Área: Cirugía Vascular y Angiología FIBELL 2008 

    Dr. Fernando Vaquero Morillo Título ponencia: “Flebolinfedema: Importancia de la terapia compresiva. Consejos al Paciente y tratamiento  medico” 

Día: 20‐6‐2008            Hora: 11.30 a 13.30 

Curriculum:  Licenciado en Medicina y Cirugía, Universidad de Santiago de Compostela. 6 Matrículas de Honor. 1963‐1969  Reválida de Licenciatura: calificación  sobresaliente   Junio  1969  Doctor en Medicina y Cirugía, por la Universidad de Santiago de Compostela;   Apto “Cum Laude”.  1989  Especialista en Cirugía Cardiovascular.  1973  Especialista en Angiología y Cirugía Vascular. 1978  Primer Alumno Interno por oposición, de la Cátedra de Cirugía, Prof. José Luis Puente;   1968 y 1969.  Médico Interno de Cirugía  del Hospital Clínico‐Universitario de Santiago; Prof. Gonzalo Pintos; 1969‐70.  Médico Residente (MIR) del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital General de Asturias, ( Dr. J.Mª Capdevila);  1 de  Octubre de 1970 al  22 de Diciembre de 1973.  Médico Adjunto Interino del Servicio de Cirugía General  de la Residencia Almirante Vierna  de Vigo; Febrero 1974‐ 1975; con especial dedicación a la Cirugía Vascular.  Médico Consultor de Cirugía Vascular para la Obra 18 de Julio, Policlínico Cíes. Vigo; Febrero 1974‐1975.  Médico Adjunto del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital General de Asturias; Marzo 1975‐ 1978.  Jefe de Sección del Servicio de Cirugía Vascular del Hospital General de Asturias desde 1978‐1986.  Jefe de Servicio de Angiología y Cirugía Vascular por Concurso‐Oposición del Hospital de León desde 1986 hasta la  actualidad. (2008).  Presidente en ejercicio de la Sociedad Castellano‐Leonesa de Angiología y Cirugía Vascular (SOCLACIVAS)  Ex  miembro  del  Comité  Científico  de  la  Sociedad  Española  de  Angiología  y  Cirugía  Vascular  (SEACV).  1981‐84    y  1989‐92  Ex Presidente de la Sociedad Norte de Angiología y Cirugía Vascular (SNACV) 1988‐ 1991.  Ex  vocal  de  la  Comisión  Nacional  de  la  Especialidad:  Angiología  y  Cirugía  Vascular,  a  propuesta  del  Ministerio  de  Sanidad: 1991‐2001.  Ex Vicepresidente de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV); 1998‐2001.  Ex Presidente de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular (SEACV); 2002‐2005  Miembro  del Patronato de la Fundación de la Sociedad Española de Angiología y Cirugía Vascular.  Miembro Titular de diferentes Sociedades Científicas Nacionales e Internacionales.  124  Ponencias y Conferencias.   225  Comunicaciones en Congresos Nacionales e Internacionales.  92   Publicaciones en Revistas nacionales e internacionales y capítulos de libros.                         Director del: Tratado  de  Isquemia Agudas.  Ed.  Uriach.  Barcelona;  1993  Director del: Tratado de las Enfermedades Vasculares Ed. Viguera. Barcelona; 2006.   Investigador principal y/o colaborador de diversos en ensayos clínicos nacionales e internacionales   

 

