APOYO A LA FORMACIÓN DEL PERSONAL SANITARIO MARROQUÍ EN ATENCIÓN INTEGRADA A LAS ENFERMEDADES PREVALENTES DE LA INFANCIA (AIEPI)

JUCAR, Consultores de Desarrollo Social 2008

Evaluación Final del proyecto “Apoyo a la formación del personal sanitario marroquí en Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)”

Informe de Evaluación de proyecto proyecto:

Organismo financiador: Convocatoria: Organización ejecutora: Tipo de evaluación: Estado del informe: Fecha: Autor:

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Apoyo a la formación del personal sanitario marroquí en Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI) AECI 2005 MEDICUS MUNDI EVALUACIÓN FINAL FINAL 18 de diciembre de 2008 JUCAR, Consultores de Desarrollo Social

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Evaluación Final del proyecto “Apoyo a la formación del personal sanitario marroquí en Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)”

ÍNDICE

1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 3 3.1 3.2 3.3 3.4 4 4.1 4.2 4.3 4.4 5 5.1 5.2 5.3 5.4 6 6.1 7 7.1 7.2 8 9

INTRODUCCIÓN. ......................................................................................... 4 Antecedentes. ........................................................................................................4 Breve descripción del proyecto.............................................................................5 Metodología de la evaluación ...............................................................................6 Limitaciones de la evaluación.............................................................................15 Estructura del informe.........................................................................................15 Principales conclusiones .....................................................................................16 PERTINENCIA DEL PROYECTO............................................................ 20 Justificación y contexto del proyecto desde sus comienzos................................20 Cambios en el contexto del proyecto durante la ejecución. ................................21 Pertinencia y coherencia con respecto a las prioridades del donante..................21 Pertinencia y coherencia con respecto a las prioridades de MMA .....................22 Formulación ........................................................................................................23 Cobertura.............................................................................................................24 EFICIENCIA................................................................................................. 25 Progreso del proyecto comparado con lo inicialmente previsto. ........................25 Costes y utilización de recursos comparados con lo previsto inicialmente. .......26 Capacidades de la contraparte local ....................................................................29 Mecanismos de seguimiento y coordinación con los actores del proyecto.........30 EFICACIA..................................................................................................... 32 Logros esperados cuando el proyecto fue diseñado............................................32 Logro real o esperado de los objetivos en el momento de la evaluación............33 Factores y procesos que han afectado al logro de los objetivos..........................46 Percepción de los beneficiarios...........................................................................47 IMPACTO DEL PROYECTO. ................................................................... 49 Prioridades, necesidades y demandas locales. ....................................................49 Impactos previstos y no previstos sobre los beneficiarios y otras partes ...........50 Impactos previstos y no previstos a nivel institucional.......................................53 Otros impactos importantes: El enfoque de género ............................................54 VIABILIDAD. ............................................................................................... 56 Factores que afectan la viabilidad:......................................................................57 LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES....................... 60 Lecciones aprendidas ..........................................................................................60 Recomendaciones................................................................................................61 LISTA DE ABREVIACIONES ................................................................... 65 LISTA DE ANEXOS .................................................................................... 66

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1 1.1

INTRODUCCIÓN. Antecedentes.

Marruecos ha realizado un esfuerzo importante en la lucha contra la mortalidad infantil en los últimos años, pasando de unos índices de mortalidad de 138‰ en 1979 al 47‰ actual en niños menores de 5 años, gracias en gran medida a los programas verticales en materia de salud del niño durante los años 70 y 80 (vacunación, suplementación vitamínica, etc.). Sin embargo, el país se enfrenta al desafío de disminuir en 2/3 el índice de mortalidad infantil de aquí al 2015, en un contexto donde los recursos financieros dirigidos al MINSA son escasos (algo superior al 1% del PIB) y donde los índices de mortalidad infantil no presentan una mejora en los últimos años. La estrategia de Atención Integrada a las Enfermedades de la Infancia (AIEPI), diseñada en el marco de la Organización Mundial de la Salud y adaptada al contexto epidemiológico infantil de Marruecos (como también de varios otros países de la zona EMRO (World Health Organization Regional Office for the Eastern Mediterranean) pretende ser un instrumento eficaz para luchar contra la mortalidad y morbilidad infantil. El ritmo de extensión de esta estrategia en Marruecos se ha visto sin embargo condicionado por la disminución del apoyo de algunos organismos internacionales, sobre todo la USAID, y la complejidad que supone el llevar a cabo las actividades de atención y planificación en un gran número de provincias en todo el país, que requieren un considerable componente de intervenciones locales. El MINSA adoptó la estrategia PCIME, siglas francesas de AIEPI, en 1997 e inició la introducción de la misma a partir de 1998-2000 en dos provincias (Meknes y Agadir). La extensión de esta estrategia se llevó a cabo con el apoyo de la cooperación norteamericana (USAID) a través de los proyectos JSI y BASICS, hasta la total retirada de la USAID del sector de la Salud en el país en 2002. La UNICEF ha apoyado también la implantación de la estrategia PCIME en estrecha coordinación con el MINSA, centrando su colaboración en la adaptación de la estrategia a la realidad epidemiológica del país (principales causas de mortalidad infantil en al país). Después de un amplio debate interno y siguiendo las recomendaciones del Seminario sobre la Salud del Niño de Marrakech (16 y 17 enero 2004), el MINSA decidió reformular a principios de 2004 la naturaleza de los cursos de AIEPI, con el objetivo, entre otros, de reducir su coste y acelerar su puesta en marcha, excesivamente lenta hasta este momento. Medicus Mundi Andalucía ya estaba desarrollando actividades formativas en el marco de la extensión de la estrategia PCIME en todo el país; estas actividades habían consistido hasta el momento en la organización de 4 cursos dirigidos a personal médico y tres cursos de formación de formadores en diversas delegaciones del norte durante 2004 y 2005. Estas actividades han permitido reforzar la extensión de esta estrategia en una provincia (Chefchaouen) donde el esfuerzo de capacitación del personal médico ya había sido iniciado por la UNICEF y en tres provincias dónde todavía no se había realizado ningún curso (Taza, Alhucemas y Nador), todo ello en el marco del programa Atención Materno infantil en el Norte de Marruecos cofinanciado por la AECI.

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Con estos antecedentes, Medicus Mundi Andalucía identificó y formuló un proyecto que con el título Apoyo a la formación del personal sanitario marroquí en Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI), que se enmarca en la estrategia de lucha contra la mortalidad infantil que lleva a cabo el Ministerio de Salud del Reino de Marruecos, con apoyo de diversas instituciones y actores internacionales Breve descripción del proyecto1

1.2

El presente proyecto se enmarca en la estrategia de lucha contra la mortalidad infantil que lleva a cabo el Ministerio de Salud del Reino de Marruecos, con apoyo de diversas instituciones y actores internacionales. En concreto, se articula a través del apoyo a 10 Delegaciones de Salud del norte y sur del país (Tánger/Asilah, Fahs Anjra, Larache, Chefchaouen, Alhucemas, Taza, Taounate y Nador, en el norte; y Agadir Ida Ouatane y Tiznit, en el sur) para la formación del personal médico y paramédico en la estrategia de atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia (AIEPI, o PCIME en sus siglas francesas)2. Esta estrategia tiene como objetivo la reducción de la mortalidad infantil en niños menores de 5 años y la promoción de un desarrollo armónico de esta franja de población particularmente vulnerable. Se trata de una iniciativa de la Organización Mundial de la Salud que fue adoptada por Marruecos en 1998 y que cuenta para su implantación con un amplio consenso nacional e internacional. Con este objetivo, se han previsto diversos tipos de formaciones que pretenden abarcar un amplio campo de acción: -

-

AIEPI para médicos: orientadas a la formación del personal médico de acuerdo a sus funciones en el marco de la estrategia, AIEPI para enfermeros/as: igualmente adaptadas a las funciones atribuidas a enfermeros y personal paramédico. Formación de formadores en AIEPI: con las que se formará un banco de profesionales que permitan la extensión de la estrategia en sus propias Delegaciones y en las vecinas. Técnicas de seguimiento de la AIEPI: con las se podrá contar igualmente con profesionales capacitados para realizar el seguimiento de la implantación de la AIEPI y realizar una evaluación continua de la estrategia.

Además, en el marco del proyecto se realizará un seminario hispano-marroquí con el doble objetivo de evaluar la extensión de la estrategia en el país y avanzar propuestas para la puesta en marcha de otros componentes de la estrategia como la AIEPI comunitaria. En total se prevé formar a un total de 1.200 profesionales del sistema público de salud de Marruecos, mediante las diferentes acciones que debe ejecutar el proyecto

1 2

Ver Documento de formulación aportado como Anexo.

. – AIEPI son las siglas españolas de la estrategia (Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia). Sin embargo, en este documento y en algunos anexos se utilizan también las siglas francesas PCIME (Prise en Charge Intégrée des Maladies de l’Enfant), que son las usadas en Marruecos; y las inglesas IMCI (Integrated Management of Childhood Illness) que aparece habitualmente en la documentación de la OMS.

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1.3

Metodología de la evaluación

Objetivos de la Evaluación La realización de la presente evaluación es una actividad recogida en la formulación del proyecto: “Apoyo a la formación del personal sanitario marroquí en Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)” presentado y aprobado en la convocatoria de proyectos de 2005 de la AECID. Además responde al interés de MMA y la AECID en valorar la intervención realizada durante los dos años del proyecto y en extraer lecciones aprendidas que permitan mejorar futuras acciones en Marruecos. El objetivo de esta evaluación es recoger y analizar parámetros que puedan resultar importantes para posteriores intervenciones en el mismo sector. En este sentido la evaluación tiende a ser orientativa, teniendo en cuenta tanto las actividades y procesos que han producido conocimiento y hayan sido un éxito, como aquellas en la que haya sido necesario hacer correcciones3. Esta memoria pretende recoger los hallazgos de la Evaluación Final realizada a partir de las visitas de terreno realizadas en los meses de octubre y noviembre y el análisis documental previo, y posterior, a dichas visitas. En esta evaluación, se ha empleado el enfoque por objetivos, utilizando el documento de formulación, como hipótesis o teoría, concretada después en objetivos supuestamente alcanzados. Ello ha permitido contrastar a posteriori en el transcurso de la visita de terreno y de las entrevistas con informantes clave, la realidad de los mismos y el grado de cumplimiento en el momento de realizar esta evaluación. No obstante, teniendo en cuenta las características del contexto social peculiar de Marruecos, y especialmente de la Región Norte, el enfoque por objetivos se ha complementado utilizando un enfoque de procesos, es decir analizando el funcionamiento del proyecto en el contexto social en el que se ha desarrollado para, de este modo, intentar comprender mejor los procesos y resultados que puede haber generado. En general, la metodología utilizada por el equipo evaluador es la de la Cooperación Española4, utilizada por la mayoría de organismos que trabajan en Cooperación. La metodología se ha realizado siguiendo la propuesta y los Términos de Referencia de evaluación de MMA, desarrollándose a través de las siguientes fases: a.- Diseño de la Evaluación. A partir del estudio de los documentos proporcionados por MMA y de acuerdo con el personal de MMA en Marruecos responsables del proyecto, se diseñaron los contenidos de la evaluación, el alcance de la misma y la Agenda.

3

Ver Términos de Referencia de la Evaluación del proyecto: “Apoyo a la formación del personal sanitario marroquí en Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)” que se aporta como Anexo. 4 Criterios recogidos en el documento Metodología de evaluación de la cooperación Española II. SECIPI Nov 2.003

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Los aspectos priorizados por la evaluación han sido todos los relativos a las actividades del proyecto, especialmente las de formación y el grado de utilización de la metodología en las consultas médicas. Por razones operativas, tal y como señalan los TR, dada la extensión del ámbito de actuación del proyecto, los análisis más detallados se centraron en las Delegaciones de Salud de Tánger/Asilah, Chefchaouen y Taza, ya que resultan bastante representativas de la pluralidad de contextos existentes en el conjunto del área de trabajo del proyecto (tres zonas diferentes, ámbitos rurales y urbanos, etc.). Al ser el trabajo de campo un momento clave para el ejercicio de la evaluación, su máximo aprovechamiento exigió una preparación cuidadosa, que se hizo bajo estos términos: Estudio documental previo. Confección de herramientas de recogida de información. Identificación de informantes claves y actores del proceso del proyecto. Selección de los métodos apropiados de obtención de información para el tipo de proyecto y la realidad sociocultural e institucional.
Planificación del trabajo





Para ello se previó una visita de terreno a cada una de las zonas de intervención seleccionadas de entre las que formaban parte del proyecto y se realizaron entrevistas y reuniones con todos los actores participantes en el mismo. En el curso del estudio y análisis de la documentación disponible del proyecto, se confeccionaron algunas herramientas-ayuda que, junto a otras que se elaboraron en el terreno, facilitaron la recogida de información relevante para esta Evaluación. Estas herramientas de análisis fueron5:






Cuadro de cumplimiento general de objetivos y resultados. Cuadro de cumplimiento de Indicadores por actividad. Tabla de valorización del desempeño de la intervención. Matriz de evaluación. Trabajo de campo: informantes y reuniones realizadas.

b.- Recogida de Información6. La recogida de documentación se realizó en el mes de septiembre. Previa reunión con el equipo del proyecto de MMA en Tánger, se realizó la recogida de datos sobre el terreno entre los meses de octubre y noviembre. Este proceso se ha realizado por medio de las siguientes herramientas:
Revisión de documentación del proyecto, incluidas las Fuentes de Verificación del mismo y las fichas de control interno del proyecto. Se realizó en el trabajo previo de Gabinete y en cada una de las Delegaciones seleccionadas, durante las visitas de terreno. Para la revisión del proyecto a evaluar, se utilizó como base el enfoque del Marco Lógico utilizado en la formulación del proyecto. 5 6

Se aporta en Anexo las herramientas utilizadas con los datos obtenidos. Se aporta un cuadro con las visitas realizadas y los instrumentos utilizados.

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Se ha realizado el análisis de la documentación generada por las acciones y de otra documentación relacionada directamente o indirectamente con el proyecto.
Reuniones y Entrevistas semi estructuradas con los diferentes actores relacionados con la gestión del proyecto: personal de MMA, personal local de cada una de las Delegaciones seleccionadas participantes. Con ellas, se pretendía recabar formalmente, información más precisa sobre distintos aspectos de la ejecución del proyecto, sobre la base de una guía individual de preguntas pertinentes7.
Reuniones y Entrevistas semi estructuradas con los responsables nacionales del MINSA. Con ellas, se pretendía recabar formalmente, información más precisa sobre aspectos de organización y seguimiento de la ejecución del proyecto, así como del impacto y de la viabilidad de las acciones, sobre la base de una guía individual de preguntas pertinentes8.
Encuentros y entrevistas personales con informantes clave y de cada una de las acciones. Dada la naturaleza de los beneficiarios directos y las características del proyecto, así como la imposibilidad de tomar parte en una observación participante, se buscó el encuentro con distintos tipos de beneficiarios y participantes, para tantear opiniones y contrastar información.
Sesiones de trabajo (Focus Groupe) con los distintos grupos de beneficiarios de las formaciones realizadas en el seno del proyecto, para el intercambio de ideas y reflexiones, chequeando la información y las dinámicas existentes. Hubo dificultades en algunas Delegaciones para poder realizar los Focus Groupe con el número de personas que pensábamos era el adecuado. Por ello, la composición final de los Focus Groupe estuvo determinada por su disponibilidad.
Visitas a Centros de Salud en los que había personal aplicando la metodología PCIME. Se procedió a visitar al menos 3 centros de salud por Delegación seleccionada, para conocer “in situ” la aplicación de la metodología, comprobar documentalmente el grado de aplicación de la metodología PCIME en la práctica cotidiana de los Centros y conocer la percepción del personal sobre la intervención y alimentar el conocimiento del equipo evaluador sobre otros aspectos relativos a la evaluación.
Entrevistas en profundidad con los Puntos focales de cada una de las delegaciones seleccionadas. Con el objetivo de recabar información cuantitativa más precisa sobre la implantación y aplicación de la metodología PCIME.
Observación directa de las situaciones e interacciones creadas por las actividades del proyecto, permitiendo comprender fenómenos, procesos y cómo las actividades se organizan y se llevan a cabo.

7 8

Se aporta guía de entrevistas. Se aporta guía de entrevistas.

