Qué  es  un  CAT  y  para  qué  sirve:   Cada  vez  que  un  médico  de  a  un  paciente  puede  identificar  lagunas  en  su  conocimiento  sobre   la  etiología,  el  diagnóstico,  el  pronóstico,  o  el  tratamiento  de  la  enfermedad.  Una  investigación   reciente   revela   que   incluso   los   clínicos   experimentados   reconocen   unas   cinco   lagunas   de   conocimiento   por   cada   paciente   que   examinan,   y   dos   lagunas   por   cada   tres   pacientes   ambulatorios  que  ven.  En  la  práctica  de  la  medicina  basada  en  la  evidencia:     1. convertimos   estas   lagunas   o   necesidades   de   conocimiento   en   preguntas   con   posible   respuesta.     2. buscamos  las  mejores  pruebas  científicas  para  responderlas.     3. evaluamos   críticamente   la   validez   (su   proximidad   a   la   verdad)   y   la   aplicabilidad   (utilidad  de  nuestra  práctica  clínica)  de  los  artículos  o  pruebas  (al  resumen  escrito  de   estos   tres   primeros   pasos   lo   llamamos   una   apreciación   crítica   de   temas   asistenciales   o   ACTA,  en  inglés  CAT).     4. Integramos  la  evidencia  con  nuestra  experiencia  clínica  y  la  aplicamos  en  la  práctica.   5. Evaluamos  nuestro  rendimiento.     Pero  incluso  cuando  salvamos  los  obstáculos  impuestos  por  la  escasez  de  tiempo  y  llevamos  a   cabo  los  pasos  uno  a  tres,  nos  encontramos  con  barreras  adicionales  que  amenazan  el  éxito  de   nuestros  esfuerzos  para  crear,  almacenar  y  compartir  el  CAT  obtenido.     Una   vez   que   hemos   encontrado   la   evidencia   y   que   la   hemos   evaluado   críticamente,   nos   encontramos   con   tres   obstáculos:   a   menudo   nos   equivocamos   al   realizar   cálculos   clínicos   importantes   (especialmente   en   lo   relativo   a   intervalos   de   confianza);   frecuentemente   nos   olvidamos  de  nuestra  evaluación  crítica  tan  pronto  como  la  hemos  finalizado;  es  un  lío  hacer   fotocopias   para   nuestros   colegas,   estudiantes   y   residentes.   Éste   programa   que   usamos   para   crear  CATs  ha  sido  desarrollado  por  el  centro  de  la  medicina  basada  en  la  evidencia  de  Oxford   (Reino   Unido)   y   adaptado   por   el   grupo   CASP   español   para   superar   estos   obstáculos:   realiza   los   cálculos  importantes  en  nuestro  lugar,  guarda  nuestra  pregunta  clínica,  nuestra  estrategia  de   búsqueda,  nuestra  evaluación  crítica  (tanto  en  forma  de  borrador  como  en  su  forma  final),  y   genera  un  archivo  al  que  podemos  dar  formato  con  nuestro  procesador  de  textos  favorito,  y   guardarlo,  almacenarlo  e  imprimirlo  a  nuestra  conveniencia.  Este  programa  es  el  descendiente   electrónico  de  un  sistema  impreso  en  papel  inventado  por  los  médicos  del  servicio  de  medicina   interna  de  la  Universidad  de  McMaster  de  Canadá.     Escenario  de  ejemplo     Te   han   informado   de   que   un   varón   de   54   años   con   diabetes   no   insulinodependiente   cuyo   infarto   de   miocardio   trataste   hace   seis   meses   ha   muerto   repentinamente   en   su   casa.   Preguntándote   si   hubieras   podido   hacer   más   por   él,   revisas   las   notas   de   su   historia   clínica   y   con   firmas   que   tuvo,   de   hecho,   un   infarto   inferior   de   bajo   riesgo   sin   complicaciones   cuya   glucosa  en  la  sangre  estaba  elevada  al  ingreso  (13  mmol/l)  y  que  se  estabilizó  a  los  tres  días.  En   vista   del   éxito   de   un   control   estricto   de   la   diabetes   insulinodependiente   para   prevenir   o   posponer   la   retinopatía   y   la   neuropatía,   te   preguntas   sin   tratamiento   más   agresivo   de   su   diabetes   no   insulinodependiente   podría   haber   retrasado   su   inesperada   muerte.   Por   otra   parte   recuerdas  como  uno  de  tus  profesores  de  la  facultad  de  medicina  insistió  en  que  la  insulina  era   artero   génica   y   que   deberías   disminuir   las   dosis   de   insulina.   Tus   pacientes   diabéticos   lleguen   a   desarrollar  una  angina  de  pecho.  

