INFORMACION GENERAL Nombre

Segundo nombre

Apellido

Nombre preferido: Feccha de nacimiento:

Edad:

Sexo:

○ Masculino

Historial Genetico:

○ Africano

○ Europeo

○ Nativo Americano

○ Asiatico

○ Ashkenazi

○ Medio Este

Maximo nivel de estudios:

○ Femenino

○ Preparatoria

○ Profesionista

○ Mediterraneo

○ Posgrado

Ocupacion: Tipo de negocio: Direccion principal: Numero, Calle: Ciudad

# de Apartamento: Estado

Codigo postal (C.P)

Telefono de casa 1: Telefono de casa 2: Telefono cellular: Fax: E-mail: Contacto de emergencia: Nombre

Numero telefonico:

Direccion Ciudad

# de Apartamento: Estado

Codigo postal (C.P)

Medico general: Nombre Numero telefonico: Numero telefonico:

Fax

Referido por:

○ Google (palabras empleadas)

○ Medio de comunicacion

○ Familiar

○ Amigo(a)

○ Otro

2665 EXECUTIVE PARK DRIVE l SUITE 3 l WESTON, FL 33331 l 954.384.8989 l BELLISSIMOMEDICAL.COM BIO-IDENTICAL HORMONE THERAPY l THYROID OPTIMIZATION l IV NUTRITIONAL THERAPY l ADRENAL FATIGUE l WEIGHT MANAGEMENT l PREVENTIVE MEDICINE l NUTRACEUTICAL SUPPLEMENTS l NUTRIENT & TOXIC ELEMENTS TESTING l FOOD ALLERGY TESTING l DETOX PROGRAMS l PLATELET RICH PLASMA l BOTOX, RADIESSE, JUVEDERM & VOLUMA

INFORMACION FARMACEUTICA Farmacia Primaria:

Nombre

Numero telefonico:

Direccion Ciudad

Estado

E-mail

Codigo postal (C.P) Fax*

*Es sumamente importante que proporcione el numero de fax de la farmacia. Farmacia (preparacion especial/suplementos): Nombre

Numero telefonico:

Direccion Ciudad E-mail

Estado

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*Es sumamente importante que proporcione el numero de fax de la farmacia.

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CUESTIONARIO MEDICO

ALERGIAS Medicamentos/ Suplementos/ Alimentos: Reaccion:

QUEJAS/ PREOCUPACIONES Que es lo que usted espera lograr visitandonos? ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Si usted tuviera una varita magica y pudiera borrar tres problemas, cuales elegiria? 1. 2. 3.

Cuando fue la ultima vez que usted se sintio bien? ___________________________________________________________________________________ Sucedio algo que provoco su cambio de salud? ______________________________________________________________________________________ Que lo(a) hace sentir peor? ______________________________________________________________________________________________________ Que lo hace sentir mejor? _______________________________________________________________________________________________________ Por favor enliste sus problemas actuales de salud en orden de importancia: Descripcion del problema Ejemplo: Goteo postnasal

Leve

Moderado X

Severo

Tratamiento/ abordaje Ejemplo: Dieta de liminacion

Excelente X

Bueno

Razonable

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HISTORIAL MEDICO/ DIAGNOSTICOS/ CONDICIONES Seleccione la(s) opcion(es) que apliquen e indique la fecha de comienzo de los sintomas GASTROINTESTINAL □ Sindrome del intestine irritable _________________ □ Inflamacion intestinal _________________________ □ Infarto ______________________________ □ Colesterol elevado ____________________________ □ Arritmia (palpitaciones cardiacas irregulares) _______ _________________________________

□ Gastritis o ulcera peptica ___________________ □ Fiebre reumatica __________________________ □ Prolapso de valvula mitral ___________________ □ Otro ____________________________________