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La utilización de los diferentes métodos para la recopilación de información se hizo de tal forma que se pudiera conseguir la mayor objetividad posible y se intentó aplicarlo en todas las acciones del proyecto. Además, se buscó en todo momento conseguir con los actores implicados el mayor consenso posible, en cuanto al desarrollo del trabajo de evaluación, haciendo el proceso lo más participativo que se pudo, teniendo en cuenta las limitaciones a la evaluación. c.- Ordenamiento y procesamiento de la información. Se han ido clasificando ordenando los datos obtenidos, clasificándolos respecto a los indicadores previstos en el objetivo específico del proyecto, tanto durante la fase de terreno como para el trabajo posterior más elaborado. d.- Análisis e interpretación de la información. En esta fase se han buscado la interrelación entre los datos obtenidos, tanto en la observación directa o en las entrevistas con informantes clave como en el análisis posterior de la coherencia de los mismos, tal y como se refleja en el análisis de criterios de la evaluación. En este análisis se intenta diferenciar en lo posible entre los aspectos observados y comprobados por el equipo evaluador, (con expresiones “se ha observado…” o “se ha constatado….” y otras y aspectos observados pero difícilmente cuantificables o demostrables por el equipo evaluador debido a las dificultades propias del proyecto (con expresiones “parece que …” y otras). Se procesó la información cualitativa obtenida a través de los distintos métodos, haciendo resúmenes descriptivos y cumplimentando las herramientas de análisis que se fueron confeccionando en el curso del trabajo de recogida de información. Esto permitió ir construyendo el cuerpo central de análisis y facilitó la exposición de las valoraciones sobre todos los aspectos de interés. El análisis de la información cuantitativa se presenta en unas tablas con los ratios de utilización y las desviaciones presupuestarias significativas. También se hizo un esfuerzo por cuantificar el nivel de cumplimiento de resultados. Como base de análisis se elaboró una Matriz de evaluación, en la que se pretendía establecer la relación entre los criterios utilizados, los indicadores y las fuentes de verificación necesarias. La Matriz utilizada se basa en los cinco criterios básicos de la Cooperación Española y su valoración en términos de desempeño, se adjunta en un Anexo. La valoración del desempeño que ha realizado equipo evaluador se expresa mediante cuatro valores: • • • •

Baja Media Alta Muy Alta

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Estos cuatro valores son los empleados en el informe descriptivo para valorar el desempeño de estos criterios. Hemos optado por estos valores y no por cuantificarlos en forma numérica o porcentual debido a la dificultad de medir el grado de cumplimiento de un criterio. Los criterios utilizados por el equipo evaluador para cumplimentar la tabla de valorización del desempeño, están basados en el análisis de los datos obtenidos, del análisis de la documentación del proyecto así como de la observación directa y son un resumen del análisis realizado en cada uno de los puntos de este informe. En el caso de los resultados, si que hemos optado por medir el grado de cumplimiento de los mismos, en función del grado de cumplimiento del mismo en función del grado de consecución de los indicadores previstos (aunque algunos de ellos no los consideremos muy adecuados) y del alcance de otras consideraciones, como por ejemplo el número de beneficiarios alcanzados y la calidad de los servicios prestados.

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MATRIZ DE PLANIFICACIÓN DE LA EVALAUCIÓN Criterios

Preguntas de evaluación

Explicaciones

Indicadores de evaluación

¿Se corresponde el proyecto con las Prioridades de los beneficiarios? ¿Han cambiado las prioridades de los Beneficiarios desde la definición de la Intervención? ¿Han cambiado las prioridades de desarrollo del país receptor o del área de influencia? ¿Han cambiado las prioridades de la Cooperación Española para el desarrollo?

La pertinencia será entendida como la • Análisis de las prioridades adecuación de los resultados y los nacional en materia de saobjetivos de la intervención al conlud materno infantil y de texto en el que se realiza, a la poblapolíticas y estrategias ción con la que se trabaja y a los puestas en marcha en relaprincipios operativos de MMA ción a la salud infantil. • Análisis de las prioridades de MMA y AECID en sus intervenciones en Marruecos. • Análisis de los planes estratégicos del MINSA con respecto a la salud infantil y sus necesidades de asistencia y apoyo. • Inserción de los objetivos del proyecto en las prioridades nacionales y de los donantes. • Relación entre las prioridades del MINSA con respecto a la población meta del proyecto.

Fuentes de verificación

1. Pertinencia • Documento de formulación del proyecto. • Plan nacional de lucha contra la pobreza. • Plan director de la cooperación española. • Reuniones con MINSA • Planes nacionales del sector. • Estrategias previstas para el sector tanto actuales como plurianuales .

2. Eficiencia ¿Se han respetado los presu- La eficiencia valora la medida y el • Grado de consumo de los • Presupuesto puestos iníciales? modo en que los recursos han sido

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y

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¿Se han respetado los cronogramas y tiempos previstos? ¿Ha sido eficiente la transformación de los recursos en los resultados

cronograma inirecursos previstos en el utilizados para producir los resultacial. proyecto por acción y línea dos. La eficiencia considerará la calipresupuestaria. dad y la cantidad de los resultados • Informes econóobtenidos en función de los medios • Grado de cumplimiento micos. puestos a disposición des los resultados según el • Análisis coste cronograma inicial. /actividad /beneficiario. • Distribución de las partidas presupuestarias por acción y línea presupuestaria. • Cumplimiento del cronograma de ejecución del proyecto.

¿Se han alcanzado todos los resultados previstos del proyecto? ¿Se ha alcanzado el objetivo específico del proyecto? ¿Ha contribuido el proyecto a alcanzar el objetivo global?

Bajo este criterio, se pretende medir si la ejecución de las actividades planificadas produjo los resultados previstos en el proyecto y si estos resultados contribuyeron a conseguir el objetivo específico. Para ello se considerará también si las actividades se ejecutaron conforme al cronograma previsto y si éste era apropiado.

3. Eficacia • Actividades realizadas según las previstas en el marco lógico del proyecto. • Grado de cumplimiento de los resultados. • Grado de alcance de los objetivos previstos. • Grado de cumplimiento de los indicadores previstos en la formulación del proyecto.

• Informes disponibles. • Listados de beneficiarios. • Actividades programadas y realizadas. • Comprobación en terreno

4. Impacto del proyecto ¿Se ha logrado un impacto posi- El criterio de impacto examina hasta • Cambios cuantitativos en la • Visitas de terreno. tivo sobre los beneficiarios di- qué punto los efectos causados por el calidad de la asistencia mé- • Entrevistas indivi-

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rectos considerados? ¿Se han producido impactos positivos o negativos no previstos sobre los beneficiarios? ¿Se han producido impactos positivos o negativos sobre los beneficiarios indirectos?

proyecto pueden ser atribuidos a la dica prestada en los Centros duales acción que se ha ejecutado y compro- de salud. • Focus Groupe con bar su se ha alcanzado las metas que • Cambios de prácticas en la beneficiarios. justifican la intervención de los do- asistencia médica a los ni- • Encuestas. nantes. El impacto hace referencia al ños. estado de avance aportado y la opera- • Grado de aplicación de los ción hacia los objetivos generales de conocimientos PCIME recilargo plazo del programa y de la ope- bidos en las formaciones ración. previstas. • Cambios en políticas nacionales: leyes, disposiciones legales, etc.

5. Viabilidad ¿Se mantienen los beneficios de la intervención una vez retirada la ayuda externa? ¿Se siguen generando los recursos necesarios para el mantenimiento de las actividades? ¿Se ha realizado un análisis suficiente de las políticas de apoyo? ¿Se ha influido positivamente sobre la capacidad institucional ¿Se ha beneficiado a los colectivos más Vulnerables? ¿Se ha actuado sobre las diferencias de género?

Este criterio se centra en la forma y el • Financiación externa nacio- • Visitas de terreno. grado en que los efectos producidos nal e internacional de las • Entrevistas con por el proyecto continuarán existien- acciones. responsables minisdo una vez la asistencia financiera • Número de acciones que teriales. externa haya concluido. continúan en vigor. • Planes estratégicos adoptados.

6. Aspectos metodológicos

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¿Ha sido correcta la formula- Este criterio es un análisis de la for- • Análisis de la concepción y • Documento de forción de la Intervención según el mulación de la intervención y los la formulación del proyecto. mulación del proEML? indicadores de resultados previstos Análisis de los resultados yecto. ¿Ha sido útil el sistema de indiprevistos cadores Predefinido? • Análisis de la pertinencia de ¿Han sido bien identificadas las los indicadores y sus fuentes Fuentes de verificación? de verificación. ¿Han sido apropiados los méto• Análisis del seguimiento y dos de recopilación y análisis de de los procedimientos de los datos? coordinación puestos en ¿El proyecto ha producido inmarcha. formación Suficiente para su evaluación?

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e.- Elaboración del Informe Final de Evaluación. Como conclusión de las fases anteriores se ha elaborado el presente informe. 1.4

Limitaciones de la evaluación.

La evaluación se ha desarrollado según lo previsto inicialmente y sin limitaciones importantes que hayan afectado al trabajo desarrollado. Sin embargo, es preciso señalar que, debido a la gran dispersión geográfica de las actividades del proyecto, se consensuó con MMA el alcance geográfico de la evaluación ya que no se podría cubrir la totalidad de las zonas geográficas en las que se ha trabajado. De común acuerdo se eligieron 3 provincias en las que profundizar el análisis, si bien los datos de cumplimiento de actividades se han realizado sobre todas aquellas en las que se ha intervenido. Se eligieron las provincias de Tánger, Taza y Chefchaouen, que resultan bastante representativas de la pluralidad de contextos existentes en el conjunto de las zonas en las que se ha trabajado y presentan características diferenciadas, especialmente por representar tanto ámbitos urbanos como rurales. 1.5

Estructura del informe.

Tras la definición de los objetivos y el enfoque utilizado en la evaluación, la memoria contiene un análisis sistemático del alcance del Objetivo Específico del proyecto según los aspectos referidos en los apartados de Pertinencia, Eficiencia, Eficacia, Impacto y Viabilidad. Tras el análisis de esos apartados se comentan las principales conclusiones. Por último se muestran las recomendaciones futuras. Se aportan en Anexo, aquella documentación que se estima oportuna para la mejor comprensión de la evaluación. Una visión reducida y sintética se muestra al principio del informe en el apartado de Resumen Ejecutivo. El informe que se presenta, se ha basado en los principios de evaluación de la Cooperación Española9, y en enfoque sugerido por la misma, con el objetivo de conocer para qué han servido las actividades una vez concluidas, en qué términos han sido las mejoras para los beneficiarios, para las organizaciones e instituciones y en qué medida los problemas identificados han sido mitigado.

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Metodología de evaluación de la cooperación Española II. SECIPI Nov 2.003

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1.6

Principales conclusiones

En cuanto a la Pertinencia Marruecos ha hecho de la salud de base una prioridad en materia de salud y particularmente, para favorecer que la población más vulnerable tenga acceso a la salud, especialmente los niños y las mujeres. Muchos programas han sido puestos en marcha para contribuir entre todos a la reducción de las tasas de mortalidad. Entre estos programas, desde 1997adoptó la estrategia AIEPI, elaborada por la OMS, como una de las alternativas más importantes para mejorar la salud infantil de los niños menores de 5 años y reducir las elevadas tasas de mortalidad y cumplir los Objetivos del Milenio, concretamente el Objetivo nº 4: “Reducir en 2/3 la tasa de mortalidad infantil en 2.015”. El proyecto entra de lleno en las prioridades de la Cooperación Española para Marruecos establecidas en el Plan Director de la Cooperación Española, en el que señala el sector Salud como una de las líneas estratégicas de su intervención en Marruecos. Así mismo, el proyecto forma parte de la estrategia de intervención de MMA en Marruecos y forma parte de sus prioridades para los próximos años, complementando algunas de las acciones que viene desarrollando en Marruecos desde el año 2000 en el sector de la salud materno infantil. El proyecto `pretende reforzar las capacidades del personal sanitario de 10 provincias de Marruecos, para que puedan aplicar la metodología AIEPI en sus centros de trabajo. Sin embargo, es preciso comentar que no se trata de un proyecto de refuerzo institucional, ya que esta tarea es responsabilidad del propio socio local, el MINSA. Hemos podido apreciar en las entrevistas realizadas que el proyecto responde a las expectativas y necesidades del colectivo beneficiario y no ha generado barreras que impidan el acceso a los servicios a determinados colectivos ni ha provocado sesgos en la población. En cuanto a la Eficiencia. Globalmente, el proyecto fue bien planificado con respecto a los recursos necesarios para la realización y la ejecución de las actividades previstas en el momento de la planificación. La coordinación entre MMA y la Direction de la Population10 del MINSA, concretamente de la División de la Salud Infantil ha sido constante, siendo ésta última la encargada de favorecer la necesaria coordinación con las Delegaciones provinciales. La Direction de la Population del MINSA, departamento ministerial que gestiona AIEPI, designó a una persona como Punto focal de AIEPI a nivel nacional, la cual era la responsable de la coordinación con las Delegaciones provinciales para la dotación de los recursos necesarios para organizar las formaciones. Tal y como señala el informe final de MMA, se ha comprobado que el punto más débil en el la ejecución del proyecto, es la escasez de personal en el MINSA dedicado a la implementación de la estrategia. Así, en la Direction de la Population sólo hay 1 persona que se encarga de la coordinación y gestión de toda la metodología AIEPI en todo el territorio. Si bien es verdad que, recientemente, se ha incrementado en tres personas los recursos humanos disponibles 10

Creemos oportuno mantener el nombre del departamento en francés, al no encontrar una traducción adecuada a este término.

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Se ha analizado toda la documentación sobre el sistema de seguimiento realizado por MMA así como los informes de las delegaciones provinciales y podemos afirmar que el seguimiento ha sido en todo momento el adecuado para facilitar la ejecución del proyecto de forma adecuada, coherente, transparente y eficiente. Según el análisis financiero realizado, los recursos asignados a cada resultado, permitió la realización de todas las actividades previstas y alcanzar en su conjunto, un grado muy satisfactorio en el cumplimiento de estas últimas, a pesar de la extensa del área geográfica de la intervención. Teniendo en cuenta la naturaleza de las actividades del proyecto, y que mayoritariamente consistía en la realización de cursos de formación en beneficio de personal sanitario de 10 Delegaciones y que el número total de beneficiarios ha sido 884, repartidos en 45 cursos, parece muy apropiado que el 50,22 % del presupuesto del proyecto se haya destinado a la formación. Los gastos realizados suponen que el coste / curso es de aproximadamente de 4.900 euros. Considerando la duración de los cursos, entre 5 y 10 días, hace que la actividad de formación se haya realizado de una forma muy eficiente. Se verifica que el coste / persona de las formaciones realizadas es de unos 250 euros lo que significa haber tenido una eficiencia muy alta en el proyecto con respecto a los beneficiarios. Los cursos tenían una duración de entre 5 y 10 días11, aspecto que ha sido criticado por los participantes que la juzgan insuficiente y se quejan de la densidad de los contenidos y de las jornadas excesivamente largas. Sin embargo, estas formaciones fueron adaptadas tanto al contexto marroquí como a los recursos financieros existentes, optando por abaratar los costes de la formación con respecto a las propuestas de la OMS, reduciendo la duración de los cursos, favoreciendo, al mismo tiempo, que los Centros de Salud no quedaran desatendidos. En cuanto a la Eficacia Todos los cursos de formación impartidos han sido muy bien valorados por los beneficiarios. El curso más valorado ha sido el de AIEPI para niño enfermo, sobre todo por aquellos beneficiarios, enfermeros y enfermeras que trabajan en los centros de salud no medicalizados12 y por los que trabajan sólo o en el medio rural. Valoran especialmente, las herramientas de diagnóstico y atención que les aportó esta formación y que les ha permitido aumentar la calidad de los servicios que ofrecen, especialmente en los casos en los que no existe médico en el Centro y en los ambulatorios rurales, ya que en estos centros no están autorizados a prescribir medicinas y deben contar con otros instrumentos de atención a los niños/as. La documentación revisada, especialmente los informes de cada formación, permite ver como las formaciones están sistematizadas, son coherentes y contienen la información necesaria en todos los aspectos: información, programa, resultados, desarrollo de la actividad, reportaje fotográfico y evaluación interna.

11

Dependiendo del tipo de formación: médicos, enfermeros (tanto niños sanos como niños enfermos), formación de formadores o técnicas de seguimiento. 12 Centros no medicalizados son aquellos que son atendidos únicamente por un enfermero.

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Se ha constatado que no se realizan, de modo regular, las visitas de seguimiento previstas en la metodología ni tampoco en los plazos previstos, en los dos meses siguientes a la finalización del curso clínico de AIEPI. Todas las fuentes consultadas, especialmente el punto focal provincial, señalan la dificultad de realizar visitas de seguimiento por la falta de recursos financieros para realizarlas, especialmente la carencia de vehículos y combustibles. La responsable nacional de AIEPI lo señala como uno de los puntos débiles de la metodología y uno de los aspectos a mejorar. Sin embargo, atendiendo a los resultados previstos en el proyecto, el Objetivo Específico se ha alcanzado de una manera muy satisfactoria, teniendo en cuenta que 884 profesionales del Ministerio de la Salud se han formado en la metodología AIEPI. Teniendo en cuenta las dificultades de trabajo en Marruecos y la extensa zona geográfica cubierta por el mismo, se ha logrado un equilibrio razonable entre eficiencia y eficacia, utilizando los recursos humanos adecuados para la consecución de los resultados previstos en el proyecto. Se aprecia como al experiencia de colaboración entre MMA y MINSA, fruto de un proceso de varios años de duración, ha facilitado los procesos que debían ponerse en marcha para la ejecución y seguimiento de las actividades, permitiendo mejorar la intervención y consolidar un trabajo con perspectivas de continuación en el tiempo. En cuanto al Impacto Los impactos de la intervención que se evalúa no pueden apreciarse en un proyecto de duración limitada, ya que la estrategia de MMA solo podrá ser valorada a medio o largo plazo y en el contexto de una estrategia o programa nunca en el de una sola acción o proyecto. Sin embargo, el MINSA cuenta con un elevado número de profesionales de la salud formados en metodología AIEPI, en 10 provincias y ello ha permitido la ampliación geográfica de la metodología al resto del país. El hecho de que el proyecto financiara la aplicación de la metodología AIEPI en 10 provincias, ha permitido que el MINSA pudiera destinar otros fondos a aplicar la metodología en otras zonas, ampliando la cobertura de AIEPI en el país. Sin embargo, cuando hablamos de aplicación de la metodología en la práctica diaria, tenemos que destacar que la totalidad del personal sanitario entrevistado o consultado, señalan la incuestionable validez de la metodología, la calidad de la formación recibida y, en nuestra opinión lo más importante, es que se han apropiado de la metodología y que, mayoritariamente, la aplican como estrategia de diagnóstico en las consultas diarias al menos en los cinco aspectos más importantes de la metodología AIEPI, aunque no aparezca reflejado en las fichas administrativas de AIEPI. En cuanto a la Viabilidad Un plan de acción (2006-2015) para la salud de la madre y el niño ha sido adoptado por el Gobierno. El plan de acción, forma parte de las iniciativas nacionales para alcanzar el Objetivo del Milenio para el Desarrollo nº 4. En este Plan estratégico del Ministerio de la Salud prevé la generalización de AIEPI en todo el territorio nacional, con una tasa de cobertura del 80 % de los Centros de Salud del territorio nacional. En las reuniones mantenidas con la responsable nacional se ha puesto de manifiesto la voluntad del MINSA de fortalecer el equipo de trabajo de AIEPI.