  Así  te  planteas  la  siguiente  pregunta  clínica:     ¿Entre   los   pacientes   con   diabetes   no   insulinodependiente   sufren   un   infarto   de   miocardio,   el   control  estricto  de  su  glucemia  reduce  el  riesgo  de  muerte?     Solicitar   la   colaboración   de   la   bibliotecaria   de   tu   centro,   y   ella   que   ayuda   a   realizar   una   búsqueda   de   literatura,   utilizando   los   encabezamientos   médicos   (MeSH):   diabetes   mellitus   e   infarto   de   miocardio,   limitando   la   búsqueda   por   el   tipo   de   publicación,   ensayo   clínico   aleatorizado.  Encuentras  un  artículo  posiblemente  útil:     Aplicando  las  guías  de  usuario  para  la  evidencia  sobre  tratamiento,  decides  que  los  resultados   y   las   conclusiones   son   válidos   y   potencialmente   importantes.   El   número   necesario   a   tratar   (NNT)   con   insulina   en   tratamiento   intensivo   durante   al   -­‐3   meses   para   prevenir   una   muerte   dentro  del  año  siguiente  en  pacientes  similares  al  tuyo  es  solamente  de  11.  Elaboras  un  CAT  de   una  página,  resumiendo  los  datos  de  tu  paciente  y  de  la  evidencia  y  lo  añades  a  tu  archivo  de   CATs.     Al  mes  siguiente  tienes  que  tratar  a  un  paciente  ingresado,  diabético  no  insulinodependiente  y   con   dolor   precordial   característico,   que   a   pesar   de   la   trombolisis   desarrolla   un   infarto   de   miocardio.  En  la  sesión  clínica  posterior  pones  encima  de  la  mesa  la  pregunta  de  si  habría  que   comenzar   un   tratamiento   intensivo   con   insulina.   Sus   colegas   son   escépticos,   pero   haces   una   copia   del   CAT   que   previamente   habías   elaborado   y   se   la   muestras.   Tus   colegas   quedan   suficientemente   impresionados   como   para   estudiar   inmediatamente   el   artículo   completo,   coinciden   contigo   en   la   evaluación   crítica   y   en   pocas   horas   el   paciente   comienza   a   recibir   un   régimen  intensivo  con  insulina.     Utilidad  docente  de  los  CATs     Los   médicos   del   servicio   de   medicina   interna   de   la   Universidad   de   McMaster   inventaron   los   CATs   como   una   forma   de   aguzar   sus   habilidades   de   evaluación   crítica   y   de   mejorar   sus   capacidades  como  profesores  de  la  medicina  basada  en  la  evidencia  a  la  cabecera  del  enfermo.   En  Oxford  los  alumnos  generan  CATs  como  deberes  que  reciben  cuando  presentan  pacientes   que  han  sido  ingresados  recientemente  en  un  servicio  clínico.  Concisas  y  portátiles,  tanto  en  su   concepto   como   en   su   forma,   los   CATs   han   sido   adoptadas   por   muchas   otras   instituciones   e   incorporadas  en  sus  programas  de  entrenamiento  pre  y  post  grado.     Debido   a   que   los   CATs   se   basan   en   pacientes,   resultan   atractivos   para   los   que   aprenden   la   clínica   en   cualquier   estadio   de   su   desarrollo,   desde   estudiantes   de   medicina   hasta   clínicos   experimentados.   Debido   a   que   se   basan   en   las   pruebas   científicas,   en   la   evidencia,   promueven   la  adquisición  y  el  refinamiento  de  las  capacidades  de  búsqueda  de  literatura  y  de  evaluación   crítica,   tanto   como   la   integración   de   la   evidencia   científica   con   la   experiencia   clínica   para   las   decisiones  en  el  cuidado  de  los  pacientes.     La  creación  de  un  CAT  tiene  mucho  más  valor  educativo  que  la  lectura  de  un  CAT  hecho  por   otros.  Así  a  pesar  de  que  los  bancos  de  CATs  han  sido  creados  en  varios  sitios,  el  valor  para  el   que   los   lee   es   principalmente   mostrar   lo   que   puede   ser   alcanzado   o   como   punto   de   partida   para   actualizar   los   CATs   (ver   la   siguiente   sección   sobre   limitaciones   de   los   CATs).   A   pesar   de   que  la  mayoría  de  los  CATs  se  generan  por  estudiantes  de  modo  individual,  equipos  clínicos  u   otro   grupos   (tales   como   residentes   o   participantes   en   sesiones   bibliográficas),   han   comenzado   a  generar  CATs  como  una  actividad  de  grupo.  Cada  participante  examinar  la  evidencia  original   y   después   se   reúnen   para   generar   y   registrar   su   conclusión   clínica   en   un   CAT.   Los   CATs   y   los  

