ENDODONCIA Volumen 16 Número 1 Enero-Marzo 1998

Artículo Original

14 J.J. Segura Egea1 A. Jiménez Rubio-Manzanares2

Ergonomía y sistematización del trabajo en endodoncia: Movimientos y tiempos

1 Médico y Odontólogo. Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental II 2 Médico Estomatólogo. Profesor Asociado de Patología y Terapéutica Dental II Facultad de Odontología de Sevilla. Correspondencia: Prof. J.J. Segura Egea C/ Mallén 5, 1º D 41018 Sevilla

RESUMEN

ABSTRACT

El conocimiento y la aplicación de los principios ergonómicos en la práctica de la endodoncia trae consigo beneficios no sólo para el profesional sino también para sus ayudantes y para sus pacientes, que se benefician de un trabajo bien organizado, eficiente y a un coste compatible con los intereses de todas las partes. Uno de los aspectos en los que la ergonomía ha aportado más a la odontología es en lo referente a la economía de movimientos y tiempos. En este trabajo se revisan los principios ergonómicos fundamentales sobre sistematización del trabajo y economía de tiempo y movimientos aplicables en endodoncia.

The application of ergonomics principles in endodontics benefits both patients and endodontists. Ergonomics aids to endodontists to economize movements in their practice. In this work, the ergonomics principles about work organization and time and movement saving applied to endodontics are reviewed.

PALABRAS CLAVE Ergonomía; Endodoncia.

KEY WORDS Ergonomics; Endodontics.

ENDODONCIA Volumen 16 Número 1 Enero-Marzo 1998

Ergonomía y sistematización del trabajo en endodoncia: Movimientos y tiempos

INTRODUCCIÓN

MOVIMIENTOS DE TRABAJO EN ENDODONCIA

Para que el endodoncista no sólo ejecute el tratamiento endodóntico de forma técnicamente correcta sino también productivamente, es preciso que se den una serie de premisas básicas(1): 1. Conocer técnicamente la especialidad que está ejecutando para evitar errores y atrasos. 2. Disponer del equipo e instrumental adecuados y actualizados para que su actuación sea eficiente. 3. Gustar de su actividad para que los errores no le desalienten y los éxitos le animen y satisfagan. 4. Conocer los principios administrativos y ergonómicos adecuados aplicables a la endodoncia. La ergonomía estudia la adaptación del hombre y viceversa. El conocimiento y la aplicación de los principios ergonómicos en la práctica de la endodoncia trae consigo beneficios no sólo para el profesional sino también para sus ayudantes y para sus pacientes, que se beneficiarán de un trabajo bien organizado, eficiente y a un coste compatible con los intereses de todas las partes. Si el profesional de la endodoncia conoce bien la técnica, gusta de lo que hace y aplica los principios de la ergonomía en su trabajo, tendrá las mayores posibilidades de éxito en el mismo(2). Uno de los aspectos en los que la ergonomía ha aportado más a la odontología es en lo referente a la economía de movimientos. Los estudios de Robinson y cols.(3) sobre el trabajo en equipo en el consultorio dental, describiendo la técnica a cuatro manos como «sistema básico de atención dental con el fin de disminuir la fatiga física (movimientos corporales y acomodación visual) y psicológica», supusieron una revolución en la práctica odontológica. Sin embargo, aún hoy día son numerosos los profesionales que desconocen estos principios y que, por tanto, no los aplican en su quehacer diario. En este trabajo se revisan los principios ergonómicos fundamentales sobre sistematización del trabajo y economía de tiempo y movimientos aplicables en endodoncia.