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En consecuencia, creemos que se está avanzando en el cambio de prácticas y costumbres que permitirán en un futuro, siempre y cuando se tomen medidas complementarias, aplicar de una forma regular y sistematizada la metodología AIEPI y obtener un impacto claro sobre la mejora de los indicadores de salud infantil, especialmente las de mortalidad y morbilidad, contribuyendo de esta forma a mejorar el grado de cumplimiento del Objetivo del Milenio número 4. La adopción de la estrategia AIEPI como parte del programa nacional y de las estrategias tendentes a mejorar la sanidad infantil13, garantiza la viabilidad del mismo en un futuro inmediato, si bien hay algunas dudas sobre la capacidad financiera del MINSA para generalizar la metodología en todo el país y, aparentemente, será necesario seguir contando con financiación externa para cumplir los objetivos previstos. Sin embargo, en nuestra opinión, la viabilidad de las acciones emprendidas, en cuanto a la generalización y aplicación de la metodología AIEPI, dependerá en gran medida de la mejora de los recursos del equipo de gestión nacional. En la actualidad existe una excesiva concentración de responsabilidades y coordinación en la figura del punto focal nacional PCIME en el Servicio de Protección a la Salud del Niño de la Dirección de la Población del Ministerio de Salud, Dra. Aziza Lyaghfouri. Para garantizar la viabilidad, es necesario ampliar los recursos materiales y humanos que garanticen la correcta aplicación de todo el proceso, desde la formación hasta la aplicación de la metodología AIEPI.

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el Plan de Acción Nacional de la Infancia 2006-2015 del Ministerio de Salud, prevé incorporar 10 provincias al año para garantizar la extensión geográfica de la metodología AIEPI.

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CRITERIOS DE EVALUACIÓN 2

PERTINENCIA DEL PROYECTO.

La pertinencia será entendida como la adecuación de los resultados y los objetivos de la intervención al contexto en el que se realiza, a la población con la que se trabaja y a los principios operativos de MMA El proyecto “Apoyo a la formación del personal sanitario marroquí en Atención Integrada a las Enfermedades Prevalentes de la Infancia (AIEPI)” tiene por objetivo mejorar los indicadores de Salud infantil de las Delegaciones de Salud implicadas en el proyecto tras la formación del personal sanitario de 10 Delegaciones provinciales. 2.1

Justificación y contexto del proyecto desde sus comienzos.

En Marruecos, aunque la pobreza extrema está relativamente controlada, el porcentaje de personas que viven en la pobreza o que es vulnerable a ella es todavía muy elevado. Según los últimos datos recogidos, aproximadamente, el 20% de la población vive aún en estado de pobreza, y un 30% adicional vive en situación de vulnerabilidad a la pobreza. Esta situación, limita el acceso a la salud a un gran porcentaje de la población y es la causa de los elevados índices de mortalidad en la población menor de 5 años. Marruecos ha hecho de la salud de base una prioridad en materia de salud y particularmente, para favorecer que la población más vulnerable tenga acceso a la salud, especialmente los niños y las mujeres. Muchos programas han sido puestos en marcha para contribuir entre todos a la reducción de las tasas de mortalidad. Entre estos programas, desde 1997adoptó la estrategia AIEPI, elaborada por la OMS, como una de las alternativas más importantes para mejorar la salud infantil de los niños menores de 5 años y reducir las elevadas tasas de mortalidad. Estas prioridades establecidas por el gobierno marroquí en materia de salud infantil, se insertan en las políticas nacionales dirigidas a cumplir los Objetivos del Milenio, concretamente el Objetivo nº 4: “Reducir en 2/3 la tasa de mortalidad infantil en 2.015” Según el informe de 2005 sobre el cumplimiento de los Objetivos del Milenio la tasa de mortalidad infantil de niños menores de 5 años es todavía muy alta a pesar de haberse constatado una considerable baja entre 1992 y 2004. La siguiente tabla muestra el grado de avance de esos indicadores:

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Indicador

Objetivo en Realización has- Tasa de realiza- Tasa a realizar 2015 ta 2003 ción anual para cumplir el OMD

Tasa de mortalidad en niños de menos de 5 19 años ( por cada 1000 nuevos nacimientos) Tasa de mortalidad en niños de menos de 1 14 años ( por cada 1000 nuevos nacimientos)

47 (entre 19993,93 2003)

6,26

40 (entre 19992,91 2003)

7,22

Para favorecer el cumplimiento de los Objetivos, en lo que se refiere a la salud materno infantil y disminuir en 2/3 el índice de mortalidad infantil de aquí al 2015, es necesario colaborar con el MINSA con el objetivo de alcanzar una generalización progresiva de la estrategia AIEPI, sobre todo si tenemos en cuenta que los recursos económicos asignados por los presupuestos del gobierno marroquí al MINSA son escasos (algo superiores al 1% del PIB). En este contexto podemos concluir que el proyecto contribuye a aplicar y desarrollar las políticas nacionales para la y generalización de la estrategia AIEPI como eje principal de las políticas que permitirán reducir la tasa de mortalidad y morbilidad en los niños menores de 5 años y al mismo tiempo contribuir a alcanzar el Objetivo del Milenio nº 4. 2.2

Cambios en el contexto del proyecto durante la ejecución.

El contexto en el que se ha desarrollado el proyecto no ha cambiado a lo largo de la ejecución del mismo, sin embargo se constata como se están diseñando y favoreciendo políticas que permitan la generalización de la estrategia AIEPI en 2012 en todo el país, alcanzando una tasa de cobertura del 80 % de la población. Este objetivo figura en la estrategia del MINSA dentro de su plan nacional de salud infantil y comienza a aplicarse. Muestra de ello es que, en la actualidad, tal y como señala la Dr Aziza Layghfouri, la Jefe de servicio de la Salud infantil en la Direction de la Population del Ministerio de la Salud, actualmente en 33 de las 45 provincias del territorio marroquí, está presente la estrategia AIEPI, con una tasa de cobertura del 27 % de los centros, de las cuales, 10 provincias se han beneficiado del apoyo de este proyecto. 2.3

Pertinencia y coherencia con respecto a las prioridades del donante.

El documento de formulación define perfectamente la pertinencia del proyecto con respecto a las prioridades del donante. De acuerdo con el Plan Director de la Cooperación Española 2005-2008, Marruecos es uno de los 23 países prioritarios de la Cooperación Española, calificándolo para figurar entre los receptores de un mayor volumen de recursos.

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El proyecto entra dentro de las prioridades establecidas por el AECI y se alinea con los objetivos establecidos en el Plan General de Cooperación 2005 – 2008. Asimismo el proyecto, aunque diseñado anteriormente a la entrada en vigor del DEP Marruecos, entra de lleno en las prioridades de la Cooperación Española para Marruecos establecidas en el Plan Director de la Cooperación Española, en el que señala el sector Salud como una de las líneas estratégicas de su intervención en Marruecos14. Consideramos que el proyecto es pertinente con respecto a las prioridades del donante. 2.4

Pertinencia y coherencia con respecto a las prioridades de MMA

Tal y como se refleja en el documento de formulación, este proyecto entra de lleno en las prioridades, tanto anteriores como posteriores a la formulación de este proyecto, y de la estrategia de MMA en Marruecos y forma parte de sus prioridades para los próximos años, complementando algunas de las acciones que viene desarrollando en Marruecos desde el año 2000 en el sector de la salud materno infantil. El proyecto se enmarca dentro de una línea estratégica de trabajo de reforzamiento institucional y colaboración con las estrategias del MINSA y en coherencia con las prioridades nacionales en materia de salud. Además el proyecto se alinea con otras intervenciones de organismos internacionales, UNICEF y OMS, en el sector y ha permitido que la estrategia se beneficie de un impulso grande para su extensión en Marruecos. En definitiva, el proyecto es adecuado y coherente con las prioridades y principios de actuación de MMA y sus socios locales Aportamos como resumen la valoración de este criterio, según la tabla de valorización: 1

2

3

Pertinencia ¿Se corresponde el proyecto con las Prioridades de los beneficiarios? ¿Han cambiado las prioridades de los Beneficiarios desde la definición de la Intervención? ¿Han cambiado las prioridades de desarrollo del país receptor o del área de influencia? ¿Han cambiado las prioridades de la Cooperación Española para el desarrollo? Comentarios: Consideramos que para las prioridades la valoración 1 significa que no han variado las prioridades. La pertinencia del proyecto es, por tanto, MUY ALTA. 14

Ver Plan Director de la Cooperación Española y Documento de Estrategia País en www.aeci.es

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Formulación

2.5

El proyecto `pretende reforzar las capacitación de los profesionales sanitarios de 10 provincias de Marruecos para que puedan aplicar la metodología AIEPI en sus centros de trabajo. Sin embargo, es preciso comentar que no se trata de un proyecto de refuerzo institucional, ya que esta tarea es responsabilidad del propio socio local, el MINSA. La formulación del proyecto permite apreciar que las tareas y responsabilidades de cada uno de los organismos coejecutores del mismo están bien definidas. Así, entendemos que MMA es el encargado de coordinar la formación en las distintas Delegaciones, en colaboración con el Ministerio y asegurar que los recursos son utilizados en la correcta realización de los mismos. El MINSA es el responsable de procurar la logística de las formaciones previstas y velar por la aplicación, seguimiento y desarrollo de la metodología en los Centros de Salud de las provincias concernidas por el proyecto. La formulación de proyecto se adapta a la metodología de intervención de la Cooperación Española. El análisis previo del Marco Lógico de la intervención se muestra que su diseño es coherente y preciso. Planteando unas actividades adecuadas a la consecución de los resultados y con un cronograma de intervención adecuado a las necesidades del proyecto. El análisis detallado del Marco Lógico del proyecto, muestra como los indicadores establecidos en la formulación son, mayoritariamente, precisos cuantificados y temporales. Las fuentes de verificación previstas, permiten su comprobación y son fácilmente accesibles. El cronograma así como los factores de riesgo previstos son adecuados a la consecución de los objetivos. Un sistema de seguimiento y evaluación continua de las acciones ha sido puesto en marcha durante la ejecución del proyecto y ha beneficiado el análisis del proyecto tanto por parte del equipo de gestión para comprobar su grado de alcance, como por el quipo evaluador. El Objetivo específico: “Al término de las últimas acciones del proyecto, el personal sanitario de las Delegaciones de Salud implicadas en el mismo está en posesión de una formación sobre atención a la salud infantil completa y adecuada”, contempla unos indicadores que consideramos no apropiados para medir la consecución del mismo. Los indicadores previstos son: • •

Disminución de las tasas de mortalidad infantil de las provincias implicadas en el proyecto al término de las últimas acciones del mismo. Disminución de la morbilidad infantil de las provincias implicadas en el proyecto al término de las últimas acciones del mismo.

Estos indicadores no son precisos y son difícilmente verificables, teniendo en cuenta el deficiente sistema de información estadística que tiene el Ministerio de Salud, ya que el país en general, carece de un sistema de información estadístico fiable.

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Teniendo en cuenta además que el Objetivo específico previsto contempla la formación del personal para la aplicación de la estrategia AIEPI en los centros de trabajo, los indicadores más apropiados deberían señalarnos el grado de cumplimiento de estas formaciones y sobre todo el grado de utilización de los conocimientos adquiridos. En definitiva, conocer el grado de aplicación de AIEPI en los Centros de Salud. Este dato podría ser suministrado por las Delegaciones de Salud, si bien, en las visitas de terreno realizadas se ha comprobado la escasa información disponible así como la escasa fiabilidad de la misma. Algunos indicadores recurrentes en todos los resultados: “Al menos un 60 % de los profesionales formados permanecen un tiempo mínimo de un año dedicado a la salud infantil en sus respectivas Delegaciones” si bien son pertinentes, están sujetos a factores externos que no dependen del proyecto y que influyen en la movilidad del personal. Al no existir una cláusula de compromiso para la permanencia del personal, el alcance de este indicador está sometido a variables no controladas por el proyecto y por lo tanto, sería conveniente quitarlo o modificar su redacción. Podemos concluir que el proyecto estaba bien formulado y de acuerdo con la metodología del organismo financiador. Se aporta un resumen de los criterios de evaluación y su valorización 1

2

3

Aspectos metodológicos ¿Ha sido correcta la formulación de la Intervención según el EML? ¿Ha sido útil el sistema de indicadores Predefinido? ¿Han sido bien identificadas las Fuentes de verificación? ¿Han sido apropiados los métodos de recopilación y análisis de los datos? ¿El proyecto ha producido información Suficiente para su evaluación? 2.6

Cobertura

En las entrevistas realizadas con las Delegaciones provinciales, los Puntos focales así como en los Focus Groupe realizados con el personal sanitario, todos los entrevistados señalan unánimemente que las acciones realizadas han permitido al conjunto del personal beneficiarse de la formación y adquirir competencias reseñables para mejorar la consulta clínica. El proyecto responde a las expectativas y necesidades del colectivo beneficiario y no ha generado barreras que impidan el acceso a los servicios a determinados colectivos ni ha provocado sesgos en la población.

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3

EFICIENCIA.

La eficiencia valora la medida y el modo en que los recursos han sido utilizados para producir los resultados. La eficiencia considerará la calidad y la cantidad de los resultados obtenidos en función de los medios puestos a disposición El proyecto ha sido financiado por AECI en convocatoria de proyectos de 2005, con una duración inicial de 24 meses y ha contado con un presupuesto de 547.865,06 euros, de los que la AECI ha aportado 400.265,06 euros y 147.600 aportados por el MINSA, la Diputación de Granada, UNICAJA y MMA 3.1

Progreso del proyecto comparado con lo inicialmente previsto.

Globalmente, el proyecto fue bien planificado con respecto a los recursos necesarios para la realización y la ejecución de las actividades previsto en el momento de la planificación. El seguimiento técnico del proyecto que MMA y el MINSA realizaron es adecuado, y se confirma por la calidad de los informes realizados, tanto de cada actividad como del informe final. Se constata que el informe financiero presentado es adecuado a la metodología de justificación de la AECI y contiene todas las informaciones necesarias para poder realizar el análisis de este criterio de la evaluación. El presupuesto ha sido utilizado en su totalidad en la ejecución de actividades previstas en el diseño de la intervención y reflejadas en el Marco Lógico del mismo, salvo en lo que concierne a una de las actividades, tal y como se refleja en el apartado de eficacia. Según el análisis financiero realizado15, los recursos asignados a cada resultado, permitió la realización de todas las actividades previstas y alcanzar en su conjunto, un grado muy satisfactorio en el cumplimiento de estas últimas, a pesar de la extensa del área geográfica de la intervención. Del estudio del diseño del proyecto, se deduce que la extensa área geográfica de cobertura que suponen 10 provincias, en relación con el volumen de recursos del proyecto, pueden haber provocado la dispersión y a la dilución de los recursos, especialmente los derivados del seguimiento del proyecto. En general, no se ha detectado en el transcurso de la evaluación que se hayan producido riesgos importantes que pudieran haber afectado al desarrollo del mismo.

15

Se aporta un Anexo con las tablas utilizadas en el análisis financiero.

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3.2

Costes y utilización de recursos comparados con el presupuesto y lo que estaba previsto inicialmente.

