DICTAMEN N.º 29/2014, de 29 de enero.* Expediente relativo a reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de D.ª X, por los daños y perjuicios padecidos derivados de la asistencia dispensada en el Complejo Hospitalario H, centro adscrito al Servicio de Salud de Castilla-La Mancha (SESCAM), donde se le practicó una episiotomía. ANTECEDENTES Primero. Reclamación.- El día 2 de julio de 2007, D.ª X presentó una reclamación de responsabilidad patrimonial ante el Servicio de Salud de Castilla-La Mancha, en la que solicita una indemnización, que no cuantificaba, por los daños derivados de la negligencia o mala práctica médica durante el parto que tuvo lugar el día 20 de julio de 2005, que le ha ocasionado incontinencia rectal. En su escrito de reclamación manifiesta que durante el parto de su hija, producido el día 20 de julio de 2005 en el Complejo Hospitalario H, “fueron utilizadas espátulas y practicada una episiotomía amplia, lo que le ha ocasionado una grave incontinencia rectal, que me obliga a llevar compresa de forma permanente”. Añade que el Servicio de Ginecología le manifestó que era normal, y que en 3 ó 4 meses se recuperaría, cosa que no sucedió. Posteriormente le ofrecieron una operación sin garantías de recuperación y sin valorar su situación, por lo que solicitó un cambio de especialista. El día 27 de marzo de 2007 fue intervenida por el Dr. P, quien le había ofrecido una posibilidad de mejoría, la cual no se ha concretado, por lo que sigue encontrándose en un estado que afecta a su vida personal, limitando su autonomía personal y calidad de vida. La reclamante imputa el origen del daño a una negligencia o mala práctica médica. Segundo. Admisión a trámite.- A la vista de la reclamación presentada, el Jefe de Inspección Sanitaria de Albacete, mediante escrito de 28 de septiembre de 2007, comunicó a la reclamante el acuerdo de iniciación el procedimiento de responsabilidad patrimonial, señalando en dicho escrito el nombre del instructor. Asimismo, se informaba que la tramitación del expediente se sustanciaría según lo prevenido en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de responsabilidad patrimonial, comunicando que el plazo de resolución era de seis meses, transcurrido el cual se podría entender desestimada su solicitud por silencio administrativo. Tercero. Informe del Servicio.- Se unen al expediente los siguientes informes médicos emitidos por el Dr. M, Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Complejo Hospitalario H y por el Dr. P, adscrito al Servicio de Cirugía del mismo complejo hospitalario. 1.- El primer informe, emitido el día 3 de septiembre de 2007 y efectuado, según dice su autor, con los datos obtenidos de la historia clínica de la paciente, dice lo siguiente: “Mujer, sin antecedentes patológicos de interés, salvo aborto legrado, que ingresa el día 19 de julio de 2005 por rotura prematura de membranas en la 40+2 semanas de gestación. Embarazo de curso normal conseguido mediante donación de ovocitos. Tras un periodo de dilatación sin incidencias, se produce la expulsión fetal mediante aplicación de espátulas prolongada a las 18:50 h del día 20 de julio de 2005. Se realiza episiotomía medio lateral, que se amplía espontáneamente en sentido medial, produciéndose afectación de esfínter anal. Se sutura la episiotomía y el esfínter, sin aparentes complicaciones. Durante el puerperio inmediato se realiza un legrado por persistencia de restos ovulares. Es dada de alta al tercer día de puerperio y según consta, la episiotomía presenta buen aspecto. El 4 de octubre de 2005, la paciente es vista en consulta de ginecología, refiriendo tras el parto, incontinencia de heces y gases. No refiere incontinencia de orina. La exploración muestra un cistocele de I-II grado, prolapso uterino de I-II grado, desgarro perineal de II grado, ausencia de rectocele. Por tacto rectal se comprueba ausencia de tono en esfínter anal, y se tacta desgarro del mismo. Se propone a la paciente, la realización de reconstrucción perineal quirúrgica, explicándole técnica, pronóstico y complicaciones. El 21 de febrero de 2006 acude de nuevo a la consulta de ginecología manifestando su renuncia a ser intervenida por nuestro Servicio”. 2.- En el segundo, emitido el día 20 de septiembre de 2007, es del siguiente tenor: “Se trata de una paciente, mujer de 39 años, que me fue remitida a la consulta privada (27/01/2006), por su digestólogo (Dra. C), para valoración de incontinencia anal postparto y por no disponer de los medios específicos para su estudio, se comenzó a estudiar por la seguridad social (SESCAM) del que ella es asegurado.

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Ponente: José Sanroma Aldea 1