Los movimientos que se utilizan durante la terapéutica endodóncica pueden ser clasificados, según su complejidad, en cinco categorías: • Clase I: en los que participan sólo los dedos. • Clase II: se mueven los dedos y el puño. • Clase III: se mueven los dedos, el puño y el brazo. • Clase IV: se mueve todo el brazo. • Clase V: se mueve el brazo y se torsiona el cuerpo. Los estudios sobre fisiología del trabajo han establecido que los diferentes movimientos se efectúan más fácilmente y de forma más segura en un plano horizontal. Los movimientos hacia delante y de través hacia el lado predominante son más rápidos y precisos y utilizan menos fuerza muscular que los movimientos rectos hacia delante o hacia los lados. Los movimientos de clase I, II ó III deben ser cortos y de tal forma que el codo actúe como centro de rotación. Los movimientos de las clases IV y V son los que mayor fatiga producen, los que ocupan más tiempo y los que requieren mayor consumo energético al precisar más actividad muscular y acomodaciones visuales múltiples. Debe quedar proscrita la realización de procedimientos clínicos con el brazo en extensión separado del cuerpo, ya que si se realiza repetidamente la abducción del hombre entre 80˚ y 100˚ se facilita la sobrecarga del tendón del supraespinoso, pudiendo derivar en tendinitis(4). Cuando la cabeza del paciente se sitúa a una altura exagerada, el endodoncista se ve obligado a trabajar con los brazos en abducción para elevar los codos y poder alcanzar con las manos la boca del paciente, con lo que pronto sufrirá dolores de hombros. La solución es simple: bajar el respaldo del sillón dental, o todo él, de forma que la cabeza del paciente quede a la altura del regazo y debe de ser necesario separar los brazos del tronco para abordar la boca(5). Los movimientos de trabajo deben ser realizados comprometiendo el mínimo de segmentos corporales (cadena cinética corta). Pero si los movimientos han de ser repetitivos se deben alternar los grupos musculares utilizados, si ello es posible, para retrasar o evi-

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Figura 1. Movimiento tipo III. La colocación de una bandeja flotante sobre el pecho del paciente permite acceder al instrumental colocado en ella con movimientos tipo III, sin separar el brazo del tronco.

Figura 2. Movimiento tipo IV. La mala colocación de la bandeja flotante exige la realización de movimientos tipo IV, con extensión del brazo.

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tar la aparición de fatiga(6). Deben evitarse al máximo los movimientos de rotación del tronco. Cuando se realiza una pulpectomía total con la técnica a cuatro manos, los movimientos predominantes en cada una de las fases son los siguientes: 1. Apertura cameral, acceso y localización de conductos: movimientos tipo II y III. 2. Preparación biomecánica de los conductos: tipo I, II y III. 3. Obturación de los conductos: tipo I, II y III. Mediante movimientos tipo I y II se manipulan la mayoría de los instrumentos endodóncicos a nivel intraoral, pues los realizamos en el centro de atención de nuestro trabajo, la boca, y por ello son los más productivos. La posición de «pinza delicada de pulpejos» adoptada durante los movimientos tipo I y II que exige la instrumentación del conducto con las limas, implica la flexión volar marcada de la muñeca y provoca fatiga de la musculatura del antebrazo y, por tanto, es desaconsejable desde el punto de vista ergonómico(7). Las técnicas de instrumentación mecánica de los conductos, al evitar la flexión volar de la muñeca, además de ahorrar tiempo disminuyen la fatiga, si bien tienen la desventaja de reducir la sensación táctil del operador(8). Los movimientos tipo III, IV y V son extraorales y

Figura 3. Movimiento tipo V. Sin la ayuda del auxiliar, el endodoncista debe realizar movimientos tipo V, con rotación del tronco, para alcanzar los materiales.

deben reducirse al mínimo. El movimiento tipo III sólo debería utilizarse en endodoncia para alcanzar un instrumento o las piezas de mano con un movimiento de antebrazo, sin despegar el brazo del cuerpo (Fig. 1). Lo podemos denominar «espacio ideal de toma». El movimiento tipo IV debería evitarse y podríamos denominarlo «espacio máximo de toma», delimitado por el alcance del brazo estirado (Fig. 2). Los movimientos de clase V deben estar proscritos y reservados sólo al personal auxiliar (Fig. 3).