El análisis del presupuesto del proyecto muestra que, a priori, los recursos previstos, son suficientes para la ejecución del proyecto. Todo el equipamiento, materiales y actividades se han realizado sin tener que solicitar recursos extraordinarios. Según se deduce del análisis del informe financiero final del proyecto, los gastos que se han realizado a lo largo de la ejecución del proyecto, han respetado las partidas presupuestarias prevista inicialmente, habiéndose observado alguna pequeña desviación en algunas partidas pero que no ha alterado el desarrollo del proyecto. Destaca en el análisis realizado, que el aporte público y privado afectado al proyecto16 ha sido utilizado para financiar la partida A.XI: Viajes, alojamiento y dietas que han sido utilizadas en su mayor parte para cubrir los gastos de desplazamiento del quipo de coordinación expatriado de MMA y para cubrir las dietas en la realización de los cursos de formación, que es la actividad principal del proyecto. Esta partida supone el 13.58% del presupuesto total del proyecto y ha permitido invertir más recursos en las partidas de equipamiento y personal, contribuyendo a la eficacia del proyecto. Se aporta un gráfico que ayuda a ver la repartición del presupuesto:

Repartición del presupuesto

7,16

9,99

Equipamiento Formación Personal expatriado Gastos indirectos y otros

32,62

50,22

Con respecto a materiales y equipamiento. Se constata que el gasto en materiales y equipos ha sido utilizado para la planificación y preparación de los cursos de formación, a excepción de la compra del vehículo que ha sido utilizado para las actividades de seguimiento y coordinación y representa el 9,99 % del presupuesto global del proyecto.

16

Diputación de Granada (Fondos públicos), UNICAJA (Fondos privados), así como fondos propios de MMA.

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La compra y utilización del vehículo, la consideramos oportuna ya que la dispersión geográfica del proyecto exige constantes desplazamientos del equipo de coordinación y seguimiento y hubiera sido mucho menos eficaz utilizar transportes públicos, especialmente para aquellas zonas consideradas rurales que son la mayoría en las que se ha intervenido. Tras la finalización del proyecto, se comprueba como tanto el vehículo como el material informático comprado en el marco del proyecto está a disposición de los socios locales: Delegación provincial de Tánger y la Direction de la Population del MINSA en Rabat. Con respecto a los recursos humanos. Teniendo en cuenta la naturaleza de las actividades del proyecto, y que mayoritariamente consistía en la realización de cursos de formación en beneficio de personal sanitario de 10 Delegaciones y que el número total de beneficiarios ha sido 884, repartidos en 45 cursos, parece muy apropiado que el 50,22 % del presupuesto del proyecto se haya destinado a la formación, a través de dos partidas: •

•

Partida AVII: Personal, y especialmente la subpartida de personal local, a través de la cual se ha pagado los perdiems y desplazamientos de todo el personal que ha tenido que trasladarse durante varios días a los lugares de celebración de las formaciones. Partida AXI: Viajes, alojamiento y dietas dedicadas a sufragar los gastos de gestión de las actividades de los cursos AIEPI.

Los gastos realizados suponen que el coste / curso es de aproximadamente de 4.900 euros. Considerando la duración de los cursos, entre 5 y 10 días, hace que la actividad de formación se haya realizado de una forma muy eficiente. A señalar que el reparto de perdiems, que constituye la parte más importante del gasto realizado en las formaciones, es adecuado a los usuales en el país. Parece oportuno señalar que aunque nos parece elevado el número del Personal de Apoyo17 en cada curso, especialmente: directores, coordinadores y adjuntos, comprendemos que es habitual en la metodología de las formaciones del MINSA, por lo que es adecuada su presencia. Sin embargo, consideramos que el personal auxiliar ligado a cada curso: administrativo, chofer, informático, es necesario para garantizar la logística de los mismos y garantizar la redacción de los informes y de las evaluaciones de cada curso. Una disminución de este personal podría mejorar la eficiencia de las formaciones o incrementar el número de las mismas, pero es posible que la calidad de los cursos se viera disminuida. Se constata que el 32,62% del presupuesto total ha sido utilizado en la partida de personal expatriado. Dos personas estaban afectadas a este proyecto de forma permanente. Aunque pueda parecer que el presupuesto asignado a esta partida es elevado y haya restado eficiencia al proyecto, reconocemos que la dificultad de realizar una coordinación y seguimiento de un proyecto con tan amplia cobertura geográfica, exige la presencia de dos personas afectadas al proyecto. Quizás con menos personal o con menos cobertura geográfica, hubiera sido más difícil obtener los mismos resultados, con lo que disminuiría la eficacia del proyecto. Creemos que teniendo en cuenta las dificultades de trabajo en Marruecos y la extensa zona geográfica cubierta, se ha logrado un equilibrio razonable entre eficiencia y eficacia. 17

Traducción libre de Personnel Encadrant. Personal de apoyo para la realización de los cursos.

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Con respecto a los beneficiarios Como ya se ha comentado anteriormente, el número de beneficiarios directos del proyecto ha sido de 884 profesionales de la salud que han asistido a un total de 299 días de formación repartidos en 45 cursos a lo largo de todo el proyecto. Se verifica que el coste / persona de las formaciones realizadas es de unos 250 euros lo que significa haber tenido una eficiencia muy alta en el proyecto con respecto a los beneficiarios. Nos parece oportuno señalar un aspecto que incide sobre la eficiencia del proyecto. La formación de 151 profesionales en técnicas de seguimiento no ha tenido la eficacia requerida debido a la falta de continuidad en su trabajo. Se ha constatado que solo se ha realizado visitas de seguimiento durante la realización del curso debido a varias razones entre las que destacan la falta de medios materiales (coches, combustible, … ) y la dificultad de dejar el puesto de trabajo de aquel personal formado que trabaja en centros rurales o en centros en los que solo hay una o dos personas, ya que el servicio quedaría muy disminuido. Todo ello, provoca que la eficiencia de esta formación se vea disminuida y sea conveniente plantearse la continuidad de esta formación. Para una mejor comprensión de los datos utilizados para analizar este criterio, se aporta un Anexo con una tabla recapitulativa de la repartición del presupuesto por partida y por acción. Se aprecia como los recursos asignados y consumidos han permitido transformar adecuadamente los mismos en resultados. A pesar de que algunas partidas aparecen un poco elevadas y de algunas deficiencias en determinadas actividades, consideramos que el proyecto en su conjunto, ha sido eficiente ya que los costes del proyecto y los recursos utilizados han dado unos resultados estimables. Aportamos como resumen la valoración de este criterio, según la tabla de valorización: 1

2

3

Eficiencia ¿Se han respetado los presupuestos iniciales? ¿Se han respetado los cronogramas y tiempos previstos? ¿Ha sido eficiente la transformación de los recursos en los resultados Comentarios: Consideramos la eficiencia del proyecto como ALTA.

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3.3

Capacidades de la contraparte local

Teniendo en cuenta que la contraparte local de este proyecto es el Ministerio de salud, consideramos que tiene todas las capacidades necesarias para la ejecución del proyecto, tal y como se ha demostrado a lo largo del desarrollo del mismo. Señalar que el MINSA adoptó desde el 1997, la metodología AIEPI, después de haberlo adaptado a la realidad marroquí. El MINSA tiene experiencia y personal formado en el sector de la formación de personal sanitario y realiza numerosos programas tanto nacionales como internacionales para la mejora de la cobertura y calidad de las prestaciones sanitarias. Ello se ha manifestado en el proyecto en la puesta a disposición de una forma clara de todos los recursos disponibles para la ejecución correcta del mismo. Aun reconociendo las deficiencia en materia de infraestructuras del sector sanitario en Marruecos, en las visitas de terreno realizadas hemos constatado que el MINSA dispone de medios y capacidades suficientes para la ejecución de las actividades previstas, si bien algunos aspectos son manifiestamente mejorables. La coordinación entre MMA y la Direction de la Population del MINSA, concretamente de la División de la Salud Infantil ha sido constante, siendo ésta última la encargada de favorecer la necesaria coordinación con las Delegaciones provinciales. La Direction de la Population del MINSA eligió a una persona como Punto focal de AIEPI a nivel nacional, la cual era la responsable de la coordinación con las Delegaciones provinciales para la dotación de los recursos necesarios para organizar las formaciones: materiales didácticos (módulos y algoritmos, fichas de seguimiento del paciente, carteles, trasparencias, etc.), la disponibilidad a nivel nacional de los formadores, sistema de evaluación de las formaciones, sistema de recopilación de datos estadísticos, etc. En cada Delegación provincial se nombró un responsable o Punto focal provincial encargado de la gestión del proyecto y de todas las acciones concernientes a la aplicación de AIEPI a nivel provincial. Ello ha permitido que la coordinación institucional ha sido buena y ha permitido, con los ajustes lógicos en el cronograma de actividades, realizar todas las actividades previstas en el proyecto, salvando los problemas que han ido surgiendo para la realización de los cursos y los problemas derivados de la movilización del personal a una ciudad, abandonando su puesto de trabajo en los centros de salud y promoviendo medidas que paliaran la disminución de servicios a la población que este hecho provocaba. Se ha constatado como las delegaciones y la Direction de la Population son capaces de planificar las acciones coherentemente, elaborar informes de buena calidad y ejecutar las intervenciones de forma eficaz. Tal y como señala el informe final de MMA, se ha comprobado que el punto más débil en el la ejecución del proyecto, es la escasez de personal en el MINSA dedicado a la implementación de la estrategia.

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Así, en la Direction de la Population sólo hay 1 persona que se encarga de la coordinación y gestión de toda la metodología AIEPI en todo el territorio. Si bien es verdad que, recientemente, se ha incrementado en tres personas los recursos humanos disponibles, resulta evidente que es insuficiente para la realización de todas las gestiones necesarias para la realización de las formaciones a nivel nacional, la actualización los recursos didácticos, la compilación de datos estadísticos, coordinación de formadores, promoción de la estrategia, apoyo logístico, evaluación y seguimiento, coordinación de recursos financieros y actividades con otros actores, promoción de la estrategia frente a otras áreas del ministerio, etc. 3.4

Mecanismos de seguimiento y coordinación de MMA con los actores del proyecto.

MMA puso en disposición del proyecto dos personas expatriadas como responsables para la coordinación y seguimiento de la ejecución del proyecto en Marruecos así como un gerente al nivel de Granada. Se ha comprobado los mecanismos de control y seguimiento que han sido puestos en marcha, en coordinación con Ministerio de la Salud y, especialmente, con la Direction de la Population. Este mecanismo consistía a la realización de un informe detallado y explicativo de cada curso de formación realizado por el director del curso y según un modelo predefinido por la parte Direction de la Population. Se ha comprobado la calidad y el detalle con el que se han realizado los informes de todos los cursos realizados, conteniendo la información necesaria para realizar un seguimiento adecuado del proyecto. En cada delegación, un punto focal AIEPI ha sido puesto a disposición del proyecto con el fin de recolectar las informaciones que conciernen a la aplicación de AIEPI en la provincia. Se ha constatado que los Puntos Focales no siempre son funcionales y cumplen una tarea puramente administrativa. Otro mecanismo de seguimiento se puso en marcha para la realización de las visitas de seguimiento, en el marco de las formaciones de técnicos de seguimiento, para ver el índice de aplicación de esta estrategia así como los problemas encontrados y las soluciones propuestas. Creemos que este seguimiento ha sido insuficiente, si bien no afecta directamente a los resultados previstos del proyecto. Reuniones periódicas han sido realizadas entre el personal de MMA afectado al proyecto y los responsables del MINSA así como con los responsables provinciales de las delegaciones participantes en el proyecto, con el fin de organizar las actividades y asegurar la ejecución y seguimiento de las mismas. Se ha constatado en las visitas de terreno que cada delegación provincial dispone de informes de las actividades realizadas en el marco del proyecto y de otros aspectos relacionados con la aplicación de AIEPI en su territorio. Creemos necesario destacar el trabajo en este aspecto de las delegaciones de Taza y Chefchaouen. Todos estos informes e informaciones son enviadas tanto a la Direction de la Population como a MMA y favorece la realización de los informes de seguimiento y final del proyecto, adaptándolos a los procedimientos administrativos de la AECI.

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Para el seguimiento financiero, cada delegación preparaba un presupuesto provisional detallado de cada curso de formación que seguía el modelo proporcionado por MMA y se lo enviaba a ésta última que lo validaba y procedía a enviar la transferencia de dinero a la cuenta de la delegación concernida. Tras la justificación de todos los gastos, se realizaba el seguimiento para comprobar la validez justificativa de las piezas aportadas. Para el control financiero, una tabla de seguimiento ha sido diseñada para cada rúbrica con el fin de comprobar el grado de avance en el consumo y optimizar los recursos. La gestión financiera es realizada al nivel de la oficina de MMA en Tánger que recolecta todas las informaciones y los comprobantes. Además, se constata la realización de cuantas visitas de seguimiento sobre el terreno han sido necesarias, especialmente en aquellas delegaciones que requerían mayor presencia, Se ha analizado toda la documentación sobre el sistema de seguimiento realizado por MMA así como los informes de las delegaciones provinciales y podemos afirmar que el seguimiento ha sido en todo momento el adecuado para facilitar la ejecución del proyecto de forma adecuada, coherente, transparente y eficiente.

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4

EFICACIA.

Bajo este criterio, se pretende medir si la ejecución de las actividades planificadas produjo los resultados previstos en el proyecto y si estos resultados contribuyeron a conseguir el objetivo específico. Para ello se considerará también si las actividades se ejecutaron conforme al cronograma previsto y si éste era apropiado El Objetivo Especifico de este proyecto pretendía “Al término de las últimas acciones del proyecto, el personal sanitario de las Delegaciones de Salud implicadas en el mismo está en posesión de una formación sobre atención a la salud infantil completa y adecuada.”

Caracterización del proyecto El proyecto que se evalúa se articula mediante la realización de cursos de formación en metodología AIEPI a diferentes profesionales del sector sanitario, funcionarios de las 10 delegaciones provinciales en las que se ha desarrollado el mismo. Todas las actividades se dirigen, mayoritariamente, a establecer mecanismos de coordinación entre los diferentes actores participantes en los cursos para posibilitar la correcta realización de los mismos. 4.1

Logros esperados cuando el proyecto fue diseñado.

Los logros esperados en el proyecto son los siguientes: R1. En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá formado en AIEPI, mediante 12 cursos de formación, a 290 médicos del sistema público de salud, dedicados a la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto. R2. En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá formado en AIEPI, mediante 22 cursos de formación, a 530 enfermeros/as del sistema público de salud, dedicado a la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto. R.3 En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá capacitado en Formación de formadores AIEPI, mediante 10 cursos de formación, a 140 miembros del personal del sistema público de salud, dedicado a la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto R.4 En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá formado en Técnicas de seguimiento de la AIEPI, mediante 10 cursos de formación, a 100 miembros del personal del sistema público de salud, dedicado a la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto. R5. En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá realizado en las Delegaciones implicadas en el proyecto 10 visitas de seguimiento de la estrategia AIEPI por parte del personal formado a tal efecto

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R.6 Se habrá celebrado un seminario relativo a la evaluación de la extensión de la estrategia AIEPI en Marruecos y la elaboración de una estrategia de implantación de la AIEPI comunitaria. 4.2

Logro real o esperado de los objetivos en el momento de la evaluación.

El proyecto se planificó inicialmente con un cronograma de ejecución de las actividades adecuado para la consecución de los resultados previstos. Todas las actividades previstas en el marco lógico del proyecto dependen directamente, para su ejecución, de los dos organismos implicados en el proyecto: MMA y el Ministerio de Salud de Marruecos, a través de las Delegaciones provinciales. Los responsables AIEPI tanto a nivel provincial como nacional han realizado las necesarias tareas de coordinación para garantizar no solo la realización de los cursos sino la coordinación para favorecer la participación del personal sanitario en la formación y que la realización de los cursos no implicara una desatención del puesto de trabajo por parte de los beneficiarios de las formaciones, ya que el personal formado trabaja en los centros de salud y durante el tiempo de la formación han tenido que dejar su puesto de trabajo. Se ha comprobado como las actividades previstas no se han ejecutado según el cronograma inicialmente previsto, especialmente las ligadas a los Resultados nº 2, 3, 4 y 5. Sin embargo a la finalización del proyecto, todas las actividades han sido ejecutadas18, salvo las ligadas al R6, tal y como se explicará más adelante. Se ha comprobado en las listas de asistencia y en las reuniones mantenidas en algunas Delegaciones con el Punto focal que, en ocasiones, a las formaciones ha asistido personal de otras Delegaciones implicadas en el proyecto. Este hecho se debe a que, en determinadas Delegaciones el personal a formar era escaso, y no parecía razonable ni eficaz , realizar una formación específica para un número de personas escaso, por lo que se optó por que la realizaran en otras Delegaciones próximas y en las que hubiera plazas libres. Por ello, se ha verificado que las formaciones se han realizado para el personal de las 10 provincias previstas en el proyecto. El proyecto no contiene un enfoque de género en su diseño por lo tanto queda excluido de este análisis. Como ya hemos señalado en otros apartados anteriores, los indicadores de los resultados están cuantificados y por lo tanto son verificables en su mayoría. Ello ha facilitado mucho el análisis de la eficacia del proyecto. En general, todos los Resultados previstos que permiten cumplir el Objetivo específico previsto, se han cumplido. El único Resultado no cumplido19 no tiene una incidencia directa en la consecución del mismo.