La paciente, tras el último parto por vía vaginal en junio de 2005, presenta de forma inmediata incontinencia completa a gases, sólidos y líquidos sin respuesta tras varios meses de seguimiento por el Servicio de Ginecología. Presenta urgencia defecatoria, lleva compresa de forma permanente y tiene afectación social. Tras ser valorada en la consulta de cirugía se explora el canal anorrectal, hallando tono anal hipotónico severo con debilidad franca del hemiano anterior y falta de contractilidad del esfínter anal externo. Se solicita estudio de ecografía anorrectal (no disponíamos de esa prueba en ese momento), que se lleva a cabo en el Hospital T, informando en el mismo de lesión del EAE (externo) a nivel alto de 70 % y lesión completa del esfínter anal interno (EAI). Latencia de servicios pudendos normales. Se informa a la paciente y a su marido, del grado de severidad de la incontinencia y se le propone la intervención quirúrgica de reconstrucción de esfínteres, como primera posibilidad para mejorar, aunque la mejoría en muchos casos no se consigue, y en otras ocasiones la mejoría no es completa. Previa aceptación de la misma, se interviene el día 27/03/07, procediendo a reconstrucción del tabique rectovaginal con reconstrucción esfinteriana y plicatura anterior de los músculos puborrectales. En nuestra área no disponemos de tratamiento de rehabilitación mediante biofeedback para el manejo postoperatorio de estos pacientes, al no disponer de manómetro anorrectal, por lo que se le explicaron a la paciente una serie de ejercicios ambulatorios (aunque no son tan efectivos como el biofeedback hospitalario). Tras el cierre de la herida quirúrgica y tras tres meses de postoperatorio, la paciente no presenta mejoría de su incontinencia. Al no disponer de medios en nuestro hospital, se remite a otro centro para valoración, puesto que es posible que precise insertar un neuromodulador de raíces sacras para su tratamiento. Hablado con la paciente se quedó pendiente de volver a la consulta para conocer el tratamiento final efectuado, y en estos momentos no conozco la situación actual de la paciente”. Cuarto. Historia clínica.- Al expediente se ha incorporado la historia clínica de la paciente, en la que constan, entre otros, los siguientes documentos: Consentimiento informado para analgesia durante el parto. En este documento consta el procedimiento de la analgesia epidural en el parto, así como sus complicaciones, entre las que figura que: “La analgesia epidural durante el parto conlleva un mayor número de partos instrumentales, no existiendo una frecuencia homogénea, siendo la causa más importante la falta de colaboración de la paciente en el momento del parto”. Partograma. En este documento se recoge que el parto tuvo lugar a las 18,50 horas del día 20 de julio de 2005, utilizando espátulas por “avance expulsivo prolongado” en plano III-IV. Posición OIIA, detallando como complicaciones dislaceración centrolateral y desgarro tipo 3. Refuerzo esfínter interno. Se describe que se usó anestesia regional y que se practicó episiotomía. Al presentar coágulos en la sangre se le practica un legrado. En el documento de amnesis y exploración correspondiente al día 7 de agosto de 2006, se expone que desde el parto la paciente presenta incontinencia anal a sólidos y gases y que lleva una compresa. Tras el estudio de las pruebas que habían sido solicitadas, el 18 de diciembre del mismo año, se indica cirugía reconstructiva de esfínteres. Informe médico emitido por el Dr. P, el día 8 de agosto de 2006. En él se dice lo siguiente: “Refiere incontinencia anal desde el parto con urgencia defecatoria, escape de gases muy frecuentes y lleva compresa de forma permanente con ensuciamiento entre las deposiciones (grado 16 según escala de Wexner). [ ] A la exploración presenta ausencia de reflejos en hemiano derecho y apertura del mismo de forma espontánea. Tacto rectal con hipotonía franca y ausencia de presión de contracción. Parece palparse debilidad en hemiano derecho como lesión de EAE”. Informe médico emitido por el Dr. P el día 12 de junio de 2007. En el apartado de enfermedad actual consta lo siguiente: “Desde el parto presenta incontinencia severa a gases, sólidos y líquidos, con urgencia defecatoria y lleva compresa de forma permanente y con afectación social. [ ] A la exploración anal se objetiva herida de episiotomía derecha que se verticaliza hacia rafe anterior. Tacto rectal con tono anal muy hipotónico y con debilidad franca en hemiano anterior. [ ] Se solicita ecografía endoanal donde se detecta fractura de EAE alto de 70º izquierdo anterior, y fractura completa de EAI anterior. LMNP normal”. En el apartado de intervención quirúrgica se manifiesta que: “Previa preparación intestinal se programa para cirugía el día 27/03/07 (Dr. P), realizando incisión sobre tabique rectovaginal, disección de pared posterior vaginal y procediendo a esfinteroplastia anterior y plicatura de los dos puborrectales, con lo que se aumenta la distancia rectovaginal. Cierre parcial de la herida quirúrgica. [ ] El curso postoperatorio transcurre sin incidencias, por lo que se procede a su alta en el día de la fecha”. En el apartado evolutivo se dice que: “Presenta progresivo cierre por segunda intención de herida quirúrgica, y al no disponer de aparataje de biofeedback se enseña a la paciente ejercicios de rehabilitación que practica varias veces al día. Tras dos meses de evolución no presenta mejoría de su incontinencia, por lo que se solicita ecografía endoanal que informa de integridad de esfínter ano externo, y únicamente defecto anterior de esfínter anal externo. [ ] En el momento actual, la paciente precisa aprendizaje mediante maniobras de biofeedback, y si no hay respuesta, tratamiento más complejo de su incontinencia, por lo que se remite a otro centro para su valoración y tratamiento”. Consentimiento informado para el tratamiento quirúrgico de la incontinencia anal. En el mismo se dice que: “La intervención para solucionar la incontinencia depende de la causa que la produzca, de manera que si es por una lesión del esfínter se realizará una reparación del mismo para intentar conseguir su finalidad; pero si la lesión es más compleja, se necesita una reparación de los músculos que rodean el ano”. Entre los riesgos se detallan como graves y poco frecuentes,

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la infección del ano y tejidos próximos y la reproducción de la enfermedad, especificando que: “En su caso, no existen otros procedimientos eficaces por lo que se pueda intentar producir la recuperación de la continencia anal”. Quinto. Informe de la Inspección Médica.- Con fecha 18 de enero de 2010, el Inspector Médico e instructor del expediente emite un informe, en el que después de realizar las consideraciones médicas que a su juicio resultan de aplicación, efectúa las siguientes conclusiones: “6.1. Mujer de 37 años, con antecedentes de aborto legrado seis años antes, que logra gestación por donación de ovocitos. Embarazo con buen control y evolutivo que lleva a las 40 semanas y 6 días, cuando se produce la rotura espontánea de bolsa y acude a Urgencias. En observación expectante, se utiliza analgesia epidural y el parto es monitorizado. La dilatación, desde la anestesia se prolonga 7:40 h, apreciándose una prolongación del expulsivo con una ralentización del descenso en plano III-IV, por lo que se decide instrumentalizar con espátulas. Se realiza episiotomía medio lateral derecha. Aparece un desgarro perineal en dirección central hacia esfínter anal que es lesionado (es diagnosticado como desgarro grado 3). Se efectúa episiorrafía reconstructiva de periné. Como consecuencia de estas complicaciones se produce una mayor hemorragia que es identificada y tratada adecuadamente mediante transfusiones. 6.2. Como lesión se constata como secuela del parto, la aparición de inicio, de incontinencia fecal a fases (diaria), líquidos y sólidos (siempre y con urgencia defecatoria), con importante afectación física, psicológica y de relaciones sociales. Con el diagnóstico de la lesión por el Servicio de Ginecología se propone reparación quirúrgica, que la paciente rechaza, por quiebra de confianza con dicho Servicio, y es tratada e intervenida por el Servicio de Cirugía General, también del H, sin lograr los resultados deseables a pesar de la adecuada técnica. Se ha propuesto una nueva terapia que pueda mejorar la condición de la mujer, dado que persiste la clínica de incontinencia fecal en la actualidad, transcurridos 5 años. 6.3. Del análisis de la documentación consultada se desprende que la asistencia inicial prestada a la paciente en los primeros momentos de inicio del parto, se corresponde con la lex artis ad hoc, para un parto eutócico con rotura prematura de membranas. Pero hay que señalar que la información incluida en la historia clínica no nos permite discernir si cabía utilizar otra técnica de instrumentación diferente, menos traumática que las espátulas, cual fue el momento de la episiotomía y cuando aparece el desgarro que lesiona el esfínter anal, que no puede ser evitado o paliado por la episiotomía, cuando esto es el objetivo de su uso, aún cuando puede convertirse también en un factor de riesgo. 6.4. Tampoco la información clínica nos aclara la técnica reparadora seguida del desgarro grado 3, en primera instancia. Solo evidenciamos un gran sangrado, en el que influyó dicho desgarro, que fue diagnosticado y tratado. El resultado de la cirugía no fue bueno, pues se manifestó la incontinencia fecal en breve plazo, con las características señaladas, si bien no hay registro alguno al respecto de la incontinencia, durante los tres días más que permaneció ingresada la paciente. 6.5. Toda la atención prestada a partir del diagnóstico de la lesión del esfínter anal, unos meses más tarde, es correcta, según lex artis ad hoc, poniendo el SESCAM todos los medios propios y concertados (Valencia), a disposición de la paciente para atender adecuadamente las secuelas del parto instrumentado. A pesar de la adecuación de medios y conocimientos, el resultado no ha sido el deseable. 6.6. De la información disponible podemos acreditar una serie de factores de riesgo en la aparición de complicaciones lesionares del periné, como son la nuliparidad, uso de analgesia epidural (alarga expulsivo), tocurgia (parto instrumentado supone riesgo elevado) y la episiotomía. 6.7. Existe una relación causa a efecto entre la atención sanitaria prestada y la aparición de las complicaciones, en forma de aparición de desgarro grado 3, que compromete el esfínter externo e interno anal, determinando una incontinencia fecal con graves repercusiones para la vida cotidiana de la paciente. Es evidente que la reparación primaria de la lesión anatómica no fue efectiva, no pudiendo constatar la técnica realizada, para poder considerarla como adecuada al caso concreto que evaluamos. La reconstrucción realizada posteriormente, a pesar de ajustarse técnicamente a las características lesionares, bajo un adecuado criterio de medios y de conocimientos, no pudo obtener los resultados deseados”. Sexto. Dictamen médico.- Posteriormente se ha incorporado al expediente el dictamen médico emitido el día 22 de marzo de 2011 por los Doctores K; W y V, todos ellos especialistas en Obstetricia y Ginecología, referente a la reclamación objeto de examen, el cual fue aportado por la Compañía Aseguradora del SESCAM. En este dictamen, después de realizar las consideraciones médicas correspondientes, se contienen las siguientes conclusiones: “1. Se trata de un caso de incontinencia fecal permanente, secundaria a un desgarro perineal durante el parto. 2. La incidencia de desgarro del esfínter anal postparto es de un 11-18 %. Cuando se produce esta lesión, el riesgo de desarrollar incontinencia fecal es del 9-28 %. 3

