Prótesis Valvulares

Prótesis IDEAL PERFIL BAJO. FLUJO CENTRAL LAMINAR. APERTURA Y CIERRE RAPIDOS. MAXIMA RELACION AREA EFECTIVA / AREA ANILLO. BIOCOAMPATIBILIDAD DE MATERIALES (CARBON PIRROLITICO, HAYNES STELLITE, DACRON) (APROBADOS POR LA FDA)

Clasificación

TAVI

Starr-Edwards

Menor performance hemodinámica comparada con las valvas de disco single o doble. Mayores gradientes. Riesgo sangrado 3%-pac-año. Mayor trombogenicidad por mayor daño celular: - 3%-pac-año en posic aortica - 5,5%-pac-año en posic mitral

Starr-Edwards

Válvulas Monodisco B-Shiley

M-Hall

OmniScience

Flujo a través de 2 orificios desiguales El disco abre con un ángulo de 60 a 80 grados

Válvulas Monodisco Flujo a través de 2 orificios desiguales El disco abre con un ángulo de 60 a 80 grados

Válvulas Doble disco

St. Jude Medical Flujo casi laminar en igual dirección que flujo de válvula nativa. Extremadamente durables, sobrevida actuarial de 94 % a 10 años contra 60-70% S. Edwards. Sangrado 1%-pac-año. Tromboembolia 1,5%-pac-año

Válvulas Doble disco

Válvulas Doble disco

Válvulas Biológicas Con Stent Hancock II

Válvulas porcinas tratadas con Glutaraldehído montadas sobre un stent. (Hancock II – Biocor) Válvulas de pericardio Bovino montado sobre Stent (Carpentier Edwards) Ventajas: baja incidencia de tromboembolismo Desventaja: Menor durabilidad por calcificación.

Carpentier Edwards

Válvulas Biológicas

Válvulas Biológicas

Desde Ventrículo

Desde Aurícula

Válvulas Biológicas Aórtica

Toronto SPV Medtronic Freestyle

Sin Stent

La ausencia de stent y anillo permiten implantar una válvula mayor para un tamaño anular dado, alcanzando un área mayor de orificio efectivo.

Pulmonar

Se usa la raíz aórtica del paciente como stent de la válvula. Menor posibilidad de miss-match.

CryoLife-Ross

V Biológicas

Sin Stent

Válvulas Biológicas Sin Stent

Homoinjertos Válvulas humanas Esterilizadas con antibióticos criogénicamente preservadas Ventajas Resistencia a infecciones Buen perfil hemodinámico No anticoagulación Indicaciones: EI y/o absceso Mujer edad gestacional Problemas para Acoagul Anillo chico (para evitar miss-match)

TAVI

Edwards Sapien

Corevalve

COMPLICACIONES – DISFUNCIÓN • Falla mecánica primaria • Trombosis • Tromboembolismo • Endocarditis • Estenosis

Trombosis (causa + común) Pannus Miss-match

• Regurgitación Trombosis Endocarditis • Hemólisis • Miss-match

COMPLICACIONES – DISFUNCIÓN

Valoración ecocardiográfica  Valoración con ecografía bidimensional -Apertura y cierre. -Sombra acústica. -Masas, trombos.  Estimar de velocidades y gradientes gradientes pico y medio.

 Estimación del área:

Ecuación de la continuidad

 Estudiar las características del flujo en los otros aparatos valvulares.

 Las prótesis son inherentemente estenóticas comparadas con las válvulas nativas.

 Las velocidades a través de las prótesis son mayores a las de valvulas nativas, y varían de acuerdo al tipo de prótesis, tamaño, posición y gasto cardíaco.  Es importante conocer los rangos normales de velocidades a través de las prótesis para compararlos con los valores medidos.

COMPLICACIONES – DISFUNCIÓN

La Regurgitación y la Obstrucción resultan en incremento de la velocidad a través de la prótesis.

Prótesis en posición Mitral Prótesis en posición A-V ↑ Velocidad

Si THP ↑ Prótesis con Estenosis Obstrucción

THP

Si THP normal o ↓ Prótesis con Insuficiencia Hiperflujo

↑Sin I Ao.→ Hiperflujo (anemia, Hipert) ↓ o normal → Insuf. prótesis mitral

Veloc TSVI

Prótesis en posición aórtica Prótesis en posición V-A ↑ Velocidad

Veloc LVOT↓ o →

Obstrucción

VelocLVOT ↑

Hiperflujo

Insuficiencia Protésica Si veloc ↑ solo en TSVI

Hiperflujo (Anemia/Hipert) Si Veloc ↑ todos los orificios valvulares

Cinefluoroscopía

Cianciulli T, et al. J Heart Valve Dis. 2005;14:664-73

CIANCIULLI T, REV ARGENT CARDIOL 2008;76:27-34.

Cinefluoroscopía

Prótesis bivalva con anillo radio-opaco: C: ángulo de cierre, A1 y A2: ángulo de apertura de cada disco. Ángulo de apertura en prótesis bivalva = (A1 + A2) / 2. Prótesis con anillo radio-lúcido (SJM estándar) C: ángulo de cierre, D: ángulo entre los dos discos abiertos. Ángulo de apertura en prótesis SJM = 90 – (D / 2). CIANCIULLI T, J REV ARGENT 2008;76:27-34. Cianciulli T, et al. Heart ValveCARDIOL Dis. 2005;14:664-73

Falla Mecánica Primaria Complicación poco frecuente.

La incidencia varía con el tipo de prótesis y su posición aórtica o mitral.

Es muy baja la falla mecánica primaria en las prótesis mecánicas.

