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Análisis económico de las vacunas 10-‐ valente y 13-‐valente contra neumococo: revisión sistemá9ca Alba Luz Torres G. Juan Camilo Vargas Z. Tutora Adriana Rojas-‐Villaraga M.D. Julio de 2014
Introducción ¡ Streptococcus pneumoniae afecta a más de 15,000,000 de niños y mata a más de 800,000 cada año. (O’brien et al. 2009). ¡ (Es la primera causa de neumonía y meningiFs a nivel mundial. ¡ Es la segunda causa de oFFs media aguda. ¡ La neumonía es la responsable del 20% de las muertes de niños menores de 5 años. (O’brien et al. 2009). ¡ La vacunación juega un rol importante dada la alta resistencia a los anFbióFcos y la alta tasa de mortalidad.
Imagen tomada de Public Health Imagen Library, CDC, Imagen ID 264.
Tasa De Mortalidad Por Cada 100,000 Niños Menores De 5 Años A Nivel Mundial
Imagen tomada de O’Brien et al. (2009). Lancet; 374: 893-‐902.
Costos directos del S. pneumonaie en América LaFna en niños Brasil (USD)
Chile (USD)
Uruguay (USD)
Neumonía
424
3.971
1.308
Bacteriemia
1.293
6.197
3.159
OFFs Media
23
247
102
Constenla, D. (2007). Rev Panam Salud Publica: 22 (4)
S. pneumoniae en Colombia ¡ No hay estudios que evalúen incidencia de enfermedades causadas por S. pneumoniae. ¡ No hay estudios que evalúen la carga de la enfermedad en población pediátrica. ¡ La prevalencia de las cepas todavía no es la más agresiva. (Parra et al. 2014)
¡ PCV 7: 65%. ¡ PHiD-‐10: 79%. ¡ PCV-‐13: 90%.
¡ Estudios económicos a la fechan han extrapolado datos de la región. ¡ En adultos (Roselli & Rueda, 2012): ¡ La carga de la enfermedad es equiparable a epilepsia o esquizofrenia. ¡ En una cohorte hipotéFca de adultos se perdieron más de 50.000 años de vida por muerte prematura.
Vacuna
Sero9pos
Nombre Comercial
Entrada al mercado
Población
1980
Adultos
No Conjugada 23-‐ valencias
1, 2, 3, 4, 5, 6B, 7F, 8, 9N, 9V, 10A, 11A, 12F, 14, 15B, 17F, 18C, 19F, 19A, 20, 22F, 23F y 33F
Pneumovax-‐23 (MSD)
Conjugadas 7-‐valente
4, 6B, 9V, 14, 18C, 19F, 23F
10-‐valente + 1, 5, 7F y HiNT 13-‐valente
+ 3, 6A, 19A
Prevenar-‐7 (Pfizer-‐ Wyeth)
2001
Synflorix (GlaxoSmithKline)
2009
Prevenar-‐13 (Pfizer)
2010
Niños y población a riesgo
Costos de la vacunación infanFl con las Costos vacunas e segunda en de d vacunacion poblacionde infantil con vacunas generación neumococo de segunda generacion
Costo en miles (USD)
80000
PHiD-10 PCV-13
60000 40000 20000 0
Kenia
Colombia
Alemania
Casos salvados
Vidas salvadas
102.000000 31.000.000 21.000.000 50.000.000
Total
HIB
Neumococo
3.700.000 1.400.000 1.500.000
Rotavirus
800.000
InternaFonal Vaccines Access Center at Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health.
Costos ahorrados (2011-‐2020 USD)
HIB $27mM
SP $24mM
RV $12mM
$63mM
InternaFonal Vaccines Access Center at Bloomberg School of Public Health.
Tipos de análisis económicos para la comparación de alternaFvas Método
Insumo
Salida
Resultado
Meta
Costo Minimización
$
Asume igual
Ahorro neto
Definir Tx más barato
Costo Efec9vidad
$
Costo Beneficio
$
$
Beneficio neto
Tx con mejor beneficio neto
Costo U9lidad
$
UFlidad (QALY, DALY)
Costo incremental por uFlidad
Tx de mayor uFlidad al menor precio
Efecto en Costo incremental Tx con efecto al Salud por unidad de más bajo costo cambio
Tx: Tratamiento.
Adaptado de McGhan, WF. (2010) Introducion to Pharmacoeconomics en Pharmacoeconomics from theory to pracFce. Ed Arnold, R. CRC Press.