18

Salvo las actividades ligadas al R6, tal y como se explicará más adelante en este mismo apartado. R6: Realización de un seminario internacional sobre evaluación de AIEPI y desarrollo de la componente comunitaria de la metodología. 19

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Veamos un análisis de la consecución del Objetivo Específico previsto en el proyecto. Para ello, analizaremos primero el grado de cumplimiento de las actividades ligadas a cada uno de los Resultados previstos: Con respecto al Resultado 1 En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá formado en AIEPI, mediante 12 cursos de formación, a 290 médicos del sistema público de salud, dedicados a la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto El Resultado se ha cumplido de forma muy satisfactoria. Según la documentación verificada contrastada con la responsable Punto Focal en el MINSA, 12 cursos de formación en metodología AIEPI clínica, para 280 médicos. Los cursos se han realizado en 9 Delegaciones, según la distribución geográfica siguiente: • • • • • • • • •

Delegación Nador Delegación Taza Delegación Alhucemas Delegación Agadir Delegación Chefchaouen Delegación Tiznit Delegación Tánger Delegación Taounate Delegación Larache

: 2 cursos : 2 cursos : 2 cursos : 1 curso : 1 curso : 1 curso : 1 curso : 1 curso : 1 curso

Los cursos se han realizado entre junio de 2006 y julio de 2007. Todos los beneficiarios consultados afirman que la organización y ejecución de los cursos ha sido muy satisfactoria. En los Focus Groupe realizados en las visitas de terreno, así como en las entrevistas individuales mantenidas con algunos médicos beneficiarios de la formación, unánimemente han manifestado que la formación recibida ha sido de gran valor y les ha permitido mejorar su formación en esta materia. Destacan que en su formación universitaria se priorizan conocimientos clínicos en detrimento de los conocimientos de medicina básica que, sin embargo, son los que se aplican cotidianamente en sus centros de trabajo. De este modo, resaltan el hecho de que esta formación AIEPI les ha permitido cubrir determinadas carencias en temas elementales como atención al paciente, sistematización la metodología del diagnóstico en niños menores de cinco años20. En general la valoración de esta actividad ha sido muy alta. Los cursos tenían una duración de 7 días, aspecto que ha sido criticado por los participantes que la juzgan insuficiente y se quejan de la densidad de los contenidos y de las jornadas excesivamente largas. Esta afirmación de los participantes en las formaciones ha sido contrastada con las opiniones tanto del MINSA como del personal de MMA. Ambas instituciones reconocen que el programa es intenso pero que estas formaciones fueron adaptadas tanto al contexto marroquí como a los recursos financieros existentes, además de tener en cuenta que ampliar los días de formación, suponía dejar desatendidos a los beneficiarios de los Centros de salud durante más días. 20

Ver informes de los Focus Groupe realizados en las visitas de terreno.

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Por ello, se optó por abaratar los costes de la formación con respecto a las propuestas de la OMS, reduciendo la duración de los cursos, favoreciendo, al mismo tiempo, que los Centros de Salud no quedaran desatendidos. La documentación revisada, especialmente los informes de cada formación, permite ver como los mismos están sistematizados, son coherentes y contienen la información necesaria en todos los aspectos: información, programa, resultados, desarrollo de la actividad, reportaje fotográfico y evaluación interna. Se aporta una tabla comparativa de los resultados y actividades previstas y las realmente realizadas. Resultado

Indicadores previstos - Se habrá formado a un míR1. En el periodo de ejecu- nimo de 230 médicos. ción del proyecto, se habrá formado en AIEPI, mediante - Se habrán realizado un 12 cursos de formación, a mínimo de 10 cursos a lo 290 médicos del sistema largo del periodo de ejecupúblico de salud, dedicados a ción del proyecto. la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto.

- Al menos un 60 % de los profesionales formados permanecen un tiempo mínimo de un año dedicado a la salud infantil en sus respectivas Delegaciones.

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Indicadores realizados - 280 médicos formados - 12 cursos realizados. Explicados los cambios suficientemente en el informe final y mejorado el indicador sobre lo inicialmente previsto sin incremento del coste.

- No verificable. Es un factor ajeno al proyecto, ya que la permanencia es un factor que depende del Ministerio y de los propios beneficiarios. El proyecto no contemplaba ninguna medida o criterio previo de compromiso con los asistentes a las formaciones que permitiera obtener este indicador. La tasa de movilidad del personal depende de la zona y varía entre el 5 % en la provincia de Tánger y casi el 60 % en la provincia de Chefchaouen.

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Actividades previstas A.1.1. Firma de un convenio con cada Delegación de Salud que regulará la realización de las actividades de formación en la correspondiente provincia.

Realizadas Realizada

Grado de reali- Fuentes de zación verificación 100% Documentos del proyecto

Realizado

100%

Documentos del proyecto

Realizado

100%

Documentos del proyecto

Realizado

100%

Documentos del proyecto

Realizado

100%

Documentos del proyecto

12 Cursos reali- 100% A.1.6. Realización de los eventos for- zados en 9 delemativos en el conjunto de las provin- gaciones cias. Realizado 100% A.1.7.Evaluación de las formaciones

Documentos del proyecto

A.1.2. Preparación del material de los cursos (módulos, algoritmos, material didáctico, etc.) A.1.3. Identificación de los formadores y beneficiarios. A.1.4 Identificación y coordinación con los centros de Salud donde se llevará a cabo la práctica clínica de los cursos, así como la maternidad hospitalaria y el servicio de pediatría. A.1.5. Organización logística de los cursos en base a un Plan de Acción Descentralizado en cada Delegación Provincial de Salud

Documentos del proyecto

Este resultado se ha cumplido con una eficacia que podemos considerarla como ALTA. Con respecto al Resultado 2. En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá formado en AIEPI, mediante 22 cursos de formación, a 530 enfermeros/as del sistema público de salud, dedicado a la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto. El Resultado se ha cumplido de forma muy satisfactoria a pesar de los cambios que ha habido en el desarrollo de las actividades y que están suficientemente explicados en el informe final. Según la documentación verificada y contrastada con la responsable Punto Focal en el MINSA, 13 cursos de formación en metodología AIEPI clínica, se ha realizado para 312 enfermeros.

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De acuerdo con el Ministerio de la Salud se propuso una modificación en cuanto al número de cursos y a su duración. Además se propuso realizar dos tipos de formaciones para enfermeros: Niño sano y niño enfermo. El motivo era mejorar la calidad de la formación y adaptarla a las necesidades reales del Ministerio con respecto al tipo de centro en el que los enfermeros beneficiarios de la formación ejercían su trabajo, especialmente para mejorar la del personal que ejerce en el medio rural. Creemos que el cambio ha beneficiado la calidad de los servicios prestados a los beneficiarios últimos del proyecto. Finalmente, dos tipos de formaciones fueron realizadas, todas ellas a lo largo de 2.008: •

Formación AIEPI para niños sanos, de 5 días de duración. Dirigida a enfermeros que trabajaban en centros de salud en los que existe un médico y ellos prestan asistencia médica complementaria en el protocolo AIEPI. Se realizaron 5 cursos

•

Formación AIEPI para niños enfermos de 10 días de duración. Dirigido a enfermeros y enfermeras que trabajan en centros de salud que no disponen de médico y que normalmente se encuentran en zonas rurales. Se realizaron 8 cursos.

Los cursos se han realizado en 7 Delegaciones, según la distribución geográfica siguiente: •

Delegación Nador

: 2 cursos : Niño enfermo y Niño sano

•

Delegación Taza

: 2 cursos : Niño enfermo y Niño sano

•

Delegación Alhucemas

: 1 curso de Niño enfermo.

•

Delegación Agadir

: 3 Cursos: 1 de niño enfermo y 2 de niño sano.

•

Delegación Chefchaouen

: 2 cursos de niño sano.

•

Delegación Tiznit

: 1 cursos de niño enfermo.

•

Delegación Taounate

: 2 cursos : Niño enfermo y Niño sano

Con relación a los cursos de formación de AIEPI para niño enfermo, comprobamos en el transcurso de los Focus Groupe realizados en las visitas de terreno, que han sido muy valorados por los enfermeros y enfermeras, sobre todo por aquellos que trabajan en los centros de salud no medicalizados21 y por los que trabajan sólo o en el medio rural. Especialmente comentan el valor de las herramientas de diagnóstico y atención que les aportó esta formación y que les ha permitido aumentar la calidad de los servicios que ofrecen, especialmente en los casos en los que no existe médico en el Centro y en los ambulatorios rurales, ya que en estos centros no están autorizados a prescribir medicinas y deben contar con otros instrumentos de atención a los niños/as.

21

Centros no medicalizados son aquellos que son atendidos únicamente por un enfermero.

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Un aspecto muy valorado por los enfermeros es el hecho de que la formación ha mejorado la confianza en su trabajo ya que se encuentran en mejores condiciones de diagnosticar y transferir aquellos casos graves a los centros de referencia. Respecto a la organización y desarrollo de los cursos de formación, todos los beneficiarios participantes en los Focus Groupe, han manifestado que la duración de los mismos, 5 o 10 días, era insuficiente, teniendo en cuenta el programa de la formación y la densidad del mismo. Preferirían además, una mejor repartición del tiempo entre la parte teórica y práctica para optimizar mejor los recursos y el tiempo de la formación. La documentación revisada, especialmente los informes de cada formación, permite ver como los mismos están sistematizados, son coherentes y contienen la información necesaria en todos los aspectos: información, programa, resultados, desarrollo de la actividad, reportaje fotográfico y evaluación interna. Se aporta una tabla comparativa de los resultados y actividades previstas y las realmente realizadas. Resultado R2. En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá formado en AIEPI, mediante 22 cursos de formación, a 530 enfermeros/as del sistema público de salud, dedicado a la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto.

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Indicadores previstos Indicadores realizados - Se habrá formado a un mí- - 312 enfermeros/as formanimo de 425 profesionales. dos - Se habrán realizado un mínimo de 20 cursos a lo largo del periodo de ejecución del proyecto - Al menos un 60 % de los profesionales formados permanecen un tiempo mínimo de un año dedicado a la salud infantil en sus respectivas Delegaciones.

- 13 cursos realizados

- No verificable. Es un factor ajeno al proyecto, ya que la permanencia es un factor que depende del Ministerio y de los propios beneficiarios. El proyecto no contemplaba ninguna medida o criterio previo de compromiso con los asistentes a las formaciones que permitiera obtener este indicador. La tasa de movilidad del personal depende de la zona y varía entre el 5 % en la provincia de Tánger y casi el 60 % en la provincia de Chefchaouen

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Actividades previstas A.2.1. Preparación del material de los cursos (módulos, algoritmos, material didáctico, etc.)

Realizadas Realizada

Grado de reali- Fuentes de zación verificación 100% Documentos del proyecto

Realizada

100%

Documentos del proyecto

Realizada

100%

Documentos del proyecto

Realizada

100%

Documentos del proyecto

13 cursos realiza- 59% A.2.5. Realización de los eventos for- dos en 7 delegamativos en el conjunto de las provin- ciones cias. Realizada 100% A.2.6. Evaluación de las formaciones

Documentos del proyecto

A.2.2. Identificación de los formadores y beneficiarios. A.2.3. Identificación y coordinación con los centros de Salud donde se llevará a cabo la práctica clínica de los cursos, así como la maternidad hospitalaria y el servicio de pediatría. A.2.4. Organización logística de los cursos en base a un Plan de Acción Descentralizado en cada Delegación Provincial de Salud

Documentos del proyecto

A pesar de la disminución del número de cursos y del número de participante, este resultado se ha cumplido con una eficacia que podemos considerarla como ALTA debido a la mejora de la calidad de las formaciones y la pertinencia con respecto a las necesidades reales tanto del MINSA como de los propios enfermeros. Con respecto al Resultado 3 En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá capacitado en Formación de formadores AIEPI, mediante 10 cursos de formación, a 140 miembros del personal del sistema público de salud, dedicado a la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto. El Resultado se ha cumplido de forma muy satisfactoria. Según la documentación verificada y contrastada con la responsable Punto Focal en el MINSA, 10 cursos de formación de Formación de formadores en metodología AIEPI, se ha realizado en beneficio de 141 beneficiarios, tanto médicos como enfermeros.

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Los cursos se han realizado en 7 Delegaciones, según la distribución geográfica siguiente: • • • • • • •

Delegación Chefchaouen Delegación Nador Delegación Alhucemas Delegación Taza Delegación Taounate Delegación Larache Delegación Tánger

: 1 curso : 3 cursos : 1 curso : 2 cursos : 1 curso : 1 curso : 1 curso

Estos cursos de formación han tenido una duración de 5 días, realizándose entre 2006 y 2008. Los participantes en esta formación habían realizado previamente los cursos de AIEPI clínico y el objetivo de la misma era formar a personal de cada Delegación con el objetivo de constituir un grupo de formadores estables que fueran capaces, con el apoyo de la Direction de la Population, de replicar las formaciones y extender las mismas en el ámbito geográfico provincial. Todos los beneficiarios participantes en estas formaciones han manifestado la correcta organización de los cursos así como el desarrollo de los mismos, valorando positivamente la formación realizada. Sin embargo consideran que la formación recibida es corta y que sería necesario incrementar el tiempo de la misma, teniendo en cuenta la densidad del programa de formación22. A pesar de ser un dato demandado por el equipo evaluador, tanto al Punto focal de las Delegaciones visitadas como al Punto focal nacional, no hemos podido constatar con fiabilidad el número de beneficiarios de estas formaciones que, posteriormente, han participado como formadores en cursos de AIEPI, se estima en un 50 % su participación. La documentación revisada, especialmente los informes de cada formación, permite ver como los mismos están sistematizados, son coherentes y contienen la información necesaria en todos los aspectos: información, programa, resultados, desarrollo de la actividad, reportaje fotográfico y evaluación interna. Se aporta una tabla comparativa de los resultados y actividades previstas y las realmente realizadas. Resultado R.3 En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá capacitado en Formación de formadores AIEPI, mediante 10 cursos de formación, a 140 miembros del personal del sistema público de salud, dedicado a la salud infantil y 22

Indicadores previstos Indicadores realizados - Se habrá formado a un mí- - 141 formadores formados nimo de 110 formadores. - Se habrá realizado un mí- - 10 cursos realizados nimo de 8 cursos de Formación de formadores a lo largo del periodo de ejecución del proyecto.

Ver informes de los Focus Groupe de los beneficiarios de la formación de formadores.

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que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas - Al menos un 80 % de los formadores imparten con en el proyecto. posterioridad a su formación los cursos correspondientes en sus respectivas Delegaciones Salud Actividades previstas A.3.1. Preparación del material de los cursos (módulos, algoritmos, material didáctico, etc.) A.3.2. Identificación de los formadores y beneficiarios. A.3.4. Organización logística de los cursos en base a un Plan de Acción Descentralizado en cada Delegación Provincial de Salud A.3.5. Realización de los eventos formativos en el conjunto de las provincias. A.3.6. Evaluación de las formaciones

Realizadas Realizada

- Se estima en un 50 % el número de formadores que con posterioridad participa en las formaciones.

Grado de reali- Fuentes de zación verificación 100% Documentos del proyecto

Realizada

100%

Realizada

100%

10 cursos realiza- 100% dos en 7 delegaciones Realizada 100%

Documentos del proyecto Documentos del proyecto Documentos del proyecto Documentos del proyecto

Este resultado se ha cumplido con una eficacia que podemos considerarla como ALTA y se constata la existencia de un grupo de formadores en cada Delegación capacitados para participar en futuras formaciones. Con respecto al resultado 4 En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá formado en Técnicas de seguimiento de la AIEPI, mediante 10 cursos de formación, a 100 miembros del personal del sistema público de salud, dedicado a la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto. El Resultado se ha cumplido de forma muy satisfactoria. Según la documentación verificada y contrastada con la responsable Punto Focal en el MINSA, 10 cursos de formación en técnicas de seguimiento de la metodología AIEPI, se han realizado en beneficio de 151 beneficiarios, tanto médicos como enfermeros, lo que significa un incremento del 50 % sobre el indicador previsto en cuanto a número de beneficiarios. Los cursos se han realizado en 10 Delegaciones, según la distribución geográfica siguiente: • • • •

Delegación Chefchaouen Delegación Nador Delegación Alhucemas Delegación Taza

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: 1 curso : 1 curso : 1 curso : 1 curso

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• • • • • •

Delegación Taounate Delegación Larache Delegación Tanger Delegación Fahs Anjra Delegación Agadir Delegación Tiznit

: 1 curso : 1 curso : 1 curso : 1 curso : 1 curso : 1 curso

La duración de los cursos es de 6 días, habiéndose realizado todos ellos en 2.007. Los cursos tenían dos componentes: una parte teórica y otra parte práctica para la realización de visitas de seguimiento en el marco del proyecto para comprobar “in situ” el grado y calidad de aplicación de AIEPI en los centros de trabajo. En los Focus Groupe realizados en las visitas de terreno23, unánimemente todos os participantes han señalado la calidad de la formación recibida, la pertinencia de la misma, la adaptación al contexto en el que se desarrolla el trabajo y la buena organización de los cursos. Sin embargo, al igual que en el resto de formaciones, señalan la poca duración de la misma con respecto a lo cargado del programa de formación. La documentación revisada, especialmente los informes de cada formación, permite ver como los mismos están sistematizados, son coherentes y contienen la información necesaria en todos los aspectos: información, programa, resultados, desarrollo de la actividad, reportaje fotográfico y evaluación interna. Se aporta una tabla comparativa de los resultados y actividades previstas y las realmente realizadas. Resultado R.4 En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá formado en Técnicas de seguimiento de la AIEPI, mediante 10 cursos de formación, a 100 miembros del personal del sistema público de salud, dedicado a la salud infantil y que presten sus servicios en las Delegaciones implicadas en el proyecto.

