AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 27/2009
Compras públicas de antirretrovirales en Perú
Acción Internacional para la Salud Oficina de Coordinación América Latina y el Caribe Lima – Perú 2009
Compras públicas de antirretrovirales en Perú
Autora: Lic. Lídice López Tocón
Revisión y edición: Lic. Roberto López Linares
Monitoreo y revisión Q.F. Edson A. Meza Cornejo
Diseño y Diagramación: Rommel Gonzales Cruz
Acción Internacional para la Salud Oficina de Coordinación América Latina y el Caribe Calle Mario Florián Mzna 03 Lote 22 Urb. Javier Prado. San Borja Lima – Perú 2009 Correo Postal: AIS Aptdo. 41-128 Lima. PERÚ
Este estudio y la publicación ha sido posible gracias a la Cooperación del Gobierno Holandés (DGIS) al Proyecto “Coordination of a Global Network for more rational use of drug 20072011”
Contenido Presentación Acrónimos 1. Introducción 2. La situación en el Perú
2.1 El VIH y el acceso a tratamiento antirretroviral 2.2 Inversión pública en VIH 2.3 Tratamiento antirretroviral en el Perú 2.4 Más allá de la Norma Técnica 2.5 Modalidades de compra de medicamentos en el Perú 2.6 Precios de antirretrovirales
3. Metodología 4. Resultados
4.1 Inversión en medicamentos antirretrovirales 4.2 Precios de antirretrovirales 4.3 Precios de antirretrovirales en el mercado internacional
5. Discusión 6. Conclusiones 7. Recomendaciones Referencias
Acrónimos ABC ARV ATV AZT DDI 3TC EFV D4T ESSALUD FM FOSPOLI IO LPV MINDEF MININTER MINSA NVP RTV SQV SIDA TARGA TARV TDF UNGASS VIH
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Abacavir Antirretroviral (es) Atazanavir Zidovudina Didanosina Lamivudina Efavirenz Estavudina Seguro Social de Salud Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria Fondo de Salud del Personal de la Policía Nacional del Perú Infecciones Oportunistas Lopinavir Ministerio de Defensa Ministerio del Interior Ministerio de Salud Nevirapina Ritonavir Saquinavir Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad Tratamiento Antirretroviral Tenofovir Período Extraordinario de Sesiones de la Asamblea General de las Naciones Unidas sobre el VIH/SIDA Virus de Inmunodeficiencia Humana
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Presentación El acceso a tratamiento antirretroviral es el resultado de los esfuerzos de gobiernos, organizaciones multilaterales de asistencia y cooperación, y de las presiones que diferentes grupos de la sociedad civil, particularmente las organizaciones de personas viviendo con VIH y SIDA han ejercido durante años hasta la actualidad. El tratamiento antirretroviral al igual que otros tratamientos esenciales son un derecho que le asiste a la población afectada. El tratamiento antirretroviral de gran actividad llega tarde al Perú. Recién en 2004 se empieza a ampliar la cobertura con el aliento de llegar al acceso universal. Son varios los factores que conspiran contra este fin y uno de ellos es el precio que pueden tener los antirretrovirales, lo que pone en riesgo la sostenibilidad del tratamiento. Es reconocible que tratamientos de primera línea han disminuido dramáticamente sus precios con la introducción de productos de competencia, particularmente genéricos. Pero todavía subsisten problemas con aquellos productos de única fuente, de reciente introducción o no, que por su posición monopólica en el mercado pueden alcanzar precios muy altos encareciendo los esquemas de tratamiento. Por estas razones, Acción Internacional para la Salud ha creído conveniente auspiciar este estudio que propone orientar los esfuerzos nacionales para mejorar la eficiencia en el uso de los recursos públicos, particularmente en las adquisiciones de los medicamentos antirretrovirales.
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1. Introducción La epidemia de VIH y SIDA constituye un problema de salud pública en el Perú y en el mundo. Se estima que alrededor de 80 mil peruanos y peruanas viven con el virus de inmuno deficiencia humana (VIH) y aproximadamente 23 mil de ellos requieren tratamiento antirretroviral (TARV)1. A pesar de haber avanzado significativamente en administrar TARV a cerca de 15 mil personas2, todavía es necesario mayores esfuerzos para alcanzar el acceso universal a tratamiento; la centralización de los servicios de atención que brindan el tratamiento y los costos conexos (pruebas de monitoreo, transporte, etc) son barreras importantes.
vida y continuar sus actividades. Sin embargo, uno de los principales factores que pone en riesgo la sostenibilidad de la provisión de medicamentos es el alto costo de los antirretrovirales de reciente desarrollo que en base a análisis calificados muestran evidencias de mayores márgenes de seguridad y eficacia atendiendo a las condiciones del paciente y ajustándose a los protocolos de tratamiento.
Dado el incremento del número de personas en tratamiento antirretroviral y los múltiples mecanismos y organismos de compra que operan en el Perú, es importante contar con información actualizada de los precios de los El inicio de la provisión del Tratamiento Anti- medicamentos antirretrovirales y los conserretroviral de Gran Actividad (TARGA) en Lima cuentes costos de los esquemas de tratamieny en el resto del Perú, para aquella población to que se ofrecen en el sector público. Este que está bajo la responsabilidad del MINSA, trabajo identifica las compras de medicamenfue posible por el apoyo financiero del Fon- tos antirretrovirales realizadas en el Perú por do Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuber- instituciones públicas, así como los precios culosis y la Malaria (FM). El apoyo del FM, y pagados, comparándolos de acuerdo a las diposteriormente, la inversión pública para la versas instituciones compradoras (Ministerio compra de medicamentos antirretrovirales, de Salud, EsSALUD, MINDEF, MININTER) y con han hecho posible que muchas personas pue- precios referenciales a nivel mundial. dan recuperar su salud, mejorar su calidad de
1 Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria. Perú y El Fondo Mundial, estadísticas. Disponible en: http://www.theglobalfund.org/programs/countrystats/?CountryId=PER&lang=es Consultado el 15 de diciembre del 2008. 2 ESN ITS, VIH y SIDA. A octubre de 2008, 14 581 personas que viven con VIH reciben TARV.
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2. La situación en el Perú 2.1. El VIH y el acceso a tratamiento antirretroviral Después de 24 años de la identificación del primer caso de VIH, el Perú ha reportado 20394 casos de SIDA y 30282 casos de VIH a noviembre de 20073. De todos los casos registrados, el 73% proceden de Lima y la Provincia Constitucional del Callao4. Hasta mayo del 2004, cuando el Ministerio de Salud (MINSA), con el apoyo del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria inició la provisión gratuita del tratamiento antirretroviral, eran la Seguridad Social (EsSalud) y la Policía Nacional del Perú
quienes proveían el mayor número de tratamientos ARV, a alrededor del 25% de las personas que los requerían.5 Hasta ese momento la provisión de medicamentos desde el MINSA se limitaba a cubrir a mujeres gestantes y niños que vivían con el virus en Lima Metropolitana y el Callao. En la actualidad, el Ministerio de Salud provee tratamiento antirretroviral en 62 establecimientos de salud a alrededor de 11 900 adultos (varones y mujeres), mientras que EsSalud, por su parte, brinda tratamiento a 3836 personas y la Sanidad de las Fuerzas Armadas y Policiales, a 213.6
Tabla 01 Personas en TARGA (Setiembre 2008) Organismo proveedor MINSA COPRECOS
Número de personas en TARGA 11 917 213
ESSALUD
3 836
TOTAL
15 966 Fuente: ESN PCITS, VIH y SIDA
2.2. Inversión pública en VIH El informe preparado por el Perú para la Se- inversión de S/. 91.7 millones de nuevos sosión Especial de la Asamblea General de las les en el 2005 (28.2 millones de dólares) a Naciones Unidas del año 2008 (UNGASS)7 se- S/.107.7 millones (34.2 millones de dólares) ñala que la inversión pública para VIH en el en el 20078. El informe señala que la inversión Perú se ha ido incrementando en el transcur- se concentra principalmente en atención y so de los últimos tres años. Se pasó de una tratamiento.