Abstract:  “Flebolinfedema: Importancia de la terapia compresiva. Consejos al Paciente y tratamiento medico”: Se entiende  por flebolinfedema el edema de tipo mixto venoso y linfático habitualmente localizado en los miembros superiores  o  inferiores.  La  diferencia  fundamental  entre  uno  y  otro,  es  el  depósito  de  proteínas  plasmáticas  de  alto  peso  molecular, en el intersticio tisular  y del agua asociada a ellas, en el caso del edema de causa linfática; mientras que  en el de origen venoso predomina el edema compuesto exclusivamente de agua y metabolitos.  El flebedema es el edema de origen puramente venoso. Siempre implica una insuficiencia del drenaje venoso de la  extremidad, producido por fracaso del sistema valvular. Es de consistencia blanda, desaparece con el decúbito y la  elevación del miembro. Al presionar con el dedo siempre deja fóvea marcada.  El  linfedema  es  el  edema  de  origen  puramente  linfático.  Siempre  implica  un  fracaso  del  drenaje  linfático  y  se  caracteriza por el depósito en el espacio intersticial de proteínas y del agua asociada a ellas, lo que le confiere una  consistencia dura, no desaparece con la elevación; al presionar con el dedo no deja fóvea.  El lipedema es el falso edema producido por el depósito excesivo de grasa en el tejido celular  subcutáneo de las  extremidades  inferiores,  acompañado  de  líquido  intersticial;  es  prácticamente  exclusivo  del  sexo  femenino;  su  consistencia es menos firme que el linfedema, con el que se puede confundir.  Lipodistrofia  o  enfermedad  de  Barraquer‐Simons,  es  el  adelgazamiento  patológico  progresivo  de  la  cara  y  mitad  superior del cuerpo, con depósito excesivo de grasa en la  mitad inferior, nalgas y muslos principalmente.  Dermatoesclerosis es la forma más evolucionada de la esclerodermia, enfermedad del tejido conectivo que produce  endurecimiento y espesamiento de la piel, provocada por la proliferación de las fibras colágenas del corion dérmico.  Con predominio del sexo femenino y afectación precoz de cara y miembros superiores, cursando entonces en las  manos con fenómeno de Raynaud. Se describen tres fases: edema, fibrosis y esclerosis.  Celulitis  es  propiamente  la  inflamación‐infección  del  tejido  celular  subcutáneo  (tejido  graso  debajo  de  la  piel).  También    se  denomina  vulgarmente  de  esta  manera  al  aspecto  de  piel  de  naranja  que  aparece  al  pellizcar  ampliamente  la  piel,  cuando  hay  un  acumulo    de  grasa  en  las  obesidades  incipientes;  es  característica    de  la  juventud y en muchas ocasiones motivo de consulta por estética.  Coloquialmente nos referimos con el término de flebolinfedema al edema mixto con pequeña carga de afectación  linfática o todavía poco evolucionado;  reservando el término de linfedema al de tipo esclero‐leñoso que no deja  fóvea al presionar con el dedo y tiene mayor deformidad (elefantiasis).  Con  la  denominación  de  linfedema  se  acepta,  que  aunque  tiene  tratamiento,  su  evolución  es  prácticamente  irreversible;  mientras que el flebolinfedema es todavía reversible, si somos capaces de poner en marcha todas las  estrategias de prevención de nuevas complicaciones y de tratamiento INTEGRAL.  Para entender esta posible reversibilidad del flebolinfedema  y su buena respuesta al tratamiento, en especial a la  terapia  compresiva,  de  la  que  hablaremos  a  continuación;  debemos  recordar  brevemente  la  fisiopatología  del  linfedema.  FISIOPATOLOGÍA:  La función del sistema linfático, es devolver al sistema venoso las proteínas plasmáticas de alto peso molecular y el  agua a ellas asociada, que no pueden vehiculizarse  a través del capilar venoso desde el espacio intersticial.  La linfa se forma a partir del líquido trasudado por las asas capilares arteriales al espacio intersticial, que no puede  ser drenado por el capilar venoso, tras el recambio metabólico generado por la respiración celular, en esta unidad  tisular. La cantidad de linfa, compuesta de proteínas, agua y los residuos de la respiración celular, que es necesario  transportar  por  unidad  de  tiempo,  se  llama  carga  linfática  (limphatic  load).  Es  pequeña  en  condiciones  normales,  debido al equilibrio entre la presión capilar y la tensión osmótica, pero se incrementa durante el ejercicio intenso, y  los procesos inflamatorios alterándose estructuralmente en caso de traumatismos y tumores. Cuando la capacidad  de transporte se ve desbordada por la carga linfática, se produce la insuficiencia linfática, la retención de linfa y el  linfedema.  El  encargado  del  transporte  de  la  linfa  es  el  linfangión.    Anatómicamente  es  el  segmento  de  vaso  linfático  comprendido  entre  dos  válvulas,  funciona  autónomamente  por  un  marcapaso  controlado  por  el  sistema  simpático  y    reacciona  con  incremento  de  contracción  cuanto  mayor  es  la  necesidad  de  transporte,  hasta  que  siguiendo la ley de Starling, entra en fallo cuando se ve desbordado por la carga; apareciendo el linfedema.  Este  equilibrio  inestable  inicial  del  fallo  del  transporte  de  la  carga  linfática,  es  lo  que  traducido  a  la  clínica  se  superpone al concepto de flebolinfedema:  edema inicial  de características hidrodinámicas venosas y linfáticas, que  todavía es reversible si buscamos mecanismos compensatorios suficientes para transportar la carga linfática y evitar  que aparezca el temido edema linfático intersticial (linfedema). El margen de compensación suele ser muy estrecho  y  se  traduce  clínicamente  por  la  progresión  del  edema  mixto  a  lo  largo  del  día,  al  estar  en  pie,  por  efecto  de  la  hipertensión  hidrostática  sobre  el  capilar  venoso.  Este  aumento  de  la  permeabilidad  capilar  venosa,  junto  a  pequeños  sobreesfuerzos  con  fracasos  intermitentes  del  transporte  de  la  carga  linfática,  es  lo  que  constituye  el  flebolinfedema,  parcialmente  reversible,  por  la  noche  al  estar  acostado  en  su  vertiente  “flebo”  y  también  en  la  linfática, si somos capaces de establecer estrategias terapéuticas para mejorar este transporte de la carga linfática.  ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS:  Profilaxis: antes de abordar el tratamiento del flebolinfedema, deberemos dedicar el tiempo necesario al paciente  para  enseñarle  todas  las  actuaciones  preventivas  que  le  pueden  beneficiar;  es  importantísimo  comentar  las  recomendaciones generales y sobre todo locales, para que puedan ser interiorizadas, y de las que solo  trataremos 