METABOLICO / ENDOCRINO □ Diabetes tipo 1 ______________________________ □ Diabetes tipo 2 ______________________________ □ Hipoglucemia ________________________________ □ Sindrome metabolico __________________________ □ (Resistencia a la insulina o prediabetes) ____________ □ Hipotiroidismo (baja actividad de tiroides) __________ □ Hipertiroidismo (sobreactividad de tiroides) _________ □ Problemas endocrinos ___________________________ □ Sindrome de ovarios poliquisticos (PCOS) ____________ □ Infertilidad

□ Aumento de peso __________________________ □ Perdida de peso ____________________________ □ Frecuentes variaciones de peso ________________ □ Bulimia ___________________________________ □ Anorexia __________________________________ □ Desorden alimenticio compulsive ______________ □ Sindrome de alimentacion nocturna ____________ □ Desorden alimenticio (inespecifico) _____________ □ Otro(s) ____________________________________

CANCER □ Cancer pulmonary ______________________________ □ Cancer de senos ________________________________ □ Cancer de colon ________________________________

□ Cancer ovarico _____________________________ □ Cancer de prostate __________________________ □ Cancer de piel ______________________________

SISTEMA GENITOURINARIO □ Calculos renales (piedras) _______________________ □ Gota ________________________________________ □ Cistitis intersticial ________________________ □ Infecciones frecuentes del tracto urinario ___________

□ Infecciones recurrentes por levaduras □ Disfuncion erectil o disfuncion sexual □ Otro(s)

SISTEMA MUSCULOESQUELETICO/ DOLOR □ Osteoartritis __________________________________ □ Fibromialgia __________________________________

□ Dolor cronico _______________________________ □ Otro (s) ____________________________________

INFLAMATORIO/ AUTOINMUNE □ Sindrome de fatiga cronica ______________________ □ Enfermedad autoimmune _______________________ □ Artritis reumatoide _____________________________ □ Lupus (LES) ___________________________________ □ Inmunodeficiencia (s) ___________________________

□ Funcion immune deficient _____________________ □ (Infecciones frecuentes) _______________________ □ Alergias alimentarias __________________________ □ Alergias al medio ambiente _____________________ □ Sensibilidad quimica multiple ___________________

□ Herpes genital _________________________________

□ Alergia al latex _______________________________

□ Enfermedad de infecciones severas ________________

□ Otro(s) _____________________________________

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HISTORIAL MEDICO/ DIAGNOSTICOS/ CONDICIONES (CONTINUACION) Seleccione la(s) opcion(es) que apliquen e indique la fecha de comienzo de los sintomas ENFERMEDADES RESPIRATORIAS □ Asma _____________________________________ □ Sinusitis cronica _____________________________ □ Bronquitis _________________________________ □ Enfisema __________________________________

□ Neumonia _______________________________________ □ Tuberculosis ______________________________________ □ Apnea del sueἦo ___________________________________ □ Otro(s) ___________________________________________

ENFERMEDADES DE LA PIEL □ Eczema ___________________________________ □ Psoriasis __________________________________ □ Acne _____________________________________

□ Melanoma ________________________________________ □ Cancer de piel _____________________________________ □ Otro(s) ___________________________________________

NEUROLOGICO(S)/ PERSONALIDAD □ Depresion _________________________________ □ Ansiedad __________________________________ □ Desorden bipolar ___________________________ □ Esquizofrenia ______________________________ □ Dolor(es) de cabeza _________________________ □ Migraἦas _________________________________ □ Deficit de atencion (ADD/ADHD) _______________ □ Autismo ___________________________________

□ Deterioro cognitivo leve _____________________________ □ Problemas de memoria ______________________________ □ Enfermedad de Parkinson ____________________________ □ Esclerosis multiple __________________________________ □ (EAL) esclerosis amiotrofica lateral _____________________ □ Convulsiones _______________________________________ □ Otro(s) problema(s) neurologico(s) _____________________

EXAMENES PREVENTIVOS (en caso afirmativo, proporcione la fecha) □ Examen fisico completo □ Densidad osea □ Colonoscopia □ Examen de estres cardiaco □ EBT Scan (exploracion del Corazon) □ EKG (electrocardiograma)