3 “Informe Nacional sobre los Progresos realizados en la aplicación del UNGASS”. Disponible en: http://data.unaids.org/pub/Report/2008/peru_2008_country_progress_report_sp_es.pdf 4 Ídem. 5 Cáceres, C y R. López (2004): Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú. Pág. 15. Disponible en: http://www.bvcooperacion.pe:8080/biblioteca/bitstream/123456789/678/1/BVCI0000256.pdf 6 Consolidado TARGA al 30 de setiembre de 2008. Estrategia Sanitaria Nacional de Prevención y Control de ITS, VIH y Sida; Ministerio de Salud. 7 “Informe Nacional sobre los Progresos realizados en la aplicación del UNGASS”. Disponible en: http://data.unaids.org/pub/Report/2008/peru_2008_country_progress_report_sp_es.pdf 8 Las cifras incluyen el aporte de la cooperación externa como el financiamiento del Proyecto del FM y otras fuentes.
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2.3. Tratamiento antirretroviral en el Perú El tratamiento antirretroviral (TARV) debe formar parte de un paquete de atención que incluya la profilaxis preventiva de infecciones oportunistas (IO), su tratamiento y la de otras afecciones de salud, así como cuidados paliativos e información sobre nutrición. Garantizar el acceso a los medicamentos, en particular al TARV, es un aspecto esencial de la respuesta a las necesidades de salud de las personas que viven con VIH y a la epidemia del VIH.
cúbico. La OMS recomienda que el régimen para adultos y adolescentes contenga dos Inhibidores Nucleósidos de la Transcriptasa Reversa (INTR) y un Inhibidor No Nucleósido de la Transcriptasa Reversa (INNTR). Los regímenes que consideran esta combinación son eficaces, generalmente de bajo costo en comparación con otros regímenes, tienen formulaciones genéricas, están disponibles en formulaciones de dosis fija y no requieren cadena de frío.9
Los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud (OMS) señalan que las personas que viven con VIH deben iniciar el tratamiento antirretroviral cuando el nivel de los linfocitos CD4 (indicador del nivel de defensas) se encuentre por debajo de 200 y la Carga Viral se ubique por encima de las 50 mil copias por milímetro
La Norma Técnica Peruana de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA) para adultos10, y vigente hasta la actualidad, toma en cuenta los lineamientos de la Organización Mundial de la Salud y señala los siguientes medicamentos para ser utilizados en usuarios que no han sido expuestos a tratamiento previamente.
Tabla 02 Medicamentos antirretrovirales de primera línea INTR
INNTR
Zidovudina (AZT)
Nevirapina (NVP)
Estavudina (D4T)
Efavirenz (EFV)
Lamivudina (3TC) Didanosina (DDI) Abacavir (ABC) Así, las combinaciones sugeridas por la Norma Técnica para inicio de TARV son como siguen:
2 INTR Zidovudina + Lamivudina Estavudina + Lamivudina Como en el Perú se cuenta con equipamiento para realizar las pruebas de CD4 y carga viral, la decisión del cambio de terapia descansa en estos índices y se realiza principalmente cuando las personas que viven con VIH y re-
1 INNTR Nevirapina o Efavirenz ciben tratamiento muestran falla terapéutica o han disminuido de manera persistente y/o acelerada el recuento de CD4, asociado o no a deterioro clínico. Se recomienda entonces la incorporación de un inhibidor de proteasa
9 Lineamientos de tratamiento antirretroviral para adultos. Organización Mundial de la Salud, 2006. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/artadultguidelines.pdf 10 Norma Técnica Peruana de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), aprobada por Resolución Ministerial Nº 311 -2005 /MINSA el 25 de abril de 2005 y publicada el 30 del mismo mes.
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(IP) en el tratamiento. Entre los IP recomendados por la Norma Técnica Peruana se prevé: lopinavir(LPV) o atazanavir (ATZ), ambos
potenciados con ritonavir (RTV). Se incluye también saquinavir (SQV) para casos específicos.11
2.4. Más allá de la Norma Técnica Si bien la norma técnica citada se encuentra vigente, los servicios que brindan tratamiento utilizan combinaciones o esquemas que no se encuentran contemplados en ella. Para los años 2004 y 2005 se tenían 11 y 13 esquemas respectivamente. En el año 2006, el número de esquemas utilizados aumentó a 57. En el 2008 se encontró que en el país se usaban 67 esquemas de tratamiento antirretroviral; nueve (9) de ellos de primera línea (o naive), once (11) esquemas de segunda línea (o rescate) y cuarenta y siete (47) fueron calificados como esquemas especiales12. En el análisis de la distribución de los usuarios por tratamiento, se encontró que el 7% de los usuarios utili-
Tabla 03
zan el 77% de los esquemas13, es decir, existe bastante discrecionalidad para elegir un esquema que puede estar inducida por rompimientos de stock de algunos medicamentos que obligan a usar otros disponibles. Algunos de los esquemas utilizados y que serán considerados para el análisis de precios están en la tabla siguiente. El estudio de Villar et al no describe ni analiza la composición de los esquemas especiales; señala que éstos se van aplicando a demanda de los especialistas lo que podría generar dificultades en el manejo de recursos, programación y adquisición de los medicamentos.
Esquemas de TARV utilizados en los establecimientos del MINSA NAIVE
Esquema de tratamiento
RESCATE
Porcentaje de PVVS en el esquema
Esquema de tratamiento
Porcentaje de PVVS en el esquema
AZT+3TC+NVP
44.17%
DDI+3TC+LPV/RTV
4.63%
AZT+3TC+EFV 600
17.81%
D4T+3TC+LPV/RTV
1.91%
D4T+3TC+NVP
12.71%
DDI+ABC+LPV/RTV
0.97%
AZT+3TC+EFV 800
6.54%
DDI+3TC+ATV+RTV
0.44%
D4T+3TC+EFV
4.88%
DDI+ABC+ATV+RTV
0.13%
DDI+3TC+NVP
1.86%
DDI+3TC+SQV+RTV
0.12%
DDI+3TC+EFV
1.61%
D4T+3TC+SQV+RTV
0.10%
ABC+3TC+EFV
1.03%
DDI+ABC+SQV+RTV
0.10%
ABC+3TC+NVP
0.82%
D4T+ABC+LPV/RTV
0.03%
D4T+ABC+ ATV+RTV
0.03%
D4T+ABC+ SQV+RTV
0.03%
Fuente: Elaboración propia, en base a la Tabla No 14: Programación de Esquemas de tratamientos de Pacientes con VIH/SIDA (nuevos y continuadores) en el MINSA 2008 (adultos) del Estudio “Seguimiento de la Gestión de Suministro de los Medicamentos antirretrovirales en el Ministerio de Salud con el Apoyo Financiero del Fondo Mundial en Relación a la Evaluación 2006”. Care Perú- MINSA, 2008.