Pregunta de InvesFgación ¿Cuál es la evidencia existente y calidad en la literatura en el mundo respecto a costo efecFvidad y costo uFlidad de las vacunas de segunda g e n e r a c i ó n ( P H i D -‐ 1 0 y P C V -‐ 1 3 ) c o n t r a Streptococcus pneumoniae en la población a riesgo respecto a las intervenciones actuales (PCV-‐7, no vacunación o las vacunas conjugadas de segunda generación)?
ObjeFvo General Comparar los resultados de costo efecFvidad y costo uFlidad de las vacunas de segunda generación (PHiD-‐10 y PCV-‐13) contra neumococo respecto a las intervenciones actuales y la calidad de estos resultados en la población con mayor riesgo de adquirir el Streptococcus pneumoniae a nivel mundial.
ObjeFvos específicos • Determinar la frecuencia del Fpo de análisis económico para las vacunas contra neumococo. • Determinar la población en la que se realizaron los estudios de análisis económico. • Describir la perspecFva económica y el horizonte de Fempo de los estudios. • Describir los resultados de costo uFlidad y costo efecFvidad de las PHiD-‐10 y PCV-‐13 en el mundo en una misma moneda ajustada por inflación y paridad de poder adquisiFvo. • Describir cuales son las variables más relevantes para los análisis de sensibilidad de los modelos de análisis económico para calcular costo efecFvidad y costo uFlidad. • Comparar de manera cuanFtaFva los resultados en términos de costo uFlidad y costo efecFvidad de las dos vacunas de segunda generación (PHiD-‐10 y PCV-‐13) contra neumococo respecto a las intervenciones actuales a través de un metaanálisis.
Hipótesis Las vacunas PHiD-‐10 y PCV-‐13 contra S. pneumoniae muestran un beneficio mayor en términos de análisis económico que la intervención actual en el mundo.
Tipo de estudio ¡ Revisión sistemáFca de análisis económicos. ¡ Se evalúa costo efecFvidad y costo uFlidad. ¡ Vacunas 10 y 13 valentes. ¡ Se realiza siguiendo los lineamientos de la declaración PRISMA.
Búsqueda ¡ Bases de datos de referencia ¡ EMBASE, Pubmed, LILACS y Scopus.
¡ Base de datos especializada en análisis económicos ¡ Centre for reviews and dissemina6on.
¡ Base de datos de literatura gris ¡ Opegray, gritley y Na6onal Technical Service Informa6on
¡ Términos de búsqueda ¡ (Pneumococcal conjugate vaccine* OR Pneumococcal vaccines OR 13-‐valent pneumococcal vaccine OR 10-‐valent pneumococcal vaccine) AND (Economics OR Costs and Cost u6lity OR Cost Benefit)
Criterios inclusión ¡ Artculos escritos en cualquier idioma, entre el 1 de enero de 2007 y el 27 de enero de 2014.
¡ InvesFgaciones originales de Fpo evaluación económica completa en las que se evalué costo uFlidad o costo efecFvidad de las vacunas PHiD-‐10 y PCV-‐13.
¡ Estudios en los que al menos uno de los comparadores sea la intervención actual (no vacunación, PCV-‐7 o alguna de las vacunas conjugadas de segunda generación).
Criterios inclusión ¡ Estudios en los que en el modelo mencionado las enfermedades prevenidas se incluya como mínimo las siguientes tres enfermedades: ¡ Neumonía ¡ MeningiFs ¡ Bacteriemia
¡ Estudios que incluyan análisis de sensibilidad o de escenarios. ¡ Estudios en los que la población evalúa sea al menos una de las siguientes: ¡ Niños menores 5 años. ¡ Adultos mayores de 60 años. ¡ Personas de cualquier edad con alguna de las siguientes condiciones de salud que son factores de riesgo para infección con S. pneumoniae : VIH, hipogamaglobulinemia, deficiencia del complemento, asplenia, síndrome nefróFco, diabetes, alcoholismo, cirrosis y neoplasias no hematológicas.
Criterios de exclusión ¡ Evaluaciones económicas donde el programa de vacunación sea catch-‐up. ¡ Artculos que evalúen de manera exclusiva personas sin comorbilidades entre los 5 y los 60 años. ¡ No se incluye la fecha o la moneda en la que son calculados los costos a valor presente. ¡ Estudios en que los resultados no estén descontados a valor presente.
Variables ¡ Basadas en la lista de Drummond versión larga. ¡ Agrupadas en tres Fpos: ¡ Diseño del estudio. ¡ Recolección de los datos. ¡ Análisis e interpretación de los resultados.
Técnica de recolección ¡ Los artculos en principio fueron seleccionados acorde al Ftulo y al abstract. ¡ Posteriormente fueron leídos exhausFvamente y los que cumplieron los criterios de inclusión y exclusión fueron tenidos en cuenta para el análisis final. ¡ Los artculos se dividieron entre los dos autores y posteriormente revisados por el otro. ¡ Se usó el programa Systema6c Review Data Repository del U.S. Department of Health & Human Services para la recolección. ¡ Protocolo registrado ID # 216.