3. Dª X era primípara y su parto se finalizó mediante la aplicación de unas espátulas para abreviar el expulsivo. 4. Durante la revisión del canal blando del parto se identificó un desgarro de tercer grado (que lleva inherente la afectación del esfínter anal), con reparación inmediata del mismo. 5. La lesión del esfínter anal (externo y/o interno) es la causa más frecuente de incontinencia fecal en la mujer, existiendo una escasa correlación entre la extensión de la lesión del esfínter y la severidad de la clínica. 6. En un segundo tiempo se realizó una reparación quirúrgica del esfínter anal a Dª X, por parte del Servicio de Cirugía General del Hospital H. 7. La reparación en un segundo tiempo del esfínter anal presenta el riesgo de fallo debido a la enervación de la musculatura y/o por fibrosis-atrofia del EA. 8. La actuación médica de los facultativos intervinientes fue acorde a lex artis ad hoc, sin que se compruebe actuación negligente alguna en los hechos analizados”. Séptimo. Trámite de audiencia.- Instruido el expediente, con fecha 3 de mayo de 2011, se notifica a la reclamante la apertura del trámite de audiencia por un plazo de 15 días, indicando en la comunicación los documentos obrantes en el expediente. En el escrito de alegaciones presentado por la representante de la reclamante, después de reafirmarse en que se produjo una falta de atención médica durante el parto, se evalúan los daños en 87.807,50 euros, cantidad que obtiene aplicando el baremo de indemnizaciones contenido en el Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, por el que se aprueba el texto refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor. Añade que existe relación causal entre la actuación médica y los daños producidos, ya que se decide un parto instrumental con espátulas, sin acreditarse en los informes médicos el protocolo seguido para utilizar esa instrumentación y no otra menos traumática. Manifiesta que los informes emitidos no permiten constatar las decisiones que se adoptan en el momento de la episiotomía, no acreditándose cómo y cuándo se produce el desgarro que lesiona el esfínter anal, y qué tipo de episiotomía se realiza. Estima que las actuaciones médicas negligentes derivaron en una importante hemorragia producida como consecuencia del desgarro, lo que, a su juicio, demuestra el claro error en la forma de instrumentar el parto. Finaliza diciendo que a pesar de los dolorosos tratamientos rehabilitadores llevados a cabo en el Complejo H y en el Hospital S, no ha tenido mejoría y que tiene reconocido un grado de discapacidad del 45 %. Al escrito de alegaciones adjunta un informe médico emitido por la Dra. B el día 9 de agosto de 2010, en el que se dice que la paciente ha realizado tratamiento rehabilitador, obteniéndose una muy buena contracción a nivel puborrectal, pero que, sin embargo, el tono basal es más bajo. También adjunta el informe médico emitido por el Dr. P, al que ya se ha hecho referencia en apartado de la Historia clínica, así como copia de la resolución de 28 de noviembre de 2006, del Delegado Provincial de la Consejería de Bienestar en Cuenca, en la que se reconoce a la Sra. X el grado de minusvalía del 65 %, correspondiendo un 45 % al trastorno digestivo funcional. Con fecha 29 de agosto de 2011 el inspector médico emite un informe sobre las alegaciones presentadas, las cuales, dice, no desvirtúan su anterior informe. Octavo. Propuesta de resolución.- El día 20 de septiembre de 2011, el Secretario General del SESCAM formuló propuesta de resolución en sentido desestimatorio al estimar que el daño por el que se reclamaba carecía del requisito de la antijuridicidad. Noveno. Informe del Gabinete Jurídico.- De la mencionada propuesta de resolución y del expediente del que trae causa se dio traslado al Gabinete Jurídico de la Junta de Comunidades solicitando la emisión de informe. A este requerimiento dio contestación el 17 de octubre de 2011 una letrada adscrita a dicho órgano, informando que procedía completar el expediente con la documentación relativa a los extremos que el inspector no consideraba suficientemente acreditados. Décimo. Remisión al Consejo Consultivo.- En tal estado de tramitación V. E. dispuso la remisión del expediente a este Consejo Consultivo, en el que tuvo entrada con fecha 25 de noviembre de 2011. Examinado el expediente por el Pleno del Consejo en sesión celebrada el 30 del mismo mes, se acordó solicitar del organismo instructor la incorporación de nueva documentación. En respuesta a la solicitud formulada, con fecha 13 de diciembre de 2013 el Consejero de Sanidad y Asuntos Sociales remitió la siguiente documentación: - Informe del Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología del Complejo H, en el que dice lo siguiente: “No se incorpora informe de los profesionales intervinientes por no trabajar desde hacer varios años en nuestro hospital. [] El desgarro de tercer grado es una complicación que puede aparecer tanto en un parto espontáneo como en un parto vaginal 4