Falla mecánica primaria Problema intrínseco de la válvula Complicación poco frecuente

Falla mecánica primaria Válvulas monodisco Versión antigua de Björk-Shiley varios reportes de fracturas de struts con embolización de discos. No disponible en EEUU.

Falla mecánica primaria Prótesis Sorin # 21 Insuficiencia Aórtica aguda grave 4º mes pop.

Falla mecánica primaria Válvulas bi-disco Fractura de discos y embolización de los mismos, reportada en 3 Medtronic-Hall, 10 St. Jude. Alta incidencia de falla en válvulas HP-Biplus y TriTechnologies en la experiencia internacional y nacional. (Fabricadas con carbón no pirrolítico en Brasil), ambas están discontinuadas.

Falla mecánica primaria

Paciente de 52 años, disco hallado en Aorta torácica (TriTechnologies valve)

Bottio T et al Circulation 2003;107:2303-06

Falla mecánica primaria Bioprotesis con Stent

Entre 10 y 15 años 30% disfunción de las prótesis biológicas (más viejas, las actuales tienen mayor durabilidad).

Mayor tasa de disfunción en posición mitral que en posición aórtica. Mayor disfunción en jóvenes (< 65 años)

Trombosis Casi exclusivamente en prótesis mecánicas. Mayor riesgo prótesis en posición mitral que aórtica. Alta incidencia en prótesis mecánicas del lado derecho (muchos recomiendan prótesis biológicas) Complicaciones tromboembólicas fatales 0,2 x 100 pacientes año.

Complic. no fatales

Valvulas en posic Aortica 1 a 2 x 100 pac. año Válvulas en posic Mitral

Genera habitualmente estenosis.

2 a 3 x 100 pac. Año

Trombosis TEE Omniscience Funcionamiento normal

TEE Omniscience Funcionamiento anormal

Trombosis Cinefluoroscopía

Trombosis ETE

Trombosis

Trombosis

THP

Trombosis

Mujer de 35 años Enfermedad de Ebstein Reemplazo Tricuspídeo con prótesis mecánica bivalva St Jude en 2004 Cursa 10º semana de embarazo, está en tto con LMWH Consulta por astenia, palpitaciones. Se constata taquicardia a 100 x minuto.

Se rotó tratamiento a heparina sódica por vía endovenosa con lo cual no mejora Se indicó Tto Trombolítico: rTPA 100 mg ev.

Trombosis Mitral

Trombosis mitral

Tromboembolismo

• Con anticoagulación incidencia 1 a 4% x año • Riesgo de sangrado con anticoagulación 1 a 5% x año • Según las series no hay diferencia entre una prótesis mecánica adecuadamente anticoagulada y una bioprótesis

Tromboembolismo

Tromboembolismo

STRANDS Filamentos móviles y delgados de 1 a 2 mm de espesor, longitud de 5 a 30 mm, adheridos al lado auricular de la válvula mitral o al lado ventricular de la válvula Aórtica. Hallazgo en TEE Mas frecuente en V. mecánicas Más episodios embólicos

Endocarditis • Prótesis mayor riesgo de endocarditis (material inerte) • Tasa anual de endocarditis protésica tardía (luego del primer año) 0,5% por año. • Endocarditis protésica → alta mortalidad • No diferencias significativas entre prótesis mecánicas y biológicas. • Mayor tasa de complicaciones (Abcesos, alteraciones de la conducción, peor pronóstico) que endocarditis sobre válvula nativa. • Dificultosa la diferenciación entre vegetación y trombo → endocarditis-regurgitación / trombosisestenosis

Endocarditis La sospecha clínica de endocarditis protésica o de sus complicaciones

TEE

Complicaciones como los abscesos se Pseudoaneurisma asocian con mal pronóstico e indican la necesidad de una terapéutica médica y/o quirúrgica agresiva

Endocarditis

Endocarditis

Vegetación válvula biológica

Endocarditis Pseudoaneurisma Pseudoaneurisma

Paciente de 55 años con cirugía de Bentall hace 2 años por V. Aórtica Bicúspide y AA Ascendente. Eco de control.

Endocarditis Pseudoaneurisma

Endocarditis

TEE

Pseudoaneurisma

Endocarditis

Pseudoaneurisma

TEE vista Transgástrica

Coron der

Pseudo Coronaria Izq

Ancho Boca Pseudo

Boca Pseudoaneurisma

Endocarditis Fístula Aorto-Ventrículo Izquierdo

Miss-match Paciente-Prótesis

Fenómeno descripto por Rahimtoola como un área del orificio efectivo de la prótesis menor que el de la válvula nativa normal.

Paciente-Prótesis miss-match

Paciente-Prótesis mismatch •

Prótesis estructuralmente normal, hemodinamia muestra mayor estenosis que la esperada para el tipo y # de la válvula (mayor gradiente, menor área calculada).

•

El área valvular es insuficiente para la superficie corporal.

•

Habitualmente se ve en pacientes con anillos aórticos chicos que fueron a reemplazo por estenosis valvular.

•

Clínica: no hay mejoría o incluso puede empeorar luego de la cirugía.

•

No hay regresión de la hipertrofia ventricular.

• Diagnóstico requiere la exclusión de disfunción valvular (↑ gradiente con Fluoroscopía normal, no pannus). • A veces sólo evidente en Stress-Eco (Desproporcionado aumento del gradiente pico y medio)

Paciente-Prótesis mismatch

Clasificación Leve: Área calculada >0.85 cm2/m2

Moderado: Área calculada entre 0.60 y 0.85 cm2/m2 Severa: Área calculada