Meta-‐análisis ¡ Se realizaría un meta análisis si hubiera 2 o más estudios que al menos cumplan las siguientes caracterísFcas: Misma perspecFva del estudio. Misma vacuna y comparador evaluados. Mismo horizonte de Fempo. Misma tasa de descuento. Misma población a estudio. Mismo numero de dosis de vacunas. Mismo modelo de estudio Numero de la población a estudio originalmente incluida. Resultado económico en mismos términos y que presentan alguna medida de incerFdumbre. ¡ Análisis de sensibilidad para las variables del estudio. ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡ ¡
Meta-‐análisis ¡ Tamaño del efecto ¡ LYG ¡ DALY ¡ QALY
¡ Resultados con media e intervalo de confianza 95%. ¡ Modelo de efectos aleatorios. ¡ Heterogeneidad ¡ EstadísFco Q. ¡ I2.
¡ Análisis de sensibilidad. ¡ Sesgo de publicación Funnel plot ¡ Mínimo 10 estudios en el metaanálisis. ¡ Diferente tamaño entre los estudios.
Consideraciones ÉFcas ¡ No se realizaran intervenciones con humanos ni animales por lo que acorde a la resolución 8430 de 1993 del Ministerio de Salud es un estudio que se considera sin riesgo. ¡ Beneficencia. ¡ Análisis correcto de los datos. ¡ No realizar juicios de valor sobre los artculos analizados. ¡ No conflicto de intereses por parte de los autores.
Resultados
Títulos idenFficados a través de las bases de datos 292 (Pubmed) 52 (CRD) 11 (LILACS) 181 (SCOPUS) 123 (EMBASE) 0 (Opengrey) 6 (Litgrey) 11 (NTS) (n = 676 )
Títulos encontrados a través de otras fuentes (n = 1 )
Títulos después de remover los duplicados (n = 404 )
Incluidos
Eligibilidad
Tamizaje
Iden9ficacion
Flujograma Prisma Para La Búsqueda De Los Artculos
Títulos y resumen revisados (n = 404 )
Artculos evaluados para elegibilidad (n = 44 )
Estudios incluidos para síntesis cualitaFva (n = 20)
Títulos excluidos (n = 360 )
Artculos excluidos por criterios de inclusión y exclusión (n = 24)
CaracterísFcas generales Nivel de Ingreso por Pais Continente
Tipo de Estudio
11
7
2
Alto
Medio
Bajo
6
5
4
3
2
Europa
Suramerica
Australasia
NA.
AF.
12
6
2
Mixto
Costo Utilidad
C.E.
14
3
3
Ambas
PHiD-10
PCV-13
Vacuna
1
19
Poblacion
50 años
13
7
Si
No
Países incluidos en el estudio
iz a
C
li an a a C da an ad á Pe G rú am T b A m a i l ia er a n ic a dia La ti M na ex ic o A PIM us tr N alia A o l., r u G eg r Pa e . , a is H o es l. G A U VI ga n Tu da r Si q u i ng a E s A ap t a rge ur do n s tin a U ni do s
Ita
Su
Precio USD (2011)
Precio USD (2011) de las Vacunas en los Paises Incluidos PCV-13
150 PHiD-10
PCV-7
120
90
60
30
0
100 90 80 70 60 50 Tu rq ui a Su Si iza ng ap ur Pe r M ú ex ic o Ita l Es G ia ta am C d bi os an .A U a n le . M ido ex s .N or . C an ad á C an ad A a A m ust er r ic alia a La tin A a r A gen l., tin G a re ., H ol .
% Poblacion vacunada
Porcentaje de Vacunación
Italia Fene la menor tasa de vacunación por ser el único estudio en población mayor a 60 años
C
iz an a a G dá am T b A m a i l ia er a n ic a dia La ti M na ex ic o A PIM us tr N alia o A C a n l., r u . A Gr e g l e e., a .M H e x ol. .N or . G A V U ga I n Tu da r Si q u i ng a E s A ap t a rge ur do n s tin a U ni do s
Su
% Cubrimiento Serotipo Porcentaje de Cubrimiento de Serotipo Segun el Tipo de Vacuna y Pais
100 PCV-13
80 PHiD-10
PCV-7
60
40
20
0
an
an ad
ad a
lia
a
á Pe G rú am T a bi ila a nd M ia ex ic o A PIM us tr N alia Pa o r u is e g es a G A U VI ga n Tu da Si r q u ng i a a E s Ar pur ta ge e do nt in s a U ni do s
C
C
iz
Ita
Su
Incidencia/100,000 Habs.