operatorio. No se puede predecir con exactitud el riesgo individual de cada parturienta de padecerlo, incluso considerando los factores de riesgo que pueden estar presentes. La frecuencia de esta complicación varía en nuestro servicio a lo largo de los años desde el 0,63 % en 2012 hasta el 1,75 % en 2009, año en que se instauró en nuestro servicio un protocolo de prevención y tratamiento de desgarros perineales obstétricos. En los partos vaginales operatorios la episiotomía está indicada en la mayoría de los casos, incluso en los partos espontáneos se debe hacer a criterio de la persona que atiende el parto si encuentra justificada su realización. Debe quedar claro que la indicación de la episiotomía en estos casos no es para acortar el expulsivo sino para prevenir desgarros de ano y recto. Posiblemente de no haber sido practicada, la afectación hubiera sido mayor. [ ] La hemorragia que sufrió la paciente no fue motivada por el desgarro perineal sino por una retención de placenta que precisó extracción manual y legrado posterior. [ ] La aplicación de espátulas para aliviar un expulsivo prolongado en las condiciones que se hizo en el caso que nos ocupa, es decir, en una aplicación baja, es la mejor opción siendo igual o más lesiva la aplicación de fórceps o ventosa obstétrica, ya que ésta última se asocia con mayor frecuencia a lesiones fetales. La cesárea está contraindicada en este caso. [ ] Al tratarse de una situación urgente e inevitable el consentimiento de la intervención, se hace de forma verbal. Al ser de rutina puede ocurrir que no se deje constancia por escrito en la historia. Estando la mujer consciente percibe las maniobras operatorias, por lo que resulta obvia la necesidad de informar. [ ] La lesión del esfínter externo debió de ser mínima, ya que el protocolo quirúrgico se habla de dislaceración, no de sutura, sino de puntos de refuerzo, por lo que con mucho debió de ser según la clasificación actual un grado III A. La lesión esfinteriana en caso de existir en el momento del parto fue correctamente reparada, ya que la lesión residual era del esfínter interno. [ ] La lesión del esfínter interno pasa desapercibida en el parto, porque salvo grandes desgarros no se puede visualizar. Es de señalar que en el puerperio inmediato no queda reflejada la incontinencia, siendo dada de alta sin recomendaciones especiales”. - Informe del Inspector Médico en el que efectúa algunos comentarios al anterior informe. - Nuevo trámite de audiencia conferido mediante escrito del instructor de 24 de septiembre de 2013. En este trámite, la representante de la reclamante presentó un nuevo escrito de alegaciones en el que manifiesta que la información médica no es completa, pues no recoge la actuación de la matrona en la realización de la episiotomía; no explica la técnica reparadora llevada a cabo para reconstruir el periné y el esfínter anal, ni las razones médicas para utilizar las espátulas. Dice que en el nuevo informe médico se reconoce que el desgarro fue de tercer grado y no de segundo, lo que constata un diagnóstico erróneo del que se deduce que la forma de paliarlo no fue la adecuada, dando con ello lugar a que a su representada se le haya causado un daño desproporcionado. Añade que no existió ningún tipo de información y que su representada no consintió ni de forma verbal ni escrita la realización de la episiotomía. Al escrito de alegaciones adjunta diversa documentación acreditativa de que su representada no ha mejorado a pesar de las intervenciones quirúrgicas realizadas, así como del tratamiento psicológico que ha recibido. - Nuevo informe del Inspector Médico, emitido el 30 de octubre de 2013, en el que dice que tras las actuaciones realizadas a partir de la petición de ampliación de información formulada por el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, la vista de expediente por la reclamante y el estudio de las alegaciones, cabe remarcar algunas cuestiones: “1.- El que la prevalencia de la aparición de lesiones perineales, incluso en parto no complicados, sea muy elevado, ha conllevado que la SEGO priorice dicho problema, genere guías de actuación al respecto, lo que ha conllevado que el propio H los incorpore en 2009. [ ] 2.- Los hechos objeto de valoración en este expediente, tuvieron lugar en 2005. Siguiendo la evidencia médica de la propia SEGO, se recoge que hay una serie de factores que multiplican el riesgo de aparición de desgarros perineales y, el caso que nos ocupa es un ejemplo: nuliparidad, analgesia epidural, parto inducido, parto instrumentado para acortar expulsivo. Todo ello debió llevar a acentuar más el cuidado y protección del periné y control del expulsivo en el parto. [ ] 3.- La decisión de realizar la episiotomía es adecuada, si bien se recoge que la episiotomía se ve ampliada por la producción del desgarro que desvía la trayectoria mediolateral (adecuada) en dirección medial, lo que es determinante en la aparición de las lesiones del esfínter anal (externo e interno - Grado 3b). [ ] 4.- Hay una divergencia en la calificación del daño inicialmente, pues se reconoce el compromiso del esfínter anal (grado 3) por una “dislaceración” y la intervención que se realiza es mínima (refuerzo). Ello pudo ser determinante de solapar la aparición de incontinencia fecal, en un primer momento, pero al cabo de poco tiempo, aparecer con una expresividad franca y completa, a gases, líquidos y sólidos. [ ] 5.- Puede ser aceptable la información y consentimiento verbal en el curso del parto, dadas las características de la atención, más cuando aparecen complicaciones, pero ello no elude la necesidad de recogerlo en la documentación clínica. [ ] 6.- Me ratifico en la consideración de un daño desproporcionado, en cuanto a la intensidad de la lesión y las repercusiones posteriores en términos físicos, anímicos, sociales que han conllevado. Las actuaciones no podemos calificarlas de “negligentes”, como señalaba en sus alegaciones la representante de la paciente, pero sí cabe reconocer, a la vista de los datos obrantes en la documentación clínica, la falta de un mayor celo en la atención, que quizás hubiera podido minimizar la lesión, tanto en prevenir su aparición, como con un más preciso diagnóstico y ajustada terapéutica de corrección de la misma, una vez producida ésta”. La documentación relacionada tuvo entrada en el registro de este Consejo con fecha 7 de enero de 2014. A la vista de dichos antecedentes, procede formular las siguientes CONSIDERACIONES

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I Carácter del dictamen.- El artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en su nueva redacción dada por Ley 2/2011, de 4 de marzo, de Economía Sostenible, dispone que en el procedimiento general para la determinación de la responsabilidad patrimonial “será preceptivo el dictamen del Consejo de Estado o, en su caso, del órgano consultivo de la Comunidad Autónoma cuando las indemnizaciones reclamadas sean de cuantía igual o superior a 50.000 euros o a la que se establezca en la correspondiente legislación autonómica”. Por su parte, el artículo 54.9.a) de la Ley 11/2003, de 25 de septiembre, del Gobierno y del Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha, prevé que este órgano consultivo deberá ser consultado en los expedientes tramitados por la Administración de la Junta de Comunidades de Castilla-La Mancha que versen sobre reclamaciones de responsabilidad patrimonial, cuando el importe de las mismas exceda de 601 euros. En el presente supuesto, la interesada cuantifica la indemnización reclamada en 87.807,50 euros, cantidad que excede de la citada en el párrafo precedente por lo que, en aplicación de las disposiciones mencionadas, procede emitir el presente dictamen con carácter preceptivo. II Examen del procedimiento tramitado.- Las normas aplicables a los procedimientos tramitados como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial formuladas a la Administración se encuentran recogidas en el Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, por el que se aprueba el Reglamento de los Procedimientos de las Administraciones Públicas en materia de Responsabilidad Patrimonial, disposición mediante la que se produjo el desarrollo reglamentario expresamente previsto en el artículo 142.3 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre. Examinado el expediente remitido es de señalar que, aunque se haya dado cumplimiento a los trámites esenciales exigidos en la normativa que resulta de aplicación, ha de resaltarse la falta total y absoluta de diligencia que ha existido en la tramitación de esta reclamación, rayana a la negligencia, que ha supuesto que un procedimiento para el que el artículo 13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, establece un plazo máximo de seis meses, haya durado más de seis años, siendo una muestra de esa dejadez el que la Consejería consultante haya tardado dos años en dar cumplimiento a la ampliación de la documentación solicitada por este Consejo. La dilación advertida es reprochable por contrariar los principios de celeridad y eficacia que deben guiar la actuación administrativa, conforme disponen los artículos 103.1 de la Constitución y 3.1 y 74.1 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, lesionando además la confianza de los ciudadanos en la obtención de una respuesta en plazo. Debe significarse además, que aun cuando el interesado tiene a su alcance la posibilidad de acudir a la vía contenciosa ante la desestimación presunta de su reclamación por el transcurso del plazo fijado para resolver sin que haya recaído resolución expresa, ex artículo 13.3 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, lo haría privándosele de la garantía de objetividad e independencia respecto del interés general, de la legalidad objetiva y de los derechos de los particulares, que supone la intervención de este Consejo Consultivo en el procedimiento de responsabilidad patrimonial sustanciado; y por supuesto respecto de la resolución que adopte la Administración. Dicho lo anterior, ha de concluirse reseñando que al no existir vicios formales que la invaliden, la Administración puede y debe dictar resolución pronunciándose sobre la reclamación que le ha sido formulada. III Presupuestos normativos y jurisprudenciales para la exigencia de la responsabilidad patrimonial.- La responsabilidad patrimonial de la Administración es una institución jurídica que goza en nuestros días de rango constitucional, con reflejo en los artículos 9.3 y 106.2 de la Constitución, el último de los cuales establece que “los particulares, en los términos establecidos por la Ley, tendrán derecho a ser indemnizados por toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento de los servicios públicos”. Los presupuestos caracterizadores de la responsabilidad patrimonial de la Administración tienen su principal formulación legal en los apartados 1 y 2 del artículo 139 y 1 del 141 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, de Régimen Jurídico de las Administraciones Públicas y del Procedimiento Administrativo Común, en los que se establece que los particulares tienen derecho a ser indemnizados por las Administraciones Públicas correspondientes de toda lesión que sufran en cualquiera de sus bienes y derechos, salvo en los casos de fuerza mayor, siempre que la lesión sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos; que, en todo caso, el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas; y que sólo serán indemnizables las lesiones producidas al particular provenientes de daños que éste no tenga el deber jurídico de soportar de acuerdo con la Ley.