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Todos los medicamentos incluidos en la Norma Técnica cuentan con una o más versiones registradas en la Dirección General de Medicamentos, Insumos y Drogas (DIGEMID). En el caso de atazanavir sólo se encuentran registradas las marcas originales del medicamen-
to, tanto de 150mg, como de 200mg. Incluso algunos medicamentos de reciente desarrollo como darunavir (2007), raltegravir (2008), maraviroc (2008), fosamprenavir (2006) y enfuvirtida (2004) cuentan con registro sanitario en el país.14
2.5. Mecanismos de compra de medicamentos en el Perú La Ley de Adquisiciones y Contrataciones del Estado15 establece las siguientes modalidades de adquisición de bienes: la Licitación Pública, que es un concurso abierto para todos los postores calificados y se trata de altos montos de compras establecidos por la Ley Anual de Presupuesto; la Adjudicación Directa, que puede ser pública o selectiva; y la Adjudicación de Menor Cuantía, la cual se aplica para las adquisiciones cuyo monto sea inferior a la décima parte del límite mínimo establecido por la Ley Anual de Presupuesto para la Licitación o Concurso Público16. La licitación puede ser por modalidad de subasta inversa o convenio marco de precios. La subasta inversa ha mostrado ser un proceso de compra ágil y efectivo que dura entre 10 y 30 días17; sin embargo solo algunos medicamentos an-
tirretrovirales cuentan con fichas técnicas por lo que no todos pueden ser incorporados en procesos de esta modalidad. La ley también contempla la exoneración de los procesos de selección siempre que obedezca a situaciones de emergencia o de desabastecimiento inminente, es decir una situación extraordinaria e imprevisible en la que la ausencia de determinado bien –medicamentos en el caso que nos ocupa- compromete en forma directa e inminente la continuidad de las funciones, servicios, actividades u operaciones de la entidad. Dicha situación faculta a la entidad a la adquisición de medicamentos sólo por la cantidad necesaria para resolver la situación y llevar a cabo el proceso de selección que corresponda.
11 Norma Técnica para el Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad – TARGA en Adultos infectados por el Virus de la Inmunodeficiencia Humana. NT No. 004-MINSA/DGSP-V.02. El uso especial de algunos medicamentos es determinado por el/ la médico infectólogo referente del Hospital, o en consulta con el Comité de expertos conformado por médicos especialistas en tratamiento de VIH. 12 Villar, Amelia; Cruzado, Raúl y César Amaro; Seguimiento de la Gestión de Suministro de los Medicamentos antirretrovirales en el Ministerio de Salud con el Apoyo Financiero del Fondo Mundial en Relación a la Evaluación 2006”. Care PerúMINSA, 2008. 13 idem. 14 Información obtenida a través de la página de PERUDIS. http://www.digemid.minsa.gob.pe/aplicaciones/Perudis/index. asp Fecha de Consulta: 22 de marzo de 2009. 15 Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado (Aprobado mediante D.S. N° 083-2004PCM) Disponible en http://www.consucode.gob.pe/descarga/Ley_y_Nuevo_Reglamento.pdf 16 Establecido en 450 mil nuevos soles para 2007 y en 469 mil nuevos soles para el año 2008. La adjudicación directa se puede utilizar cuando los montos van de ese límite inferior hasta el 10% que marca las compras de menor cuantía. Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2007. Disponible en: http://www.mef.gob.pe/DNPP/proyectosley/2007/ ProyectodeLeydePresupuesto2007.pdf Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2008. Disponible en: http://www.mef.gob.pe/DNPP/leyes/2008/ Ley29142_DePresupuesto2008.pdf 17 Villar, Amelia; Cruzado, Raúl y César Amaro (2008) Seguimiento de la Gestión de Suministro de los Medicamentos antirretrovirales en el Ministerio de Salud con el Apoyo Financiero del Fondo Mundial en Relación a la Evaluación 2006”. Care Perú- MINSA, 2008. 18 Ley 27450, disponible en: http://www.gparlamentario.org/spip/IMG/pdf/Ley_27450_de_11-5-2001_Impuestos_Medicamentos_VIH_-_Peru.pdf 19 Valladares, Gerardo; Cruzado, Raúl; Seclén Juan y Juan Pichihua (2005) Evaluación de los potenciales efectos sobre acceso a medicamentos del Tratado de Libre Comercio que se negocia con los Estados Unidos de América; MINSA. Lima, 2005.
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2.6. Precios de medicamentos Los altos precios de los medicamentos fue el principal obstáculo para dar inicio a la provisión de TARV en el Perú. En el 2001, para reducir los costos de los medicamentos antirretrovirales, se promulgó la ley 27450, que exonera del impuesto general a las ventas y del pago de los derechos arancelarios la venta e importación de los medicamentos y/o insumos necesarios para la fabricación de los productos para tratamiento del VIH/SIDA.18 A pesar de esta normativa, existe evidencia de que los precios de los medicamentos no disminuyeron como se esperaba19. Posteriormente, en el 2003, con el liderazgo de los países andinos se realizó una negociación que logró una significativa reducción de precios20. El año siguiente, con el financiamiento del Fondo Mundial de Lucha contra el Sida, la Tuberculosis y la Malaria se adquirieron medicamentos antirretrovirales en grandes vo-
lúmenes logrando precios significativamente más bajos y el ingreso de nuevos productos al mercado nacional. En la actualidad, gracias a la fuerte competencia entre los productores de genéricos a nivel mundial, se ha logrado reducir el precio de la primera generación de ARVs en más del 99% desde el 2000; para decirlo de otra manera, ahora se paga por ese tratamiento casi 100 veces menos. Sin embargo, los fármacos de reciente desarrollo son comparativamente más caros, debido principalmente a que cada vez se solicitan más patentes en los países en desarrollo con capacidad de producción y porque la demanda inicial de los nuevos fármacos es escasa. Es pertinente, entonces, diseñar mecanismos para que los medicamentos para el SIDA sigan siendo asequibles, tanto para que las personas que ya toman ARVs cuenten con alternativas, como para alcanzar el acceso universal a TARV21.
3. Metodología El estudio analiza las compras por organismos públicos realizadas entre el 1ro de Octubre del 2007 y el 30 de setiembre del 2008. Para el recojo de la información de precios por producto y organismo de compra se ha tomado en cuenta los datos oficiales disponibles en el sitio de CONSUCODE en internet. Todas las compras de medicamentos para niños han sido excluidas del análisis de precios; sin embargo, fueron incluidas para el análisis de número de compras por establecimiento de salud y sector. Para realizar la comparación entre los precios unitarios por sector, se obtuvo el precio pro-
medio ponderado22 del medicamento, considerando todas las compras realizadas por el sector; lo mismo para la comparación por esquemas de tratamiento. Para esta última, si fuera el caso de que el sector no hubiera realizado compras de un medicamento que conforma el esquema, se utilizó el precio ponderado del medicamento. En el caso de que fueran dos medicamentos los faltantes, no se consideró al sector para ese esquema específico. Para el caso de los precios internacionales, se tomó en cuenta la publicación oficial de la OMS (de octubre 2008)23 y el reporte de precios de Médicos sin Fronteras (julio 2008).24
20 El estudio de AIS – IFARMA para la OPS (2007) “Estructura del mercado de medicamentos ARV y Oncológicos en los países de la Subregión Andina (Bolivia, Colombia, Chile, Ecuador, Perú, Venezuela) y recomendaciones de estrategias de negociación de precios”; señala algunas de las razones por las cuales los precios negociados no tuvieron mayor impacto en las compras: no todos los medicamentos sujeto de negociación contaban con registro sanitario, no todos los proveedores contaban con certificación de buenas prácticas de manufactura, existían también limitaciones legislativas para realizar compras internacionales o desconocimiento de las autoridades sanitarias de los precios referenciales que habían sido negociados. entre otras razones. 21 Untangling the Web. Una guía de Precios de Antirretrovirales. 11 Edición (Julio 2008). Médicos sin Fronteras 22 El precio ponderado se obtuvo de la sumatoria de Montos Adjudicados por producto, dividido entre el número de tabletas totales adquiridas.
