C02. ANTIHIPERTENSIVOS TIPO DE

MECANISMO

CRITERIOS DE UTILIZACION

MEDICAMENTO DIURETICOS

DE ACCION

Y COMENTARIOS

Desconocido. No es debido a reducción de la volemia porque el efecto hipotensor aparece a dosis menores que las diuréticas.

Se consideran medicamentos de primera elección, aunque actualmente existe cierta preocupación por los efectos secundarios a largo plazo (hiperuricemia, descompensación de electrolitos, etc.).

Alternativamente pueden usarse otros diuréticos relacionados con las tiazidas como clortalidona, clopamida, xipamida, indapamida, etc. No es TIAZIDAS Y AFINES conveniente usar diuréticos de alto techo (furosemida, etc.) en pacientes con función renal Ver grupo C03A1A normal o ligeramente disminuida porque la acción Sin embargo, necesitan hipotensora no es superior y en cambio aumenta el de un mínimo de riesgo de efectos secundarios. funcionalismo renal para hacer efecto Puede ensayarse este tipo de diuréticos en pacientes con filtración glomerular menor del 50% de la normal, ya que en este caso las tiazidas pierden buena parte de su eficacia. BLOQUEANTES DE LA TRANSMISION ADRENERGICA Posiblemente inhiben la También se consideran medicamentos de primera secreción de renina bloqueando el estímulo elección. Algunos autores consideran preferible BETA−BLOQUEANTES beta−adrenérgico, que es comenzar con beta−bloqueante en pacientes menores uno de los mecanismos de 50 años o en presencia de enfermedad isquémica Ver grupo C07 coronaria. reguladores de la producción. Considerados inicialmente como tratamiento de segundo escalón por la posibilidad de hipotensión Vasodilatación arteriolar ortostática, a veces severa, se incluyen ahora entre ALFA−BLOQUEANTES periférica por bloqueo los tratamientos de primera línea por sus efectos favorables en el lipidograma y el control de la selectivo de los receptores glucemia. Ver grupo C02B5A 1−adrenérgicos. Los efectos adversos son tolerables, pero es necesario el ajuste progresivo de dosis. ALFA Y Bloquente ß no selectivo En teoría, estos medicamentos reunen las BETA−BLOQUEANTES y en menor medida propiedades de los dos grupos anteriores, pero en la bloqueante selectivo de práctica (por razones que se explican en la Ver grupo C07A1C receptores . introducción al grupo C07) se comportan como beta−bloqueantes no selectivos sin ninguna ventaja especial sobre ellos, salvo tal vez no modificar el lipidograma. El uso del labetalol por vía IV en el tratamiento de crisis hipertensivas es la aplicación 1

más interesante de este grupo de fármacos. VASODILATADORES La potente acción vasodilatadora origina taquicardia refleja y retención hidrosalina, por lo que estos medicamentos se utilizan siempre en terapia triple con un diurético y un betabloqueante, que contrarrestan dichos efectos. VASODILATADORES DIRECTOS Hidralazina Minoxidilo Diazóxido Nitroprusiato sódico

Dilatación de las arteriolas por acción directa sobre la musculatura lisa vascular.

La hidrazalina tiene una buena reputación como tercer fármaco en hipertensión (usar si es insuficiente la asociación diurético más beta−bloqueante). La dosis diaria debe mantenerse por debajo de los 200 mg para minimizar el riesgo de un síndrome semejante al lupus eritematoso.

Algunos (nitroprusiato) también dilatan las El minoxidilo tiene algunos efectos secundarios venas, la mayoría no lo importantes (entre ellos hipertricosis), pero es eficaz hacen. en muchos casos refractarios a otro tratamiento. Debe tenerse en cuenta como medicamento de último recurso. El nitroprusiato sódico y el diazóxido se emplean por vía parenteral, exclusivamente en crisis hipertensivas. El verapamilo y el diltiazem tienen acción hipotensora menos intensa que las dihidropiridinas (nifedipina, nicardipina, etc.), pero son mejor tolerados y posiblemente sean preferibles como tratamiento monofármaco.