23

Indicadores previstos Indicadores realizados - Se habrá formado a un mí- -151 profesionales formados nimo de 80 profesionales. - Se habrán realizado un -10 cursos realizados mínimo de 8 cursos a lo largo del periodo de ejecución del proyecto. - Al menos un 60 % de los profesionales formados permanecen un tiempo mínimo de un año dedicado a la salud infantil en sus respectivas Delegaciones

- No verificable. Es un factor ajeno al proyecto, ya que la permanencia es un factor que depende del Ministerio y de los propios beneficiarios. El proyecto no contemplaba ninguna medida o criterio previo de compromiso con los asistentes a las formaciones que permitiera obtener este indicador. La tasa de movilidad del

Ver informes de los Focus Groupe realizados con los participantes en los cursos de Técnicas de Seguimiento.

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personal depende de la zona y varía entre el 5 % en la provincia de Tánger y casi el 60 % en la provincia de Chefchaouen Actividades previstas A.4.1. Preparación del material de los cursos (módulos, algoritmos, material didáctico, etc.) A.4.2. Identificación de los formadores y beneficiarios. A.4.3.Organización logística de los cursos en base a un Plan de Acción Descentralizado en cada Delegación Provincial de Salud A.4.4. Realización de los eventos formativos en el conjunto de las provincias. A.4.5. Evaluación de las formaciones

Realizadas Realizada

Grado de reali- Fuentes de zación verificación 100% Documentos del proyecto

Realizada

100%

Realizada

100%

10 cursos realiza- 100% dos en 10 delegaciones Realizada 100%

Documentos del proyecto Documentos del proyecto Documentos del proyecto Documentos del proyecto

Este resultado se ha cumplido con una eficacia que podemos considerarla como ALTA y se constata la existencia de un grupo de profesionales sanitarios en cada Delegación capacitados para realizar el seguimiento de la metodología AIEPI. Con respecto al Resultado 5 En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá realizado en las Delegaciones implicadas en el proyecto 10 visitas de seguimiento de la estrategia AIEPI por parte del personal formado a tal efecto. Según la documentación verificada y contrastada con la responsable Punto Focal en el MINSA, 10 visitas de seguimiento se han realizado a lo largo del proyecto, a razón de una en cada Delegación. Sin embargo, el resultado 4 preveía que en el marco de la formación en técnicas de seguimiento, había una componente práctica que consistía en la realización de visitas de seguimiento a los centros en los que se aplica AIEPI, para que sirviera de práctica a los beneficiarios de la formación. Si entendemos que las visitas de seguimiento previstas en este resultado son las que estaban programadas en los cursos de formación de Técnicas de Seguimiento, el resultado se ha cumplido satisfactoriamente. Sin embargo, si entendemos que son visitas independientes de las previstas en los cursos de formación de Técnicas de Seguimiento, el resultado no se habría cumplido.

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Nos ha sido difícil verificar el cumplimiento de los indicadores previstos de un modo fiable. Se constata como no se realizan de modo regular las visitas de seguimiento previstas en la metodología ni tampoco en los plazos previstos, en los dos meses siguientes a la finalización del curso clínico de AIEPI. Todas las fuentes consultadas, especialmente el punto focal provincial, señalan la dificultad de realizar visitas de seguimiento por la falta de recursos financieros para realizarlas, especialmente la carencia de vehículos y combustibles. La responsable nacional de AIEPI lo señala como uno de los puntos débiles de la metodología y uno de los aspectos a mejorar. Además es un ejemplo claro de acciones que dependen únicamente de la disposición o capacidad del MINSA para realizarlas y están fuera del alcance que pretendía el proyecto. Resultado R5. En el periodo de ejecución del proyecto, se habrá realizado en las Delegaciones implicadas en el proyecto 10 visitas de seguimiento de la estrategia AIEPI por parte del personal formado a tal efecto

Indicadores previstos Realización de un mínimo de 8 visitas de seguimiento en otras tantas provincias implicadas.

Actividades previstas A.5.1. Identificación de los centros de salud en los que se llevará a cabo la visita de seguimiento. A.5.2. Organización logística de las visitas de seguimiento A.5.3. Realización de la visita de seguimiento

Realizadas Realizada Realizada

Indicadores realizados - 10 visitas de seguimiento realizadas en el marco de los cursos de formación en técnicas de seguimiento.

Grado de reali- Fuentes de zación verificación 100% Documentos del proyecto 100%

Realizadas en el 100% marco de los cursos técnicas de seguimiento A.5.4. Elaboración de informes se Realizada 100% seguimiento

Documentos del proyecto Documentos del proyecto Documentos del proyecto

Consideramos que el grado de cumplimiento de este resultado no es valorable con respecto a este criterio, si bien si consideramos que, al menos la visita de seguimiento se ha hecho en todos los centros en el marco de los cursos de técnicas de seguimiento, podemos considerarlo como de eficacia MEDIA.

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Con respecto al Resultado 6 Se habrá celebrado un seminario relativo a la evaluación de la extensión de la estrategia AIEPI en Marruecos y la elaboración de una estrategia de implantación de la AIEPI comunitaria. Tal y como se explica en el informe final, las actividades diseñadas para la obtención de este Resultado no se realizaron, de acuerdo con el Ministerio de la salud debido a que ya se habían planificado actividades similares en colaboración con la OMS y se decidió así mismo colaborar con el MINSA en la Evaluación nacional sobre AIEPI elaborada en 2007. Estas modificaciones parecen adecuadas para evitar duplicar actividades. Resultado R.6 Se habrá celebrado un seminario relativo a la evaluación de la extensión de la estrategia AIEPI en Marruecos y la elaboración de una estrategia de implantación de la AIEPI comunitaria.

Indicadores previstos - Celebración del seminario con participación mínima de 20 especialistas. - Elaboración de un documento de conclusiones en los dos aspectos tratados: evaluación de la extensión de la AIEPI y estrategia para la AIEPI comunitaria

Realizadas Actividades previstas A.6.1. Preparación del programa deta- No realizado llado del curso y elaboración de los materiales. A.6.2. Selección de ponentes y parti- No realizado cipantes, incluyendo la participación de expertos españoles, marroquíes y otros que puedan aportar su propia experiencia en el desarrollo e implantación de esta estrategia. A.6.3. Realización del seminario y No realizado elaboración de las conclusiones

JUCAR,

Indicadores realizados - No realizado - No realizado, pero un documento de conclusiones para “Enquête nationale au niveau des formations sanitaires sur la qualité des soins primaires pour les enfants de moins de 5 ans » realizado por el Ministerio de la salud

Grado de reali- Fuentes de zación verificación 0% Documentos del proyecto 0%

Documentos del proyecto

0%

Documentos del proyecto

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Conclusión con respecto al OE Consideramos que el Objetivo Específico de este proyecto “Al término de las últimas acciones del proyecto, el personal sanitario de las Delegaciones de Salud implicadas en el mismo está en posesión de una formación sobre atención a la salud infantil completa y adecuada.” Está bien formulado y responde a la coherencia del diseño de la intervención planificado en su inicio. Sin embargo los indicadores diseñados no se corresponden con el Objetivo específico, ni permiten comprobar el grado de su cumplimiento. En todo caso, estos indicadores corresponden más al Objetivo General que al específico. Los indicadores deben regirse por criterios CCT: calidad, cantidad y tiempo, ningunos de los cuales se encuentran en los recogidos en la formulación. Siendo además difícilmente verificables por la falta de estadísticas a nivel nacional o provincial que permitan comprobar la disminución de las tasas de mortalidad o morbilidad tras la aplicación de AIEPI. Los indicadores de cumplimiento del Objetivo específico deberían mostrar el alcance de la formación del personal, la calidad de la misma. Creemos adecuado que algún indicador debería mostrar el grado de aplicación de la formación en la práctica sanitaria cotidiana de modo que permitiera conocer un primer dato orientado al cumplimiento del Objetivo general, ya que si no podemos asegurar que la metodología no se aplica si no que simplemente se ha formado al personal, difícilmente podremos contribuir a cumplir el Objetivo General previsto. Sin embargo, atendiendo a los resultados previstos en el proyecto, consideramos que el Objetivo Específico del mismo, se ha alcanzado de una manera muy satisfactoria, teniendo en cuenta que 884 profesionales del Ministerio de la Salud se han formado en la metodología AIEPI. Como se avanza en otros apartados de este informe, en las visitas de terreno realizadas, se ha constatado que el grado de aplicación verificable de AIEPI es débil y sobre todo no está sistematizado, aunque parece ser que se emplea como referencia para el diagnóstico de los niños enfermos. 4.3

Factores y procesos que han afectado al logro de los objetivos.

Tras las reuniones mantenidas con todos los actores participantes en el proyecto, el factor que más ha influido para la consecución del Objetivo específico previsto es la excelente coordinación entre los organismos coejecutores del proyecto: MMA y MINSA, así como los mecanismos de coordinación y seguimiento entre MINSA, Delegaciones provinciales y MMA. Se aprecia como al experiencia de colaboración entre MMA y MINSA, fruto de un proceso de varios años de duración, ha facilitado los procesos que debían ponerse en marcha para la ejecución y seguimiento de las actividades, permitiendo mejorar la intervención y consolidar un trabajo con perspectivas de continuación en el tiempo.

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Así, fruto de esta colaboración y coordinación entre MMA y MINSA, el diseño del proyecto que se evalúa, y los mecanismos puestos en marcha para aplicar la lógica de intervención ha sido el factor que más ha influido en la consecución de los resultados y objetivos de este proyecto, teniendo en cuenta la dificultad de coordinar una acción a realizar en 10 provincias del territorio de Marruecos. Los supuestos e hipótesis previstos en los documentos de formulación han sido adecuados y se han cumplido, siendo un factor importante a la hora de cumplir los objetivos previstos en el proyecto. No se han producido retrasos significativos en las acciones. No se han detectado problemas en la ejecución de las actividades más allá de las habituales en cualquier proyecto de cooperación. Las modificaciones accidentales no han influido en el desarrollo del proyecto y el análisis de los informes de seguimiento permite afirmar que son las habituales y que los mecanismos de coordinación y las decisiones tomadas para asegurar el cumplimiento de los objetivos del proyecto, han sido las adecuadas. No se ha advertido en el desarrollo de la evaluación que los problemas surgidos se hayan debido a cuestiones transversales que afectaran a la igualdad de oportunidades, medioambiente o de reducción de pobreza. El enfoque de género no ha estado presente en todo el proyecto debido a su naturaleza. 4.4

Percepción de los beneficiarios

El análisis de las actividades, la consulta de las fuentes de verificación y sobre todo, el trabajo realizado en el terreno, nos permite afirmar que durante todo el proceso de ejecución del proyecto, ha existido una participación muy activa de los beneficiarios de este proyecto, a pesar de que consideren que los cursos de formación tenían un programa muy intenso y que se debería ampliar su duración. Como hemos comentado, por la naturaleza del proyecto, no existe un enfoque de género en su diseño, sin embargo del total de 884 beneficiarios de las formaciones, 443 eran mujeres, es decir, un 50 %, lo que implica que ha existido una igualdad entre hombres y mujeres que beneficia al proyecto. Aportamos como resumen la valoración de este criterio, según la tabla de valorización: 1

2

3

4

Eficacia ¿Se han alcanzado todos los resultados previstos del proyecto? ¿Se ha alcanzado el objetivo específico del proyecto? ¿Ha contribuido el proyecto a alcanzar el objetivo global?

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Comentarios: Consideramos que aun no habiéndose cumplido el Resultado 6, el cambio de situación en el proyecto, lo justificaba totalmente. El débil grado de cumplimiento de AIEPI en los centros de salud detectado en las visitas de terreno nos lleva a valorar como bajo la contribución del proyecto al objetivo general. Sin embargo, consideramos que la eficacia del proyecto en su conjunto ha sido MUY ALTA.

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IMPACTO DEL PROYECTO.

El criterio de impacto examina hasta qué punto los efectos causados por el proyecto pueden ser atribuidos a la acción que se ha ejecutado y comprobar su se ha alcanzado las metas que justifican la intervención de los donantes. El impacto hace referencia al estado de avance aportado y la operación hacia los objetivos generales de largo plazo del programa y de la operación. El Objetivo general de este proyecto pretendía mejorar los indicadores de Salud infantil de las Delegaciones de Salud implicadas en el proyecto. Para ello, un número importante de profesionales sanitarios contarían con la adecuada formación en la metodología PCIME para su posterior aplicación en sus actividades. La lógica de la intervención supone que estas formaciones repercutirían en una mejora en la calidad de la gestión de la atención sanitaria a la infancia que a su vez, tendría una apreciable influencia en la mejora de la atención médica dispensada a los niños y, cómo fin último, en la mejora de los indicadores sanitarios referidos a la salud infantil. Todo ello en el marco geográfico de las diez Delegaciones de Salud implicadas directamente en las acciones. 5.1

Prioridades, necesidades y demandas locales.

Basándose en la lectura de otras experiencias y en informes de organismos internacionales, podemos afirmar que, las necesidades manifestadas por la población son muchas teniendo en cuenta el escaso desarrollo de las regiones en la que se ha desarrollado el proyecto. La situación económica es muy mala, con alta tasa de desempleo y un mercado laboral desestructurado y con condiciones de trabajo deficientes. A ello se añade la dificultad de acceso a los servicios básicos más elementales, entre ellos el acceso a la salud. El acceso a la salud es menor entre la población con menor nivel socioeconómico, entre la que se encuentra la práctica totalidad de las provincias en las que se ha trabajado y que presentan, además, niveles de desarrollo de los más bajos en Marruecos. Esta población debe recurrir a la sanidad pública ya que carecen de medios para acceder a la sanidad privada que presenta mejores condiciones de calidad. La sanidad pública se caracteriza por tener muchas deficiencias tanto de equipamientos como de infraestructuras, especialmente por la falta de recursos humanos, mucho más patente en las zonas rurales y la precariedad en la que deben desarrollar su trabajo. Por otra parte, la base de estos problemas es la insuficiente inversión pública en salud, y concretamente en Atención Primaria de Salud. El gasto público en Salud de Marruecos es del 2 % PIB, mientras que el de España llega hasta el 5,4 % PIB24. El colectivo de las mujeres y de los niños es uno de los más vulnerables ante la mala situación del sistema público de salud.

24

Datos del PNUD para 2001.

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Todos estos aspectos están suficientemente explicados en el documento de formulación del proyecto y han sido verificados por el equipo evaluador en el trabajo previo realizado antes de la visita de terreno. Todos los estudios sociológicos consultados, encuestas de necesidades de la población y documentos estratégicos, señalan como prioridad y demanda de la población, el acceso a una sanidad pública que preste unos servicios eficaces y de calidad. Para ello, la formación de profesionales en metodologías que promuevan la mejora de la calidad de los servicios médicos prestados a los niños, es una necesidad manifiesta y una prioridad para el conjunto del personal sanitario del MINSA. 5.2

Impactos previstos y no previstos sobre los beneficiarios y otras partes afectadas.

Los impactos de la intervención que se evalúa no pueden apreciarse en un proyecto de duración limitada, ya que la estrategia de MMA solo podrá ser valorada a medio o largo plazo y en el contexto de una estrategia, nunca en el de una sola acción o proyecto. Sin embargo, entendemos que, aunque no está expresamente indicado en la formulación, el proyecto se inscribe en una estrategia mediante la cual se pretende sentar las bases organizativas, de procedimientos y de participación, que permitan obtener el Objetivo General previsto a largo plazo y no, en promover cambios radicales en la problemática abordada a corto plazo. Tal y como se refleja en el Objetivo General, el impacto vendrá dado por la disminución de las tasas de mortalidad y morbilidad infantil, fruto de la mejora de la atención de la salud infantil en los Centros de Salud de la provincias seleccionadas para el proyecto, y que será una consecuencia, más o menos inmediata, de la aplicación práctica que los profesionales sanitarios, médicos y enfermeros, hagan de la formación AIEPI recibida. Evidentemente, estos cambios que se pretenden realizar sobrepasan la duración de un proyecto de dos años, como es este caso. El análisis del grado de cumplimiento del Objetivo Específico de este proyecto, no nos permite ir conociendo la tendencia en el impacto de la estrategia AIEPI en la salud infantil, apoyada por MMA en Marruecos, señalada como Objetivo General en este proyecto. El análisis del grado de cumplimiento del Objetivo Específico muestra como el mismo, se ha cumplido muy satisfactoriamente y de forma eficaz. El MINSA cuenta con un elevado número de profesionales de la salud formados en metodología AIEPI, que además valoran muy positivamente la formación recibida. Un impacto positivo, que creemos es consecuencia del proyecto, es la ampliación geográfica de la metodología al resto del país. El hecho de que el proyecto financiara la aplicación de la metodología AIEPI en 10 provincias, ha permitido que el MINSA pudiera destinar otros fondos para aplicar la metodología en otras zonas geográficas, ampliando la cobertura de AIEPI en el país. Al mismo tiempo, se ha promovido la necesaria coordinación en el ámbito nacional.