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4. Resultados 4.1. Inversión en medicamentos antirretrovirales Entre octubre del 2007 y setiembre del 2008, se realizó una inversión de 22 589 494.25 nuevos soles (US$ 7.58 millones aproximadamente) para la compra de medicamentos antirretrovirales para el TARV de adultos. El sector que mayor inversión realizó fue el Ministerio de Salud, con un total de 15.89 millones de nuevos soles; siguió EsSalud, que en el año del estudio desembolsó 5.84 millones de nuevos soles y finalmente las Fuerzas Armadas y Policiales que en conjunto sumaron 854
Tabla 04
mil nuevos soles. Se ha excluido del análisis las compras de los medicamentos antirretrovirales que no estaban incluidos en la Norma Técnica de TARGA, como indinavir, nelfinavir, fosamprenavir y enfuvirtida que fueron adquiridos por valores de S/.581 mil, S/. 2.1 millones, S/. 9, 995 y S/.686,400, respectivamente; lo que incrementaría el total de la inversión a S/. 25 966 889 o US$ 8.7 millones25 (TC: 2.98)
Inversión en antirretrovirales por sector (Octubre 2007 - Setiembre 2008)
Sector
Inversión en S/. (Nuevos Soles)
US$
Ministerio de Salud
15 893 243
5.33 millones
EsSALUD
5 842 172
1.96 millones
Fondo de Salud Personal Policía Nacional
424 662.6
142.5 mil
Ejército Peruano
401 538
134.7 mil
Marina de Guerra del Perú
14 082.18
4.7 mil
Fuerza Aérea del Perú
13 797
4.6 mil Fuente: Elaboración propia. Datos del SEACE
Es importante señalar que en la Licitación Pública en la Modalidad de Corporativa Facultativa (LP.9-2008), del 2008, el Ministerio de Salud adquirió medicamentos tanto para sus establecimientos de salud, como para el Ministerio de Defensa (Ejército Peruano, Marina de Guerra del Perú y Fuerza Aérea del Perú) y el Ministerio del Interior (Fondo de Salud Personal Policía Nacional) por S/.35 687 y S/. 58 452 respectivamente. El Seguro Social de
Salud no adquirió ningún antirretroviral en dicha compra. Las compras de tratamiento antirretroviral se realizan por las entidades del Estado y se concentran principalmente en organismos dependientes del Ministerio de Salud y del Seguro Social de Salud (EsSALUD). Sin embargo, existen otros organismos públicos de compra que se listan en la tabla 5.
23 Transaction Prices for Antiretroviral Medicines and HIV Diagnostics from 2004 to September 2008. A summary report from the Global Price Reporting Mechanism. World Health Organization. Disponible en: http://www.who.int/hiv/amds/ GPRMsummaryReportOct2008.pdf 24 Untangling the Web. Una guía de Precios de Antirretrovirales. 11 Edición (Julio 2008). 25 Tipo de cambio: S/. 2.98 = 1 US$
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Tabla 05
Organismos que adquirieron antirretrovirales (Octubre 2007 - Setiembre 2008)
Sector
Entidad
Región
Marina de Guerra del Perú MININDEF MININTER GOBIERNOS REGIONALES
Ejército Peruano Fuerza Aérea del Perú Fondo de salud personal policia nacional Gobierno Regional de Arequipa-Hospital Regional Honorio Delgado Gobierno Regional de Junin-Salud. UTES. Satipo Hospital Cayetano Heredia Hospital Daniel Alcides Carrión
Hospital de Apoyo Departamental Maria Auxiliadora Hospital de Apoyo Santa Rosa Hospital Nacional Arzobispo Loayza MINSA Hospital Nacional Docente Madre niño San Bartolomé Hospital Nacional Hipólito Unanue Hospital Sergio Bernales Instituto Especializado de Salud del Niño Ministerio de Salud Ministerio de Salud Seguro Social de Salud (EsSalud) EsSalud EsSalud Seguro Social EsSalud de Salud EsSalud (EsSalud) EsSalud EsSalud EsSalud EsSalud Número total de compras realizadas
Nro. de Compras
Provincia const. del Callao Lima Lima Lima
10 1 6
Arequipa
1
Junin
2
Lima Provincia const. del Callao
6
Lima
1
Lima Lima
1 1
Lima
3
Lima Lima Lima Lima Multidepartamental Ancash Arequipa Cusco La libertad Lambayeque Lima Loreto Multidepartamental Piura Provincia const. del Callao
1 1 2 12 4 4 1 3 3 2 40 4 1 1
3
1
9 124
Fuente: Elaboración propia. Datos del SEACE
Los organismos que realizaron mayor número de compras fueron EsSalud (Seguro Social de Salud) de Lima con 40 compras, el Ministerio de Salud (Oficina Central) con 16 compras y el Ejército Peruano con 10 compras, todas ellas en el periodo del 1 octubre 2007 al 30 setiembre 2008.
Los medicamentos para cuya adquisición se realizaron mayor número de compras fueron atazanavir de 150mg y 200mg, para los cuales se realizaron 26 procesos de adquisición, la mayoría de ellos (21) en la modalidad de menor cuantía; en segundo lugar, se ubica la combina-
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13
ción de lopinavir y ritonavir con 18 procesos de compra y, en tercer lugar, se encuentra el enfuvirtide con 15 procesos de compra, todos ellos de parte de EsSalud de la ciudad de Lima26. Coincidentemente, estos medicamentos son los que muestran un mayor costo unitario de acuerdo a los datos recogidos.
Gráfico 01
Los medicamentos que significaron la mayor proporción de la inversión general fueron la combinación de Lopinavir / ritonavir (LPV/ RTV), con el 27%, el atazanavir, con el 15% y la combinación de zidovudina, lamivudina y nevirapina (AZT+3TC+NVP) con el 16%, como se muestra en el gráfico.
Proporción de la inversión general por medicamento (Octubre 2007- Setiembre 2008) D4T + 3TC + NVP 3% AZT + 3TC + NVP 16% LPV/RTV 27%
Otros 2% AZT 100 mg 3% 3TC + AZT 6%
3TC 150 mg 3%
EFV 600 mg 9%
DDI 400 mg 7%
ATZ 150 mg 8% ATZ 200 mg 7%
ABC 3%
SQV 4%
Sin embargo, la distribución varía significativamente cuando se analiza la proporción del presupuesto por sector. Así, de las compras realizadas en el periodo de estudio por EsSalud, el atazanavir –de 150mg y 200mg– representa cerca del 52% de la inversión y la combinación de lopinavir + ritonavir, el 37% de la inversión.
RTV 2%
Es decir, se invierte en dos medicamentos, cerca del 90% del presupuesto anual para antirretrovirales. Si se analiza por separado sólo la inversión del Ministerio de Salud, la distribución también varía, y se encuentra que el 29% de los recursos fueron utilizados para la compra de la combinación de lopinavir/ritonavir.27
4.2. Precios de antirretrovirales en el Perú Los precios de los medicamentos antirretrovirales en el Perú se han reducido significativamente en los últimos años, gracias al ingreso de versiones genéricas al mercado y el aumento de la demanda que permite una mejor negociación entre proveedores y entidades públicas compradoras. Sin embargo, en algunos casos, sobre todo de medicamentos de reciente desarrollo y medicamentos cuyas versiones genéricas no se encuentran aún disponibles en el país, los pre-
14
cios continúan siendo bastante altos. En la Tabla 06 se encuentra el listado de los precios por medicamento, así como el costo del tratamiento por día. Además de los precios mayores y menores encontrados en las compras realizadas en el año de estudio, se ha añadido una columna del “precio promedio ponderado” que servirá como precio de referencia de país.
AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 27/2009
Tabla 06 Tabla comparativa de precios unitarios de ARV28 Costo unitario Descripción
Mayor precio (S/.)
Código de Compra
Menor precio (S/.)
Código de Compra
Precio promedio ponderado (S/.)