ANTAGONISTAS DEL CALCIO. Ver grupo C01D2A

Dilatación arterial por relajación del músculo liso, al bloquear la entrada de ión calcio en las células

Disminución de los niveles de angiotensina INHIBIDORES DE LA A.C.E. II al inhibir el enzima angiotensina−convertasa Ver grupo C02B4A (A.C.E.) que convierte la angiotensina I en angiotensina II. HIPOTENSORES DE ACCION CENTRAL Metildopa

La mayor potencia vasodilatadora de las dihidropiridinas puede provocar taquicardia y ligera retención hidrosalina, pero en cambio no tienen efectos sobre la conducción cardíaca y son mejores para asociar a ß−bloqueantes. Se tiende ahora a evitar el uso de las formas de liberación rápida de antagonistas del Ca, sobre todo de la nifedipina, tras estudios epidemiológicos que indican aumento de riesgo de infarto de miocardio en comparación con otros tratamientos antihipertensivos. Es prudente usar formas retardadas o bien dihidropiridinas de acción larga (amlodipina, felodipina, nitrendipina). Introducidos inicialmente con cierta cautela, han alcanzado un puesto entre los tratamientos de primera elección. La acción es aditiva con los diuréticos, ya que bloquean el efecto de éstos sobre el sistema renina/angiotensina.

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Clonidina Moxonidina

Inhibición de los impulsos adrenérgicos reguladores de la presión, probablemente por estímulo de receptores alfa−2 adrenérgicos a nivel de los centros reguladores del SNC. La moxonidina actua fundamentalmente como agonista imidazolinérgico y en menor cuantía como agonista adrenérgico alfa−2.

DERIVADOS DE RAUWOLFIA Alcaloide totales Reserpina Bietaserpina

OTROS Mebutamato

Depleción de los depósitos de catecolaminas, tanto a nivel central como periférico.

Su uso aislado ocasiona retención hidrosalina, aumento de peso y a la larga pérdida de eficacia terapéutica. No son nunca, por tanto, medicamentos de primera elección. Se suelen usar asociados a diuréticos, que minimizan tales inconvenientes. Su principal problema es una indicencia muy alta de sedación, aunque la metildopa produce raramente efectos secundarios más graves (hemolisis, hepatitis), lo cual la convierte en el fármaco menos deseable del grupo.

Se suelen usar simpre asociados a otros antihipertensivos (usualmente diuréticos) para evitar tener que administrar dosis elevadas, con los consiguientes efectos a nivel gastrointestinal y del S.N.C. En asociación son fármacos eficaces y relativamente bien tolerados. La sedación es más suave que en el grupo anterior, pero tiene una incidencia alta de depresión, a veces graves. Está contraindicado en antecedentes de episodios depresivos. Se suelen usar bastante en ancianos, por la comodidad de la toma diaria y por no perder demasiado el efecto por administración irregular. Es un derivado del tranquilizante meprobamato. Poco difundido internacionalmente y por tanto, poco documentado. Su interés como antihipertensivo debe ser bastante escaso.

TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION ESENCIAL Se han hecho estudios muy extensos sobre el posible beneficio de tratar la hipertensión. Se acepta que en la práctica el tratamiento de la hipertensión reduce en un 40% la incidencia de episodios vasculares cerebrales (lo que se corresponde con las observaciones epidemiológicas), y reduce en el 16% la patología coronaria. Esto muestra claramente la conveniencia de tratar la hipertensión, pero los resultados relativamente pobres en prevención de enfermedades coronarias y la introducción de nuevos fármacos han dado motivo a la reconsideración de las estrategias de tratamiento. El concepto de tratamiento escalonado ha evolucionado a un sistema más flexible basado en las premisas siguientes: ð Mayor importancia de los tratamientos no farmacológicos (ejercicio, corrección de la obesidad, restricción de sal) antes de comenzar el tratamiento farmacológico. ð Selección del primer tratamiento entre un número mayor de clases farmacológicas. La selección es más individualizada. Hay menos tendencia a forzar la dosis: si un fármaco no resulta eficaz se cambia a otro o se 3