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A partir de las notas legales antedichas, la copiosa jurisprudencia existente sobre la materia ha estructurado una compacta doctrina, según la cual “los requisitos exigibles para imputar a la Administración la responsabilidad patrimonial por los daños y perjuicios causados a los administrados son los siguientes: en primer lugar, la efectiva realidad de un daño material, individualizado y económicamente evaluable; segundo, que sea consecuencia del funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en una relación directa y exclusiva e inmediata de causa a efecto, cualquiera que sea su origen (Reglamento, acto administrativo, legal o ilegal, simple actuación material o mera omisión); por último, que no se haya producido por fuerza mayor y que no haya caducado el derecho a reclamar por el transcurso del tiempo que fija la Ley” -Sentencias de la Sala de lo Contencioso-Administrativo del Tribunal Superior de Justicia de Castilla-La Mancha de 23 de febrero de 2004 (Ar. JUR 2004\83545, FJ 2º) y de 13 de octubre de 2006, entre otras muchas, o, en parecidos términos, Sentencia del Tribunal Supremo de 13 de marzo de 1989 (Ar. RJ 1989\1986, FJ 3º)-. A la relación de requisitos precitados cabría agregar también, como elemento de singular significación para apreciar la referida responsabilidad patrimonial, que el reclamante no tenga el deber jurídico de soportar el daño producido. El sistema de responsabilidad extracontractual aplicable a nuestras Administraciones Públicas ha sido calificado por la doctrina como de carácter objetivo. Este rasgo ha sido perfilado por nuestra jurisprudencia señalando que “al afirmar que es objetiva se pretende significar que no se requiere culpa o ilegalidad en el autor del daño, a diferencia de la tradicional responsabilidad subjetiva propia del Derecho Civil, ya que se trata de una responsabilidad que surge al margen de cuál sea el grado de voluntariedad y previsión del agente, incluso cuando la acción originaria es ejercida legalmente, y de ahí la referencia al funcionamiento normal o anormal de los servicios públicos en la dicción del artículo 40 [de la Ley de Régimen Jurídico de la Administración del Estado, hoy 139 de la Ley 30/1992], pues cualquier consecuencia dañosa derivada de tal funcionamiento debe ser, en principio, indemnizada, porque de otro modo se produciría un sacrificio individual en favor de una actividad de interés público que, en algunos casos, debe ser soportada por la comunidad” -Sentencias del Tribunal Supremo de 26 de septiembre de 1998 (Ar. RJ 1998\6836) o de 28 de noviembre de 1998 (Ar. RJ 1998\9967)-. Sin embargo, como dijo el Consejo de Estado en su dictamen de 3 de junio de 1999, “este carácter objetivo, tal y como en reiteradas ocasiones ha puesto de manifiesto la jurisprudencia del Tribunal Supremo y la doctrina del Consejo de Estado, no implica que todos los daños producidos en los servicios públicos sanitarios sean indemnizables, pues ello llevaría a configurar la responsabilidad administrativa en estos casos, de forma tan amplia y contraria a los principios que la sustentan, que supondría una desnaturalización de la institución. Así pues, de acuerdo con dicha doctrina, para apreciar la existencia de responsabilidad patrimonial es preciso acudir a parámetros como la lex artis, de modo que tan solo en el caso de una infracción de esta ley cabrá imputar a la Administración de la cual dependen los servicios sanitarios la responsabilidad por los perjuicios causados. En el caso de que no se infrinja la lex artis, ha de concluirse que tales perjuicios no son imputables a la Administración y han de ser soportados por el particular, sin que generen, en modo alguno, el derecho a percibir una indemnización”. En idéntica línea el Tribunal Supremo en su Sentencia de 4 de abril de 2000 declaró que “el criterio fundamental para determinar si concurre responsabilidad patrimonial en materia de asistencia sanitaria es la de la adecuación objetiva del servicio prestado, independientemente de que existan o no conductas irregulares por parte de los agentes de la Administración y del buen o mal éxito de los actos terapéuticos, cuyo buen fin no siempre puede quedar asegurado”, añadiendo en otra Sentencia de 25 de abril de 2002 que “prestada la asistencia sanitaria con arreglo a la regla de la buena praxis desde el punto de vista científico, la consecuencia de la enfermedad o padecimiento objeto de atención sanitaria no son imputables a la actuación administrativa y por tanto no pueden tener la consideración de lesiones antijurídicas”. Así mismo, la responsabilidad patrimonial de la Administración se asienta en el criterio objetivo o concepto técnico de lesión, entendida ésta como daño o perjuicio antijurídico que quien lo sufre no tiene el deber de soportar. Dicho deber existe cuando la medida impuesta por la Administración constituye una carga general que todos los administrados afectados por su esfera de actuación están obligados a cumplir, y puede venir determinado por la concurrencia de una concreta imposición legal o por otros factores vinculados ordinariamente a la propia situación o actitud del perjudicado, con incidencia sobre la entidad del riesgo generado por el actuar de la Administración. La carga de la prueba de los hechos en que se base la reclamación de responsabilidad patrimonial recae necesariamente sobre el sujeto que la plantea, lo que incluye la acreditación de la relación causal invocada, de los daños producidos y de su evaluación económica. Es ésta una formulación enunciada sistemáticamente por nuestra jurisprudencia, que encuentra ahora su principal apoyo en los artículos 6 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, y 217 de la Ley de Enjuiciamiento Civil, Ley 1/2000, de 7 de enero, que viene a recoger las reglas del onus probandi dentro de la categoría de las obligaciones, sentando la conocida máxima de que incumbe la prueba de las obligaciones al que reclama su cumplimiento y la de su excepción al que la opone; todo ello, sin perjuicio del deber genérico de objetividad y colaboración en la depuración de los hechos que pesa sobre la Administración, en consonancia con lo previsto en los artículos 78.1 y 80.2 de la citada Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y que se extiende a sus órganos, autoridades y funcionarios. De otro lado, recae sobre la Administración imputada la carga de la prueba cuando ésta verse sobre la eventual concurrencia de una conducta del reclamante con incidencia en la producción del daño, la presencia de causas de fuerza mayor o la prescripción de la acción -v. gr. Sentencias del Tribunal Supremo de 15 de marzo de 1999 (Ar. RJ 1999\4440) y de 21 de marzo de 2000 (Ar. RJ 2000\4049)-.