Abacavir 300 mg
5.00
MC.393-2007/ EP_FOSPEME
1.39
Atazanavir 150 mg
21.50
MC.231-2008 /ESSALUD GARACU
19.64
Atazanavir 200 mg
21.35
Didanosina 400 mg
15.67
Efavirenz 200 mg
1.49
MC.187-2007/HSR
0.86
LP.9-2008/MINSA
0.87
Efavirenz 600 mg
3.00
ADS.5-2008/HNAL
1.20
LP.9-2008/MINSA
1.28
Estavudina 30 mg
0.40
Estavudina 30mg + Lamivudina 150mg + Nevirapina 200 mg
0.45
Lamivudina 150 mg + Zidovudina 300 mg
0.95
Lamivudina 150 mg
0.50
Lopinavir 200 mg + Ritonavir 50 mg
2.48
Neviparina 200 mg
0.40
Ritonavir 100 mg
1.93
MC.968-2007/ ESSALUD/RAS MC.2161-2008/ ESSALUD - RAA
MC.2749-2007/ ESSALUD - RAA MC.869-2008/ MINSA
MC.846-2007/IN/ PNP-DIRSALFOSPOL MC.103-2007/ HNDAC MC.103-2007/ HNDAC
Zidovudina 300 mg + Lamivudina 150 mg + Nevirapina 200 mg
0.10
0.44
0.41
LP.9-2008/MINSA
LP.2-2008/MINSA
LP.14-2008/MINSA
0.64 1.17
21.31 2.29
0.10
0.44
0.44 0.16
1.74
LP.2-2008/MINSA
1.91
LP.29-2007/MINSA
0.29
LP.1-2007/IN/PNPDIRSAL-FOSPOL
0.35
LP.1-2007/IN/PNPDIRSAL-FOSPOL
1.03
LP.5-2008/MINSA
1.08
5.00 1.86
21.26
LP.9-2008/MINSA
LP.29-2007/MINSA
Tenofovir 300 mg Zidovudina 300 mg
2.06
MC.767-2007/IN/ PNP-DIRSALFOSPOL MC.46-2008/EP/ FOSPEME ADP.7-2008/MINSA
1.60
0.15
Saquinavir 500 mg Saquinavir 200 mg
21.08
LP.2-2008/MINSA
LP.29-2007/MINSA ADS.75-2007/ MINSA
5.00
1.03
LP.5-2008/MINSA
1.19
10.00
MC.262-2008/IN/ PNP-DIRSALFOSPOL
10.00
0.39
LP.5-2008/MINSA
0.51
0.82
ADS.25-2008/ MINSA
1.06
Nota: En el caso de tenofovir de 300mg solo se encontró un comprador y una sola compra, por lo que no se puede establecer comparación entre precio mayor y menor. En el caso de saquinavir de 500mg, todas las compras coincidieron con el mismo precio.
Compras públicas de antirretrovirales en Perú
15
En la tabla se observa cómo el precio unitario de un medicamento -estavudina de 30mg- puede variar desde S/. 0.10 (diez céntimos de nuevo sol) hasta S/. 0.40 (cuarenta céntimos), es decir, registrar una variación de 300%. Esta situación se repite con muchos medicamentos y el ejemplo más resaltante es el precio de la tableta de didanosina 400mg, cuyo precio va desde S/. 2.06 hasta S/.15.67, es decir una variación del 660%. Para el primer caso, la variación de los precios se presenta entre dos versiones genéricas del mismo medicamento; en el segundo caso, el precio más alto corresponde a la marca original del medicamento y el precio más bajo corresponde a una versión genérica. Por otro lado, generalmente los precios menores corresponden a procesos de compra en la modalidad de licitación pública (códigos LP) y en el caso de los precios mayores, las compras corresponden en su mayoría a procesos de Menor Cuantía (códigos MC) y Adjudicación Directa (códigos AD). La menor variación de precios en las adquisiciones sucede en las compras de atazanavir de 150mg y 200mg, donde la variación es de apenas 8% y 1.2% respectivamente. Esta pequeña variación puede deberse a la procedencia del medicamento, ya que son adquiridos al mismo distribuidor/importador y no hay otros competidores en el mercado. En las compras de la combinación estavudina + lamivudina + nevirapina la variación entre el precio menor y el mayor es insignificante (0.02%). Existe una fuerte correspondencia entre precios altos y marcas originales y precios bajos y versiones genéricas, como en el caso de la didanosina 400mg y la combinación de lopinavir/ ritonavir. Cuando la adjudicación de la compra se realizó a proveedores de productos genéricos, el precio fue mucho más bajo que cuando la compra se adjudicó a proveedores de las marcas originales. En otros casos, el precio guarda una estrecha relación con la cantidad adquiri-
da; a mayor cantidad, menor precio; como es el caso de efavirenz y lamivudina, entre otros. Entre los medicamentos más costosos, independientemente de su procedencia (marcas originales o genéricos) se encuentran la combinación de lopinavir/ritonavir, con un costo por tratamiento anual por persona de alrededor de 3 mil nuevos soles (US$ 1mil) dependiendo del órgano comprador; le sigue el saquinavir, con un costo anual por persona que supera los 7 mil soles (US$2.4mil) y finalmente, el medicamento más costoso, el atazanavir -con una ligera variación entre sus presentaciones de 150mg y 200mg-, cuyo costo anual por persona puede superar los 15 mil nuevos soles (US$ 5 mil). Las adquisiciones de atazanavir merecen especial atención. En una revisión más allá del periodo de este estudio, se identificaron dos compras realizadas por el Ministerio de Salud; una de ellas de agosto de 2007 y la otra en enero de 2009 (ADP.27-2008/MINSA). En ambas compras, el precio adjudicado por tableta fue de S/.14.85, es decir 30% menos del costo pagado por los otros organismos compradores, lo que en un año significa un ahorro de alrededor de 5 mil nuevos soles por tratamiento anual por persona. Los precios muestran también una fuerte variación cuando se comparan de acuerdo al sector comprador, como se puede observar en la Tabla 7. Así, se mantiene la constante de que para el Ministerio de Salud los precios son sustancialmente más bajos, y esta ventaja se comparte con otros cuando las compras de los medicamentos son hechas bajo la modalidad de Compra Corporativa Facultativa. El costo del tratamiento por persona por año varía significativamente de acuerdo a la condición de naive o rescate del esquema administrado; los primeros se ubican entre los S/.320.54 (US$ 107.56) y S/. 6548.10 (US$ 2,197.34); y los se-
26 Las compras señaladas pueden incluir otros medicamentos; sin embargo, para el caso de atazanavir, alrededor del 90% de las compras fueron exclusivamente para adquirir este medicamento. 27 Debido a la frecuencia de las compras de antirretrovirales del mismo tipo, se infiere que la inversión que se realizó en el periodo de estudio es para garantizar el tratamiento de un año solamente. 28 En el caso de la didanosina de 200mg y de tenofovir de 300mg solo se encontró un comprador y una sola compra, por lo que no se puede establecer comparación entre precio mayor y menor. En el caso de saquinavir de 500mg, todas las compras coincidieron con el mismo precio.
16
AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 27/2009
---
--
--
--
--
0.90 --
--
0.15 --
--
--
--
--
Tenofovir 300 mg.