aquí, por  desbordar el contenido de nuestra presentación.  También son  diferentes las posibles recomendaciones  que se pueden establecer, según sea primario ó secundario  el origen del linfedema, (sobre todo por enfermedad tumoral, con posible vaciamiento ganglionar).  Recomendaciones generales:  Es absolutamente necesario realizar una buena anamnesis, para conocer todas las enfermedades intercurrentes, en  especial  las  ligadas  a  trastornos  metabólicos  y  de  causa  endocrina,  como  son  el  hipotiroidismo,  la  obesidad,  la  diabetes,  la  insuficiencia  cardiaca,  la  enfermedad  pulmonar  obstructiva  crónica,  etc.,  una  vez  identificadas  se  deberá actualizar su tratamiento y establecer seguimientos periódicos por los especialistas correspondientes, según  los  protocolos  habituales.  También  es  importante  conocer  la  actividad  física  y  profesión  del  paciente,  intentando  evitar aquellas que requieran una estancia permanente de pie quieto, ó las de excesivo esfuerzo físico, por si fuera  posible armonizar su situación laboral.  Recomendaciones locales:  El cuidado y la hidratación de la piel, es una tarea diaria a la que se debe dedicar el tiempo necesario, es básico para  evitar problemas. Las pequeñas excoriaciones, rascados, etc., pueden ser puertas de entrada para infecciones, que  son gravísimas en esta patología, porque las linfangitis sobre todo de repetición, acaban fibrosando y bloqueando  las escasas vías linfáticas que quedaban para el drenaje del miembro. La higiene, en especial de los pies, debe ser  muy escrupulosa, debiendo tener gran cuidado con el corte de las uñas, por los mismos motivos.  Asimismo es conveniente limitar las exposiciones ó contactos que puedan provocar reacciones alérgicas, así como  evitar la dermatitis solar.   No se deben usar las ropas demasiado apretadas, sobre todo si comprimen la raíz del miembro, para permitir el fácil  drenaje de la extremidad. A la hora de realizar extracciones de sangre, si el miembro afectado es el superior, evitar  las  punciones  venosas  en  el  brazo  afecto;  así  como  las  tomas  de  tensión  arterial.  Si  es  el  miembro  inferior,  la  elección del calzado debe ser una preocupación permanente, para evitar zapatos que puedan realizar lesiones, por  ser demasiado estrechos ó poco flexibles, no usar los tacones demasiado altos; el pie debe realizar el movimiento  de dorsiflexión necesario a cada paso, para bombear sangre.  TRATAMIENTO  a. Médico: Físico y farmacológico.  b. Quirúrgico:   Nos  referimos    en  esta  presentación  exclusivamente  al  tratamiento  médico  físico  y  dentro  de  este  apartado  no  podemos ocuparnos tampoco de la cineseterapia, el drenaje linfático manual, el drenaje postural; para centrarnos  enteramente en el tratamiento por compresión.  Antes de comenzar, debemos resaltar la importancia que tiene para el tratamiento integral intentar mantener los  logros conseguidos. Tan necesario es conseguir reducir el edema, como mantenerlo reducido.  TERAPIA COMPRESIVA: La podemos clasificar como:  1. Presoterapia.  2. Contención elástica.  a.  Vendajes elásticos.  b.  Medias elásticas.  c.  Manguitos de contención elástica.  La  compresión  provoca  el  paso  del  líquido  intersticial  tanto  al  capilar  venoso  como  al  linfático  terminal,  esta  sobrecarga estimula la capacidad de transporte, activándose la reabsorción y disminuyendo el edema.  1.‐ PRESOTERAPIA:  Los aparatos de presoterapia deben ejercer una presión decreciente desde las zonas más distales a las proximales.  La compresión neumática intermitente, emplea una funda que se adapta al miembro. Está construida con una serie  de compartimentos neumáticos independientes, controlados por un procesador al que se le dan los parámetros de  presión y secuencia temporal con los que deben hincharse, mantenerse hinchados y deshincharse, consiguiendo un  efecto  secuencial  predeterminado  de  compresión  decreciente  a  lo  largo  de  todo  el  miembro,  desde  distal  a  proximal. Se deben rechazar aquellos aparatos de compresión intermitente que mantienen una presión uniforme  en todo el miembro; siendo más útiles y ventajosos cuanto mayor sea el número de  compartimentos, aunque el  precio  sea  más  elevado.  Estas  máquinas  serían  muy  útiles  en  el  domicilio  del  paciente,  para  que  diariamente  pudiera someterse a una sesión de presoterapia, después del automasaje linfático manual de drenaje que también  debería  realizar  a  diario,  para  vaciar  expresamente  la  porción  más  proximal  y  las  zonas  frontera  de  normalidad‐  linfedema  del  miembro.  Los  aparatos  de  presoterapia  basados  en  las  propiedades  físico‐químicas  del  mercurio;  aunque  con  unas  grandes  ventajas  teóricas,  (permiten  meter  el  miembro  en  una  cubeta  llena  de  mercurio  y  aprovechar  la  presión  que  desarrolla),  han  caído  prácticamente  en  el  olvido,  por  las  dificultades  de  transporte  debido  al  gran  peso  del  elemento  (13,8  densidad),  y    posiblemente  ante  la  peligrosidad  medioambiental  por  su  toxicidad.             