que   las   elaboran,   no   se   limitan   a   la   evidencia   sobre   tratamiento.   La   evidencia   sobre   pruebas   diagnósticas   (incluyendo   a   la   mimesis   y   exploración)   puede   también   ser   resumida   en   CATs,   utilizando  métodos  de  evaluación  crítica  y  cálculos  específicos  para  los  temas  de  diagnóstico.   Igualmente  para  pronóstico,  etiología  y  revisiones  sistemáticas.     Limitaciones  de  los  CATs      Los  CATs  tienen  algunas  limitaciones  o  inconvenientes:     1. Los  CATs  individuales  pueden  ser  erróneos.  El  interés  en  obtener  respuestas  a  tiempo   real   para   problemas   clínicos   en   tiempo   real   conlleva   que   los   CATs   primero   aparecen   como  borradores,  sin  revisión  por  pares.  Estos  borradores  pueden  contener  evidencia   de   inferior   calidad   o   errores   de   hecho   en   los   cálculos   o   la   interpretación.   Esta   limitación   puede   ser   transformada   en   una   virtud   educativa   revisando   los   borradores   de  losCATs  en  sesiones  clínicas  o  en  otros  eventos  educativos,  y  una  característica  de   nuestro  banco  de  datos  en  Oxford  es  la  oportunidad  de  criticar  y  revisar  los  CATs.   2. Los   datos   individuales   contienen   elementos   simples   de   la   literatura   relevante.   Concebidos   y   ejecutados   en   ambiente   de   gran   presión   asistencial   donde   los   clínicos   opinan  que  un  solo  artículo  evaluado  críticamente  es  mejor  que  ninguno,  los  CATs  se   basan  en  búsquedas  rápidas  de  al  -­‐1  artículo  útil,  no  en  exploraciones  exhaustivas  de   todos   los   artículos   útiles.   A   pesar   de   que   muchas   CATs   resumen   revisiones   sistemáticas,   la   mayoría   se   basan   en   artículos   de   investigaciones   únicas,   y   así   son   al   menos  incompletas,  y  a  veces  no  representan  el  cuerpo  total  de  pruebas  o  evidencia   científica.   3. Los  CATs  individuales  pueden  tener  una  vida  muy  corta.  Se  hacen  obsoletos  tan  pronto   como   se   publican   nuevos   estudios   con   pruebas   científicas.   A   menos   que   sean   actualizados   en   base   a   esta   nueva   y   mejor   evidencia,   sus   conclusiones   clínicas   están   anticuadas.  Por  esta  razón  los  lectores  de  de  CATs  deberían  usarlos  sabiamente  como   puntos   de   partida   para   búsquedas   actualizadas   de   nueva   y   mejor   evidencia.   Para   ayudar  a  posteriores  actualizaciones,  los  usuarios  del  programa  para  elaborar  CATs  son   invitados   a   especificar   su   estrategia   de   búsqueda   exacta,   y   también   se   les   invita   a   especificar   la   fecha   de   caducidad   tras   la   cual   sus   CATs   deberían   ser   considerados   obsoletos.     Resumiendo     Los   CATs   son   una   práctica   para   ayudar   a   los   que   estudian   a   enseñarse   a   sí   mismos   como   formular   preguntas   clínicas,   buscar   la   mejor   evidencia,   evaluar,   organizar   y   resumir   esta   evidencia,  integrarla  con  su  experiencia  clínica  y  practicar  la  medicina  basada  en  la  evidencia.   Cuando  son  elaboradas  por  equipos  clínicos  en  sesiones  bibliográficas  o  en  actos  académicos,   su  valor  educativo  se  multiplica.  Los  CATs  existentes  pueden  ser  usados  como  punto  de  partida   para   búsqueda   y   actualizaciones   de   la   evidencia   pertinente.   Este   programa   ayuda   en   este   proceso:     1. Llevando  a  cabo  los  cálculos  clínicos  importantes.   2. Almacenando   las   evaluaciones   (así   como   las   estrategias   de   búsqueda   que   llevaron   a   ellas).   3. Generando   archivos   a   los   que   poder   dar   formato   con   procesadores   de   texto,   y   ser   almacenados   e   impresos   para   otros   miembros   del   equipo.   Las   sugerencias   para   mejorar   este   proceso   son   bienvenidas   y   pueden   ser   dirigidas   a   Douglas   Badenoch   at   the  Centre  for  Evidence-­‐Based  Medicine,  John  Radcliffe  Hospital,  Headington,  Oxford,   UK  OX3  9DU.  

