Alergia al veneno de himenópteros: manejo práctico

A. Peláez

Clasificación de los himenópteros Superfamilias

Apoidea

Vespoidea

Familias

Apidae

Vespidae

Subfamilias

Genero

Formicoidea

Vespinae

Polistenae

Apis (abeja)

Vespula

Polistes

Bombus (abejorro)

Vespa

Abeja

Polistes

Vespula

ABEJAS

Hábitat: colmenas. Características picadura: aguijón arponado. Único insecto que deja el aguijón tras la picadura Alergenos: Hialuronidasa (Api m2), fosfolipasa A2 (Api m1), melitina (Api m4).

POLISTES

Hábitat: Nidos de papel en forma de colmena circular con celdas abiertas hacia abajo. Localizados en árboles, arbustos, aleros de tejados ( insecto carroñero rural y semiurbano). Características picadura: frecuentemente contaminada Alergenos: Antigeno 5 (Pol 5), Fosfolipasa A1 (Pol 1)

VESPULA

Hábitat: Nidos de papel generalmente enterrados en el suelo (insecto carroñero rural) Cacterísticas picadura : frecuentemente contaminadas. Agresivas. Alergenos: Fosfolipasa A1 (Ves v1), hialurodonidasa (Ves v2), Antígeno 5 (Ves v5)

Características de las picaduras • Solo pican las hembras • Aguijón barbado de 2,5 mm de longitud • Las abejas suelen perder el aguijón con el saco de veneno • Los vespidos lo pierden ocasionalmente • El saco del veneno contiene unos 3 µl – Abejas inyectan 50 a 100 µg – Vespidos inyectan de 2 a 10 µg

Clasificación de las reacciones • Reacciones no alérgicas – R. local habitual – R. tóxica por picaduras múltiples

• Reacciones alérgicas – R. locales extensas – R. sistémicas

• Reacciones inusuales – E. suero; vasculitis; afectación neurológica; afectación cardiaca; afectación renal; afectación hematológica

Reacción local extensa

Clasificación reacciones sistémicas Grado I Grado II

Urticaria generalizada, prurito, malestar, inquietud. Angioedema o Reacciones anteriores mas 2 de las siguientes: constricción pulmonar, nauseas, diarreas, vértigo, dolor abdominal. Grado III Disnea, broncoespasmo, estridor o Reacciones anteriores mas 2 de los siguientes: disfagia, disartria, ronquera, debilidad, confusión, miedo. Grado IV Reacciones anteriores mas 2 de los siguientes: hipotensión, colapso, inconsciencia, incontinencia de esfínteres, cianosis.

Mueller, U R (1990) Insect Sting Allergy

Prevalencia • Reacciones locales extensas – Población general: 2,4 al 26,4% – Niños: 19% – Apicultores: 38%

• Reacciones sistémicas – Población general: 0,3 al 7,5% – Niños: 0,15 al 0,3% – Apicultores: 14 al 43%

Prevalencia de reacciones sistémicas en Europa Autor

Björnsson 1995

País

Nº sujetos % reacciones

Suecia

1815

1,5

Alemania

277

3,3

Grigoreas 1997

Grecia

480

3,1

Fernández 1999

España

1600

2,3

Schäfer 1996

Población adulta: Cuestionario, pruebas cutáneas e IgE

Epidemiological factors on hymenoptera venom allergy in a Spanish adult population L.A. Navarro, A. Peláez, F. De la Torre, J.Mª Tenias, J. Megías, I. Martínez J Invest Allergol Clin Immunol 2004; 14(2)

• 1064 sujetos encuestados (total 7887) • Tasa de exposición a picaduras: 84,1% • Prevalencia total de reacciones: 7,6% – Reacciones locales extensas: 5,3% – Reacciones sistémicas: 2,3%

Historia natural • Tras una picadura asintomática se produce sensibilización en el 30% de casos • Desaparece espontáneamente en el 30 al 50% de casos en un plazo de 5 a 10 años • El 17% de la población adulta presenta pruebas cutáneas positivas y el 26% IgE • La sensibilización asintomática asocia un riesgo de reacción tras una nueva picadura del 17% Golden DBK y cols. JACI 2005;115:439

Riesgo de reacción en adultos alérgicos al veneno tras nueva picadura – Evolución natural • Inicial: 50% de los pacientes • Entre los 3 y 5 años: 30% • Entre los 7 y 10 años: 20%

Golden DBK y cols.. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:579

Riesgo de reacción en adultos alérgicos al veneno tras nueva picadura

• Tras repicadura 50% de 38 alérgicos a abeja y 24% de 50 alérgicos a vespula presentaron reacción sistémica

Blaaw PJ, Smithuis LO. JACI 1985;76:556 Antonicelli L y cols. Aller Immuno 2003;35:199

Diagnóstico • Anamnesis – Insecto responsable – Clínica detallada – Gravedad médica y sicológica – Riesgo de nuevas picaduras • Pruebas cutáneas • IgE específica (CAP)

Diagnóstico • Pruebas cutáneas – Venenos de abeja, vespula y polistes

• IgE específica (CAP) – Abeja: Veneno abeja (i1), fosfolipasa A2 (rAp m1) – Vespula: Veneno vespula spp (i3), fosfolipasa A1 (rVes v1), antigeno 5(rVes v5) – Polistes: Veneno polistes spp (i4) veneno polistes dominulus (i77), antigeno 5 (rPol d5)

