribus de indios americanos, prácticamente todos sus componentes tienen cálculos biliares. • También son grupos de riesgo los enfermos de enfermedad de Crohn, sometidos a extirpaciones masivas del intestino delgado, especialmente del íleon terminal o por el uso prolongado de anticonceptivos orales y de clofibrato. 80

Cáncer de colon y recto • Es un tumor maligno del intestino grueso. Es un tumor que cada vez, se presenta con más frecuencia. Suele presentarse en torno a los 50 años, aunque se detectan casos en personas más jóvenes. El cáncer de colon es más frecuente en la mujer; y el de recto, en el hombre

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• Los factores de riesgo parecen estar vinculados con las grasas, las proteínas animales y los azúcares refinados de la dieta. También se consideran como potencialmente precursores del cáncer de colon, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn, la poliposis familiar, las lesiones producidas por radiación y el asbesto inhalado. 82

• Los tumores del recto producen dolor, rectorragia, tenesmo rectal (sensación de no haber finalizado la defecación) y prolapso. • Se disemina al resto del cuerpo a través de los ganglios linfáticos y por vía sanguínea, sobre todo al hígado, cerebro, etc. • El cáncer de colon asienta sobre todo en sigma y suele estrechar su luz obstruyéndolo, en cambio los de colon ascendente y del ciego alcanzan mayor tamaño y suelen sangrar, produciendo anemia crónica o aguda. • Se produce naúseas y diarrea, alternando con estreñimiento. 83

• Es muy importante hacer un tacto rectal y determinar la presencia de sangre oculta en las heces, lo que junto a la información facilitada por el enema opaco y la colonoscopia (ver vídeo), con toma de biopsia, indicará que se trata de un tumor de colon o de recto, aunque solamente el estudio al microscopio de la muestra del tumor, permitirá asegurar si es o no una lesión maligna.

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84 • El tratamiento del cáncer colorrectal es quirúrgico. Se debe extirpar el tumor junto a un segmento más o menos amplio del colon contiguo y el tejido donde están los gánglios linfáticos regionales. • Una vez extirpado un segmento del colon, se podrá o no, restablecer su continuidad intestinal y en caso negativo hacer una colostomía. • En ocasiones el cáncer no se puede extirpar y lo único que se puede hacer es “puentear” la zona tumoral para que el contenido intestinal pueda seguir su curso. • En los tumores del recto, a veces es necesario amputar el ano, aunque si es posible se intentará preservar el esfinter anal. • Como tratamiento complementario, la quimioterapia y suplementos adicionales mejora la calidad de estos pacientes y prolonga su supervivencia.

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Colon irritable o síndrome del intestino irritable • Es un proceso caracterizado por un excesivo aumento de la motilidad y contractibilidad intestinal. • La causa que motiva el colon irritable es desconocida aunque se suele asociar a estados emocionales de tensión excesiva. • Suele presentarse en adultos jóvenes que se quejan de dolor en la región inferior del abdomen y que se acompañan de deposiciones líquidas, que muchas veces alivian el dolor.

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• A veces se confunde con cuadros de disentería, malabsorción intestinal por intolerancia a lactosa o enfermedades inflamatorias del intestino. • Se puede manifestar como colon espástico, con dolor abdominal y estreñimiento, como proceso diarreico indoloro con heces acuosas y con moco, o bien con alternancia de diarrea y estreñimiento. • Dada la ausencia de causa orgánica que justifique la enfermedad, el tratamiento debe de ser inespecífico y debe incluir un apoyo emocional, pues el dolor y la incomodidad son una realidad para estas personas. 87 • En ocasiones la administración de antidepresivos o de ansiolíticos reduce la tensión emocional y mejora la incidencia de esta patología. Su asociación a espasmolíticos aumenta la eficacia de aquellos. • Los antidiarreicos pueden ser útiles sólo si la frecuencia defecatoria es muy elevada. El aumento de volumen de las heces con dieta rica en residuos( fibra los cuales son alimentos que apenas sufren transformación en el intestino), es beneficioso pues estabiliza su contenido de agua. • La curación de esta enfermedad es infrecuente, pero con la batería de tratamientos expuesta, más la suplementación que les detallo se mejora sensiblemente. Es importante alejar la cancerofobia pero sobre una base suficientemente justificada.