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Figura 4. Areas de trabajo en el consultorio dental.

Como vemos, en endodoncia predominan los movimientos tipo I, II y III, siempre y cuando se esté realizando una técnica de trabajo a cuatro manos. Sin embargo, la endodoncia realizada sin la colaboración del auxiliar exige gran número de movimientos tipo IV y V, especialmente movimientos de rotación del tronco que son los que más gasto energético suponen, con lo que la fatiga aumentará, el tiempo se alargará y la productividad disminuirá.

PRINCIPIOS DE ECONOMÍA DE MOVIMIENTOS La economía de movimientos durante el tratamiento endodóncico exige, antes que nada, la correcta distribución del material e instrumental en la clínica. Durante la terapia de conductos la boca del paciente se convierte en el punto más importante del consultorio y en torno a ella se deben delimitar todas las áreas de trabajo (Fig. 4). Tomando como centro de un reloj imaginario la boca del paciente se describen las siguientes zonas(9): a) Area del endodoncista: entre las 8 y las 12. b) Area del auxiliar: entre las 2 y las 5. c) Zona estática: entre el operador y la auxiliar (12-2). d) Zona de transferencia: cercana a las 6. El área del endodoncista es la zona de actividad del operador que ejecuta la acción clínica. El área del auxiliar se sitúa frente al operador; los instrumentos que

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se utilizan con mayor frecuencia se colocan en este área, cerca de la boca del paciente. La zona estática se sitúa entre el endodoncista y el auxiliar; en ella se colocan los materiales, instrumentos y equipos de uso menos frecuentes. Por último, en la zona de transferencia se lleva a cabo el intercambio de instrumentos cerca de la boca del paciente. En torno al centro se trazan tres círculos concéntricos (A, B y C) con radios de 0,5, 1 y 1,5 metros, respectivamente. El área delimitada por el círculo A corresponde al espacio ideal de toma y en ella debe encontrarse el endodoncista, el auxiliar y todo el material e instrumentos que han de transferirse a la boca del paciente. El círculo B, de 1 m de radio, se corresponde con el espacio máximo de toma o área útil de trabajo, que puede ser alcanzado con movimientos tipo IV; allí deben estar las mesas auxiliares, el cuerpo del equipo y la unidad auxiliar. El círculo C limita el área total del consultorio, que no debe, por lo tanto, tener más de 3 m de anchura para no ser antiergonómico(10). En endodoncia se realiza un trabajo minucioso y preciso con movimientos cortos, lo que exige una seguridad de acción y una concentración que sólo la posición de sedestación proporciona. Desde que Beach describió la posición de máximo equilibrio (balanced human operating position, BHOP) existe acuerdo general en que debe ser la utilizada por el odontólogo en todas las intervenciones de operatoria dental y endodoncia(11,12). La posición de máximo equilibrio o posición BHOP es aquélla en la que el operador realiza su trabajo sentado con el mayor número de músculos en semirrelajación. Las características que definen esta posición son las siguientes: 1. El operador se encuentra sentado con la columna vertebral erguida, perpendicular al plano del suelo, y con mínima flexión cervical, para que los músculos paravertebrales cumplan su función y las cargas recaigan sobre los cuerpos vertebrales sin comprimir los discos intervertebrales. 2. Las plantas de los pies deben apoyarse sobre el suelo para que las cargas y el peso corporal se distribuyan adecuadamente sobre las piernas y pies