      2.‐ CONTENCIÓN ELÁSTICA:  Todos  los  sistemas  de  contención  aprovechan  el  efecto  elástico  de  algunas  fibras  que  se  dejan  distender  para  intentar recuperar el estado inicial de reposo.  La  elasticidad  en  los  vendajes  la  da  el  estiramiento  con  el  que  realiza  el  vendaje,  mientras  que  en  las  medias  o  manguitos viene predeterminado por el tipo de tejido que queramos emplear.  Para que el efecto de compresión sea el que deseamos, se precisa tomar escrupulosamente las medidas reales del  miembro al que deseamos someter a la compresión  que pretendemos.  Como  en  el  caso  anterior  la  compresión  debe  ser  decreciente,  máxima  en  el  tobillo  y  menor  a  medida  que  se  asciende.  Como  la  anatomía  de  cada  pierna  puede  ser  muy  peculiar,  se  precisa  siempre  en  los  casos  de  flebolinfedema  y/o  linfedema,  el  uso  de  medias  elásticas  y/o  manguitos  de  compresión  a  medida,  expresamente  confeccionados  para cada miembro en cuestión. Para ello es necesario tomar diferentes perímetros y longitudes,  con el fin de obtener el producto adecuado, si queremos obtener una compresión eficaz.  Tampoco debemos olvidar que los tejidos elásticos con el paso del tiempo y los lavados repetidos, con productos en  ocasiones demasiado abrasivos, pierden sus propiedades. Se debe renovar la media o el manguito al menos cada 4‐ 6 meses; siendo necesario volver a tomar medidas sobre todo si el tratamiento está siendo eficaz y los perímetros  del miembro van disminuyendo.  La contracción muscular cuando se efectúa con el miembro bajo vendaje, media o manguito elástico, produce un  efecto  de  masaje  al  expandirse  y  comprimir  los  vasos  linfáticos,  comprendidos  entre  la  pared  vascular  y  la  pared  elástica, con lo que se activa la circulación linfática y se hace progresar la linfa en sentido ascendente.  Los ejercicios musculares son favorables, pero debemos evitar el exceso  por ser causa  de producción de linfa en el  espacio intersticial, con lo que aumentaría la necesidad de transporte de nueva carga linfática.  VENDAJES ELÁSTICOS:  Su aplicación se basa en la ley de Laplace; la presión que ejerce un vendaje elástico es directamente proporcional a  la tensión del vendaje e inversamente proporcional al radio de la circunferencia del miembro.  Debemos valorar las características de extensibilidad y elasticidad del material a utilizar; las vendas apropiadas para  estos vendajes deben tener baja capacidad de dilatación.  Tabla 1: CLASIFICACIÓN DE LOS VENDAJES ELÁSTICOS  GRUPO I: Dilatación BAJA entre 30‐90 %  GRUPO II: Dilatación MEDIA entre 90‐130 %  GRUPO III: Dilatación ALTA entre 130‐200 %  Para el tratamiento del linfedema se aconsejan vendajes de elasticidad entre 70 y 100% de elasticidad.  Puede ser necesario vendar dedos y pie,  para que no haga edema de retroceso al vendar el miembro inferior, así  como usar sistemas de almohadillado para evitar decúbitos en maléolos y tendón de Aquiles.  La venda para pierna y muslo deberá tener 8‐10 cm. de anchura y la colocaremos en espiral ascendente sin dejar  dobleces,  dando  media  vuelta  de  circunferencia  cada  vez  que  soltemos  venda  y  superponiendo  la  mitad  de  la  anchura de la venda a cada vuelta.  La presión ejercida es decreciente desde tobillo al muslo.  Es aconsejable que debajo del vendaje elástico, forremos la piel con una suave venda tubular y una capa de venda  de algodón sintético.  Los vendajes están contraindicados en casos de isquemia grave del miembro, trastornos sensitivos y fallo cardíaco.  MEDIAS DE COMPRESIÓN:  Es la terapia compresiva fundamental en el tratamiento de sostén del flebolinfedema, por su eficacia y comodidad,  lo que permite llevarlas durante todo el día. Debe acompañarse de sesiones diarias de drenaje linfático manual y si  es  posible  continuarse  en  el  hogar  antes  de  acostarse  con    una  sesión  de  30‐60  minutos  diarios  de  presoterapia  intermitente.  Si todos los pacientes siguieran esta forma combinada de terapia y las medidas preventivas, la evolución hacia  la  cronicidad y elefantiasis del linfedema,  posiblemente sería diferente  Ejercen  una  presión  controlada  en  pierna  y  muslo,  según  el  tipo  de  compresión  y  de  forma  decreciente  que  es   máxima en el tobillo y mínima en muslo.  El material utilizado aunque debe ser antialérgico, en ocasiones provoca reacciones cutáneas, en estos casos es útil  usar una media de seda ó algodón fino, para que no entre en contacto la piel con la media elástica.  La elasticidad debe ser alta y la compresión ejercida graduada en mms. de mercurio, ha de ser la apropiada para el  linfedema a tratar, siendo necesaria mayor compresión cuando  es rebelde.  En la Tabla 2 mostramos los tipos de medias según la presión que ejercen en mm. de Hg.:  Tipo I: 20 – 30 mm Hg  Tipo II: 30 – 40 mm Hg  Tipo III: 40 – 50 mm Hg  Tipo IV: 50 – 70 mm Hg   