Zidovudina (azt)- 300 mg. + lamiduvina 150 mg. Zidovudina 300 mg + lamivudina 150 mg + nevirapina 200 mg Zidovudina100 mg Zidovudina 300 mg
--
20.00
--
--
5.00
8.14
2.03
Saquinavir 200 mg
Saquinavir 500 mg tab
0.32
1.18
0.16
Estavudina 30 mg
-1.95
--
0.39
Efavirenz 200 mg Efavirenz 600 mg
15.67
--
-1.95
Didanosina 400 mg
Estavudina 30 mg + lamivudina 150 mg + nevirapina 200 mg Lamivudina 150 mg Lopinavir + ritonavir 200 mg + 50 mg Neviparina 200 mg. Ritonavir 100 mg para uso con atv Ritonavir 100 mg para uso con saquinavir
15.67
Abacavir 300 mg. Atazanavir 150 mg Atazanavir 200 mg
Dosis diaria 4.66 42.70 42.69
Compras públicas de antirretrovirales en Perú
327.84 --
--
--
--
--
7300.00
--
--
--
2970.28
116.80
--
428.94
-711.75
5719.55
Dosis anual 1699.13 15583.78 15582.42
Seguro Social de Salud
Precio unitario 2.33 21.35 21.35
Descripción
0.10 0.51
1.06
0.44
1.14
5.00
1.04
1.04
0.36
1.89
0.165
0.44
0.10
0.86 1.20
2.09
Precio unitario 1.39 ---
0.61 1.02
2.12
0.88
0.00
11.36
20.00
2.08
1.04
0.71
7.54
0.33
0.88
0.20
3.46 1.20
2.09
Dosis diaria 2.78 ---
MINSA
225.48 372.30
773.16
321.79
0.00
4148.80
7300.00
759.88
379.94
260.28
2752.70
119.71
320.54
73.00
1262.58 438.24
764.26
Dosis anual 1014.84 ---
0.40 --
--
0.85
10.00
1.63
--
1.93
1.93
0.29
--
0.32
--
--
-1.20
2.09
Precio unitario 3.38 19.64 --
2.40 --
--
1.69
10.00
16.3
--
3.86
1.93
0.58
--
0.63
--
--
-1.20
2.09
876.00 --
--
617.58
3650.00
5949.50
--
1410.65
705.33
211.70
--
231.15
--
--
-438.24
764.26
---
--
--
--
--
--
--
--
--
2.16
--
--
--
0.86 1.20
2.09
Dosis Dosis Precio diaria anual unitario 6.76 2467.40 4.15 39.28 14337.20 20.87 --21.08
MININTER
---
--
--
--
--
--
--
--
--
8.63
--
--
--
3.46 1.20
2.09
Dosis diaria 8.30 41.74 42.16
MINDEF
---
--
--
--
--
--
--
--
--
3150.19
--
--
--
1262.58 438.24
764.26
Dosis anual 3028.45 15235.12 15388.40
Tabla comparativa de precios por sector29 (Nuevos Soles) Tabla 07 Gráfico 06
17
gundos entre los S/.3, 516 (US$ 1179.86) y S/.23, 396 (US$ 7851). Es importante volver aquí sobre los precios de algunos de los medicamentos, ya que son éstos los que inflan el precio del esquema. En el caso de los precios más altos entre los esquemas naive, el peso está en las marcas originales de didanosida adquirida por EsSalud30 y del abacavir adquirido por el Fondo de Salud de la Policía Nacional del Perú del MINITER31 (cuyos precios duplican al adjudicado por el MINSA a otra versión genérica)
Tabla 08
Como se observa en la Tabla 8; existe una fuerte variación en el costo de los tratamientos de un sector a otro; el mismo tratamiento naive de zidovudina + lamivudina + efavirenz puede pasar de S/.582 en el Ministerio de Salud a S/.1545 para el Ministerio del Interior (Fondo de Salud de Personal de Policía). O un tratamiento de rescate de didanosina + lamivudina + atazanavir + ritonavir puede costarle al año S/.16 037 al Ministerio del Interior o S/. 21,814 al Seguro Social de Salud.
Costo de Tratamiento /persona/año Comparación por sector (Nuevos Soles)
Esquemas NAIVE AZT+3TC+NVP AZT+3TC+EFV 600 D4T+3TC+NVP AZT+3TC+EFV 800 D4T+3TC+EFV DDI+3TC+NVP DDI+3TC+EFV ABC+3TC+EFV ABC+3TC+NVP RESCATE DDI+3TC+LPV/rtv D4T+3TC+LPV/rtv DDI+ABC+LPV/rtv DDI+3TC+ATV+RTV DDI+ABC+ATV+RTV DDI+3TC+SQV+RTV D4T+3TC+SQV+RTV DDI+ABC+SQV+RTV D4T+ABC+LPV/rtv D4T+ABC+ ATV+RTV D4T+ABC+ SQV+RTV
Seguro Social de Salud
MINSA
MININTER
MINDEF
1156.39 1257.49 6548.1 2527.68 -
773.16 582.07 320.54 1584.37 667.88 1144.25 1322.21 1572.79 1394.83
1545.39 1433.65 3136.79 -
-
8806.63 3516.02 10388.96 21814.33* 23396.66* 13530.55* 8634.14* 15507.08* 5098.35 18104.69 10216.47
3636.67 2982.34 4531.8 8943.85 8289.52 9838.98 3877.47 9184.65
16037.94 18274.19 9545.46 11781.71 -
6942.9 -
Nota: Para el cálculo del Costo de Tratamiento, se ha utilizado el precio promedio ponderado por sector; es posible que los precios respondan a compras realizadas por varios organismos del sector. * El costo de ritonavir ha sido obtenido del promedio ponderado de las compras del periodo de estudio ya que el Seguro Social de Salud no registra ninguna compra de este medicamento en el año de estudio.
4.3. Precios de antirretrovirales en el mercado internacional En los últimos años, con la ampliación del acceso a tratamiento antirretroviral en los paí-
18
ses en vías de desarrollo y el incremento de la oferta de versiones genéricas, los precios
AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 27/2009
de los precios por sector. Asimismo, se ha tomado en cuenta la mediana de los precios de compra a nivel internacional, tanto para países de ingresos medios-bajos, como de ingresos medios-altos, reportados por el Global Price Reporting Mechanism en octubre de 2008. Finalmente, se incluyen los precios de referencia de “Untangling the Web. Una guía de precios de antirretrovirales”, 10ma edición, En la Tabla 9 se presentan los precios prome- Julio 2008, que publica periódicamente Médidio ponderados de los medicamentos para el cos Sin Fronteras y que registra todos los prePerú, teniendo en cuenta todas las compras cios de los medicamentos disponibles, sean realizadas durante el año de estudio, además de marca original o versiones genéricas.32 se han reducido. Sin embargo, no siempre los países logran beneficiarse de estas reducciones, ya sea porque las versiones genéricas no se encuentran disponibles en el territorio, porque el país no califica para los descuentos disponibles, o porque los organismos públicos no logran negociar efectivamente con los distribuidores.
Tabla 09
Comparación de costo anual de ARV en Perú con referencias internacionales PERÚ
Descripción
Abacavir 300mg Atazanavir (150mg o 200mg) Didanosina 400 mg Efavirenz 200 mg Efavirenz 600 mg Estavudina 30 mg Estavudina 30mg + lamivudina 150mg + nevirapina 200 mg* Lamivudina 150mg + zidovudina 300 mg Lamivudina 150 mg Lopinavir 200mg + ritonavir 50 mg Nevirapina 200 mg. RITONAVIR 100 mg SAQUINAVIR 500 MG SAQUINAVIR 200 mg Tenofovir 300 mg. Zidovudina 300 mg Zidovudina 300 mg + lamivudina 150 mg + nevirapina 200 mg*
Untangling the Web (MSF) 33
GPRM
País Precio Seguro Ingresos promedio Social MINSA MINITER MINDEF Medios ponderado De Salud Bajos 392 570 341 828 1016 350
País Ingresos Medios Altos 373
Precio Precio más más bajo alto 334
437
5208
5229
--
4811
5112
4330
4560
353
425
281 317 156 26
1919 239 144
256 424 147 24
256 -147 --
256 424 147 --
1146 212 173 26
642 357 197 37
132 153 146 19
319 821 657 67
107
--
108
--
--
132
86
82
104
107
--
108
207
--
128
183
114
197
40
39
40
78
43
59
35
64
938
997
924
1057
1139
2605
500
1339
85 132 2450 1459 1225 125
--2450 ---
87 127 2450 1392 -125
------
50 313 -3297 208 113
66 584 -1542 263 112
35 83 1127 1223 128 99
438 365 2559 2562 365 161
173
162
153
183
259
259
71 237 -1996 1225
* Para estos casos los componentes de la forma constituyen un esquema de tratamiento en dosis fija.
Compras públicas de antirretrovirales en Perú
19
Como se observa, los precios pagados en el Perú se encuentran dentro de los márgenes de referencia a nivel mundial para países con ingresos medios-bajos y medios-altos. Sin embargo, aún se distancian de los precios más
bajos disponibles en el mundo, sobre todo si se pone atención a los precios pagados por algunos organismos como en el caso de EsSalud en la compra de didanosina, o del MININTER y el MINDEF en la compra de abacavir.