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descargándose la columna vertebral. Además, si los pies no llegan al suelo habrá compresión contra el asiento en la zona posterior de los muslos, dificultándose el retorno venoso. Las piernas formarán con los pies un ángulo de 90˚, perpendiculares al suelo. 3. Los muslos y las piernas deberán formar también un ángulo de 90˚ a nivel de la rodilla. 4. Los dos muslos deben estar separados de manera que formen entre sí un ángulo de 60˚, configurando el coccix y las rótulas un triángulo equilatero (triángulo fisiológico de sustentación). 5. Los brazos deben estar pegados al cuerpo, con una flexión del codo tal que brazo y antebrazo formen un ángulo de 90˚. La correcta posición en el sillón dental facilita la visualización del área operatoria, el mantenimiento de un fulcro o reposo digital estable y el manejo de los instrumentos. Pero cuando se utiliza un instrumento para efectuar procedimientos endodóncicos, la eficacia mejora y el cansancio físico se reduce si se siguen algunas directrices simples. Una medida básica es disminuir el número y la duración de los movimientos. Así, la utilización de fresas y limas nuevas posibilitará la realización de un menor número de movimientos. En ocasiones la prolongación de la duración de una acción puede ahorrar movimientos y tiempo. Por ejemplo, la condensación lateral de la gutapercha realizada durante 20 segundos (tiempo exigido por su módulo elástico) produce una mayor deformación de la misma y un mejor espaciado, facilitando y haciendo más rápida la introducción de una nueva punta de gutapercha, recuperándose así el tiempo «perdido» en la condensación. La disminución de la extensión de los movimientos es otro principio básico. Una bandeja flotante sobre el pecho del paciente, 5 cm bajo la altura de nuestro codo, permitirá tener cerca el material e instrumental y alcanzarlo con movimientos tipo III. Por supuesto, la preparación previa del instrumental y materiales, la planificación para lo habitual más que para lo infrecuente, y una postura adecuada de

trabajo (BHOP) son esenciales para el ahorro de tiempo y movimientos.

TIEMPOS DE TRABAJO EN ENDODONCIA La ergonomía aplicada a la endodoncia debe minimizar el esfuerzo y el agotamiento a corto plazo y, a mediano y largo plazo, el compromiso más serio de la salud. Por tanto, la ergonomía no es un fin en sí misma sino un medio para el gran objetivo: el tratamiento endodóncico técnicamente perfecto con el mínimo coste y la menor fatiga para el endodoncista, el paciente y el auxiliar(13). La disminución del tiempo de trabajo contribuirá notablemente a ello. El tiempo necesario para cada sesión de tratamiento endodóncico debe ser generoso, existiendo muchas variables en cada diente y en cada endodoncista que serán las que lo determinen(14). El tiempo siempre debe subrogarse a la calidad del trabajo. Sin embargo, si se observa que el tiempo previsto para una determinada sesión según los estándares normales resulta demasiado corto de forma repetida, conviene que el clínico reevalúe los métodos de tratamiento y compruebe si no se trata en realidad de ineficacia por mala organización del trabajo. Los movimientos que realizan el endodoncista y su auxiliar durante el tiempo operatorio, aquél que dedican al paciente sentado en el sillón, sirven para desarrollar una serie de acciones. El tiempo de trabajo debe invertirse en la realización de movimientos y acciones productivas. Se denominan acciones directas las que el endodoncista ejecuta directamente en la boca del paciente y son, como los movimientos que implican, las más productivas. Las acciones indirectas son ejecutadas como consecuencia de las directas y son previas, concomitantes o posteriores a aquéllas, pudiendo ser ejecutadas tanto por el operador como por su auxiliar. Así, cuando se realiza la irrigación del conducto durante la preparación biomecánica (acción directa) previamente se ha debido preparar la solución irrigadora y la jeringa (acción indirecta previa), o cuando se