añade un segundo medicamento. ð En hipertensos leves, se plantea la posibilidad de suspender el tratamiento farmacológico al cabo de unos años, manteniendo o incrementando las medidas no farmacológicas. La idea general es que el tratamiento debe instaurarse cuando la media de las presiones diastólicas durante tres o cuatro meses sea igual o superior a 100 mm Hg. Si la media está entre 90 y 99 mm Hg debe considerarse el tratamiento si hay evidencia de lesión (hipertrofia ventricular, insuficiencia renal, etc) o factores adiciones de riesgo (diabetes, historia familiar de enfermedad cardiovascular). Una vez tomada la decisión de tratar, la meta debe ser una tensión diastólica inferior a 90 mm Hg, y si esto no es factible, la mínima tensión compatible con que el paciente tolere el régimen terapéutico y siempre inferior a 100 mm Hg. La tabla II contiene recomendaciones para el tratamiento escalonado de la hipertensión, omitiendo la primera etapa no farmacológica. La tabla III recoge recomendaciones de tratamiento en casos concretos. TABLA II. RECOMENDACIONES TERAPEUTICAS PARA EL TRATAMIENTO DE LA HIPERTENSION 1º ESCALON

Para el tratamiento inicial se consideran adecuados cinco tipos de medicamentos: diuréticos, alfabloqueantes, betabloqueantes, inhibidores de ECA y antagonistas del Un solo fármaco calcio. Lo más usual y más lógico es seleccionar el segundo fármaco entre las clases farmacológicas reseñadas en el 1º escalón. La asociación clásica es diurético + betabloqueantes, pero acumula las acciones de los dos componentes sobre la glucemia y 2º ESCALON la relación HDL/LDL, y existe cierto recelo hacia ella por este motivo. Es frecuente ahora la asociación diurético + inhibidor de la ECA, pero la mayoría de las combinaciones de Asociación de los grupos farmacológicos citados en el epígrafe anterior son eficaces y válidos. Fuera de dos fármacos estos grupos, sigue teniendo cierta utilidad la combinación diurético + rawolfia, mientras que van cayendo en desuso las asociaciones de diuréticos o betabloqueantes con hipotensores centrales (clonidina, metildopa). 3º ESCALON Una vez más lo razonable es seleccionar el tercer fármaco entre los grupos de elección para el 1º escalón, pero también es tradicional introducir aquí la hidralazina. Se usan por ejemplo combinaciones diurético + betabloqueantes + alfabloqueante (que a veces puede Asociación de tres fármacos sustituirse con éxito por diurético + labetalol). 4º ESCALON Puede ensayarse sustituir uno de los fármacos de la terapia triple por minoxidilo. Hipertensión refractaria al 3º escalón

Si no da resultado, ensayar la terapia diurético + betabloqueante + inhibidor de ECA + hidralazina (o con alfa−bloqueante, antagonista del calcio, etc. en sustitución de uno de los citados).

ALTERACIONES LIPIDICAS Y DE LA GLUCEMIA Algunos autores han atribuido el bajo índice de protección frente a episodios coronarios al hecho de que ciertos medicamentos antihipertensivos tienen efectos metabólicos, que constituyen factores de riesgo coronario y que contrarrestan, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensión. Estos efectos se conocen desde hace tiempo, y habían sido motivo de una polémica en términos teóricos que no ha sido resuelta por los datos de los estudios clínicos. Por el contrario, los análisis de datos mencionados en el apartado anterior han contribuído a mantenerla viva, y han extendido la preocupación sobre este asunto hasta el punto de que es raro hoy encontrar una revisión de medicamentos antihipertensivos donde no se detallen los efectos metabólicos de cada grupo de fármacos. 4