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PERITONITIS • Es la inflamación aguda o subaguda que se desarrolla en la cavidad peritoneal, debida a la entrada en su interior de bacterias o sustancias irritantes.

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• Los gérmenes más habituales de la peritonitis son Eschericia Coli, Bacteroides, Fusobacterium y Estreptococos anaerobios. Klebsiella y proteus son menos frecuentes y Clostridium, Estafilococos y Gonococos son más raros. Suele producirse por heridas que ponen en comunicación la atmósfera exterior con la cavidad peritoneal, por la generalización de un proceso supurado intraabdominal o por la perforación de alguna de las vísceras intraperitoneales, generalmente del aparato digestivo. • La causa más frecuente es la perforación del apéndice, debida a su infección aguda que termina destruyéndolo. De este modo, se vierte el contenido apendicular y del ciego, altamente contaminantes, en el peritoneo. 90

• También causa peritonitis la diverticulitis intestinal, la gangrena de la vesícula biliar, la úlcera gástrica o duodenal perforadas, la gangrena del intestino obstruido o el que está introducido en el interior de un saco herniario, un quiste de ovario roto o una

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trompa de Falopio infectada y un embarazo ectópico roto. • Los jugos digestivos procedentes del estómago, duodeno, conductos biliares o páncreas causan peritonitis química cuando se vierten en cavidad peritoneal. 91

• La peritonitis cursa con distensión, rigidez y dolor del abdomen. Faltan los ruidos abdominales, la respiración se hace superficial y rápida, y hay estado de gran ansiedad. Se permanece inmóvil para reducir el dolor provocado por los movimientos. • Suele haber vómitos, deshidratación y no se expulsan gases ni heces por el ano, pues se produce un íleo adinámico o paralítico. • El estado general se va deteriorando progresivamente. El riñón es uno de los órganos que primero fracasan. 92

• La peritonitis se previene impidiendo que los procesos causantes evolucionen hacia la complicación perforativa. No debe demorarse el tratamiento médico o la intervención quirúrgica de enfermedades que, invariablemente se sabe que conducen a peritonitis. 93

ASCITIS • La ascitis consiste en la acumulación de líquido en la cavidad peritoneal. • En condiciones normales, la cantidad de líquido existente en la cavidad peritoneal es inapreciable y sirve para facilitar el deslizamiento de las asas intestinales entre sí, y con las paredes del abdomen. • El líquido ascítico no sólo contiene agua, sino que es rico en proteínas y electrolitos, es de color amarillento traslúcido y puede coagularse fuera de la cavidad peritoneal.

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• El peritoneo puede absorber líquido pero también exudar o trasudar hacia la cavidad peritoneal. Este es el mecanismo de producción de ascitis. • Normalmente la ascitis no es detectable hasta que su volumen nos supera los 500cc. • La ascitis es una complicación de las enfermedades hepáticas crónicas como la cirrosis, y más aún la cirrosis alcohólica. • La obstrucción de las venas suprahepáticas producen también ascitis. • Entre las causas no hepáticas de ascitis, destacan la retención generalizada de líquidos en la insuficiencia cardiaca congestiva, el síndrome nefrótico, la pericarditis constrictiva o la hipoalbuminemia acusada 95

• Los tumores malignos de órganos intraperitoneales, la tuberculosis peritoneal y las infecciones por hongos y ciertos parásitos, también la producen. • El hipertiroidismo puede provocar ascitis acusada y en la pancreatitis, rara vez es importante. • Una variantes de la ascitis, es la ascitis quilosa, en la que el líquido acumulado es quilo, de aspecto lechoso. Se debe a la obstrucción del conducto torácico por un tumor o por una lesión destructiva que rompa los vasos linfáticos intestinales. 96

• El acúmulo de líquido en cavidad peritoneal produce distensión del abdomen. La percusión de los flancos produce matidez y se puede detectar la oleada ascítica. La ascitis, sobre todo la debida a la cirrosis alcohólica, puede infectarse causando peritonitis primaria. • El método más adecuado para diagnosticar la ascitis es la ecografía abdominal. 97