    Ayúdame  a  crear  un  CAT:   Las   siguientes   pantallas   que   ayudan   a   organizar,   crear,   calcular,   guardar   y   almacenar   un   CAT   que  resuma  la  evidencia  sobre  una  revisión  sistemática  de  tratamiento  o  un  estudio  único  de   tratamiento,  diagnóstico,  pronóstico  o  daño  o  etiología.  Cada  pantalla  contiene  botones  que  te   enseñarán   cómo   introducir   y   analizar   cada   componente   de   la   evidencia,   y   también   demostrarán   como   las   componentes   análogas   pueden   ser   introducidas   desde   CATs   de   ejemplo.  Ten  en  cuenta  siempre  el  panel  de  mensajes  en  la  parte  inferior  de  la  pantalla  y:   -­‐ -­‐ -­‐

Usa  la  tecla  TAB  para  saltar  rápidamente  de  un  campo  a  otro  o  para  seleccionar  todo  el   campo.   Usa  los  botones  SIGUIENTE  y  ANTERIOR  para  moverte  en  tres  secciones  del  CAT.     Guarda  tu  CAT  (si  te  llaman,  te  sientes  cansado,  disgustado  o  incluso  si  es  terminado)   selecciona  en  el  menú  en  la  parte  superior  izquierda  de  tu  ventana  y  elige  una  de  las   acciones  del  menú  desplegable.  

Si   no   has   terminado   con   su   elaboración,   guarda   tu   trabajo   como   un   borrador   y   utiliza   “abrir     borrador”   cuando   estés   listo   para   trabajar   en   ella   de   nuevo   (nótese   que   sólo   los   CATs   en   borrador  pueden  ser  abiertos  en  el  programa).   Alternativamente,   puedes   elegir   dos   formas   de   guardar   el   CAT   terminado,   como   .txt   (como   archivo   de   texto   estándar)   o   .html   (un   archivo   HTML,   o   WebCAT,   listo   para   ser   publicado   en   la   web.  Además  existe  la  opción  de  guardarla  en  las  tres  formas  (CAT  borrador,  CAT  y  WebCAT)  a   la  vez.   En   cualquier   momento   el   botón   REINICIAR   borrara   todo   lo   que   has   escrito   y   comenzará   de   nuevo.  Para  salir  del  programa,  selecciona  SALIR  en  el  menú.   Si  necesitas  ayuda  en  mayor  profundidad,  selecciona  las  guías  de  evaluación  crítica  del  menú.   (Un   consejo   para   mejorar   un   CAT   con   un   profesor   de   texto:   todos   los   resultados   de   un   CAT   pueden   ser   convertidos   en   una   tabla   nítida   seleccionando   el   texto   y   usando   la   opción   “   convertir  texto  en  tabla”  y  seleccionando  el  carácter  “|”  en  la  opción  “  separar  texto  en..”)  

         —Elegir  la  pregunta  clínica          —Elegir  la  RS  de  tratamiento  o  estudio  sobre  el  que  realizar  el  CAT          —Rellenar  los  apartados.          —Enviar  al  campus  en  formato  word  o  pdf.