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También debe de ser objeto de consideración el tiempo que haya mediado entre la producción del evento lesivo y el ejercicio de la acción tendente a su reparación, pues, conforme a lo dispuesto en los artículos 142.5 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, y 4.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, el derecho a reclamar prescribe al año de producido el hecho o acto que motive la indemnización o desde la manifestación o estabilización de sus efectos lesivos. El análisis de la relación de causalidad existente entre el actuar administrativo y los efectos lesivos producidos aparece de ordinario como elemento esencial en el examen de los procedimientos seguidos en materia de responsabilidad patrimonial de la Administración. Ante la falta de referencias legales respecto de sus notas caracterizadoras, se dispone de una amplía creación jurisprudencial al respecto, que vino tradicionalmente considerando como rasgos definitorios de dicho vínculo teleológico su carácter directo, su inmediatez y su exclusividad respecto de los perjuicios generadores de la reclamación -así, Sentencias del Tribunal Supremo de 19 de enero de 1987 (Ar. RJ 1987\426) o de 4 de junio de 1994 (Ar. RJ 1994\4783)-. Sin embargo, dicha tendencia doctrinal ha sido matizada y corregida, admitiéndose también formas de producción mediatas, indirectas y concurrentes que plantean la posibilidad de una moderación de la responsabilidad cuando intervengan otras causas, lo que deberá tenerse en cuenta en el momento de fijar la indemnización -Sentencias del Tribunal Supremo de 28 de julio de 2001 (Ar. RJ 2001\10061), de 15 de abril de 2000 (Ar. RJ 2000\6255) o de 4 de mayo de 1999 (Ar. RJ 1999\4911)-. Este planteamiento conduce en cada supuesto al examen de las circunstancias concretas concurrentes y a la búsqueda de referentes en la abundante casuística que ofrece la jurisprudencia existente. Finalmente, la intervención de este Consejo Consultivo en los procedimientos seguidos como consecuencia de reclamaciones de responsabilidad patrimonial debe centrarse esencialmente en el examen de los elementos aludidos en el artículo 12.2 del Real Decreto 429/1993, de 26 de marzo, en el que se dispone: “Se solicitará que el dictamen se pronuncie sobre la existencia o no de relación de causalidad entre el funcionamiento del servicio público y la lesión producida y, en su caso, sobre la valoración del daño causado y la cuantía y modo de indemnización [...]”. IV Requisitos para el ejercicio de la acción.- Con carácter previo al análisis pormenorizado de los presupuestos de fondo exigidos para el reconocimiento de responsabilidad patrimonial de la Administración antes mencionados, debe examinarse la concurrencia de los requisitos necesarios para el ejercicio de la acción indemnizatoria, concretados en las legitimaciones activa y pasiva ligadas a la pretensión planteada por la reclamante y el plazo en que la misma ha sido ejercitada. Concurre legitimación activa en la reclamante, pues es quien padeció los daños por los que reclama. Corresponde la legitimación pasiva a la Administración Autonómica, dado que el daño por el que se reclama se asocia al servicio público sanitario dispensado por el Servicio de Ginecología y Obstetricia del Complejo Hospitalario H, centro integrado en la red asistencial del SESCAM. Ninguna incidencia presenta tampoco el plazo en que la acción ha sido ejercitada ya que la interesada presentó su reclamación el 2 de julio de 2007 sin que en dicha fecha se hubiera producido aún la curación de la dolencia ni se hubiera determinado el alcance de las eventuales secuelas. No cabe, por tanto, apreciar prescripción de la acción. V Requisitos sustantivos: daño, relación de causalidad y antijuridicidad de aquél.- El artículo 139.2 de la Ley 30/1992, de 26 de noviembre, dispone que “el daño alegado habrá de ser efectivo, evaluable económicamente e individualizado con relación a una persona o grupo de personas”. Los daños por los que la reclamante interesa ser indemnizada son la secuela de incontinencia fecal y el trastorno depresivo reactivo. La secuela se encuentra acreditada en el expediente y ha sido admitida por la Administración. Respecto del trastorno depresivo, consta en el expediente un escrito de un psicólogo del Instituto de la Mujer de Castilla-La Mancha en el que se dice que a raíz de la incontinencia fecal y su no resolución, D.ª X “comenzó a presentar sintomatología ansioso-depresiva (tristeza, conductas de evitación de lugares públicos, llanto, insomnio, desesperanza), que le han llevado a solicitar apoyo de este servicio”. Por ello, el daño ha de considerarse acreditado, siendo, además, efectivo, evaluable económicamente como después se verá e individualizado en la persona reclamante. Acreditada la existencia del daño, procede examinar si entre el mismo y el funcionamiento del servicio público existe la necesaria relación de causalidad y, en su caso, antijuridicidad. En la reclamación la parte reclamante vincula el daño a la actividad asistencial de la Administración durante el parto. Dicha relación ha quedado acreditada en el expediente y ha sido admitida por la Administración que ha considerado que los daños sufridos por la paciente no son antijurídicos. Considera la afectada que ha existido un funcionamiento anormal del servicio público sanitario, el cual concreta en los siguientes extremos: No estaba acreditada la necesidad de utilizar espátulas en el parto, pues este era normal; la información suministrada no permite conocer las razones que se tuvieron en cuenta para realizar la episiotomía ni la técnica reparadora llevada a cabo para reconstruir el periné y el esfínter anal; existe error médico al calificar el desgarro como de 8