Incidencia Meningitis y Bacteremia por 100,000 habitantes en los Paises Incluidos
150 Meningitis
120 Bacteremia
90
60
30
0
iz a
C
li an a a C da an ad á Pe G rú am T a bi ila a nd M ia ex ic o A PIM us tr N alia Pa o r u is e g es a G A U VI ga n Tu da Si r q u ng i a a E s Ar pur ta ge e do nt in s a U ni do s
Ita
Su
Incidencia/100,000 Habs.
Incidencia OMA y Neumonia por 100,000 habitantes en los Paises Incluidos
100,000 80,000 60,000 40,000 20,000 OMA
Neumonia
6,000 4,500 3,000 1,500 0
Incidencia/100,000,Habs.
60000
Variacion,Datos,Epidemiologicos,en,2,Estudios, Realizados,en,Mexico Marti et al.
Muciño-Ortega et al
50000 40000 5000 4500 4000 1000 500 0
Neumonia
Meningitis
Bacteriemia
OMA
ICER (Incremental Cost EffecFveness RaFo). Segunda generación vs. No vacunar ¡ 91% de los resultados jusFfican el uso de las vacunas.
¡ Único país es Tailandia por el alto precio de las vacunas. ¡ PHiD-‐10 82 USD ¡ PCV-‐13 113 USD ¡ 36% son costo ahorradores. ¡ 67% PHiD-‐10 ¡ 33% PCV-‐13
Variacion*Resultados*en*2*Estudios* Realizados*en*Mexico*(PHiDE10*vs*No* Vacunacion) Mar$%et%al.
Muciño/Ortega%et%al
ICER*(USD/U0lidad)
10000 7500 5000 2500 0 -2500 -5000 -7500
-10000 -12500
LYG
QALY
ICER (Incremental Cost EffecFveness RaFo). Segunda generación vs. PCV-‐7 ¡ 100% de los estudios de las nuevas vacunas se jusFfican respecto a la PCV-‐7. ¡ Dos estudios evaluaron PHiD-‐10 y PCV 13 vs. PCV-‐7. ¡ PHiD-‐10 fue dominante en ambos. ¡ PCV-‐13 dominante y costo efecFva. ¡ PCV-‐13 vs. PHiD-‐10. ¡ 4 estudios ¡ 67% es dominante la PCV-‐13. ¡ Restante es dependiente de la inclusión del efecto NHTi para prevención OMA.
Análisis de sensibilidad ¡ Método determinísFco de una sola vía fue el mas frecuente (65%). ¡ La mayoría de los análisis soportaron los resultados del modelo base. ¡ Las 3 variables mas sensibles fueron: ¡ EfecFvidad de la vacuna (55%). ¡ Neumonía (45%). ¡ OFFs Media (30%).
Calidad de los estudios ¡ Puntaje de la escala de Drummond. ¡ No hay consenso sobre que es aceptable o no. ¡ Media 86% (76% y 100%). ¡ JusFficación tasa de descuento ¡ Cambios en la producFvidad.
¡ Limitaciones ¡ Fuentes sobre efecFvidad de la vacuna. ¡ Fuentes sobre el comportamiento de la bacteria y las enfermedades. ¡ Fuente de sesgo.
Discusión
Heterogeneidad de los estudios ¡ No hay consenso para la elaboración de este Fpo de estudios. ¡ Resultados llegan a ser contradictorios en países. ¡ La OMS ha intentando solucionar este problema con la publicación de guías pero siguen siendo muy generales. ¡ Herramienta ProVAC en América LaFna puede ayudar a mejorar la homogeneidad en este conFnente.
¡ Se necesita guías con mayor estrechez y metodología especifica para determinar costos.
Geograza ¡ El 67% de la enfermedad ocurre en África y el sudeste AsiáFco, mientras el 20% de los estudios con esta ubicación.
¡ La carga de la enfermedad no corresponde con el lugar en que se hicieron los estudios.
¡ Las casas farmacéuFcas solo patrocinaron estudios en Europa, América y Australia.
Varios ¡ El uso de la perspecFva de la sociedad es ampliamente recomendado pero la mayoría de estudios usaron la del pagador. ¡ Poca financiación por parte de fondos públicos pero alta por parte de la industria farmacéuFca. ¡ La alianza GAVI financio 2 estudios.
Sesgos ¡ Falta información respecto al comportamiento real de las dos nuevas vacunas. ¡ Falta información respecto al precio de las vacunas. ¡ Calidad de los datos epidemiológicos. ¡ Fuentes de financiación. ¡ Limitación con intervención actual.
Preguntas
Bibliograza ¡
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