□ Prueba de sangre oculta en heces ______________________ □ RMN (resonancia magnetica nuclear) ___________________ □ TC (tomografia computarizada) ________________________ □ Endoscopia superior _________________________________ □ Serie gastrointestinal superior _________________________ □ Ultrasonido ________________________________________

LESIONES En caso afirmativo, seleccione: __ Espalda

□ Cabeza

□ Cuello

□ Fractura(s) osea(s)

CIRUGIAS En caso afirmativo, seleccione e indique la fecha de su cirugia: □ Apendicectomia □ Artroplastia de cadera/rodilla □ Histerectomia +/- Ovarios □ Cirugia cardiaca (valvula-Bypass) □ Vesicula biliar □ Angioplastia □ Hernia □ Marcapasos cardiaco □ Amigdalectomia □ Otra(s) □ Cirugia dental □ Ninguna

GRUPO SANGUINEO: □ A HOSPITALIZACIONES:

□B

□ AB

□O

□ Rh+

□ Desconocido

□ Ninguna FECHA

MOTIVO

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HISTORIAL GINECOLOGICO (SOLO PARA MUJERES) HISTORIAL OBSTETRICIO □ Embarazos □ Aborto espontaneo □ Depresion posparto □ Alimentacion por seno materno

□ Cesareas □ Parto natural □ Aborto □ Hijos vivos □ Toxemia □ Diabetes gestacional. Bebe de mas de 8 libras Por cuanto tiempo? _________

HISTORIA MENSTRUAL Edad a la que tuvo su primer period: _______ Frecuencia de su menstruacion:_____ Duracion:_____ Dolor: ○ Si ○ No Coagulos: ○ Si ○ No Se ha suspendido su periodo?__________ Por cuanto tiempo?__________ Ultimo periodo menstrual:_____________ Empleo de anticonceptivos hormonales como: □ Pildora para control natal □ Parche □ Anillo Nuva Por cuanto tiempo? ___________ Emplea algun otro tipo de anticoncepcion? ○ Si ○ No □ Condon □ Diafragma □ DIU □ Vasectomia (de su pareja) TRANSTORNOS FEMENINOS/ DESEQUILIBRIO HORMONAL □ Senos fibroquisticos □ Endometriosis □ Fibroma □ Infertilidad □ Menstruacion con dolor □ Menstruacion abundante □ PMS (Sindrome premenstrual) Ultima mastografia: ________ Biopsia de seno(s)/ Fecha: ________ Ultimo papanicolao: ________ □ Normal □ Anormal Ultima densidad osea: __________ Resultado: □ Alto □ Bajo □ Dentro del rango normal Esta usted en la menopausia? □ Si □ No Edad a la que comenzo la menopausia: ______________ □ Bochornos □ Cambios de humor □ Problemas de concentracion/memoria □ Resequedad vaginal □ Disminucion del libido TRANSTORNOS FEMENINOS/ DESEQUILIBRIO HORMONAL (CONTINUACION) □ Sangrados abundantes □ Dolor de articulaciones □ Dolor de cabeza □ Aumento de peso □ Perdida de control urinario □ Palpitaciones □ Terapia de reemplazo hormonal Desde cuando? ______________________