segundo grado cuando en realidad era de tercer grado, lo que supuso que la forma de paliarlo no fue la adecuada, causando un daño desproporcionado. Finalmente alega que no fue informada de la episiotomía ni ella consintió su realización. 1.- Falta de consentimiento informado. Dice la representante de la reclamante en su último escrito de alegaciones que su representada en ningún momento consintió ni por escrito ni de forma verbal que se llevasen a cabo las maniobras médicas realizadas ni se le explicó los riesgos de una episiotomía, cuando según la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia estima que debe existir un documento informativo para asistir al parto, que tras su firma serviría de consentimiento informado. Al respecto, el Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología (SEGO) manifiesta que al tratarse de una situación urgente e inevitable el consentimiento de la intervención se hace de forma verbal y que al ser de rutina puede ocurrir que no se deje constancia por escrito en la historia clínica. Ha de reseñarse que el documento de la SEGO al que se refiere la representante de la reclamante, además de ser de 2008 y por lo tanto no aplicable al presente supuesto en el que el parto tuvo lugar el 20 de julio de 2005, no impone la preceptividad del consentimiento informado para la episiotomía. Este documento señala que “no creemos que deba existir un documento de consentimiento informado para asistir al parto sino un documento informativo (que tras su firma serviría de consentimiento informado) en el que la mujer solicita ser asistida en ese Hospital a la vista de la información recibida previa al parto. El consentimiento informado y firmado por la paciente ha de serlo con la antelación suficiente para tomar decisiones [...] y en situaciones de urgencia, y el parto lo es, basta con hacer la información apropiada y dejar constancia de la misma en la historia para cualquier intervención. Por tanto, tampoco parece apropiado que existan documentos de consentimiento informado para situaciones específicas, salvo que esa indicación sea electiva y se haga con suficiente antelación. Sería el caso de la inducción por embarazo prolongado, de la anestesia epidural solicitada previamente o de la cesárea electiva por dos cesáreas anteriores o similar”. En base a ello concluye proponiendo “elaborar un documento informativo, con valor de consentimiento informado, que sirva de base para la mejor información a las embarazadas antes o al acudir de parto al Hospital que ella decida o le corresponda”. Sin embargo, como ya dijo este Consejo en su dictamen 278/2012, de 15 de noviembre, también en relación a una episiotomía, “La existencia de un documento de consentimiento informado (o el que hiciera las veces de tal) resulta -tal y como lo ha expuesto la SEGO y aquí ha quedado reproducido- aconsejable, no obligatorio legalmente. Ciertamente la episiotomía se trata de “un acto quirúrgico” pero no aislado sino dentro de un proceso asistencial al parto a instancias de la paciente; acto quirúrgico que no debe efectuarse rutinariamente, sino que ha de ser adecuado a las circunstancias de la paciente y del curso del parto; que, incluso, puede presentarse -sin que hubiera sido previsible su necesidad para el caso concreto- como imprescindible y sin alternativa ante una “indicación específica de urgencia” […]. Siendo así la decisión médica de realizar la episiotomía no sustituye ni limita en modo alguno la voluntad de la paciente, ni requiere su consentimiento, y menos aún plasmado en un documento donde se acreditara el consentimiento informado. Puede decirse que en este supuesto -al igual que en el examinado por el Tribunal Supremo en su Sentencia de 2 de julio de 2010 (RJ 2010,2641)- “el consentimiento informado no tiene sentido alguno pues la voluntad del paciente en nada puede alterar el curso de los acontecimientos”. Desde otra perspectiva al médico le corresponde decidir inaplazablemente si debe practicar la episiotomía para “evitar el sufrimiento fetal”. Ahora bien, el hecho de que el consentimiento informado no sea obligatorio no significa, como a continuación se analizará, que no existiera obligación de informar, aunque fuera de forma verbal y trasladar dicha información a la historia clínica. En consecuencia, la imputación de falta de consentimiento informado carece de virtualidad suficiente, per se para declarar la responsabilidad patrimonial de la Administración. 2.- Cumplimiento de la lex artis formal. La Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de la autonomía del paciente y de derecho y obligaciones en materia de información dispone en su artículo 4.1 que “Los pacientes tienen derecho a conocer, con motivo de cualquier actuación en el ámbito de su salud, toda la información disponible sobre la misma. [ ] La información, que como regla general se proporcionará verbalmente dejando constancia en la historia clínica, comprende, como mínimo, la finalidad y la naturaleza de cada intervención, sus riesgos y sus consecuencias”. Añade en su artículo 15.1 que “La historia clínica incorporará la información que se considere trascendental para el conocimiento veraz y actualizado del estado de salud del paciente. Todo paciente o usuario tiene derecho a que quede constancia por escrito o en el soporte técnico más adecuado, de la información obtenida en todos sus procesos asistenciales”, relacionando en su apartado segundo el contenido de la historia clínica, entre el que se encuentra la evolución del paciente, las órdenes médicas, los informes de exploraciones complementarias, el informe de anatomía patológica y el informe clínico de alta. En la historia clínica de la reclamante obra la historia obstétrica, el registro de analgesia epidural, el protocolo quirúrgico referente al legrado realizado y el partograma en el que se anota la utilización de espátulas por “avance expulsivo prolongado” y se reseñan como complicaciones la dislaceración centrolateral y el desgarro de tipo 3 producido, anotando que a la paciente se le practicó una episiotomía. Sin embargo, ninguna anotación existe en la historia clínica de las circunstancias que aconsejan la realización de aquella y la forma de llevarla a cabo. Igualmente, ninguna explicación se ofrece en la historia clínica de las causas que pudieron motivar que a pesar de haber practicado a la paciente una 9

episiotomía mediolateral se produjera un desgarro central y tampoco existe ninguna descripción de la técnica reparadora utilizada. Estas circunstancias tampoco han podido ser clarificadas mediante la solicitud de información efectuada por este Consejo, pues según manifiesta el Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología los profesionales intervinientes hace varios años que dejaron de trabajar en el Hospital H. 3.- Adecuación de la asistencia prestada a la lex artis material. Al respecto, en la reclamación se alega que no estaba aconsejada la utilización de espátulas en el parto, pues el mismo era normal; que no constan las causas para la realización de la episiotomía ni el momento en el que se produjo el desgarro, ni la técnica utilizada para su reparación, ya que únicamente se conoce el mal resultado, que ha dado lugar a un daño desproporcionado para un parto sin complicaciones aparentes. Empezando por la alegación referente a la indebida utilización de las espátulas, es de señalar que su causa se encuentra explicitada en el partograma, y no es otra, como dicen el Jefe de Servicio de Obstetricia y Ginecología y el Inspector Médico, que facilitar el expulsivo dado el riesgo que comportaba la progresión no adecuada del mismo, siendo también adecuada la utilización de este material instrumental, el cual, según dice el Jefe de Servicio, es preferible a la utilización de otro material instrumental como el fórceps o ventosa obstétrica. Por lo que a la realización de la episiotomía se refiere, según el Jefe de Servicio, la episiotomía tiene como finalidad prevenir la aparición de desgarros de ano y recto, que es una complicación propia de un parto espontáneo, y que de no haber sido practicada la afectación hubiera sido mayor. Al respecto, el Inspector Médico dice que de la información clínica disponible se derivan una serie de factores de riesgo acumulado, como son la edad, primípara, anestesia epidural y parto prolongado, que hacían aconsejable la realización de una episiotomía, si bien añade que “la episiotomía se ve ampliada por la producción del desgarro que desvía la trayectoria mediolateral (adecuada) en dirección medial, lo que es determinante en la aparición de las lesiones del esfínter anal (externo e interno-Grado 3b)”. Procede analizar a continuación la tercera imputación efectuada en la reclamación, consistente en que existió un error en la calificación del desgarro que motivó que su reparación no fue adecuada produciendo un daño desproporcionado. Respecto a esta cuestión, el Inspector Médico dice que “hay un divergencia en la calificación inicial del daño, pues se reconoce el compromiso del esfínter anal externo (grado 3) por una dislaceración y la intervención que se realiza que es mínima (refuerzo)”, añadiendo que “Ello pudo ser determinante para que se pudiera solapar la aparición de incontinencia fecal, en un primer momento, pero al cabo de poco tiempo, aparecer con una expresividad franca (a gases, líquidos y sólidos)”. En el posterior informe de 30 de octubre de 2013, el Inspector Médico señala que la técnica reparadora “es adecuada al diagnóstico que se hace en el paritorio, pues se califica como afectación del “esfínter externo como dislaceración” y limita “hacer un refuerzo” de dicha estructura y no figura una exploración más amplia que pudiera descartar afectación a otro nivel”. Es decir, a juicio del Inspector Médico la técnica utilizada en la reparación del desgarro fue la adecuada al pronóstico que inicialmente fue realizado, pero existen serias dudas de que dicho pronóstico se correspondiese con el desgarro real producido, ya que resulta difícilmente explicable la aparición de la incontinencia en un corto plazo tras el alta hospitalaria. En este sentido, es de señalar que ya en su primer informe el Inspector Médico manifestó que “los datos que recoge la Hª Cº reflejan la falta de precisión en cuanto a la información que se refleja en la atención al parto, el informe de alta hospitalaria y el informe que emite el Sª de Ginecología y Obstetricia del H” y que “El modelo de informe de atención del parto, no permite constatar con precisión la evolución, paso a paso, del parto y las decisiones que se adoptan en cada momento […] No se evidencia cómo y cuando se produce el desgarro, respecto a la episiotomía”. Estas circunstancias tampoco han podido ser totalmente clarificadas con la información complementaria solicitada por este Consejo, pues ni se ha podido conocer la opinión de los facultativos que atendieron a la paciente ni el informe complementario emitido por el Jefe de Servicio ofrece información suficiente, ya que como el mismo dice, dicho informe se ha elaborado tomando como referencia la historia clínica de la paciente, la cual, como se ha dicho, no es completa. Todo ello es lo que, seguramente, ha llevado al Inspector Médico a decir que, si bien la actuación de los profesionales que atendieron a la Sra. X no pueda calificarse de negligente, se ha producido a la reclamante “un daño desproporcionado, en cuanto a la intensidad de la lesión y las repercusiones posteriores en términos físicos, anímicos, sociales que han conllevado” y que “la falta de un mayor celo en la atención quizás hubiera podido minimizar la lesión, tanto en prevenir su aparición, como con un más preciso diagnóstico y ajustada terapéutica de corrección de la misma, una vez producida ésta”. A la vista de la documentación existente en el expediente, este Consejo considera que no es necesario acudir a la doctrina del daño desproporcionado para imputar la responsabilidad a la Administración por el resultado lesivo, sino que esta responsabilidad deriva directamente de la aparente falta de diligencia en la actuación de los profesionales sanitarios que atendieron a la paciente, la cual no ha podido ser desvirtuada por la Administración durante la instrucción del procedimiento de reclamación de responsabilidad patrimonial tramitado a instancia de la afectada. La falta de incorporación a la historia clínica de las circunstancias en las que se produjo el parto, unido a la ausencia de una información suficiente por parte de los profesionales sanitarios que estuvieron presentes en el parto, supone que la 10