Niveles de IgE en KU/L Alergeno

Caso 1

Caso 2

Caso 3

Caso 4

Caso 5

V. Abeja

2,4

4,31

0,04

0,02

0,08

Fosfolipasa A2 (Api m1)

0,01

0,26

0,02

0,00

0,00

V Vespula

1,8

9,41

2,0

1,71

7,58

Fosfolipasa A1 (Ves v1)

1,03

6,41

0,03

2,44

8,68

Antigeno 5 (Ves V5)

0,1

0,59

2,71

0,01

0,01

V Polistes sp

3,02

6,62

1,47

2,65

12,2

10

25,6

0,02

0,12

V Polistes dom Antigeno 5 (Pol D5)

0,46

0,33

2,06

Tratamiento • Normas de prevención • Tratamiento sintomático en función de las características y gravedad de los síntomas • Inmunoterapia

Inmunoterapia con veneno de himenópteros Esta considerada como el modelo, de eficacia, seguridad y regimenes de administración, en la inmunoterapia con alergenos

Indicaciones de la inmunoterapia Clínica RSG RSG RSM RSM RSM niños RLE

IgE específica Si No Si No Si/No Si/No

Vacuna Si No Según No No No

Veneno abeja: Stallergenes

Venenos vespula o polistes: Stallergenes

Veneno abeja: Stallergenes

Venenos vespula o polistes: Stallergenes

Venenos vespula o polistes: Stallergenes Veneno abeja: Aquagen SQ ALK-Abello

Tolerancia durante la fase de inducción

Insecto

Nº pacientes

Nº reacciones

% reacciones/paciente

Abeja

24

2

8,3

Polistes

11

0

0

Vespula

5

0

0

Total

40

2

5

Tolerancia durante la fase de mantenimiento

Insecto

Nº pacientes

Nº reacciones

% % reacciones/dosis reacciones/paciente

Abeja

24

3

2,1

12,5

Polistes

11

0

0

0

Vespula

5

0

0

0

Total

40

3

1,3

7,5

Alergia al veneno de himenópteros Cuestiones a dilucidar

• Cuanto tiempo debe mantenerse la inmunoterapia

Evolución pruebas cutáneas • Tras 3 años de inmunoterapia negativizan los tests cutáneos el 10% de los pacientes, el 25% después de 3 años y el 50% después de 8 a 10 años • La mayoría necesitan de 7 a 10 años para negativizar las prueba cutáneas Reisman RE. J Allergy Clin Immunol 1985;75:735

Reacciones sistémicas tras nuevas picaduras después de cinco años de inmunoterapia Años tras finalizar la inmunoterapia

Pacientes

Picaduras

N=74

N=270

1

0/29

0/29

2

4/73

4/93

3

1/26

1/26

4

2/48

2/96

5

0/26

0/26

Total

7/74 (10%)

8/270 (3%)

74 pacientes tratados con inmunoterapia durante 5 años Golden DBK. J Allergy Clin Immunol 1996; 97:579

Diseño del estudio • 99 pacientes alérgicos a picaduras de himenópteros • 60 sensibilizados a veneno de abeja • 39 sensibilizados a veneno de véspidos

• Inmunoterapia durante cinco años • Control evolutivo anual • Registro de picaduras y tipo de reacción • Pruebas cutáneas • IgE específica

% positividad

Evolución de las pruebas cutánea tras cinco años de inmunoterapia 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Años tras finalizar la inmunoterápia

10

11

Evolución de la IgE específica tras cinco años de inmunoterapia 80

% positividad

70 60 50 40 30 20 10 0 0

1

2

3

4

5

6

7

8

9

Años trasfinalizar la inmunoterápia

10

11

Reacciones sistémicas tras de cinco años de inmunoterapia Años tras finalizar la inmunoterapia 1

Pacientes

Picaduras

N=89

N=106

0/14

0/16

2

1/25 (4%)

1/31(3,2%)

3

0/11

0/12

4

0/9

0/10

5

0/4

0/4

6

1/7 (14,2%)

1/7 (14,2%)

7

0/8

0/10

8

0/3

0/3

9

0/3

0/4

10

0/3

0/6

11

0/0

0/0

12

0/2

0/3

2/89 (2,2%)

2/106 (1,8%)

Lerch E, Müller UR. J Allergy Clin Immunol 1998 May;101(5):606

• En 200 pacientes con inmunoterapia durante >50 meses la repicadura fue positiva en el 4,8% • En 118 pacientes con inmunoterapia entre 33 y 49 meses la repicadura fue positiva en el 17,8%

Recomendaciones Academia Americana de Alergia • Decisión individualizada y discutida con el paciente – Estilo de vida – Afectación sicológica e interferencia laboral – Enfermedades concomitantes y tratamientos – Disposición a portar y utilizar adrenalina

Recomendaciones Academia Americana de Alergia • Criterio favorable: tests cutáneos negativos • Duración de 3 a 5 años en pacientes con reacciones leves o moderadas • En reacciones graves con compromiso vital, mantener más de 5 años e incluso indefinidamente