La situación en líneas generales es la siguiente: Influyen desfavorablemente en la relación HDL/LDL: ð Los diuréticos, con la posible excepción de la indapamida. Aumentan el colesterol y LDL sin variar apenas las HDL. ð Los betabloqueantes (salvo el celiprolol). Disminuyen las HDL sin modificar LDL o el colesteros total. En efecto es tanto mayor cuanto menos es la actividad simpaticomimética intrínseca del medicamento. Influyen desfavorablemente en el control de la glucemia: Los diuréticos tiazídicos ocasionan intolerancia a la glucosa y aumento de la resistencia a la insulina. Los mismo ocurre con los betabloqueantes, sin que haya datos suficientes para establecer diferencia entre los fármacos del grupo. Modifican favorablemente la relación HDL/LDL y el control de la glucemia: Los alfa−bloqueantes (prazosina, doxazosina). Están recibiendo últimamente cierta atención por este motivo. No influyen sobre las fracciónes lipídicas ni sobre la glucemia: Los inhibidores de la angiotensina−convertasa, los antagonistas del calcio ni la mayoría de los antihipertensivos considerados de segunda elección. La impresión inicial fue que las modificaciones eran ligeras y transitorias, pero poco a poco ha ido ganando terreno la idea de que los efectos siguen siendo evidentes tras varios años de tratamiento, y posiblemente permanecen mientras se mantenga la terapia, aunque revierten con rapidez al suspenderla. En cuanto a su importancia, ya hemos dicho que la relativa falta de eficacia de los antihipertensivos para prevenir las enfermedades coronarias, ha sido interpretada como una prueba de que las acciones metabólicas tienen suficiente entidad para contrarrestar, parcialmente, el efecto beneficioso de bajar la tensión. Esta es sólo una de varias posibles explicaciones del fenómeno. Por otra parte existe cierta resistencia a abandonar medicamentos de efectos bien conocidos por otros cuyos efectos a largo plazo no se conocen aún. Por lo tanto sigue abierta una cuestión que, de no afectar a diuréticos y beta−bloqueantes, posiblemente se habría resuelto ya con la recomendación de no usar los medicamentos cuestionados. Tal y como están las cosas en estos momentos, parece aconsejable en principio evitar los diuréticos y betabloqueantes en los diabéticos, usando preferentemente inhibidores de la ECA. Por otra parte, en comparación con otros tratamientos activos, los riesgos relativos de eventos cardiovasculares o muerte asociados con el uso de antagonistas del calcio es de 2 a 7 entre los pacientes hipertensos con diabetes. Se ha sugerido la existencia de cambios en la composición de las membranas celulares en los pacientes diabéticos que conducen a un incremento de la ligazón de los fármacos lipofílicos (como la mayoría de los antagonistas del calcio), haciendo a estos pacientes más vulnerables a los efectos adversos de altas dosis de antagonistas del calcio. En dislipemias es prudente seleccionar entre IECA y antagonistas de Ca, pero la prudencia no debe llegar hasta el punto de renunciar a los diuréticos o betabloqueantes si ello va a suponer un tratamiento subóptimo de la hipertensión o si están indicados por otra causa. TRATAMIENTO DE HIPERTENSION EN EL EMBARAZO

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Durante el embarazo no deben usarse inhibidores de ECA, y preferible tampoco diuréticos. La metildopa, la clonidina, la hidralazina, los betabloqueantes (oxprenolol, metoprolol, atenolol) y el labetalol han sido ensayados en el embarazo y parecen seguros. Se usan tanto para tratar hipertensión previa a embarazo como la asociada a preeclampsia, aunque el tratamiento rutinario de la hipertensión leve a moderada de la preeclampsia sigue siendo una práctica controvertida. En cuadros graves (presión diastólica 110 mm Hg) se suele usar hidralazina o diazóxido por vía IV o nifedipina sublingual. El ácido acetilsalicílico a dosis bajas (60 a 150 mg al día durante el segundo y tercer trimestre de embarazo) es poco efectiva en reducir la incidencia de preeclampsia. Resulta mucho más eficaz la administración de suplementos de calcio (2 g/día), con los que se consigue reducir la incidencia de preeclampsia en más de un 40%. TABLA III. SELECCIÓN DEL PRIMER TRATAMIENTO EN CASO DE ENFERMEDAD CONCURRENTE Inhibidores Antagonistas Alfabloqueantes RECOMENDACIONES ENFERMEDAD Diuréticos Betabloqueantes ECA del Calcio El propranolol y el nadolol han sido utilizados en el tratamiento de la taquicardia supraventricular paroxística, aunque no son de primera elección. El propranolol también se usa en casos de fibrilación auricular, especialmente en jóvenes o en cuadros sin insuficiencia congestiva. El sotalol es efectivo en algunos casos de Arritmias taquicardia ventricular. En general, * * * * * cardíacas los betabloqueantes están contraindicados en cuadros arrítmicos que lleven asociados una disfunción de los nodos sinusal o aurículoventricular, o una prolongación del segmento QT del electrocardiograma. Sólo algunos antagonistas del calcio (verapamilo, etc) están indicados en cuadros de arritmia. Preferentemente IECA por la acción en nefropatía diabética. Los alfabloqueantes mejoran el control de la glucemia, justo lo contrario que los betabloqueantes. Los Diabetes * * * * * diuréticos tiazídicos tienden a empeorar la hiperglucemia. Los antagonistas del calcio tienden a incrementar los riesgos cardiovasculares en los pacientes diabéticos. 6