    Los dos primeros tipos se suelen emplear ante la clínica de varices esenciales; la II y III para secuelas postflebíticas y  la III y IV para flebedemas y linfedemas.  Para compresiones altas siempre las medias se deben confeccionar a medida, dado el clásico dismorfismo de estos  pacientes.  Según la talla y medidas se clasifican en medias:    1 2 3 4 5

Cortas  Largas hasta medio muslo  Largas hasta ingle (enteras)  Larga con sujeción lateral  Pantys 

Pueden fabricarse con puntera o sin ella, lo que facilita la mejor higiene interdigital.   Los colores empleados por algunos fabricantes han cambiado radicalmente el triste aspecto estético tradicional de  las medias elásticas.  Todos los pacientes deberán tener recambio de las medias para una correcta higiene y recordar que la elasticidad  empieza a decrecer a los 3 meses con buenos cuidados, debiendo renovarse cada 6 meses, si no queremos que una  vez dadas de sí, vuelva a aparecer el edema, después del trabajo y esfuerzo que cuesta mantenerlo en su mínima  expresión.  La  retirada  se  efectuará  a  la  hora  de  acostarse,  o  antes  de  la  aconsejada  sesión  de  presoterapia  nocturna.  Éste  también el momento de hidratar adecuadamente la piel. Se aconseja poner la media nada más realizada la ducha  matutina, con la piel bien seca y la ayuda de unos guantes de goma, para facilitar el agarre de la media, evitando  clavar las uñas para no deteriorar el tejido.