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HISTORIAL MASCULINO (SOLO PARA HOMBRES) Le han realizado la prueba de PSA (antigeno prostatico)? ○ Si ○ No Nivel de PSA □ 0-2 □ 2-4 □ 4-10 □ >10 □ Crecimiento de la prostata □ Infeccion prostatica □ Cambio del libido □ Impotencia □ Dificultad para lograr la ereccion □ Dificultad para mantener la ereccion □ Nocturia (orinar durante la noche) Cuantas veces por noche? ______________ □ Urgencia/Indesicion/cambio en el chorro urinario □ Perdida del control urinario HISTORIAL GI (gastrointestinal) Viajes al extranjero? ○ Si ○ No Donde? ________________________________________________ Acampada libre? ○ Si ○ No Donde? ________________________________________________ Alguna vez ha padecido de severa: ○ Gastroenteritis ○ Diarrea Siente problemas de idigestion? ○ Si ○ No Siente inflamacion despues de consumir alimentos? ○ Si ○ No HISTORIAL DEL NACIMIENTO ○ Termino ○ Prematuro Complicaciones cuando su madre estaba embarazada de usted: _____________________________________________________________ Complicaciones al nacimiento: ________________________________________________________________________________________ □ Alimentacion por seno materno Cuanto tiempo? ________________ □ Alimentacion por biberon Edad de introduccion de: Aliementos solidos: _____________ Lacteos: ____________ Trigo ______________ Consumio excesivamente dulces o azucar durante su infancia? ○ Si ○ No HISTORIAL DENTAL □ Incrustaciones de plata/mercurio Cuantas? _________________________ □ Incrustaciones de oro □ Endodoncias Cuantas? ______________________ □ Implantes □ Dolor en los dientes □ Sangrado de encias □ Gingivitis □ Problemas para masticar Usa hilo dental regularmente?

○ Si

○ No

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MEDICACIONES/ SUPLEMENTOS MEDICACIONES ACTUALES MEDICAMENTO

DOSIS

FRECUENCIA

FECHA DE INICIO (MES/AṄO)

MOTIVO DE SU USO

FRECUENCIA

FECHA DE INICIO (MES/AṄO)

MOTIVO DE SU USO

MEDICACIONES ANTERIORES: Ultimos 10 aἦos MEDICAMENTO

DOSIS

SUPLEMENTOS NUTRICIONALES (VITAMINAS/ MINERALES/ HERBALES/ HOMEOPATICOS) SUPLEMENTO Y MARCA

FRECUENCIA

DOSIS

FECHA DE INICIO (MES/AṄO)

MOTIVO DE SU USO

El consumo de algun medicamento o suplemento le ha provocado reacciones secundarias inusuales? ○ Si ○ No Describa: ____________________________________________________________________________________ Ha consumido por tiempo prolongado, o consume regularmente NSAIDS (Advil, Aleve, etc.), Motrin, Aspirina? ○ Si ○ No Ha consumido por tiempo prolongado, o consume regularmente Tylenol? ○ Si ○ No Ha consumido por tiempo prolongado, o consume regularmente antiacidos (Tagamet, Zantac, Prilosec,etc.)? ○ Si Consumo de antibioticos> 3 veces / aἦo

○ Si

○ No

Consumo de antibioticos por tiempo prolongado

○ Si

○ No

○ No

Uso de esteroides (prednisone,inhaladores nasales para alergia) en el pasado ○ Si

○ No

Uso de anticonceptivos orales ○ Si ○ No

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HISTORIAL FAMILIAR

OTRO(S)

TIO(S)

TIA(S)

ABUELO PATERNO ABUELA PATERNA ABUELO MATERNO ABUELA MATRNA HIJO(S)

HERMANA(S)

HERMANO(S)

PADRE

MADRE

Seleccione el (los) miembro(s) de la familia para los que aplique

Edad (Si continua(n) vivo(s)) Edad al morir (Si ha fallecido) Cancer (es) Cancer de colon Cancer de senos u ovarios Enfermedades cardiacas Hipertension Obesidad Diabetes Infarto Artritis inflamatoria (Reumatoide, soriatica, sondilitis anq) Enfermedad inflamatoria del intestino Esclerosis multiple Problemas tiroideos Lupus Sindrome del colon irritable Enfermedad celiaca Asma Eczema/ Psoriasis Alergias alimentarias, sensibilidad o intolerancia sensibilidad al medio ambiente Demencia Parkinson ALS u otra enfermedad neuromotora Desordenes geneticos Abuso de sustancias (como alcholismo) Desordenes psiquiatricos Depresion Esquizofrenia ADHD (deficit de atencion) Autismo