Hiperlipemias*

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*

*

*

Insuficiencia cardíaca * congestiva (ICC)

*

*

*

*

Insuficiencia vascular periférica Enfermedad renal

Angina de pecho

Asma Gota

Los alfabloqueantes mejoran la relación HDL/LDL, en tanto que los betabloqueantes y diuréticos la empeoran (reducen HDL, sin afectar a LDL). Algo similar ocurre con los diuréticos tiazídicos. Los IECA y los diuréticos (preferiblemente de alto techo) ayudan a controlan la ICC. Los betabloqueantes están generalmente contraindicados, por sus acciones inotropa y cronotropa negativas. Sin embargo, si se administran con precaución (dosis de prueba, aumento muy progresivo de dosis) pueden ser usados con cierta seguridad. El fármaco mejor estudiado es el carvedilol, que une a la acción betabloqueante otras varias, incluyendo el bloqueo de receptores . Hay bastante evidencia de que (como tratamiento aditivo al convencional) disminuye la mortalidad. También se han conseguido buenos resultados con metoprolol en pacientes con cardiomiopatía dilatada. Los vasodilatadores directos pueden aliviar los síntomas de insuficiencia periférica. Los betabloqueantes pueden aumentar la vasoconstricción periférica. No usar IECA en casos de estenosis de arteria renal. Los diuréticos son ineficaces en cuadros de insuficiencia renal grave. Los betabloqueantes y los antagonistas de calcio se usan también en angina de pecho. Pero no se recomienda su administración conjunta (riesgo de bradicardia y adición de efectos inotrópicos negativos). Los betabloqueantes cardioselectivos (atenolol, etc) son menos problemáticos. Cualquier alternativa puede ser válida, menos diuréticos 7

(hiperuricemiantes). TRATAMIENTO DE EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS La meta del tratamiento es bajar rápidamente la tensión, pero procurando al mismo tiempo que la perfusión cerebral, renal, etc., no se reduzca hasta límites peligrosos. Por esta razón se suelen usar medicamentos IV cuya acción comience lo antes posible y desaparezca rápidamente al suspenderlo. TABLA IV. MEDICAMENTOS USADOS EN EMERGENCIAS HIPERTENSIVAS MEDICAMENTO Dosis y vía

TIEMPO DE EFECTO COMENTARIO INICIO DURACION Vasodilatador general (arterial y venoso). Es el hipotensor más potente y el efecto es muy regular. Se suele usar con bomba de infusión u otro dispositivo de regulación de dosis.

NITROPRUSIATO

Mientras dure la SODICO Segundos infusión y 1−2 minutos Infusión IV de 0,25−10 más mcg/kg/min

Dosis inicial de 0,25−0,3 mcg/kg/min que se aumenta cada 5 minutos hasta que la presión baja al valor requerido. La dosis máxima de 10 mcg/kg/min no debe mantenerse más de 10 minutos. Muy escaso riesgo de intoxicción por cianuros, (puede prevenirse con infusión de 25 mg/h de hidroxicobalamina). Riesto de intoxicación por tiocianato en infusiones de muy larga duración (48 h) y en pacientes con insuficiencia renal. Vasodilatador venosos, y arteriolar a dosis mayores.

Mientras dure la 2−5 min. infusión y Infusión IV de 5 a 100 3−5 minutos mcg/min más NITROGLICERINA

NICARDIPINA

5−15 min. Continua durante la infusión.