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En consecuencia, con respecto a los beneficiarios directos, el proyecto ha tenido un impacto muy positivo y contribuye en gran media, a conseguir el Objetivo General previsto. Sin embargo, si consideramos que el objetivo de la formación es la aplicación práctica de la metodología en la prestación de la asistencia sanitaria en los Centros de Salud a la población infantil, el impacto obtenido es bajo. En las visitas de terreno a las Delegaciones, se han realizado Focus Groupe con los beneficiarios de la formación, tanto médicos como enfermeros. Además se visitaron al menos 3 Centros de Salud por Delegación visitada. Uno de los aspectos que se pretendía conocer, era la aplicación práctica de la metodología AIEPI en los centros de trabajo. La conclusión general a la que se llega, una vez analizados todos los elementos resultantes de las visitas de terreno y de los Focus Groupe realizados, así como de la observación directa en los Centros de Salud visitados, es que los profesionales sanitarios formados no aplican, de forma regular ni sistemática, la componente administrativa de la metodología AIEPI, ya que, según manifiestan, no disponen de tiempo para cumplimentar las fichas25. Cuando hablamos de aplicación de la metodología en la práctica diaria, tenemos que destacar que la totalidad del personal sanitario entrevistado o consultado, señalan la incuestionable validez de la metodología, la calidad de la formación recibida y, en nuestra opinión lo más importante, que se han apropiado de la metodología y que, mayoritariamente, la aplican como estrategia de diagnóstico en las consultas diarias, al menos en los cinco aspectos más importantes de la metodología AIEPI, aunque no aparezca reflejado en las fichas administrativas de AIEPI. Al no quedar reflejada en los documentos de seguimiento y control la aplicación de la estrategia AIEPI, es muy difícil la verificación de estas afirmaciones, ya que son intangibles y muy difíciles de comprobar. Nos parece oportuno señalar algunos aspectos o procedimientos que, según todo el personal entrevistado, han mejorado con la aplicación, aunque sea de forma incompleta, de la metodología AIEPI. Entre los más importantes podemos citar: • • • • • • •

Unificación del lenguaje y protocolos entre los diferentes actores que intervienen en la prestación de servicios médicos de los niños menores de 5 años. Estructuración del examen médico a fin de no dejar "escapar" ningún síntoma y prevenir enfermedades graves. Comprobar el estado de la vacunación del niño y corregir los posibles retrasos. Estructuración del circuito del niño en el Centro de Salud. Organizar las tareas en la célula SMI (Salud Materna e Infantil) de los Centros de Salud. Racionalizar la prescripción de antibióticos y el uso de los medicamentos. Poner a disposición del Centro de Salud los medicamentos que permiten al personal sanitario actuar de inmediato y en plena confianza.

25

En algunos casos no lo hacen nunca y en otros, manifiestan que lo aplican a cinco o seis niños, generalmente los primeros que asisten a la consulta cada día.

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• • • • •

Mejorar la calidad del diagnóstico. Corregir las prácticas en los exámenes médicos que tienden a omitir la búsqueda de algunos síntomas de problemas de importancia, por ejemplo, la malnutrición severa. Acortar el circuito en caso de los servicios de transferencia de enfermos al hospital de referencia. Fortalecer las capacidades de técnicas de comunicación. Apoyar la prevención de enfermedades en los niños por el consejo y la sensibilización para cambiar las prácticas de las madres y los padres y la reducción de los casos graves.

Las causas de la no aplicación completa de la metodología AIEPI26 son variadas, pero entre las principales que han sido citadas, podemos destacar: •

Excesivo número de pacientes diarios en las consultas. Creemos conveniente resaltar que se comprueba una gran diferencia, tanto en términos de población adscrita al Centro como en la media de consultas diarias, entre los de ámbito rural y urbano, siendo muy superior la población afectada a un Centro de Salud urbano que a uno rural. La media nacional es de aproximadamente 20 consultas diarias. Sin embargo, es muy diferente, aunque no se dispone de datos desagregados, el número de consultas en zonas urbanas que rurales. Generalmente, en el ámbito rural se concentran las visitas en los días del mercado semanal, llegando a una media de entre 100 y 140 consultas diarias. En el ámbito urbano, la mayor parte de consultas se concentra entre las 10 y las 12, 30 de la mañana. Al mismo tiempo es verificable, y así lo reconocen los responsables tanto nacionales como locales, que la mayor parte del personal no realiza la jornada laboral exigida y que concentran su actividad en tres o cuatro horas de consulta, lo que provoca una aglomeración de pacientes en un corto periodo de tiempo, y en ese caso, es comprensible que no haya mucho tiempo de aplicar completamente, la metodología AIEPI.

•

Excesiva burocracia. Existen varios programas en marcha al mismo tiempo y todos exigen una documentación anexa, del mismo modo que la exigida en AIEPI. A ello hay que sumarle la gestión administrativa cotidiana exigida por el MINSA: libro de registro de pacientes, de tipo de consulta, etc. A todo ello, se suma la falta de personal y de medios, especialmente la carencia de un sistema de información adecuado, ágil, eficaz y no repetitivo, como el que existe ahora mismo. Se constata la existencia de 30 programas en el seno del MINSA, aunque solo 10 de ellos son prioritarios. Todos demandan datos de los pacientes y de las consultas y el cumplimiento de fichas en las que se repiten muchos de los datos de AIEPI.

•

Falta de personal y de medios. Es conocida la falta de recursos humanos y la existencia de numerosos Centros de Salud, especialmente en las zonas rurales, en los que solo hay una o dos personas encargadas de la asistencia médica. En algunos casos, solo una de ellas está formada en AIEPI, lo que dificulta la aplicación generalizada de la estrategia.

26

Entendemos la aplicación no completa de la AIEPI el hecho de no dejar constancia alguna sobre los documentos administrativos.

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•

Deficiencias de organización y de arquitectura. El espacio de los centros no está adaptado al circuito de aplicación de AIEPI que deben seguir los pacientes, con lo que se genera esperas que resultan molestas a las madres. Además la organización del trabajo del personal sanitario no es la adecuada para cumplir los protocolos debido a la falta de personal existente. La espera de las madres y de los niños, se ve incrementada por la burocracia de los numerosos protocolos e instrumentos que deben rellenar el personal sanitario.

En consecuencia, aunque no es verificable, creemos que se está avanzando en el cambio de prácticas y costumbres que permitirán en un futuro, siempre y cuando se tomen medidas complementarias, aplicar de una forma regular y sistematizada la metodología AIEPI y obtener un impacto claro sobre la mejora de los indicadores de salud infantil, especialmente las de mortalidad y morbilidad, contribuyendo de esta forma, a mejorar el grado de cumplimiento del Objetivo del Milenio número 4. Sin embargo, nos parece oportuno señalar un aspecto que se ha comentado en las dos Delegaciones que podemos considerar como de ámbito rural27. Todos los actores, especialmente los enfermeros formados, señalan el fuerte impacto que la formación AIEPI del personal sanitario en las zonas rurales tanto de niños enfermos como y especialmente en los enfermeros que trabajan solos en los Centros de salud más aislados, ha permitido mejorar el acceso de la población a la salud y la calidad del servicio prestado, lo que provoca que se reduzca el riesgo de enfermedad grave. No se han observado impactos negativos en el proyecto, que hayan afectado a la obtención del Objetivo General del mismo, salvo los derivados de la paralización de algunas de las acciones realizadas en el marco del proyecto.

5.3

Impactos previstos y no previstos a nivel institucional.

Durante la ejecución del proyecto, se han producido cambios en las políticas gubernamentales que afectan al ámbito de actuación sobre el que se ha incidido. Si bien no es achacable al proyecto que se evalúa, en los últimos años, varias estrategias y disposiciones han sido puestas en marcha por el Gobierno marroquí con el objetivo de mejorar los indicadores de salud de la infancia y especialmente el relacionado con el Objetivo del Milenio nº 4 que prevé la reducción de la mortalidad infantil al 27 % en 2015, frente al actual 47 % en 2004. Para ello, un plan de acción (2006-2015) para la salud de la madre y el niño fue adoptado por el Gobierno. El plan de acción forma parte de las iniciativas nacionales para alcanzar el Objetivo del Milenio para el Desarrollo nº 4. En este Plan estratégico del Ministerio de la Salud prevé la generalización de AIEPI en todo el territorio nacional, con una tasa de cobertura del 80 % de los Centros de Salud del territorio nacional.

27

Chefchaouen y Taza.

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En las reuniones mantenidas con la responsable nacional se ha puesto de manifiesto la voluntad del MINSA por fortalecer el equipo de trabajo de AIEPI. Se ha constatado como, actualmente, hay 3 personas más, que forman parte de este equipo, lo que permiten descargar de trabajo a la responsable nacional y mejorar el servicio de coordinación y gestión en todo el territorio. Sin embargo, es necesario, según destacan algunos análisis de otros organismos que intervienen en el desarrollo de la AIEPI, como la OMS y UNICEF, examinar los recursos financieros potenciales existentes y reforzar los elementos de conexión entre los diferentes departamentos del MINSA, para asegurar una calidad aceptable en la aplicación de AIEPI. Es necesario movilizar todos los recursos posibles que permitan cubrir carencias endémicas del sistema sanitario, especialmente en infraestructuras y recursos humanos. Si bien no se ha podido contactar con ellos, tenemos constancia de que dos organizaciones españolas, Asamblea de Cooperación Por la Paz (ACPP) y Enfermeros del Mundo, se han sumado a la iniciativa del MINSA de extender la metodología en el país. Estas organizaciones están ejecutando o en fase de formulación, acciones para implantar AIEPI en las zonas de Oujda y Salé. 5.4

Otros impactos importantes: El enfoque de género

Creemos necesario en el marco de esta evaluación, clarificar lo que entendemos cuando hablamos de perspectiva de género o de integrar la perspectiva de género en un proyecto. Integrar la perspectiva de género en Cooperación al desarrollo, es permitir cubrir de forma inmediata algunas necesidades básicas de las mujeres (educación, salud, acceso a la economía, etc.) además de buscar políticas de cambio para superar una relación de subordinación o una discriminación detectada. Así, consideramos que el objetivo último de integrar la perspectiva de género en los programas de desarrollo es empoderar a las mujeres, para afrontar su desigual situación frente a la pobreza y que ellas mismas participen y logren alcanzar un desarrollo igualitario entre hombres y mujeres. Analizando las acciones que se han realizado, consideramos que la formulación del proyecto no contiene un enfoque de género como tal, si bien el rol de la mujer en el marco del proyecto tenía un rol importante como facilitadora del acceso a la salud de los niños. Creemos que el impacto en términos de igualdad de género es consustancial al propio objetivo del proyecto, en tanto que se promueve una mejora de la atención de la salud infantil que tiene como consecuencia directa, la mejora de la calidad de vida de las madres. Indudablemente, el obtener un acceso a la salud de sus hijos y que este sea prestado con más calidad y eficacia, ha contribuido a la mejora de la autoestima de las mujeres y en consecuencia promover su empoderamiento.

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Aportamos como resumen la valoración de este criterio, según la tabla de valorización: 1

2

3

4

Impacto ¿Se ha logrado un impacto positivo sobre los beneficiarios directos considerados? ¿Se han producido impactos positivos no previstos sobre los beneficiarios? ¿Se han producido impactos negativos no previstos sobre los beneficiarios? Comentarios: Consideramos que al no haber impactos negativos la valoración es muy alta. El impacto con respecto a los beneficiarios directos del proyecto y a los objetivos de su formulación es MUY ALTO. Sin embargo el impacto observado en cuanto a la aplicación de AIEPI en los centros de salud es MEDIA

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6

VIABILIDAD.

Este criterio se centra en la forma y el grado en que los efectos producidos por el proyecto continuarán existiendo una vez la asistencia financiera externa haya concluido. El proyecto ha creado unas capacidades en el personal sanitario de las Delegaciones participantes en el proyecto y, en consecuencia, ha sentado una base sólida para que el programa AIEPI pueda generalizarse en Marruecos siempre y cuando se materialice las estrategias elaboradas por el gobierno marroquí para la promoción de la misma. La mayor contribución del proyecto a la viabilidad del mismo ha sido, y así lo reconoce el propio MINSA en las reuniones mantenidas con ellos, es el refuerzo de las capacidades del personal de 10 provincias28, lo que les ha permitido liberar otros fondos29disponibles, para desarrollar el programa en otras zonas del país y para la puesta en marcha de los necesarios mecanismos de coordinación y, especialmente, de seguimiento del programa a nivel nacional. Un valor muy apreciado por el MINSA y que contribuye en un grado muy alto a la viabilidad de AIEPI es la formación de formadores impartida a lo largo del proyecto. Así en la totalidad de Delegaciones en las que se ha intervenido, 141 profesionales sanitarios han sido capacitados como formadores AIEPI, con lo que podrán continuar implementando la capacitación de otros miembros del personal sanitario. Tal y como señala el informe final, y ha sido verificado en las visitas de terreno, al menos 56 personas de las que han sido capacitadas mediante el presente proyecto, ha actuado ya como formadoras en nuevos cursos de formación. Tal y como se ha señalado en otros apartados de este informe, la adopción de la estrategia AIEPI como parte del programa nacional y de las estrategias tendentes a mejorar la sanidad infantil30, garantiza la viabilidad del mismo en un futuro inmediato, si bien hay algunas dudas sobre la capacidad financiera del MINSA para generalizar la metodología en todo el país y, aparentemente, será necesario seguir contando con financiación externa para cumplir los objetivos previstos31. En este sentido, la continuación del apoyo de MMA, en el marco de su convenio en Marruecos32, es una muestra de la importancia que los donantes externos, especialmente la AECI, conceden al sector de la salud y concretamente a la salud infantil, lo que invita a ser optimistas en términos de viabilidad a corto y medio plazo. 28

El número total de provincias en las que se aplica AIEPI actualmente es de 33. Especialmente los de UNICEF y la OMS. 30 el Plan de Acción Nacional de la Infancia 2006-2015 del Ministerio de Salud, prevé incorporar 10 provincias al año para garantizar la extensión geográfica de la metodología AIEPI. 31 Así lo reconoce la responsable de AIEPI nacional, tal y como se recoge en el acta del Grupo de trabajo de salud de la AECI de 3 de marzo de 2008. 32 Convenio de Cooperación 06-CO1-056 Mejora de los indicadores de salud materna e infantil en el Maghreb en los sectores de infraestructuras sociales y servicios (formación, sensibilización) mediante programas y proyectos de desarrollo. Acción 4: Consolidación de la estrategia AIEPI en Marruecos y formación para la promoción de la salud materna e infantil 29

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La participación de los beneficiarios directos del proyecto, tanto del personal responsable del MINSA, personal responsable de las Delegaciones regionales como de personal sanitario, ha sido muy satisfactoria a lo largo del desarrollo de todas las actividades del mismo. Las cifras de participantes, el grado de seguimiento de las actividades y la valoración positiva de las formaciones recibidas han sido verificados por el equipo evaluador en las visitas de terreno y en la revisión de la documentación de seguimiento del proyecto, especialmente de los informes de los cursos impartidos. Todas las partes implicadas han señalado la excelente coordinación en el desarrollo del proyecto. El proyecto ha mostrado como es posible coordinar una acción que se realiza en 10 provincias de Marruecos y que exige adoptar unos mecanismos de coordinación entre MMA y las delegaciones provinciales constantes y precisos, sin olvidar el rol de la Punto Focal nacional del proyecto, como coordinadora de las intervenciones, no solo de este proyecto, sino de aquellas que se realizan con otros organismos que intervienen en el sector33. Sin embargo, en nuestra opinión, la viabilidad de las acciones emprendidas, en cuanto a la generalización y aplicación de la metodología AIEPI, dependerá en gran medida de la mejora de los recursos del equipo de gestión nacional. En la actualidad existe una excesiva concentración de responsabilidades y coordinación en la figura del punto focal nacional PCIME en el Servicio de Protección a la Salud del Niño de la Dirección de la Población del Ministerio de Salud, Dra. Aziza Lyaghfouri. Para garantizar la viabilidad, es necesario ampliar los recursos materiales y humanos que garanticen la correcta aplicación de todo el proceso, desde la formación hasta la aplicación de la metodología AIEPI. 6.1

Factores que afectan la viabilidad:
Políticos e Institucionales

Durante la ejecución de todo el proyecto, la colaboración de las instituciones locales implicadas, especialmente de las Delegaciones provinciales del MINSA ha sido excelente. Han favorecido la planificación y realización de las formaciones previstas en el proyecto y han favorecido la utilización de los recursos necesarios para la ejecución de este proyecto. La mejora de la salud infantil, al cual este proyecto ha contribuido a paliar algunas lagunas existentes, requiere, por su naturaleza, una intervención sostenida en el tiempo para poder observar unos cambios significativos en las cifras de salud materno infantil. Sin embargo, tal y como se ha señalado, las autoridades marroquíes están apoyando esta estrategia como uno de los principales ejes de trabajo futuros, lo que contribuirá a lograr la viabilidad. Un hecho importante, es la necesidad de incorporar y generalizar la metodología AIEPI a la formación de base de una manera más uniforme y consistente. Se ha constatado como se está empezando a incorporar módulos de esta metodología en la formación de base del futuro personal sanitario, tanto en las Facultades de medicina como en las Escuelas de Formación del Personal Sanitario (IFCS) 34.

33 34

UNICEF, OMS, AECI, etc. IFCS : Institut de Formation Carrière de Santé du Ministère de la Santé.