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Transtorno bipolar Otro HISTORIA SOCIAL HISTORIAL NUTRICIONAL Alguna vez a acudido a consulta con el nutriologo? ○ Si ○ No Ha sufrido algun cambio en sus habitos alimenticios por motivos de salud? ○ Si ○ No Describa: ____________________________________________________________________ Actualmente sigue alguna dieta especial o algun programa nutricional? ○ Si ○ No Seleccione todos los que apliquen: □ Baja en grasas □ Baja en carbohidratos □ Alta en proteinas □ Baja en sodio □ Para Diabeticos □ Sin lacteos □ Sin Trigo □ Restriccion de gluten □ Vegetariana □ Vegan □ Programa especifico para perdida de peso/ Mantenimiento: _________________________ □ Otro ______________________________________________________________________ Altura (pies/ pulgadas) ___________________ Rango usual de peso +/- 5 lbs ______________ Maximo peso en su edad adulta ____________ Variaciones de peso (> 10 lbs.) ○ Si ○ No

Peso actual ___________________ Rango de peso deseado +/- 5 lbs ________ Minimo peso en su edad adulta _________ % de grasa corporal ___________

Con que frecuencia checa su peso? ○ Diariamente ○ Semanalmente ○ Mensualmente ○ Ocasionalmente ○ Nunca Alguna vez le han evaluado su function metabolica (prueba de metabolism en reposo)? ○ Si ○ No En caso afirmativo, que resultado se obtuvo ________________ Evita el consumo de algunos alimentos? ○ Si ○ No En caso afirmativo, mencione el tipo y por que razon ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________ Si usted pudiera consumir un cantidad limitada de alimentos durante la semana, cuales deberian ser? ____________________________________________________________________________________________________________ Usted realiza las compras de alimentos en el supermercado? ○ Si ○ No Si no, quien realiza las compras? _________________________________________________________________________________ Usted lee las etiquetas de los alimentos? ○ Si ○ No Usted cocina? ○ Si ○ No Si no, quien cocina sus alimentos? _______________________________________________ Cuantas comidas a la semana realiza fuera? □ 0-1 □ 1-3 □ 3-5 □ > 5 por semana Seleccione todos los factores que apliquen para describir su actual estilo de vida y habitos alimenticios: □ Comr rapido □ Pareja o miembro de la familia siguiendo dieta especial o con preferencia por ciertos □ Patron alimentario erratico alimentos □ Come en exceso □ Ama comer □ Come muy tarde por la noche □ Come porque lo TIENE que hacer □ No le gusta la comida saludable □ Tiene una relacion negativa con la comida □ Tiene limitaciones □ Confusion con respecto a los consejos de nutricion □ Come mas del 50% de sus alimentos fuera de casa □ Lucha con problemas alimenticios □ Viaja frecuentemente □ Comedor emocional (come cuando esta triste, solo, deprimido, aburrido) □ Alimentos saludables no disponibles □ Come mucho bajo estress □ No planifica sus alimentos o menus □ Come poco bajo estress □ Dependiente de la comida rapida □ No le interesa cocinar □ Opciones de snacks limitadas □ Come en medio de la noche

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□ Pareja o algun miembro de la familia no le gusta la comida saludable La cosa mas importante que deberia cambiar en mi dieta para mejorar mi salud es:

FUMANDO Fuma actualmente? ○ Si ○ No Por cuantos aἦos? _____________ Paquetes por dia: ____________ Intentos por dejar de fumar: ___________ Si ha sido fumador en el pasado: Por cuantos aἦos? ______________ Paquetes por dia? ____________ Esta expuesto al humo de segunda mano? ___________________ INGESTA DE ALCOHOL Cuantas bebidas a la semana? 1 bebida= 5 onzas de vino, 12 onzas de cerveza, 1.5 onzas de licor □ Ninguna □ 1-3 □ 4-6 □ 7-10 □ > 10 Si respondio “ninguna”pase a Otras sustancias Consumio alcohol en el pasado? ○ Si (○ Leve ○ Moderado ○ Alto) ○ Ninguno Alguna vez le han dicho que deberia reducer su consume de alcohol? ○ Si ○ No Le molesta cuando la gente le cuestiona su manera de beber? ○ Si ○ No Se siente culpable sobre su consumo de alcohol? ○ Si ○ No Alguna vez ha necesitado tomar una bebida de alcohol al despertar? ○ Si ○ No Ha notado tolerancia al consumo de alcohol (puede consumir mas que los demas)? ○ Si ○ No Alguna vez ha sido incapaz de recordar lo que hizo cuando estuvo bebiendo? ○ Si ○ No Se involucre en discusiones o peleas fisicas cuando esta bebiendo? ○ Si ○ No Alguna vez ha sido arrestado u hospitalizado a como consecuencia al estar bebiendo? ○ Si ○ No Alguna vez ha pensado en buscar ayuda para dejar de beber? ○ Si ○ No OTRAS SUSTANCIAS Consumo de cafeina: ○ Si ○ No Tazas de café/ dia: □ 1 □ 2-4 □ >4 l Tazas de te/ dia: □ 1 □ 2-4 □ >4 Sodas con cafeina o sodas de dieta: □ Si □ No Lata de 12 onzas/ botella □ 1 □ 2-4 □ >4 por dia Mencione su favorita ( Ejem. Coca de dieta, Pepsi, etc.) _____________________________________________________________ Esta actualmente usando alguna droga recreacional? ○ Si ○ No Tipo ______________________________________________________________________________________________________ Alguna vez a usado por via intravenosa o ha inhalado alguna droga recreacional? ○ Si ○ No EJERCICIO Programa de ejercicio actual: (Seleccione el tipo de actividad, numero de sesiones/ semana y duracion) ACTIVIDAD TIPO FRECUENCIA POR DURACION EN MINUTOS SEMANA Flexibildad (Stretching) Cardio/ Aerobics Fuerza Otro (yoga, pilates, gyrotonics, etc.) Deportes o actividades recreativas (golf, tenis, patinaje, etc)

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Califique su nivel de motivacion por incluir algun tipo de ejercicio en su vida ○ Bajo ○ Medio ○ Alto Mencione problemas que limiten su actividad: _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Se siente inusualmente fatigado(a) despues de realizar ejercicio? ○ Si ○ No En caso afirmativo, describa por favor: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________ Usaualmente suda cuando realiza ejercicio? ○ Si ○ No PSICOSOCIAL Siente significativamente menos vitalidad ahora que hace un aἦo? ○ Si ○ No Se siente feliz? ○ Si ○ No Siente que su vida tiene un significado y un proposito? ○ Si ○ No Usted cree que el estres al que se encuentra sometido(a) reduce su calidad de vida? ○ Si ○ No Le gusta el trabajo que realiza? ○ Si ○ No Ha experimentado perdidas mayores en su vida? ○ Si ○ No Invierte la mayoria de tiempo y de dinero para cubrir responsabilidades y obligaciones? ○ Si ○ No Podria decir que la experiencia de su infacia dentro de su familia fue feliz y segura? ○ Si ○ No ESTRES/ AFRONTAMIENTO Alguna vez ha buscado asesoramiento? ○ Si ○ No Esta actualmente en terapia? ○ Si ○ No Describa: ___________________________________________________________________________________________ Siente que tiene un alto nivel de estres en su vida? ○ Si ○ No Siente que puede manejar facilmente el estres en su vida? ○ Si ○ No Estresores diarios: Califique en escala de 1 – 10 Trabajo _________ Familia _________ Social _________ Finanzas _________ Salud _________ Otro _________ Practica tecnicas de meditacion o de relajacion? ○ Si ○ No Con que frecuencia? _________ Seleccone todas las que apliquen: □ Yoga □ Meditacion □ Imagenes mentales □ Respirando __Tai Chi □ Orar Alguna vez a sido: abusado(a), victima de un crimen, o ha experimentado un trauma significativo? ○ Si ○ No SUEṄO/ DESCANSO Cuantas horas duerme en promedio por noche?: □ >10 □ 8-10 □ 6-8 □