5. Discusión Las compras de medicamentos antirretrovirales significan una fuerte inversión, por lo que debe buscarse los mejores mecanismos para lograr economías. Sin embargo, pareciera que esto no ocurre en todos los casos en el Perú. El número de compras realizadas en el año del estudio (125) y la gran cantidad de organismos compradores podrían estar influyendo en los precios que se obtienen; al distribuirse la cantidad de medicamentos requeridos para el país entre los diferentes organismos el poder de negociación del órgano comprador disminuye y, los precios tienden a ser más altos. Se puede intentar la justificación para estas compras en el número de esquemas que se utilizan y la posibilidad de que los usuarios migren de uno a otro; sin embargo, las compras recurrentes del mismo medicamento no hacen plausible esta hipótesis. Es evidente que el mecanismo de compra que de mejor manera contribuye a lograr precios más bajos es la Licitación Pública en la modalidad de Subasta Inversa, ya que permite la participación de más postores garantizando mejores ofertas; así también, es un mecanismo más eficiente, ya que limita el periodo de impugnaciones al momento de la subasta; brinda al comprador un mayor poder de negociación y presiona los precios hacia abajo; sin embargo, sólo el Ministerio de Salud la
utiliza en buena parte de sus procesos; en contraposición, EsSalud realizó solo una en el periodo de estudio y el MINDEF, ninguna. Aparentemente, esta puede ser una de las razones por la que el Seguro Social de Salud y el MINDEF pagan precios mucho más altos que el Ministerio de Salud. La Licitación Pública en la modalidad de Corporativa ayuda a reducir la inversión en logística para llevar a cabo los procesos, además de lograr mejores precios finales; sin embargo, no se ha utilizado esta modalidad para la compra de antirretrovirales, salvo en una oportunidad, con aportes de 35 mil y 58 mil nuevos soles por parte de los Ministerios de Defensa y del Interior respectivamente para cuatro antirretrovirales.
En el escenario de una Licitación Pública Corporativa general se lograría un ahorro de 3.1 millones de nuevos soles al año Al hacer el ejercicio de una posible Licitación Pública corporativa (véase Tabla 10) con los montos del periodo estudiado, y utilizando los precios promedios ponderados de los medicamentos obtenidos del estudio, se estimaría un ahorro de alrededor de 1 millón de nuevos
29 Los precios unitarios se han obtenido de la ponderación de los precios de todas las compras realizado en el año de análisis (octubre 2007-setiembre 2008). Por ello, pueden diferir de los precios señalados en la Tabla 6. 30 Precio obtenido de las compras MC.2161-2008/ESSALUD – RAA; MC.263-2008/ESSALUD/RAS y MC.2749-2007/ESSALUD – RAA) 31 Precios obtenidos de la compra: MC.846-2007/IN/PNP-DIRSAL-FOSPOL. 32 Las versiones genéricas citadas en la publicación son procedentes de la India 33 A excepción de la combinación de lopinavir/ritonavir y las combinaciones en dosis fijas, los precios más altos, , corresponden a las versiones innovadoras, y los más bajos a versiones genéricas; en la mayoría de los casos, éstas últimas cuentan con la pre-calificación de la OMS.
20
AIS LAC Serie Investigaciones y monografías No. 27/2009
Tabla 10
Estimación de inversión realizada y ahorros probables en medicamentos antirretrovirales
Medicamento
Abacavir Atazanavir 150mg Atazanavir 200mg Didanosina 100mg Didanosina 200mg Didanosina 400mg Efavirenz 200mg Efavirenz 600mg Estavudina 30 mg Estavudina + lamivudina + nevirapina Estavudina 40 mg Zidovudina + lamivudina Lamivudina Lopinavir / ritonavir Nevirapina Ritonavir Saquinavir 500 mg Saquinavir 200 mg Tenofovir Zidovudina 100 mg Zidovudina 300 mg Zidovudina + lamivudina + nevirapina Inversión Total
Monto adjudicado en el periodo del estudio
Potencial inversión bajo un contrato marco Utilizando precio promedio ponderado
Utilizando precio más bajo del año
Utilizando precio más bajo para ATV
585840 1840298 1640294 4180 21204 1677561 22882 2110884 138102
520608 1833424 1637944 3875 28954 1524055 22769 1999218 128147
507267 1699744 1622844 3875 28954 1496961 22769 1985952 128147
507267 1285193 1143227 3875 28954 1496961 22769 1985952 128147
683960
683285
683285
683285
62233 1314418 718775 6084632 183738 365235 192600 689480 28800 616061 96741
53299 1199105 691120 5765636 180639 348408 192600 616346 28800 560939 84185
52486 1173379 668817 5585087 152227 346920 192600 595322 28800 554437 73694
52486 1173379 668817 5585087 152227 346920 192600 595322 28800 554437 73694
3511577
3467477
2718548
2718548
22589494
21570832
20322112
19427945
1018663
2267382
3161549
Ahorro Potencial
soles; este ahorro se incrementaría a 2.2 millones de nuevos soles si utilizamos el precio menor adjudicado para cada uno de los medicamentos en lugar del promedio ponderado, y superaría los 3.1 millones si utilizamos para este ejercicio el precio pagado por el Ministerio de Salud por el atazanavir. La proporción de la inversión en la combinación lopinavir/ritonavir y atazanavir, se
encuentra en fuerte contraposición con la proporción de usuarios que utilizan esos medicamentos. De acuerdo a las estadísticas disponibles para el Ministerio de Salud, y que extrapolamos a los otros sectores, sólo los consumen el 7.54% y 0.72% de los usuarios respectivamente; sin embargo, de la inversión general, la combinación de lopinavir/ritonavir se lleva 27% y el atazanavir el 15%; es decir, menos del 10% de los usuarios consume el
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42% de la inversión en medicamentos; incluso se esperaría la inversión en estos dos medicamentos se incremente en por lo menos 4% al año, respondiendo a la migración de los usuarios de un esquema naive a uno de rescate. Es importante entonces, además de promover la adherencia en los usuarios y usuarias, limitar el uso de estos productos a los casos estrictamente necesarios. Es necesario también, hacer de todos los procesos de compra, procesos transparentes y públicos, ya que llama la atención que el mismo producto sea adquirido por EsSALUD a un precio 30% mayor que el precio pagado por el MINSA. Por otro lado, los resultados muestran que las compras donde se cuenta con un único postor, tienen costos más elevados. Así, la marca original de didanosina, se logró posicionar con precios casi 8 veces más altos que el promedio de los precios cuando hubo más de un oferente. Algo parecido ocurrió con ESKE, proveedor único de tenofovir disoproxil fumarato (TDF) al momento de la compra, que logró un precio 5 veces mayor al precio promedio del mercado internacional y 3 veces el precio propuesto para Perú por el Programa de Acceso de Gilead, el fabricante de la versión original, que en la actualidad ya se encuentra registrada en el país, por lo que se esperaría que las próximas adquisiciones de TDF logren precios más convenientes para los sistemas públicos. La disponibilidad de versiones genéricas continúa contribuyendo a la reducción de los precios de los medicamentos, particularmente los
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antirretrovirales. Se puede observar que en el periodo de un año, el precio de lopinavir/ritonavir, logró descender de S/.2.48 a 2.10 para la marca original y de S/. 1.96 a S/.1.74 para las versiones genéricas. En tanto, es importante que se promueva el ingreso de versiones genéricas al mercado peruano en la medida que las leyes y normas vigentes lo permitan. Al hacer la revisión de las compras realizadas por cada establecimiento de salud, además de los precios de los medicamentos, llama nuestra atención la selección de los medicamentos adquiridos. Es evidente que los 20 esquemas (9 naive y 11 rescate) no están disponibles en todos los establecimientos de salud. Al parecer el Seguro Social de Salud y las dependencias del Ministerio de Defensa no estarían utilizando esquemas que contengan nevirapina, lo que dificultaría la migración de un/a usuario/a de otro sistema a estos. Situación parecida sucede con el ritonavir; que tampoco fue adquirido por estas dependencias en el periodo que se estudia. La ausencia de compras de este medicamento en particular, genera aún mayor preocupación, ya que ambos sistemas de salud cuentan entre sus esquemas con el uso de atazanavir y saquinavir, medicamentos que deben ser administrados necesariamente en compañía de ritonavir, como lo estipula la Norma Técnica de TARGA. Es posible, sin embargo, que algunos de los medicamentos que no han sido adquiridos por el sector, sean provistos por el Ministerio de Salud, ya que hay evidencia anecdótica de que así ha venido sucediendo desde iniciado el Programa TARGA.