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realiza la apertura de la cámara pulpar (acción directa) el auxiliar debe manipular el aspirador (acción indirecta concomitante). El conjunto coordinado y ordenado de todas las acciones conlleva el desarrollo de la terapéutica endodóncica. No obstante, existen momentos, los llamados tiempos de espera, en los que el endodoncista no puede realizar ninguna acción directa. Como ejemplos podemos citar el tiempo de espera tras la administración de la anestesia o mientras se calienta el instrumento para cortar la gutapercha. Estos periodos son inevitables y atrasan el trabajo productivo. La filosofía de trabajo, desde el punto de vista ergonómico, que se recomienda, implica que el endodoncista se concentre lo máximo posible en las acciones directas, transfiriendo las indirectas al personal auxiliar, y procurando acortar al máximo posible los tiempos de espera con artificios de técnica y administración adecuados. Todo ello exige trabajo en equipo y una adecuada delegación de funciones. Los beneficios que aporta el tener un auxiliar debidamente preparado antes, durante y después del tratamiento endodóncico son evidentes, pudiendo resumirse en dos: economía de tiempo y economía de energía. El auxiliar economiza el tiempo de endodoncista antes de la atención al paciente al encargarse de organizar y preparar el equipo y el material. También durante el tratamiento, por la asistencia que presta, e igualmente al final, cuando se encarga de dar las instrucciones al paciente y recoge el material utilizado. La economía de energía se produce cuando el endodoncista delega funciones en su auxiliar, concretamente todas las acciones indirectas posibles. En la figura 5 se representan las acciones indirectas previas, simultáneas y complementarias, que debe realizar el auxiliar mientras el operador realiza la intervención endodóncica(15,16). Las tres acciones previas, preparación del equipo, instrumental y fichas, las ejecuta antes de que el paciente se encuentre en el sillón. Una vez que el paciente está en el sillón el endodoncista comienza su intervención, pero a la vez se han de producir otras cuatro acciones: manipular materiales, transferir instrumentos, transferir componentes del

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19 Acciones previas

Acciones simultáneas

Acciones complementarias

Preparar el equipo

Transferir componentes del equipo

Mantenimiento del equipo

Realizar succión, separación de labios, mejillas, lengua

Separar documentos y fichas

El operador realiza la intervención endodóncica

Cumplimentar documentos y fichas

Transferir instrumentos y materiales

Organizar bandejas e instrumentos

Manipular materiales

Retirar materiales e instrumentos

Figura 5. Acciones indirectas previas, simultáneas y complementarias durante el tratamiento endodóncico (Modificado de Figlioli y cols., 1988).

equipo y succionar y separar. Terminada la intervención aún se han de realizar otras tres acciones: el mantenimiento del equipo, la retirada del instrumental y el archivado de las fichas. El endodoncista que trabaja sólo o que no delega funciones en su auxiliar debe realizar diez acciones indirectas además de la intervención endodóncica. Si en el momento de la intervención trabaja solo, debe realizar cuatro acciones a la vez que la intervención. Por el contrario, el que delega funciones en un auxiliar bien entrenado ejecuta una sola acción, la intervención endodóncica, con mejor calidad y menor cansancio. La delegación de funciones implica beneficio para todos: el profesional y el paciente ahorran tiem-

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po y fatiga, el auxiliar, como nuevo miembro del equipo, también se beneficia. En el estudio realizado por Figlioli, Castro y Porto(17) en el que se compara el tiempo empleado en una biopulpectomía de diente unirradicular en una sola sesión realizada por el endodoncista con o sin auxiliar, se concluye que la ayuda del auxiliar ahorra 15,5 minutos y, en cuanto a los movimientos ejecutados, trabajando solo el endodoncista practica 17 veces movimientos intrabucales (tipos I y II) y 41 veces movimientos extrabucales, tomando o soltando algo (tipos III, IV y V). Cuando trabaja a cuatro manos el operador ejecuta apenas 13 movimientos fuera de la boca, ahorrando tiempo y energía, lo que le permite concentrar su atención en la boca del paciente y mejorar la técnica.

CONCLUSIONES La aplicación de los principios ergonómicos en endodoncia debe ser un objetivo para el profesional que pretenda producir más y mejor en una unidad de tiempo. La puesta en práctica de los mismos redundará, por otra parte, en una disminución de la fatiga, mejora de la técnica y mayor satisfacción personal.

AGRADECIMIENTOS Agradecemos a la Srta. Mª Carmen Rojas Carrillo su colaboración en la realización de las fotografías y en la edición del manuscrito definitivo.

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