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Económicos y financieros. La implantación de la metodología AIEPI y la extensión por todo el territorio de Maruecos, se encuentra en fase de ejecución a día de hoy. No se conocen datos sobre el presupuesto marroquí empleado para garantizar la sostenibilidad del Programa una vez finalizado el apoyo externo. Sin embargo, según manifiesta la Responsable del Programa el Ministerio, existe una voluntad manifiesta del gobierno de la nación, por dotar de recursos para cumplir este objetivo. No obstante, algunos apoyos financieros ya se han realizado por parte de organismos e instituciones internacionales que, al menos permitirán la extensión de AIEPI en un futuro inmediato.
Tecnológicos. El proyecto no presenta dependencia tecnológica alguna ni es un factor que afecte a la viabilidad del mismo.
Socioculturales. Los beneficiarios directos del proyecto, personal sanitario del MINSA, ha manifestado en las reuniones mantenidas con ellos en las visitas de terreno, tanto de forma individual como en los Focus Groupe realizados, la mejora en cuando a su capacitación profesional y en su capacidad para mejorar la calidad de la atención que se presta a los usuarios del sistema público de salud de su propio país. La mejora de capacidades profesionales y de la atención sanitaria, permitirá, sin duda, que los beneficiarios indirectos, que será la población en general de las Delegaciones implicadas, y en especial los niños y niñas de 0 a 5 años, perciban una mejora en la atención recibida. En reuniones informales realizadas durante las visitas de terreno, las madres de los niños manifiestan su satisfacción por la mejora de la calidad. Esta afirmación no está constatada por datos estadísticos, sin embargo si que manifiestan que el servicio ha mejorado y que están mejor informadas sobre aspectos que ellas antes desconocían, especialmente en temas de alimentación. Estos cambios son percibidos muy favorablemente por la población y es un factor importante a tener en cuenta para promover y sensibilizar sobre la necesidad de mejorar la atención sanitaria a la infancia, algo que es demandado en todas las encuestas de necesidades de la población realizadas a nivel general en el país.
Medioambientales. Por la naturaleza del proyecto no se advierte impacto medioambiental alguno.

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Aportamos como resumen la valoración de este criterio, según la tabla de valorización: 1

2

3

4

Viabilidad ¿Se mantienen los beneficios de la intervención una vez retirada la ayuda externa? ¿Se siguen generando los recursos necesarios para el mantenimiento de las actividades? ¿Se ha realizado un análisis suficiente de las políticas de apoyo? ¿Se ha influido positivamente sobre la capacidad institucional ¿Se ha beneficiado a los colectivos más Vulnerables? ¿Se ha actuado sobre las diferencias de género? Comentarios: La adopción de estrategias nacionales para la implantación de la metodología y la continuación del apoyo de MMA en la misma hacen que la valoración de la viabilidad sea ALTA.

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7 7.1

LECCIONES APRENDIDAS Y RECOMENDACIONES. Lecciones aprendidas

Tras el análisis de todos los aspectos del proyecto y de todos los factores que pueden haber influido en el mismo, nos parece adecuado señalar la importancia que tiene el trabajo previo con una institución para el éxito de un proyecto. Se adivina en todo el proceso de ejecución un trabajo de muchos años entre los dos organismos coejecutores que permite abordar los posibles problemas de ejecución, especialmente en un proyecto que se desarrolla en un ámbito geográfico tan extenso como el que nos ocupa. Indudablemente, toda esta experiencia acumulada se ha visto reflejada en la coordinación para el desarrollo armonizado de todas las actividades. Sin una coordinación adecuada, sería imposible ejecutar un proyecto como el que nos ocupa. Coordinación de arriba abajo, y que ha permitido que todas las formaciones previstas pudieran realizarse venciendo los obstáculos propios de una actividad de este tipo que exige la implicación de los organismos centrales y de los provinciales para asegurar que todos los procesos necesarios se cumplen en el momento de tener que impartir los cursos. Sin embargo no hay que obviar la necesidad de dotar de más recursos al organismo de coordinación nacional, ya que aparentemente descansa sobre una sola persona demasiadas tareas y responsabilidades, corriendo el riesgo de que el programa de extensión de la metodología se vea afectado en el caso de que la persona responsable cambiara de puesto. El proyecto nos ha mostrado la buena disposición, tanto de los organismos competentes en materia de salud infantil, especialmente la División de Salud infantil y las Delegaciones Provinciales, para que el personal sanitario pudiera acceder a la formación sin que se alterase demasiado la prestación de los servicios sanitarios a la población. Así mismo un aspecto importante a señalar es la importancia de un seguimiento de la aplicación de AIEPI para el cumplimiento de los objetivos de la estrategia. En una estrategia nueva que influye sobre los métodos de diagnóstico y supone un nuevo enfoque en la atención a los pacientes, niños menores de cinco años en este caso. Es necesario que la formación se complemente con un seguimiento sistemático de la aplicación real de la metodología. Todos los profesionales consultados creen necesario que los conocimientos adquiridos sean validados y puedan corregirse algunas lagunas que hayan podido producirse en la formación. Se corre el riesgo de contar con unos profesionales motivados y capacitados, pero que no dispongan de los medios y recursos para aplicar los conocimientos adquiridos. Los profesionales de la salud, normalmente enfermeros, que atienden las consultas unipersonales y que normalmente se concentran en el ámbito rural en zonas aisladas. La formación integrada de atención al niño enfermo les mejora la autoestima y les prepara para mejorar la atención prestada y el diagnóstico de los niños enfermos. La metodología les ayuda a estar en mejor disposición de atender los casos graves con una cura de urgencia o bien discriminar mucho mejor la necesidad de enviarlos a centros de referencia dotados con más medios.

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Reforzar la formación del personal que ejerce en el mundo rural, especialmente en zonas aisladas es una experiencia muy positiva que podría replicarse en todo el país que cuenta con grandes zonas rurales con escasas posibilidades de ir a centros sanitarios muy alejados de sus domicilios y deben recurrir a estos pequeños centros de salud atendidos normalmente por un solo enfermero. 7.2

Recomendaciones

A lo largo de este informe de evaluación se han ido mostrando algunas recomendaciones que se derivaban del propio desarrollo de la intervención. A modo de resumen, podemos citar: PARA EL MINISTERIO DE SALUD Con respecto al Sistema nacional de Salud • Movilización de los recursos financieros y humanos, así como materiales necesarios para favorecer la generalización de AIEPI35 • Prever una arquitectura adecuada de los centros de salud que permita hacer más fluido el circuito que los niños y madres deben realizar en las consultas, con el fin de agilizar los procesos y disminuir los tiempos de espera. • Potenciar el servicio responsable de la ejecución, coordinación y seguimiento de la metodología AIEPI a nivel nacional, ya que es evidente que en la actualidad, si bien se ha incrementado el número de personas adheridas al servicio, los recursos humanos siguen siendo insuficientes y excesivamente concentrados en una persona, lo que resta eficacia al proceso. Con respecto a la Formación de profesionales sanitarios • Continuar con la línea emprendida de favorecer la formación AIEPI en el sistema educativo de Marruecos. • Sistematizar la formación AIEPI dentro de los planes de formación continua de todo el personal del Ministerio. • Asegurar la formación AIEPI niño enfermo al personal, especialmente a los enfermeros, que trabajan en centros de Salud rurales y que solo disponen de una persona. • Reflexionar sobre la duración de los cursos de formación e intentar adaptar su duración al contenido de la formación para evitar la sobrecarga y mejorar la eficacia de los mismos. Para ello, se debería plantear un sistema de sustitución del personal durante los días que asisten a las formaciones, ya que de lo contrario los Centros de Salud quedan en una situación precaria en cuanto a personal se refiere. • Intentar homogeneizar los grupos de formación de la especialidad niño enfermo, al que asisten médicos y enfermeros, ya que en muchas ocasiones los formadores deben retrasar el programa para poder adaptar el contenido al nivel de todos los participantes. • Seleccionar mejor el centro de salud en el que se realizan las formaciones, garantizando que los mismos disponen de espacio para la realización de las formaciones a un grupo de al menos 20 personas. 35

Recomendación también hecha en el Informe Nacional de 2007, sobre el estado del avance del cumplimiento de los ODM en Marruecos.

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Con respecto al sistema de seguimiento • Puesta en marcha de un sistema de información integrado para el conjunto de programas de salud, incluido AIEPI, que permita disponer de datos fiables, integrados y útiles para el seguimiento y la planificación de las políticas y programas sanitarios que estén aplicándose. Ello contribuirá a reducir los tiempos consagrados por los profesionales a labores administrativas. • Fusionar las fichas y registros de las consultas para evitar la repetición de datos y mejorar la fluidez en las consultas, especialmente de AIEPI. • Reforzar y sistematizar los mecanismos de seguimiento y evaluación del programa AIEPI. Para ello, sería oportuno crear un grupo o departamento encargado del seguimiento en cada provincia, que estaría compuesto de profesionales formados en los cursos de Técnicas de Seguimiento. Este personal podría ser rotatorio, destinados a cada delegación durante un periodo de tiempo transcurrido el cual volverían a sus puestos de trabajo. • Diseño de un plan de visitas semestrales de seguimiento, con una periodicidad semestral, que favorezca y ayude a la aplicación efectiva de AIEPI en los centros de Salud Con respecto a la aplicación • Promover en el seno del MINSA las condiciones necesarias para la correcta aplicación de AIEPI: personal suficiente, medios materiales, centros adecuados, etc. • Exigir que las fichas administrativas asociadas a la metodología AIEPI sean rellenadas por el conjunto de personal médico de los centros de salud que cuentan con personal formado, como único medio de verificar la aplicación práctica de AIEPI. • Según todos los informantes clave consultados, así como documentación relativa a AIEPI a nivel internacional, es necesario valorar y reflexionar sobre la necesidad de poner en práctica todas las componentes de la estrategia: Clínica, organizacional y comunitarias. Todas las experiencias consultadas confirman que la estrategia logra su objetivo, en cuanto a la reducción de las tasas de de mortalidad infantil en aquellos casos en los que se aplica la metodología completa, especialmente en el ámbito rural. • Exigir a las delegaciones provinciales el respeto a los horarios de permanencia de los médicos en sus puestos de trabajo y organizar convenientemente los horarios del centro para evitar la concentración de visitas en una franja horaria limitada, normalmente tres horas, con lo que la carga de trabajo se incrementa y se reduce el tiempo para aplicar correctamente la metodología, especialmente los aspectos administrativos. • Promover que las delegaciones provinciales organicen las tareas del personal en los centros para optimizar los recursos.

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PARA MEDICUS MUNDI ANDALUCÍA. En cuanto a la Pertinencia •

Teniendo en cuenta la generalización prevista por el MINSA de AIEPI en todo el país y atendiendo al objetivo general del Plan Director de la Cooperación Española de lucha contra la pobreza como eje sobre el que gira toda la estrategia de intervención en Marruecos, sería conveniente priorizar las regiones rurales en próximos programas contribuyan a generalizar AIEPI en Marruecos.

En cuanto a la formulación •

Si bien el la formulación del proyecto es muy buena, se recomienda formular indicadores adecuados al Objetivo del proyecto que sean fácilmente verificables.

•

Establecer indicadores que no sean ajenos a factores controlables por el proyecto y que permitan conocer en qué medida se aplican las formaciones realizadas.

Sobre mecanismos operativos y de gestión •

En la medida de las posibilidades de MMA, se recomienda establecer una línea de base en sus intervenciones que permita conocer las prioridades en materia de salud de las potenciales zonas de intervención, conocer con fiabilidad los indicadores básicos, especialmente aquellos concernientes a la tasa de cobertura de AIEPI en la zona y el grado de aplicación de la misma.

•

Aun sabiendo que es difícil para MMA actuar en este sentido, recomendamos que se promueva el reforzamiento institucional del Departamento de Salud Infantil para que los procesos de ejecución del proyecto no dependan exclusivamente de una persona, pues el riesgo para la ejecución del proyecto es elevado, al concentrarse toda la gestión de la contraparte en una sola persona.

Para mejorar la eficacia •

En tanto el Ministerio de Sanidad no asegure los recursos necesarios para el seguimiento previsto en la metodología AIEPI, consideramos que impartir cursos de Técnicas de seguimiento resta eficacia y eficiencia al proyecto. Por ello en próximas acciones se deberían eliminar estos cursos del plan de formación. Sugerimos que, teniendo en cuenta la escasa capacidad económica del MINSA para realizar el seguimiento, los fondos dedicados a esta actividad, sean destinados a mejorar el seguimiento previsto en la metodología AIEPI.

Para mejorar la eficiencia •

Como ya se ha comentado a lo largo de esta evaluación, la gran dispersión geográfica de este proyecto, que trabaja en 10 provincias, provoca un consumo elevado tanto de insumos como de recursos humanos para garantizar un seguimiento adecuado de las acciones. Creemos necesario que MMA valore, como pensamos que se ha hecho en

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este proyecto, para futuras acciones la relación y / o el equilibrio entre eficacia y eficiencia con respecto a los recursos financieros. Pensamos que es recomendable limitar el alcance geográfico de la intervención con el fin de concentrar los esfuerzos y limitar los desplazamientos del personal de gestión del proyecto destinados al seguimiento y asistencias técnicas necesarias para la ejecución del proyecto. Para mejorar el impacto •

En futuros programas sería conveniente, en colaboración con el MINSA, añadir una serie de actividades dirigidas a comprobar el grado de aplicación real de AIEPI en los centros de Salud que ayudara a tomar decisiones sobre la mejor manera de promover la metodología y mejorar el impacto.

Para mejorar la viabilidad •

Se recomienda establecer sinergias con otras intervenciones de MMA en Marruecos, de modo que en todas las acciones emprendidas, se tome en cuenta las experiencias y recomendaciones de organismos con experiencia en la región y en intervenciones en materia de promoción de salud de la infancia, como UNICEF y OMS.

•

Valorar la conveniencia de realizar un Plan Piloto con el MINSA para la aplicación de AIEPI con todas sus componentes, especialmente la comunitaria que es donde MMA puede aportar más valor y experiencia.

Buenas Prácticas Queremos recoger en este apartado algunas prácticas observadas en la evaluación y que pensamos que MMA debe seguir realizando en sus intervenciones. •

La coordinación establecido con el socio local, el MINSA, y que ha permitido la correcta planificación y ejecución de las actividades previstas.

•

Los mecanismos de seguimiento puestos en marcha y que han permitido agilizar procesos y funcionar de una manera reactiva ante los problemas derivados de la ejecución de un proyecto que se desarrolla en un área geográfica extensa.

•

La pertinencia de la intervención con respecto a las prioridades del país.

•

La correcta formulación del proyecto que permite disponer de mecanismos adecuados de seguimiento y favorece la evaluación del mismo.

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LISTA DE ABREVIACIONES

AECID AIEPI EML IMCI MINSA MMA OMS PCIME PIB PNUD SMI TR / TDR UNICEF USAID WHO

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Agencia Espanola de Cooperacion International para el Desarrollo Atención integrada a las enfermedades prevalentes de la infancia El Marco Logico Integrated Management of Childhood Illness Ministerio de la Salud Medicus Mundi Andalucia Organización Mondial de Salud Prise en Charge Integrée des Maladies de l’Enfant Producto Interior Bruto Programa de las Naciones Unidas para el Desarrollo Salud Materna e Infantil Terminos De Referencia United Nation Children’s Emergency Fund United State Agency for International Development World Health Organization

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LISTA DE ANEXOS

Anexo 1 Anexo 2 Anexo 3 Anexo 4 Anexo 5 Anexo 6 Anexo 7 Anexo 8 Anexo 9 Anexo 10 Anexo 11

Anexo 12

Anexo 13

Anexo 14

Anexo 15

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Formulacion AECI2005-AIEPI – Proyecto Tabla recap crusos realizados Analisis de los indicadores de los objevtivos Analisis de los indicadores de los resultados Tabla cumplemiento objetivos Tabla cumplemiento resultados Tabla cumplemiento actividades Agenda de visitas terreno CR réunion DP–Minsa TDR evaluacion Informe preliminar Outils d’évaluation - guide Guide de focus groupe Guide de réunion Délégation Guide de réunion DP-MINSA Informe final PCIME Justificacion economica Informe final technico MMUNDI Visita Provincia Tanger-Azilah Fotos visita a Chaouen Aperçu general sur la PCIME 2008 Chaouen Chiffres PCIME chaouen CR reunion Focus Groupe Chaoeun CR réunion Coordination Chaouen Liste des participants focus group chaouen Visita provincia Tanger-Azilah Chifre PCIME de la province Tanger-Azilah CR Focus Group Hay Jadid Tanger CR réunion avec la Coordinateur Prova=ince Tanger-Azilah CR réunion avec le délégué de Tanger Lista participants FG Tanger Visita provincia Taza Fotos de centros CR focus Group Taza – formation clinique CR focus Group Taza – formtion Formateurs et personnel de suivi CR reunion coordination PCIME Taza Liste des participants FG Taza Presentation PCIME TAZA Statistique PCIME TAZA Consultores de Desarrollo Social

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Anexo 16 Anexo 17 Anexo 18 Anexo 19 Anexo 20 Anexo 21

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Sistematizacion de actividades Analyse financière Lista de anexos Lista de abreviaciones Referencias Tabla de valoración

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