Más efectivo que el nitroprusiato en vasodilatación coronaria, se prefiere a aquél en crisis hipertensivas asociadas a isquemia miocárdica o infarto. La relación dosis−respuesta no está bien establecido, y por ello requiere monitorización hemodinámica. Eficacia semejante al nitroprusiato pero con menos efectos adversos (taquicardia refleja). Posiblemente 8

Infusión IV de 5 a 15 mg/hora

DIAZOXIDO Bolo IV de 1−2 mg/kg en 5−10 segundos, que se 2−4 min. 6−12 h. repite cada 10−15 minutos. O bien: Infusión IV de 15−30 mg/min.

HIDRALAZINA 10−20 mg vía IV 10−50 mg vía IM

10−30 min.

uno de los mejores tratamientos, pero no recomendado en insuficiencia cardíaca aguda. En España no hay preparados parenterales de nicardipina disponibles comercialmente. Tendría que prepararse en servicios de farmacia Vasodilatador arteriolar, pero no venoso. Produce cuadros pronunciados de hipotensión si se administra de una vez, mucho menos probable si se fracciona la dosis de la forma indicada en la columna precedente. Se suele asociar diuréticos (ej. furosevida IV) para contrarrestar la reducción de la filtración glomerular. Posible taquicardia refleja e hiperglucemia. En menos deseable como hipotensor general que los anteriores, pero útil en casos especificos como encefalopatía hipertensiva. Como el anterior, es predominantemente un dilatador arterial, con muchos de sus efectos secundarios y posibilidad además de retención hidrosalina y precipitación de cuadros anginosos.

2−4 horas

Repetir cada 4−6 horas si es necesario.

La respuesta es muy variable, tanto en inicio de la acción como en intensidad y duración. Se usa poco, preferentemente en eclampsia. Agente alfa y betabloqueante, pero predominantemente beta.

LABETALOL Bolo IV de 20 a 80 mg 5−10 min. 3−6 horas cada 10 minutos, o infusión IV de 2 mg/min

Buen hipotensor general, está especialmente indicado en cuadros caracterizados por niveles elevdos de catecolaminas (feocro− mocitoma). No debe usarse en insuficiencia cardiaca congestiva. Una ventaja es que, un vez producido el descenso de tensión puede mantenerse el tratamiento por vía oral.

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TRATAMIENTO DE URGENCIAS HIPERTENSIVAS Se suelen usar medicamentos por vía oral. Los tratamientos por vía sublingual están a medio camino entre las emergencias y las urgencias hipertensivas. El más recomendable tal vez sea 25 mg de captoprilo. La reducción de la presión es intensa, comienza a los tres o cinco minutos y dura varias horas. Los efectos adversos son relativamente escasos. La cápsula de 10 mg de nifedipina perforada o masticada está actualmente en entredicho por considerarse que la absorción sublingual es pobre y que en cualquier caso se producen demasiados accidentes por el brusco descenso tensional. La experiencia ha demostrado que estos tratamientos resuelven muchas emergencias, sobre todo cuando el cuadro no es excesivamente grave o no es posible el cuidado intensivo del paciente. TABLA V. MEDICAMENTOS USADOS EN URGENCIAS HIPERTENSIVAS TIEMPO DE EFECTO COMENTARIO Dosis (vía oral)) INICIO DURACION Uno de los tratamientos más utilizados. Usualmente eficaz NIFEDIPINA 10 mg pero las prevenciones respecto a 5−15 3−5 horas la utilización sublingual Repetir a los 30 minutos si min. terminarán afectando a la vía es preciso oral. El efecto puede ser excesiva en CAPTOPRILO 25 mg. ocasiones (especialmente en 15 min. 4−6 horas pacientes hipovolémicos). Repetir cada 30 minutos si es También usado vía sublingual. necesario CLONIDINA 0,2 mg, Es raro que cause hipotensión seguido de 0,1 mg cada hora 0,5−2 h. 6−8 horas excesiva, pero es frecuente la hasta un total de 0,8 mg. sedación. Acción muy sostenida, pero es MINOXIDILO 2,5 a 10 mg 12−16 frecuente la taquicardia refleja y (cada 4−6 horas si es 0,5−1 h. horas la retención hidrosalina. necesario) MEDICAMENTO

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