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6. Conclusiones • Los precios de los medicamentos antirretrovirales continúan siendo una importante barrera para su disponibilidad en los servicios que ofrecen TARGA , lo que se agudiza por la dispersión de las compras, las modalidades y periodicidad. La fragmentación de las compras de ARVs entre sectores y al interior de los mismos influye fuertemente en los precios, que se elevan cuando los volúmenes son reducidos. • Las licitaciones públicas muestran ventajas económicas contundentes frente a las compras de Menor Cuantía o Adjudicaciones Directas; mas aún, las que se realizan por la modalidad de Subasta Inversa evidencian mayor eficiencia y reducen el tiempo del proceso a un rango entre 10 y 30 días. • Existen posibilidades de ahorro significativo en la inversión en medicamentos antirretrovirales que pueden llegar hasta el13% anual, siempre y cuando se hagan compras consolidadas evitando la fragmentación de las adquisiciones. • La inexistencia de versiones genéricas en un proceso de compra específico, influye en el precio adjudicado. • Hay una gran dispersión de esquemas de tratamiento, a pesar de la existencia de una Norma Técnica de TARGA, lo que dificulta los procesos de programación y selección y estaría influyendo en el número de procesos de compra.
7. Recomendaciones En la búsqueda del acceso universal a tratamiento antirretroviral, además de eliminar las barreras de oportunidad para las personas que viven con VIH poniendo en marcha un plan de descentralización de la provisión de TARV, entre otros aspectos, es importante que se pongan en operación mecanismos de compras que permitan reducir los precios de los medicamentos, particularmente aquellos de reciente introducción y/o de única fuente.
en la modalidad de Corporativa Facultativa o Convenio marco de precios. De esta manera, con mayores volúmenes de compra se podrá tener mayor poder de negociación.
Las adjudicaciones directas, por otro lado, deben limitarse a aquellos medicamentos que solo cuentan con un único proveedor comprobado en el mercado; explorando además, posibilidades de efectivas negociaciones y compras internacionales si es que el mismo Podría preverse que los precios de los medica- productor u otro proveedor que opera legalmentos actualmente utilizados en los diversos mente está ofreciendo el mismo producto a sistemas de salud del país continuarán bajan- precios menores en otros mercados. El Estado do. Sin embargo, es importante acelerar este debe promover el ingreso de versiones genédescenso utilizando los mecanismos disponi- ricas de antirretrovirales que ya están dispobles. Dos grandes pasos para lograrlo serían: nibles en el mercado mundial, de tal manera homogenizar los esquemas de tratamiento que se pueda presionar aún más los precios utilizados en los distintos sectores -de tal ma- hacia abajo. nera que, por un lado, la programación nacional de adquisición sea posible y por el otro, Es conveniente limitar estrictamente el uso de posibilitar la transferencia de un usuario/a los medicamentos más caros a los casos que de un sistema de salud a otro- y agrupar las comprobadamente lo requieren siguiendo compras, tanto dentro de cada sector (MIN- protocolos de decisión calificados. Los criteSA, MINDEF, MININTER, EsSalud)como entre rios deben ser establecidos claramente en la los sectores, a través de licitaciones públicas Norma Técnica de TARGA.
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Referencias Cáceres, C y R. López (2004): Recomendaciones para la Implementación de un Programa de Terapia Antirretroviral para el VIH/SIDA en el Perú. Pág. 15. Disponible en: http://www.bvcooperacion.pe:8080/biblioteca/bitstream/123456789/678/1/BVCI0000256.pdf Ley 27450: Ley que exonera del pago del Impuesto General a las Ventas y de los Derechos Arancelarios a los medicamentos para tratamiento oncológico y VIH /SIDA. Disponible en: http://www.gparlamentario.org/spip/IMG/pdf/Ley_27450_de_11-5-2001_Impuestos_Medicamentos_VIH_-_Peru.pdf Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2007. Disponible en: http://www.mef.gob.pe/DNPP/proyectosley/2007/ProyectodeLeydePresupuesto2007.pdf Ley de Presupuesto del Sector Público para el Año Fiscal 2008. Disponible en: http://www.mef.gob.pe/DNPP/leyes/2008/Ley29142_DePresupuesto2008.pdf Médicos Sin Fronteras (2008) Untagling the Web. Una guía de Precios de Antirretrovirales. 11Ed. Disponible en: http://www.msf.es/images/Untanglingtheweb_July2008_Espa%C3%B1ol_tcm3-11295.pdf MINSA (2006) Un paso adelante en la lucha contra el SIDA: Dos primeros años de acceso universal a tratamiento Tratamiento Antirretroviral en el Perú. Disponible en: http://bvs.minsa.gob.pe/archivos/dgsp/148_%20ATR1.pdf MINISTERIO DE SALUD et al.“Informe Nacional sobre los Progresos realizados en la aplicación del UNGASS”. Diciembre, 2007. Disponible en: http://data.unaids.org/pub/Report/2008/peru_2008_country_progress_report_sp_es.pdf Norma Técnica Peruana de Tratamiento Antirretroviral de Gran Actividad (TARGA), aprobada por Resolución Ministerial Nº 311 -2005 /MINSA el 25 de abril de 2005 y publicada el 30 del mismo mes. Organización Mundial de la Salud (2006) Lineamientos de tratamiento antirretroviral para adultos. Disponible en: http://www.who.int/hiv/pub/guidelines/artadultguidelines.pdf
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Organización Panamericana de la Salud (2008) Tratamiento antirretroviral de la Infección por VIH en adultos y adolescentes en Latino América y el Caribe: en la ruta hacia el Acceso Universal. Recomendaciones para un enfoque de Salud Pública. Disponible en: http://www.paho.org/Spanish/AD/FCH/AI/GuiaARVADULTOS.pdf PERUDIS. http://www.digemid.minsa.gob.pe/aplicaciones/Perudis/index.asp Valladares, Gerardo; Cruzado, Raúl; Seclén Juan y Juan Pichihua (2005) Evaluación de los potenciales efectos sobre acceso a medicamentos del Tratado de Libre Comercio que se negocia con los Estados Unidos de América; MINSA. Lima Villar, Amelia; Cruzado, Raúl y César Amaro (2008) Seguimiento de la Gestión de Suministro de los Medicamentos antirretrovirales en el Ministerio de Salud con el Apoyo Financiero del Fondo Mundial en Relación a la Evaluación 2006”. Care Perú- MINSA. Rojas, G y López L. (2005) Beneficios y Riesgos de las Iniciativas Público Privadas en el acceso a Tratamiento antirretroviral. AIS – LAC. Disponible en: http://www.aislac.org/pdf/publicaciones/2006/Proyecto_PPP.pdf Sistema Electrónico de Adquisiciones y Contrataciones del Estado. www.seace.gob.pe Texto Único Ordenado de la Ley de Contrataciones y Adquisiciones del Estado (Aprobado mediante D.S. N° 083-2004-PCM). Disponible en: http://www.consucode.gob.pe/descarga/Ley_y_Nuevo_Reglamento.pdf World Health Organization (2008) Transaction Prices for Antiretroviral Medicines and HIV Diagnostics from 2004 to September 2008. A summary report from the Global Price Reporting Mechanism. Disponible en: http://www.who.int/hiv/amds/GPRMsummaryReportOct2008.pdf
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