actividad probatoria ha sido escasa e insuficiente, porque no ha ofrecido una explicación razonable de las causas que pudieron dar lugar a que, pesar de haberse realizado la episiotomía, se produjera un desgarro, al parecer en otra zona diferente, ni tampoco que una vez producido éste la técnica utilizada para su reparación fuese la adecuada, existiendo indicios razonables de que no fue así y que ello fue la causa de la secuela de incontinencia fecal que padece la reclamante, pues así se desprende del informe del Inspector Médico. Además, conforme se acredita con el informe del psicólogo, esta secuela es la causa del trastorno ansioso depresivo que padece la reclamante. Procede por ello declarar que existe responsabilidad de la Administración por los daños que padece la reclamante. VI Sobre la indemnización solicitada.- La reclamante solicita una indemnización de 87.807,50 euros, por la incontinencia fecal y el trastorno depresivo reactivo que padece, aplicando para ello el baremo previsto en la legislación sobre accidentes de vehículos de motor. En la valoración de los daños este Consejo viene siguiendo, de modo orientativo, el sistema para la valoración de daños y perjuicios causados a las personas en accidentes de circulación, recogido en el Anexo al Texto Refundido de la Ley sobre responsabilidad civil y seguro en la circulación de vehículos a motor, aprobado por Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre. Es doctrina mantenida por este órgano desde el dictamen 230/2013, de 10 de julio, que en el cálculo de las indemnizaciones que se plasmen en sus dictámenes aplicará el baremo vigente, esto es, las cuantías establecidas en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones en vigor en el momento de determinación de la cuantía indemnizatoria. Como se ha dicho en la anterior consideración, en el expediente ha quedado acreditado que la reclamante padece incontinencia fecal y trastorno depresivo derivado de dicha incontinencia. Estas secuelas se encuentran previstas en la Tabla VI del Anexo I al Real Decreto Legislativo 8/2004, de 29 de octubre, en el que se asignan las siguientes puntuaciones: -

“Sigma, recto y ano: Incontinencia con o sin prolapso”, de 20 a 50 puntos. La reclamante valora esta secuela en 45 puntos. Este Consejo estima que dicha valoración es razonable y proporcionada a las características que concurren en la secuela de la interesada.

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“Trastorno depresivo reactivo”, de 5 a 10 puntos. La reclamante valora esta secuela en 8 puntos. Dada la edad y las limitaciones sociales y personales que padece la actora, este Consejo considera que no resulta desproporcionada la valoración que se asigna a esta secuela.

Al tratarse de secuelas concurrentes derivadas del mismo acto médico, y de acuerdo con lo establecido en el apartado segundo del referido Anexo, para la determinación de la puntuación conjunta debe aplicarse la fórmula siguiente: (100-M) x m/100+M, donde M y m son las puntuaciones de mayor y menor valor respectivamente. De la aplicación de dicha fórmula resulta una valoración conjunta final de 49,4 puntos, que según se dice en el apartado citado debe redondearse en la unidad más alta, esto es, 50 puntos. Según la documentación que obra en el expediente, en la fecha del parto la reclamante tenía 37 años, por lo que en aplicación de la tabla III de la Resolución de 21 de enero de 2013 de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones, vigente por el momento, a cada punto le corresponden 2.029,93 euros que multiplicados por 50 puntos dan un total de 101.496,5 euros. Es de significar que, aunque la cantidad resultante del método valorativo utilizado por este Consejo es superior a la solicitada en la reclamación, ello no da lugar a incongruencia con el petitum puesto que la actora aplicaba a los 50 puntos por secuelas el valor que se contenía en la Resolución de la Dirección General de Seguros y Fondos de Pensiones correspondiente al año de la reclamación -1.756,15 euros por cada punto- y la cantidad así resultante 87.807,50 euros- solicitaba que fuese incrementada con los intereses legales. Respecto a éstos, no procede su reconocimiento, dado que la actualización de la indemnización ya se ha efectuado al haber tenido en cuenta en su cálculo los valores vigentes en la actualidad. Ello sin perjuicio de que la Administración en la resolución final que adopte aplique el baremo vigente en ese momento.

En mérito de lo expuesto, el Consejo Consultivo de Castilla-La Mancha es de dictamen:

Que existiendo relación de causalidad entre el servicio público dispensado en el Complejo H y el daño sufrido por D.ª X, procede dictar resolución estimatoria de la reclamación de responsabilidad patrimonial examinada y reconocer el

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derecho de la interesada a la percepción de una indemnización calculada conforme a los criterios expuestos en la consideración VI.

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