• Su tratamiento incluye dieta adecuada y diuréticos. A veces es preciso realizar parecentesis evacuadoras para aliviar las molestias y mejorar y mejorar la función respiratoria disminuyendo la

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presión sobre el diafragma. 98

Enfermedad Celíaca o celiaquía • Es una carencia de la actividad enzimática o del metabolismo que se caracteriza por la incapacidad de tolerar alimentos que contienen gluten o proteína de trigo, del centeno, de cebada o de avena. • Puede empezar a manifestarse durante la lactancia y prolongarse hasta los cinco años de edad, habiendo un segundo pico de frecuencia sobre los 40 años. • La intolerancia se produce especialmente, a una de las proteínas del gluten, la gliadina. • Hay una predisposición de carácter genético a padecer esta alteración.

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• Cuando el niño ingiere alimentos con gluten desarrolla un cuadro clínico caracterizado por distensión abdominal, vómitos, diarrea, atrofia muscular y estado de letargo extremo. Hay desnutrición y se frena el crecimiento. • Las heces son muy características por la gran cantidad de grasas que tienen, lo que hace que floten en el agua. También tienen un olor especialmente fétido. • La celiaquía puede ser secundaria a intolerancia a la lactosa por lo que será necesario eliminar también todos los alimentos lácteos. • La respuesta al tratamiento es excelente y en caso de no ser así, se debe de pensar en otra causa de intolerancia. 100

• Se debe seguir una dieta rica en calorías y proteínas, baja en grasas y libre de gluten de trigo y centeno. • El arroz y el maíz sustituyen adecuadamente al trigo. Es recomendable administrar complementos de vitaminas y minerales. • Se evitarán alimentos como helados de crema, salchichas, ciertos dulces, pollo y pescados fritos. La pasta también prohibida 101

FIBROSIS QUÍSTICA DEL PÁNCREAS O MUCOVISCIDOSIS • Es una alteración congénita y hereditaria que afecta a lactantes y niños durante la primera infancia. Se caracteriza por presentar afectación pulmonar y disfunción pancreática, y del resto de las glándulas exocrinas, por alteración en la composición de sus secreciones. • Cada vez son más numerosos los pacientes que alcanzan el estado adulto con esta enfermedad. • Es producido porque las secreciones o el moco de las glándulas de secreción externa son excesivamente viscosas, de ahí la denominación de mucoviscidosis, y ocluyen los conductos por donde deben eliminarse, deteriorando su función.

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• Las secreciones generalmente afectadas proceden del páncreas exocrino, de las glándulas sudoríparas y de las vías respiratorias. • El recién nacido presenta obstrucción intestinal, pues el meconio es muy denso y viscoso. Posteriormente las heces son muy voluminosas y especialmente malolientes, siendo típicas de la malabsorción de grasas. • Hay disminución de la secreción de enzimas de origen pancreático, por lo que para mejorar la malabsorción, es preciso administrar extractos pancreáticos. • Hay tos persistente y frecuentes infecciones respiratorias, que muchas veces son causa de mortalidad, siendo aconsejable el uso de antibióticos. 103

• Una de las pruebas es que en el sudor hay más sodio y cloro que en condiciones normales, lo que constituye un dato fundamental para el diagnóstico. • El tratamiento consiste en la humidificación de las secreciones bronquiales y esto se

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consigue gracias a las tiendas de aerosoles o vahos. 104

• Los mucolíticos favorecen la expulsión de las secreciones, pero, sobre todo, son importantes las medidas posturales y la fisioterapia respiratoria. • En épocas de mayor riesgo de infección respiratoria son recomendables los antibióticos preventivos. • La dieta será rica en proteínas, pobre en grasas y rica en sal para compensar la excesiva pérdida de éstas por el sudor, especialmente en épocas calurosas. 105

• La enfermedad es un trastorno congénito pero puede mejorarse su pronóstico gracias a la precocidad de su diagnóstico y a su tratamiento.

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GRACIAS

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